epilepsii

EPILEPSIILE

• Epilepsia = boala cronica cerebrala cu variate etiologii, caracterizata de prezenta

unor crize epileptice recurente.

• Criza epileptica = descarcare paroxistica anormala a neuronilor cerebrali din

focarul epileptogen, ce au o tendinta de depolarizare spontana recurenta si

propagare a descarcarilor spre diverse teritorii cerebrale, determinand propagare a descarcarilor spre diverse teritorii cerebrale, determinand

manifestari clinice motorii, senzitiv- senzoriale, psihice, vegetative si EEG.

• Exista crize electrice, fara manifestare clinica si foarte rar crize clinice fara

manifesatari electrice (EEG), cand focarul este profund.

• Incidenta 0,3-0,5%. Prevalenta 5-10 ‰

• CLASIFICARE

1. Crize partiale

a. crize partiale simple (motorii, senzitive, senzoriale, autonomice)

b. crize partiale complexe

c. crize partiale secundar generalizate

2. Crize primar generalizate

EPILEPSIILE

2. Crize primar generalizate

a. crize tip absenta (petit mal)

b. crize tonico-clonice generalizate (GM)

c. crize tonice

d. crize atone

e. crize mioclonice

3. Crize neclasificabile (neonatale, spasme infantile).

EPILEPSIILE - ETIOPATOGENIE

• IDIOPATICE 68,7%

• CAUZE CUNOSCUTE 31,3%

- boli cerebrovasaculare 13,2% (post AVC, MAV, cavernoame, etc)

- tulburari de dezvoltare 5,5% (displazii corticale, scleroza temporala meziala, etc)

- traumatisme cerebrale 4,1%

- tumori cerebrale (3,6%)

- neuroinfectii 2,6% (meningite, encefalite)- neuroinfectii 2,6% (meningite, encefalite)

- boli degenerative 1,8%

- toxice (alcool, etc)

- metabolice

- genetice

- grup de neuroni anormali (canalopatii) cu depolarizare spontana, repetitiva, paroxistica

- alterarea circuitelor neuronale inhibitorii (neuromediatori)

EPILEPSIILE - ETIOPATOGENIE

- disfunctie gliala de captare a potasiului si glutamatului

- propagarea la distanta facilitata (generalizare)

• ANAMNEZA

- mai ales daca e vorba de un copil, adolescent, tanar, trebuie sa inceapa cu

perioada prenatala, natala, primii 2-3 ani de la nastere (boli ale mamei, traume la

nastere sau ulterior, meningoencefalite, boli ereditare, etc)

- traumatisme craniocerebrale semnificative, meningo-encefalite, toxice, alcool,

AVC, patologie tumorala, etc

- tipul, frecventa crizelor (1/3 <1criza/an; 1/3 ~ 1 criza luna; 1/3 >1 criza /luna, din

care 20% au >1 criza /saptamana); tratament ? (doze, schema, etc)

EPILEPSIILE – evaluare clinico-paraclinica

- circumstantele de debut ale crizei (brutal, pierdere de constienta imediata sau

nu, miscari involuntare, vocalizari, devieri ale capului, modificari de vedere, gust,

miros, senzatii bizare viscerale, etc ce preced criza)

- durata crizei, manifestari in timpul crizei (convulsii, mioclonii, automatisme, etc)

- starea dupa criza (somn sau coma, durata, revenire imediata, confuzie, muscare

limba, relaxare sfincteriana, deficit motor postcritic tip Todd, etc).

• EXAMEN OBIECTIV

- tegumente, mucoase (leziuni tipice ptr facomatoze – scleroza tuberoasa Bourneville,

Sturge Weber, neurofibromatoza Recklinghausen, etc), echimoze traumatice, icter,

tegumente “uremice”, limba muscata, etc,

- ex somatic (suferinta hepatica, traumatica, etc),

- ex neurologic complet (semne postcritice sau cauzale – AVC, tumora cerebrala,

encefalita, etc)

• EXPLORARI PARACLINICE

EPILEPSIILE – evaluare clinico-paraclinica

• EXPLORARI PARACLINICE

- uzuale hematologice, biochimice (hipo/hiperglicemii, afectare hepatica, renala,

hematologica)

- dozarea nivelului seric al medicatiei antiepileptice, toxice, etc

- electroencefalograma (EEG) , in dinamica, asociata la nevoie cu video-EEG, sau

polisomnografie sau inregistrare ambulatorie de lunga durata.

- imageria cerebrala : CT cerebral, dar mai ales IRMN cerebral, studii mai laborioase in

caz de indicatie chirurgicala (fRMN,SPECT inter/intracritic, PET),

• CRIZE EPILEPTICE PARTIALE SIMPLE

• MOTORII (origine ariile 4,6,8; EEG prezinta descarcari de varfuri, CVU, unde lente

ascutite, polivarfuri, PVU, in derivatiile ce culeg din zonele fronto-rolandice).

- crize partiale motorii strict localizate

- epilepsia jacksoniana motorie

- crizele adversive

- crize epileptice afazice

- arie motorie suplimentara

EPILEPSIILE – forme clinice, EEG

- arie motorie suplimentara

• CRIZE PARTIALE VEGETATIVE (ariile fronto-orbitale, temporo-insulare, rar

diencefalice) : crize senzitive cu localizare faringo-laringee, toracala, abdominala, cu

tahicardie, tahipnee, tulburari vasomotorii, sudoripare, midriaza, sialoree, mictiuni

imperioase, etc.

• CRIZE EPILEPTICE PARTIALE SIMPLE – cont.

- senzitive : simple sau jacksoniene, au origine in ariile 3;1;2, EEG – descarcari de

grafoelemente patologice culese de electrozii parietali. Parestezii, paroxistice focale,

corespunzatoare ariei implicate in homomunculusul senzitiv, posibil cu extensie

jacksoniana.

- vizuale: focar occipital, in ariiile 17,18 – EEG –grafoelemente patologice intracritice

culese de electrozii occipitali. Paroxisme de fosfene, linii, globuri luminoase, colorate,


culese de electrozii occipitali. Paroxisme de fosfene, linii, globuri luminoase, colorate,

in hemicamp vizual sau global.

- auditive : focar temporal, zgomote, sunete, tiuituri, de obicei in urechea opusa

focarului epileptogen din girii Heschl.

- gustative, olfactive – senzatii elementare de gust, miros , de obicei dezagreabil, apar

in leziuni operculare, respectiv temporale.

• CRIZE PARTIALE COMPLEXE (DE LOB TEMPORAL)

- crize cu alterare exclusiva a constientei (30sec-2 minute, pacientul desi aparent constient este

obnubilat, detasat, incoerent in raspunsuri verbale, comportament dezorientat, sau inadecvat

momentului; EEG – descarcari de grafoelemente patologice in derivatiile temporale)

- crizele psihomotorii – alterare calitativa a constientei asociata cu automatisme motorii : mici =

gestuale (inchidere/ dechidere nasturi, scuturare a hainelor, frecarea mainilor, plescait din buze,

etc) , verbale, mimice, gelastice ; sau mari = automatisme ambulatorii diurne sau nocturne,

circumcursive,etc.

- crize psihosenzoriale – crize iluzionale sau halucinatorii cu aspecte complexe vizuale

(distorsiuni, metamorfopsii, sindr “Alice in wonderland”, imagini panoramice, derulari tip


(distorsiuni, metamorfopsii, sindr “Alice in wonderland”, imagini panoramice, derulari tip

cinematograf suprarealist, etc); auditive (voci, muzica distorsionata, etc), gustative, olfactive.

- crize cu simptomatologie cognitiva

- cu tulburari de tip dismnezic/ paramnezic (stari de vis cu senzatie de tip “déjà vu”, sau “jamais vu”,

senzatie de straniu, idee fixa parazita, manifesatri paroxistice afective (anxietate, panica, depresie

sau euforie, beatitudine)

- crize de depersonalizare

- crize partiale complexe asociate (uncinate) – asocieri de manifestari psihosenzoriale (vizuale,

auditive, olfactive, cu tulburari dismenzice si psihomotorii. Apare in leziuni de uncus temporal.

• EPILEPSIILE PRIMAR GENERALIZATE

• Epilepsia Petit Mal (absenta epileptica)

- apare mai ales la copii intre 3-15 ani, caracterizata de suspendarea brusca a functiilor

psihice, constientei si memoriei pentru durata scurta de 5-15 secunde, fara cadere (de

obicei), cu debut si sfarsit brusc. Copilul ramane brusc imobil , isi intrerupe ativitatea,

nu vede, nu aude, nu vorbeste, apoi reia brusc activitatea dar cu amnezie totala a

perioadei lipsa. Poate avea midriaza, salivatie, sudoratie in exces, roseata sau

paloare, tahicardie usoara. In forme mioclonice are tresariri discrete ale capului si

membrelor cu o fecventa de 3Hz.


membrelor cu o fecventa de 3Hz.

- EEG – descarcari bilaterale, simetrice, sincrone de complexe varf-unda (CVU) 3Hz.

• Epilepsia Grand Mal = cu crize tonico-clonice generalizate

CLINIC – debutul este brusc, cu cateva tresariri, apoi cadere cu strigat sacadat produs de

expirul fortat cu glota inchisa prin contractie tonica a muschilor respiratori, contractura

generalizata, contractura fiind intial pe flexori la membrele superioare, masseteri

(trismus, muscare limba), flexie trunchi, apoi cu aspect de opistotonus, cu contractie a

extensorilor, dar flexie a degetelor si policelui, extensie a membrelor inferioare.

Pacientul este cianotic, congestiv. Aceasta faza = faza tonica, dureaza 10-20 secunde

Urmeaza faza clonica, in care apar scurte perioade de relaxare a musculaturii,

intretaiate de contractii spasmodice, cu posibila muscare de limba, secretie salivara


intretaiate de contractii spasmodice, cu posibila muscare de limba, secretie salivara

abundenta ce se prelinge la coltul gurii, respiratie sforaitoare sacadata, tahicardie,

hipertensiune, cianoza, hipersudoratie, incarcare bronsica, semnul Babinski bilateral.

Durata medie a fazei clonice 30-60-90 secunde. In faza de coma postcritica cloniile

se raresc ca frecventa, apoi se opresc, pacientul este comatos, cu midriaza,

tetraplegic, Babinski bilateral, eventuala incontinenta urinara sau ptr materii fecale.

Treptat respiratia se normalizeaza, incepe sa redevina constient, trecand printr-o

semnificativa faza de confuzie postcritica

• Epilepsia Grand Mal = cu crize tonico-clonice generalizate

• Aspecte EEG

- la debut cateva varfuri ce preced o brusca aplatizare de traseu, apoi descarcari de varfuri de mare amplitudine = polivarfuri 10 Hz, bilateral, simetric, sincron, realizand asa zisul “ritm recrutant” corespunzand fazei tonice.

- faza clonica se caracterizeaza prin complexe polivarf-unda, bilateral, simetric, pe toate derivatiile


pe toate derivatiile

- faza de coma postcritica prezinta unde lente generalizate din spectrul subtheta si mai ales delta, care cresc ca frecventa spre ritm theta si apoi alfa odata cu revenirea la normal.

EPILEPSIILE - TRATAMENT• PRINCIPII

- se trateaza doar cazurile cu diagnostic cert de epilepsie (crize confirmate, cel putin doua-trei crize, DAR de la prima criza daca este secundara, EEG are crize electrice)

- se cauta intotdeauna etiologia crizelor si se trateaza, uneori fiind suficient acest tratament (exemplu hipoglicemiile, tumori, etc)

- se prefera terapia monodrog de cate ori este posibil

- politerapie doar la cazurile de esec ale monoterapiei, sau la pacienti cu crize diverse ce nu raspund la un singur medicamentce nu raspund la un singur medicament

- se alege un medicament de prima linie, cel mai eficient pentru tipul de crize al pacientului, dar se iau in considerare si bolile asociate, toleranta, EA potentiale.

- daca primul medicament a esuat, se incerca cu un al doilea, ulterior la nevoie maxim al treilea (pe rand!!!), prin suprapunere, pana medicamentul nou introdus a intrat in actiune

- daca este eficient se continua terapia 3-5 ani in functie de tipul de crize

- dupa perioada de terapie se intrerupe lent, progresiv, in 3-6 luni, daca pacientul nu a mai facut nici o criza iar EEG, ex clinice si imagistice sunt normale (nu are leziuni cerebrale).

• CRIZELE PARTIALE SIMPLE SI COMPLEXE

- lamotrigina; oxcarbazepina, carbamazepina, topiramat, valproat, fenitoin,

pregabalin

• CRIZELE GENERALIZATE

� absenta (Petit mal) – etosuximid; valproat

� tonico-clonice (Grand mal) – valproat; fenitoin, carbamazepin; oxcarbazepin;

lamotrigina;

EPILEPSIILE - TRATAMENT

lamotrigina;

� mioclonice = valproat

� atone = valproat

• CRIZE REZISTENTE LA MONOTERAPIE

� GM rezistente = asociere valproat + levetiracetam sau valproat + lamotrigina

� partiale rezistente : valproat + carbamazepina; topiramat + lamotrigina

Agent (Trade Name) Formulations Dosage Principal Sites of Action Targeted Seizure Type

Carbamazepine(Tegretol,

Finlepsin

Tegretol-XR,

Carbatrol)

Tablets: 200 mgChewable tablets: 100 mg

Suspension: 100 mg/5 ml

Extended-release tablets: 100, 200,

and 400 mg

Extended-release capsules: 200 and

300 mg

10-30 mg/kg/day in three or four

divided doses (regular tablets or

suspension) or two divided doses

(extended-release forms)

Sodium channels Focal and secondary

GTC

Clonazepam

(Klonopin)

Tablets: 0.5, 1, and 2 mg 0.01-0.30 mg/kg/day in two or

three divided doses or h.s.

GABA receptors All generalized focal

and secondary GTC

Diazepam for rectal

administration

(Diastat)

Rectal syringe: pediatric: 2.5, 5, and

10 mg; adult, 10, 15, and 20 mg

2-5 yr: 0.5 mg/kg

6-11 yr: 0.3 mg/kg

> 12 yr: 0.2 mg/kg

GABA receptors Acute repetitive

seizures

Ethosuximide(Zarontin)

Capsules: 250 mgSuspension: 250 mg/5 ml

15-30 mg/kg/day in two or three

divided doses

T-type calcium channels Absence

Felbamate

(Felbatol)

Tablets: 400 and 600 mg


15-45 mg/kg/day (or 1,200-3,600

mg/day) in two or three divided

doses

NMDA receptors

Sodium channels

GABA receptors

Focal and secondary

GTC

Lennox-Gastaut

syndrome

Fosphenytoin Injection: 50 mg/ml (phenytoin-equivalent) 10-20 mg/kg I.V. loading dose Sodium channels Status epilepticusFosphenytoin

(Cerebyx)

Injection: 50 mg/ml (phenytoin-equivalent) 10-20 mg/kg I.V. loading dose Sodium channels Status epilepticus

Gabapentin

(Neurontin)


Capsules: 100, 300, and 400 mg


10-60 mg/kg/day Increases GABA release Focal and secondary GTC

Lamotrigine(Lamictal)*

Tablets: 25, 100, 150, 200 mg

Chewable tablets: 2, 5, and 25 mg

200-500 mg/day in two divided

doses

Slow titration required, especially

if taken with valproic acid or

valproate.

Sodium channels (modulating

EAA release)

Calcium channels

Focal and secondary GTC

Absence

Tonic/atonic

GTC

Myoclonic

Levetiracetam(Keppra)

Tablets: 250, 500, 750 mg 1,000-3,000 mg/day in two

divided doses

Potassium channels

Calcium channels

Focal and secondary

GTC

Lorazepam (Ativan) Injection: 2 or 4 mg/ml 0.05-0.1 mg/kg I.V. (total dose) GABA receptors Status epilepticus

Oxcarbazepine(Trileptal)

Tablets: 150, 300, 600 mg


900-2,400 mg/day in two divided

doses

Sodium channels Focal and secondary

GTC

Phenobarbital

(Solfoton, Luminal)

Tablets: 8, 15, 16, 30, 32, 60, 65,

and 100 mg

Injection: 30, 60, 65, and 130

mg/ml Solution: 20 mg/5 ml

2-5 mg/kg q.d. or in two divided

doses

Chloride channels Focal

Primary and secondary

GTC

FENITOIN

(Dilantin, Phenytek)

Chewable tablets: 50 mg

Extended-release capsules: 30,

100 mg


Injection: 50 mg/ml

Maintenance: 3-7 mg/kg/day in

three divided doses; single dose

or two divided doses for extended-release

forms

Sodium channels

Calcium channels

NMDA receptors

Focal


GTC

Primidone

(Mysoline)



500-1,500 mg/day in two or three

divided doses

Chloride channels

GABA uptake

Focal


GTC

Tiagabine (Gabitril) Tablets: 2, 4, 12, 16, and 20 mg 32-56 mg/day in two to four divided

doses

Sodium channels

Potassium channels

Glutamate receptors

Carbonic anhydrase

inhibition

Partial


Tonic/atonic GTC

Myoclonic

TOPIRAMAT Tablets: 25, 100, 200 mg 500-3,000 mg/day in two to four Sodium channels Focal and secondary GTCTOPIRAMAT

(Topamax)

Valproic acid/valproate

sodium

(Depakene/Depacon)

Tablets: 25, 100, 200 mg

Capsules: 15 and 25 mg

Capsules: 125, 250, and 500 mg

Extended-release capsules: 250

and 500 mg

Syrup: 250 mg/ml

Injection: 100 mg/ml

500-3,000 mg/day in two to four

divided doses

Sodium channels

Calcium channels


Absence

Tonic/atonic GTC

Myoclonic

Vigabatrin (Sabril)† Tablets: 500 mg 2-4 g/day GABA transaminase Focal and secondary GTC

Infantile spasms

Lennox-Gastaut syndrome

Zonisamide

(Zonegran)

Capsules: 100 mg 200-600 mg/day in two divided

doses

Sodium channels

Calcium channels

Carbonic anhydrase

inhibition

Focal


GTC

Poor or none

AgentAgranulo

citoza

DermatitaRash

Anemieaplastica

Insuf Hepatica Pancreatita boala serului

sindr Steven-Johnson / alte Teratogenic

Carbamazepin+ + + + + + + ataxie Neural tube defects,

facial anomalies, (D)

Clonazepam+ - - - - - - (D)

Ethosuximide+ + + - - + + (C)

Felbamate+ + + + - - - (C)

Gabapentin- + - - - - - (C)

Lamotrigine- + - - - - + (C)

Levetiracetam- + - - - - - (C)

Oxcarbazepin- + - - - - - (C)

Oxcarbazepin- + - - - - - (C)

Phenobarbital+ + - + - + + Facial anomalies (D)

Phenytoin+ + + + + + + ataxie ies, low IQ, IUGR (D)

Primidone+ + - + - + + anomalies, low IQ (D)

Tiagabine- + - - - - - (C)

Topiramate- + - - - - - (C)

Valproat+ + + + + + +

s, facial anomalies (D)

Zonisamide- + - - - - + (C)

STATUS-UL EPILEPTIC

• Crize epileptice repetitive, subintrante, fara revenire a constientei sau functiilor neurologice (in cazul statusului GM), sau durata a unei/unor crize de peste 10 minute (5 minute).

• Urgenta medicala majora, mortalitate 20-40% prin insuficienta respiratorie, acidoza mixta, respiratorie si metabolica (acidoza lactica si piruvica, miocitoliza, insuficienta renala acuta), coma cu leziuni cerebrale ireversibile, hipertermie, bronhopneumonie, hiperpotasemie, stop cardiac/ aritmii maligne..

• Cauze frecvente : encefalite, tumori cerebrale, etilism, traumatisme, intrerupere brusca a medicatiei antiepileptice.

• TRATAMENT : • TRATAMENT :

- trebuie inceput cat mai precoce, chiar in Salvare

- internare in terapie intensiva neurologica, cu posibilitate de ventilatie asistata

- se monitorizeaza EEG si EKG, eventual dupa CT(uzual) daca se suspicioneaza crize cu indicatie terapie chirurgicala urgenta (hematom epidural ex)

- precedat de ABC, Glicemie ; recoltare analize , inclusiv DAE,

- incepe cu oxigen, corectie hipoglicemie, glucoza doar cu B1 100mg iv;

- la pH <7 se administreaza THAM

• TREAPTA I de terapie – primele 15 minute = benzodiazepine iv (Diazepam 0,2-

0,4mg/kg iv ~ 10-20mg iv sau ir daca este ambulator, atentie la stop respirator!!;

Lorazepam 0,1mg/kg/iv; Midazolam 0,2mg/kg/iv).

• TREAPTA II de terapie 15-30-45 minute = Fenitoin/ Fosfenitoin iv (doza initiala 10-

20mg/kg/iv, maxim 50mg /min, cu atentie la TA si AV –EKG), in caz de esec poate

repeta inca max 5-10mg/kg/iv.

• TREAPTA III de terapie – dupa 45 minte = Fenobarbital iv (atentie!! doar solutie

apoasa de uz iv) 20mg/kg/iv, max 50mg/min, cu respiratie asistata!!! in caz de esec

STATUS-UL EPILEPTIC (2)

mai repeta maxim 5-10mg/kg/iv.

• TREAPTA IV – anestezie generala cu midazolam, propofol, tiopental sau

pentobarbital.

• Atentie la status-ul epileptic subtil, cu disociatie electromecanica (monitorizare EEG,

sesizarea unor fine clonii oculare sau ale degetelor, lipsa de revenire a constientei in

pofida “opririi crizelor”.

epilepsii

Documents