ÎNGRIJIRI ÎN ENDOCRINOLOGIE

Noţiuni de anatomie şi fiziologie

Sistemul endocrin este un complex de glande ai caror produsi – hormonii- sunt eliminati direct in sange, fiind transportati la celule sau „organe tinta”, stimuland sau inhiband activitatea acestora; este alcatuit din: hipofiza, epifiza, tiroida, paratiroide, timusul, pancreasul, suprarenalele, ovarele, testiculele.

Glandele cu secreţie internă sau endocrine:- hipofiza;- epifiza;- tiroida;- paratiroidcle;- suprarenalele.

Glandele cu dublă secreţie, internă şi externă, sunt:- glandele genitale masculine şi feminine, pancreasul.

Principalii hormoni secretaţi de sistemul endocrin:1) HIPOFIZA (lobul anterior) - situată la baza creierului secretă:STH - hormonul de creştere somatotrop;TSH - hormonul tireotrop - stimulează funcţia glandei tiroide;ACTH - hormonul adrenocorticotrop - stimulează activitatea glandei suprarenale;Hormoni gonadotropi:FSH -foliculostimulant - stimulează secreţia de foliculină a ovarelor;LH - hormon luteinizant - acţionează asupra corpului galben, la femei, şi la bărbaţi asupratesticulului stimulând secreţia de testosteron;Hormonul mamotrop - produce creşterea glandei mamare şi secreţia lactată;Hormonul melanotrop - hormonul pigmentaţiei.2) HIPOFIZA (lobul posterior) secretă:Oxitocina - intervine la naştere contractând uterul în faza finală a sarcinii;Vasopresina (hormonul antidiuretic-ADH) - are acţiune antidiuretică, lipsa lui duce la diureză masivă în diabetul insipid.3) EPIFIZA sau GLANDA PINEALĂ - este situată deasupra hipofizei între cele douăemisfere cerebrale. Rolul epifizei: - intervine, alături de hipofiza, în funcţia glandei genitale,având rol inhibitor antisexual, şi asupra glandei suprarenale, intervine şi în metabolismulzahărului (scade glicemia).Hormonii secretaţi sunt: Serotonina, Norepinefrina, Melatonina.4) TIROIDA este situată la baza gâtului, înaintea traheei secretă:Tiroxina (T4) sau Tetraiodotironina;Triiodotironina (T3);Aceştia stimulează arderile din organism şi ajută creşterea (sunt necesari creşterii şi maturizării scheletului şi creierului).

Funcţia glandei tiroide este controlată de STH şi de centrii nervoşi din hipotalamusul anterior.5) PARATIROIDELE sunt glande situate pe faţa dorsală a tiroidei, în număr de 4 şi secretă:- Parathormonul, cu rol în metabolismul calciului şi fosforului. Secreţia crescută, duce lamărirea calcemiei şi scăderea fosforemiei.-Tirocalcitonina arc acţiune hipocalcemiantă. Secreţia crescută provoacă Tetanie.6) GLANDELE SUPRARENALE sunt situate deasupra rinichilor şi sunt alcătuite din:

a) Corticala (corticosuprarcnala) care secretă hormonii steroizi:

1

- Cortizol şi Hidrocortizonul - hormoni eliminaţi în urină sub formă 17 - hidrocorticosteroizi (17HCS) cu rol în glucogencză;- Aldosteronul- reţine apa şi sarea;- Corticosteronul - arc rol în echilibrul mineral;

Zona rcticulară secretă hormoni sexuali - androgeni - eliminaţi sub formă 17 cetosteroizi (17CS) în urină, care completează secreţia gonadelor. Dintre aceştia Testosteronul la bărbaţi şi Estrogeni la femei,

b) Medulosuprarenala secretă două substanţe: Catecolaminele - Adrenalina; Noradrenalina - Norepinefrina;Acestea în stări de tensiune psihică, emoţii puternice, secretă cantităţi crescute care duc la

creşterea TA şi pulsului.

GLANDELE CU DUBLĂ SECREŢIE

Glandele genitale (Gonadele) sunt:- OVARUL - intern secretă hormoni sexuali feminini - Estrogenii şi Progesteronul extern produce ovule necesare reproducerii.- TESTICOLUL - intern secretă hormonii sexuali masculini (androgeni) - Testosteronul şi Androstendionul;- extern produce spermatozoizi necesari fecundării (spermatogeneza are loc la nivelul tubilor seminiferi).PANCREASUL este o glandă cu secreţie endocrină descoperită în 1866 când extirparea pancreasului la un câine a provocat diabetul.

Insulele Langerhans din pancreas conţin două feluri de celule endocrine: celulele α care secretă GLUCAGONUL - hormon hiperglicemiant; celulele β care secretă INSULINA - hormon hipoglicemiant

Noţiuni de fiziologieReglarea neurogenă este asigurată de "traductorii neuroendocrini" (hipotalamus, medulo-

suprarenală, pincală, pancreas). Se asigură o reglare în cascadă, centrii superiori de control folosind cantităţi mult mai mici de hormoni decât cele ce reprezintă răspunsul periferic al glandelor ţintă. Reglarea la nivel tisular se face prin modificarea sensibilităţii receptorilor în sens negativ (reductiv) sau pozitiv (amplificat).

Funcţia endocrină a hipotalamusuluiHipotalamusul influenţează eliberarea hormonilor hipofizari pe cale neuronală, direct prin tractul

hipotalamo-hipofizar în hipofiza posterioară şi pe cale vasculară, prin sistemul port hipotalamo-hipofizar în hipofiza anterioară. Influenţează deasemeni activitatea medulo-suprarenalei şi pancreasului endocrin prin legăturile sale eferente simpatice.

Hormonii activatori:- TRH = tripeptid, stimulează specific eliberarea TSH. Stimulează şi secreţia prolactinei (PRL) şi gonadotropilor.- GnRH sau LH-RH = gonadolibertina, decapeptid, stimulează secreţia FSH şi LH.- CRH = corticolibertina, polipeptid cu 41 acizi animaţi, stimulează secreţia ACTH şi β LPH (hormon lipotrop).- GH-RH sau GRH = somatoliberina, polipeptid cu 44 acizi animaţi, stimulează secreţia GH (STH).

Hormonii inhibitori:- Somatostatina (GH-IH) peptid cu 14 aminoacizi, inhibă secreţia GH (STH). Inhibă de asemeni secreţia de TSH.- PIF sau PIH (prolactin inhibiţie hormon): - dopamina, inhibă secreţia PRL. Inhibă şi secreţia de TSH.

ANALIZE DE LABORATOR

2

1. Dozări hormonale din sânge:Hormonii care sunt dozaţi din serul uman sunt: TSH, T3, T4, anticorpi antiperoxidază (AAT-PO),

Tiroglobină (AAT - TG), FSH, LH, Testosteron, Prolactină (PRL), cortizon, Dehidroepiandrostendion - sulfat (DHEA-S), 17 OH - Progesteron.

Pregătirea bolnavului:- se intrerupe medicaţia hormonală înainte de recoltare cu 3 zile;- se recoltează, dimineaţa pe nemâncate 5 ml de sânge prin puncţie venoasa fără anticoagulant.

Valorile normale sunt în funcţie de metodele folosite de laborator, care are obligaţia să dea valorile de referinţă.

Valoarea normală TSH = 0,4 - 7 μ IU pe ml, când TSH este mai mare de lOμ IU pe ml, sugerează hipertiroidismul primar.

Valorile mai mici sau nedeterminabile pot fi normale, dar pot indica şi hipotiroidismul secundar. 2. Dozări hormonale din urină:- 17 cetosteroizi urinari VN - B: 8-12 mg/24h; F: 7-10 mg/24h;- 17 OH-corticosteroizi(OHCS) urinari VN - B: 4-6 mg/24h; F: 3-5 mg/24h.

Modul de recoltare:- se strânge urina din 24h; se păstrează la rece şi întuneric; se recoltează din toată cantitatea de urină adunată 10 ml şi se trimite la laborator însoţit de bilet de trimitere.- Recoltarea AVM (acidul vanii mandelic):

- se strânge urina din 24h pe 5ml de acid acetic, se păstrează la rece şi întuneric şi se recoltează 50 ml şi se trimite la laborator.

Pregătirea bolnavului: - cu 3 zile înainte de recoltare bolnavii trebuie să se abţină de la orice medicaţie;

- regimul alimentar - sunt interzise consumul de banane, prăjituri, biscuiţi cu vanilie, sucurile, cafeaua şi capucino.

Dozarea AVM se recomandă în feocromocitom.

Explorarea glandei hipofîze

1. Dozarea hormonilor secretaţi de celulele ţintă din sânge şi/sau urină;2. Examene radiologicc:- Radiografia de şea turcească se efectuează prin radiografia din profil, din faţă a craniului şi bază, arata modificări de formă şi mărime a glandei prin creşterea şeii turceşti, volumul normal al şeii turceşti este de 600 - 1100 mm3 raportată la diametrul craniului; existenţa unei tumori hipofizare duce la modificarea de volum a şeii, şa cu contur dublu, şa balonizată sau dispariţia şeii.- CT - este o metodă modernă neinvazivă, se efectuează cu substanţă de contrast şi permite vizualizarea precisă a hipofizei identificând leziunile;- RMN - este o metodă de explorare a hipofizei superioară CT, foloseşte ca substanţă de contrat Gadolinium şi permite vizualizarea atât a şeii turceşti cât şi a sinusurilor cavernoase, a tijei pituitare şi a chiasmei optice;- Examen oftalmologie: - fundul de ochi este modificat prezentând stază papilară în cazul unui adenom hipofizar;

- măsurarea câmpului vizual (CV) efectuată cu campimetru, poate arăta scotoamc bitemporale, hemianopsie bitemporală sau cecitate, în caz de adenom hipofizar.

Explorarea glandei tiroide:

Examene de laboratorTestele funcţionale ale glandei tiroide din sânge:

VN - T4 (tiroxina serică totală) - 60 - 160 nmol/1T4 (tiroxina serică liberă) - 13,30 nmol/1

3

T3 (triiodotironina) - 1,2 - 3,1 nmol/1TSH (hormon stimulant al tiroidei) - 0,5-5nmol/l.

Dozarea iodemiei:- se efectuează pregătind bolnavul cu o lună înainte; trebuie să nu primească medicamente care

conţin iod (substanţe de contrast folosite la examene radiologicc, hormoni tiroidieni), se recoltează 5 ml sânge iară anticoagulant;VN - 4-8 μg/l00ml. Testele de inflamaţie:- VSH, Leucograma, fibrinogenul sunt crescute în caz de tiroidită. Colesterolul, CPK, LDH, Lipidele se recoltează în caz de hipotiroidie. Examene din urina:- determinarea ioduriei se face din urina adunată pe 24 h din care se recoltează câţiva ml de urină; valorile crescute indică o supraîncărcare iodată exogenă.

Radiografia simplă a gâtului este utilă în cazul tulburărilor de compresiune şi calcificărilor glandei tiroide.

Pregătirea bolnavului este simplă, se îndepărtează obiectele radioopace (cercei, lanţuri, mărgele, coliere);- poziţia bolnavului şezând, expunerea din faţă şi profil.

Ecografia evidenţiază modificările de volum şi formă; bolnavul nu necesită pregătire specială, se face la orice oră; poziţia decubit dorsal; se aplică gelul acustic pe faţa anterioară a gâtului. Volumul normal al glandei tiroide variază în funcţie de sex şi vârstă.

Radioiodocaptarea(RIC) şi scintigrama tiroidiană: - se realizează cu izotopi radioactivi ai iodului (I131, I123), fie cu Techneţiu (Tc99), în laboratorul de

medicină nucleară; dimineaţa pe nemâncate;- se administrează substanţa radioactivă pe cale orală pregătindu-se soluţia într-un flacon sau pahar cu 30 ml apă.Măsurarea radioactivităţii tiroidiene după captarea I131 se face la 2, 4, 24, şi 48 ore după

administrarea radiotrasorului.Examenul scintigrafic este util pentru depistarea nodulilor tiroidieni ("calzi" şi "reci"), tumorile

maligne, metastazele de la nivelul glandei tiroide.Reflexograma achiliană este timpul de relaxare musculară după percuţia tendonului lui Achile;

(normal - 250 - 300 milisecunde); este alungit în hipotiroidie şi scurtat în hipertiroidie.Explorarea citologică (biopsia de glandă tiroidă) se efectuează prin :

- prin ABC (aspiraţie biopsică citologică) puncţie cu ace de calibru 18 - 22 G montate laseringi de 10 - 20 ml de către medic ajutat de asistent care pregăteşte materialele şi bolnavulşi serveşte medicul. Din produsul recoltat se efectuează frotiu şi se trimite împachetat,etichetat la laboratorul de anatomie patologică.

Examen histologic se mai poate efectua preoperator sau extemporaneu în sala de operaţie de către medic fiind un examen de mare siguranţă diagnostică.

Puncţia cu ac subţire are rol diagnostic dar şi terapeutic pentru tratarea cu succes a chiştilor şi adenoamelor autonome tiroidiene, a nodulilor benigni prin injectare de etanol pentru sclerozare.

Explorarea glandei paratiroide

Dozări hormonale din sânge:-PTH (parathormon), calcemia (VN: 9-11 mg%) crescute în hiperparatiroidie şi scăzute în hipoparatiroidie;-fosforemia (VN: 2,4 - 4,5 mg%) creşte în hipoparatiroidie şi scade în hiperparatiroidie;-FA (fosfataza alcalină VN: 3-5 u.B.) creşte în leziuni osoase.Modul de recoltare: dimineaţa pe nemâncate prin puncţie venoasă 5 ml sânge fără anticoagulant.

Examene din urină:- calciuria, fosfaturia se recoltează din urina pe 24 h sunt crescute: calciuria în HPTH şi

4

scăzută în hPTH, fosfaturia este scăzută în HPTH şi crescută în hPTH.Alte explorări: EEG, EMG, EKG, ex. radiologic al aparatului locomotor indică modificările osoase cum ar fi osteoporoza şi depuneri de calciu în ţesuturile moi şi organe. RMN (cervico-mediastinală),Tomografie computerizată, Ecografie cervicală pot localiza adenoamele sau tumorile glandei paratiroide.

Explorarea glandelor suprarenale

Dozarea hormonilor din plasmă:1) Corticosuprarenala:- determinarea cortizolului,- determinarea dehidroepiandrostendionul - sulfat (DHEA-S)- determinarea ACTH-ului, - determinarea aldosteronului, - determinarea ionogramei, - determinarea HtDozări hormonale din urină:- determinarea hormonilor urinari: 17 cetosteroizi, 17 OH CS.

2) MedulosuprarenalaDozări hormonale din plasmă şi urină:

- dozarea catecolaminelor din sânge şi urină,- dozarea AVM-ului din urină.

Alte explorări: echografia, TC, RMN, scintigrama, permit vizualizarea tumorilor sau atrofia glandelor suprarenale.Pregătirea bolnavilor pentru determinarea hidroxiprolinei din urinăRegim alimentar: cu 3 zile înainte pacientul nu trebuie să consume carne, peşte, gelatină.După aceea se colectează urina pe 24 h, se păstrează la rece şi se trimite la laborator 10 ml pentru dozarea hidroxipolinei.

Explorarea glandelor sexuale:

1. - explorarea testicululuiDozarea hormonilor din plasmă:- testosteronul total VN (> 17ani): 280 - 1100 ng/dl- testosteronul liber VN: 1 - 27%- dihidrotestosteronul (DHT) VN: 15-75 ng/ml- estradionul VN: 15-40 pg/ml- FSH VN:3-15mUl/ml- LH VN:2-15mUl/ml- prolactina VN: 4-18 ng/mlDozarea hormonilor din urină: 17 CS, DHEA.Alte examene: spermograma indică evaluarea profilului morfologic şi biochimic precum şi capacitatea de fertilizare a spermatozoizilor. Parametri normali ai spermogramei: volumul > 2ml,- pH: 7,2-7,8,

numărul total de spermatozoizi 40 milioane/ml de spermă sau > 60 milioane / total ejaculat,- viabilitatea: 75% sau mai mulţi vii,

morfologia: 30% sau peste cu aspect normal.Patologic:- spermatozoizi morţi,

5

- azospermie (lipsa spermatozoizilor),- hipospermic (cantitate redusă de spermă).Biopsia testiculară este efectuată de către medic, evidenţiază absenţa spermatogenezei, obstrucţiile epididimale, tumorile benigne sau maligne de testicul. Echografie de testicul care evidenţiază metastazele sau adenoamele testiculare.

2. Explorarea ovarului

Teste de ovulaţie:- curba termică bazală creşte după perioada ovulaţiei şi în momentul când progesteronul atinge valori maxime, se înregistrează temperatură vaginală sau rectală dimineaţa înainte de coborârea din pat. între a 7-a şi a 14-a zi a ciclului menstrual;- frotiul citovaginal, recoltat în a 7-a, a 14-a şi a 21-a zi a ciclului menstrual, se recoltează cu ajutorul ansei de platină, secreţii de la nivelul colului uterin şi a pereţilor vaginali şi se efectuează frotiuri pe lame de sticlă.Dozările hormonale ale ovarului:- estradiolului plasmatic se recoltează în a 14-a, a 21-a zi a ciclului menstrual, prin p.v. fără

anticoagulant;- progesteronul se recoltează în a 21-a zi a ciclului menstrual;- gonadotrofina corionică;- LH, TSH, prolactina.Alte examene;- testul cu progesteron este utilizat în orice amenoree şi se efectuează prin administrare de

progesteron 75 mg I.M. sau medroxiprogesteron 10 mg timp de 5 zile; testul este pozitivîn anovulaţia din boala polichistică ovariană şi negativ când nu există secreţieestrogenică;

- testul cu clomifen, se administrează timp de 5 zile citrat de clomifen 100 mg per os, testul determină ovulaţia şi este indicat în amenorea de origine hipotalamică; - Echografia evidenţiază chisturile ovariene şi creşterea foliculilor.

Îngrijirea bolnavului cu afecţiuni ale glandei hipofize

Bolile glandei hipofize:Tumori hipofizare - benigne (adenoamele cele mai frecvente)

- maligne - epitelioame primitive (rare); - secundrare - metastaze

Hipersecreţia glandei hipofize (STH) în perioada pubertăţii şi adolescenţei determină apariţia gigantismului şi la adulţi acromegalia;

AcromegaliaDefiniţie: Totalitatea modificărilor somatice şi metabolice apărute secundar creşterii secreţiei de GH (STH) la vârsta adultă.

Semnele acromegaliei:• modificări ale masivului facial:- fruntea îngustă, arcade sprâncenarc şi zigomatice proeminente- nasul, buzele groase,- macroglosie - creşterea de volum a limbii,- prognatism - creşterea mandibulei;- dinţii rari - diasteme, cad uşor, carii frecvente;• modificările extremităţilor:

6

- mâini late, degete cilindrice;- picioare late, calcaneu mărit, numărul la pantofi creşte;• modificări ale toracelui şi abdomenului:• cifoză dorsală şi lordoză;- torace globulos cu stern proeminent, abdomen proeminent;• creşterea organelor - visceromegalie:- laringele infiltrat, voce groasă cavernoasă;- glandă tiroidă hipertrofică;- cordul mărit de volum, bradicardie, HTA, cardiopatie ischemică, IMA;- digestiv - gastrită hipertrofică, mcgacolon, constipaţie;

- cancere şi polipi digestivi sunt frecvenţi,- splenomegalie;

- rinichi măriţi de volum.• manifestări asociate:

- la femei: amenoree, galactoree, hirsutism creşterea părului pe faţă;- la bărbaţi: impotenţă cu hipogonadism; -- - HTA;- MEN: tumoră pancreatică, paratiroidiană şi hipofizară;- tumorile sânului;- osteoporoză.

Tratament şi îngrijiriIn cazul tumorilor sau adenoamelor hipofizare este: 1. Chirurgical• microchirurgie transfenoidală în cazul adenoamelor intrasclare, calea de abord fiind fosele nazale cu ajutorul unui endoscop;• craniotomic transfrontală indicat în adenoamcle invazive;2. Radiologic este folosit în tumorile mari incomplet rezecate şi recidivante.Se foloseşte:- terapia cu raze X de înaltă energie;- telecobaltoterapia cu Co60

Tehnici noi de radioterapie sunt folosite în tumorile benigne cum ar fi:- radiochirurgia (gama - knife surgeri) care constă în administrarea într-o singura şedinţă aunei doze mari de raze după reperarea stereotaxică a volumului lezional. Indicaţiile acesteiterapii sunt în adenoamele mici situate la distanţă de chiasma optică şi nervul optic.3. Medical• Bromocriptina - folosită în terapia tumorilor secretante GH, PRL;• Peritol - folosit în tumorile secretante de ACTH;• Somatostatina (Octreotid acetat) - folosit în tumorile secretante de STH.

Îngrijirile sunt acordate de personal specializat în serviciile de neurochirurgie, radiologie şi endocrine.

Gigantismul este creşterea exagerată în înălţime depăşind 20% media vârstei şi sexului.Evoluează clinic şi biologic la fel ca Acromegalia.Poate fi:- pur - numai cu creştere exagerată > 2m, cu dezvoltarea normală a organismului;- cu eunuchism (glandele sexuale nu sunt dezvoltate rămânând infantile);- cu acromegalie.

Tratamentul este profilactic şi curativ.Profilaxia complicaţiilor, cum ar fi tuberculoza şi bolile cardio vasculare.Curativ - medical administrare de hormoni sexuali care grăbesc închiderea cartilajelor epifizare şi

opresc procesul de creştere B: testosteron, F: estrogeni administraţi intamuscular.7

Chirurgical prin extirparea tumorii.Regimul alimentar constă în reducerea proteinelor.

Insuficienţă hipofizarăDefiniţie: scăderea hormonilor adenohipofizari prin leziuni primitive hipofizare sau prin lipsă de stimulare cu hormoni hipotalamo-hipoflzari. Clasificări:- hipopituitarism de origine hipofizară: - prepubertar

- postpubertar- hipopituitarismul de origine neuro-hipotalamică:

- prepubertar- postpubertar (global sau parţial).

Îngrijirea copilului cu insuficienţa hipofizară (nanism hipofizar)Definiţie: insuficienţa de dezvoltare somato-staturală datorită deficitului de hormon somatotrop

apărută în copilărie. Etiopatogenie:

• genetic;• malformaţii şi anomalii congenitale de morfogeneză;• leziuni dobândite inflamatorii, toxice, infecţii, agenţi fizici (iradiere);• idiopatic (50-80% din cazuri cu greutate mică la naştere).

Semnele clinice:- creştere staturală întârziată (înălţimea nu depăşeşte l,20m), masivul facial slab dezvoltat, aspect de "păpuşă";- pielea ridată, uscată;- voce "piţigăiată";- acromicrie cu hipotonic musculară;- infantilism sexual prin întârzierea pubertăţii;- inteligenţă normală, complexe de frustrare.

Tratament:- hormon somatotrop uman administrat s.c. sau i.m. seara. Tratamentul nu este eficace după vârsta de 14

ani;- GH sintetic şi semisintetic, Norditropin (Novo-Nordisk) 0,1 u.i./kg corp, 6-7 zile/săptămână; - testosteron la băieţi şi progesteron la fete în infantilism;- recuperare şi orientare profesională - se recomandă activităţi cu consum mic de energie -

activităţi de concept/calcul, este indicat evitarea contactului prelungit cu publicul.

Ingijirca bolnavului cu diabet insipidDefiniţie: este un sindrom de poliurie şi polidipsie apărut secundar deficitului parţial sau complet de

ADH. Clasificare:- DI neurogen: leziuni hipotalamice, leziunile lobului posterior, traumatisme craniocerebrale,

infecţii, tumori; - DI nefrogen: cauzat de afecţiuni renale cronice, tulburări electrolitice.Semne clinice:- poliurie diurnă şi mai ales nocturnă cu volum urinar/24h de la 4-11 l, cu aspect incolor, densitatea

urinară <1005;- polidipsie moderată, sunt preferate lichidele reci, cantitatea de lichide ingerată este egală cu diureza.

Tratament: cauzal;

8

- hormonoterapia de substituţie: extract de retrohipofiză soluţie apoasă, administrat parenteral i.m. cu acţiune medie 4-6h, soluţie uleioasă cu acţiune peste 24h, pulbere de retrohipofiză administrată pe cale nazală sub formă de spray (Diapid), instilaţii (Minirin); - diuretice, Carbamazepină, Clorhidrat

Îngrijirea bolnavilor cu afecţiuni ale glandei tiroide

Bolile glandei tiroide: 1 hipertiroidia şi 2 hipotiroidia sau:I. tircotoxicoze - datorate excesului de hormoni tiroidieni la nivel tisular;II. afecţiuni produse de deficitul de iod (hipotiroidismul, guşa endemică).

Îngrijiri în tireotoxicozeClasificări hipertiroidiei:

- prin exces de TSH: - adenomul hipofizar.- prin secreţie autonomă tiroidiană: - adenomul toxic unic; guşa multinodulară toxică; cancerul

tiroidian; hipertiroidismul familial.- prin distrucţie tiroidiană: - tiroiditele (acute, subacute, autoimune, de iradiere, secundare cancerelor şi

metastazelor).• Boala Graves Basedow - este una din principalele forme clinice de tireotoxicoză. Tabloul clinic:• sindromul tireotoxic: - guşă (mărirea de volum a glandei tiroide);- exoftalmie este mărirea globilor oculari cu deschiderea exagerată a fantei palpebrale, ochi lăcrimânzi şi lucioşi, retracţia pleoapei superioare, afectarea muşchilor oculari externi, diplopie, privirea este fixă;- manifestări generale: pierdere în greutate, hipersudoraţie, astenie, prurit;- manifestări cardio-vasculare: tahicardie, fibrilaţie atrială, HTA (uneori);- manifestări neuro-musculare şi ncuro-psihice: oboseală, nervozitate, iritabililate, tremurăturile extremităţilor;- manifestări cutanate: tegumente calde, umede, fine, prurit, uneori căderea părului;- manifestări genitale: diminuarea potentei la bărbaţi, amenoree la femei;- manifestări osoase: osteoporoză cu dureri osoase;

Tratament medicamentos:- antitiroidiene de sinteză: Metiltiouracil tb. de 50mg, Thyrozol tb. 5mg, Metimazol;- iod radioactiv (I131), iod sub formă de soluţie Lugol ( lg iod, 2g iodură de K. 20 ml apă distilată);- adjuvant: sedative, tranchilizante, vitamine, ft-blocante, glucocorticoizi.

Forma cea mai severă este criza acută tireotoxică, complicaţie de temut, care trebuie tratată corect.

În criză se administrează: Atenolol, Propanolol sau Metoprolol pentru corectarea simptomelor inimii, se administrează antitiroidiene de sinteză, soluţie Lugol i.v., HHC i.v., reechilibrare hidroelcctrolitică, comprese reci, sedative, se administrează O2 pentru insuficienţa respiratorie.

Chirurgical:- tiroidectomie subtotală; pregătirea preoperatorie a bolnavului se face cu 3-6 săptămâniînainte, se tratează pacientul cu ATS (antitiroidiene de sinteză), soluţie Lugol şi Propanolol,este recomandată în guşile multinodulare toxice şi în adenomul toxic,Regimul de viaţă al pacientului cu hipertiroidie

Se recomandă: evitarea stresului, linişte şi înţelegere în familie, regim bogat in proteine şi vitamine, sedativc seara.

Îngrijirea bolnavului cu hipotiroidie9

Definiţie: este un sindrom complex determinat de lipsa sau deficitul hormonilor tiroidieni. Forma cea mai severă de hipotiroidie este Mixedemul.

MixedemulTabloul clinic:

- modificări asupra diferitelor aparate, sisteme şi metabolisme: - facies caracteristic "de lună plină";- tegumentele şi fanerele prezintă infiltraţie mucoidă, pielea cu tentă galbenă ceroasă, păr uscat şi rar,

unghii casante şi striate;- cordul mărit de volum, bradicardie sau blocuri atrio-vcntriculare; - deprimarea centrilor respiratori cu sforăituri nocturne;- macroglosie, constipaţie, hipotonia vezicii biliare;- încetinirea funcţiilor intelectuale şi a memoriei;- atrofie musculară;- deficit suprarenal, modificări hipofizare şi afectarea glandelor sexuale - amenoree, sterilitate la femei,

impotenţă şi alterarea spermatogenezei la bărbaţi;- tulburări ale metabolismului glucidic, lipidic şi protidic.Tratament:- terapie hormonală de substituţie prin administrare de hormoni tiroidieni, Euthyrox se administrează

sub supraveghere clinică biologică prin determinarea TSH-ului periodic şi EKG;- în coma mixedematoasă se administrează de urgenţă: O2 prin sondă nazală, hormoni tiroidieni T4

300-500ug i.v. (7μg/kgcorp) sauT3 20-40μgi.v. la 6 ore apoi T4 75-100ug/zi, soluţie de NaCl şi ser glucozat hipertonic, antibiotice în caz de infecţii, HHC 100 mg i.v.

Îngrijirea bolnavilor cu afecţiuni ale glandei paratiroide

Bolile glandei paratiroide sunt: hiperparatiroidiile,hipoparatiroidiile.

Îngrijirea bolnavilor cu hiperparatiroidism (HPTH)Definiţie: este un sindrom clinic datorat excreţiei excesive a glandei paratiroide de parathormon.

Clasificare:- primară;- secundară;- terţiară; - paraneoplazică.Simptome:- manifestări neuropsihice şi musculare: astenie cefalee, depresie, hipotonie musculară;- manifestări gastro-intestinale: anorexie, vărsături, dureri;- manifestări renale: nefrocalcinoză, litiază renală, colică, infecţie urinară; - manifestări cardio-vasculare: bradicardie sau tahicardie, HTA;- manifestări osoase: osteită fibrochistică Recklinghausen (rar întâlnită astăzi).Tratament:

Medicamentos:- medicamente care scad calcemia şi PTH, Calcitonina. Propanolol, Cimetidina;- medicamente care cresc eliminarea calciului Furosemid în perfuzie; - epurarea extrarenală;- corticoizii;

10

Chirurgical: adenomectomic, urmată de radioterapie în adenocarcinoame. Regimul alimentari

- sărac în alimente care conţin calciu şi vitamină D2 (brânzeturile şi lactatele limitate).

Îngrijirea bolnavului cu hiporaratiroidism (hPTH)Definiţie: este o situaţie metabolică rezultată din hipofuncţia paratiroidelor dată de absenţa sau

alterarea lor.Etiologic: tiroidectomia cu ablaţia paratiroidelor; postterapie cu iod radioactiv pentru boala Basedow; idiopatică (rară);Tablou clinic:

• semne de tetanie latentă: hiperexcitabilitate neuro-musculară evidenţiate prin:- semnul Chvostck: percuţia muşchilor pieloşi ai feţei la ½ distanţei dintre tragus şi comisura

bucală, în caz de tetanie se produce contractura buzei superioare;- semnul Trousseau: se evidenţiază prin aplicare de garou sau manşeta tensiometrului

la braţ şi apare "mâna de mamoş" după 3 minute de la aplicare;- semnul Weiss: contracţia orbicularului pleoapelor la percuţia externă.

• Criza de tetanie se manifestă prin:- stare de rău general;- parestezii ale membrelor;- contracturi simetrice ale extremităţilor, "mână de mamoş"; - contractura musculaturii peribucale;- bolnavii sunt speriaţi şi transpiraţi, uneori apar contracturi penibile, laringospasm, bronhospasm;- criza durează câteva minute, cedează spontan sau administrare de Ca i.v.;- în criza prelungită se administrează perfuzie continuă cu glucoza sau ser fiziologic în care se adaugă Ca în asociere cu vitamină D2 per os sau i.m.• Spasmofllia este o tetanie cronică caracterizată prin hiperexcitabilitate neuro-muscularădeclanşată de emoţie, conflict, efort, oboseală. Apare frecvent Ia femei tinere, anxioase ceprezintă insomnii şi stări depresive.Manifestările sunt aceleaşi ca la criza de tetanie. Tratamentul consta în:- îndepărtarea anturajului;- calmarea pacientei;- injectarea de sedative i.m.;- injectare de Ca gluconic i.v. lent şi sulfat de Mg; nu se amestecă în aceeaşi seringă.De fond:- este de durată mai lungă 2 - 5 luni/an;- se administrează Ca şi vitamină D2, Mg - Trimag; - psihoterapie;- tranchilizante.- Regim alimentar: bogat în lactate (1 l/zi); brânzeturi, ouă, carne; vitamine din legume şi fructe proaspete.

Îngrijirea bolnavilor cu osteoporoză

Definiţie: este o afecţiune sistemică a scheletului prin scăderea densităţii minerale osoase (BMD), deteriorarea arhitecturii ţesutului osos care duce la creşterea riscului de fracturare.

Clasificare: I. Osteoporoze primare: idiopatică juvenilă, idiopatică a adultului, presenilă sau postmenopauză,

senilă;11

II.Osteoporoză secundară: apare la orice vârstă ca urmare a unor boli endocrine, digestive, neoplazice şi după imobilizare îndelungată la pat, mai apare după folosirea de lungă durată a medicamentelor: Heparina, Fenitoina, barbiturice, hidroxid de Al, Cortizonul sub diferite forme, Citostaticele.

Cea mai frecventă formă de osteoporoză este osteoporoza de menopauză. Osteoporoza devine periculoasă şi o problemă socială când apare riscul de a face o fractură (fractură de col femural, corp vertebral, pumn, radius şi cubitus).

Pentru diagnosticul Osteoporozei se foloseşte metoda radiologică:- prin radiografie clasică diagnosticul se pune tardiv când 30% din masa osoasă este pierdută şi apar fracturi şi tasări vertebrale.- modern se folosesc metode neinvazive larg răspândite efectuate în perioada post menopauză cum ar fi: 1. Tomodensitometria cantitativă: foloseşte scaner X metodă capabilă de a obţine densitatea minerală în mg/cm3 la nivelul ţesutului spongios vertebral al coloanei lombare. 2.Tomodensitometria prin absorţie dublă cu raze X: DEXA – (Densitometria cu raze x prin absorţie) este o radiografie cuantificată care poate fi efectuată la nivelul radiusului după vărsta de 60 ani, la nivelul coloanei vertebrale lombare după menopauză sau a întregului corp. Pregătirea bolnavului este simplă la fel ca pentru o radiografie clasică; pacientul este dezbrăcat la nivelul coloanei lombare, se îndepărtează obiectele radioopace, poziţia decubit dorsal cu membrele inferioare sprijinite pe un suport. Riscul de iradiere este mic. Tratament:a) Profilactic are drept scop combaterea şi anularea cauzelor răspunzătoare de boală. O măsură de prevenire a osteoporozei începe din copilărie printr-o alimentaţie bogată în proteine asigurate de lapte, ouă, carne şi săruri minerale asigurate de legume, fructe, zarzavaturi absolut necesare. Mişcarea în aer liber şi soare asigură dezvoltarea armonioasă a muşchilor şi a scheletului. Soarele activează vitamina D necesară fixării sărurilor de Ca în oase.b) La vârsta adultă profilaxia constă în alimentaţie raţională bogată în produse vegetale şi mai puţin de origine animală. Consumul normal fără excese mai ales de cafea şi alcool. Tutunul favorizează scăderea rezistenţei osului şi consumul de cafea, dulciuri în exces. Mişcarea este obligatorie şi la această vârsta 2 - 3 km/zi de mers pe jos sau sport.

Medicamente de prevenire a osteoporozei la femei în perioada de menopauză:- doze minime de estrogeni, pe durată nelimitată (10 ani), eficacitatea apare după 3 ani, se

administrează la indicaţia medicului ginecolog şi endocrinolog ţinându-se cont de efecteleadverse;

- progestative în asociere cu estrogenoterapia. Alte tratamente:- administrea de calcitonină împiedică resorbţia osoasă;- florura de Na stimulează formarea de os;- aportul suplimentar de Ca şi vitamină D2 zilnic, lg de Ca şi 200 - 800 u.i. vitamină D2

sau D3- anabolizante şi antiosteoporotice moderne; In caz de fracturi - tratament ortopedic.

Îngrijirea bolnavilor cu afecţiuni ale glandelor suprarenale

Bolile glandelor suprarenale: sindromul Cushing, sindroamele adrenogenitalc, insuficienţa corticosuprarenală cronică ( Boala Addison), feocromocitomul.

Îngrijirea bolnavului cu boală ADDISON

12

Definiţie: când 90% din volumul glandelor suprarenale este distrus se declanşează manifestările clinice prin deficit de glucocorticoizi şi mineralo-corticoizi.

Tabloul clinic: astenie, oboseală, anorexie, ameţeală, foame de sare, scădere în greutate, melanodermie (pigmentaţia pielii şi a mucoaselor), hTA, vitiligo. Criza Addisoniană poate să apară în condiţii de expunere la stres, infecţii, intervenţii chirurgicale, deshidratare, traume. Este precedată de accentuarea simptomelor de fond.

Tratamentul:In criză: administrare de glucocorticoizi, HHC i.v. in bolus, corectarea hipovolemiei sau ser

fiziologic, ser glucozat 5% - 3 l/24h, a doua zi se trece la administrarea pe cale orală de mineralocorticoizi, când evoluţia este favorabilă.

Se recomandă bolnavilor să evite stresul, hipoglicemia şi să aibă un aport normal de sare. Este recomandat ca bolnavii să poarte brăţară sau carte de identificare cu menţiunea bolii şi cu indicaţiile asupra tratamentului în caz de decompensare acută. Determinarea periodică a TA, a greutăţii corporale.

Îngrijirea bolnavului cu sindrom CushingDefiniţie: este expresia clinică a excesului cronic de glucocorticoizi indiferent de cauză.

Tabloul clinic:- obezitate, facies "de lună plină", fose supraclaviculare, dorsocervical "bosă de bizon" distribuţia obezităţii este caracteristică;- HTA;- hirutism la femei datorita hipersecretiei androgenice;- manifestari musculare amiotrofe (scăderea fortei musculare), dureri lombare, osteoporoza;- vergeturi; tulburări psihice.

Tratament: este îndreptat către hipofiză în vederea corectării hipersecreţiei de ACTH. Chirurgical, radioterapic şi medicamentos în caz de eşec.

Îngrijirea bolnavului cu boală ConnDefiniţie: perturbări caracterizate prin producţia excesivă de aldosteron de către zona golmerulară

a cortexului suprarenal.Simptome: semnul clinic care atrage atenţia este HTA asociată cu hipopotasemie şi modificări

EKG.Tratament:

- chirurgical în caz de rumori secretante de aldosteron;- medicamentos: spironolactonă (antagonist al aldosteronului), asociată cu amilorid (economizator de K), captopril (inhibitor al enzimei de conversie).

Îngrijirea bolnavului cu FeocromocitomDefiniţie: Feocromocitomul este o tumoră a medulosuprarenalei care determină excesul de

adrenalină, noradrenalină şi dopamină. Tabloul clinic:

- HTA paroxistica manifestată brutal după efort fizic şi medicamente (histamină, metoclopramid)- cefalee;- tahicardie;- transpiraţii abundente, profuze şi generalizate. Tratament: chirurgical prin cooperarea: chirurgului, anestezistului, endocrinologului, internistului, in 75% din cazuri HTA se vindecă.

Sindromul de virilizare;- hipertricoza sau hirsutismul apare din cauza tumorilor ovariene sau suprarenale care au drept

consecinţă hipersecreţia de hormoni androgeni.13

Sindromul adipozo - genital se caracterizează prin obezitate şi infantilism genital datorită insuficienţei de secreţie de hormoni sexuali consecinţa unui proces inflamator hipotalamo- hipofizar. Sindromul de feminizare apare datorită insuficienţei testiculare.

Guşa endemică reprezintă mărirea de volum a glandei tiroide determinată de carenţa de iod din alimente, apă şi sol apărând cu predilecţie în zonele de deal şi de munte.

Factori favorizanţi: - subalimentaţia lipsa proteinelor şi lipidelor;- consumul exgerat de varză, conopidă şi napi considerate alimente guşogene.

Cretinismul endemic este o maladie congenitală şi familială care se datoreşte lipsei de hormoni tiroidieni în timpul vieţii fetalc.

EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE

Profilaxia glandelor endocrine începe din viaţa intrauterină. Femeile însărcinate sunt sfătuite să ia medicamente numai la indicaţiile medicului specialist ginecolog şi endocrinolog pentru evitarea efectelor teratogene.

Etapa hotărâtoare a dezvoltării creierului la specia umană este reprezentată de viaţa fetală şi primii 3 ani postnatali.

Iodul este un microelement necesar şi esenţial pentru sinteza hormonilor tiroidieni. Deficitul de iod în perioada fetală duce la alterări de dezvoltare ale creierului ireversibile şi întârziere mentală.

OMS a stabilit programe de profilaxie a IDD (deficit de iod). Profilaxia se face cu sare iodată (se adaugă iodură de Na sau K. la sarea de bucătărie), care trebuie folosită în zonele cu carenţă de iod şi în industria alimentară. în unele ţări sarea iodată este folosită şi în alimentaţia animalelor.

Se adimistrează iodură de K sub formă de tablete l00 μg pentru copii sau 200 μg pentru adulţi în zonele geografice cu carenţă medic şi severă. Schema folosită în România este pentru preşcolari, şcolari, femei gravide şi femei care alăptează.

Pentru prevenirea guşei endemice prin deficit de IDD se mai administrează Jodid, Iod Thirox, injecţii cu ulei iodat sau ulei iodat administrat per os, iodarea apei de irigaţie sau folosirea zahărului iodat.

Pentru profilaxia tumorilor, benigne şi maligne ale glandelor populaţia este sfătuită să facă periodic examinare prin autopalpare şi prezentarea la medic când se decelează o formaţiune cât de mică.

Alimentaţia corectă după vârstă, sex şi activitate, cât şi mişcarea în aer liber presupun o funcţionare normală a glandelor şi o dezvoltare armonioasă a organismului.

Prevenirea şi tratarea corectă a bolilor infecţioase cronice (TBC, sifilis) care sunt incriminate in etiologia unor afecţiuni endocrine.

Tratarea şi supravegherea persoanelor care au suferit TCC deoarece acestea pot interesa hipotalamus şi glanda hipofiză.

Sfatul genetic adresat cuplurilor cu afecţuni endocrine şi cu posibilitatea transmiterii ereditare (diabetul zaharat, diabetul insipid, hiperparatiroidismul).

Evitarea surmenajului, stresului, traume psihice, emoţii intense şi prelungite.Supravegherea medicală a bolnavilor cu afecţiuni endocrine, şi educarea lor şi a familiilor

acestora în vederea respectării tratamentului, regimului de viaţă şi reintegrarea socio-profesionale.

14

PLAN DE ÎNGRIJIRE ÎN HIPERTIROIDIE (BASEDOW)

Dala Problema Obiective de îngrijire Intervenţii investigaţii Evaluare• Slăbireaccentuată• apetitexagerat• diaree• tremurăturiale membrelor• palpitaţii • tahicardie • HTA• agitaţie• anxietatehipersensibilitate• emotivitate

- corectarea greutăţiicorporale- regim adecvat

- prevenire

- tratamentsimptomatic

- liniştirea bolnavului

- pregatire psihică- încurajareabolnavului

- repaus fizic şi psihic

- hiperproteic cu mesedese;• antiaritmice, hipotensoare, sedative

În criză de tireotoxicoză:HHC i. v. perfuzie sauCortizon Acetat i.m.sol Lugol per os.• Antitiroidiene de sinteza:Metiltiouracil- Tratament cu iodradioactiv- menajarea bolnavului deemoţii puternice şi supărări• se recomandă tratament chirurgical in gusile mari care nu răspund la tratament medical

Ex. din sânge:- HT, HGL, iodemia, ionogramă, colesterol,HDL, LDL, dozarea hormonilor T3, T4 din ser Ex. sumar de urină, ioduriaScintigrama, Echo.tiroidiană, Iodocaptare - EKG, Rx. pulmonar

• Stare generala alteratăP=140 b/'TA= 180/90 mmHgT=37,8°

Bolnavul prezintă agitaţiepsiho-motorie

În urma trat. starea seamelioreazăTA= 150/80 mmHgP=100 b/'- bolnavul este liniştit

15

PLAN DE ÎNGRIJIRE ÎN HIPOTIROIDIE (MIXEDEM)

Dala Problema Obiective de îngrijire Intervenţii Investigaţii Evaluare• hipotermie

• bradicardie• dureri de cap• constipaţii

• dureremusculară• greutate învorbire(bradilalie) şilentoare ingândire• pierderea potenţei şiscăderea fertilităţii

- corectarea temperaturii- stimularea ritmuluicardiac- reglementarea tranzituluiintestinal- combaterea durerilor- înlăturarea cauzei

- înlăturarea cauzei

- înlăturarea cauzei

- înbrăcăminte adecvată- administrare de hormonitiroidieni sintetici: Tiroxină- TirotonTriiodotironina- adm. de hormoni tireotrophipofizar STH- Antialgice,antiimjlamatoare- regim alimentar bogat înproteine de calitate sivitamine;- Profilaxie iodată: iodurăde K 1mg in copilărie, sare iodată în zonele endemice - guşele mari care faccompresiune pe trahee şi nervi necesită intervenţiechirurgicală

Ex. sânge:- dozări hormonale din ser:STH, T3, T4, iodemia↓ 1g‰.colesterol↑ 300mg%-600mg%:- sumar de urină, ioduria.- Echo, tiroidiană- scintigrama- iodocaptare-EKGRx. pulmonar

• funcţii vitale diminuateT=32-35°P=40-50 b/'TA=90/60 mmHg

Bolnavul este somnolentcu lentoare în vorbire şigândire

După tratamentulhormonal bolnavul devinevioi. valorile funcţiilorvitale apropiate de normal

■

16