empac-fa

TRATAMENTUL FIBRILATIEI ATRIALE PAROXISTICE

PROF. DR. MARIA DOROBANTU

TRATAMENTUL FIBRILATIEI ATRIALE PAROXISTICE

PROF. DR. MARIA DOROBANTU

fibrilatia atriala =

tahiaritmie supraventriculara caracterizata prin activare atriala neconcordanta, cu deteriorarea consecutiva a mecanicii atriale

Definitie:

Prevalenta FA in functie de varsta

–conventionala:FA paroxistica < 48oreFA recenta 48ore 1saptaminaFA persistenta 1saptamina 3luniFA cronica > 3luni

clasificare (heterogena)

clasificare - actuala

Primul episod

Permanenta 3

Paroxistica 1,4 (autoremisiva)

Persistenta 2,4 (nonautoremisiva)

1 <= 7 zile (majoritatea < 24 ore); 2 > 7 zile;

3 esec cardioversie esuata sau nerealizata; 4 ambele pot fi recurente

Ghidurile ACC/AHA/ESC pentru abordarea pacientului cu fibrilatie atrialaEuropean Heart Journal (2001) 22, 1852-1923.

abordare pacient cu fibrilatie atriala

restabilire ritm sinusal sau control frecventa ventriculara

cardioversie : indicatii de conversie

metode de conversie:

farmacologica nefarmacologica:

electric (SEE, SEI) pacing

Clasificarea ACC/AHA a indicatiilor

• Clasa I: exista dovada si/sau acordul general ca procedura sau tratamentul sunt utile si eficiente

• Clasa II: exista dovezi contradictorii si/sau divergente de opinii in legatura cu utilitatea/eficacitatea unei proceduri sau ale unui tratament

– IIa: dovezile sau opiniile inclina in favoarea acelei proceduri/terapii

– IIb: dovezile sau opiniile inclina impotriva acelei proceduri/terapii

• Clasa III: exista dovada si/sau acordul general ca procedura sau tratamentul sunt ineficiene/inutile si in anumite cazuri pot fi daunatoare (contraindicatii)

Recomandari bazate pe evidente: valoarea dovezilor

• Dovezi de rang:– A: cel mai inalt - bazate pe studii clinice

randomizate multiple– B: intermediar - numar limitat de studii

randomizate– C: scazut - recomandarea sau consensul

expertilor

ACC/AHA/ESC - ghiduri practice

•clasa I1. cardioversie electrica imediata la pacientii cu FA paroxistica cu raspuns ventricular rapid si cu modificari ECG de IMA sau hipotensiune simptomatica, angina, sau insuficienta cardiaca , fara raspuns prompt la masurile farmacologice (evidenta C)

2. cardioversie la pacientii fara instabilitate hemodinamica cind simptomatologia FA este inacceptabila (evidenta C)

recomandari pentru cardioversie FA(farmacologica sau electrica)


•clasa II a

1. cardioversie farmacologica sau electrica pentru accelerarea restabilirii ritmului sinusal la pacientii aflati la primul episod de FA (evidenta C)

2. cardioversie electrica la pacientii cu FA persistenta cind recurenta precoce este improbabila.

3. cardioversie repetata urmata de terapie profilactica la pacientii cu recurenta FA fara medicatie antiaritmica de preventie dupa cardioversie



•clasa II b

1. cardioversie farmacologica la pacientii cu FA persistenta (evidenta C)

2. cardioversie farmacologica ambulatorie la pacientii cu un prim episod de FA, paroxistica sau pesistenta , fara boala cardiaca, sau cind drogul antiaritmic a fost verificat individual (evidenta C)



•clasa III

1. cardioversie electrica la pacientii care prezinta spontan alternanta de FA cu ritm sinusal dupa o scurta perioada de timp (evidenta C)

2. cardioversie aditionala la pacientii cu scurte perioade de ritm sinusal care au recaderi in ciuda procedurilor multiple de cardioversie si tratamentului profilactic antiaritmic (evidenta C)


Recomandari pentru cardioversia farmacologica a FA 7 zile

DofetilidaFlecainidaIbutilidaPropafenonaAmiodaronaChinidina

ProcainamidaDigoxinSotalol

IIIIIIaIIb IIbIIIIII

OralOral / IntravenosIntravenosOral / IntravenosOral / IntravenosOral IntravenosOral / IntravenosOral / Intravenos

AAAAAB CAA

Agenti cueficacitate

dovedita

Agenti mai putin eficace sau

incomplet studiati

Medicatie Mod deadministrare

Tip derecomandare

Nivel deevidenta

cardioversia farmacologica (1)


Recomandari pentru cardioversia farmacologica a FA > 7 zile

DofetilidaAmiodaronaIbutilidaFlecainidaPropafenonaChinidina

ProcainamidaSotalol Digoxin

IIIaIIaIIbIIbIIb IIbIIIIII

OralOral / IntravenosIntravenosOralOral / IntravenosOral IntravenosOral / IntravenosOral / Intravenos

AAABBB CAC

Agenti cueficacitate

dovedita


Tip derecomandare

Nivel deevidenta

Agenti mai putin eficace sau

incomplet studiati

cardioversia farmacologica(3)

Abordarea farmacologica a pacientilor cu FA recent descoperita

Fibrilatia atriala recent descoperita

Paroxistica

Fara terapie in absenta simptomelor severe

(hipotensiune, insuficienta cardiaca, angina pectorala)

Anticoagulare dupa caz

Persistenta

FA permanenta

Anticoagulare si control frecventa ventriculara dupa caz

Terapie antiaritmica

Cardioversie

Terapie antiaritmica pe termen lung nenecesara



Abordarea farmacologica a pacientilor cu FA paroxistica recurenta

Asimptomatica sau simptome minime

FA PAROXISTICA RECURENTA

Simptome severe datorate FA

Terapie antiaritmicaFara terapie antiaritmica profilactica



cardioversia farmacologica (5)Alegerea tipului de medicatie antiaritmica de mentinere a RS la pacienti cu FA paroxistica recurenta sau persistenta, in functie de patologia cardiaca

Boala cardiaca

Absenta (minima)

Flecainida Propafenona

Sotalol

Amiodarona Dofetilida

Disopiramida Procainamida

Chinidina

Optional terapie nefarmacologica

Prezenta

Insuficienta cardiaca Boala cardiaca ischemica Hipertensiune


Sotalol


Disopiramida Procainamida

Chinidina

Da Nu

Amiodarona Flecainida Propafenona

Amiodarona Dofetilida, Sotalol

Disopiramida, Procainamida, Chinidina

HVS >= 1.4 cm

Comparatie intre antiaritmicele folosite pentru conversia FA

Clasa Drogul Doza Rataconversieiacute (%)

Timpulpana laconversie

Eficientacronica (%)

IA Procainamida

Chinidina

10-15mg/kg iv, 25mg/min300-600mg po la 8 h

20

38-86

1h

3-6h

50

47-60

IC Propafenona

Flecainida

600mg po, 150-300mgx3/zi300-400mg po, 50-150mgx 2/zi

51-76

68-91

3-8h

3-8h

50-60

40-74III Amiodarona

SotalolIbutilida

150mg iv in 10 min, 30-60mg iv/h, 200-400mg/zi160-320mg/zi1mg in 10 min

43-68

20-5233-45

8-24h

3-6h1h

55-65

50-60NA

SEE Cardioversieelectrica

100-360J 67-94 Imediat NA

Tratamentul antiaritmic in FA

Avantaje• eficacitate crescuta

pentru unii pacienti, cel putin initial

• cost initial redus• non-invazive

Dezavantaje• rata crescuta a

recurentelor• cost crescut pe

termen lung• non-curative• efecte adverse• potential proaritmic

cardioversia electrica

•externa (energii, aspecte tehnice)

•transvenoasa

•interna (cardioverter implantabil)

abordarea electrofiziologica

1. ablatia:– chirurgicala– cu radiofrecventa: conventionala

actuala

2. supresia prin pacing

mentinerea ritmului sinusal

•factori predictivi pentru recurenta FA dupa restabilirea ritmului sinusal

• sexul feminin

• boala cardiaca

• hipertensiunea arteriala

• insuficienta cardiaca

• virsta > 55ani

• durata FA > 3 luni

• dimensiune AS, boala cardiaca reumatismala


•tratament antiaritmic de mentinere a ritmului sinusal

AmiodaronaDisopiramidaDofetilidaFlecainidinaProcainamidaPropafenonaChinidinaSotalol

Medicatie Doze

Dozele uzuale de antiaritmice folosite

pentru mentinerea ritmului sinusal

100-400 mg400-750 mg500-1000 µg200-300 mg1000-4000 mg450-900 mg600-1500 mg240-320 mg

Studiul PAFAC (Prevetion of AF After Cardioversion)

• Simptomele FA nu sunt utile in detectarea recurentelor!

70% dintre episoadele de recurenta sunt asimptomatice!

Strategiile terapeutice bazate pe simptome trebuie reevaluate!

Stockholm, 2001


A. proaritmice ventriculare•torsada virfurilor (IA, III)

•TV sustinuta monomorfa (IC)

•TV sustinuta polimorfa / FV fara QT lung (IA, IC, III)

B. proaritmice atriale•recurenta FA (IA, IC, III)

•conversie FA la flutter (IC)

•cresterea pragului de defibrilare (IC)

C. anomalii in formarea si conducerea impulsului•accelerarea frecventei ventriculare (IA, IC)

•accelerarea conducerii pe calea accesorie (digoxin, verapamil IV, diltiazem)

•disfunctie de nod sinusal, BAV (aproape toate)

efecte proaritmice ale medicamentelor antiaritmice

factori predispozanti pentru efectele proaritmice ventriculare

•clasa I A, III•alungire QT (QTc > 460ms)

•sindrom de QT lung

•HVS

•functie sistolica VS alterata

•hipopotasemie / hipomagnezemie

•alterari ale functiei renale

•bradicardie : BNS, BAV

•cresterea rapida a dozelor

•dozele mari (sotalol, dofetilid)

•medicatie concomitenta: diuretice,alte medicamente care alungesc QT

•la initierea tratamentului : alungire excesiva QT

factori predispozanti pentru efectele proaritmice ventriculare

•clasa I C

•largirea QRS > 120ms

•TV asociata

•HVS

•functie sistolica VS alterata

•accelerarea frecventei ventriculare

•cresterea rapida a dozelor

•dozele mari

•medicatie concomitenta: inotrop negative

medicamente antiaritmice noi, de perspectiva

•clasa III Vaughan Williams

•Amiodarona Tosilat de bretilium

•Dronedarona Clofilium

•Ibutilida E 4031

•Dofetilida

•Rizotilida Cromanol

•Sematilida

•Azimilida Tedisamil

recomandari pentru terapia profilactica a recidivelor

•clasa I

1. criteriul major in alegerea tipului de antiaritmic pentru mentinerea ritmului sinusal este profilul de siguranta al medicamentului (evidenta B)

2. tratamentul factorilor precipitanti si al cauzelor potential reversibile ale FA, inainte de initierea tratamentului antiaritmic (evidenta C)


•clasa II a

1. administrare tratament antiaritmic de mentinere a ritmului sinusal pentru preventia aparitiei tahicardiomiopatiei datorate FA (evidenta C)

2. episoadele recurentele rare si bine tolerate de FA pot avea un raspuns mai bun la terapia de preventie antiaritmica (evidenta C)

3. la pacienti selectionati, initierea tratamentului antiaritmic de preventie a FA poate fi relizata ambulator (evidenta C)


•clasa II b

1. administrarea tratamentului profilactic antiaritmic inclusiv

la pacienti asimptomatici, previne remodelarea cardiaca

(evidenta C)

2. administrarea tratamentului profilactic antiaritmic previne trombembolismul si aparitia insuficientei cardiace (evidenta C)

3. administrarea tratamentului antiaritmic combinat in cazul esecului monoterapiei (evidenta C)


•clasa III

1. administrarea unui antiaritmic profilactic la pacienti cu efecte proaritmice dovedite la acel medicament (evidenta A)

2. administrarea tratamentului antiaritmic profilactic la pacienti cu boala de nod sinusal in absenta stimulatorului cardiac (evidenta C)

controlul frecventei ventriculare

Sumar al agentilor farmacologici utilizati pentru controlul frecventei ventriculare

DiltiazemEsmololVerapamilAlte betablocanteDigoxin

IIIIIIa

IntravenosIntravenosIntravenos / OralIntravenos / OralIntravenos / Oral

AAABB


Tip derecomandare

Nivel deevidenta

recomandari pentru controlul frecventei ventriculare

•clasa I

1. controlul farmacologic al frecventei ventriculare atit la efort cit si in repaus, la pacienti cu FA persistenta sau permanenta – de preferat betablocante sau calciublocante (evidenta C)

2. administrarea intravenoasa de betablocant sau calciublocant (Verapamil sau Diltiazem) pentru controlul acut al FA, in absenta tulburarilor de conducere sau a cailor accesorii; precautie in caz de hipotensiune sau insuficienta cardiaca (evidenta B)

3. cardioversie electrica imediata la pacientii cu FA paroxistica cu frecventa ventriculara rapida asociata cu IMA, hipotensiune simptomatica, angina sau insuficienta cardiaca, ce nu raspunde rapid la tratamentul farmacologic (evidenta C)


•clasa II a

1. combinatie de digoxin si betablocant sau calciublocant pentru controlul frecventei ventriculare in repaus sau la efort (asociere individualizata pentru a preveni aparitia bradicardiei) (evidenta C)

2. tratament nefarmacologic pentru controlul frecventei ventriculare in caz de tratament farmacologic ineficient (evidenta C)


•clasa II b

1.monoterapie cu digoxin pentru controlul frecventei ventriculare la pacienti cu FA persistenta (evidenta B)

2.administrare intravenoasa de chinidina, procainamida, disopiramida, ibutilid sau amiodaron la pacienti hemodinamic stabili cu FA si cale accesorie prezenta (evidenta B)

3.cardioversie imediata la pacienti cu cale accesorie si FA cu frecventa ventriculara rapida sau instabilitate hemodinamica (evidenta B)


•clasa III

1. monoterapie cu digoxin pentru controlul frecventei ventriculare la pacienti cu FA paroxistica (evidenta B)

2. ablatie cu cateter per primam (evidenta C)

preventie tromboembolism (1)

stratificarea riscului pentru preventia primara a

trombembolismului la pacienti cu FA nonvalvulara

AtrialFibrillationInvestigators

Sursa Risc crescut Risc scazut

Varsta >= 65 aniIstoric de hipertensiuneDiabet zaharat

Varsta < 65 aniFara factori de risc crescut

preventie trombembolism (2)

recomandari pentru terapia antitrombotica la pacientii cu FA

•clasa I

1. tratament antitrombotic (acenocumarol sau aspirina) la toti pacientii cu FA (cu exceptia lone AF ) pentru preventia trombembolismului (evidenta A)

2. alegerea agentului antitrombotic in functie de riscul relativ pentru stroke versus singerare si raport risc/beneficiu (evidenta A)



•clasa I (continuare)

3. anticoagulare cronica orala (INR 2-3) la pacienti cu risc crescut de stroke, in absenta contraindicatiilor(evidenta B)

a. reevaluarea indicatiilor de anticoagulare orala la intervale regulate (evidenta A)

b. determinare INR cel putin saptaminal la initierea anticoagularii si apoi lunar cind pacientul este stabil (evidenta A)




4. aspirina 325mg/zi la cei cu risc scazut de AVC sau cu contraindicatii de anticoagulant oral (evidenta A)

5.anticoagulare orala la pacienti cu FA si valvulaopatie mitrala reumatismala sau proteza valvulara (mecanica sau biologica) cu INR adaptat tipului de proteza (evidenta B)



•clasa II a

1. INR 1,6-2,5 pentru preventie primara stroke ischemic si embolie sistemica, la pacienti >75 de ani cu risc crescut de singerare, dar fara contraindicatie ferma de anticoagulant oral (evidenta C)

2. terapie antitrombotica similara pentru pacientii cu flutter atrial (evidenta C)

3. alegerea terapiei antitrombotice se face dupa aceleasi criterii indiferent de tipul FA (ex. paroxistica, persistenta, permanenta) (evidenta B)



•clasa II b

1. intrerupere anticoagulare orala <= o saptamina pentru interventii chirurgicale sau diagnostice invazive cu risc crescut de singerare, fara substitutie de heparina, la pacienti cu FA fara proteze valvulare (evidenta C)

2. administrare heparina nefractionata sau heparina cu greutate moleculara mica intravenos sau subcutan, la pacientii cu risc embolic crescut sau in cazul intreruperii tratamentului anticoagulant oral > o saptamina in vederea unor interventii chirurgicale sau diagnostice invazive (evidenta C)

preventie trombembolism (7)recomandari pentru terapia antitrombotica la pacientii cu FA

•clasa II b (continuare)

3. tratament anticoagulant oral (INR 2-3) la pacienti cu boala cardiaca ischemica dupa aceleasi criterii ca la pacientii fara boala cardiaca ishemica (evidenta C)

a. administrare concomitenta doze mici de aspirina (<100mg/zi) sau clopidogrel (75mg/zi) cu anticoagualnt oral, dar aceste asocieri nu au fost suficient evaluate si au risc crescut de singerare (evidenta C)

4. tratamentul cu aspirina este optional pentru preventie primara stroke, pacienti >60 de ani fara boala cardiaca sau factori de risc pentru trombembolism (lone AF) (evidenta C)



•clasa III1. anticoagulare orala pe termen lung pentru preventie stroke la pacienti >60 ani fara boala cardiaca (lone AF) si fara factori de risc pentru trombembolism (evidenta C)

recomandari terapie antitrombotica pentru preventie stroke ishemic si embolism sistemic la pacienti cu FA supusi cardioversiei

•clasa I

1. terapie anticoagulanta indiferent de metoda de conversie (electrica sau farmacologica) (evidenta B)

2. anticoagulare pacienti cu FA cu durata >48de ore sau necunoscuta, cel putin 3-4 saptamini inainte si dupa conversie (INR 2-3) (evidenta B)

Preventie stroke (1)



3. cardioversie imediata la pacienti cu FA recent instalata <48 de ore si acompaniata de semne sau simptome de instabilitate hemodinamica (angina pectorala, IMA, soc cardiogen, edem pulmonar acut) fara anticoagulare prelabila (evidenta C)

a. in absenta contraindicatiilor, heparina in bolus urmata de perfuzie continua in doze ajustate in functie de APTT (1.5-2 x N) (evidenta C)

b. apoi, anticoagulare orala (INR 2-3) cel putin 3-4 saptamini (evidenta C)

c. date insuficiente pentru a sustine administrarea subcutanata de heparina cu greutate moleculara mica, pentru aceasta indicatie (evidenta C)




4. screening pentru prezenta trombozei in AS si urechiusa stinga prin TEE

ca metoda alternativa la anticoagularea preconversie (evidenta B)

a. trombus absent - heparina nefractionata in bolus pre conversie si perfuzie continua in doze ajustate in functie de APTT (1,5-2 X N) post conversie (evidenta B)

b. apoi anticoagulare orala (INR 2-3) 3-4 saptamini (evidenta B)

c. date insuficiente pentru a sustine administrarea subcutanata de heparina cu

greutate moleculara mica, pentru aceasta indicatie (evidenta C)

d. trombus prezent - anticoagulare orala (INR 2-3) cel putin 3-4 saptamini pre si

post conversie (evidenta B)



•clasa II b

1. Cardioversie fara TEE prealabila in cazul FA cu

debut < 48 ore (evidenta C)

a. in acest caz, anticoagularea pre si post conversie este optionala, in functie de riscul embolic (evidenta C)

2. Anticoagulare pacienti cu flutter atrial supusi cardioversiei in acelasi mod ca la pacientii cu FA

(evidenta C)


consideratii speciale

•clasa I

1. Betablocant oral, in absenta contraindicatiilor, pentru preventia FA postoperatorie la pacientii supusi interventiei chirurgicale pe cord (evidenta A)

2. La pacientii care dezvolta FA postoperatorie se recomanda controlul frecventei ventriculare cu blocanti pe nodul atrioventricular (evidenta B)

recomandari pentru abordarea si preventia FA postoperatorie


•clasa II a

1. Administrare profilactica de sotalol sau amiodarona

la pacientii cu risc crescut pentru a dezvolta FA postoperatorie (evidenta B)

2. Restabilire ritm sinusal la pacientii care dezvolta FA postoperatorii prin cardioversie farmacologica cu ibutilid sau conversie electrica, ca si la celelalte categorii de pacienti nechirurgicali (evidenta B)



•clasa II a (continuare)

3. La pacientii cu FA postoperatorie recurenta sau refractara se incearca mentinerea ritmului sinusal prin medicatie antiaritmica, la fel ca la pacientii cu boala cardiaca ischemica ce dezvolta FA (evidenta B)

4. Tratament antitrombotic la pacientii care dezvolta FA postoperatorie, la fel ca la pacientii nechirurgical

(evidenta B)



•clasa I

1. Cardioversie electrica la pacientii cu prabusire hemodinamica sau ischemie refractara (evidenta C)

2. Administrare intravenoasa de digoxin sau amiodaron pentru scaderea frecventei ventriculare rapide si ameliorare disfunctie VS (evidenta C)

3. Administrare intravenoasa de betablocant pentru scaderea frecventei ventriculare rapide la pacientii fara disfunctie VS, bronhospasm sau BAV (evidenta C)

4. Heparina la pacientii cu FA si IMA in absenta contraindicatiilor pentru coagulare (evidenta C)

recomandari pentru abordarea pacientilor cu FA si IMA


•clasa III

1. Administrarea de antiaritmice clasa I C pentru preventia FA la pacientii cu IMA (evidenta C)

recomandari pentru abordarea pacientilor cu FA si IMA

recomandari pentru abordarea pacientilor cuFA si preexcitatie ventriculara (1)

•clasa I

1. Tratament ablativ al caii accesorii la pacientii cu FA si sindrom WPW, in special la cei cu sincope datorate frecventei ventriculare rapide sau la cei cu tract accesor cu perioada refractara scurta (evidenta B)

2. Cardioversie electrica imediata pentru preventia FV la pacientii cu WPW si FA cu raspuns ventricular rapid asociata cu instabilitate hemodinamica (evidenta B)

3. Procainida sau ibutilid intravenos pentru restabilirea ritmului sinusal

la pacientii cu WPW si FA cu complexe QRS largi (>120 ms) si fara instabilitate hemodinamica (evidenta C)

recomandari pentru abordarea pacientilor cu

FA si preexcitatie ventriculara (2)

•clasa II b

1. Administrare intravenoasa de chinidina, procainamida, disopiramida, ibutilid sau amiodarona la pacientii cu FA si cale accesorie prezenta hemodinamic stabili (evidenta B)

a. cardioversie electrica imediata in caz de raspuns ventricular rapid si instabilitate hemodinamica la pacientii cu FA si cale accesorie prezenta (evidenta B)

recomandari pentru abordarea pacientilor cu

FA si preexcitatie ventriculara (3)

•clasa III

1. Administrare intravenoasa de betablocante, glicozide digitalice, diltiazem sau verapamil la pacientii cu sindrom WPW si FA (evidenta B)


•clasa I

1. Anticoagulare orala la pacientii cu CMH care dezvolta FA, la fel ca si celorlalti pacienti cu risc crescut, pentru a preveni trombembolismul (evidenta B)

•clasa II a

1. Medicatie antiaritmica pentru preventia recurentelor (de preferat disopiramida si amiodarona) (evidenta C)

recomandari pentru abordarea pacientilor cu FA si CMH


•clasa I

1. Corectia hipoxemiei si acidozei ca prima masura terapeutica la pacientii care dezvolta FA in timpul unei boli pulmonare acute sau exacerbarii unei boli pulmonare cronice (evidenta C)

2. La pacientii cu BPOC care dezvolta FA se prefera un calciu blocant (diltiazem sau verapamil) pentru controlul frecventei ventriculare (evidenta C)

3. Cardioversie electrica la pacientii cu boala pulmonara care devin hemodinamic instabili datorita FA (evidenta C)

recomandari pentru abordarea pacientilor cuFA si boala pulmonara


•clasa III

1. Utilizarea de teofilina si agonist beta-adrenergic la pacientii cu boala pulmonara bronhospastica ce dezvolta FA (evidenta C)

2. Utilizarea de betablocante, sotalol, propafenona si adenosina la pacientii cu boala pulmonara obstructiva care dezvolta FA (evidenta C)

recomandari pentru abordarea pacientilor cuFA si boala pulmonara

empac-fa

Documents