Dry needelingreprezinta o metoda utilizata pentru inactivarea punctelor trigger insindroamele cronice musculoscheletale. Acele se introduc perpendicular la nivel tegumentarpana la nivelul benzilor impastate, palpabile. In mod normal exista o rezistenta crescuta lanivelul punctelor trigger comparativ cu zona limitrofa. Metoda initiala care consta inintroducerea acului si lasarea acestuia in pozitie pentru cateva minute a fost inlocuita recentde o alta metoda in care acul este miscat repetat, in sensul extragerii si introducerii dar faraa depasi tegumentul. Se cauta identificarea punctelor in care pacientul simte durere si seproduce un raspuns reflex muscular Un punct triggernu trebuie sa fie stimulat mai mult de2 ori pe saptamana; analgezia persista 3#4 zile, iarpentru inactivarea punctului suntnecesare cateva sedinte (3#4). Daca durerea resimtita la stimulare a fost foarte intensa sepoate aplica un pachet „cald” pe aria respectiva, timp de 10 minute dupa tratament.Dupa aceasta terapie este important sa se intinda pasiv muschiul respectiv pentru a crestegradul de mobilitate.

Punctele triggersunt prezente la toti pacientii cu durere musculoscheletala cronica. Masajul punctelor trãgaci (trigger), cea mai eficientã metodã utilizatã de terapeuti pentru a usura durerea, se bazeazã aproape în întregime pe observatiile Dr. Travell, ca si tehnicileclinice inovative folosite în tratamentul durerii miofasciale de cãtre practicienii si kinetoterapeutiidin lumea întreagã. Dupã acest star

t, Dr. Simons David dã valoare si autoritate studiului durerii miofasciale prin experienta sa îndelungatã ca cercetãtor stiintific. Cei 2 cercetatori au elaborat Manualul de puncte trãgaci (Trigger Point Manual), in cadrul caruia definitia punctelor trigger este aceea a unor zone focale, discrete, hiperiritabile la nivelul unor fascicule musculare. Punctele sunt dureroase la compresie, cauzand durere localizata (referred pain). Pot fi active sau latente (puncte sensibile), in functie de caracteristicile lor clinice. Îngrijorati de evolutia punctelor trãgaci (trigger),Travell si Simons, le#au descris fãrã exagerare drept „problema majorã a umanitãtii” (1999). Nimeni nu poate scãpa de punctele sensibile si cele trãgaci, nici mãcar copii sau bebelusii (Travel, Simons, 1999). Aceste puncte se pot dezvolta în oricare din cele 200 de perechi de muschi ai corpului, ceea ce le permite o arie vastã pe care pot crea neplãceri (Travel, Simons, 1999). Punctele sensibile si cele trãgaci pot dura o viatã întreagã si pot fi identificate în muschi chiar si dupã moarte, pânã la instalarea rigor mortis# ului (Travel, Simons, 1999). Studiile lui Travell si Simons sugereazã faptul cã punctele trãgaci sunt o componentã a pânã la 93% din dureri si sunt unica sursã a uneidureri în 83% din cazuri. Un punct trigger activ cauzeaza durere si in repaos. La palpare este sensibil, determinand o durere localizata care corespunde cu cea descrisa de pacient. Daca este stimulat determina o reactive reflexa la nivelul muschiului respective, caracterizata printr#o contractie vizibila si palpabila; activitatea se inregisteaza si pe traseul EMG.

Un punct trigger latent prezinta sensibilitate locala dar fara durere localizata sau raspuns reflex. Poate fi asociat cu o senzatie de impastare locala sau slabiciune muscular. Travell si Simions cred cã efectele pe termen lung ale punctelor trãgaci latente, numite puncte sensibile de cãtre Asociatia Americanã de Reumatologie, pot fi chiar mai îngrijorãtoare decât durerea cauzatã de cele active.Ei afirmã cã punctele latente tind sã se acumuleze de#a lungul vietii, devenind principala cauzã a încheieturilor rigide si limitãrii ariei 88 de miscãri la persoanele cu vârstã înaintatã. În plus, tensiunea muscular impusã de punctele sensibile, tinde sã solicite tendoanele chiar si la tineri, ceea ce poate cauza artroze. Punctele sensibile se pot activa fãrã mare efort sau solicitare a muschilor. Un exemplu de afectiune in care coexista multiple puncte trigger latent este fibromialgia. Persoanele care nu practicã sport de performantã au mai multe puncte sensibile (tender), cu localizãri si particularitãti diferite ale sensibilitatii. Cercetari care s#au desfasurat pe parcursul a 10 ani, incluzând participarea a 100 (70 de femei si 30 de bãrbati) indicã faptul cã, fãrã exceptii, toate aceste persoane au cel putin 8 puncte sensibile, care pot cauza diferite simptome si forme de durere, mai ales dureri de cap, de gât si umãr, majoritatea localizate în urmãtoarele arii: sternocleidomastoidian, trapez, muschii suboccipitali, spleniusul capului, semispinalis capitis, masseter, zygomaticus, orbicularis oculi, temporalis, scalene, rhomboid, infraspinatus, deltoid, latissimus dorsi, teres major, triceps, extensor indic

is, flexor carpi radialis, flexor policis longus, adductor policis, illiocostalis, longissimus, serratus posterior inferior, quadratus lumborum, gluteus maximus, medius and minimus, tensor fasciae latae, vastus intermedius, lateralis and medialis, hamstring, popliteus, tibialis anterior, peroneus longus. Numãrul si localizarea punctelor sensibile diferã la barbati sifemei. Exista mai multe teorii cu privire la aparitia punctelor trigger si dezvoltarea ulterioara a durerii, dar cercetarile sunt inca incomplete. Atat traumatismele acute cat si microtraumatismele pot fi implicate; alti factori include tulburarile de somn si anxietatea. Mense si Simmons au propus o teorie conform careia o sensibilizare a nociceptorilor conduce la edem local, congestive venoasa si ischemie. Ischemia interfera cu producerea de energie (ATP), ceea ce va conduce la tulburari ale activitatii pompei de calciu si impiedicand decuplarea actina#miozina. Cercetãrile cu privire la durere sunt dificile, deoarece mecanismul de functionare al sistemului nervos uman este complicat. Impulsurile nervoase pot fi detectate si mãsurate dar pânã la un anumit nivel, dar nu exact si fãrã discriminare. În plus existã limite etice peste care nu se poate trece în experimentele pe durere, fie ca ele au loc pe animale sau oameni. Inpulsurile senzoriale de la diferite surse se acumuleazã într#o singurã celulã nervoasã la nivelul sinei spinãrii, unde sunt integrate si modificate înainte de a fi transmise la creier. În aceste conditii, este posibil ca un semnal electric sa#l influenteze pe un altul, ducând la o impresie gresitã cu privire la sursa semnalului . Trebuie mentionat cã durerea

sesizabilã are loc de regulã în sau în apropierea unui ligament, unde durerea poate determina individul sã#si modifice activitatea sau conditiile care au dus la aparitia durerii. În acest fel, durerea cauzatã de existenta punctelor sensibile sau a celor trãgaci, poate afecta calitatea activitãtilor noastre si capacitatea de a performa diferite ocupatii. Cea mai mare descoperire a lui Janet Travell a fost faptul cã durerea este prea consistentã pentru a fi accidentalã. Concluziile ei au indicat faptul cã sepot stabili anumite modele, care, cu o micã variatie, pot fi regãsite la oricine. Aceste concluziipot ajuta practicienii sã trateze foarte precis punctele trãgaci si sã previnã episoadele dureroase. Exista numeroase cercetari care au cãutat sã demonstreze alti factori previzibili care pot cauza tensiuni în tesutul moale si care pot dezvolta puncte trãgaci sau sensibile: abnormalitãti ale posturii în timpul activitãtilor dinamice sau statice. Activitãtile sportive nu oferã protectie împotriva lezãrii tesutului moale, sau împotriva aparitiei punctelor trãgaci sau sensibile. Rotatii sau miscãri nefiziologice ale gâtului, coloaneisau soldurilor pot deasemenea fi un rezultat al activitãtii unui punct trãgaci sau sensibil miofascial. Astfel începe un cerc vicios care mentine si accelereazã transformãrile din tesutul profund datoritã solicitãrii muschiului. Din acest moment, circumstantele sunt dificil de oprit. Foarte des, neregularitãtile congenitale din structura osoasã, postura, obiceiurilede muncã, contractiile repetitive si lipsa exercitiului pot contribui la îngreunarea înlãturãrii punctelor trãgaci. În cadrul celor douã grupuri analizate de noi se poateobserva un dezechilibru între cele

douã pãrti ale corpului, chiar dacã el nu este clasificat ca disfunctie fizicã. 89 Tot echilibrul muscular va fi afectat chiar dacã trupul va cãuta sã compenseze. Unii muschi sunt prea implicati în miscare sau în mentinerea posturii, în timp ce altii nu. Unii muschi se aflã în continuã tensiune si contractie, dezvoltând astfel o tensiune sesizabilã care indicã un dezechilibru în posturã. Pozitiile constrângãtoare sau nefiziologice pot perpetua punctele trãgaci sau sensibile. Confortul aparent si familiaritatea unui obicei de lungã duratã poate determina individul sã fie mai putin receptiv la efectele pe care un astfel de obicei le are asupra muschilor sãi. Durerea la pacientii cu puncte trigger active se poate amplifica in timpul noptii; este frecvent asociata cu scurtare muscular si scaderea gradului de mobilitate. Existã o relatie semnificativã între prezenta punctelor sensibile siproblemele ce tin de postura corpului; existã o corelatie relevantã între prezenta punctelorsensibile, durere si scãderea nivelului functional al activitãtilor zilnice (sportive sau nu).Multe din aceste situatii pot fi prevenite sau corectate dacã este cunoscutã originea. Permanenta punctelor trãgaci sau sensibile pot amplifica sensibilitatea perceptiei senzoriale. În astfel de situatii, stimuli neimportanti, cum este cãldura spre exemplu, într#un context comun, pot deveni excesiv de intensi si pot avea un impact dramatic asupra activitãtilor oamenilor. Un contraargument ce poate fi adus validitãtii acestor descoperiri este cã ele se bazeazã pe un numãr mic de participanti la experiment. Analizastatisticã totusi, indicã o corelatie

semnificativã pentru ambele grupuri. Eliminarea punctelor trigger miofasciale reprezinta ocomponent importanta in managementul durerii cronice. Metodele include tehnici de stretching asociat cu crioterapie (Travell si Simons), aplicatii diverse de terapii fizicale, tehnici adresate tesuturilor moi tip masaj miofascial si presiune ischemica, ijectii locale cu anestezice sau corticosterioizi.

Punctele trigger sunt puncte dureroase localizate la nivelul musculaturii scheletice, denumite popular si noduli musculari sau "scurte". Ele determina fie o durere si contractura musculara locala, fie o durere reflexa in alte regiuni ale corpului.

Punctele trigger apar ca urmare a unor suprasolicitări ale acelei grupe musculare, ceea ce determina eliberarea unei cantitati mai mare de ioni de calciu si, deci, la epuizarea rezervelor de calciu. Reducerea cantitatii ionilor de calciu menţine o contracţii nefiziologice la nivelul fibrei musculare care comprima capilarele sanguine producând o ischemie locala si secundar la acumularea unor produşi intemediari ai metabolismului glucidelor , care in cantitate mare devin toxici (acid lactic) .Sunt deasemenea modificate si reacţiile privind refacerea rezervelor de atp. Toate aceste reacţii duc la formarea post-efort a acestor induraţii sau noduli musculari.

In imaginea anexată observaţi cum aceşti noduli sunt localizaţi la nivelul muşchiului sterno-cleido-astoidian. Fibrele A sunt fibre musculare fara afectare in stare de relaxare, in fibrele B sunt localizati nodulii musculari iar punctul C demonstreaza modificarea fibrelor B care sunt afectate de noduli , sunt mai subtiri datorita tensiunii la care sunt supuse.

Etiologie:

Cauzele apariţiei punctelor trigger sunt multiple. Astfel pe primul loc sunt situate traumatismele musculare produse de diverse accidente - accidente auto, alunecări si întinderi musculare din timpul unei activitati sportive sau in timpul activitatiilor profesionale fizice,

întinderi musculare survenite in timpul repetări unor miscari care forţează limita maxima de elasticitate in timpul unei activitati sportive sau lucrative, traumatisme datorate posturilor menţinute inadecvat.

La acestea se adauga:

- stresul emoţional ce cauzează anxietate si tensiune musculara,

- alergii,

- deficite nutriţionale,

- factori chimici perturbatori ai activitati fiziologice musculare,

- probleme ortopedice congenitale sau dobândite ( picior plat, genu varus si genu valgus etc.).

Examinarea clinica pentru depistarea punctelor trigger:

Aceste puncte pot fi uşor depistate.Se postureaza pacientul intr-o poziţie relaxanta pentru muşchiul respectiv după care prin palpare directa sau prin manevre de fricţiune transversala cu degetele se caută punctele dureroase de pe

suprafaţa muşchiului. La apăsarea ferma a acestor puncte durerea se exacerbează. După localizarea acestor puncte trebuie sa cercetaţi toata lungimea acelui muşchi pentru a descoperi punctul de maxima tensiune si durere la cea mai mica presiune adică punctul trigger. Exacebarea durerii nu trebuie sa alarmeze pacientul pentru ca nu se poate aduce nici un deserviciu prin exacerbarea acesteia. Scăderea acestui disconfort prin masaj terapeutic va semnala ca punctul trigger este depistat corect.

Pe langa aceste metode, ce se adresează direct punctelor dureroase, se mai pot folosi si EMG care poate localiza cu precizie punctele trigger.

Pentru a diferentia punctul trigger activ de cel latent se aplica o presiune ferma pe acest punct de maxima tensiune, un punct activ va fi mult mai tensionat decât unul cronic si va declansa o durere reflexa in alta parte a corpului. Uneori trebuie sa se insiste cu presiunea pe punctul trigger pentru ca durerea reflexa sa se declanşeze.

Atitudine terapeutica

Pentru sportivi, dar si pentru celelalte categorii de pacienţi cu suferinţe legate de punctele trigger, este foarte important sa se apeleze la un tratament rapid si corect al acestor deficiente, care reduc eficienta sportiva precum si faptul ca ajung sa reprezintă un impediment in desfăşurarea activităţilor zilnice. Aceste puncte pot duce prin tratare superficiala la deficiente mai grave si iremediabile ale aparatului locomotor cum ar fi rupturi musculare, si chiar spondiloze, artroze, artrite. Este foarte important sa ne orientam si spre a preveni asemenea deficiente printr-o profilaxie adecvata atât in cazul sportivilor cat si in cazul subiecţilor cu ocupaţii mai puţin solicitante din punct de vedere fizic.

In toate aceste situaţii este foarte important ca medicul sau kinetoterapeutul, care examinează cazul, sa descopere ce tip de mişcare deficitara a dus la formarea acestui mecanism de semnalare a lipsei de coordonare in timpul efortului fizic. Este necesara o anamneza amănunţita care sa lămurească cauza acestui deficit pentru a se putea lucra eficient la corectarea mecanismului de mişcare si pentru a se evita eventuale recidive pe viitor. Pacientul va fi orientat, după tratamentul acordat direct pe punctele trigger, spre o activitate sportiva terapeutica sub supravegherea kinetoterapeutului care trebuie sa respecte obiectivele trasate de medic. Un astfel de exemplu, ce poate beneficia de

gimnastica medicala, este reprezentat de un dezechilibru muscular la nivelul coifului rotatorilor, acesta se refera la lipsa proportionalitatii dintre rotatori externi si cei interni .

Trebuie sa se stabilească faptul ca aceste puncte dureroase sunt semne clare de avertisment ca aceasta atitudine a subiectului nu este potrivita cu activitatea desfăşurata si ele reprezintă nişte semnale ale organismului, „bulgari de zăpada”, care mai târziu declanşează mecanisme patologice structurale ca cele amintite mai sus ce sunt foarte puţin remediabile.

Tratamentul prin masaj si tehnici FNP

In tratarea punctelor trigger se pot folosi foarte multe tehnici terapeutice dar, cel mai recomandat si fara efecte adverse, este reprezentat de masaj. In aceasta situaţie se prefera masajul profund longitudinal, se folosesc manevre ce urmăresc lungirea ţesutului afectat. Netezirea este o manevra ce se poate executa in aceasta situaţie pe lungimea fibrei musculare cu rădăcina mâini pentru a pătrunde in profunzime. Aceasta manevra are rolul de a grăbi resorbţia limfei de la nivelul zonei lezionale. Manevra de netezire produce o serie de efecte care combina tratarea punctelor dureroase cu relaxarea fibrelor musculare ce se afla imobilizate in ţesutul cicatricial , imbunatatesc elasticitatea musculara, contribuie la reducerea edemului, restabilesc troficitatea la nivelul lezional prin imbunatatirea circulaţiei sanguine locale.In cazurile cu ţesut cicatricial in exces se recomanda folosirea fricţiunilor. Acestea pot fi folosite in fazele mai avansate de tratament cu scopul ruperii aderentelor fibroase dintre fibrele musculare. Fricţiunea contribuie la eliberarea fibrelor musculare de la nivelul unui punct trigger, astfel se permite o mobilizare mai libera a fibrei musculare imbunatatind totodata si circulaţia sanguina si scăzând sensibilitatea nervoasa. Fricţiunile se executa transversal pe fibrele musculare. Aceasta tehnica poarta numele de “masaj transversal profund” sau tehnica Cyriax. Se executa in serii cu o durata de câteva minute ( 5 – 8 minute). Presiunea va fi la început mai scăzuta pentru a permite pacientului adaptarea la durere, dar pe măsura ce se executa masaj cu o presiunea „crescanda” se obtine o scadere a durerii.

După acest masaj, ce produce vasodilataţie periferica, este recomandat masajul cu gheata(crioterapia) , acesta urmăreşte sa producă o vasoconstricţie rapida ce poate prelua o mare cantitate de substanţe toxice disociate in

torentul sanguin, apoi este uramat de o vasodilataţie reflexa periferica profunda care aduce o cantitate mare de sânge arterial cu rol foarte important in refacerea metabolismului local prin substanţele nutritive, oxigen si minerale.

O alta tehnica terapeutica ce trebuie sa stea la indemana kinetoterapeutului este constituita de o tehnica din facilitarea neuromusculara proprioceptiva ( tehnicile FNP).

Tehnica FNP indicata in tratamentul punctelor trigger este cea care combina strecingul pasiv static cu strecingul isometric.

Astfel cea mai folosita tehnica este reprezentata de „tehnica contracţie – relaxare”. Ea consta in întinderea pasiva a grupului muscular afectat, urmata de o contracţia izometrica a acestui grup muscular in poziţia întinsa, apoi o relaxare a grupului muscular si in final mobilizarea pasiva in sensul întinderii. FNP strecing este calea cea mai rapida pentru a creste mobilitatea pasiva. Aceasta tehnica produce o relaxare a musculaturii afectate de punctele trigger, strecingul induce o întindere a muşchiului si reflex deschiderea circulaţiei arteriale la nivelul muşchiului astfel grăbind refacerea fibrelor musculare. Tehnica FNP contracţie – relaxare se foloseşte cu scopul de a creste mobilitatea articulara pasiva ce este viciata de un muşchi aflat intr-un oarecare grad de contracţie patologica (hipertonie musculara de origine centrala – spasticitate sau contractura musculara din punctele trigger).

In cazul punctelor trigger , kinetoterapeutii urmăresc si obtin o creştere a mobilităţii pasive articulare ca urmare a relaxării grupei musculare afectate.