elemente de imunoprevenţie activă

8/19/2019 Elemente de Imunoprevenţie Activă

1/12

1

ELEMENTE DE IMUNOPREVENŢIE ACTIVĂ

→ 1974, OMS a iniţiat Programul Extins de Imunizări (PEI); au fostselectate 6 boli transmisibile (tuberculoza, difteria, tetanosul nou

născutului, tusea convulsivă, poliomielita, rujeola), în raport de gravitateşi de disponibilitatea unui preparat vaccinal eficient şi cu un preţ de costacceptabil. Unul dintre deziderate a fost acoperirea vaccinală cât maibună, existând mari diferenţe de la o zonă geografică la alta şi în funcţiede imunizările practicate. În toate ţările funcţionează Programe Naţionalede Imunizări (PNI), care reprezintă parte integrantă a PEI al OMS.

→ prima vaccinare în adevăratul sens al cuvântului se leagă denumele lui Edward Jenner. El a utilizat (1792-1796) conţinutul pustulelorproduse de virusul vaccinei ( „variolei”) vacilor, iar în 1798 publică, pentruprima dată în lume, rezultatele favorabile ale imunizării artificial -active

împotriva variolei.→ azi: preparate liofilizate, obţinute din suspensia glicerinată de

virus vaccinal viu, prezent în conţinutul pustulelor dezvoltate pe pieleaflancurilor abdominale a viţeilor.

Al doilea moment decisiv în vaccinoprevenţie este datorat lui LouisPasteur şi preocupărilor sale legate de antrax şi rabie, cu cercetări încădin 1880. Obţine în 1885 primul vaccin anti-rabie, preparat dintr-otulpină de „virus rabic fix”. Pasteur este şi cel care introduce, în memorialui Jenner, termenii de vaccin şi vaccinare.

Protecţia populaţiei receptive faţă de bolile infecţioase serealizează mai ales cu ajutorul mijloacelor specifice de prevenţie, şianume prin administrarea de preparate imunobiologice. Acestea pot

induce o imunitate (rezistenţă) artificială activă sau pasivă.

În România, se asigură prevenţia prin vaccinare împotriva:tuberculozei, hepatitei virale B, poliomielitei, difteriei,

tetanosului, tusei convulsive, rujeolei; prevenţia bolilor pentru careexistă vaccinuri cu administrare populaţională este organizată în cadrulProgramului Naţional de Imunizări (PNI).


2/12

2

Definiţii:

Imunizare activă – dobândirea unei stări de rezistenţă specifică în urma trecerii prin infecţii manifeste clinic sau inaparente(imunizare naturală activă) sau prin vaccinare (imunizareartificială activă).

Imunizare pasivă – dobândirea unei stări de rezistenţă specifică în urma transferului de anticorpi de la mamă (imunizare naturalăpasivă) sau prin administrarea parenterală de seruri imune sauimunoglobuline (imunizare artificială pasivă). Vaccinoprevenţia – operaţiunea în cadrul căreia persoanele saugrupurile receptive la acţiunea unui agent patogen primesc, într-o

anumită schemă, dozele necesare de antigen, pentru a le conferiprotecţie specifică.

Preparatul vaccinal (vaccinul) - este un preparat antigenic

derivat dintr-un agent patogen specific sau puternic înrudit cuacesta, capabil să inducă la un subiect receptiv, un răspunsimunitar protectiv faţă de agresiunea microbiană respectivă. Anatoxina (toxoid) – este o exotoxină bacteriană parţialdetoxifiată (prin diferite procedee: prin tratare cu formol, căldură

etc.) dar care îşi păstrează imunogenitatea. Receptivi – persoane care nu au o apărare eficientă nespecificăsau specifică şi care pot face boala dacă primesc o doză infectantădiseminată de la o sursă de agent patogen. Răspuns imun (RI) – totalitatea modificărilor apărute la nivelulsistemului imun în urma contactului dintre organism cu un anumitantigen, modificări orientate spre a neutraliza şi/sau eliminaantigenul respectiv prin producerea anticorpilor (Ac) şi/sau prinacţiunea unor celule specializate. Deficitele imunitare (congenitale

sau dobândite) pot diminua răspunsul imun. Administrarea devaccinuri cu agenţi vii atenuaţi la persoane cu deficite grave poateproduce accidente. În imunogeneză intervin şi factori genetici;astfel, există persoane având RI de calitate; altele cu RI deniveluri neprotective; există persoane cu RI umoral slab şi RIcelular optim.

Răspuns imun primar (RIP) – apare după o perioadă variabilăde latenţă (în medie 10-15 zile) de la primul contact cu antigenul;anticorpii aparţin predominant clasei IgM, titrul lor creşte treptat,

atinge o valoare maximă, după care urmează o descreştere lentă,


3/12

3

uneori până la dispariţia lor; anticorpii produşi ca răspuns primarau afinitate pentru antigen (Ag) extrem de diferită (deoarecefiecare clonă de limfocite B stimulată produce Ac cu o anumeafinitate).

Răspuns imun secundar (RIS) – apare rapid după contactulsecundar, unic sau repetat, cu acelaşi antigen; RIS, diferit de celprimar, poate fi declanşat de o doză foarte mică de antigen; Ac detip IgG apar rapid, realizează concentraţii serice înalte, se menţintimp îndelungat; prezintă afinitate mare şi aviditate mică pentruantigenul declanşator având doar 2 situsuri combinative (Ac de tipIgM au 10 situsuri); aceste reacţii rapide, excesive, sunt datorate

„memoriei imunologice” care se instalează după un prim contact

cu Ag.Răspuns imun anamnestic – este un răspuns imun de tip RIS,foarte puternic, apărut la persoane la care s-au administrat dozesuccesive de antigen sau la persoane care primesc prima dozăvaccinală şi care anterior au trecut prin boala manifestă tipic sauatipic; o altă situaţie este aceea în care, pe lângă anticorpiispecifici faţă de stimulul antigenic administrat, sunt sintetizaţi şianticorpi cu specificitate faţă de un antigen, diferit de primul.

Imunitatea umorală – răspunsul imun este mediat de anticorpi

(produse ale liniei limfocitare B); vaccinarea primară (primainoculare de antigen) induce un răspuns imun de mică amploare,titrul anticorpilor postvaccinali scăzând sub limita protectoare dupăun interval de timp relativ scurt; este necesară susţinerearăspunsului imun prin administrări repetate de antigen şi laintervale convenabile.

Imunitatea celulară – răspunsul imun este efectuat de cătrelimfocitele T care acţionează în sensul neutralizării sau distrugeriiagentului patogen pătruns în organism; administrarea

preparatelor vaccinale care duc la un răspuns imun celular se facede regulă o singură dată sau la mare distanţă între administrări,memoria imunologică fiind păstrată, teoretic, toată viaţa. Efectul „booster” – efect de amplificare, de activare;

reimunizare, vaccinare secundară; răspuns stimulator alimunogenezei, după repetarea administrării unui preparatimunizant. Un efect similar se poate obţine şi printr-un contactrepetat cu antigenul, pe cale naturală (imunizare sau reimunizare

„ocultă”) (Fig. 1).


4/12

4

Etapele activităţii practice de imunizare populaţională(comunitară):

elaborarea planului anual de vaccinări ;

catagrafierea persoanelor vaccinabile;

estimarea necesarului de produse biologice;

pregătirea instrumentarului necesar (seringi şi ace de unicăfolosinţă, alte materiale necesare);

păstrarea şi manipularea corectă a preparatelor vaccinale

(conform recomandărilor); instruirea personalului medico-sanitar implicat în acţiunea de

imunizare;

stabilirea programului pentru vaccinare (în afara orelor de

consultaţie a bolnavilor); informarea pentru a asigura cooperarea populaţiei;

înscrierea corectă a datelor în registrul unic de vaccinări , fişamedicală şi c arnetul de vaccinări ;

recuperarea cât mai rapidă a restanţierilor (absenţi sau ceitemporar contraindicaţi la vaccinare)

supravegherea reacţiilor postvaccinale şi transmiterea datelor -confom Sistemului Naţional de Raportare a Reacţiilor Adverse

Postvaccinale Indezirabile – RAPI.

Vârsta minimă optimă pentru vaccinare Pentru a stabili vârsta minimă optimă pentru vaccinare se au în

vedere mai mulţi factori, dintre care mai importanţi sunt: particularităţilesistemului imunitar la copil, eficienţa protecţiei specifice moştenită de lamamă (transplacentar sau prin alimentaţie naturală), pericolulepidemiologic (incidenţa crescută a unor îmbolnăviri sau riscul pentru

contractarea unor boli ca urmare a îngrijirii copiilor în colectivitate).

Particularităţile sistemului imunitar la copil Imunitatea celulară, eficientă la naştere, permite ca vaccinarea

antituberculoză să poată fi practicată în perioada neonatală. Imunitatealocală intestinală, asigurată de imunoglobulinele A, este eficientă până la6-8 săptămâni de viaţă; după această vârstă va fi asigurată de vaccinulanti-poliomelită cu virus viu atenuat. Imunitatea umorală (capacitateacorpului de a forma Ac circulanţi) devine eficientă în jurul vârstei de 3


5/12

5

luni, moment în care se poate administra vaccinul antidifterie – tetanos – tuse convulsivă (DTP).

Protecţia specifică moştenită de la mamă Anticorpii materni specifici pot interfera cu cei produşi în urma

administrării unui vaccin cu antigene vii. Protecţia specifică moştenită dela mamă, transplacentar sau prin alimentaţie naturală, este eficientă – teoretic – până la vârsta de 6-9 luni a sugarului şi numai faţă de agenţiiinfecţioşi cu care mama a venit în contact în antecedente.

Preparatele vaccinale conţinânând antigene vii (de exempluvaccinul anti-rujeolă) se administrează după vârsta de 9 luni. Deoarecenu există imunitate maternă anti-tuse convulsivă, administrarea

vaccinului (conţinut în preparatul DTP) se va face la o vârstă cât maimică, imediat după ce copilul a devenit capabil să raspundă din punct devedere imunologic.

Vârsta minimă admisă pentru vaccinare şi intervalele recomandate întrevaccinările prin PNI şi unele vaccinări de necesitate epidemiologică

VaccinulVârsta minimă

la administrareaprimei doze

Interval minim între:

dozaI şi II

dozaII şi III

dozaIII şi IV

BCG 4-7 zile - - -HB(anti-HVB) la naştere 1 lună 1 lună -DTP/DT 6 săptămâni 1 lună 1 lună 6 luniVPOT 6 săptămâni 1 lună 1 lună 6 luniRPR(anti-rujeolă,rubeolă, parotidităepidemică)

12 luni 28 zile - -

HA (anti-HVA) 2 ani 1 lună - -Anti-gripă 6 luni anual anual anualAnti-infecţie cupneumococ

2 ani 3 ani - -

Anti-Hib 6 săptămâni 1 lună 1 lună 1 lună Anti-varicelă 12 luni 1 lună - -

Contextul epidemiologic

Recomandările privind administrarea vaccinurilor diferă de la ozonă geografică la alta, în funcţie de incidenţa şi severitatea unor bolitransmisibile. Disponibilitatea produselor vaccinale şi posibilităţileeconomice pot influenţa recomandările de vaccinare.

Schema de vaccinare


6/12

6

Rezultatele observaţiilor epidemiologice şi de laborator au arătatcondiţiile necesare pentru obţinerea unui răspuns imun optim. Stabilireaschemelor de vaccinare este asociată calendarului vaccinărilor şipresupune precizarea grupur ilor populaţionale, a modalităţilor şi căilor de

inoculare, numărul şi mărimea dozelor , recomandări cu privire la ritmuladministrărilor şi intervalele dintre imunizări .

Programul Naţional de Imunizări (PNI ) este realizat şipermanent actualizat pe fundamentul unor principii:

necesitatea asigurării protecţiei grupurilor de vârstă cureceptivitate maximă sau cu riscul cel mai crescut pentru formelegrave de boală;

acoperire vaccinală prioritară a zonelor cu potenţial epidemiogen

crescut sau a unor colectivităţi cu risc; particularităţile imunităţii pasive la nou născut faţă de anumite

infecţii; momentul epuizării acestei protecţii şi dobândireacapacităţii proprii de elaborare a RI;

sezonalitatea anumitor boli infecţioase - impune realizareaprotecţiei înaintea debutului perioadei epidemice;

obligaţia respectării schemelor de imunizare stabilite în consensinternaţional pentru fiecare vaccin în parte;

cunoaşterea indicaţiilor şi contraindicaţiilor temporare şi definitive

pentru fiecare tip de imunizare şi intervalele care trebuierespectate între vaccinările de diferite tipuri; baza materială; raport convenabil cost/beneficiu, luând în calcul

cheltuielile datorate vaccinoprevenţiei şi cele determinate de îngrijirea bolnavilor. Calendarul vaccinărilor prin Programul Naţional de Imunizări din

România include imunizările împotriva tuberculozei, hepatitei virale B,difteriei, tusei convulsive, tetanosului, poliomielitei, rujeolei, rubeolei

(2003), parotiditei epidemice (2004). (Tabelul IV)

Modul de administrare al unui vaccin trebuie să urmăreascăetapele procesului natural de imunizare, primoinfecţia şi reinfecţiileoculte, inaparente, corespunzător primovaccinării şi revaccinărilor ulterioare.

Cea mai eficientă cale de administrare a preparatelorantigenice, din punct de vedere imunologic, este aceea care reproduce

calea naturală de pătrundere a agentului patogen care determină boala.Poate fi:

intranazală (instilaţii, pulverizări);

orală (ingestia de soluţii, drajeuri);


7/12

7

parenterală (scarificare, inoculări intradermice, subcutanate,intra-musculare).

Administrarea orală (vaccinul anti-poliomielită oral trivalent, cuvirus viu atenuat), completează efectul imunităţii umorale prin protecţiaspecifică locală, intestinală. Administrarea intradermică se preferă cândurmărim stimularea imunităţii mediate celular – de exemplu, învaccinarea anti-tuberculoză sau anti-febră tifoidă. Când urmărimstimularea imunităţii umorale, se alege administrarea subcutanată saucea intramusculară.

Dozele vaccinale şi ritmul de administrare variază de la unpreparat la altul, în raport de caracteristicile acestora, grupuri de vârstă,

circumstanţe epidemiologice. Calitatea răspunsului imun depinde şi dedoza administrată de vaccin – în condiţii de imunosupresie, poate finecesară dublarea sau chiar triplarea dozelor vaccinale.

Indicaţiile generale de vaccinare Preparatele vaccinale sunt indicate diferenţiat, pentru fiecare

persoană în funcţie de natura vaccinului, vârsta, starea de sănătate asubiectului, situaţia epidemiologică din teritoriu, gravitatea bolii ceurmează a fi evitată:

1.

vaccinuri administrate prin PNI (obligatorii) – în funcţie de grupulde vârstă; 2.

vaccinuri care sunt administrate într-un anume contextepidemiologic – vaccinuri de necesitate epidemiologică – indicategrupurilor cu risc din populaţia generală (imunosupresaţi, gravide,vârstnici, copii) sau cu risc ocupaţional (exemple: vaccinarea anti-hepatită virală A, anti-febră galbenă, anti-holeră, anti-gripă etc.);

3. vaccinuri care se administrează în funcţie de anumite stărimorbide: pacienţi cu disfuncţii splenice sau asplenie anatomică

(vaccinare anti-infecţie cu pneumococ, anti-infecţie cumeningococ, anti-infecţie cu Haemophilus influenzae tip B, anti-gripă); hemodializaţi, recipienţi de transplant (vaccinare anti-infecţie cu Haemophilus influenzae tip B, anti-gripă, anti-infecţiecu pneumococ); alcoolism cronic (vaccinare anti-infecţie cupneumococ); alţi pacienţi imunosupresaţi (vaccinare anti-tetanos,anti-gripă, anti-infecţie cu Haemophilus influenzae tip B, anti-infecţie cu pneumococ); diabet, alte boli cronice cu risc major(vaccinare anti-infecţie cu pneumococ).


8/12

8

Contraindicaţii şi precauţii de administrare a preparatelorvaccinale

În practica vaccinoprevenţiei, stabilirea contraindicaţiilor implicăresponsabilitatea medicului, pentru evitarea reacţiilor postvaccinalenedorite, a eşecului imunizărilor şi pentru evitarea constituirii „golurilorimunitare”. Preparatele noi, ameliorate, puţin reactogene şi înaltimunogene şi supravegherea atentă a vaccinaţilor, fac loc tendinţeiactuale de a limita cât mai mult contraindicaţiile.

Înainte de a practica vaccinarea se face o anamneză detaliată (cuprivire mai ales la stări febrile, convalescenţa recentă după o boalainfecţioasă, administrarea recentă de Ig sau imunosupresoare),examenul clinic şi termometrizarea subiecţilor.

Contraindicaţiile generale ale vaccinărilor pot fi temporare şi saudefinitive.

Contraindicaţiile temporare (relative) necesită recuperareacazurilor şi includerea lor în programul de imunizare în maxim 30 zile de la începerea campaniei. Din această categorie fac parte:

stările febrile ca urmare a unor infecţii benigne; boli infecţioase în perioada de incubaţie, respectiv contactul cert

cu o sursă de agent patogen (excepţie fac preparatele indicate în

aceste circumstanţe epidemiologice; bolile infecţioase în evoluţie şi convalescenţă; administrarea recentă de imunoglobuline (Ig) standard

contraindică vaccinarea pre- şi post- administrare pe o perioadă de4-6 săptămâni (de exemplu, vacinarea anti-rujeolă); în unelesituaţii se pot administra Ig simultan cu vaccinarea (de exempluadministrarea de Ig specifice anti-HVB simultan cu vaccinarea

anti-HVB; administrarea de Ig specifice anti-rabie simultan cu

vaccinarea anti-rabie);

în cazul tratamentelor imunosupresoare (chimioterapia,

radioterapia, corticoizii în doze mari şi cure prelungite), vaccinurilevii atenuate se administrează după 3 luni de la terminareatratamentului; vaccinurile preparate din germeni omorâţi seadministrează după 2 săptămâni de la întreruperea tratamentului;

sarcina contraindică administrarea de vaccinuri cu agenţi vii sauvii atenuaţi (din cauza riscului teratogen in primele 3 luni desarcină şi a celui de contaminare pe toată perioada sarcinii);vaccinurile cu agenţi omorâţi nu impun întreruperea sarcinii dacă

au fost administrate în această perioadă (de exemplu vaccinul


9/12

9

anti-poliomelită cu virus omorât, anatoxina anti-tetanos pot fiadministrate fără riscuri); vaccinurile cu virus omorât anti-gripă şianti-rabie se practică atunci când viaţa gravidei este pusă înpericol de agresiunea microbiană;

diabetul zaharat decompensat;

tuberculoza pulmonară activă, indiferent de localizarea procesuluişi de forma evolutivă;

distrofia şi prematuritatea de grad III contraindică vaccinările pânăla atingerea greutăţii normale.

Contraindicaţiile definitive (absolute) sunt următoarele: afecţiunile neurologice evolutive presupun administrarea cu mari

precauţii a vaccinurilor preparate din bacterii sau virusuri cuneurotropism ( vaccinul anti-tuse convulsivă, anti-febră galbenă); perioada declanşării unor epidemii cauzate de virusuri neurotrope; afecţiunile organice grave, decompensate (insuficienţa cardiacă,

infarctul miocardic, accidente vasculare cerebrale, nefropatiile

cronice, insuficienţa renală, afecţiunile cronice hepatice,insuficienţa hepatică);

stările de imunodeficienţă (mai ales vaccinarea cu agenţi vii sau viiatenuaţi);

alergiile majore la proteinele aviare (preparatele vaccinaleobţinute pe culturi de ou embrionat);

afecţiunile cutanate: eczema constituţională, psoriazis, piodermiteetc.

persoanele HIV+ (nu se vaccinează cu agenţi vii atenuaţi). Nu constituie contraindicaţii pentru vacinare febra moderată,

diareea benignă, infecţiile respiratorii sau alte afecţiuni fără gravitate.

Reacţii adverse postvaccinale

Administrarea preparatelor vaccinale deşi se face în scopprevenţional, este urmată în unele situaţii de apariţia unor accidente deamploare variabilă.

O reacţie adversă postvaccinală indezirabilă (RAPI) se defineşte cafiind un incident medical care se produce după o vaccinare, fiindconsiderat a se datora acesteia.

Sistemul de Supraveghere a Reacţiilor Adverse PostvaccinaleIndezirabile (care funcţionează în România de la 1 martie 1996) adună şiraportează către autorităţile medicale următoarele reacţii adverse:

cazurile de limfadenită consecutivă administrării BCG;


10/12

10

abcesele de la locul inoculării preparatului vaccinal; decesele pe care personalul sanitar sau comunitatea le asociază

vaccinării (în limita a 30 de zile); internările pe care personalul sanitar sau comunitatea le asociază

vaccinării (în limita a 30 de zile); orice incident medical sever sau neobişnuit pe care personalul

sanitar sau comunitatea le asociază vaccinării (în limita a 30 dezile);

Reacţiile adverse postvaccinale se pot clasifica după mai multecriterii:

în funcţie de severitatea manifestărilor se pot întâlni reacţiiminore, benigne (relativ frecvente în practică) şi reacţii adverse

grave, rare (cum sunt encefalopatia, convulsiile, paralizia);

în funcţie de momentul instalării post-vaccinare pot fi: precoce -cele care apar în primele 3 zile, mai ales după administrareavaccinurilor cu agenţi omorâţi (locale: eritem, edem, durere;generale: febra) sau tardive: locale (cele care apar în primele 3-12săptămâni: leziuni supurate, adenite satelite) şi generale (episoadele febrile care apar în primele 5-15 zile de la vaccinare).

în funcţie de localizare putem întâlni reacţii adverse locale (abcesla locul inoculării, limfadenită, reacţii locale severe); reacţii care

afectează sistemul nervos central (paralizia acută flască asociatăvaccinării anti-poliomielită, sindrom Guillain-Barré, encefalopatie,encefalită, meningită, convulsii); alte reacţii secundare (reacţiialergice: anafilactice, artralgii, febra, colaps, sindrom toxico-

septic, plânsul persistent - la administrarea preparatului celularanti-tuse convulsivă).

Metode de evaluare a eficienţei vaccinărilor

Eficienţa vaccinoprevenţiei poate fi apreciată prin testeepidemiologice şi imunologice.

Testul (indicatorul) epidemiologic. La nivel populaţional, efica-citatea imunizărilor se apreciază prin studiul morbidităţii, comparândrezultatele la grupuri vaccinate şi nevaccinate; indicele de eficienţă ne vaevidenţia proporţia de îmbolnăviri la vaccinaţi faţă de nevaccinaţi;preparatul vaccinal va fi cu atât mai eficient cu cât valoarea indicelui va fimai mare.

Studiul curbei morbidităţii postvaccinale permite evaluarea temporo-

spaţială a tendinţelor unor boli transmisibile şi a eficienţei programelor de


11/12

11

vaccinare. În timp, vaccinoprevenţia îşi poate evidenţia eficienţa şi prin

modificări ale procesului epidemiologic al unei boli transmisibile la

populaţia vaccinată (sporadicitate, endemicitate; evoluţie sezonieră,

multiciclică, anuală) comparativ cu cea din zone geografice slab acoperite

vaccinal.

Testul (indicatorul) serologic. Acest test permite evidenţierea

modificărilor imunologice specifice induse de un anume preparat vaccinal

şi se evaluează prin titrarea anticorpilor specifici în serul sangvin

comparativ la vaccinaţi şi nevaccinaţi la care se pot asocia testările in

vivo (intradermoreacţia la tuberculină) şi urmărirea reacţiilor locale la

vaccinaţi (cicatricea postvaccinală BCG).

Obiectivele evaluărilor epidemiologice şi seroepidemiologice sereferă la: elaborarea şi adaptarea calendarului vaccinărilor; alegereapreparatului vaccinal; stabilirea asocierilor vaccinale; monitorizarea

eficienţei vaccino-prevenţiei; organizarea unor acţiuni speciale („zilenaţionale de vaccinare”, „vaccinarea din casă în casă” etc.)


12/12

12

elemente de imunoprevenţie activă

Documents