electromiografia viteza de conducere nervoasa

Lucrări practice Fiziologie III

1

ELECTROMIOGRAFIA (EMG)

1. DEFINIŢIE

Electromiografia (EMG) reprezintă metoda de înregistrare grafică a biopotenţialelor musculare cu ajutorul electrozilor ac introduşi în masa musculara (EMG elementară) sau cu ajutorul electrozilor cutanaţi (EMG globală) şi studierea caracteristicilor acestora. Electromiografia este o metodă de investigaţie paraclinică modernă care completează examinarea medicală.

2. APARATURA DE ÎNREGISTRARE Înregistrarea se efectuează cu ajutorul electromiografului care prezintă un sistem de culegere a potenţialelor electrice musculare, o unitate de amplificare şi un sistem afişaj şi de înscriere grafică. • Sistemul de culegere - este reprezentat de electrozi, care pot fi:

- Electrozi de suprafaţă sunt reprezentaţi de mici plăcuţe metalice, cu suprafaţa de aproximativ 1 cm2, din argint, ce se amplasează pe tegumentele ce acoperă regiunea musculară studiată (în mod uzual la capătul proximal şi distal al muşchiului). Aceşti electrozi culeg activitatea electrică a întregului muşchi, iar înregistrarea obţinută reprezintă electromiograma globală.

- Electrozi ac (ac coaxial Adrian-Bronck) se inseră în muşchi şi permit culegerea activităţii electrice a unei singure unităţi motorii, obţinându-se astfel electromiograma elementară.

• Sistemul de amplificare – este alcătuit dintr-un amplificator şi un filtru care permit înregistrarea biocurenţilor care iau naştere spontan şi a căror amplitudine este foarte mică.

• Sistemul de afişare şi înscriere grafică: monitor, hîrtie. • Difuzor: redă sub formă sonoră variaţiile biocurenţilor musculari. Potenţialele normale se

aud ca sunete lungi şi de joasă frecvenţă, în timp ce curenţii patologici dau un sunet scurt şi ascuţit.

• Sistemul de stimulare se face prin impulsuri cu o anumită durată şi intensitate în funcţie de particularitaţile somatice ale subiectului.

3. INDICAŢII ŞI CONTRAINDICAŢII

Electromiografia este utilă în diagnosticul diferenţial al patologiei miopatice şi neurogenice. EMG este util în: • Diagnosticul bolilor neuro-musculare - neuropatii, miopatii - se preferă EMG elementară; • Medicina muncii şi studii de ergometrie - pentru aprecierea forţei musculare exercitate în

timpul activităţilor fizice; • Medicina sportivă - în scopul măsurării forţei musculare, şi instalarea oboselii în timpul

efortului fizic;

• Recuperare şi fizioterapie - pentru diagnosticul gradului de afectare neuro-musculară şi pentru monitorizarea progreselor realizate de pacient în fazele de reabilitare posttraumatică.

Electromiografia nu are contraindicaţii.


2

4.TEHNICA DE ÎNREGISTRARE

Subiectul trebuie să fie relaxat, să stea într-o poziţie comodă, în poziţie şezândă sau culcat, ceea ce va permite o bună relaxare musculară. Temperatura camerei în care se face explorarea trebuie să fie de 21-24 ○C, iar pacientul trebuie informat corect cu privire la modul de desfăşurare al investigaţiei. Se degresează tegumentele cu o soluţie alcoolică şi apoi se fixează electrozii de suprafaţă cu ajutorul unor benzi elastice sau se introduc electrozii ac în masa musculară. Pentru a realiza un bun contact cu tegumentul este indicată folosirea unui gel de contact (electrolitic). • Electrozii de suprafaţă se amplasează între punctul motor al muşchiului şi inserţia

tendinoasă, astfel încât axa ce intersectează ambii electrozi de detecţie să fie paralelă cu fibrele musculare;

• Electrozii de tip ac se introduc în muşchi, fără anestezie prealabilă, de preferat în paralel cu dispoziţia fibrelor musculare. Electrodul de referinţă (indiferent) se plasează cât mai departe de electrodul de culegere, pe ţesut electric neutru, de obicei la nivelul unei proeminenţe osoase.

Se va înregistra EMG în repaus muscular, la o contracţie musculară voluntară minimă, şi apoi, gradat, la contracţii tot mai ample, până la o contracţie maximală, de contrarezistenţă. În funcţie de simptomatologia clinică prezentată de pacient, se va face: • Examenul EMG pentru muşchii membrelor, ai feţei, spatelui şi pentru musculatura

extrinsecă a globilor oculari;

• Examenul muşchilor simetrici - în caz de atrofie musculară unilaterală; • Examenul muşchilor agonişti-antagonişti - în caz de leziune centrală; • Examenul EMG cu activarea traseului prin următoarele metode: electric (neurostimulare)

utilizând stimuli de intensitate, durată şi frecvenţă variabilă; modificarea temperaturii muşchiului; hiperpnee; ischemie locală prin aplicarea unui garou la rădăcina membrului respectiv sau executând o compresie cu manşeta tensiometrului.

5. ASPECTUL GRAFIC AL ELECTROMIOGRAFIEI ELEMENTARE

5.1. Principiu: aspectul grafic al biopotenţialelor musculare depinde de numărul şi mărimea unităţii motorii (UM) de la nivelul masei motorii investigate. UM = totalitatea fibrelor musculare striate inervate de axonul unui singur motoneuron. Numărul şi mărimea unităţii motorii este diferit de la un muşchi la altul: • muşchii care generează o forţă de contracţie mare (ex.muşchiul cvadriceps) au număr şi

mărime crescută a UM • muşchii care realizează mişcări fine (ex. muşchii extrinseci ai globilori oculari) au număr şi mărime scăzută a UM.

5.2. Caracteristicile biopotenţialelor electrice musculare Activitatea electrică musculară se caracterizează prin înregistrarea unor potenţiale care prezintă particularităţi din punct de vedere al amplitudinii, duratei, frecvenţei şi a morfologiei. • Amplitudinea: 500–700 µV. Depinde de: mărimea unităţii motorii, distanţa între electrod şi unitatea motorie, suprafaţa de înregistrare (Fig.nr.1.)

• Durata: 4–16 msec. Reprezintă timpul necesar înscrierii fenomenului electric. Depinde de: mărimea UM, gradul de dispersie al fibrelor musculare în cadrul UM (este mai mare pentru muşchii ai căror unităţi motorii conţin mai multe fibre şi este mai scăzută la copii) (Fig.nr.1).


3

• Morfologia: depinde de gradul de sincronizare a contracţiei fibrelor musculare la nivelul UM. Poate fi monofazică (trece prin două valori nule), bifazică (trei valori nule), trifazică (patru valori nule) şi polifazică. Pe un traseu normal cea mai frecventă morfologie este cea bifazică, iar cea mai rară este cea polifazică.

• Frecvenţa: 4–12 cicli/s. Depinde de: periodicitatea cu care se repetă descărcarea la nivelul motoneuronului; creşte proporţional cu importanţa contracţiei musculare.

Fig.nr.1. Caracteristicile biopotenţialelor EMG

6. TRASEUL ELECTROMIOGRAFIC NORMAL

În funcţie de intensitatea contracţiei musculare, traseul EMG are următoarele aspecte (Fig.nr.2): 1. Traseu de repaus - linie izoelectrică (muşchiul nu generează spontan potenţiale de

acţiune); 2. Traseu simplu - la o contracţie minimă sunt înregistrate doar potenţiale derivate dintr-o

singură unitate motorie, având caracterele prezentate anterior; 3. Traseu intermediar - la contracţii de intensitate medie sunt înregistrate şi potenţiale din

unităţile motorii învecinate, vârfurile sunt numeroase dar se pot deosebi între ele; 4. Traseu de interferenţă - la contracţii maximale se obţine un traseu bogat în elemente

grafice, cu o succesiune rapidă a vârfurilor, ceea ce nu mai permite verificarea apartenenţei potenţialelor la o anume unitate motorie.

Fig.nr.2. Traseu electromiografic normal.

7. TRASEUL ELECTROMIOGRAFIC ÎN DIFERITE AFECŢIUNI

Potenţialele bioelectrice îşi modifică parametrii atât în cazul unei afectări primare a fibrei musculare, cât şi în cazul unei leziuni la nivelul motoneuronului, a nervului motor sau alterări ale metabolismului local. Aspectele patologice ale traseului EMG se pot clasifica în trasee de tip miogen, neurogen şi din tulburări endocrino-metabolice (Fig.nr.3). • Traseul de tip neurogen. Apare în boli ale motoneuronului spinal (traseu neurogen

central) sau ale nervului motor (traseu neurogen periferic) cum ar fi radiculite, nevrite, traumatisme. Se caracterizează prin:


4

- apariţia în condiţii de repaus a unor potenţiale de acţiune; - potenţiale cu amplitudine şi durată mărite, atât în repaus cât şi în timpul contracţiei.

Traseele neurogene sunt în general sărace în grafoelemente şi prezintă potenţiale gigante cu frecvenţă redusă.

• Traseul de tip miogen apare în bolile primare ale fibrei musculare, cum ar fi miastenia,

miodistrofiile, etc. Se caracterizează prin: - absenţa activităţii electrice în repaus; - traseu de interferenţă cu potenţiale polifazice cu amplitudine şi durată scăzute la care

se adaugă manifestări electrice specifice, cum ar fi salva miotonică şi miastenia

• Traseul din tulburările endocrino-metabolice. Apare cel mai frecvent la pacienţii cu spasmofilie. Se caracterizează prin: - potenţiale electrice în repaus cu aspect repetitiv de tip dublete sau triplete; - potenţialele pot apare spontan sau numai după activarea traseului prin compresia

membrului respectiv cu manşeta tensiometrului la TA medie timp de 10 min, la care se pot adăuga şi 5 minute de hiperpnee (metoda ALAJOUANINE).

Fig.nr.3. Aspecte patologice ale traseului electromiografic.

8. VARIANTE MODERNE ALE ELECTROMIOGRAFIEI CLASICE

Datorită îmbunătăţirii performanţelor tehnice ale aparaturii, electromiografia de suprafaţă câştigă tot mai mult teren, prezentând avantajul că este neinvazivă, relativ rapidă şi simplu de efectuat. În acelaşi timp, se caută noi metode de explorare performantă a activităţii electrice musculare, cum ar fi electromiografia pe o singură fibră sau în condiţii dinamice. • Electromiografia pe o singură fibră. Utilizează pentru culegere electrozi ac ce conţin 1-

14 fire de platină şi prezintă o suprafaţă de culegere situată lateral faţă de vârful acului. Analiza computerizată a datelor obţinute permite aprecierea corectă a parametrilor determinaţi. Cu această metodă de pot măsura: - “jitterul”, dat de fluctuaţiile discrete de formă şi apariţie a potenţialelor din aceeaşi

unitate motorie - parametru ce se alterează precoce într-o serie de afecţiuni, cum este miastenia;

- potenţiale de fibră individuală; - densitatea fibrelor; - distribuţia spaţială a fibrelor în unitatea motorie.


5

• Electromiografia dinamică. Este o metodă ce permite investigarea unor cicluri de mişcări, de exemplu, mersul. Se indică în studii cinematice, pentru aprecierea performanţei atleţilor, investigarea accidentelor sportive, precum şi în studiile preoperatorii ale pacienţilor ce vor suferi corecturi ortopedice (pentru evaluare şi prognostic). Culegerea se efectuează de preferinţă cu microelectrozi având diametrul de 50 µm, inseraţi în muşchi cu ajutorul unui ac de ghidare. Aceştia au o flexibilitate bună şi permit determinarea parametrilor activităţii musculare în dinamică.

VITEZA DE CONDUCERE NERVOASĂ MOTORIE Determinarea vitezei de conducere (VCN) în nervii periferici prezintă o importanţă practică

deoarece permite diferenţierea unei neuropatii periferice de o leziune musculară primitivă, precum şi aprecierea sediului unei compresiuni sau a unei ischemii. Determinarea VCN prezintă şi o importanţă teoretică în elucidarea mecanismelor de producere a unor afecţiuni ale nervilor periferici, cât şi ale sistemului nervos central cu consecinţe asupra celui periferic.

1. TEHNICA DETERMINĂRII VCN

Pentru stabilirea VCN se foloseşte un electromiograf cu neurostimulator. Stimulatorul trebuie să genereze impulsuri electrice izolate, rectangulare, cu durata 0,05-1 msec (în practică se folosesc impulsuri sub 0,5 msec), tensiune 0-500 V. Osciloscopul este gradat pentru a putea măsura direct latenţa şi amplitudinea potenţialului de acţiune muscular evocat de stimul. • Stimularea se efectuează cu electrozi de suprafaţă. Catodul se aplică la nivelul nervului,

iar anodul lateral de acesta. Distanţa între cei doi electrozi de stimulare este de 23 mm. • Electrozii de culegere se plasează pe tegumentele regiunii unde dorim să facem

înregistrarea, în plină masă musculară, şi după o prealabilă degresare a acestora cu o soluţie alcoolică.

VCN în nervii motori se determină pe baza culegerii potenţialelor musculare evocate prin stimularea nervului motor în două puncte - proximal şi distal (Fig.nr.4). În mod obişnuit, se lucrează cu electrozi de suprafaţă, pe nervi uşor accesibili, cum sunt nervul cubital, median, sciatic popliteu extern. Distanţa S (mm) între cele două puncte de stimulare se măsoară cu ajutorul unui craniometru. Pe ecranul electromiografului se măsoară latenţa de apariţie a celor două răspunsuri. Latenţa proximală - LP şi latenţa distală - LD sunt definite ca intervalul cuprins între momentul apariţiei artefactului de stimulare şi prima deflexiune a potenţialului de acţiune. Cu alte cuvinte, latenţa reprezintă timpul necesar ca impulsul să parcurgă distanţa de la locul stimulării la locul de culegere. Observaţie: se preferă metoda de stimulare în două puncte deoarece prezintă avantajul că elimină inexactităţile generate de faptul că timpul măsurat reprezintă nu doar conducerea în fibra nervoasă, ci şi conducerea prin placa motorie şi de-a lungul sarcolemei. Diferenţa între LP şi LD (t) va reprezenta exact timpul necesar pentru ca impulsul să se deplaseze între cele două puncte de stimulare. Viteza de conducere nervoasă se calculează cu formula: S

VCN = s/t = LP – LD

2.VALOAREA NORMALĂ A VCN

Viteza de conducere în fibrele nervoase motorii este de 45 - 65 m/s, în funcţie de grosimea fibrei nervoase.


6

3. VARIAŢIILE FIZIOLOGICE ALE VCN ÎN FIBRELE MOTORII

Fibrele nervoase motorii periferice fac parte din grupa Aα, având un diametru cuprins între 10 şi 20 µm, pragul de excitabilitate cel mai scăzut şi viteza de conducere cea mai rapidă. Există o serie de factori care pot influenţa conducerea în fibra nervoasă, dintre care: • Vârsta. VCN este mai scăzută la copilul mic (mielinizare incompletă a neuronilor), creşte

apoi la adult şi scade uşor la vârstnici (alterări circulatorii şi metabolice). • Temperatura periferică. Influenţează direct proporţional conducerea în fibrele nervoase.

S-a constatat că între 38°C şi 29°C, scăderea temperaturii locale induce o scădere relativ liniară a conducerii, cu 2,4 m/sec pentru fiecare °C.

• Vascularizaţia trunchiurilor nervoase. Ischemia braţului, provocată prin compresiunea cu manşeta tensiometrului, la presiuni de 200 mmHg, timp de 30 min, reduce VCN cu aproximativ 1/3. După ridicarea garoului, VCN revine la normal în 6-8 min. Dacă ischemia persistă peste 35 min apare o blocare completă a conducerii în nerv.

Fig.nr.4. Determinarea VCN prin stimularea nervului cubital în două puncte: proximal - la

nivelul plicii cotului şi distal - la nivelul articulaţiei pumnului.

4. MODIFICĂRI PATOLOGICE ALE VCN

Viteza de conducere în fibrele nervoase motorii reprezintă o metodă de electrodiagnostic importantă. Această metodă permite aprecierea instalării polineuropatiilor încă din stadii precoce, când semnele clinice şi acuzele subiective sunt foarte restrânse. Etiologia neuropatiilor, definite prin scăderea VCN < 40 m/sec poate fi: - metabolică (diabetică), - toxică (mercur, sulfură de carbon), - alcoolică, - compresivă (paralizia nervului radial, sindromul de tunel carpian,etc.).

5. MĂSURAREA VCN ÎN FIBRELE SENZITIVE

Această determinare prezintă un interes deosebit deoarece o serie de neuropatii debutează cu afectarea mai rapidă a componentei senzitive. Chiar şi după instalarea neuropatiei mixte, deficitul senzitiv este mai pronunţat. În acest sens poate fi remarcată evoluţia neuropatiei

diabetice. În acest caz, măsurarea conducerii în fibrele senzitive ar permite un diagnostic precoce al acestei complicaţii.


7

În practică, metoda se foloseşte mai rar, datorită dificultăţilor tehnice şi posibilelor cauze de eroare. Frecvent se foloseşte tehnica descrisă de Buchtal şi Rosenfalk, şi anume stimularea ortodromică a nervilor digitali şi înregistrarea potenţialului de acţiune senzitiv cu electrozi ac monopolari fixaţi pe nerv, la încheietura mâinii, cot, axilă, gleznă, spaţiu popliteu, fesă. Latenţa potenţialelor senzitive evocate se măsoară între începutul artefactului de stimulare şi vârful primei deflexiuni pozitive a acestor potenţiale.

TESTE CU UN SINGUR RĂSPUNS CORECT

1. Electromiografia elementară se realizează cu ajutorul : A. Electrozilor ac introduşi în tegument B. Electrozilor cutanaţi aplicaţi pe tegument C. Electrozilor ac introduşi în masa musculară D. Toate afirmaţiile sunt corecte

2. Traseul EMG de repaus are următorul aspect: A. Linie izoelectrică B. Potenţiale derivate dintr-o singură unitate motorie C. Potenţiale derivate din unitaţi motorii învecinate D. Potenţiale derivate din toate unitaţile motorii

3. Electromiografia se utilizează în: A. Medicina muncii B. Medicina sportivă C. Recuperare si fizioterapie D. Toate afirmaţiile sunt corecte

4. Amplitudinea biopotenţialelor electrice musculare depinde de: A. Mărimea unitaţii motorii B. Suprafaşa de înregistrare C. Sincronizarea contracţiei fibrelor musculare D. Variantele A si B sunt corecte

5. Frecvenţa biopotenţialelor eletrice musculare creşte proporţional cu: A. Mărimea unitaţii motorii B. Gradul de sincronizare al fibrelor musculare C. Imporţanta contractiei musculare D. Nici o afirmaţie nu este corectă

6. Creşterea forţei de contracţie musculară: A. Poate avea loc prin sumarea spaţială a unităţilor motorii B. Poate avea loc prin sumarea temporară a unităţilor motorii C. Determină creşterea frecvenţei şi amplitudinii traseului EMG D. Toate afirmaţiile sunt corecte

7. Traseul EMG din neuropatia centrală: A. Apare în leziuni ale căilor piramidale B. Apare în leziuni ale nervului motor periferic C. Apare în leziuni ale motoneuronului spinal D. Afirmaţiile B şi C sunt adevarate


8

8. Traseul EMG din neuropatia periferică : A. Apare în leziuni ale căilor piramidale B. Apare în leziuni ale nervului motor periferic C. Apare în leziuni ale motoneuronului spinal D. Afirmaţiile B si C sunt adevărate

9. Valoarea normală a vitezei de conducere nervoasă este de : A. 35-55 m/s B. 45-65 m/s C. 25-35 m/s D. 30-50 m/s

10. Viteza de conducere nervoasă motorie (VCN) se calculează cunoscând: A. Durata conducerii excitaţiei şi distanţa între două puncte de culegere B. Timpul de latenţă şi distanţa între două puncte de culegere C. Amplitudinea potenţialului muscular generat prin stimularea nervului în două puncte D. Nici o afirmaţie nu este corectă

Răspunsuri: 1-C; 2-A; 3-D; 4-D; 5-C; 6-D; 7-A; 8-D; 9-B; 10–D.

electromiografia viteza de conducere nervoasa

Documents