ANATOMIA formării și conducerii IMPULSULUI FUNCȚIILE de bază ale inimii: - automatism - excitabilitate - conductibilitate - contractilitate - refracteritate (tonicitate) Sunt 5 CENTRE DE AUTOMATISM: - nodul Sinusal - nodul Atrio-Ventricular - fascicul Hiss - ramurile fasciculului Hiss - fibre Purkinje NODUL SINUSAL: Se află în ATRIUL DREPT, partea postero-superioară, lângă intrarea în VENA CAVĂ SUPERIOARĂ. Este centrul de GRADUL 1, cu FRECVENȚA CONTRACȚIILOR 60-80 bătăi/min. NODUL ATRIO-VENTRICULAR: Se află în SEPTUL INTER-ATRIAL, în partea inferioară, la hotarul dintre atrii și ventriculi, face parte din JONCȚIUNEA ATRIO-VENTRICULARĂ, îndeplinește rol de AUTOMATISM și CONDUCERE. Conține CELULE PACEMAKER, ALFA și BETA fibre cu dublă conducere, cu viteze și perioade refractare diferite după excitabilitate și refracteritate. FASCICULUL HISS Se împarte în RAMURA STÂNGĂ și RAMURA DREAPTĂ. Ramura STÂNGĂ se împarteă în STÂNGĂ ANTERIOARĂ și STÂNGĂ POSTERIOARĂ. Ramura DREAPTĂ și STÂNGĂ se termină în miocardul contractil prin FIBRELE PURKINJE. La unii indivizi pot exista căi suplimentare: fasciculii drept și stâng Kent (unesc atriile și ventriculii), fasciculii James, Mahaim. Funcționarea acestor căi produc simptoame de preexcitație WPW, P-R scurt și Maihaim. ELECTROFIZIOLOGIA MIOCARDULUI În REPAOS, celula cardiacă NEEXCITATĂ, este încărcată INTRACELULAR – NEGATIV, iar EXTRACELULAR – POZITIV. Repartiția ionilor în repaos: - intracelular: ↑ K ↓ Na ↓ Ca ↓ Cl - extracelular: ↓ K ↑ Na ↑ Ca ↑ Cl În momentul EXCITĂRII, se schimbă permeabilitatea membranei celulare. Are loc modificarea activității POMPEI Na-K. Astfel, celula este încărcată INTRACELULAR – POZITIV, iar EXTRACELULAR – NEGATIV. Repartiția ionilor în urma excitării: - intracelular: ↓ K ↑ Na ↑ Ca ↑ Cl - extracelular: ↑ K ↓ Na ↓ Ca ↓ Cl

Aplicarea ELECTROZILOR pe suprafața celulei va indica existența DIFERENȚEI DE POTENȚIAL, astfel se va înregistra UNDA R, amplitudinea căreia depinde de valoarea diferenței. În REPAOS, celulele cardiace sunt încărcate la fel, adică se află în FAZA DE POLARIZARE. În EXCITARE, apare POTENȚIALUL TRANSMEMBRANIC DE ACȚIUNE. Acesta include 4 FAZE: - faza 0: depolarizare rapidă - faza 1: repolarizare rapidă precoce (scade permeabilitatea pentru Na; crește pentru Ca) - faza 2: platou, are loc intrarea lentă de Na și Ca, este expulzat K - faza 3: repolarizare rapidă, K este expulzat rapid - faza 4: depolarizare diastolică spontană, are loc restabilirea concentrației inițiale, datorită pompei Na-K. La nivelul inimii sunt 3 TIPURI DE CELULE: - celule cu canale de tip Na: la miocard atrial și ventricular - celule de tip Ca: la nodul Sinusal și Atrio-Ventricular - celule Purkinje: au depolarizare diastolică și sistolică rapidă Celulele de tip Ca și Purkinje au proprietate de AUTOMATISM. ÎNREGISTRAREA EKG EKG – înregistrează diferența de POTENȚIAL transmisă de la suprafața țesutului EXCITAT în timpul răspândirii excitării prin miocard, formând încărcături electrice EGALE după VALOARE și OPUSE după SEMN (dipoli cardiaci). DIPOLUL formează FORȚA MOTRICĂ ELECTRICĂ. Cordul prezintă o SUMĂ de dipoli, ce formează în jurul său câmp electric, care poate fi înregistrat cu ajutorul ELECTROZILOR situați pe suprafața cordului. Deosebim TIPURI DE DERIVAȚII: - trei standard - trei unipolare ale membrelor - șase precordiale Pentru ÎNREGISTRAREA derivațiilor electrozii se fixează: - la mâna dreaptă: roșu - la piciorul drept: negru (neutru) - la mâna stângă: galben - la piciorul stâng: verde DERIVAȚIE se numește LINIA ce unește DOI ELECTROZI. DERIVAȚII BIPOLARE În CENTRUL triunghiului cu laturi egale Einthoven, este situat DIPOLUL CORDULUI, iar TREI DERIVAȚII STANDARD formează laturile lui: D1, prima derivație: mâna dreaptă NEGATIV, mâna stângă POZITIV D2, a doua derivație: mâna dreaptă NEGATIV, piciorul stâng POZITIV D3, a treia derivație: mâna stângă NEGATIV, piciorul stâng POZITIV. DERIVAȚII UNIPOLARE Electrodul explorator este întotdeauna POZITIV, polul negativ fiind electrodul indiferent, care nu influențează traseul. În funcție de plasamentul electrodului explorator, deosebim derivații PRECORDIALE și ale MEMBRELOR.

Derivațiile unipolare ale MEMBRELOR sunt: - aVR (a – amplificare, V – volt, R – braț drept) - aVL - aVF (F – picior stâng) Derivațiile unipolare PRECORDIALE sunt: - V1: în spațiul intercostal 4 din dreapta sternului - V2: în spațiul intercostal 4 din stâng sternului - V3: între V2 și V4 - V4: în spațiul intercostal 5 pe linia medio-claviculară stângă - V5: în spațiul intercostal 5 pe linia axilară anterioară stângă - V6: în spațiul intercostal 5 pe linia axilară medie. Suplimentar se pot înregistra: V7: la intersecția orizontală prin V4 cu linia axilară poaterioară V8: la intersecția orizontală prin V4 cu verticala prin vârful scapulei stângi V9: pe aceeași linie orizontală, la semidistanța V8 – coloana vertebrală EKG NORMALĂ Este alcătuită din UNDE, SEGMENTE și INTERVALE.

UNDA P – reflectă DEPOLARIZAREA ATRIILOR, durata de 0,1 sec, amplitudinea 1,5-2,5 mm. Este POZITIVĂ în D1 și D2, aVF, V2-V6. Poate fi pozitivă, negativă sau bifazică în unda P. INTERVAL P-Q – se măsoară la începutul undei P, până la începutul QRS. Reflectă DURATA CONDUCERII impulsului către atrii, joncțiunea AV și fasciculul Hiss. Durata de 0,12-0,20 sec. Se măsoară de ls sfârșitul undei P până la începutul undei Q. COMPLEX QRS – reflectă procesul EXCITĂRII VENTRICULELOR. UNDA Q înscrie procesul EXCITĂRII SEPTULUI INTER-VENTRICULAR. Durata de 0,03 sec, amplitudinea fiind mai mică de ¼ R.

UNDA R reflectă RĂSPÂNDIRII DE MAI DEPARTE A EXCITĂRII VS și VD, care antrenează inițial apexul, apoi de jos în sus spre baza ventriculilor. Amplitudinea în derivațiile de la extremități de 20 mm, în cele toracice de 25 mm. Se mărește de la V1-4, este maximală în V4, scade în V5-6. UNDA S reflectă RĂSPÂNDIREA POTENȚIALULUI DE ACȚIUNE către baza ventriculilor. Amplitudinea e de 2 mm. Durata de 0,07-0,09 sec. SEGMENTUL ST – reprezintă EXCITAREA DEPLINĂ a ambilor ventriculi, și ÎNCEPUTUL procesului de REPOLARIZARE. Se măsoasă de la sfârșitul undei S până la începutul undei T. În derivații standard este pe linia 0, supradenivelat sau subdenivelat cu 0,5 mm. În derivații precordiale poate fi supradenivelat nu mai mult de 0,5 mm. UNDA T – reflectă procesele de REPOLARIZARE RAPIDĂ FINALĂ a ventriculilor (faza 3). Este POZITIVĂ în D1-D2, aVF, V2-6. Este pozitivă, negativă sau bifazică în D3, aVL, V1. Amplitudinea în derivații standard este 5-6 mm, în precordiale 5-7 mm. Durate este de 0,16-0,24 sec. INTERVAL QT (QRST) – reprezintă SISTOLA ELECTRICĂ, în timpul căreia se EXCITĂ ambii ventriculi. Se măsoară de la începutul undei Q până la începutul undei T. După aceasta se poate înregistra unda U. EXAMINAREA RITMULUI CARDIAC După mărimea R-R apreciem frecvența contracțiilor cardiace. Măsurăm distanța R-R din calculul 5 mm = 0,1 sec. Vom obține frecvența ritmului după formula Fr. = 60 / R-R. După prezența undei P în D1, D2, D3 și precordiale, apreciem ritmul sinusal. Apoi apreciem axa electrică a cordului, analizăm undele segmentele și intervalele.