ef palia filepaliaŢia, vol 6, nr 1, ianuarie 2013 4 articole originale compartimentul Îngrijiri...

PALIAŢIA, Vol 6, Nr 1, Ianuarie 2013

2

PALIAŢIA, Vol 6, Nr 1, Ianuarie 2013 ISSN 1844 – 7058

CUPRINS

EDITORIAL

Nevoia de sprijin în îngrijirea paliativă Olăroiu M ARTICOLE ORIGINALE

Compartimentul Îngrijiri Paliative a Institutului Regional de Oncologie Iaşi – analiza primelor 4 luni de experiență Poroch V CLINICAL LESSONS

Îngrijiri paliative acordate unei adolescente infectate cu HIV/SIDA, tuberculoză pulmonară şi adenocarcinom de cavum Mărdărescu M, Petrea S, Matei C Instalarea și îngrijirea canulei traheale Grigore D Tratamentul paliativ în delirium Focșeneanu B PUBLICAŢII NOI

A trăi față în față cu moartea: studii de îngrijiri paliative la pacienții cu cancer de căi gastro-intestinale superioare Dezvoltarea îngrijirii integrate. Către un model de dezvoltare a îngrijirii integrate ŞTIRI

Pictura de pe copertă: Bride with flowers de Dragica Cvek-Jordan, Croaţia (1992)


3

EDITORIAL

Nevoia de sprijin în îngrijirea paliativă Marinela Olăroiu, medic geriatru, doctor în şţiinte medicale, redactor-şef PALIAŢIA, Olanda În acest număr al revistei PALIAŢIA se subliniază în diferite feluri nevoia de sprijin în îngrijirea paliativă. Mai întâi de toate, este descrisă experiența unei unități de îngrijiri paliative nou înființată în regiunea Iași, din care reiese o creștere rapidă a numărului de pacienți care urmează să fie internați. Constatările indică faptul că există în multe regiuni o nevoie foarte mare de îngrijiri paliative. De asemenea, pacienții și familiile lor sunt - după cum știm cu toții - cuprinși de temă și anxietate și nesiguri despre ceea ce trebuie să facă atunci când sunt informați despre o boală terminală. Imediat după o astfel de confruntare ei au nevoie de sprijin și informații adecvate și ar trebui să fie locuri unde ei sa poată merge pentru mai multe informații, pentru a li se răspunde la întrebări și pentru ajutor și sprijin. În România încă există un deficit mare de astfel de locuri și nu s-a reușit până în prezent dezvoltarea unei rețele de îngrijiri paliative. Ca o parte a rețelei de îngrijire paliativă sunt grupurile de sprijin pentru pacienți. Efectele pozitive și importanța grupurilor de sprijin pentru pacienți sunt bine cunoscute din cercetarea științifică. Prin urmare, în țările vest-europene, precum și în SUA există diferite grupuri de sprijin pentru pacienții cu cancer de sân, de colon, boala Hodgkin, cu HIV, demența etc. În cele mai multe țări înființarea unor astfel de grupuri a fost posibilă printr-o politică activă (subvenții, expertiză, sprijin moral, sfaturi obligatorii) a Ministerului Sănătății. De asemenea, și în acest domeniu România se află în urma evoluțiilor europene. Având în vedere faptul că în România se va alcătui un nou guvern, poate fi recomandat ca o prioritate în politica de sănătate, sprijinul pentru toate aspectele îngrijirii paliative. Nu pentru binele Europei, ci pentru binele pacienților români cu boli incurabile.


4

ARTICOLE ORIGINALE

Compartimentul Îngrijiri Paliative a Institutului Regional de Oncologie Iaşi – analiza primelor 4 luni de experiență Dr. Vladimir Poroch, medic specialist chirugie generală, doctor în stiințe medicale, competența în îngrijiri paliative, asistent universitar Facultatea de Medicină, Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr.T.Popa” Iaşi, medic şef Compartiment Îngrijiri Paliative, Institutul Regional de Oncologie (IRO) Iaşi, România Adresa pentru corespondență: e-mail: [email protected] Rezumat Introducere: Compartimentul de îngrijiri paliative funcționează în cadrul clădirii noi a Institutului Regional Oncologic Iaşi. Are un număr de 20 paturi în regim de internare continuă deservind populația din județele Moldovei, activitatea respectând principiile îngrijirii paliative. Obiective: Lucrarea îşi propune să prezinte o analiză retrospectivă a activității compartimentului în 4 luni de activitate (aprilie – iulie 2012). Metodă: Au fost analizate datele a 97 pacienţi, utilizând baza de date informatizată, foile de observație şi caietele de programări existente. Rezultate: Majoritatea pacienţilor (68%) au fost in vârstă de peste 60 de ani, mai mulţi bărbaţi decât femei, raportul fiind de 1,5:1. Neoplasmele digestive au fost prezente la aproximativ o treime din pacienţi (32). La sexul feminin s-a înregistrat o frecvenţă crescută (20 cazuri) a neoplasmelor genitale, iar la cel masculin (20 cazuri) a neoplasmelor aparatului respirator. Peste 1/2 dintre pacienţi au prezentat metastaze. Unii pacienţi au fost internaţi şi de două ori. O treime dintre pacienţi au fost spitalizaţi intre 8-14 zile. Tratamentele cu opiode s-au efectuat într-o treime din cazuri. Mai mult de 1/2 dintre pacienţi au decedat în timpul spitalizării. Concluzii: Compartimentul de îngrijiri paliative a cunoscut o dinamică ascendentă în ceea ce priveşte furnizarea de servicii medicale de îngrijiri paliative la nivel regional. Multi pacienţi s-au prezentat cu neoplasme în stadii avansate înainte de a primi îngrijiri paliative. Cuvinte cheie: îngrijiri paliative, nevoia de îngrijire, cancer digestiv, institut regional de oncologie Introducere Se estimează că în România aproximativ 150.000 de persoane necesită anual îngrijiri paliative, număr într-o continuă creştere, proporţia cazurilor oncologice fiind de peste 40% (1). În condiţiile în care incidenţa cancerului este în creştere, iar majoritatea cazurilor noi sunt diagnosticate în stadii incurabile, nevoia de îngrijire paliativă devine o necesitate deloc neglijabilă, în prezent gradul de acoperire la nivel naţional cu servicii specializate fiind de doar 6,7% pentru bolnavii oncologici (1).


5

Compartimentul de îngrijiri paliative funcționează în cadrul clădirii noi a Institutului Regional Oncologic (IOR) Iaşi. Acest compartiment este dotat cu un număr de 20 paturi în regim de internare continuă deservind populația din județele Moldovei. Activitatatea desfăşurată în acest sector respectă principiile îngrijirii paliative, cele mai importante fiind asigurarea terapiei durerii şi a altor simptome, susţinerea valorii vieţii şi considerea morţii drept un proces natural, ameliorarea calităţii vieţii şi integrearea aspectelelor psiho-sociale şi spirituale în îngrijirea pacientului (1). Material şi metodă Lucrarea îşi propune să prezinte o analiză retrospectivă a activității Compartimentului de îngrijiri paliative din cadrul Institutului Regional Oncologic Iaşi, pe parcursul a 4 luni de activitate (aprilie – iulie 2012). Datele au fost preluate de la un număr de 97 pacienţi, utilizând baza de date informatizată, foile de observație şi caietele de programări existente. Rezultate Analiza datelor obţinute relevă că jumătate (50%) din cele 97 cazuri aveau vârsta cuprinsă în intervalul 50-69 ani (49 cazuri), iar un procent de 14% (14 pacienţi) aveau vârsta sub 50 ani, cu menţiunea că minima de vârstă a fost 18 ani, iar maxima 89 ani (tabelul 1).

Tabelul 1. Distribuţia pacienţilor în funcţie de vârstă

Vârsta Nr. pacienţi Procent

<30 ani 2 2%

30-39 ani 4 4%

40-49 ani 8 8%

50-59 ani 17 18%

60-69 ani 31 32%

70-79 ani 27 28%

>80 ani 8 8%

Repartiţia în funcţie de sex arată o preponderenţă a sexului masculin, care reprezintă un procent de 60% (58 cazuri), raportul bărbaţi:femei fiind de 1,5:1. Această distribuţie neuniformă pe sexe denotă o adresabilitate crescută a persoanelor de sex masculin către serviciul de îngrijiri paliative (figura 1). Figura 1. Repartiţia cazurilor în funcţie de sex

Deoarece Institutul Regional Oncologic este situat în judeţul Iaşi, cea mai mare parte a pacienţilor (84%) provin din acest judeţ. Celelalte judeţe ale Moldovei prezintă un procent de adresabilitate cuprins între 1% şi 5% (tabelul 2). Aceste procente pot fi datorate unui grad redus de informare a populaţiei din afara judeţului Iaşi privind îngrijirea paliativă în general cât şi existenţa compartimentului de îngrijiri paliative din cadrul IRO Iaşi în mod particular,


6

acest lucru generând o adresabilitate scăzută din partea acestor judeţe. Probabil medicii din diverse specialităţi şi mai ales medicii de familie cu care intră în contact majoritatea pacienţilor nu cunosc aceste detalii, acest lucru demostrând încă o dată necesitatea implementării unui program naţional de îngrijiri paliative în România.

Referitor la durata de spitalizare a pacienţilor internaţi se constată un interval mare al acesteia, respectiv 2 ore – 52 zile. Acest fapt se explică prin apariţia unor decese imediat după internare fiind vorba de pacienţi în stare terminală, foarte gravă, pe de o parte cât şi prin necesitatea unei spitalizări prelungite a unor cazuri complexe, cu nevoi deosebite, în special de ordin social, pe de altă parte. În tabelul 3 se poate observa în 40% din cazuri a existat o durată a spitalizării de până la 8 zile, iar aproximativ o treime (32%) din cazurile internate au necesitat îngrijiri paliative pentru o perioadă cuprinsă între una şi două săptămâni. Extremele au înregistrat procente scăzute (7% pentru o perioadă de peste 28 zile, respectiv 3% pentru un interval sub 24 ore). Tabelul 2. Distribuţia pe judeţe a cazurilor

Judeţ Nr. pacienţi Procent

Bacău 2 2%

Botoşani 2 2%

Iaşi 81 84%

Neamţ 3 3%

Suceava 3 3%

Vaslui 5 5%

Vrancea 1 1%

Tabel 3. Distribuţia pacienţilor în funcţie de durata spitalizării

Durata spitalizării Nr. pacienţi Procent

<24 ore 3 3%

1-3 zile 18 19%

4-7 zile 17 18%

8-14 zile 31 32%

15-21 zile 14 14%

22-28 zile 7 7%

>28 zile 7 7%

Referitor la indicele de mortalitate, constatăm că mai mult de jumătate din cazuri (54%) au decedat în cursul spitalizării (figura 2). Procentul crescut al acestor decese s-a datorat atât stadiului avansat al bolii cât şi adresabilităţii tardive pentru internare. Existenţa unei liste lungi de aşteptare generată de capacitatea redusă de spitalizare a Compartimentului care are doar 20 paturi ocupate aproape în permanenţă în proporţie 100%, a determinat în multe din cazuri temporizarea internării. Se poate de asemenea constata că cele mai multe decese au avut loc în luna mai (16 pacienţi), însă şi numărul internărilor din această lună a fost mai mare (35 internări), comparativ cu celelalte luni (figura 3).


7

Figura 2. Repartiţia cazurilor în funcţie Fig. 3. Situaţia lunară a pacienţilor de starea la externare.

În perioada studiată, aprilie-iulie, numărul total de internări a fost de 105, dar trebuie menţionat faptul că numărul de pacienţi a fost de 97, restul fiind reinternări, 6 pacienţi având o reinternare, iar un pacient necesitând două reinternări (tabelul 4). Aceste cazuri au beneficiat de chimioterapie, radioterapie sau intervenţie chirurgicală paliativă, aceste tratamente efectuându-se în clinicile de profil, ulterior pacienţii revenind în cadrul Compartimentului. Existenţa clinicilor de chirurgie, oncologie, radioterapie şi hematologie în cadrul institutului a reprezentat astfel un avantaj în abordarea interdisciplinară a acestor cazuri complexe. Tabel 4. Situaţia pacienţilor în perioada aprilie – iulie 2012

Situaţie pacienţi Nr. Pacienţi

Nr. Total internari 105

Nr. Reinternări 8

Nr. Pacienţi 97

Figura 4. Situaţia lunară a externărilor

Cele mai multe internări au fost în luna mai, existând 34 pacienţi, iar cele mai puţine în lunile aprilie şi iunie - 22 cazuri (figura 4). Numărul mai redus de internări din unele luni se datorează creşterii duratei de spitalizare pentru unii pacienţi care prezentau afecţiuni grave în această perioadă, situaţie care coroborată cu numărul redus de paturi a determinat o listă de aşteptare mai lungă. Referitor la patologia cazurilor internate, s-a remarcat că neoplasmele digestive au fost prezente la aproximativ o treime din pacienţi (31). La sexul feminin s-a înregistrat o frecvenţă crescută (20 cazuri) a neoplasmelor genitale, iar la cel masculin (20 cazuri) a neoplasmelor aparatului respirator (figurile 5, 6).


8

Figura 5. Localizarea neoplasmului Figura 6. Localizarea neoplasmului la sexul feminin la sexul masculin

Întrucât cei mai mulţi pacienţi se aflau într-un stadiu avansat al bolii, analiza datelor a relevat că mai mult de jumătate (58%) prezentau metastaze (tabelul 5). Raportul femei:bărbaţi în ceea ce priveşte prezenţa metastazelor este de aproximativ 1:1, indicând o distribuţie egală pe sexe. Tabelul 5. Prezenţa metastazelor la pacienţii internaţi

MTS Nr. Pacienţi Procent

prezente 56 58%

absente 41 42%

Datele cu privire la tratamentul efectuat au arătat că toţi pacienţii au primit un antiinflamator nesteroidian (AINS), iar mai mult de 2/3 din cazuri au necesitat dexametazonă. Asocierea între AINS şi unul din opioidele majore (morfină, vendal, sevredol) a fost opţiunea terapeutică la aproximativ 40% din cazuri, iar asocierea dintre AINS şi tramadol la o treime dintre aceştia (figura 7). Figura 7. Distribuţia cazurilor în funcţie de tratamentul efectuat

Situaţia procedurilor medicale a fost efectuată pe parcursul a 3 luni (aprilie-iunie), pe un număr de 73 pacienţi şi reprezintă doar o parte din procedurile efectuate (tabelul 6). Procedurile obişnuite, cum sunt măsurarea temperaturii şi a tensiunii arteriale, au fost efectuate la toţi pacienţii. Cei cu afecţiuni grave, a căror stare a prezentat acutizări pe durata internării, au necesitat proceduri mai complexe, şi anume: toracocenteză, paracenteză, toaleta plăgilor, efectuarea de necrectomii în cazul unor escare de gradul IV, transfuzii.

97

37 33

74

0

20

40

60

80

100

120

AINS AINS + Opioid major

AINS +Tramadol

DXM

TRATAMENT


9

Tabelul 6. Procedurile efectuate la pacienţii internaţi

PROCEDURI Nr. pacienti

Masurarea temperaturii 73

Masurarea T.A. 73

Montare perfuzie i.v. 33

Transfuzie ME; MT 6

Consiliere psihologică 31

Toaleta plăgii (escare) 22

Injectarea de electroliţi 34

Alimentaţie parenterală 17

Terapia cu O2 28

Concluzii Compartimentul de îngrijiri paliative a cunoscut o dinamică ascendentă în ceea ce priveşte furnizarea de servicii medicale de îngrijiri paliative la nivel regional. Pe durata celor 4 luni de analiză a datelor au fost trataţi 97 de pacienţi, fiind înregistrate 108 internări, care au însumat 2083 zile de spitalizare. După vârsta de 50 ani s-a observat o incidenţă crescută (86%) a neoplasmelor, localizarea cea mai frecventă fiind în sfera digestivă şi respiratorie la sexul masculin şi genitală şi digestivă la cel feminin. Metastazele cu diferite localizări au fost constatate la mai mult de jumătate din cazuri. Utilizarea AINS, dar şi a dexametazonei, pe fondul terapiei antalgice cu opioide majore sau slabe sunt cele mai frecvente alegeri în alcătuirea schemei de tratament a acestor pacienţi. Starea gravă a pacienţilor a dus la decesul în cadrul compartimentului a peste 50% dintre aceştia. Bibliografie

1. Programul Naţional de Îngrijiri Paliative în România – depus la Ministerul Sănătăţii – 08.08.2012.

Conflict de interese: nu există Primit: 17 noiembrie 2012 Acceptat: 21 decembrie 2012


10

CLINICAL LESSONS

Îngrijiri paliative acordate unei adolescente infectate cu HIV/SIDA, tuberculoză pulmonară şi adenocarcinom de cavum Dr. Mariana Mărdărescu, medic primar boli infecţioase, doctor în medicină, şef Secţia Imunodepresie Copii (a), Dr. Sorin Petrea, medic primar boli infecţioase, şef Secţia de Zi pentru Copii, coordonator Program SIDA Copii (b), Carina Matei, psiholog (c) (a), (b), (c): Institutul Naţional de Boli Infecţioase „Prof. Dr. Matei Balş”, Pavilionul de Imunodepresie Copii, Bucureşti, România Autorul corespondent: Dr. Mariana Mărdărescu: e-mail: [email protected] Rezumat În final infecţia HIV/SIDA duce la deces prin declanşarea infecţiilor oportuniste şi malignităţilor. În prezent, oncopatologia în infecţia HIV/SIDA este tratată în secţiile de boli infecţioase în colaborare cu medicii oncologi, ambele categorii având nevoie de tratamente paliative. Se prezintă cazul unei adolescente infectate cu HIV/SIDA, cu tuberculoză pulmonară şi adenocarcinom de cavum. Îngrijirile paliative au fost demarate din momentul în care familei şi pacientei li s-au comunicat diagnosticul de SIDA, acesta reprezentând un moment dificil atât pentru adolescentă şi familia ei, cât şi pentru echipa de îngrijie. Decesul s-a produs în spital, familia alegând acest loc din cauza fricii şi incertitudinii. Au avut nevoie de mult suport emoţional. Echipa medicală pentru îngrijirea paliativă are nevoie de colaborarea cu medicul pediatru, medicul infecţionist, cu psihologul, cu asistenţii sociali şi cu preotul. Cuvinte cheie: îngrijiri paliative, HIV/SIDA, tuberculoză pulmonară, adenocarcinom de cavum Introducere Infecţia HIV este considerată o boală cronică datorită introducerii terapiei ARV (terapia antiretrovirala) care creşte speranţa de viaţă. În final infecţia HIV/SIDA duce la deces prin declanşarea infecţiilor oportuniste şi malignităţilor. Specialistul în boli infecţioase tratează şi oferă condiţii medicale care duc la recuperare completă într-un timp foarte scurt. În prezent, oncopatologia în infecţia HIV/SIDA este tratată în secţiile de boli infecţioase în colaborare cu colegii noştrii oncologi, ambele categorii având nevoie de tratamente paliative. Echipa medicală pentru îngrijirea paliativă are nevoie de colaborarea cu medicul pediatru, medicul infecţionist, cu psihologul, cu asistenţii sociali şi cu preotul. Prezentarea cazului Prezentăm cazul unei adolescente în vărstă de 14 ani, din Bucureşti, internată în Sectia de Imunodepresie copii a INBIMB prin transfer de la Spitalul „M.S.Curie”. Din istoric reţinem că de aproximativ 4 săptămâni pacienta prezenta febră (39-40C), astenie marcată, tuse seacă frecventă, scaune diareice. Este internată timp de 2 săptămâni la


11

Spitalul “M.S.Curie” unde a primit tratament antibiotic, perfuzii de echilibrare hidro-electrolitică şi acido-bazică dar fara ameliorarea simptomatologiei. Testul HIV(Elisa) efectuat a fost pozitiv şi pacienta este transferată la I.N.B.I.”Matei Balş”. Antecedentele personale patologice: multiple spitalizări, în anii 1989-1990 pentru afecţiuni intercurente, care au necesitat tratament injectabil I.M. şi I.V. Antecedentele heredo-colaterale: ambii părinţii sănătoşi (test HIV Elisa=negativ). La internare pacienta prezenta: greutatea de 30kg la o înăltime de 168cm, febră (38C), ţesutul celular subcutanat slab reprezentat pe toate segmentele, herpes perioral şi candidoză oro-faringiană severă, tuse seacă frecventă, chinuitoare, stetacustic pulmonar- murmur vezicular uşor diminuat în 1/3 superioară a hemitoracelui drept, tahicardie (AV=120băt/min), hepatosplenomegalie, scaune diareice frecvente (6-10scaune/zi). Investigaţiile efectuate au arătat anemie severă (Hb=6g/dl) hipocromă (VEM=58fl) microcitară (HEM=23,4pg), leucopenie (NL=2300/ml) cu neutropenie (N.S=730/ml), testele inflamatorii intens positive (VSH=100mm/h, fibrinogen=860mg%). Testul HIV-Elisa – pozitiv; confirmat prin testul Western-Blott, deficit imunologic sever (nr. limfocite CD4=61celule/ml) şi valori ale HIV ARN de 1.350.000copii/ml. Radiografia toracică a evidentiat adenopatie paratraheala dreapta şi leziune specifică cavitară subclavicular drept. Prezenţa bacilului Koch în frotiul din spută şi în culturi a confirmat, alături de aspectul radiologic tuberculoza pulmonară. Diagnosticul stabilit a fost cel de: 1. Infecţie HIV -stadiul clinico-imunologic C3 (SIDA)- conform CDC Atlanta cu depresie imună severă 2. TBC pulmonară cavitară-confirmată bacteriologic 3. Herpes perioral recidivant 4. Candidoză oro-faringiană - formă severă 5. Anemie hipocromă microcitară- formă severă 6. Leucopenie cu neutropenie 7. Enterocolită trenantă 8. Wasting syndrom 9. Hipotrofie severă staturo-ponderală În clinica de imunodepresie copii a I.N.B.I.”Matei Balş”-pacienta a fost internată timp de 3 săptămâni corectându-se deficitele imunologice biologice şi iniţiindu-se terapie specifică antiretrovirală cu 2 NRTI+IP – ulterior fiind transferată la Institutul de Pneumoftiziologie ”Marius Nasta” pentru tratamentul tuberculostatic. După 5 luni pacienta a revenit la I.N.B.I.”Matei Balş” cu adenopatie importantă latero-cervicală-care s-a mărit progresiv în dimensiuni în special în ultima lună. Diagnosticul diferenţial al adenopatiei latero-cervicale la un pacient dublu imunodeprimat (prin HIV si TBC) implică: 1. Tuberculoza ganglionară 2. Toxoplasmoza ganglionară 3. Infectia cu Mycobacterii atipice 4. Malignitate. Diagnosticul pozitiv a fost stabilit prin examenul microscopic al ganglionilor limfatici excizaţi care a decelat – metastază generată de Adenocarcinom de cavum cu slabă diferentiere celulară, diagnostic confirmat şi de examenul imunohistochimic.


12

Examenul O.R.L. şi C.T. cranio-cervicală au stabilit extinderea procesului tumoral la rinofaringe, amigdala stângă, sinus sfenoidal stâng şi canalul auditiv extern stâng. Astfel, la tratamentul antiretroviral şi tuberculostatic, s-a adăugat tratamentul citostatic cu evolutie favorabilă in primele 2 luni cu reducerea masei tumorale din nazofaringe. Ulterior nu s-a mai înregistrat nici un răspuns la terapie, procesul tumoral prezentând multiple diseminări (ficat, alte adenopatii). Din acest moment, un rol deosebit l-a avut echipa de îngrijiri paliative formată din medicul specialist de boli infectioase, medicul pediatru, psiholog, asistentul social, asistentele medicale specializate în îngrijirea pacientilor infectati cu HIV şi preotul. Această echipă multidisciplinară complexă a avut ca obiective: - calitate a vieţii pacientei cât mai bună ; - susţinerea familiei; - reducerea simptomelor supărătoare (durere, anxietate, teamă etc.); - supraveghere specială a alimentaţiei; - suport psihologic şi psihoterapie; - suport social pentru familie; - asistenţă la momentul decesului şi după. O atenţie deosebită s-a acordat combaterii durerii prin folosirea tuturor mecanismelor (support psihologic, medicamente, tehnici psihologice,anestezie etc). Intensitatea durerii a fost evaluată funcţie de expresiile faciale ale pacientei şi cuantificată pe o scală de la 0 la10 şi tratamentul aplicat în trepte. Au fost identificaţi şi, pe cât posibil îndepărtaţi, factorii care accentuează durerea (emoţii, teamă, depresie, incertitudini, mediu). Tratamentul nonfarmacologic împotriva durerilor a fost unul de suţinere (informare, suport psihologic, joacă, terapie prin muzică, televizor), comportamental (respiraţie adâncă, relaxare musculară progresivă) şi fizic (atingere, îmbrăţişare). Cea mai importantă modalitate de a controla durerea este prin medicamente analgezice, administrate în trei etape (Scara OMS, 1994): Etapa 1: Analgezice non opioide ± AINS (Antiinflamator Nesteroidian) ± medicamente coantalgice; Etapa 2: Opioide uşoare şi moderate ± AINS ± medicamente coantalgice; Etapa 3: Opioide puternice ± AINS ± medicamente coantalgice. Pacientei noastre i s-au administrat analgezice din etapa 1 pentru controlul durerii, din momentul instalării acesteia. Ca medicamente s-au utilizat: - Paracetamol 10-15mg/kgc/doză repetat la 4-6 ore; - Metamizol 500mg de 2-3 ori/zi; - AINS şi alte medicamente analgezice (Ibuprofen 10mg/kgc/zi împărţit în 2-3 prize). Precizăm că nu s-au folosit AINS în timpul curei citostatice (în asociere cu Cisplatin- creşte riscul de nefrotoxicitate). Co-existenţa SIDA + condiţia de malignitate ne-au determinat să trecem foarte repede la etapa a 2-a, respectiv: - Opioide uşoare (Codeină- 0,05-1mg/kgc/dozăX4/zi, ± AINS, ± Paracetamol). - Opioide moderate: Pentazoline (Fortral) 25-50mg la 6 ore; Tramadol 50-100mgX3/zi po sau în perfuzie endovenoasă. Nu am folosit niciodată Morfina datorită refuzului părinţilor adolescentei.


13

Tot în scopul combaterii durerii şi a anxietăţii am utilizat o terapie auxiliară, reprezentată de: - Antidepresivele triciclice (în momentul instalării durerii neuropate şi a depresiei) - Amitriptilin 0,2-0,5 mg/kgc/doză. - Neuroleptice (pentru combaterea stărilor de vomă sau de anxietate) - Clorpromazine 0,5mg/kgc/doză la 8 ore. - Medicamente anxiolitice şi hipnotice (împotriva stărilor de anxietate şi spasmelor musculare). - Steroizi (pentru reducerea compresiei nervilor periferici). În ultima fază a bolii am folosit o combinaţie de medicamente din cele menţionate anterior, reuşind sa asigurăm un comfort psihic al pacientei şi un control al durerii pentru 24 h. Exemplu de schemă terapeutică: Medicament/Oră 6.00 14.00 22.00

CODEINĂ

½ tb ½ tb ½ tb

AMITRIPTILINĂ tb 25mg

½ tb

PHENITOIN tb 100mg

½ tb ½ tb ½ tb

DIAZEPAM tb 10mg

½ tb ½ tb ½ tb

METAMIZOL tb 500mg

½ tb ½ tb ½ tb

FORTRAL tb 50mg

½ tb ½ tb ½ tb

Având în vedere localizarea (nazofaringe) şi dimensiunile mari ale tumorii care generau dificultăţi de deglutiţie- o atenţie deosebită s-a acordat alimentaţiei pacientei: - În stadiile iniţiale- pacienta a primit mese mici, frecvente, lichide, bogate în nutrienţii necesari. - În stadiile avansate- alimentaţie enterală prin tub nasogastric (fresubin), ultterior alimentaţie parenterală (aminoacizi, glucoză, lipide, oligoelemente). Discuţii Îngrijirile paliative au fost demarate din momentul în care familei şi pacientei li s-au comunicat diagnosticul de SIDA, acesta reprezentând un moment dificil atât pentru adolescentă şi familia ei, cât şi pentru echipa de îngrijie. Situaţia a fost cu atât mai dramatică cu cât adolescenta este unicul copil al familiei. Atât adolescenta cât şi familia au primit informaţii despre SIDA: căile de transmitere, simptomele şi consecinţele acestora; complicaţiile ce pot apărea în evoluţia acestei afecţiuni. Adolescenta a fost consiliată să îşi accepte disgnosticul şi să accepte terapia antiretrovirală şi tuberculostatică. Diagnosticul de infecţie HIV/SIDA a schimbat viaţa întregii familii. Un alt moment dificil, în special pentru părinţi l-a constituit comunicarea diagnosticului de malignitate. S-a oferit consiliere pacientei şi familiei acesteia, privind tratamentul citostatic, investigaţiile şi alte metode de îngrijire. Decesul s-a produs în spital, familia alegând acest loc din cauza fricii şi incertitudinii. Au avut nevoie de mult suport emoţional.


14

După deces, pentru a accepta pierderea copilului lor, familia a primit suport terapeutic prin: - identificarea şi exprimarea sentimentelor cauzate de pierderea copilului; - reiterarea ideii de normalitate a experienţiei de vid de pe urma dispariţeiei copilului; - îmbunăţirea starii mentale prin continuitatea ritualilor ce leagă viaţa de moarte, care au o importanţă psihoterapeutică în procesul de vindecare. Concluzii Organizarea unui regim hotelier pe o perioadă îndelungată într-o clinică de boli infecţioase este dificilă. Totuşi, membrii echipei medicale trebuie să găsească un loc potrivit pentru administrarea tratamentului şi susţinerii fără a deranja alţi pacienţi (în special pe cei cu boli acute). Personalul implicat în îngrijirea pacientului trebuie să fie informat despre preferinţele religioase ale familiei, astfel putând oferi susţinere famileiei la momentul decesului, suport psihologic şi sfaturi asupra înmormântării. În mod particular, la pacienta noastră s-a observat că după o perioadă lungă asimptomatică (în ani) s-au dezvoltat în paralel malignitatea şi infecţia TB care au dus la diagnosticarea infecţiei HIV/SIDA. Orice malignitate asociată cu infecţia TB sugerează infecţia HIV. Specialistul nostru în boli infecţioase are mai puţină experienţă decât medicii oncologi în îngrijirile paliative dar face tot posibilul pentru a oferi condiţii optime pentru pacienţii suferinzi. Ştim că pierderea singurului copil a fost dramatică pentru familie dar aceasta nu a fost singură în lupta nedreaptă cu suferinţa şi moartea. Bibliografie

1. Benea EO, Streinu Cercel A. Ghid terapeutic in infectia HIV / SIDA. Adolescenti si adulti. Ministerul Sanatatii. Bucuresti. 2006. 2. Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N. Oxford Textbook of Palliative Medicine, Second Edition. Oxford University Press. 1998. 3. Olăroiu M (sub redacţia), Compendiu de Îngrijiri Paliative. Bucureşti: Editura Viaţa Medicală Românească. 2004. 4. Petrea S. (sub redacţia). Manual pentru îngrijirea copilului cu HIV, Ediţia a2a. Bucureşti : Editura Vanemonde. 2004. 5. Bogdan C (sub redacţia), Elemente de îngrijiri paliative oncologice şi nononcologice. Bucureşti: Editura Universitară. 2006. 6. Twycross R, Wilcock A. Controlul simptomelor în cancerul avansat, ediţia a 3-a, trad. Corin Găsdoiu, Daniela Moşoiu. Braşov. 2003.

Conflict de interese: nu există Primit: 12 martie 2011 Acceptat: 21 decembrie 2012


15

Instalarea și îngrijirea canulei traheale Dana Grigore, asistent medical generalist, București, România Adresa pentru corespondență: [email protected] Rezumat Traheotomia face parte din cele mai vechi proceduri chirurgicale cunoscute în medicină încă din Antichitate. Traheotomia a suportat secole de negare și respingere, precum și multe eșecuri. În zilele noastre, această procedură este acceptată ca atare și a salvat și îmbunătățit calitatea vieții pacienților fără speranță de vindecare. În paliație prin traheotomie și montarea unei canule traheale se facilitează respirația prin deschiderea căilor aeriene la nivelul traheii în cazurile de dispnee acută sau cronică prin obstrucție laringiană de natură tumorală și netumorală. În acest articol se descrie tehnica traheotomiei, montarea și îngrijirea canulei traheale. Cuvinte cheie: traheotomie, canulă traheală, respirație Introducere Această tehnică face parte din cele mai vechi proceduri chirurgicale cunoscute în medicină încă din Antichitate. Etimologia cuvântului traheotomie vine din cuvintele grecești: tom- care înseamnă “a tăia” și trachea. În cazul traheostomiei, se schimbă rădăcina cuvântului grecesc stom- care înseamnă “gură” și se referă la deschiderea permanentă sau semipermanentă a traheei. Traheotomia a suportat secole de negare și respingere, precum și multe eșecuri. În zilele noastre, această procedură este acceptată ca atare. Traheostomia și montarea unei canuli traheale au salvat și îmbunătățit calitatea vieții a sute de mii de pacienți. Indicații 1. În paliație, pentru bolnavii cu risc major, principalele indicații ale traheotomiei și montării canulei traheale sunt: - stenozele laringotraheale instalate cel mai frecvent cronic, prin evoluția locală a unui cancer faringolaringian, sau - secundar radioterapiei (RT) (traheostomia se efectuează ca timp preliminar înaintea efectuării RT, pentru a asigura o cale aeriană sigură, neinfluențată de edemul glotic). 2. În obstrucția căilor aeriene care poate avea următoarele cauze: - boală inflamatorie, - anomalii congenitale (ex: hipoplazie laringiană), - corpuri străine care nu pot fi îndepărtate prin manevra Heimlich sau prin manevrele basic cardiac life support (BCLS), - patologie supra sau subglotică (ex. neoplasm, paralizie a corzilor vocale bilateral), - traumă sau stenoză laringiană, - fracturi faciale care pot determina obstrucția căilor aeriene superioare, - edeme (ex. edem glotic postradioterapic, accidente, arsuri, infecții, șoc anafilactic). 3. Necesitatea prelungirii ventilației mecanice în caz de respirație ineficientă,


16

4. Necesitatea îmbunătățirii toaletei pulmonare în caz de: - tuse ineficientă datorată durerii cronice sau slăbiciunii, - aspirarea și încărcarea cu secreții (canulele cu mandren permit separarea traheei de esofag. Totuși, se poate întâmpla ca secrețiile să se prelingă în jurul mandrenului și astfel să ajungă în căile aeriene inferioare); 5. În scop profilactic, 6. Apnee severă de somn. Contraindicații În principiu, nu există contraindicații sau motive de amânare a efectuării traheotomiei și montării canulei traheale vizavi de o insuficiență respiratorie acută sau cronică progresivă obstructivă de etiologie neoplazică. Totuși, studiile americane arată că ceea ce constituie contraindicații absolute și relative sunt încă dezbătute, acestea fiind luate în considerare și pentru pacienții cu risc major. Aceste contraindicații absolute sunt: - pacienți mai mici de 8 ani, - deformarea majoră a anatomiei gâtului datorată: hematomului, tumorilor, tiromegaliei (grad doi și trei), arteră aortă înaltă (High innominate artery). Contraindicațiile relative sunt următoarele: - pacienți obezi cu gâtul scurt la care nu se pot observa reperele anatomice, - timpii de sângerare care nu se pot corecta medical: a. timpul de protrombină sau timpul de tromboplastină parțial activată (APTT) mai mare de 1,5 ori decât media de referință, b. numărul de trombocite mai mic de 50,000/µL, - timpul de sângerare mai mare de 10 minute, - infecții vizibile ale țesuturilor moi ale gâtului în zona care interesează chirurgical. Materiale - Bisturie, pense hemostatice, foarfece curbe, pense canelate, depărtător Farabeuf, canulă traheală cu mandren (canule duble, una exterioară ce rămâne fixată în trahee și una interioară acesteia care se poate scoate, curăța și steriliza, prevenind astfel obstruarea ei); - Ace chirurgicale, catgut, mătase; - Aspirator, instalație de oxigen; - Trusa de anestezie, antiseptice, comprese sterile; - Leucoplast antialergenic pentru fixare ulterioară; - Catetere pentru aspirat; - Taviță sterilă sau curată; - Servețele, prosop pentru rulat care se montează sub umerii sau gâtul bolnavului; - Mănuși (pentru îngrijire acasă se pot folosi mănuși fără pudră). Tipuri de canule traheale La ora actuală, există multe tipuri de canule traheale care prezintă diferențe ușoare, deseori subapreciate, dar care au indicații specifice în funcție de necesitățile fiecărui pacient. Aceste diferențe depind de indicația traheotomiei, respectiv considerațiile anatomice, vârsta pacientului și disponibilitatea acestuia, pe lângă alte condiții. Traheostomele sunt disponibile în diferite mărimi. Dimensiunile canulelor sunt date de diametrul interior, diametrul exterior, lungime și curbare.


17

- Canulele traheale pot fi angulare sau curbate astfel încât să se potrivească cât mai bine în trahee și pot fi prelungite la capătul proximal sau distal (în cazul stenozelor). - Canulele traheale pot fi cu balonaș (în cazul în care pacientul necesită ventilație mecanică și/ sau are tulburări de deglutiție) sau fără balonaș, care asigură respirația spontană și eliminarea secrețiilor, cu sau fără mandren, din diverse materiale (plastic, silicon, metalic) sau pot fi fenestrate (pentru a permite fonația); canulele cu mandren permit etanșeizarea în vederea reglării presiunii intrapulmonare și previn scurgerea de secreții bronșice. - Canulele fenestrate cu mandren au o deschidere în partea superioară a canulei, deasupra manșonului, care permite bolnavului să respire prin partea superioară atunci când este schimbată canula interioară. Tehnica efectuării traheotomiei și instalării canulei traheale Tehnica efectuării traheotomiei și instalării canulei traheale se adaptează gradului de dispnee prezentat de bolnav: - în cazurile cu dispnee acută sau supraacută, eliberarea căii aeriene fiind de maximă urgență, se sare peste etapele inițiale (premedicație, anestezie și chiar antisepsie), practicându-se imediat traheotomia înaltă, la nivelul primelor două inele traheale, deasupra istmului tiroidian, imediat sub cartilajul cricoid; - în cazurile cronice sau când traheotomia se efectuează ca un timp preliminar altor proceduri (radioterapice, chirurgicale), este recomandat ca aceasta să respecte toate regulile de antisepsie, anestiziologie și de protocol chirurgical, iar locul de elecție preferat este sub istmul tiroidian, inelele traheale 3-4 (traheotomie joasă). Tehnica traheotomiei clasice - pregătirea preoperatorie: administrarea de sedative, antibiotice, corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice și a eventualelor insuficiențe de organ; anestezie locală cu xilină 1%, 10 cm3 prin infiltrarea plan cu plan a regiunii anterioare a gâtului pe linia mediană sub cartilajul cricoid până la manubriul sternal; - poziția bolnavului: decubit dorsal cu capul în hiperextensie, realizată prin așezarea sub umeri a unui rulou, după efectuarea anesteziei; dacă bolnavul este dispneic, se readuce capul periodic în flexiune, extensia fiind rezervată numai momentului efectuării traheotomiei, în caz de dispnee accentuată se va menține bolnavul în poziție semișezând până la efectuarea traheotomiei când va fi culcat; - efectuarea traheotomiei: - incizia tegumentelor și țesutului celular subcutanat, longitudinal pe linia mediană, de la marginea inferioară a cricoidului la furculița sternală; - incizia musculoaponevrotică, median, hemostază, separarea mușchilor subhioidieni prin aplicarea depărtătorului sub istmul tiroidian; - secționarea istmului tiroidian și ligaturarea celor două capete după decolarea sa de pe trahee, sau deplasarea sa în sus sau în jos, dacă nu se decide secționarea, pentru evidențierea inelelor traheale la nivelul cărora se hotărăște practicarea traheotomiei; - traheotomia propriu-zisă: - injectarea transtraheal a 1 cm3 cocaină 5% pentru prevenirea sincopei respiratorii și a tusei; - incizia cartilajelor traheale și modelarea unei ferestre adaptate la diametrul canulei traheale care se va plasa în orificiul de traheostomie; - plasarea canulei traheale; -sutura și pansamentul: sutura tegumentului deasupra și sub canulă; lăsarea unei meșe în partea inferioară pentru două-trei zile, în scopul prevenirii emfizemului cervical; legarea canulei la tegument pentru evitarea expulzării prin tuse.


18

Traheostomia la bolnavii cu dispnee intensă - se practică numai cu anestezie locală, în poziție șezând; - tehnica: incizie verticală, pe linia mediană lungă; îndepărtarea istmului tiroidian în jos; secționarea primelor două inele traheale și insinuarea canulei traheale în orificiul creat. Traheotomia de extremă urgență - se face fără anestezie și fără antisepsie; - tehnica: se fixează laringele și imediat sub cricoid, se secționează traheea pe o distanță de 1 cm, se menține vârful bisturiului în trahee și se introduce pe lângă el o pensă Kocher cu care se lărgește orificiul de traheostomie, prin care se introduce o canulă traheală rigidă sau flexibilă; - în caz de extremă urgență, se poate efectua puncția traheală cu trocarul Flotte în partea superioară a traheei, trocarul fiind curb, iar canula traheală atașată acestuia are un guleraș la care se poate conecta sursa de oxigen, până când se practică traheostomia și montarea canulei traheale. Incidente, complicații - Hemoragii precoce sau tardive prin alunecarea ligaturii hemostatice (se reface ligatura în timp ce se aspiră sângele pentru a evita inundarea traheei); - Dislocarea sau fractura inelelor traheale; - Perforarea posterioară și pătrunderea în esofag, crearea de cale falsă (cu imposibilitatea introducerii canulei); - Stenoză traheală și obliterare deasupra traheostomei; - Leziunile nervilor recurenți (uneori este inevitabil în disecțiile oncologice ale gâtului, pentru neoplasme cervicale; în tiroidectomii, prin folosirea tehnicii de rezecție intracapsulară, a devenit rară). Nervii recurenți pot fi lezați tangențial, pot fi ligaturați sau secționați. Tabloul clinic debutează cu modificarea vocii (cea bitonală). Vocea devine slabă, stinsă, după care, în primele 24 de ore se instalează stridorul laringian, prin pareza și edemațierea corzilor vocale, cu dispnee inspiratorie. Deficitul respirator se poate agrava în următoarele zile, cu crize de asfixie la efort. Diagnosticul se va confirma, obligatoriu, prin laringoscopie, care va evidenția o leziune uni- sau bilaterală. - Expulzia canulei după un acces de tuse, când canula nu este bine fixată la tegumente sau este prea scurtă; - Sincopa respiratorie (se previne prin instilarea în trahee de cocaină înainte de efectuarea traheotomiei); - Emfizemul cutanat (se remite după îndepărtarea câtorva fire din jurul canulei); - Emfizemul mediastinal – se poate asocia cu pneumomediastin și pneumotorax care, atunci când sunt importante, necesită măsuri de terapie intensivă; - Infecții traheobronșice; - Obstruarea canulei cu secreții bronșice; - Stenoză subglotică; - Smulgerea canulei de către bolnavii comatoși; - Fistulă traheoesofagiană: imediată (prin lezarea peretelui posterior al traheii în cursul traheotomiei) sau tardivă (prin necroză secundară presiunii canulei pe peretele posterior al traheii); este suspicionată când apare accesul de tuse după fiecare deglutiție. Investigații complementare. Consultul interdisciplinar Laringoscopia este utilă dacă starea bolnavului oferă timpul necesar efectuării acesteia. Ideal ar fi ca traheostomia să poată fi efectuată de medicul orelist; în caz de urgență, când acesta nu este disponibil, operația trebuie facută de către orice medic prezent la capul bolnavului, ulterior, pacientul fiind prezentat medicului orelist pentru ajustările necesare.


19

Urmărirea Îngrijirea pacientului traheostomizat vizează prevenirea infectării și lezării pielii, igiena zilnică a canulei, aspirarea secrețiilor, precum și particularități ale ventilației și nutriției. În vederea schimbării canulei, nu este necesară anestezia, sedarea și analgezia bolnavului. Pielea din jurul stomei se curață zilnic, cu schimbarea pansamentului ori de câte ori este nevoie. Uneori se recomandă curățarea pielii doar cu apă și săpun pentru ca utilizarea zilnică a apei oxigenate poate fi iritantă. Se pot aplica unguente antifungice. Canulele interioare (dacă există) se vor schimba de asemenea zilnic sau, în cazul celor reutilizabile, se spală și se curăță. Aceste manevre nu trebuie să depășească 15 minute. Aspirarea secrețiilor se va practica atunci când respirația devine zgomotoasă (indicând prezența mucusului în trahee), când se observă barbotarea mucusului la capătul canulei traheale și în prezența semnelor de insuficiență respiratorie (tahipnee, modificări de puls și TA, neliniște, agitație, cianoză). Se preferă și se recomandă aspirarea blândă, care să nu depășească lungimea canulei, pentru a nu leza peretele traheal. Se pot practica și aspirații superficiale, la nivelul orificiului canulei traheale (atunci când pacientul tuşeşte eficient), aspirații profunde, ce depăşesc lungimea canulei sau aspirarea cu fibroscopul. !!!!! Se recomandă preoxigenarea şi postoxigenarea bolnavului timp de 3 minute, prin administrarea de oxigen 100%. Nu se va aspira mai mult de 10 sec şi se vor lăsa cca 30 sec între 2 manevre, timp în care bolnavul se poate liniști și poate respira normal. Serul fiziologic este indicat numai dacă secreţiile sunt foarte dense, vâscoase, cu tuse ineficientă (nu mai mult de 1 ml per instilație). În cazul canulelor cu balonaș, este utilă dezumflarea periodică a acestuia, pentru a preveni acumularea secrețiilor deasupra lui și se va verifica la 2-4 ore presiunea în balonaș, cu ajutorul unui manometru (normal: 15-20 mm Hg). Un alt aspect important este umidifierea și încălzirea gazelor respiratorii prin nebulizator sau aparat de aerosoli (la pacientul care respiră spontan). Se recomandă aspirarea secrețiilor înaintea mesei și nu imediat postprandial, când reflexele de tuse și vomă pot favoriza aspirarea traheo-bronșică. Eventual, la minim 2 ore după masă se poate face din nou aspirarea. Bolnavul se alimentează în poziție șezândă, cu flexia capului pe torace. Inițial, alimentarea se face păstrând balonașul umflat, pentru a evita aspirația, ulterior acesta va fi dezumflat progresiv. Bolnavilor traheostomizați, având dificultăți de comunicare verbală, trebuie să li se pună la îndemană facilități de scris pentru a putea semnaliza operativ eventualele tulburări respiratorii ori disconfortul creat de canula traheală. În figura de mai jos este un aspirator manual ce poate fi procurat de bolnav pentru uz domenstic.


20

Instruirea familiei și voluntarilor Pentru îngrijirea corectă a canulei traheale și pentru menținerea unui confort ridicat al pacienților, personalul medical trebuie să facă instruirea corectă a familiei și voluntarilor pentru: - observarea atentă a respirației bolnavului, raportarea eventualelor tulburări ale acesteia ca și a acceselor de tuse ce pot apărea în timpul deglutiției (suspicionare de fistulă traheo-esofagiană); - învățarea modului de curățare și sterilizare a canulei interioare; - învățarea, în caz de nevoie, a repunerii canulei, când aceasta a fost expulzată accidental; - semnalarea eventualelor infecții, sângerări s.a. Bibliografie

1. Olaroiu M (sub redactia). Compendiu de îngrijiri paliative la domiciliu. București: Editura Viața Medicală Românescă. 2004. 2. Barba CA. The intensive care unit as an operating room. Surg Clin North Am 2000; 80(3):957-73. 3. Friedman Y, Meyer AD. Bedside percutaneous tracheostomy in critically ill patients. Chest 1993;104(2):532-5. 4. Leonard RC, Lewis RH, Singh B et al. Late outcome from percutaneous tracheostomy using the Portex kit. Chest 1999;115(4) 1070-5. 5. Fikkers BG, Fransen GA, van der Hoeven JG et al. Tracheostomy for long-term ventilated patients: a postal survey of ICU practice in the Netherlands. Intensive Care Med 2003;29:1390-3. 6. Velmahos GC, Gomez H, Boicey CM et al. Bedside percutaneous tracheostomy: prospective evaluation of a modification of the current technique in 100 patients. World J Surg 2000; 24(9):1109-15. 7. www.medscape.com [accesat la 10.08.2012]. 8. www.tracheostomy.com [accesat la 10.08.2012] 9. www.bosmed.com [accesat la 12.08.2012]. 10. www.criticalcare.com[accesat la 12.08.2012]. 11. www.mediculmeu.com [accesat la 16.08.2012].

Conflict de interese: nu există Primit: 1 iunie 2012 Acceptat: 21 decembrie 2012

http://www.medscape.com/

http://www.tracheostomy.com/

http://www.bosmed.com/

http://www.criticalcare.com/

http://www.mediculmeu.com/


21

Tratamentul paliativ în delirium Dr. Brîndușa Focșeneanu, medic specialist psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie Prof. Dr. Al. Obregia, asistent universitar, Universitatea Titu Maiorescu, Bucureşti, România Adresa pentru corespondență: e-mail: [email protected] Rezumat Delirium-ul este poate cea mai frecventă și devastatoare complicație neuropsihiatrică la pacienții aflați în stadiul terminal, deși episoadele de delirium sunt reversibile în 50% dintre cazuri. Această condiție determină suferință semnificativă atât pacienților, cât și aparținătorilor și continuă să fie subdiagnosticată și insuficient tratată. Lucrarea prezintă principalele cauze, semnele și simptomele delirium-ului, precum și instrumentele de screening și monitorizare în practica clinică. Managementul bolii include strategii nonfarmacologice și de mediu, alături de tratament farmacologic. Severitatea deliriumu-lui și răspunsul la tratament trebuie să fie atent monitorizate, pentru a preveni complicațiile și a reduce mortalitatea. Cuvinte cheie: delirium, îngrijiri paliative Semnificație și incidență Delirium-ul reprezintă o tulburare a conştienţei însoţită, de obicei, de afectarea globală a funcţiilor cognitive. Este considerat, în general, o tulburare acută reversibilă, dar poate să devină ireversibil. Prevalenţa la pacienţii spitalizaţi în secţiile de boli interne este de 10-30%. Dintre vârstnicii spitalizaţi 10-15% prezintă delirium la internare, iar 10-40% pot fi diagnosticaţi cu delirium în timpul spitalizării. 60% dintre rezidenţii căminelor în vârstă de peste 75 ani se pot afla în delirium în orice moment. 25% dintre pacienţii spitalizaţi cu cancer şi 30-40% dintre cei cu SIDA prezintă delirium în cursul spitalizării. Frecvența delirium-ului crește la 88% la pacienții terminali (crește cu apropierea morții) (1). Delirium-ul este asociat cu o morbiditate şi o mortalitate semnificative, crește durata spitalizării și riscul de producere al căderilor cu consecințe de durată (2,3). Delirium-ul este adesea subdiagnosticat în 22-50% din cazuri, mai ales dacă este hipoactiv, asociază demență preexistentă, pacientul este vârstnic și în prezența deficitelor senzoriale. Cauze Delirium-ul poate fi considerat calea finală comună a oricărei insulte cerebrale. Se consideră că delirium-ul implică disfuncţia formaţiunii reticulate şi a transmisiei acetilcolinice. Se diferenţiază pe baza etiologiei (tabelul 1) în: 1. delirium datorat unei condiţii medicale generale; 2. delirium indus de o substanţă (intoxicaţie, sevraj, inclusiv efectele adverse ale unui medicament); 3. delirium datorat unor etiologii multiple. Se descriu 3 tipuri de delirium în funcţie de nivelul de conştienţă: 1. Delirium hiperactiv (agitat) – sevraj la alcool; intoxicaţia cu amfetamine, phencyclidină sau dietilamida acidului lisergic;


22

2. Delirium hipoactiv (apatic) – encefalopatie hepatică şi hipercapnie; este dificil de identificat; 3. Delirium mixt (sedare diurnă şi agitaţie nocturnă cu probleme de comportament). Tabelul 1. Cauze de delirium

Condiţii medicale Intoxicaţia/sevrajul Medicamente

1. Cerebrale

Traumatism cranian Tumori cerebrale (primare/metastatice) Stări ictale şi postictale Accidente vasculare (AVC, AIT) Encefalopatia hipertensivă Maladii cerebrale degenerative (ex. boala Pick) Infecţii cerebrale (meningite, encefalite) 2. Metabolice Deshidratarea Hipo/ hipernatremia Hipo/ hiper potasemia Hypoxia Hipercarbia Anemia Hipoglicemia Hipoalbuminemia Acidoza metabolică Hipo/ hipertiroidism Hiperparatiroidism Deficienţa tiaminică 3. Tulburări cardio-pulmonare Infarctul miocardic Insuficienţa cardiacă congestivă Aritmii cardiacă Şocul cardiogen Insuficienţa respiratorie 4. Boli sau efecte sistemice Septicemia Pneumonia Infecţie de tract urinar Neoplasm Traumatism sever Deprivarea senzorială vizuală sau auditivă Dereglări termice Stările postoperatorii

Alcool Amfetamine Cannabis Cocaina Halucinogene Inhalante Opiacee Phencyclidina Sedative, hipnotice, anxiolitice (benzodiazepine) Toxice (monoxid de carbon, insecticide organofosforate, combusibuli şi solvenţi organici volatili)

Chimioterapice Corticosteroizi Antiemetice Antihistaminice Antipsihotice Anticonvulsivante Antidepresive triciclice Antiparkinsoniene Anestezice Analgezice Cimetidina Digoxina Antihipertensive Imunosupresive

Modalitatea consultului Consultul se poate realiza fie la domiciliul pacientului, fie într-o unitate de urgență, fie în cadrul unei unități spitalicești psihiatrice. Pentru că 50% din cazuri sut reversibile este deosebit de importantă diagnosticarea și elucidarea cauzei precipitante. Diagnostic Diagnosticul pozitiv se pune clinic, pe baza semnelor şi simptomelor ce constituie criterii DSM-IV-TR: - conştienţă alterată cu hiperactivare sau hipoactivare; - dezorientare; - scăderea capacităţii de focalizare, menţinere sau comutare a atenţiei; - afectarea memoriei;


23

- perturbarea vorbirii sau a limbajului vorbit sau scris (dizartrie, disnomie, disgrafie, afazie, vorbire divagantă sau incoerentă); - tulburări de percepţie cu halucinaţii vizuale, auditive şi tactile; - labilitate emoţională severă, depresie, anxietate; - inversarea ritmului nictemeral sau somn fragmentat; - comportament inadecvat, impulsiv, iraţional sau violent; - semne neurologice (incoordonare, disfazie, tremor, asterixis, ataxie, apraxie) (1). Tulburarea se dezvoltă pe parcursul unei perioade scurte de timp (ore, zile) şi tinde să fluctueze pe parcursul zilei. Istoricul, examentul somatic sau datele de laborator furnizează dovezi ale legăturii fiziologice directe cu o condiţie medicală generală, intoxicaţie/ sevraj de o substanţă, uzul unui medicament. Investigații paraclinice utile: hemoleucograma, electroliți, creatinină, calciu, albumină, glicemie, probe hepatice, saturația în oxigen, urocultură, radiografie cardio-pulmonară, CT cerebral, EEG. Diagnosticul diferențial Este importantă diferenţierea clinică a delirium-ului şi demenţei (1) ( tabelul 2). Se vor utiliza instrumente de screening pentru deficitele cognitive: MMSE (Mini Mental State Examination). Tabelul 2. Diferenţierea clinică a delirium-ului şi demenţei

Delirium Demenţă

Acut Cronic Debut rapid Debut insiduos (de obicei) Durată de zile/săptămâni Durată de luni-ani Evoluție fluctuantă Evoluție cronic progresivă Conștiență fluctuantă Conștiență normală Orientare afectată cel puțin periodic Orientare inițial intactă Afect anxios, iritabil Afect labil, dar de obicei neanxios Gândire adesea perturbată Gândire descrescută cantitativ Memoria recentă intens afectată Memoria recentă și cea pe termen lung afectate Frecvent halucinații (în special vizuale) Mai puțin frecvente halucinații (cu excepția celor vesperale) Inhibiție sau/ și agitație psihomotorie Funcție psihomotorie intactă Ciclu somn-veghe perturbat Ciclu somn-veghe mai puțin perturbat Atenție și prezență în mediu puternic afectate Atenție și prezență în mediu mai puțin afectate Adesea reversibil Majoritatea ireversibile

Delirium-ul, forma hipoactivă, trebuie diferențiat şi de depresia cu elemente psihotice, în cea din urmă fiind absente fluctuațiile stării de conştiență. Dar MMSE evaluează doar perturbările cognitive, de aceea, pentru a evalua amploarea tulburărilor de percepție, ideația delirantă, perturbările psihomotorii și alte trăsătui de delirium, se vor utiliza: - Confussion Assessment Method (CAM) – nu poate însă fi utilă în monitorizarea pacientului cu delirium, pentru că nu cuantifică severitatea simptomatologiei de delirium - Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS) – măsoară severitatea delirium-ului - Nursing Delirium Screening Scale (NuDESC), derivată din Confusion Rating Scale – utilă în monitorizarea pacienților cu delirium. Planul terapeutic Identificarea și tratarea cauzelor subiacente reversibile: tablou clinic, istoric medical, pattern de uz de substanțe, istoric medicamentos, date paraclinice.


24

Prevenția presupune: - Regim igieno-dietetic corespunzător; - Combaterea retenției urinare și a constipației severe care accentuează agitația; - Corectarea anomaliilor metabolice: hidratere corectă, restabilirea echilibrului hidro-electrolitic; - Evitarea medicației care determină instalarea delirium-ului; - Menținerea orientării temporale (calendar, ceas, discuții despre zi, lună, anotimp); - Mobilizare în timpul spitalizării; - Abordări nonfarmacologice ale tulburărilor de somn și ale anxietății; - Dispozitive de corectare a deficitelor senzoriale (ochelari, proteze auditive); - Managementul corect al durerii; - Mediu fără zgomote; - Prezența și educarea familiei; La pacienții terminali cauzele reversibile obișnuite sunt toxicitatea medicamentoasă, infecția, hipotensiunea, hipoxia, hipoglicemia, hiponatremia, hipercalcemia, sevrajul la alcool/ sedative și deprivarea de somn. Tratament simptomatic: 1. Non-farmacologic: optimizare mediu senzorial extern, în funcție de pacient (stimuli descrescuți pentru cei cu delirium hiperactiv și creșterea adecvată a stimulării pentru cei cu delirium hipoactiv), asigurarea unui mediu calm, liniștit, evitarea întunericului (lumină de intensitate redusă), mediu familiar (fotografii, obiecte favorite), se permite rudelor/ prietenilor să stea lângă pacient, reorientare blândă, informarea pacientului, oferirea de repere (ceas, calendar, lumină de veghe), informarea tuturor celor implicați în îngrijire. 2. Farmacologic: - Benzodiazepine – utile în tratarea delirium-ului ce complică sevrajul la alcool/ sedative (lorazepam 0,5-2 mg/zi p.o., i.m., i.v.; midazolam 0.4-4 mg/oră s.c. continuu sau i.v.lent în agitația foarte severă, 30-100 mg/zi p.o., i.m., i.v.) de linie 2 în tratarea agitației severe rezistente la antipsihotice; sunt de evitat pentru că pot determina alterarea paradoxală a stărilor confuzive. - Antipsihotice – agenți farmacologici de primă linie: a) Haloperidol – profil de efecte adverse favorabil, metaboliți activi puțini, risc mic de sedare și hipotensiune. Doza inițială 0.5 – 1 mg p.o, i.v., i.m.; se crește cu 2 – 5 mg la fiecare oră până se atinge doza terapeutică necesară (maxim 20-30 mg/zi, cu monitorizarea efctelor secundare), ulterior fiind administrat în 2-3 prize zilnic. Administrarea i.v. determină mai puține efecte extrapiramidale decât administrarea orală (4). În agitație: 1 mg la 8-12 ore, cu doze suplimentare de 1 mg la 1 oră; în agitația cu halucinații severe: 2 mg la 6-8 ore cu doze suplimentare de 2 mg la 1 oră. b) Alte antipsihotice clasice: - clorpromazina 12,5-50 mg/zi p.o., i.m., i.v. (utilă mai ales la pacienții muribunzi la care sedarea este de dorit, mai ales în cazul delirium-ului terminal); - levomepromazina 6,25-12,5 mg p.o., s.c. la 8-12 ore, cu doze suplimentare de 6,25-12,5 mg la 1 oră pentru agitație sau halucinații. c) Antipsihotice atipice: - olanzapina - inițial 5 mg/zi p.o., după o săptămâna doza se crește la 10-20 mg/zi p.o.; se poate administra i.m. 2,5-5 mg (vârstnici) sau 7,5-10 mg (adulți) cu repetarea dozei la interval de minim 2 ore, până la 3 administrări pe zi, în doză maximă de 20 mg/zi, maxim 3 zile consecutiv; - quetiapina 25 mg-300 mg/zi, p.o., forma IR (instant released) este cea mai sedativă, fiind utilă în tratarea delirium-ului agitat la pacientul terminal; - risperidona 0,5-1 mg la 12 ore, p.o. (5)


25

Delirium agitat refractar Necesită utilizarea unor medicamente cu potențial sedativ mai mare pentru ameliorarea simptomelor (6). Sedarea paliativă a fost definită ca utilizarea de sedative cu scopul de a reduce conștientizarea simptomelor refractare și intractabile în stadiile terminale, când alte intervenții au eșuat (7). Titrarea adecvată a sedării paliative este o intervenție acceptabilă din punct de vedere etic și legal, cu scopul reducerii suferinței, nu al grăbirii exitusului. Medicamentele utilizate pentru sedarea paliativă sunt midazolam, lorazepam, fenobarbital, propofol și levomepromazină (8-11), nu înainte de consultarea unui specialist în îngrijiri paliative (7). Complicații Frecvent acest sindrom se asociază cu pneumonie, ulcere de decubit, declin funcțional și risc de plasament instituțional crescut, mortalitate crescută. Bibliografie

1. DSM-IV-TR: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text Revision, Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. 2. Siddiqi N, House AO, Holmes J. Occurrence and outcome of delirium in medical in-patients: a systematic literature review. Age Ageing. 2006;35(4):350-64. Epub 2006 Apr 28. 3. Pautex S, Hermann FR, Zulian GB. Role of advance directives in palliative care units: a prospective study. Palliat Med. 2008;22(7):835-41. Epub 2008 Aug 21. 4. Menza MA, Murray GB, Holmes VF, Rafuls WA. Decreased extrapyramidal symptoms with intravenous haloperidol. J Clin Psych 1987; 48:278-280. 5. Sadock B, Sadock V. Kaplan and Sadock’s Pocket Handbook of Psychiatric Drug Treatment. 3rd Edition. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Williams; 2001. 6. Elsayem A, Curry Iii E, Boohene J, et al. Use of palliative sedation for intractable symptoms in the palliative care unit of a comprehensive cancer center. Support Care Cancer 2009;17:53-59. 7. de Graeff A, Dean M. Palliative sedation therapy in the last weeks of life: A literature review and recommendations for standards. J Palliat Med 2007;10:67-85. CrossRefMedline 8. Chater S, Viola R, Paterson J, et al. Sedation for intractable distress in the dying—a survey of experts. Palliat Med 1998;12:255-269. 9. Burke AL, Diamond PL, Hulbert J, et al. Terminal restlessness—its management and the role of midazolam. Med J Aust 1991;155:485-487. 10. Stirling LC, Kurowska A, Tookman A. The use of phenobarbitone in the management of agitation and seizures at the end of life. J Pain Symptom Manage 1999;17:363-368. 11. Lundström S, Zachrisson U, Fürst CJ. When nothing helps: Propofol as sedative and antiemetic in palliative cancer care. J Pain Symptom Manage 2005;30:570-577.

Conflict de interese: nu există Primit: 31 ianuarie 2012 Acceptat: 21 decembrie 2012


26

PUBLICAŢII NOI

A trăi față în față cu moartea: studii de îngrijiri paliative la pacienții cu cancer de căi gastro-intestinale superioare Madeleen Uitdehaag Disertație, Universitatea Erasmus din Rotterdam, Țările de Jos Ratele de supraviețuire la 5 ani pentru pacienții cu cancer gastro-intestinal de căi superioare (GI), este între 4 și 17%, ceea ce implică faptul că mulți dintre acești pacienți necesită îngrijiri paliative. Din moment ce nu există o politică unitară care vizează îmbunătățirea calității vieții (QoL) la acești pacienți și familiile lor, se prezintă în această teză o serie de studii/intervenții care contribuie la o mai bună calitate a vieții. Pentru acesta s-a utilizat cadrul teoretic al modelului Wilson și Cleary revizuit pentru calitatea vieții în relație cu sănătatea. Pentru pacientul cu cancer tranziția de la îngrijirea curativă la îngrijirea paliativă afectează dramatic opinia pacientului despre viitorul său. Aceasta înseamnă o adaptare majoră pentru pacient și familia sa și foarte multă incertitudine. Problemele specifice pacientilor cu cancer avansat GI sunt, de asemenea, inventarizate (n = 57). Astfel, pacienții se confruntă cu probleme multiple, multidimensionale, în special problemele fizice și emoționale. Cei mai mulți pacienți exprimă nevoia de îngrijire profesională pentru aceste probleme. Pacienții declară că: au primit îngrijiri inadecvate pentru oboseala, ar avea nevoie de informații scrise, se tem de suferință fizică, vor să aibă certitudinea că spitalizarea este posibilă atunci când ei au nevoie, și se simt frustrați din cauza incapacității de a face la fel de mult ca înainte. Nevoia de informații clare și fiabile este esențială. Prin urmare, s-a studiat efectul de a da pacientului un CD cu informații ceea ce a a arătăt rezultate pozitive pentru pacienți și familii. Trei studii diferite au evaluat stent-uri noi cu accent atât pe siguranță cât și pe eficacitate. Acesta arată că stenturile Ella și Alimaxx nu sunt o alternativă la stent-urile actuale folosite în tratamentul paliativ al disfagiei, în timp ce stent-ul enteral Wallflex este o bună alternativă pentru obstrucția enterală. Studiul arată, de asemenea, necesitatea de monitorizare atentă și sprijin, având în vedere evoluția bolii. Pentru a pune în practică o nouă strategie pentru urmărirea pacienților cu cancer GI avansat, s-au implementat vizitele la domiciliu coordonate de nursă. O comparație într-un studiu randomizat între astfel de vizite la domiciliu (n = 36) și vizitele uzuale de îngrijire, și anume 1-2 vizite spital lunare de urmărire în clinica ambulatorie (n = 30,), arată că pacienții care au primit asistență la domiciliu coordonată de nursă sunt mai mulțumiți cu calitatea vizitelor, deși calitatea vieții și consumul de asistență medicală nu s-a schimbat în primele patru luni. Asistența medicală coordonată de nursă este pe vizită mai puțin costisitoare decât vizitele medicale convenționale de urmărire. Dar vizitele la domiciliu coordonate de nursă sunt destul de frecvente și, prin urmare, mai scumpe în total. Studiul recomandă ca utilizarea unui CD cu informații, a stent-ul enteral Wallflex și a unei alte strategii de urmărire în loc de îngrijirea convențională, să fie implementate într-o nouă politică de îngrijire pentru pacienții cu cancer GI de căi superioare.


27

Dezvoltarea îngrijirii integrate. Către un model de dezvoltare a îngrijirii integrate Mirella Minkman Teză de doctorat, Universitatea Erasmus Rotterdam 2012, Țările de Jos Îngrijirea integrată este necesară atunci când un set de servicii coordonat este în măsură să acopere întreaga gamă de cerinte a clientilor, așa cum este în cazul îngrijirii paliative. Această teză explorează elementele esențiale, de punere în aplicare și procesul de dezvoltare a îngrijirii integrate cu scopul de a oferi un model de management al calității pentru acest tip de îngrijire. Se explorează elementele esențiale ale îngrijirii integrate, începând cu evaluarea aplicării ei în accidentul vascular cerebral și demență. Într-o analiză sistematică sunt comparate diferite modele pentru pentru a facilita punerea în aplicare a îngrijirii integrate. Modelul elaborat de The European Foundation Quality Management (EFQM), criteriile The Malcolm Baldrige Quality Award criteria (MBQA) și the Chronic Care Model (CCM), par a fi modele utilizate pe plan internațional. Există tot mai multe dovezi că intervențiile de punere în aplicare bazate pe modelul CCM pot îmbunătăți acest proces sau rezultatele performanțelor. Acest lucru este mai puțin evident pentru celelalte modele. Prin Delphi și Concept Mapping au fost identificate elementele esențiale ale îngrijirii integrate: 89 elemente. De asemenea, a fost studiat procesul de dezvoltare a îngrijirii integrate, care a arătat că el poate fi caracterizat prin patru faze de dezvoltare: faza de inițiativă și de proiectare, faza experimentală și de execuție, faza de expansiune și de monitorizare, și faza de consolidare și de transformare. Ambele rezultate, adică elementele și fazele de dezvoltare, au fost testate înainte în proiecte integrate de îngrijire în accidentul vascular cerebral, AMI și în demență. În total, au fost utilizate 84 de studii de cazuri. Rezultatele au indicat faptul că procesul de îmbunătățire și dezvoltare a îngrijirii integrate este de lungă durată, cu multe componente în care serviciile integrate de îngrijirie acoperă o gamă largă de activități. Constatările (elemente și etape), formează împreună modelul de dezvoltare pentru îngrijire integrată (DMIC: the Development Model for Integrated Care). Autorul a concluzionat că a fost validat cu succes DMIC în îngrijirea integrată în accidentul vascular cerebral, infactul acut de miocard și demență în ciuda diferențelor privind grupurile de clienți, mărimea lor, precum și furnizorii de servicii medicale implicați. Pe baza studiului autorul a declarat că această teză oferă informații cu privire la stimularea dezvoltării în continuare a îngrijirii integrate, pentru ca "pare plauzibil ca dezvoltare în continuare a îngrijiri integrate duce la obținerea rezultate mai bune, dar este nevoie de mai multe dovezi."


28

ŞTIRI

Grup de suport pentru pacientele cu cancer de sân Grupul de suport pentru pacientele cu cancer de sân a fost inițiat de Fundația Valens din Baia Mare și este moderat de medici și psihologi. Prima întâlnire a avut loc la pe 11 august 2012 iar de atunci sedințele s-au organizat de două ori pe lună. La sedințe participă în medie 10-12 paciente iar subiectele abordate sunt variate: - Ce știm și ce nu știm despre cancerul de sân? - Alimentația, efortul fizic și cura de slăbire in cancerul de sân. - Cancerul de sân și relațiile sociale. - Rolul rugăciunii în tratamentul cancerului. - Imaginea corporală și cancerul de sân. - Terapia ayurvedică și cancerul de sân. - Cancerul de sân și sexualitatea. - Secretele unei gospodine, mamă și soție. Moderatoarul și factorul de coeziune în acest grup de sprijin este un psiholog. La întâlniri participă diversi invitați remarcabile cu competentă în îngijiri paliative. Întâlnirile acestui grup au rezultate foarte bune pe plan emoțional, afectiv și relațional. Grupul este foarte unit și s-au stabilit relații de prietenie între membre încă de la prima întâlnire.

Al 13-lea Congres al EAPC Al 13-lea Congres Mondial al Asociatiei Europene de Îngrijiri Paliative (EAPC) va avea loc la Praga în 2013, între 30.05-02.06. Tema congresului va fi " Palliative Care – the right way forward”. ''Firul conducator'' al programului științific se va referi la accesul la îngrijiri paliative ca un drept al omului. Se va discuta despre lacunele în cazul în care acest drept al omului nu este încă disponibil, dar și despre diferite modele și modalități de a face îngrijirile paliative disponibile și accesibile pentru toți care au nevoie. Această discuție va aborda aspecte etice, juridice, economice, medicale, sociale. Tema congresului reflectă, de asemenea, direcția către care se îndreaptă în prezent îngrijirea paliativă, și anume: înainte ! Pe fondul acestei teme, vor fi abordate noile evoluții în controlul simptomelor și prestarea de noi servicii. Mai multe informații pe: www. eapc-2013.org

ef palia filepaliaŢia, vol 6, nr 1, ianuarie 2013 4 articole originale compartimentul Îngrijiri...

Documents