tratamentele paliative În cancerele avansate

Upload: aleunam17

Post on 07-Jul-2018

253 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 8/18/2019 Tratamentele Paliative În Cancerele Avansate

    1/89

    P a g e

    1

    TRATAMENTELE PALIATIVE ÎN CANCERELE AVANSATE Pacienţii cu cancer sunt afectaţi de numeroase tipuri de simptome. Acesta pot evolua de ladurere, dispnee,constipaţii, greţuri până la numeroase alte simptome.

    Îngrijirea paliativă poate fi definită ca acea îngrijire totală, activă şi permanentă a pacienţilor a căror boala nmai răspunde la tratamentul curativ.Tratamentele paliative au ca scop principal menţinerea şi ameliorarea calităţii vieţii.Continuitatea îngrijirii reprezintă baza tratamentului paliativTratamentul (controlul) simptomelor, în special durerea şi a celor psiho-sociale şi spirituale sunt extrem deimportante.In această secţiune, vom aborda unele din cele mai frecvente simptome ce afectează pacienţii cu canceravansate şi pacienţii terminali.

    CURS 1SIMPTOMELE DIGESTIVE

    HalitozaHaliotoza este definită ca mirosul neplacut al cavitatii bucalePrincipalele cauze de halitoză sunt:- igiena orală şi dentara deficitară- infecţii sau necroze localizate în cavitatea bucala, faringe, nas, sinusuri nazale sau plămân- stază gastrică de diferite cauze

    - ingestie de substante a caror produsi volatili sunt eliminati prin plamani sau saliva (ceapa, usturoi, alcool)- fumatTratamentul constă în:- igiena corectă a cavităţii bucale- tratamentul stomatologic atunci cand este cazul- consum de lichide- folosirea de soluţii pentru spalaturi bucale (cu Triclosan 0,03% şi sodiu fluorid 0,025% în apă sorbitolalcool, glicerină

    - tratamentul candidozei oraleIn cazul tumorilor orofaringiene, tratamentul prezinta anumite particularitati precum:- administrarea de antibiotice în prezenţa infecţiei- spălarea cavităţii bucale şi gargare dimineaţa la sculare, după fiecare masă şi seara la culcare. Se pot folosdiverse soluţii precum: un amestec de cidru şi sifon în parţi egale, solutie de apa oxigenată 6%, soluţie defenol 1,4%,în cazul insuficienţei secretorii salivare se poate folosi saliva artificială.Infecţiile respiratorii însoţite de eliminarea unei spute patologice pot provoca, deasemenea un miros neplăcal gurii. Se va recolta sputa pentru cultură şi antibiograma, iar până la sosirea rezultatelor, se va începe utratament de prima intenţie cu Amoxicilina 500 mg x 3/zi, timp de 7 zile. Daca germenii infecţiosi sunanaerobi cu apariţia semenelor radiologice de necroza pulmonară se va administra Metronidazol în doze de

  • 8/18/2019 Tratamentele Paliative În Cancerele Avansate

    2/89

  • 8/18/2019 Tratamentele Paliative În Cancerele Avansate

    3/89

    P a g e

    3

    Pilocarpina este un agent parasimpaticomimetic, predominant muscarinic, cu uşoara activitate beta-adrenergica ce stimuleaza secretia glandelor salivare exocrine, inclusiv postradioterapie, cu creştereaconcentraţiei de mucină, care protejează mucoasa bucală impotriva traumatismelor accidentale si a uscariEste eficace la 50% din pacienti. Se incepe administrarea cu doze de 2,5- 5 mg x 3 ori /zi ajungand pana la

    10 mg x 3 ori /zi. Este contraindicata in obstructia intestinala, astm, BPOC. Ca efecte secundare enumeramtranspiratiile, greaţă, flush, creşterea frecvenţei micţiunilor, colici intestinale, senzaţie de slăbiciune.In cazurile rebele la tratamentul mentionat anterior se ajunge la utilizarea de saliva artificială. Se

    folosesc pastile care conţin Acacia sau Acid malic (Salivix), pastila sau spray cu mucina gastrică porcină(Saliva Orthana), cuCarmeloza (Glandosane, Luborant, Salivace), gel pe baza dehidroxietilceluloza(Orallbalance) ce conţine peroxidaza salivara ce stimuleaza producerea ionilor de hipotiocianat cu proprietaantibacteriene. În absenţa acestor preparate se poate utiliza un amestec de 10 grame de metilceluloza cu 0,2ml esenţă de lămâie, dizolvată într -ul litru de apa, adminstrat cu picuratorul, câte 1 ml la fiecare ora.

    In prezenţa candidozei orale se va face tratamentul specific, menţonat anterior.StomatitaStomatita este un termen în general folosit pentru afecţiunile inflamatorii, erozive şi ulcerative ale mucoasei bucale.Principalele cauze sunt:

    - medicamente: citostatice, corticosteroizi, antibiotice- infectii: candidoza, ulcere aftoase- gura uscată

    - malnutriţie: hipovitaminoza, anemie, hipoproteinemie- imunitate deficitară

    Tratamentul poate fi specific sau simptomatic. Tratamentul specific consta in:- tratamentul gurii uscate- modificarea medicatiei: stoparea sau reducerea dozelor de anticolinergice- tratamentul candidozei- tratamentul ulcerelor aftoase

    Ulcerele aftoase pot avea o cauza autoimună sau pot fi provocate de infectii oportuniste. Terapia

    consta in administrarea de antibiotice si antiseptice sau supresori ai raspunsului imun:- clătirea gurii cu câte 10 ml de soluţie de Gluconat de clorhexidina 0,2%- adminstrarea de suspensie de Tetraciclină 250 mg de trei ori pe zi, timp de trei zile. Suspensia se preparamestecând conţinutul unei capsule de Tetraciclină cu puţină apă. Soluţia se ţine in gura timp de trei minutdupa care se elimina.- Pastile de 2,5 mg de Hidrocortizon, administrate de patru ori pe zi. Pastila se plaseaza intrabucal, in contaccu cel mai dureros ulcer (Corlan pelete).- Pasta dentara cu Triamcinolon 0,1%. Se aplica intr-un strat subtire la nivelul ulceraţiilor de doua pana la patru ori pe zi.- In cazul pacientilor infectati cu HIV, cu ulceratii bucale rezistente la orice tratament se administreazauneoriTalidomida 100 mg o data pe zi sau de doua ori pe zi, timp de 10 zile. Acest medicament prezinta

  • 8/18/2019 Tratamentele Paliative În Cancerele Avansate

    4/89

    P a g e

    4

    severe contraindicatii la femeile insarcinate datorita malformaţiilor congenitale pe care le provoaca (lipsa sascurtarea membrelor) şi aneuropatiei periferice ireversibile. Tratamentul cu Talidomida, utilizata caimunosupresor este limitat doarla cateva centre cu experienţă.Tratamentul simptomatic constă în:

    - utilizarea unui gel cu colina salicilat- gargara cu benzidamina, un antiimflamator nesteroidian cu actiune anestezica uşoară locala, care estabsorbit prin piele si mucoasa bucala.- Administrarea de geluri cuCarbenoxolone sodic de patru ori pe zi- Gel cu lidocaina 2 % aplicat pe mucoasa bucala inainte de mese si la nevoie.- Solutie hidroclorica de cocaina 2%, preparata extemporaneu. La fiecare 4 ore, gura este clatita cu 10 ml desolutie continand 200 mg decocain a, timp de cateve minute dupa care solutia este eliminata. Înghiţireasolutiei are un puternic efect stimulator asupra SNC putand duce la aparitia agitatiei si a halucinatiilor.

    - Difenhidramina hidroclorica este un antihistaminic cu efecte analgezice topice. Se amestecadifenhidramina (25 mg/5 ml) si hidroxid de magneziu in parti egale, dizolvate intr-o solutie alcoolica cu uncontinut cat mai redus de alcool. Se adminstreaza cate 30 ml la fiecare 2 ore. Lichidul este plimbat prin guradupa care este inghitit sau eliminat. Se mai pot folosi amestecuri in parti egale de solutie de difenhidramina(12,5 mg/ 5 ml) cu Kaopecta t, a carui pectina ajuta difenhidramina sa adere de mucoasa.- Coctail pentru stomatita indicat de National Cancer Institute din USA, ce contine parti egale de lidocainagel 2%, soluţie de difenhidramina (12,5 mg/ 5 ml) si Maalox (antiacid). Amestecul se tine in gura timp daproximativ 2 minute dupa care se elimina.

    Candidoza oralăSimptomele consta in general in aparitia unor placi albicioase fine si discrete la nivelul mucoasei bucale sidimpotriva groase si confluente la nivelul limbii. Uneori aspectul clinic este cel al unei limbi uscate, rosii,netede si dureroase, sau al unei stomatite angulare.Principalele cauze sunt:

    - administrarea de corticosteroizi- tratamentul cu antibiotice antibacteriene- diabetul zaharat

    - gura uscatăTratamentul este specific si consta in administrarea de medicamente antifungice.Tratamentul local consta in administrarea de Nistatin de 2-4 ori pe zi sub urmatoarele forme:- 1-5 ml de suspensie cu 100.000 U/ml- pastile (100.000 U/pastila)- amestec de 5 ml de suspensie de Nistatin cu putin suc concentrat. Fiecare portie de amestec este inghetatacu ajutorul unei placi ce contine mici godeuri.

    Majoritatea pacientilor raspund la un astfel de tratament cu durata de aproximativ 10 zile, in timp cealtii necesita un tratament continuu. Protezele dentare vor fi inlaturate inainte de adminstrarea fiecarei doze svor fi spalate inainte de reinsertia lor in cavitatea bucala. In timpul noptii, protezele dentare vor fi pastrateintr-o solutie apoase ce contine Nistatin 5 ml sau intr-o solu ţie Milton de hipoclorit sodic diluat.

  • 8/18/2019 Tratamentele Paliative În Cancerele Avansate

    5/89

    P a g e

    5

    Tratamentul sistemic este mult mai convenabil decat administrarea de Nistatin şi nu necesitainlaturarea protezei dentare in timpul administrarii. Cu toate acestea este necesara o igiene dentara corecta pentru a impiedica depunerea resturilor alimentare, posibila cauza de infectii.- Ketoconazol , 1 tableta de 200 de mg pe zi, timp de 5 zile, luata dupa mese pentru a reduce iritatia gastrica.

    Majoritatea pacientilor raspund la acest tratament dar o treime din ei recidiveaza si necesita reluarea terapieiUn tratament prelungit mai mult de 10 zile poate determina afectare hepatica- Fluconazol, capsule de 150 mg. Rata de raspuns si de recurenta este similara Ketoconazolului, dar este mascump. Pacientii imunosupresati pot necesita pot necesita tratamente prelungite timp indefinit cu doze de100-200 mg pe zi- Miconazol gel (125 mg/ 5 ml), adminstrat de patru ori pe zi cu lingurita. Pacientul aplica cu limba gelul pemucoasa bucala. Efectul este in principal sistemic. Este disponibil si sub forma de tablete. Este mai scumpdecat Ketoconazolul si nu este recomandat.

    Ketoconazolul prezinta un efect inhibitor asupra enzimelor mediate de citocromul P-450, ceea ce determina oinhibare a sintezei de steroizi corticosuprarenali (corticosteroizi, testosteron, estrogeni, progesteron) si ametabolismului anumitor medicamente. Miconazolul si Itraconazolul prezinta acelasi efect, mult mai slab incazul fluconazolului.

    Ca o regulă generală, antifungicele imidazolice ( fluconazol, ketoconazol, itraconazol, miconazol) nutrebuie administrate in aclasi timp cu Cisapridul. Cresterea concentratiei plasmatice de Cisaprid poate provoca alungirea intervalului QT si crete riscul de tahicardie ventriculara. Riscul este insa foarte mic pentrufluconazol admiistra in doze de 50-100 mg pe zi.

    Modificările gustuluiAproape 50% din pacienţii cu cancer avansat acuza alterari de gust, fără relaţie cu tumora primara, cue altsimptome digestive sau de prognosticul pacientului. Clinic, pacientul poate acuza o scadere generala asensibilitatii gustative (hi pogezie, agezie) sau o modificare in sensul scaderii sau al creşterii, a unei din cele patru tipuri de sensibilitate gustativa.Principalele cauze includ:

    - scăderea sensibilitatii papilelor gustative- scăderea numarului de papile gustative

    - afectarea de natură toxică a papilelor gustative- deficit nutritional- administrarea unor medicamente ce determina alterari de gust:

    Fenitoina : scade sensibilitatea gustativaInsulina adminstrata în cantităţi mari scade sensibilitatea in registrul dulce si sarat

    Lidocaina scade sensibilitatea gustativa pentru dulce si sarat Benzocaina creste sensibilitatea pentru gustul acid5-Fluorouracilul alterează sensibilitatea gustativa pentru amar si acid

    Doxorubicina, Flurazepamul, Levodopa determină aparitia gustului metalic, Litiul dă senzatia că produsele lactate au gust rânced, impiedică consumul ţelineiTratamentul constă într -o serie de măsuri cu caracter general:

  • 8/18/2019 Tratamentele Paliative În Cancerele Avansate

    6/89

    P a g e

    6

    - îmbunătăţirea igienei bucale si dentare- tratamentul candidozei orale atunci cand este prezenta

    - modificari ale dietei:consumul unor alimente cu gust puternic, modificarea dupa gust a continutului dezahar al alimentelor, reducerea cantitatii de uree din dieta prin consumul de carne alba, oua, produse lactate

    mascarea gustului amar al alimentelor care contin uree prin adaugarea de vin sau bere la supe sau sosuri,consum de carne sărată, utilizarea unor condimente, consumul mancarii la temperatura camerei sau maiscazuta, consum crecut de lichide.AnorexiaLa pacientul cu cancer aflat în stare terminală, lipsa interesului pentru alimentare si consum de lichide esexplicabila. Exista însă şi alte cauze care pot duce la un astfel de comportamentCauzele anorexiei la pacientul oncologic

    Cauza Tratament

    Frica de varsatura AntiemeticeAlimente cu aspect sau gust neplacut Alegerea mancarii de catre pacientConsum alimentar crescut Scaderea consumului alimentarSaţietate precoce Gustari între meseDeshidratare RehidratareConstipaţie LaxativeUlceraţii bucale Tratament antibiotic si antiinflamatorDurere AnalgeziceOboseala Repaos la patHalitoza Tratamentul halitozeiHipercalcemie Corectarea calcemiei

    Hiponatremie Reechilibrare hidroelectroliticaUremie AntiemeticeMedicamente, RT, CHT Modificarea tratamentuluiAgravarea bolii Stimularea apetituluiAnxietate AnxioliticDepresie Antidepresiv

    Tratamentul va fi precedat de o examinare clinică detaliată şi de anamneza atentă a pacientului şi afamiliei sale. Nu se vor face presiuni asupra bolnavului pentru a-l sili sa manance, medicul va încerca maidegraba sa il faca sa inteleaga singur necesitatea acestui act lasandu-i întreaga responsabilitate. Se va explica

    membrilor familiei ca in acest stadiu necesitatile alimentare ale pacientului sunt mai scazute decat in modnormal, aceste fiind hranit doar cand ii este foame. Familia va trebui sa îi ofere un cadru social confortabilcare si el va avea un loc deloc de neglijat in ameliorarea psihologica a pacientului..Ca stimulenti ai apetitului se pot folosi:- Corticosteroizi sunt utili la aproape 50% din pacienţi dar efectul lor dureaza doar câteva săptămâni:

    Prednisolon 15-30 mg pe ziMetilprednisolon 32 mg pe ziDexametazona 2-4 mg pe zi

    - Progestative a caror efect durează câteva luni şi sunt asociate cu un câştig ponderal:Acetat de medroxiprogesteron 40 mg pe ziMegestrol 160 mg pe zi

  • 8/18/2019 Tratamentele Paliative În Cancerele Avansate

    7/89

    P a g e

    7

    DeshidratareaPacientul terminal pierde, în general interesul pentru aportul de alimente şi lichide, menţinând o stargenerală mulţumitoare în condiţiile umezirii r epetate a mucoasei bucale. Cu exceptia acestor cazuri,deshidratarea poate surveni acut în urma vărsăturilor, diareii sau a poliuriei, cazuri care necesita o

    rehidratarea urgentă pe cale parenterala. Intotdeauna se vaurmari insa confortul pacientilor si nu obtinerea cu tot dinadinsul a unui rezultat terapeutic (de exemplu, nuse vor efectua perfuzii daca pacientul refuza acest lucru).

    Indicatiile rehidratării parenterale sunt:- pacient care acuza simptome de deshidratare: sete, stare de rău, delir- pacient care nu poate fi alimentat pe cale orala- tratament simptomatic în caz de disfagie severă, varsaturi, diaree- pacienti cu stare generale relativ bună (cancere ORL)- la cererea pacientului sau a familiei sale, care au inteles ca perfuzia are rol de tratament simptomatic şi nude vindecarePerfuziile se vor administra timp de 2-3 zile dupa care se va face o reevaluare a pacientului. Constatareaeşecului va duce la intreruperea tratamentului parenteral.Contraindicatiile perfuziei sunt:refuzul pacientului, aprecierea obtinerii unui beneficiu minim, pacient aflatîn stare terminală din alte cauze decât deshidratarea

    Daca tratamentul parenteral este inutil, la un pacient, acesta nu va fi adminsitrat nici chiar lainsistentele familiei.

    La unii pacienţi, perfuzia subcutanată (s.c) intermitentă este preferabilă perfuziei intravenoase (I.V.)continue. Pe aceasta cale poate fi adminstrată atât glucoza 5% cât şi ser fiziologic. Cantitatile variază înt500 ml şi 2 litri în 24 ore, administrate într -un timp de 3-12 ore. Fluidele necesare pot fi administrate peaceasta cale timp de cateva luni, la unii pacienti, cum ar fi de exemplu cei cu cancer de cap si gat. Soluţie perfuzate i se poate aduga Hialuronidaza care creşte gradul de confort al pacientului si gradul de absorbtie alsubstantelor perfuzate. La unii pecienţi cu delir, hidratarea poate ameliora starea menatală.Caşexia

    Prin caşexie se întelege o marcată scădere ponderala insotita de atrofie musculara. Se poatemanifesta si casindrom de tip casexie- anorexie.Caşexia apare la peste 50% din pacientii cu cancer avansat, in special la cei cu tumori gastro- intestinale sau pulmonare.Caşexia nu este corelata cu aportul alimentar sau cu stadiul bolii. Ea poate precede diagnosticul clinic putandu-se manifesta chiar in cazul unor tumori primare mici.Caşexia este un sindrom paraneoplazic care poate fi însă exacerbat de alti factori:anorexie cu scăderea aportului alimentar , varsaturi, diaree,malabsorbtie, obstructie intestinala, efecte secundare ale tratamentului: chirurgie, RT, CHT, pierdere de

    proteine prin ulceratii sau hemoragiiClinic, sindromul casexie- anorexie se manifesta prin scadere marcată în greutate, anorexie,

    fatigabilitate, letargie la care se adauga alterari ale sensibilitatii gustative, afectiuni dentare dureroase ce

  • 8/18/2019 Tratamentele Paliative În Cancerele Avansate

    8/89

  • 8/18/2019 Tratamentele Paliative În Cancerele Avansate

    9/89

    P a g e

    9

    - scaparea alimentelor din gura poate di datorata unei deficit de inchidere a gurii, scaderea sensibilitatii buzelor, miscari anormale ale limbii sau diminuarea sau disparitia reflexului de deglutitie- muşcarea repatată a limbii poate fi datorata pierderii sensibilitatii linguale sau a buzelor- regurgitaţia nazala are drept cauza o disfuncţie palatină

    - existenţa unui reziduu alimentar în gura sau în fosele pirifome, după masă, indică o diminuare acontrolului buzelor, limbii şi a pereţilor cavitatii bucale sau o diminuare a reflexului de deglutitie- ajutarea deglutiţiei prin consum de lichide sau manevre mecanice (cu degetul) demonstreaza o reducere controlului mişcărilor limbii- aplecarea capului în faţă cu barbia spre stern în timpul inghiţirii alimentelor demonstrează o întârziere areflexului de deglutitie sau o închidere laringiană deficitară- tulburările deglutiţiei alimnetelor solide este cauzată de pierderea controlului limbii sau deexistenta uneiobstructii

    - pierderea sensibilitatii bucale jeneaza actul masticatiei- disfagia pentru lichide poate fi cauzate de reducerea controlului limbii, scăderea reflexului de deglutitie paralizia muschilor sau a palatului moale, obstructie severa- tusea înaintea deglutiţiei este datorată aspiratiei prin pierderea controlului lingual sau intarzierea reflexulude deglutitie. Tusea aparuta in timpul inghitirii este cauzata de deficitul inchiderii cailor aeriene. Tuseaaparuta dupa deglutitie se datoreaza golirii incomplete a faringelui, insuficienta ridicarii laringelui, disfuncticriofaringiene, obstructiei faringo- esofagiene, fistulei traheo-esofagiene- Modificarile vocii sunt cauzate de tulburari de coordonare a miscarilor limbii, aspiratie sau paralizie de

    nerv recurent laringeu.Tratamentul consta într-o serie de masuri generale:- modificari ale dietei: alimente semisolide sau lichide,adăugarea cremelor în supe pentru creştereacontinutului caloric, consumul de crème reci, cu gust acru

    Pacientul va consuma alimentele încet, fără grabă, aşezat intr -o pozitie confortabila, fara sa vorbeasca intimpul mesei. Daca initial apre senzatia de constrictie, bolnavul va casca de cateva ori, pentru a usuradeglutitia. Alimentele vor fi consumate in portii mici, cu pauze intre mestecatul mâncării şi înghitire. Se vevita amestecarea solidelor cu a lichidelor. Sunt recomandate mese mici regulate. Daca se simte obosit

    pacientul va evita alimentarea. Dupa masă, gura este curăţată cu o mica cantitate de apa. Eliminareresturilor alimentare ramase la nivelul gatului se elimina printr-o tuse provocata. Masa va fi urmata de o perioada de rapaos de aproximativ 30 minute.Mentinerea dimensiunilor lumenului esofagian se poate face cu:corticosteroizi, dilatare endoscopica; este benefica la peste 50% din pacienti dar numai pentru durate reduse de timp de 1-2 saptamani, radioterapiaexterna sau brahiterapia este o solutie viabila pentru mai mult de 50% din pacienti pentru perioade medii de4 luni, LASER terapia are aceleasi rezultate ca si brahiterapia, Injectarea de alcool la nivelul obstructiilormaligne este o alternativa a LASER terapiei, Intu baţiaMentinerea statusului nutriţional se face prin:- intubaţie endo-esofagiană

  • 8/18/2019 Tratamentele Paliative În Cancerele Avansate

    10/89

    P a g e

    1 0

    - intubaţie nazogastrică este posibilă dacă lumenul esofagian este mai mare de 1 cm; aceasta este în generacontraindicată în cancerul avansat- gastrostomie de alimentare

    Alegerea manevrelor terapeutice depinde de viteza de deteriorare a starii generale, de parerea

    pacientului si a familiei sale, de optiunea medicului curant.Daca obstructia totala produce sialoree, se va proceda la scaderea fluxului salivar prin:- medicamente antisecretorii (anticolinergice):- Propantelina- antidepresive triciclice- fenotiazine- alcaloizi de beladona- iradierea glandelor salivare cu doze de 4-10 Gy.

    Intubatia esofagian ăMenţinerea tranzitului pentru lichide si solide de-a lungul unei stenoze esofagiene sau la nivelul

    joncţiunii gastro-esofagiene se poate face cu un tub flexibil de intubare endo-esofagiană sau cu proteză(stent) expandabilă.Stent urile expandabile sunt de 20-30 de ori mai scumpe, iar superioritatea lor funcţionalanu a fost dovedita.

    Capatul superior al tubului are un diametru cava mai mare. Aceste lucru impiedica deplasarea lui şuşurează introducerea mâncării. Tubul este introdus de către chirurg printr-o incizie abdominala superioarasau cu ajutorul gastroscopiei fibro-optice. Nu s-au semnalat efecte secundare asupra sa date de catre

    radioterapie.Indicatii de utilizare:- disfagie marcata pentru semisolide inclusiv, administrare de alimente lichide sau tocate- pacient relativ independentşi activ

    Intubaţia endo-esofagiana este contraindicata la pacientii muribunzi, la pacientii cu casexie-anorexiecare nu pot metaboliza alimentele, la pacienţii vegetativi la care nu se ameliorează calitatea vieţii. Calitatevietii pacientului rămâne obiectivul important în funcţie de care se stabileste necesitatea sau nu a intubărendo-esofagiene.Tratamentul postoperator

    - pacientul va fi aşezat într -o poziţie semiridicată, cu 2-3 paturi facute sul si asezate la spate, pentru a evitarefluxul gastro-esofagian.- Dieta se va incepe cu lichide, trecand dupa 1-2 zile la o alimentaţie semisolida- Dupa 3-4 zile de la operatie se va face o reverificare a pozitiei tubului prin inghiţirea unei portii deGastrografin- Introducerea alimentelor solide se va face dupa 5-7 zile. Pacientul va mesteca alimentele de doua ori maimult decat in mod normal- Se vor evita complet urmatoarele feluri de mancare: peste cu oase sau fara sos, oua fierte tari, portocale saualte fructe fibroase. Exista liste speciale de alimente permise pentru pacientii cu intubatie esofagiana. Nu se

  • 8/18/2019 Tratamentele Paliative În Cancerele Avansate

    11/89

    P a g e

    1 1

    vor consuma niciodata alimente cu consistenta crescuta sau bucati mari. Tabletele medicamentose se voradministra doar strivite sau dizolvate in apa.- In timpul fiecarei mese sau dupa aceease vor consuma frecvent mici portii de apă minerala, mai putin la pacientii cu o capacitate gastrica redusa

    O alimentaţie corect efectuata duce rareori la blocarea tubului.Pirosis ( ar sur il e retrostern ale)Pirosis ul sau arsurile retrosternale sunt cauzate în special de refluxul gastro-esofagian. Asociaza

    urmatoarele simptome: r egurgitatie, deglutitie dureroasa, disfagie distală tranzitorie numai pentru alimentesolide, hipersalivatie episodica, tuse intermitentă şiwheezing secundar aspirarii de continut gastric,slabiciune generala secundară anemiei, cauzate de sangerarile de la nivelul ulceratiilor esofagiene.

    Ultimii 5 centimetri ai esofagului sunt o zona cu presiune interioara crescuta (in jur de 10-12 mmHg), cu rol in preventia sindromului de reflux gastroesofagian. Sfincterul esofagian inferior se relaxeaza în

    momentul deglutiţiei si se contracta in momentul in care stomacul este plin cu mancare. Disfuncţiilesfincterului esofagian inferior duc la aparitia refluxului. Principalele cauze de pirosis sunt:Dieta:Alcool, Ciocolata, Grasimi, Substante carminative (menta),Băuturi carbonatateAerofagie (guma de mestecat, dulciuri concentrate supte),Cantitaţi mari de alimente consumate la o masaDiverse substante: Nicotina, Anticolinergice, Benzodiazepine, Blocanti de canale de calciu Nitrati si nitriti, Estrogeni, Petidina/ meperidina, TeofilinaCauze mecanice: Centura abdominala stransa, Obzitate, Ascita, Pozitie clinostatica prelungita

    Multe medicamente au efecte secundare asupra tonusului sfincterului esofagian inferior, care apar la

    1-2 zile de la initierea tratamentului. Morfineleşi alţi opioizi pot cauza reflux prin intarzierea goliriistomacului.Tratamentul nemedicamentos consta în:Măsuri cu caracter general: modificarea dietei, încetarea fumatului- evitarea centurilor abdominale stranse si a statului in pozitie culcat dupa masa- în pozitia culcat, capul va fi mai ridicat cu 10 cm fata de corp- prezenţa ascitei impune efectuarea paracentezei- scăderea greutatii in caz de obezitate (aceasta masura nu este aplicabila in cancerul avansat).

    Tratamentul medicamentos cuprinde:- încetarea administrarii medicamentelor care produc refluxul gastrointestinal- înlocuirea medicamentelor utilizate, cu altele cu proprietati anticolinergice mai puţin pronuntate- adminstrarea unui prokinetic care va creste presiunea la nivelul sfincterului esofagian inferior, cum ar fimetoclopramidul sau cisapridul- reducerea aciditatii gastrice prin administrarea unui antiacid, a unui antagonist de receptori H2 sau a unuiinhibitor de pompa protonica. Uneori arsurile retrosternale de intensitate mică raspund la antiacide. Incazurile mai severe vor fi administrate concomiten un inhibitor de pompa protonică şi un prokineticDispepsia ( Indigestia)

  • 8/18/2019 Tratamentele Paliative În Cancerele Avansate

    12/89

    P a g e

    1 2

    Dispepsia este durerea sau disconfortul postprandial resimţit la nivelul abdomenului superior.Dispepsia cuprinde o mare varietate de simptome de intensităţi diferite, prezente în numar mai mare sau mamic la pacient:

    - durere epigastrică, în special postprandial

    - disconfort epigastric- saţietate precoce- senzaţie de plenitudine gastrica postprandiala- senzaţie de distensie epigastrica- eructaţii, arsuri retrosternale, sughiţ, greaţă, vărsături

    Dispepsia are mai multe cauze:Cauzate de cancer: capacitate stomacala redusă (rezectia, linita plastica, ascita), Gastropareza (neuropatieviscerala paraneoplazica)

    Cauzate de tratament: Postchirurgical (postgastrectomie, esofagita de reflux), Radioterapie (pe coloanalombara, epigastrica), Medicamente: iritatie gastrica ( fier, metronidazol), Stimulare gastrica (AINS,corticosteroizi), Eacuare gastrica întarziata (anticolinergice, Opioizi, Cisplatin)Cauze asociate cancerului: Candidoza esofagiană, Aport scazut de alimente si lichide, Anxietate cedetermina aerofagieAlte cauze: dispepsie organica (ulcer peptic, reflux esofagian, litiaza biliara, Insuficienta renala cronica),Dispepsie non-ulceroasă: tulburari de motilitate, aerofagieDin puct de vedere terapeutic, dispepsia poate fi împărţită în patru categorii:

    - determinata de capacitatea gastrica scazuta- gazoasă- acida- determinata de tulburari de motilitate

    Dispepsia funcţională (fara cauza organica) este determinata i general de otulburare functionala.Este prezenta la 25% din populatie si este deci frecvent întâlnită şi la pacienţii cu cancer. Multe din cazurilcu staza gastrică şi dispepsie asociată cancerului sunt de fapt tulburari de motilitate exacerbate de încetiniregolirii gastrice provocate de opioizi, de creşterea în dimensiuni a ficatului sau în ascitele severe.

    Mulţi pacienti se plâng de saţietate precoce si de alte tulburari dispeptice fara nici o cauza aparentaAcest lucru poate fi cauzat de o neuropatie autoimună viscerală paraneoplazică, care se asociaza frecvent ctulburari a controlului autonom al sistemului cardiovascular manifestate prin hipotensiune posturala faratahicardie compensatorie.Distensia gastrica poate fi provocata si de aerul inghitit de catre pacient la masa sau in cazul curatirii cailoaeriene (catar nazal), in timpul fumatului sau la persoanele anxioase. Peste 15% din laringectomii renunta la procedurile de “vorbire esofagiana” datorita cantitatii mari de aer inghitit, preferandu-se mutitatea in loculunor chinuitoare dureri gastrice.

    Cele patru tipuri de dispepsie trebuie atent diferentiate deoarece fiecare se bucura de un alt tip detratament. Pacienţii cu dispepsie prin tulburari de motilitate prezintă frecvent simptome sau istoric desindrom de intestin iritabil.

  • 8/18/2019 Tratamentele Paliative În Cancerele Avansate

    13/89

    P a g e

    1 3

    Tratament

    Capacitatea gastrica scazutaPacientul va fi sfătuit să manance “puţin şi des”, alimentele fiind distribuite in 5-6 gustari de-a lungul

    unei zile. Deasemenea consumul de lichide se va face separat de cel al alimentelor solide. Se va adminstra un

    absorbant de gaze, dupa fiecare masa. Dispepsia gazoasa

    Se va prescrie un antiflatulent, la nevoie sau de doua ori pe zi. Dispepsia acida

    Se va prescrie un antiacid, un antagonist de receptor H2 ( Cimetidina, Ranitidina) sau un inhibitordepompa protonica (lansoprazole, omeprazole). Protectia pacientilor tratati cu antiinflamatorii nesteroidiene(AINS) se va face cu Misoprostol , un analog de prostaglandine, administrat in doze de 200 micrograme de patru ori pe zi, sau 400 micrograme de doua ori pe zi. La pacienţii cu istoric de ulacerţii peptice, car

    urmează să primească AINS, Misoprostolul va fi utilizat în profilaxie, câte 200 de micrograme de 2-4 ori pezi, împreună cu alimentaţia; dacă această doză nu este tolerată datorită diareii, se încearcă doza de 100 mg 4 ori pe zi. Misoprostol este indicat pentru profilaxia gastritelor şi ulcerului inddus de AINS la pacienţii curisc crecut de complicaţii ale unui ulcer gastric ( exemplu: pacienţii vârstnici sau cu boli debilitanteconcomitente cu istoric de ulcer.Omeprazol în doză de 20 mg odată pe zi este mai eficace ca Misoprotol sau

    Ranitidina în prevenirea şi tratarea consecinţelor gastro-intestimnale ale terapiei cu AINS. Disepsia prin tulburari de motilitate

    Tratamentul tulburarilor de motilitate gastrica se va face cu un prokinetic de tipul Metoclopramid,

    Domperidon sau Cisaprid.Greaţa şi vărsăturile

    Greaţa este senzaţia neplacută de vărsătura iminentă, asociind frecvent paloare, transpiratii recisalivaţie, tahicardie si diaree.Varsatura este definită ca eliminarea alimentelor din stomac pe gura.

    Varsatura este un act reflex ce include acţiuni coordonate de la nivelul tractului gastrointestinal, adiafragmului si a muschilor abdominali, induse pe cale nervoasa somatica. Peristaltismul retrograd seasociază cu atonia gastrica si relaxarea sfincterului esofagian inferior. Centrul nervos al vomei este situat l

    nivelulariei postreme , în planseul ventricululi IV, in afara barierei hemato-meningee, ceea ce il face sensibilla concentratia sangvina a diverselor substanţe hematogene cum ar fi ionii de calciu, ureea, morfinadigoxinul. Acestea acţioneaza asupra receptorilor dopaminergici de tip 5HT3 localizati la acest nivel. Aria

    postrema primeşte de asemenea impulsuri de la nivelul aparatului vestibular şi pe cale vagala.Examenul clinic va cuprinde în mod obligatoriu urmatoarele:- diagnosticul diferenţial între vărsătura, expectoraţie şi regurgitaţie- examenul de fund de ochi pentru diagnosticul edemului papilar, semn clinic de mare importanta înhipertensiunea intracraniana crescută, dar care poate da lipseasca in unele cazuri.- examenl clinic al abdomenului- tuşeul rectal este obligatoriu pentru diagnosticul eventual a unor fecaloame- se vor controla de asemenea nivelele serice de creatinina, calciu, albumina, Carbamazepina, Digoxin

  • 8/18/2019 Tratamentele Paliative În Cancerele Avansate

    14/89

    P a g e

    1 4

    - se va face controlul medicatiei administrate bolnavuluiCauzele principale ale vărsăturior la pacientul oncologicCauze legate de cancer : Gastropareza (neuropatie viscerala paraneoplazica), Hemoragie gastrica, Ocluziaintestinala, Constipatia, Hepatomegalia, Ascita masiva, Hipertensiune intracraniana, Tuse incontrolabila

    Durere de intensitate mare, colici abdominale, AnxietateSindrom de liza tumorala, Hipercalcemie, Hiponatremie, Insuficienta renalaInfectie asociata canceruluiCauze legate de tratament : Radioterapie, Chimioterapie, Medicamente: antibiotice, aspirina, carbamazepina,cortico- Steroizi, digoxin, fier, mucolitice/ expectorante, AINS, Estrogeni, opioizi, teofilinaAlte cauze: Dispepsie functionala, Ulcer peptic, Gastrita alcoolica, Insuficienta renalaTratament

    Se va actiona asupra cauzelor reversibile:

    - în caz de tuse se vor administra antitusive (Codeină fosforică)- în gastrita se vor administra antiacide, antagonisti de receptori H2, inhibitori de pompa protonică- se va sista administrarea de medicamente cu efect iritant la nivelul mucoasei gastrice: antibiotice,corticosteroizi, mucolitice iritante, AINS- în constipaţie se vor da laxative- corticosteroizi în hipertensiunea intracraniana- perfuzii cu solutii saline si bisfosfonati, in hipercalcemiePrincipalele măsuri nemedicamentoase constă in:

    - instalarea pacientului intr-un mediu calm la distanta de vederea si mirosul de mancare- administrarea de mese mici, atat cat poate consuma fara sa fie silit- se evita vederea mâncării care poate precipita voma. Daca este posibil pacientul va fi transferat de unulsingur in camera.-dacă pacientul este acasă, mâncarea va fi preparată de o altă persoanăTr atamentu l medicamentos

    Se va alege tratamentul antiemetic cel mai potrivit pentru cazul respectiv.Tratamntul de primă intenţie cuprinde trei medicamente principale si anume Metoclopramid,

    Haloperidol şi Ciclizina. Pentru linia a doua de tratament se adauga la primele sau se introduc HioscinaButilbromida şi Dexametazona. Unii pacienti necesita levomepromazina asociata sau nu cu dexametazonAdministrarea antagonistilor 5HT3 este o optiune costisitoare. Dacă antagonistul 5HT3 nu îşi demonstreazăeficienţa în termen de 3 zile se va întrerupe administrarea lui.Tratamentul prezinta patru trepte de decizie. În

    prima treapt ă se introduce un antiemetic de linia întâi.Treapta a doua constă în utilizarea unui alt antiemeticde linia întâi, mai eficient sau în asocierea mai multor antiemetice cu eficienţa demonstrată.Treapta a treiaconsta in introducerea unor medicamente de linia a doua, iar ultima treapta consta in folosirea deLevomepromazin asociat sau nu cu Dexametazona la pacienţii cu vărsături incoercibile.Clasificarea antiemeticelor cu uz oncologic în funcţie de mecanismul de acţiune1. Cu actiune la nivelul sistemului nervos central

    - pe centrul vomei: anticolinergice: Hioscina hidrobromid

  • 8/18/2019 Tratamentele Paliative În Cancerele Avansate

    15/89

    P a g e

    1 5

    antihistaminice: Ciclizina, dimenhidrinatanticolinergice: Fenotiazina5-HT2 antagonist: Levomepromazina

    Antihistaminicele şi fenotiazinele prezintă proprietăţi antagoniste H1 si anticolinergice, în diferite grade.

    Levomepromazina este o fenotiazina cu proprietati antagoniste 5-HT2, cu fecet antiemetic marcat, dar sicu importante efecte secundare: sedare, hipotensiune posturală.- chemoreceptorii trigger antagonist dopaminergic: Haloperidol

    din aria postrema: FenotiazineMetoclopramidDomperidone

    antagonist 5HT3: GranisetronOndansetron

    Tropisetron- cortexul cerebral: benzodiazepine: Lorazepam

    canabinoizi: Nabiloncorticosteroizi: Dexametazona

    2. Cu ac ţiune la nivelul tractului gastrointestinal- prokinetic agonist 5-HT4: Metoclopramid, Cisaprid- antagonist dopaminergic: Metoclopramid, Domperidon- antisecretor anticolinergic: Hioscina butilbromid

    analog somatostatina: Octreotid- blocada receptorilor vagali 5-HT3 antagonist 5-HT3: Granisetron, Ondansetron,Tropisetron- efect antiimflamator corticosteroid: Dexametazona

    Corticosteroizii par sa actioneze prin reducerea permeabilitatiiariei postreme si a barierei hematomeningeela substantele hematogene şi prin reducerea continutului neuronal de Acid gama aminobutiric (GABA).Coricosteroizii reduc deasemenea descarcarea deenkefalina atăt la nivelul sistemului nervos cat si la nivelultractului gastro- intestinalTratamentul antiemetic cuprinde cateva reguli importante:

    - dupa evaluarea clinică se vor cele mai importante cauze degreata si voma din istoricul pacientului- se va nota intensitatea simptomelor cu ajutorul unei scari vizuale- se vor trata cauzele reversibile sau factorii potentatori: tratamentul medicamentos, constipatia, durereasevera, infectia, tusea, hipercalcemia ( care nu trebuie intotdeauna corectata la pacientul terminal)- anxietatea exacerbeaza simptomele digestive si necesita un tratament specific farmacologic şi/ sau psihologic- se va adminsitra prima linie de antiemetice, pentru cea mai frecventa cauza de greata şi vărsăturirespectandu-se cat mai strict orarul de administrare- dăcă administrarea porala nu este posibila, antiemeticele se vor administra parenteral, incepand cu o dozainitiala, administrata printr-o injectie I.V., urmata de o perfuzie continuă subcutanată ( s.c.) printr -o canulă“fluture”

  • 8/18/2019 Tratamentele Paliative În Cancerele Avansate

    16/89

    P a g e

    1 6

    - tratamentul antiemetic va fi optimizat la fiecare 24 de ore.Dacă tratamentul nu îşi demonstreaza efectul dupa 24-48 de ore de administrare se va cauta o alte cauza, seva modifica doza administrata sau se va trece la antiemetice de linia doua- O treime din pacienţii cu greaţă şi vărsături au nevoie de 2 antiemetice

    - Nu se vor prescrie concomitent un antiemetic prokinetic şi unul anticolinergic; ultimul, inclusiv Ciclizina,ce blochează acţiunea prokinetica- Daca se obtine un control bun al emezei, dupa 72 de ore de adminstrare parenterala se va trece la mediactiaorala- Tratamentul se va face un timp indefinit sau până la dispariţia cauzei.Tratamentul paliativ al greturilor si varsaturilor1. Staza gastrica

    Tratamentul va fi initiat cu medicmente de prima linie, precum Metoclopramid 30-100 mg/zi asociat cu un

    antagonist dopaminergic. Tratamentul de linia a doua cuprnde medicamente prokinetice de tipulCisapridului, 20 mg per os (p.o)., de doua ori pe zi. Posologia Cisapridului este sub forma de tablete; este unmedicament prokinetic, de 2-4 ori mei eficient decat Metoclopramidul. Ca adjuvante se pot folosiantiflatulente de tipul Asilon- ului.2. Iritatia gastrica postmedicamentoasa sau postradioterapie

    Prima linie de tratament consta in Metoclopramid 30-100 mg/zi. Ca medicamente de linia a doua se potadministra antagonisti 5-HT3, ca de exemplu Tropisetronul, 5-10 mg/zi. Antagonistii de 5-HT3 suntimportanţi in situaţiile în care o mare cantitate de 5-HT este eliberata din celulele enterocrmafine prin

    chimioterapie, radioterapie ce afecteaza intestinul, distensie intestinala, insuficienta renala Tratamentulasociat consta in inhibitori de pompa protonică de tipul Lansoprazolului sau analogi de prostaglandine , cuar fi Misoprostolul, în cazul iritatiei gastrice induse de AINS.3. Ocluzie intestinului subtire

    Linia întâi de tratament constă în Metoclopramid 40-100 mg/zi. In caz de trecere la linia a doua se va adugaun corticosteroid, de preferinta dexametazona 8-12 mg/zi. Tratamentul adjuvnt consta in Diamorfina ( pentrudurerile de spate), clisma cu solutie de fosfat, la fiecare 3-4 zile pentru golirea colonului descendent, laxativ(Docusate)

    4. Hipertensiune intracraniana

    Tratamentul de linia întâi constă in Dexametazona 8-16 mg/zi asociata cu Ciclizina 50 mg, repetata la fiecare4 ore, daca este nevoie. Datorita duratei mari de actiune a Dexametazonei, se prefera administrarea parenterala o data pe zi, in locul perfuziei S.C. Ciclizina lactat este iritanta si de aceea perfuzarea unei solutidiluate va reduce inflamatia de la locul injectarii. Diluţia se va face cu apa, deoarece serul fiziologic precipiciclizina. Nu se va depaşi o concentraţie de Ciclizina mai mare de 20 mg.ml, in cazul asocierii cu Diamorfina(pericol deprecipitare). Tratamentul de linia a doua consta in continuarea administrarii dozelor de 100-200mg/zi de Ciclizina, în măsura în care mai este necesara.5. Grea ţ a determinat ă de mi şcare

  • 8/18/2019 Tratamentele Paliative În Cancerele Avansate

    17/89

    P a g e

    1 7

    Se administreaza Ciclizina, in doze de 50 mg la fiecare 4 ore, atat cat este nevoie, sau Hioscina hidrobromicăîn doză de 0,3 mg sublingual, de patru ori pe zi, sau 0,8-1,2 mg s.c.6. Greata prin cauze nedeterminate

    Se administreaza în linia întâi, Metoclopramid 40-100 mg/zi, iar in linia a doua Levomepromazina 6,25-25

    mg/zi. Tratamentul adjuvant consta in Dexametazona 8-16 mg/24 ore si Tropisetron 5 mg o data pe ziOcluzia intestinala

    (la pacienti i l a care alte tatamente anti canceroase nu mai sunt posibil e)Principalele cauze sunt:- masa tumorala- efecte secundare ale tratamentului: aderente, postiradiere, fibroza ischemianta- tulbur ări funcţionale: constipatie- medicamente: opioizii determină hipersegmentarea intestinală, anticolinergicel,interferă cu transmiterea

    nervoasa, parasimpatică,anticoagulantele pot determina ileus paralitic ca rezultat al, hemoragiilor multipleintramurale, corticosteroizii sunt asociati uneori cu ocluzie vascularamezenterică- alte afectiuni benigne: hernia strangulată- diverse combinatii de factoriIn consecinta ocluzia intestinala poate fi:- mecanica si/sau functionala- inalta si/sau joasa- la un singur nivel si/sau la nivele multiple- partiala sau completa- reversibila sau permanentaSimptome clinice

    Durerea abdominala asociată cu prezenţa masei tumorale este prezenţa la peste 90% din cazuri.Varsaturile apar de regula, la toti pacientii, iar colicile intestinale la 75% din ei. Distensia intestinala se produce în diferite grade, având consecinţe funcţionale diferite, variind de la constipatie la diareeAbdomenul este mut în ocluziile adinamice şi prezintă borborisme şi garguimente înocluziile dinamice.Tratament

    Interventiile chirurgicale sunt contraindicate în următoarele cazuri:- laparatomia exploratorie anterioară pune sub semnul intrebarii obtinerea unui efect curativ prin interventchirurgicala- prezenţa carcinomatozei peritoneală sub forma tumorilor cu limite imprecise palpate la niveluabdomenului- ascita masiv ă cu refacere rapidă dupa paracentezaIntervenţia chirurgicala este una din optiuni daca sunt indeplinite urmatoarele criterii:- prezenţa unei cauze usor deinlaturat cum ar fi aderentele postooperatorii sau o ocluzie de cauza neoplazicalimitata

  • 8/18/2019 Tratamentele Paliative În Cancerele Avansate

    18/89

    P a g e

    1 8

    - starea generală a pacientilor este buna (boala nu este in stadiul diseminat, pacientul este activ siindependent)- pacientul doreşte interventia chirurgicalaTr atamentul medical

    La pacientii la care intervenţia chirurgicala este contraindicata, este posibil tramentul simptomatic cajutorul mijloacelor medicamentoase. Mai rar folosite sunt introducerea unui tub nasogastric si administrarede fluide pe cale parenterala.1. Eliminarea durerilor şi a colicilor- pentru durerile persaistente de spate se administreaza Diamorfina/ Morfina printr-o perfuzie continuăsubcutanat ( s.c.), folosin o seringa portabila- la pacietul cu colici se va evita administrarea unui prokinetic, a laxativelor. Dacă colicile persistă dupăadministrarea de Diamorfina sau Morfina se va asocia administrarea de hioscina butilbromida 60-120 mg/zi.

    2. Eliminarea greturilor şi reducerea varsaturilor la 1-2 pe ziAlegerea tratamentului antiemetic depinde de prezenta sau absenta colicilor. Daca acestea sunt prezente,

    terapia se va incepe cu administrarea de hioscina, in caz contrar se va trece direct la urmatoarea secventa:- daca tranzitul pentru gaze este prezent, administrarea de probă de Metoclopramid 60-120 mg/zi, s.c.,usureaza diagnosticul diferential al ocluziei functionale de cea a ocluziei mecanice.Daca pacientul nurăspunde la Metoclopramid se va administra Ciclizina 100-150 mg/zi s.c.- în cazul eşecului administrarii ed ciclizina se va da pacientului Hioscina butilbromid 60-120 mg/zi s.c.(prezinta proprietati antisecretorii)

    - în caz de greaţă persistentă, determintă de factorii chimici toxici, sa va adauga Haloperidol 5-10 mg/zi. Oalternativă o constituie administrarea de Levomepromazina 6,25-25 mg/zi s.c. singura sau in asociaţie cuHioscina butilbromid- Dexametazona poate fi administrată ca antiemetic de linia a doua în asociere cu Metoclopramida sauCiclizina. Dexametazona este deasemenea utilă în ocluziile funcţionale cauzate de tumorile perineurale, avndun efect mai mic in ocluziile de cauza mecanica. Beneficiul medicatiei trebuie diferentiat de remisiuneaspontana care se observa aproape o treime din cazurile de ocluzie tumorala partiala.- Deoarece presiunea intraluminala crescuta determina descarcarea masiva de 5- Hidroxi triptamină (5-HT)

    din celulele enterocromafine, unii pacienti pot beneficia de administrarea de antegonisti 5-HT3- Octreotidul , in doza de 250-500 micrograme/zi poate fi utilizat ca un agent antisecretor, in locul hioscinei butilbromid, deoarece nu prezinta efecte anticolinergice. Tratamentul cu un analog somatostatinic are efect laproape 75% din pacienţiGastrostomia endoscopică percutana, ca tratament simptomatic la pacientii cu cancer în stadiu terminal estrareori necesară3. Tratamentul constipatiei

    In caz de constipatie se va proceda la clisme cu solutie de fosfat si la administrarea de laxative, cum ar fitabletele de Docusat 100-200 mg de doua ori pe zi. In cazul ocluziilor localizate la nivelul intestinului subtirse vor utiliza laxative stimulante ale intestinului gros4. Masuri cu caracter general

  • 8/18/2019 Tratamentele Paliative În Cancerele Avansate

    19/89

    P a g e

    1 9

    Pacientii inoperabili, cu tratament medicamentos, vor fi incurajati sa consume cantitati mici dinmâncarea lor preferată. Unii pacienti par să accepte mai uşor mâncarea adminstrata dimineaţa !

    Utilizarea medicamentelor anticolinergice şi aportul scăzut de fluide pot avea ca rezultat, senzaţia de setşi de gura uscata. Aceste simptome dispar în urma unor tratamente corespunzatoare la nivelul cavitatii

    bucale, cum ar fi administrarea unor mici cantitati de apă, la fiecare 30 de minute, posibil sub forma unui mcub de gheaţă. Hidratarea parenterală este rareori necesară.Ocluzia duodenalăOcluzia duodenala este cauzata cel mai frecvent de cancerul de cap de pancreas. Majoritatea suntfunctionale, determinate de tulburari de motilitate.

    Tratamentul va cuprinde urmatoarele puncte:

    - se încearcă o perfuzie s.c. cu Metoclopramid 60 mg/zi; în caz de eşec se creşte doza sau se trece la

    adminstrarea de Cisaprid 20 mg per os (p.o.) de două ori pe zi.- Dacă vărsăturile se agraveaza, acesta constituie un semnal unei ocluzii probabil mecanice. Se opreştadministrarea de Metoclopramid si se prescrie un antihistaminic antiemetic sau hioscina butilbromid.- Dacă totuşi Metoclopramidul are un efect, se asociaza Dexametazona 10-20 mg p.o./ s.c., o dată pe zi,iniţial timp de trei zile. Ameliorarea stării bolnavului sugereaza faptul ca inflamaţia peritumorală este ufactor cauzal al ocluziei- Daca tratamentul este complet ineficace se va discuta cu pacientul posibilitatea motării unei sondenasogastrice sau a efctuării unei gastrostomii.

    In cazul unei ocluzii intestinale înalte, varsaturile nu pot fi oprite complet. Scopul major al tramentuluiconsta în scăderea frecvenţei lor la 2-3 in 24 de ore.Ocluzia pilorică

    Obstructia pilorica este cauzată în general de un cancer gastric. Daca interventia chirurgicala estecontraindicata se va prescrie Hioscina butilbromid 60-120 mg/zi sau Octreotid 250-500 micrograme/zi,administrat prin perfuzie s.c.Se poate incerca deasemeea Dexametazona 10-20 mg, o data pe zi, P.O./s.c., timp de trei zile. In cazulesecului se va lua in discutie posibilitatea unei intubări naso-gastrice sau a unei gastrostomii.

    ConstipatiaConstipaţia constă în eliminarea de materii fecale de consistenta crescuta, mai putin frecvent deca

    oamenii normali. Exista totusi oameni sănătosi care nu defeca in fiecare zi ( la 75% din ei, acest cat se produce de 5-7 ori pe saptamana, mai putin de 1% au mai putin de trei scaune pe saptamana sau mai mult detrei pe zi.Constipatia poate determina o serie de simptome secundare cum ar fi aparitia de debacluri diareice, retentieurinara, ocluzie intestinalaPrincipalele cauze aleconstipaţiei la pacienţii oncologicisunt:1. Determinate de cancer:

    - hipercalcemia- repaus prelungit la pat

  • 8/18/2019 Tratamentele Paliative În Cancerele Avansate

    20/89

    P a g e

    2 0

    - aport alimentar scazut, continut redus de fibre in dieta- aport scazut de lichide- deshidratare (varsaturi, poliurie, febra)- slabiciune

    - imposibilitatea de a ajunge la o toaleta in momentul aparitiei senzatiei de defecare2. Determinate de medicamente : opioizi, AINS, anticolinergice (antihistaminice antiemetice, fenotiazine,triciclice), antagonisti 5HT3, Vincristina, diuretice (deshidratare, hipokaliemie)

    Tratamentul constipaţiei constă în:

    Masuri dietetice: creşterea aportului alimentar , creşterea continutului de fibre, creşterea consumului de

    lichide, consumul de sucuri de fructe, mobilizarea pacientuluiUşurarea accesului la toaleta şi amenajarea sa (scaun de sprijinit picioarele pentru a permite contractia maiusoara a musculaturii abdominale)Se va reduce doza sau se va opri administrarea de medicamente constipante ( ex. opioizii).Administrarea de laxative: fibre (metilceluloza, muciloizi), lubrificatori, ulei mineral sau de parafina, sarur(sare de magneziu, sulfat de sodiu, fosfat de sodiu), agenti osmotici (lactuloza, sorbitol, manitol).Tratamentul constipatiei induse de opioizi:- pacientul va fi chestionat asupra orarului sau de defecare

    - tuseul rectal este obligatoriu (excluderea fecaloamelor)- la prima administrare de opioid se va administra un laxativ in scop profilactic (ex: capsule de Co-dantrusatce conţin 30 mg Casantranol şi 100 mg Docusat sodic), o tableta seara. Dacă pacientul este deja constipatsevor administra câte doua tablete seara in scop profilactic. In functie de rezultate doza se va ajusta la catevazile. Laxativele se pot administra si sub forma de suspensie dacă pacientul o prefera. Daca este necesar se padministra si supozitoare sau o clisma cu solutie fosfat, repetata in ziua urmatoare.- Daca laxativul administrat de prima intentie nu are efect, se va reduce doza la jumatate si se va asocia unlaxativ osmotic.

    - Daca laxativul determina crampe abdominale, doza zilnica va fi divizata in doze mai mici luate in cursuunei zile- La pacienţii cu sindrom de intestin iritabil se va prefera administrarea de lactuloza- Uneori, optimizarea tratamentului pe care pacientul îl primeşte deja reprezintă o masura mai buna decâintroducerea unui nou preparat- In cazul prezentei fecaloamelor intratabile se va proceda la eliminarea manuala- O treime din pacienţi continuă să prezinte simptome rectale în ciuda tratamentului medical ( paraplegic batrani, debilitati).Fecaloamele

    Fecaloamele sunt comsecinta stagnarii materiilor fecale in rect, iar uneori in tot intestinul grosajungand pana la nivelul cecului.

  • 8/18/2019 Tratamentele Paliative În Cancerele Avansate

    21/89

    P a g e

    2 1

    Evacuarea incompletă conduce la acumularea materiilor fecale in rect. In contact cu mucoasa, fluidueste absorbit, iar duritatea materiilor fecale creste. Digestia continua creşte cantitatea de materii fecaleacumulate in intestin, care ulterior nu mai pot fi evacuate. Lichefierea de cauza bacteriana a fecalelor situatein intestinul proximal poate determina debacluri diareice.

    Cauzele sunt similare cu cele ale constipatiei:- cauzate de cancer : tumora care blocheaza accesul materiilor fecale solide- cauzate de medicatie: antiacide care contin Aluminiu, bariu, anticolinergice, opioizi, etc.- legate de starea generala a pacientului: slabiciune, repaos prelungit la pat, tulburari mentale- cauze concurente: strictura anală fisură anală

    Manifestari clinice

    Pacientul se plânge de constipatie sau de eliminarea unor cantitati foarte mici de materii fecale, putand asocia

    urmatoarele simptome:- scurgeri rectale- durere rectala de tip spasmodic, uneori de intensitate foarte mare- colici abdominale- distensie abdominala- greata si varsaturi- un pacient foarte bolnav sau in varsata poate dezvolta si un delir cu stare de agitatie.Pacientul relateaza frecvent alternanta dintre constipatie si devacluri diareice. Examenul clinic

    abdominal descopera materii fecale solide la nivelul sigmoidului si a colonului descendent, asociind uneordilatarea cecului. Exista si cazuri in care rectul este gol, la examinarea medicala, lucru care nu eliminacomplet posibilitatea existentei unor fecaloame.Tratamentul este diferit in functie de duritatea fecaloamelor.1. materii fecale mai moi- Bisacodyl 10-20 mg intrarectal, o dată pe zi , pana cand nu se mai obtine nici un raspuns. Acesta esteabsorbit numai în condiţiile unui contact intim cu mucoasa rectală. Daca acest lucru este imposibil se va trecla administrarea orală.2. materii fecale de consistenţă sporită- se va administra o clisma de retentie, cu 130 ml de ulei de arahide, peste noapte.- se va face o premedicaţie cu Midazolam sau Diazepam i.v., si se va fragmenta masa de materii fecale prinmanipulare manuala- continutul rectal poate fi mai departe inmuiat, folosind o clismă de retenţie cu Docusat 300 mg in 100 m(diluarea s e poate face cu sirop) sau microclisme cu Docusat 90-120 mg- In ziua urmatoare se va administra o clisma cu solutie de fosfat- Prevenirea recidivelor se va face cu laxative oraleDiareea

  • 8/18/2019 Tratamentele Paliative În Cancerele Avansate

    22/89

    P a g e

    2 2

    Diareea este definită ca fiind creşterea frecvenţei actelor de defecatie şi/ sau a fluiditatii materiilofecale. In cazuri foarte severe se poate manifesta ca o incontinenta fecala.Principalelel cauze de diaree în cancerul avansat sunt:- cauze mecanice: ocluzia intestinală, fecaloamele, intestinul scurtat prin intervenţii chirurgicale, ileostomie,

    fistula,ileocolică, colostomie- cauze functionale: dieta: fibre, fructe, condimente, alcool, staetoree in cancerul pancreatic, icterulobstructiv, sindromul de, ansa oarba,neuropatie viscerala: paraneoplazică, blocarea plexului celiac,simpatectomie lombara, Sindrom carcinoid- cauzate de tratament: laxative, misoprostol, antiacide (sarurile de magneziu), antibiotice (eritromicina, penicilina, sulfamidele, tetraciclinele), fier, fenamati, inhibitori specifici ai recaptarii serotoninei. Mai rardiareea este cauzata de: Cisaprid, AINS, estrogeni (dietilstibestrol >3mg/zi), teofilina, anticolinesteraze(neostigmina), hipoglicemiante: sulfoniluree (clorpropramida), biguanide (metformin), sorbitol, cafeina,

    radioterapie,chimioterapie cu: 5-Fluorouracil, mitomicin, metotrexat, citozin arabinozid, doxorubicina, etoposid,asparaginaza, blocarea plexului celiac- alte cauze: gastroenterita, sindromul intestinului iritabil, colita ulcerativa, diabet zaharatinsuficienta cardiacăExista aşadar mai multe cauze dar esentiale sunt trei:

    - supradozarea laxativelor- debaclurile diareice consecinta a fecaloamelor sau a stagnari fecalelor in intestin

    - ocluzie intestinala partialaDiareea este un simptom frecvent întâlnit în infecţia cu HIV. La aproape 50% din pacienţi se poate identificaun germene patogen.

    Diareea colegenic ăAbsorbtia activă a acizilor biliari se produce in principal la nivelul ileonului terminal. Acizii biliar

    neabsorbiti sunt metabolizati in colon de catre enzimele bacteriene, cu formare de acizi biliari neconjugaticare stimuleaza la rândul lor secretia de lichide si electroliti. rezultatul este diareea colegenica, adeseaexploziva si apoasa, care raspunde slab la tratamentul cu antidiareice standard.

    Pierderea valvei ileocecale poate conduce la invazia bacteriana a intestinului subtire, cu agravareadiareeii. Pierderea inhibitorilor hormonali ai secretiei de gastrina, de la nivelul intestinului subtire, duce lacresterea aciditatii gastrice si a denaturarii enzimelor pancreatice, cu aparitia steatoreii.Colita pseudomembranoasa

    Colita psudomembranoasă este o complicaţie rara a tratamentului antibiotic (Ampicilia, Amoxicilina,Cefalosporine, Ciprofloxacina, Clindamicina, Lincomicina).

    Simptomele apar de regula la o saptamana de la inceperea terapiei antibiotice sau la scurt timp de lastoparea ei, dar pot pare chiar si mai tarziu, pana la o luna. Afectiunea este cauzata de colonizareaintestinului de catreClostridium difficile , ce produce toxine de tipul A si B, cauzând leziuni ale mucoasei(anaerob, dificil de cultivat, detectabil prin coprocultura. tratamentul constă în administrarea de Metronidazol400 mg p.o., la fiecare 8 ore timp de 10 zile sau Vancomicina 125 mg p.o., la fiecare 6 ore, timp de 10 zile

  • 8/18/2019 Tratamentele Paliative În Cancerele Avansate

    23/89

    P a g e

    2 3

    (varianta mai scumpa). Aproape 20 % din pacienţi recidivează în mai puţin de trei săptămâni. Recăderilusoare se pot rezolva spontan. Recaderile frecvente necesita tratamente prelungite cu scaderea usoara adozelor de vancomicina.

    Evaluarea pacientului atât clinică cât şi paraclinică este extrem de importantă pentru diagnosticu

    etiologic al diareii. Se va insista asupra consumului anterior de medicamente, marea majoritate datorandu-sconsumului exagerat de laxative. Coprocultura poate rezolva probleme dificile de diagnostic diferential.Tratament- reevaluarea mediacţiei ( în special a administrarii de laxative)- controlul dietei ( se vor evita alimentele bogate in fibre, condimentele, etc)- se va controla tratamentul antibioticTratamentul diareii cuprinde atat masuri specifice cat si nespecifice.

    Dintre masurile specifice enumeram:

    1. enterita acuta postiradiere:se vor administra antiinflamatoare nonsteroidiene si clostiramina2. steatoree: pacientul primeste tratament de supleere cu enzime pancreatice3. diaree colegenica:se administreaza Colestiramina (r ăşină schimbătoare de ioni)4. sindrom carcinoid:tratament cu Ciproheptadina5. colita pseudomembranoasa:tratament antibiotic cu Metronidazol şi Vancomicin6. colita ulcerativa:tratament cu Sulfasalazina, Mesalazina şi corticosteroizi.

    Masurile nespecifice de tratament cuprind printre altele absorbante de tipul pectinei sau a agentilorhidrofilici, adsorbante ( kaolin), inhibitori ai secretiei de prostaglandine (aspirina, subsalicilat de bismut),opiozi de tipul codeina, morfina, difenoxilate, loperamida, analogi de somatostatina (octreotid).

    Loperamida este de aproape trei ori mai eficienta decat Difenoxilatulşi de 50 de ori mai puternica decatCodeina. Loperamid are o durată de acţiune mai lungă şi este administrată de două ori pe zi; 2 mg de 2 ori pzi de Loperamida sunt echivalente cu 2,5 mg de 4 ori pe zi de Difenoxilate sau cu 60 mg de trei-patru ori pezi de Codeina fosfat.Doza iniţială de Loperamida în diareea acuta este de 4 mg, urmata de câte 2 mg dupa fiecare scaun. Pot ffolosite doze maxime de pana la 32 mg/zi, desi in mod obisnuit nu se ating doze mai mari de 16 mg/zi. Spre

    deosebire de opioizi, loperamida are doar actiune periferica si nu si centrala.O posibilitate în locul Loperamid este folosirea unui amestec de kaolin şi Morfina.Preparatele enzimatice (un amestec standardizat delipaza , proteaza si amilaza de origine animală), seadministreaza in insuficienta pancreatica pe cale orala, în doze mai mici de 8 grame/zi, divizate în mai mult prize. Deoarece 90% din pancreatina administrata este distrusa in stomac de catre acidul gastric, se vaadministra concomitent un antagonist de receptori H2 sau un inhibitor de pompa protonica.Scurgerile rectalePrincipalele cauze de scurgeri rectale sunt:

    - anus contra naturii- hemoroizii- fecaloame cu devacluri diareice

  • 8/18/2019 Tratamentele Paliative În Cancerele Avansate

    24/89

    P a g e

    2 4

    - dupa evacuarea intestinala, in urma administrarii de laxative- tumori rectale- coloproctita postiradiere- fistula ileorectală, rectovezicala

    Principalele simptome clinice prezentate de pacient sunt: secretia rectala, prurit, durere,astenie severăTratamentul cauzal consta in:- eliminarea fecaloamelor- reducerea dimensiunilor tumorii prin radioterapie, diatermie chirurgicala, rezectietransanală, tratament culaser- reducerea inflamatiei peritumorale sau de dupa iradiere prin administrare de supozitoare cu prednisolon (5mg) de doua ori pe zi sau prin clisme cu Prednisolon (20 mg) la fiecare 2-3 zile.Se va acorda o atente deosebita protectiei tegumentelor perineale si de la nivelul organelor genitale:

    - nu se va utiliza hârtia de toaleta- orificiul anal va fi spalat cu o carpa moale dupa fiecare scaun sau ori de cate ori este nevoie. Se va folosinumai apa fara sapun. Uscarea se va face cu prosoape moi.- Daca in urma aplicarii acestor masuri, zona nu se poate mentinecurata se va aplica o crema de protectiecuoxid de zinc 38% si ulei din ficat de cod 11% in parafina- Se va examina periodic bolnavul pentru prevenirea celor mai mici semne de infecţie fungica. Tratamentuconsta in aplicarea de solutii de Clotrimazol 1% sau creme de 2-3 ori pe zi- Zona va fi protejata cu vată, schimbata odată pe zi

    - In caz deinflamatie extremă se va aplica o cremă pe baza de Clioquinol-hidrocortizon sau se va utiliza unspray cu hidrocortizon.Dacă pruritul nu este calmat prin masurile de igiena locala , se va prescrie un antihistaminic.AscitaEste definita ca prezenta de lichid la nivelul cavitatii peritoneale. Principalele semne clinice prezentate decătre pacienti sunt:

    - distensia abdominala- durerea sau disconfortul abdominal

    - imposibilitatea de a sta ridicat- saţietate precoce- dispepsie- reflux gastroesofagian- greaţa si varsaturi- edeme la nivelul membrelor inferioare- dispneeAscita este asociata in general cu prezenta metastazelor peritoneale. Infiltratia tumorala blocheaza

    limfaticele subfrenice. Blocajul limfatic, asociat cu cresterea permeabilitatii peritoneale,hiperaldosteronismul (secundar scaderii volumului lichidului extracelular), hipoalbuminemia secundarametastazelor hepatice, duc prin mecanisme intricate in diverse grade la aparitia ascitei.

  • 8/18/2019 Tratamentele Paliative În Cancerele Avansate

    25/89

    P a g e

    2 5

    Tratamentul cauzal constă în administrarea de citostatice atât pe cale sistemică cât şi intraperitonealăLa 2/3 din pacienţi, ascita este controlata cu succes prin administrarea de Spironolactonă în doze d

    până la 300 mg/zi. In momentul obtinerii unui efect favorabil, doza diureticului de ansa va fi redusa. Esecultratamentului este legat de intoleranta gastrica la spironolactona, doze prea mici de diuretic, cazuri rezistente

    La pacientii cu distensie abdominala mare sau care nu tolereaza tratanmentul diuretic cuspironolactona se va proceda la efectuarea unei paracenteze, in vederea evacuarii a cat mai mult lichid deascita. Evacuarea se va face printr-o canulă i.v. sau printr -un cateter suprapubian. Pacientii prezinta oameliorare a starii generale chiar dupa evacuarea a numai 2 litri. Daca diureticele nu reusesc sa controlezerefacerea ascitei, paracenteza poate fi repetata. Pentru a evita o punctie alba, ghidajul ecografic se dovedestede un real ajutor.

    La pacientii cu stare generala buna, dar care nu pot suporta tratamentul diuretic se poate incercarealizarea unui şunt peritoneovenos . Aceasta interventie nu este indicata in ascitele maligne. Ea aduce o

    imbunatatire a starii pacientului dar de scurta durata (doar cateva saptamani sau luni.CURS 2

    SIMPTOME RESPIRATORII

    Tusea Tusea ese un reflex respirator complex cu rol de eliminare a particulelor si a mucusului excesiv din

    trahee si bronhiile principale. Tusea este un mecanism de protectie. Ea devine un simptom de boala doaratunci cand cand se produce in exces. Accesele de tuse sunt obositoare si pot agrava starea generala mai alesatunci cand xacerbeaza o dispnee deja existenta sau sunt asociate cu hemaoptizia. Tusea poate conducedeasemenea la greata, varsaturi, dureri osteo-musculare sau fracturi costale.

    Tusea este declanşată de trei cauze importante: inhalarea de materii straine, secretii bronsiceexcesive, stimularea anormala a receptorilor de pe caile respiratorii (cum se intalneste la 20% din subiectitrialurilor controlate cu inhibitori ai enzimei de conversie, care determina o creştere a nivelului de bradikinina)Principalele cauze de tuse la pacienţii cu cancere avanste1. cauze cardiopulmonare

    - secretie nazala excesiva- fumatul- astm bronsic- bronhopneumopatie cronica obstructiva- insuficienta cardiaca- infectii pulmonare- pneumonita postiradiere- tumori pulmonare sau mediastinale

    - paralizie de corzi vocale- limfangita carcinomatoasa- epansamente pleurale sau pericardice

  • 8/18/2019 Tratamentele Paliative În Cancerele Avansate

    26/89

    P a g e

    2 6

    2. cauze esofagiene: reflux gastroesofagian3. aspiratie

    - reflux gastroesofagian- boala de neuron motor

    - scleroza multipla- accident vascular cerebral4. tratamente medicamentoase: inhibitori ai enzimei de conversie, Ipratropium, AerosoliDin punct de vedere clinic, tusea poate fi umeda sau uscata.

    Tratamentul depinde atat de cauza tusei cat si de scopul urmarit. La pacientul muribund, tintatratamentului este calitatea vietii. La pacienţii cu tuse umedă, dar care nu au forta necesara sa tuseasca se voradministra antitusive. Nu se recomanda incercarile de expectorare care pot fi mai stresante pentru bolnavdecat acumularea faringiana a secretiilor.

    In mod obligatoriu se va face tratamentul cauzelor reversibile.Cauzele reversibile ale tusei la pacientul oncologic

    Cauza TratamentFumat Sevraj; efectele sale apar dupa 2-4 saptamaniCatar nazal AntihistaminiceInfectie respiratorie Antibiotice (sputa purulenta), expectorante,

    FizioterapieBPOC, astm bronsic Insuficienta cardiaca Bronhodilatatoare, corticosteroizi, fizioterapie Diuretice,

    inhibitori ACE, digoxinInhibitori ACE Reducerea dozei sau stopareaadministrarii. Se poate recurge la administrarea delosartan (inhibitor ACE de noua generatie care nucauzeaza tuse)

    Reflux esofagian Dormit în pozitie semiridicata, reducerea dozelor Sistareamedicamentelor care reduc tonusul sfincterului esofagianinferior; tonusul poate fi crescut cu Metoclopramid sauCisapridSe administreaza un inhibitor de pompa protonica pentruscăderea volumului şi a acidităţii secreţiei gastrice

    Aspiratia salivei Reducerea secretiei salivare cu un anticolinergicPleurezie Toracenteza, pleurodezaObstructie maligna Corticosteroizi, radioterapie, chimioterapie

    Tratamentul nemedicamentos consta intr-o serie de masuri cum ar fi invatarea bolnavului sa tuseascaeficient (in nici un caz in pozitia culcat), drenajul postural, masuri de fizioterapieTratamentul medicamentos .Principalele remedii împotriva tusei sunt enumerate mai jos:1. Mucolitice/ expectorante:- aerosoli cu soluţie salina de 2-5%- inhalarea diverselor preparate: balsam Friar (tinctura benzoilica), carbol, mentol si ulei de eucalipt- mucolitice iritante: clorura de amoniu, iodura de potasiu, terpin hidrat- mucolitice chimice: acetilcisteina, carbocisteina- antitusive periferice: benzonatat, bupivacaina nebulizata

  • 8/18/2019 Tratamentele Paliative În Cancerele Avansate

    27/89

    P a g e

    2 7

    - antitusive centrale: nonopioidederivati opioizi: Dextrometorfan, Levopropoxifenopioizi: Codeina, Dihidrocodeina, Hidrocodone, Morfina, Metadona, Hidromorfon Mucoliticele iritantestimuleaza producerea unor secreţii bronşice mai fluide, cu o vascozitate mai mica, uşor de expectorat. Au

    efecte iritant gastric si pot cauza greata sa varsaturi.Mucoliticele de sinteza modifică structura chimica a sputei, cu reducerea importanta a vascozitatii. Cea meficienta cale de administrare este cea sub forma de aerosoli.Deşi este un opioid, Petidina nu este un antitusiv.

    Majoritatea preparatelor comerciale conţin doze suboptimale de antitusiv, mucolitice,simpaticomimetice şi antihistaminice intr -o solutie cu efecte calmant, care actioneaza prin scădereasensibilitatii faringiene.In caz de tuse refractară la tratament se pot folosi aerosoli cu Bupivacaina. Solutia de Bupivacaina 0,5% s

    administreaza in doze de 5 ml la fiecare 4 ore, printr-un nebulizator care produce picaturi cu diametrul de 210 angstromi (Å). Doza zilnica maxima este de 30 de ml. Substanta acţioneaza prin blocarea receptorilotusei de la nivelul carinei si a bronhiolelor. Anetezia la nivelul gurii si a faringelui este minima din acuzafluxului laminar de aerosoli. Unii pacientii gasesc neplacut gustul Bupivacainei.Dispneea

    Dispneea este senzaţia subiectivă neplacuta de lipsa de aer. Dispneea este frecventa si mai severa însăptămânile care preced decesul. Dispneea de repaos este o cauza importanta de anxietate pentru pacientul cucancer.

    Volumul respiratieie este determinat de stimli chimici aflati in torentul circulator, iar tipul derespiratie de stimuli mecanici de la nivelul plamanilor, ce descarca impulsuri nervoase de-a lungul nervilorvagi. Functia respiratorie este modulata de mai multi parametri printre care se numara starea de trezire,anxietatea, frica, mania, febra, modificările de volum şi tensiune ale plămânilor, acidoza, hipercapnia,hipoxia.

    Din punct de vedere clinic, dispneea este asociată frecvent cu tahipneea (creşterea frecvenţeirespiratorii) care conduce la o creştere a volumului rezidual pulmonar şi la scăderea a ventilaţiei alveolare.

    Unii pacienţi cu dispnee de efort pot experimenta atacuri de panică. Acestea apar de regulă în timpu

    efectuării unor activităţi precum urcatul scarilor. Expresia clinică constă în dispnee, senzaţie de moartiminentă, anxietate, simptome care duc la creşterea ratei respiratorii şi deci la o agravare a dispneii. Astfe pacientul intra într-un cerc vicios cu agravarea rapidă şi potenţial letală a starii sale generale.Principalele cauze de dispnee în cancerul avansat sunt:1. cauzate de cancer

    - epansamente pleurale sau pericardice- obstructii la nivelul bronhiilor principale- mase tumorale mari cu infiltrarea si distrugerea plamanilor- limfangita carcinomatoasa- obstructie mediastinala- ascita masiva, distensie abdominala

  • 8/18/2019 Tratamentele Paliative În Cancerele Avansate

    28/89

    P a g e

    2 8

    2. cauzate de tratament :- fibroza postiradiere- chimioterapie: Bleomicina, Doxorubicina

    3. cauze secundare cancerului

    - anemie- atelectazie- embolie pulmonara- pneumonie- empiem- sindrom de casexie- anorexie- slabiciune

    4. Alte cauze asociate

    - BPOC- Astm bronsic- Insuficienta cardiaca- AcidozaPrimele masuri care se iau în aceste situaţii sunt liniştirea pacientului speriat de instalarea

    simptomelor uneori într-un interval de timp foarte scurt. Se va răspunde şi se vor anticipa eventualeleîntrebari ale bolnavilor folosind un ton calm şi încrezător.Se va aplica un tratament specific cauzelor reversibile

    Cauze de dispnee ce pot fi tratate:Cauza TratamentInfectie respiratorie: antibiotice, expectorante, fizioterapieBPOC, astm bronsic: bronhodilatatoare, corticosteroizi, fizioterapieObstructie bronsica: corticosteroiziObstructie mediastinala: radioterapie, laserterapie, aplicare de stenturiLimfangita carcinomatoasa: corticosteroiziEpansament pleural: toracenteza, pleurodeza

    Ascita: diuretice, paracentezaEpansamente pericardice: pericardocenteza, corticosteroiziAnemie: transfuzii de sangeInsuficienta cardiaca: diuretice, inhibitori ACEEmbolie pulmonara: anticoagulante?Măsurile nemedicamentoase constă din:- asigurarea unui mediu liniştit, fără zgomote- prezenţa altor oameni in preajma bolnavului- aerisirea camerei- exerciţii de respiratie- administrare de oxigen dacă este necesar

  • 8/18/2019 Tratamentele Paliative În Cancerele Avansate

    29/89

    P a g e

    2 9

    - terapii de relaxare- terapii complementare:masaj, vizualizare, acupunctura, hipnoza- modificarea stilului de viata: majoritatea activitatilor se vor face in pozitie sezand, pacientul va fi ajutat inefectuarea ctivitatilor zilnice, dormitorul va fi amenajat la parter, etc.

    Medicamente pentru combaterea dispneii sunt:- bronhodilatatoarele pot fi eficienteşi trebuie încercate; Salbutamolul creşte contracţia voluntara amuschilor- Morfina ameliorează senzatia de dispnee. De aceea, doza de Morfină administrata pentru durere se va macu 50%; dacă Morfina nu a fost administrata încă se va incepe cu o administrare orala de 5-6 mg la 4 ore- Morfina administrata sub forma de aerosoli nu este recomandată; nu are o eficienţă mai mare decaaerosolii salini- la pacientul cu anxietate crescuta se va administra Diazepam 5-10 mg seara la culcare. La bătrâni, doza va

    fi redusă la 2-5 mg. In caz de aparitie a ametelii se va reduce doza dupa cateva zile- Canabinoizii ( Nabilone 100 micrograme de patru ori pe zi), sunt utilizati la pacientii cu dispnee severă, i pericol de a dezvolta insuficienta respiratorie hipercapnica in cazul administrarii de opioizi sau benzodiazepine. Dozele mari pot avea efecte secundare importante de tipul sedarii, disforiei, hipotensiuniii stahicardiei- în caz de dispnee de repaos sau de dispnee severa acuta se va recurge la administrare de oxigen 4 litri peminut. In restul cazurilor se accepta oxigenarea pacientului, timp de cateva minute, inainte si dupa efortulfizic. Efectul administrarii de oxigen nu este corelat direct cu gradul de corectare al hipoxemiei

    Tratamentul atacurilor de panica de natura respiratorie- pacientul va fi educat în ceea ce priveşte controlul respiratiei- pacientul va beneficia de o prezenta calma (a medicului sau a familiei sale)- se va administra Diazepam 5-10 mg p.o. seara

    SughiţulSughitul este un reflex respirator patologic, caracterizat prin spasme ale diafragmului, ce determina

    inspiratii rapide cu inchiderea brusca a glotei asociata cu un sunet caracteristic.Există mai multe cauze de sughit la pacientul cu cancer avansat, dintre care cele mai importante sunt:

    - distensia gastrică (95% din cazuri)- iritaţie diafraagmatică- iritaţia nervilor frenici- cauză toxică (uremie, infectie)- tumora cerebrala

    Optiuni terapeutice

    1. Stimularea faringiana este posibila prin:- ingestia rapidă a doua linguriţe, pline, cu zahar tos- ingestia rapida a doua paharele cu lichior- inghitirea unor bucati de paine uscata- inghiţirea unor bucatele de gheata sfaramate

  • 8/18/2019 Tratamentele Paliative În Cancerele Avansate

    30/89

    P a g e

    3 0

    - excitarea cefei şi a spatelui prin apicarea unui stimul rece (o cheie de metal)- un zgomot puternic care să sperie bolnavul

    Alte metode medicale includ:- tracţiunea puternică a limbii pentru a induce reflexul de deglutiţie

    - inserarea unui tub nasogastric cat mai profund in nazofaringe, miscat in sus si in jos- aerosoli cu solutie salina 0,9% (2 ml timp de 5 minute)- masajul regiunii de jonctiune dintre palatul dur si cel moale, cu o bucata de bumbac

    2. Reducerea distensiei gastrice- apa de mentă uşureaza eructaţiile prin relaxarea sfincterului esofagian inferior- se administreaza antiflatulente (Asilone 10 ml)- administrarea de Metoclopramid 10 mg (stimuleaza contractia sfincterului esofagian inferior şi

    grabeste golirea stomacului

    Apa de ment ă şi Metoclopramidul nu se vor administra concomitent.3. Creşterea presiunii sangvine a CO2 determina inhibarea reflexului de sughiţ la nivelul sistemului nervos

    central. Metodele practicate constă în respiraţia într -o pungă de hârtie sau în apneea voluntară.4. Relaxarea musculară prin administrarea de:

    - Baclofen 10 mg p.o.- Nifedipina 10 mg p.o.- Midazolam 2 mg i.v., după care doza este crescuta cu 1-2 mg la fiecare 3-5 minute

    5. Supresia la nivel central al reflexului de sughit

    - Haloperidol 5-10 mg p.o. sau cu administrare I.V. in absenta raspunsului- Clorpromazina 10-25 mg p.o.; în absenţa răspunsului se trece la administrarea pe cale i.v.

    Tratamentul de mentinere

    1. Distensia gastrică: antiflatulent (Asilone 10 mg de patru ori pe zi) si/sau Metoclopramid 10 mg de patrori pe zi2. Iritatia diafragmatica sau alte cauze:

    - Baclofen 5-10 mg de doua ori pe zi, pana la 20 mg la fiecare 8 ore- Nifedipina 10-20 mg la fiecare 8 ore sau chiar mai mult la nevoie

    - Haloperidol 2-3 mg seara- Midazolam 10-60 mg/24 ore, prin perfuzie s.c., daca alte tratamente esueaza.

    Respiraţia agonicăRespiraţia agonica este termenul utilizat pentru descrierea zgomotului produs de miscarile oscilatori

    ale secretiilor in hipofaringe, trahee şi bronhii principale, asociat fazelor de inspir si expir. Poate fi întâlnitşi la pacienţii care sunt prea slăbiţi pentru a avea forta sa expectoreze.Tratament

    Tratamentul utilizat este general si medicamentos şi constă din următoarele măsuri:- pozitie semiculcata pentru incurajarea drenajului postural- explicaţia situatiei pacientului, familiei

  • 8/18/2019 Tratamentele Paliative În Cancerele Avansate

    31/89

    P a g e

    3 1

    - aspiratia secretiilor este o manevra neplacuta, în general neagreata de catre pacienti; este rezervata îngeneral, celor aflaţi în stare de inconştienţă, deşi cu rol foarte redus.- medicamente antisecretorii trebuie administrate cât mai curand posibil, deoarece acestea nu influienţeazăstarea secreţiilor deja existente. Aceste medicamente sunt mai putin eficiente pe secreţiile bronsice crescut

    din pneumonie şi au un efect r edus în cazul edemului pulmonar. Se poate administra Hioscina butilbromid 20mg/doza.. La unii pacienti este eficientă Hioscina administrată transdermal 0,5 g/ 72 de ore, dar majoritatenecesita doze mult mai mari. Se poate administra, de asemenea Hioscina hidrobromid 1,2 mg/24 ore, care prezintă şi acţiune centrală, sau o perfuzies.c. de Glicopironium 0,6 mg/zi dupa o doza initiala.Glicopironium este de trei ori mai eficient decat hioscina ca agent antisecretor si este foarte eficient la pacientii care nu aumai raspuns la tratamentul cu hioscina.

    Medicamentele antisecretorii sunt eficiente la 50-60% din pacienţi, dar rolul lor este in general de ascadea stresul resimtit de familia pacientului si de a da timpul necesar medicului sa explice familiei starea

    reala a bolnavului.Tahipneea zgomotoasa a muribundului este stresantă atât pentru familie cât şi petru alţi pacienti

    chiar şi atunci când pacientul nu este constient. Reprezintă încercarea disperată a organismului de a raspundinsuficientei respiratorii terminale ireversibile combinată cu obstrucţia căilor respiratorii. Rata respiratori poate fi coborata la 10-15/minut prin administrare i.v. de Diamorfina/ Morfina. Doza necesara pentrucontrolul acestor simptomeeste mai mare decat cea administrata pana atunci. Scopul tratamentului este cel de a reduce zgomotul prinmicşorarea ritmului respirator. Daca e asociaza o senzatie de greutate resimtita la nivelul umerilor sau a

    pieptului se va administra Midazolam, in doza initiala de 10 mg s.c., apoi la fiecare ora, de cate ori estenevoie.

    CURS 3SIMPTOME URINARE

    Modificările de motilitate de la nivelul vezicii urinareSfincterul vezical se relaxează când detrusorul vezical se contractă. Medicamentele anticolinergice

    (anticolinergice) determina contracţia sfincterului vezicii urinare se relaxarea detrusorului. Sensibilitate

    detrusorului este crescuta de prostaglandine si scazuta de inhibitorii ciclooxigenazei, cum ar fi de exempluAINS. Sfincterul uretral poate fi comandat si printr-un mecanism voluntar , pe baza impulsurilor transmisede-a lungul nervului rusinos (S2-S4).

    Uretra, derivată embriologic din sinusul urogenital, este sensibila la femeie la actiunea estrogenilor şProgesteronului. Incontinenţa şi polachiuria postmenopauzală poate fi controlata uneori prin administrare destrogeni topic si/sau per os.

    Morfina si alţi opioizi au mai multe efecte in general asimptomatice pe vezica urinara: sensibilitateaurinară scade, tonusul sfincterian şi al detrusoruli creşte, cresc tonusul si amplitudinea contractiilo

    musculaturii ureterale. Mai rar, apar efecte secundare cum ar fi: retenţia sau micţiunea întârziată.Polachiuriaşi senzaţia de micţiune iminentăPrincipalele cauze de polachiurie sunt:

  • 8/18/2019 Tratamentele Paliative În Cancerele Avansate

    32/89

    P a g e

    3 2

    1. cauzate de cancer- durere- poliuria determinată de hiprcalcemie- iritatia mecanica intra-sau extravezicală

    - spasmele vezicii urinare- plexopatie sacrată2. cauzate de tratament

    - cistita dupa chimioterapia cu Ciclofosfamida- alte medicamente: diuretice

    Acid tiaprofenic, ce este un AINS care determina cistita severa cu hematurie ca urmare a efectelor toxiceexercitate direct şi prin metaboliţii toxici asupra vezicii urinare. Cistita apare la intervale de cateva luni sichiar ani de la începerea tratamentului cu acest medicament

    3. Alte cauze legate de cancer si/sau debilitate:- cistita infectioasă

    4. Cauze asociate:- instabilitatea idiopatică a detrusorului- boli ale SNC: dupa accident vascular cerebral, scleroza multipla, demenţa- uremie, diabet zaharat, diabet insipid

    Factorul precipitant al urgenţei micţionale este întârzierea micţiunii, lucru posibil în următoarelecircumstanţe:

    - slăbiciunea pacientului care nu se poate deplasa până la toaleta- dezinteres: depresie- tulburări de atenţie: confuzie, ameţeală

    Diagnosticul diferential se va face cu:- incontinenţa provocată de stres- eliminare crescuta de urina cu etentie- fistula urinara- tulburari de motilitate sfincteriana (plexopatie presacrata)

    Tratamentul va începe printr-o explicare detaliată a simptomelor şi a posibilitătilor de tratament, ceva fi dată bolnavului.

    Terapia cauzelor reversibile include modificarea sau scaderea dozelor tratamentului diuretic,stoparea dministrarii de Acid tiaprofenic, tramentul cistitei infecţioase cu antibiotice si suc de fructe d pădure.

    Sucul natural de fructe de pădure acidifiază urina şi inhibă aderenţa bacteriilor la nivelul mucoaseivezicii urinare. Se pot administra 180 ml de doua ori pe zi de suc cu concentratia de 33%. Adaugarea de Acidascorbic nu este necsară, desi uneori este recomandată.

    M ă surile nemdicamentoase includ:- golirea frecventă a vezicii urinare: la fiecare 2-3 ore- acces rapid la o toaletă sau la o ploscă

  • 8/18/2019 Tratamentele Paliative În Cancerele Avansate

    33/89

    P a g e

    3 3

    - personal care sa raspunda imediat necesitatilor pacientuluiTratamentul medicamentos cuprinde:- anticolinergicele sunt medicamente de prima intenţie, desi uneori tratamentul trebuie intrerupt ca ur mare aaparitiei efectelor secundare.

    - Oxibutin 2,5-5 mg x 2-4/ zi; are deasemenea un efect anestezic topic asupra mucoasei vezicii urinare- Amitriptilina 25-50 mg seara- Propantelina 15 mg x 2-3 / zi- simpaticomimetice: Terbutalina 5 mg x 3/ zi- musculotrope: Flavoxate 200-400 mg x 4 / zi- AINS: Flurbiprofen 50-100 mg x 2/ zi Naproxen 250-500 mg x 2 / zi- analgezice topice: Fenazopiridina 100-200 mg x 3 / zi

    - analogi de ADH Desmopresin 200-400 microgr P.O., seara este uneori valoroasa in tratamentul nicturieirefractare la alte tratamente. Se va monitoriza cu atenţie nivelul sodiului plasmatic, deoarece hiponatremeste o complicatie posibila.Spasmele vezicii urinare

    Spasmele detrusorului sunt senzaţii trecătoare, uneori de intensitate foarte mare resimţite la niveluuretrei şi a regiunii suprapubiene. Sunt în general secundare iritaţiei la nivelul trigonului vezical.Principalele cauze de spasm vezical sunt:- iritaţia intra- sau extravezicala cauzata de tumora vezicala

    - fibroza postiradiere- alte cauze: anxietate, cistita infectioasa, cateter “a demeure ” ( iritatia mecanica prin balonasul cateterului,obliterarea cateterului cu retentie partiala), etc.Tratamentul va începe prin explicarea situaţiei pacientului si a masurilor terapeutice care vor fi luate. Înanumite cazuri sunt posibile tratamente orientate specific:

    Cistita infectioasaDacă bolnavul este cateterizat se vor aplica spălaturi vezicale. Se vor înlocui cateterele infundate sau

    se poate aplica o cateterizare intermitentă la fiecare 4-6 ore. Se va încuraja consumul de lichide. Acidifiereaurinii se va face cu suc concentrat de fructe de pădure (coarne).Antisepticele sunt eficace doar intr-un mediu urinar cu pH acid. Se pot administra derivati de

    Hexamina, concomitent cu administrarea de antibiotice sistemice sau prin instilare vezicala.Iritaţia dată de cateter:

    - se schimbă cateterul- se reduce puţin presiunea în balonaşul de fixare al sondei urinare

    În caz de obstrucţie a cateterului:

    - se practică spălături vezicale cu: apa de la robinet, solutie de ser fiziologic, Clorhexidina si Benzocaina saucu o solutie speciala care conţine Acid citric, Sodium bicarbonat, etc. Prezenta sedimentului urinar v

  • 8/18/2019 Tratamentele Paliative În Cancerele Avansate

    34/89

    P a g e

    3 4

    determina obstructii repetate ale acteterului. Actual, nu există nici un argument ca soluţia de Clorhexidina arfi mai buna decat solutia salină, dimpotriva folosirea acesteia poate conduce la apariţia de bacterii rezistente

    - In cazurile dificile se poate administra irigarea vezicală continuăDurerea este amelior ata prin procedee de neuroliză:

    - blocarea plexului celiac- blocarea simpaticului lombarDisuria

    Disuria caracterizeaza intervalul de timp prelungit dintre comanda de mictionare si incepereaefectiva a actului mictiunii.

    Principalele cauze de disuriela pacienţii cu cancer1. Cauzate de cancer

    - cresterea neoplazică a prostatei

    - infiltrarea tumorala a colului vezicii urinare- plexopatie presacrata- compresiune la nivel medular

    2. Cauzate de tratament :- anticolinergice- Morfina (uneori)- analgezie spinala, in special cu Bupivacaina- blocare nervoasa intratecală

    3. Legate indirect de cancer- staza rectala- incapacitatea de a pastra pozitia in timp