EDEMUL PULMONAR

Definitie:Edemul pulmonar este o afectiune cauzata de excesul de lichid in plamani. Acest fluid este

colectat in numerosi saculeti cu aer din plamani, fapt ce ingreuneaza respiratia. In cele mai multe dintre cazuri, problemele cardiace pot cauza edem pulmonar. Dar acumularea de lichid poate fi inclusiv consecinta pneumoniei, expunerii la anumite toxine si medicamente sau pur si simplu traiul sau activitatile fizice exercitate la altitudine ridicata.

Edemul pulmonar acut survine prin inundarea brutală a alveolelor pulmonare de către un transudat sanguinolent necoagulabil din capilarele pulmonare, inundare care survine datorită creşterii presiunii sângelui în capilarele venoase.

Exista doua forme de edem pulmonar:- edem pulmonar hemodinamic (cardiogen) - care apare ca urmare a stagnarii sangelui in ventriculul stang;- edem pulmonar noncardiogen (lezionar) - alterarea permeabilitatii membranei alveolo-capilare, ca urmare a injuriei produse de un agent infectios sau toxic.

CAUZEELE edemului pulmonar acut sunt in functie de tipul de edem pulmonar.Cauzele edemului pulmonar acut cardiogen sunt:

- hipertensiune arteriala;- medicamente precum: betablocante, antiaritmice, blocante de calciu;- infarct miocardic acut;- cardiomiopatii (ischemică, paroxistică);- aritmii cardiace;- efort fizic;- insuficienţă ventriculară stângă;- infectii respiratorii la persoane care au boli valvulare cardiace.

Cauzele edemului pulmonar acut noncardiogen sunt: - pneumonie;- toxice;- veninuri;- infecţioase;- aspirarea continutului gastric;- bronhoalveolite de deglutiţie;- inec;- politraumatism;

- arsuri;- pancreatita;- septicemie;- embolie pulmonara;- opiacee;- neurologice;- iatrogene.

MANIFESTĂRI CLINICE- se instalează de obicei noaptea (cardiogen) cu dispnee severă, intensă, survenită brusc;- respiraţie polipneică zgomotoasă, însoţită de sete de aer;- creste frecventa respiratorie pana la peste 35 de respiratii pe minut;- extremitati reci;- ortopnee;- anxietate extremă;- tuse uscată în prima fază, apoi cu spută spumoasă, rozată, aerată, caracteristică;- transpiraţii;- cianoză;- turgescenţă jugulară;- tahicardie;- creste frecventa cardiaca;- TA poate fii normală, crescută sau scăzută;- coloratie albastruie a pielii si mucoaselor, datorata scaderii cantitatii de oxigen din sangele arterial.

În edemul pulmonar necardiogen mai apar în plus febră, tuse, expectoraţie muco-purulentă şi dureri toracice.

DIAGNOSTICUL DE EDEM PULMONARDiagnosticul edemului pulmonar se pune in urma investigatiilor:

- radiografie toracica;- ecocardiografie;- electrocardiograma;- gazometrie arteriala - stabileste indicatie de intubare orotraheala si ventilatie mecanica.

CONDUITA DE URGENŢĂAstfel, in cazul hipertensiunii arteriale sunt indicate urmatoarele procedee:

- pozitia semisezanda cu picioarele atarnate - amelioreaza respiratia, faciliteaza expectoratia;- se aspiră expectoarţia;- se curăţă gura bolnavului;- se aplică garoul la rădăcina a 3 membre, fără comprimarea arterelor;- la fiecare 10 minute se mută succesiv garoul la al 4-lea membru, desfacerea facându-se progresiv;- se administreaza O2 umidificat, aerosoli antispumă;- la nevoie intubaţie cu aspiraţie şi respiraţie artificială- administrarea intravenoasa de morfina sau mialgin, nitroglicerina, furosemid, miofilin sau digoxin;

In cazul asocierii cu hipotensiune arteriala, se va administra oxigen pe masca, iar ca medicamente: furosemid, dopamina sau nitroglicerina.

TRATAMENT- morfină 0,01-0,02g IV şi IM iar în caz de reacţie vagală se asociază cu atropină;- digitalice (deslanatozid 2mgIV), diuretice (furosemid 2 fiole lent IV timp de 1-2min)

- se face venesecţie cu emisiune rapidă de sânge 300-500ml (contraindicată în infarct miocardic acut, vârstnici cu ateroscleroză celebrală);

- intubaţie orotraheală şi respiraţie artificială;- nitroglicerină 1-4 tablete sublingual şi antihipertensive:

În edemului pulmonar acut cu tensiune scăzută se contraindică emisia de sânge, morfina şi hipotensoare:.

EDEM PULMONAR LEZIONAR:- la intoxicaţi:

- scoaterea din mediul toxic;- de antidot şi ventilaţie artificială;

- origine infecţioasă: corticoterapie HHC perfuzabil în doză de până la 1g/zi;- tetraciclină 2g/zi;- tonicardiace (atropină);- se practică venosecţie de necesitate;- nu se face morfină.

- cauze neurologice:- tratament simptomatic;- sângerarea abundentă;- manitol şi furosemid;- nu morfină.

- iatrogen:- emisie de sânge;- furosemid 3-5 fiole IV.

- la înecaţi:- intubaţie orotraheală;- aspiraţie bronşică;- ventilaţie mecanică;- oxigenoterapie masivă 10-12 l/min.

- cu apă dulce:- sângerarea;- furosemid IM sau IV 2 fiole.

- cu apă sărată:- dextran 40%;- contraindicată sângerarea şi diureticele.

- la uremici:- O2, aerosoli antispumă, tonicardice;- aplicarea de garouri pe membre;- epuraţie extrarenală;- contraindicată sângerarea şi morfina.

- in bronhoalveolite de deglutiţie: - respiraţie asistată.

EMBOLIA PULMONARĂEmbolia pulmonara este obstrucţia arterei pulmonare sau a unor ramuri ale acesteia, dezvoltând

rapid o insuficienţă cardiacă dreaptă (cord pulmonar acut). Este dată în 90% din cazuri de mobilizarea unor trombi care au ca punct de plecare o tromboză venoasă profundă a membrelor inferioare şi mai restrâns a celor pelviene.

MANIFESTĂRI CLINICE- aspect dramatic;- durere constrictivă, intensă sub formă de junghi, iradiază uneori către gât şi membrele superioare, acompaniată de anxietate marcată;- apnee;- dispnee;- polipnee superficială;- cianoză;- stare de şoc (extremităţi reci cianotice, sudori reci);- tahicardie;- hTA;- hepatomegalie;- turgescenţă jugulară.

TABLOU CLINICCu aparitie brusca, embolia se traduce printr-o jena respiratorie, o durere la baza toracelui, o

accelerare a batailor inimii, angoasa si uneori hemoptizie (scuiparea de sange).- asemănător infarctului miocardic şi a celui pulmonar; - stare febrilă;- tahicardie;- hTA.

STABILIREA DIAGNOSTICULUI- explorări paraclinice (EKG, RTG toracic, angiografie pulmonară).1. Examinări de laborator- Gaze sangvine: scade PO2<10,5kPa, scade PCO2 datorită hiperventilatiei +/- acidoza metabolică;- D-dimerii plasmatici (produşi de degradare ai fibrinei prin fibrinoliza endogenă în prezenţa unui tromb), foarte sensibil dar nespecific (ex: nivel crescut post IM). Totuşi, nivelul normal exclude embolia pulmonara;- Hematocrit crescut;- Urea crescută poate sugera deshidratare.

ECGCel mai frecvent apare tahicardia sinusală. Următoarele modificări pot apărea dacă embolia

pulmonara este masivă şi apare forţarea inimii drepte:

- fibrilaţie atrială;- RSR’ în V1;- unda S>1,5mm în DI şi aVL;- unda Q în DIII, aVF;- T negativ în V1-V4 +/- în DIII şi aVF.

Radiografia toracicăÎn general este normală după embolie pulmonar Olighemia (lipsa vascularizaţiei) poate fi

observată în segmente sau lobi afectaţi de emboli mari. De asemenea pot fi observate atelectazie, elevarea diafragmului şi reacţie pleurală exudativă în caz de infarct pulmonar.

EcocardiografiaEmbolia pulmonara masivă şi cea recurentă determină dilatarea cavităţilor drepte dacă apare

hipertensiunea pulmonară. Astfel, ecocardiografic se poate evidenţia:- dilataţia ventriculului drept cu hipokinezie de perete liber;- miţcare paradoxală de sept interventricular datorat presiunii crescute în VD;- insuficienţa tricuspidiană;- dilataţie de arteră pulmonară cu insuficienţă pulmonară (mai ales în hipertensiunea pulmonară trombembolica cronică).

Teste specifice de diagnostic

Scintigrafia pulmonarăSe administrează iv albumina sau microsfere γ marcate. Acestea ajung în capilarele pulmonare

şi se fixează preferenţial în zone cu perfuzie bună. O cameră γ este folosită pentru a scana plămânul din diferite incidente detectând defectele de perfuzie segmentare. O examinare separată a ventilaţiei poate stabili dacă defectul de perfuzie corespunde unei atelectăzii. Scintigrafia de perfuzie poate da rezultate false în caz de boală pulmonară cronică, exudat pleural sau edem pulmonar. În ceea ce priveşte probabilitatea de EP scanările sunt gradate ca: normal, scăzut (<20%), intermediar sau înalt (>80%), depinzând de numărul şi mărimea defctelor de perfuzie observate.

Scintigrafia de perfuzie trebuie să fie interpretata în context clinic, în condiţiile suspicionării unei EP. O anamneză şi un examen clinic atent şi corect dar cu o probabilitate mică scintigrafică de EP poate corespunde diagnosticului de EP în până la 40% din cazuri.

Angiografia pulmonaraAceasta este o metodă invazivă de diagnostic efectuată prin cateterizarea cavităţilor drepte şi

plasarea unui cateter în fiecare arteră pulmonară. Deşi implică riscul intervenţiei în cavităţile drepte şi hipotensiune la substanţa de contrast are unele avantaje faţă de alte metode de diagnostic şi anume: permite măsurarea presiunilor în artera pulmonară, ajută la diferenţierea hipertensiunii pulmonare secundar EP de hipertensiunea pulmonară primitivă, permite fragmentarea mecanică a trombului prezent în artera pulmonară. Pot fi observate ocluzii ale ramurilor vasculare sau defecte de umplere intraventriculare în EP acută, în EP cronică evidenţiindu-se dilataţia arterei pulmonare cu vase distale mici. Este necesară o cunoaştere foarte precisă a circulaţiei pulmonare pentru a detecta embolii mici.

CT pulmonar cu substanţă de contrastEste o metodă nouă de diagnostic, non-invazivă, tehnică implicând injectarea periferică a

substanţei de contrast urmată rapid de o scanare pulmonară prin CT spirală. Este utilă în detctarea emboliei proximale pulmonare întrucat embolii mici periferici pot fi omişi.

RMN pulmonarPermite detectarea emboliilor în a pulmonară proximală fără folosirea substanţei de contrast.

Este nevoie de o vastă experienţă a examinatorului şi nu este o metodă de diagnostic de primă linie.

CONDUITA DE URGENŢĂ- internare de urgenţă (deces iminent);- repaus vocal absolut;- combaterea durerii

- analgetice (mialgin 100mg IM, repetat la nevoie 2-3X/24h; fortral 30mg IM);- O2 prin sondă nasofaringiană (6-8 l/min sau pe mască 10-15 l/min).

În ambulator:- substante vasoactive (isuprel în perfuzie cu ser sau glucoză 1mg, într-un ritm de 20-30pic/min;

dopamină 1 fiolă sau noratrinal 1-2 fiole în glucoză 5%);- anticoagulante (heparină 50-100mg IV şi apoi în perfuzie timp de 3h);- trombolice;- tratament chirurgical.

HEMOPTIZIA Hemoptizia se defineste ca fiind expectoratia unei cantităţi variabile de sânge provenit din căile

respiratorii si este un semn nespecific asociat cu numeroase afectiuni pulmonare care poate sa cuprinda infectia (ca de ex. Bronsita acuta, abcesul pulmonar, tuberculoza, aspergiloza, pneumonia, bronsiectazia).

CAUZE:- TBC pulmonar;- bronşiectazia (br. cronică);- cancer bronho-pulmonar;- stenoza mitrală;- stază pulmonară;- insuficienţă cardiacă;- anevrism aortic;- traumatisme toracice şi pulmonare;- alte afectiuni ale aparatului respirator şi cardivascular;- intoxicaţii.

SIMPTOMATOLOGIE:- senzaţie de gâdilare la nivelul laringelui;- căldură retrosternală;- gust de sânge în gură;- tuse iritativă cu expulzare de sânge cu aspect de roşu aprins, aerat, spumos, amestecat cu conţinut mucos sau mucopurulent;- la hemoptiziile mari şi mijlocii apare paloare, anxietate, transpiraţie, tahipnee, tahicardie şi hTA.

CONDUITA DE URGENŢĂ:- repaus semişezând absolut într-un loc bine aerisit;- repaus vocal;- respiraţie lentă şi profundă pe nas;- lichide reci în cantităţi mici şi repetate;- aplicarea de gheaţă pe regiunea retrosternală;- examinările şi mobilizarea pacientului vor fi reduse la minim.

În hemoptiziile abundente se face ligatura celor 4 membre alternativ, pentru evitarea şi diminuarea intoarcerii venoase bruşte (dezlegarea se face lent, alernativ cu menţinerea garoului 20-30min).Se combate tusea cu codenal 2-3 tablete odată:

- soluţie salină/oral (1 lingură/pahar de apă);- medicaţie hemostatică (CaCl2 10% IV lent, timp de 20-30min);- vitamina C, IM sau IV;

- venostat;- adrenostazin;- novocaină IV, foarte lent;- transfuzii de sânge;

- Se evită: - preparatelor morfinice;- în cazurile excepţionale se încearcă formarea unui emfizem pulmonar subcutanat pe faţa anterioară a toracelui afectat prin introducerea de 400-600ml de aer;- mobilizarea va fi redusă la minim;- supraveghere strictă şi spitalizare obligatori.

Alte metode de oprire a hemoragiei: pneumoperitoneu, p-torax artificial hemostatic, tratament chirurgical.

PNEUMOTORAX SPONTANEste rezultatul acumulării de aer în spatiul dintre plămâni si peretele toracic, în asa numitul

spatiu pleural (colectie intrapleurală de aer). Aerul poate pătrunde în pleură fie plecând de la bronhii, fie de la peretele toracic. Cu cât cantitatea de aer acumulată în cavitatea pleurală creste, cu atât creste si presiunea exercitată asupra plămânilor, determinând colapsul (denumit si colabare). Colapsul împiedică plămânii să se destindă adecvat în momentul inspirului, determinând scurtarea respiratiei si junghi toracic. Pneumotoraxul poate deveni amenintător pentru viată dacă presiunea din torace împiedică plămânii să aducă în sânge cantitatea necesară de oxigen.

CAUZE: Pneumotoraxul este determinat, de obicei, de un traumatism la nivelul toracelui, cum ar fi de

exemplu o fractură costală, o plagă întepată sau împuscată, sau de o manevră medicală, cu interesarea cel putin a pleurei parietale (denumit si pneumotorax secundar). Poate, de asemenea, debuta brusc, fară o cauză aparentă (pneumotorax spontan denumit si pneumotorax primar), ca urmare a unei afectiuni pulmonare, cum ar fi tuberculoză, chisturile aeriene, pneumoconiozele, emfizemul pulmonar.Pnemotoraxul spontan poate rezulta ca urmare a afectării pulmonare determinate de boli, cum ar fi boala pulmonară obstructivă cronică, astm bronsic, fibroza chistică si pneumonia. Poate, apărea, de asemenea si la persoanele fără boli pulmonare. Acest lucru se întâmplă în cazul în care un chist umplut cu aer se rupe si continutul aerian se eliberează în spatiul pleural.Persoanele fumătoare sunt mult mai susceptibile de a face pneumotorax spontan, fată de cele nefumătoare. De asemenea, cu cât se fumează mai multe tigarete pe zi, cu atât cresc sansele de a face pneumotorax. TBC pulmonar 60-70%, emfizem pulmonar, chisturi aeriene pulmonare, bronşite cronice, tuse convulsivă, pneumotorax ideopatic benign (tineri 18-35 ani), pneumotorax traumatic (fracturi costale, plăgi penetrante, toracocenteză).

SIMPTOMESimptomele depind de severitatea pneumotoraxului. În cazuri minore, nu determină nici un fel

de simptome. În cazurile severe, simptomele se dezvoltă rapid si pot duce la soc cardiorespirator.Debutul bolii este de obicei brutal, chiar dramatic, cu ocazia unui efort, tuse violentă sau fară

cauză aparentă. Se caracterizează prin junghi atroce, localizat submamelonar si iradiind în umăr si abdomen, urmat imediat de dispnee progresivă, intensă, si tuse uscată, chinuitoare. Apar rapid semne de soc sau asfixie, fata palidă, apoi cianozată, respiratie rapidă si superficială, puls mic, tahicardie, tensiune arterială coborâtă, anxietate. Examenul fizic arată mărirea hemitoracelui respectiv, cu lărgirea spatiilor intercostale, vibratii vocale abolite, hipersonoritate si tăcere la auscultatie.

O formă clinică deosebită este pneumotoraxul sufocant sau cu supapă, care apare când perforatia pleuropulmonară permite intrarea aerului în inspiratie în pleura, dar nu si iesirea lui în expiratie. Dacă nu se intervine prompt si energic, bolnavul moare prin asfixie.Simptomele se pot agrava dacă este schimbată altitudinea (de exemplu, zborul cu avionul sau coborârea la adâncime).

O complicatie gravă a pneumotoraxului este Cordul pulmonar acut, prin obstacolul intens si violent impus inimii drepte.

junghi toracic violent după efort, chintă de tuse (tip lovitură de pumnal) dispnee accentuată polipnee anxietate cianoză tuse chintoasă fenomene de insuficienţă respiratorie acută fenomene de şoc pleural (tahicardie, puls mic şi rapid, colaps, paloare, cianoza extremităţilor, transpiraţii reci) fenomene fizice (bombarea şi imobilizarea hemitoracelui afectat, abolirea murmurului vezicular, hipersonoritate cu dispariţia matităţii cardiace)

CONDUITA DE URGENŢĂ: - poziţie semişezândă;- repaus fizic şi vocal absolut;- combaterea durerii (algocalmin 1-2 fiole; fortral 1-2 fiole; în caz excepţional mialgin 1 fiolă IV / IM sau morfină subcutanat);- anxiolitice (plegomazin IM; diazepam; nitrazepam; alprazolan);- oxigenoterapie;- sedative ale tusei (codeină);- în formele masive sau asfixie se execută exuflaţie decompresivă;- transportul la spital se face cu mare grijă.

Pneumotoraxul minor necesită uneori doar observarea bolnavului de către un medic. Tratamentul constă în calmarea durerii cu Algocalmin, Plegomazin si, exceptional, Mialgin sau opiacee (morfina, Dilauden-atropina, Pantopon), calmarea tusei cu codeină sau dionină si tratamentul socului când apare (pentetrazol, Nicetamid, Effortil, cofeină); repaus la pat si repaus vocal. În unele cazuri, poate fi necesar oxigenul, administrat pe mască facială.

Cazurile mai severe, când fenomenele asfixice sunt grave, se tratatează prin introducerea unui ac sau a unui tub în cavitatea toracică si exuflatie decompresivă.

Ambele proceduri eliberează presiunea intrapulmonară si permit destinderea adecvată a plămânilor.

În cazul în care tratamentul initial nu este eficient, sau dacă pneumotoraxul se reinstalează, poate fi necesară si o intervenție chirurgicală. Cu toate acestea, deoarece interventia chirurgicală nu este lipsită de riscuri, cei mai multi medici specialiști recomandă această metodă de tratament doar după mai mult de o recidivă a pneumotoraxului.

BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ ACUTIZATĂ (BPOC)Se referă la bolnavii cu bronşită cronică şi cei cu emfizem pulmonar (BPOC = astm bronşic

intricat + bronşită cronică + emfizem pulmonar). Bolnavii cu BPOC au o insuficienţă respiratorie cronică prin procesul inflamator accentuat, sindromul obstructiv prin exacerbarea edemului inflamator, a hipersecreţiei şi a spamului musculaturii bronşice.SIMPTOMATOLOGIE- dispnee cu polipnee, uneori bradipnee;- cianoză intensă şi difuză la nivelul buzelor şi unghiilor;- transpiraţii profunde;- cefalee;- anxietate;- somnolenţă;- stare confuzională;- stare precomatoasă.

Decompensare BPOC se asociază de regulă cu decompensare hemodinamică (tahicardie, tulburări de ritm cardiac, extrasistole, hepatomegalie, meteorism, turgescenţă jugulară).

MĂSURI DE URGENŢĂ- oxigenoterapie pentru combaterea hipoxiei (administrat în cantităţi mari poate produce hipercopnie), în doze moderate, începute cu 1-2 l/min;- perfuzie tip coctail din HHC 200ml + cloramfenicol hemisuccinat 1g + deslanatozid 1 fiolă în ritm de 30-40 pic/min;- transport urgent la spital.

În spital se combate obstrucţia prin drenaj postural asociat cu percuţia toracelui pt.mobilizarea secreţiilor şi creşterea expectoraţiei, aspiraţie şi spălătură bronşică. Aspiraţia endobronşică:- se execută o spălătură bronşică după aspiraţie prin introducerea la interval de 5-10min a unei cantităţi mici de bisolvon, după care se repetă aspiraţia bronşică;- combaterea inflamaţiei cu antibiotice (ampicilină 2-3g/zi; tetraciclină 2g/zi) timp de 10 zile, apoi se continuă antibiograma cu vibromicină 100mg.;- corticoizii (pentru acţiunea lor antiinflamatoare, antisecretoare şi antibronhospastică) prednison în doze de 20-30g/zi timp de 7-10 zile;- combaterea spasmului prin bronhodilatatoare (amiofilină IV lent sau perfuzie timp de 24h în glucoză 5%);- fluidifiante ale screţiei bronşice (bromhexin 30pic de 3X/zi);- la nevioe tonicardice, diuretice, anticoagulante, sângerare şi ventilaţie mecanică.

BPOC se întâlneşte mai ales la fumători şi cei supuşi noxelor.