Durerea in ingrijirile paliativeIndepartarea durerii este o opera divina.HipocratePana si iarba care creste pe malul unui rau e de folos prin existenta ei ,caci ea da putinta de a se agata cu mainile de ea celui ingrozit ca se inneaca

Durerea este o experienta senzoriala si emotionala neplacuta asociata cu leziuni tisulare actuale sau potentiale, sau descrisa in termenii unei astfel de leziuni; durerea este intotdeauna subiectiva

IASP Asociatia Internationala pentru Studiul Durerii

Durerea poate fi descrisa numai de bolnav, pentru ca este ceea ce simte acesta si nu ceea ce cred altii ca ar putea sa fie.

Clasificarea dureriiDurere acuta cu debut precizat si evolutie pana la inlaturarea cauzeiDurere incidenta asociata cancerelor din metastazele osoase sau din localizari primare neoplaziceDurere cronica:Durere nociceptivaDurere neuropataDurere break-through (in puseu)

3. Durerea cronicaDurerea nociceptiva stimularea nociceptorilorDurere somatica- localizata, ascutita, sau cu senzatie de presiuneSuperficiala, la nivelul pielii, in melanom malign, arsuri dupa radioterapieProfundaosoasa in metastaze (85%) sau in tumori primare (15%)musculara in tumori proprii sau in invazia muschiului

3. Durerea cronica

Durere viscerala mai putin localizata profunda, pulsatila sau surdaDurere neuropata - prin lezarea terminatiilor nervoaseDurerea break-through la pacientii cu opioide intre dozele planificate

Evaluarea si combaterea dureriiIdentificarea cauzeiLocalizarea si iradiereaAprecierea intensitatiiIdentificarea tipului dureriiEvolutia temporala si conjuncturalaReactia pacientului la durereIdentificarea factorilor psihosociali implicatiAprecierea importanteii durerii pentru bolnavIdentificarea strategiilor personale de confruntare cu durerea

1. Identificarea cauzeiDurere data de cancer direct si indirect:Durere data direct de cancerMetastaze osoase, tumori primareInvazia organelor cavitare sau parenhimatoaseCompresiune si iritare nervoasaInfiltrare sau obstructia vaselor

1. Identificarea cauzei

Durere data indirect de cancerConstipatie, distensie gastrica, reflux esofagianSpasmul vezicii urinareEscaraDurere musculo-scheletalaTromboze si emboliiHerpes Zoster

1. Identificarea cauzeiDurere legata de complicatiile tratamentului oncologic:Sindroame dureroase acuteVasospasm, febita, necrozeNeuropatii periferice dupa administrarea unor citostaticeCefalee, dureri osoase, dureri anginoase, ginecomastieSindrom pseudoviral dupa interferonInflamatii dupa radioterapie, stomatite dupa chimioterapie

1. Identificarea cauzei

Sindroame dureroase croniceDupa tratament chirurgicalDupa radioterapieDupa chimoterapieAfectiuni concurente

2. Localizarea si iradiereaSe pot folosi harti corporaleDurerea localizata este aratata cu degetulDurerea difuza, de obicei viscerala, intinsa pe o zona mai mare, reflectata in diferite arii la distanta mai mica sau mai mare de origineSe insoteste de modificari somatice in zona de proiectie

3. Apreciere intensitatiiSe realizeaza cu ajutorul scalelorVerbala: absenta, slaba, moderata, severa, insuportabilaAnalog-vizuala pe o linie care marcheaza doua extreme pacientul indica cat de puternic resimte durerea Fara durereDurere puternica, severa

3. Apreciere intensitatiiNumerica: pe o scala de la 1 la 10 apreciaza intensitatea durerii

3. Apreciere intensitatiiPictografica (scala faciala) pentru copii sau adulti care nu pot comunica verbal sau scris

4. Tipul dureriiDupa fiziopatologieNociceptiva viscerala sau somaticaNeuropatica de lunga durata cu manifestari de iritatie ale sistemului nervos vegetativDupa descriere (modul cum resimte pacientul)Pulsatlila, arsura, sfredelitoare, loviturta de ciocan, jena, apasare, piscatura, junghi, colicativa, sfasietoare, intepaoare, fulgeratoare, etcAlodinie

5. Evolutia temporala si conjuncturalaMomentul si modul aparitieiEvolutia: stabila, progresiva, remitentaFrecventa: continua, in acceseFactori care influenteaza pragul dureriiFactori care cresc durereaFactori care scad durerea

6. Reactia pacientului la durereAtitudinea corpuluiCand reclama durereaCand si in ce doze foloseste analgeziceleDaca pacientul respecta prescriptiile medicale

7. Factori psiho-sociali implicati in producerea dureriiIn fazele avansate ale cancerului durerea este totala, cumuleaza factori psihologici, sociali, spirituali alaturin de cei fiziciDurerea cronica produce: teama, depresie, manie, senzatie de neajutorare, agresivitateSub aspect social apar griji legate de familie, pierderea pozitiei sociale, pierderea rolului in familie

8. Aprecierea importantei durerii pentru pacientSe refera la efectul durerii asupra vietii pacientului care poate determina: limitarea actiunilor fizice sufletesti, spirituale; depinde de localizare si intensitate durerea cronica poate influenta:Mobilitatea, obiceiurile alimentare, somnulCapacitatea de munca, randamentulAsteptarile bolnavului cu privire la ameliorarea durerii Eficacitatea terapiei antialgice

9. Identificarea strategiilor personale de confruntare cu durereaAre in vedere:Cum au fost suportate crizele dureroase anterioare?Metode medicamentoase folositeMetode nemedicamentoase: aplicare locala de caldura, pozitii antalgice, masaj de relaxareExista experiente negative in legatura cu tratamentul durerilor?Varsaturi dupa anumite medicamenteTulburari gastrointestinale

Planul terapeutic

PreventiaInvestigatiiTratamentul dureriiEtiologicMedicamentosActiuni nursing

A. PreventiaSa nu se mai provoace durereTratamentul simptomelor cauzate de debilitateTratamentul efectelor secundare ale analgezicelorEvitarea unor proceduri cu efect incertRespectarea regulilor de aseprise si antisepsieAtentie la manipularea bolnavului (in metastazele osoase)Atentie la cateterizarea unui organ tubular, se prefera stomeleEvitarea interventiilor chirurgicale inutileAplicarea procedurilor absolut necesare si utile in ultimele ore de viata

B. InvestigatiiNumai in cazuri specialeRadiografii osoase, pulmonare, abdominale pe golEndoscopii foarte rarEcografii, RMNExamene de laborator, mai ales in urgente onclogice

C. Tratamentul dureriiUrmareste inlaturarea progresiva a dureriiInlaturarea durerii in timpul somnuluiInlaturarea durerii ziua in repausInlaturarea durerii la miscare (nu este totdeauna posibil)Cuprinde:Tratament etiologicTratament medicamentos

a. Tratament etiologicIradierea metastazelor osoaseStabilizarea fracturiiOperatie in ileus mecanicPunctia asciteiChimioterapia adenopatiilor dureroase

b. Tratament medicamentosSe folosesc analgezice impartite in mod coventional in 3 clase:Ne-opioideOpioideAdjuvantePrincipii OMS pentru folosirea analgezicelor:Oral calea orala este cea standard de administrare, inclusiv pentru morfina si alte opioide puterniceDupa ceas durerea persistenta necesita tratament profilacticScala analgezica OMS in 3 trepte

Scala analgezica OMSTreapta INe-opioid(antipiretic)+/- co-analgezicOpioid slab+/- ne-opioid+/- co-analgezicOpioid puternic+/- ne-opioid+/- co-analgezicTreapta IITreapta III

Exemplu de aplicare a scalei OMS

Treapta I Dureri usoare, slabeAnalgezice ne-opioide (Aspirina, paracetamol, AINS), cortizon, ibuprofen, diclofenacEfecte secundare: tulburari gastrointestnale (greata, ulcer), tulburari ale functiei renaleTreapta IIDureri medii (sau nu raspunde la treapta I)Opioide slabe (codeina tramadol), +/- analgezice ne-opioide, +/- co-analgezice (antidepresive)Efecte secundare: oboseala, vertij, greata, constipatie, uscaciune a gurii

Exemplu de aplicare a scalei OMS

Treapta IIIDureri puternice (sau nu raspunde la treapta II)Opioide tari (hidromorfon, fentanyl, heroina), +/- medicamente din treptele I-II (analgetic puternic, adjuvanti)Efecte secundare: aceleasi ca la treapta II

C. Actiuni nursingAplicatii calde sau reci, dupa cazMasaj in spasme musculareFolosirea aparatelor ortetice si sprijinirea in timpul mersuluiMobilizare cu grija pentru prevenirea fracturilor (mare atentie la coloana vertebrala)Imobilizare la pat sau in scaun cu rotilePrevenirea complicatiilorIngrijiri igieniceComunicarea permanenta cu bolnavul si linistirea cu privire la efectele secundare ale medicamentelorAntrenarea pacientului in actiuni care sa ii distraga atenta (muzica, pictura)

De retinutSensibilitatea dureroasa este totdeauna individualaAnalgezicele se administreaza continuu la intervale egale de timp (4 ore), nu se asteapta aparitia dureriiAlegerea medicamentelor, stabilirea dozelor si a schemei de tratament, inlocuirea atunci cand este cazul, se face de catre medic

D. De retinutDurerea este monitorizata permanent in functie de acuzele pacientului legate de localizare, insemnatate, tipNu exista riscul instalarii dependentei la opiacee in cazul durerilor puternice din cauze tumoraleSe informeaza pacientul si familia ca efectele secundare (oboseala, vertij, greata) se atenueaza in cateva zile; la nevoie primeste tratament de prevenire a acestora

D. De retinutDaca pacientul primeste mai multe medicamente medicul ii pune la dispozitie instructiuni scriseOrice manifestare supraadaugata sesizata de pacient sau de persoana care ingrijeste se raporteaza imediat medicului. Simptomele asociate pot preocupa pacientul mai mult decat durerea

D. De retinutRezolvarea problemelor psihologice si sociale, a grijilor spirituale, atat cat este posibil, o comunicare eficienta si castigarea increredii contribuie la diminuarea durerii sau cel putin influenteaza pozitiv unele din dimensiunie acesteiaDepresia, agresivitatea, teama, manifestate in diferite moduri exprima influente psihice si psihosociale in perceperea durerii de catre bolnav si presupune un comportament adecvat din partea celor care ingrijesc

Viata este o sarbatoare la care venim fara a fi chemati si de la care plecam fara sa ne dam seama Gustavo Zerbino

Despre via nu se poate scrie dect cu un toc nmuiat in lacrimi. E. Cioran