1

MicroScanManual de Proceduri

Paneluri uscate Gram Negativ Utilizare A fi utilizat cu panelurile Combo/MIC Gram Negative uscate MicroScan i cu panelurile Combo Breakpoint Gram Negative uscate. Panelurile MicroScan sunt realizate pentru a fi utilizate pentru determinarea sensibilitii la agenii antimicrobieni i/sau pentru identificarea la nivel de specie a bacililor aerobi i facultativ anaerobi Gram negativi. Rezumat i Principii Testele de sensibilitate antimicrobian sunt proceduri miniaturizate ale testului de sensibilitate cu diluie de mediu care a fost deshidratat. Diferii ageni antimicrobieni sunt diluai n mediul Mueller-Hinton suplimentat cu calciu i magneziu n concentraii ce ating domeniul de interes clinic.21, 31 Panelurile Combo de tip breakpoint folosesc concentraii echivalente cu breakpoints categorice stabilite de CLSI.21, 31 Mediile cu trimetoprim, sulfametoxazol i trimetoprim/sulfametoxazol conin timidin fosforilaz pentru a reduce nivelurile de timidin din mediul de cretere. Dup inoculare i rehidratare cu o suspensie standardizat de micro-organisme i incubare la 35C timp de minimum 16 ore, concentraia inhibitorie minim (MIC) pentru organismele ce vor fi testate este determinat prin observarea concentraiei antimicrobiene cea mai mic la care se manifest inhibarea creterii. 1-6, 9-14,18,19,26-31 Pentru identificarea bacililor gram-negativi fermentativi i non-fermentativi snt folosite teste convenionale modificate i teste cromogenice. Identificarea se bazeaz pe detecia modificrilor de pH, utilizrii de substrat i creterii n prezena agenilor antimicrobieni dup 16-42 de ore de incubare la 35C. 16-17

Panelurile ce conin ceftazidim, aztreonam, cefotaxim sau ceftriaxon 1g/ml sau cefopodoxim 1-4 g/ml (n funcie de tipul panelului) pot fi folosite pentru screening-ul tulpinilor de Escherichia coli, Klebsiella oxytoca, sau K. pneumoniae suspectate de a produce betalactamaz de spectru extins (ESBLs). Pentru tulpinile de Proteus Mirabilis doar ceftazidim, cefotaxim i cefpodoxim pot fi folosite pentru screening-ul ESBL. Panelurile coninnd ceftazidim/acid clavulanic i cefotaxim/acid clavulanic pot fi folosite pentru a confirma prezena ESBL. Testul de confirmare este o scdere de trei ori a diluiei pentru MIC al organismelor suspectate, la ceftazidim sau cefotaxim n prezena unei concentraii fixe de acid clavulanic, n comparaie cu MIC cnd sunt testate singure.

Precauiuni 1. Doar pentru diagnostic in vitro. 2. Respectai o tehnic aseptic i precauiunile stabilite contra riscului

microbiologic n toate procedurile, fiind ndeosebi contieni de faptul c panelurile inoculate conin organisme potenial patogene.

3. Acest material conine ageni patogeni i trebuie dispozat ca i substane cu risc biologic.

4. n scopul diagnosticului i tratamentului, rezultatele acestor teste vor trebui s fie ntotdeauna interpretate n coroborare cu anamneza pacientului, cu tabloul clinic precum i cu alte rezultate.

Depozitare Panelurile Gram Negative trebuie depozitate la 2-25C. Deteriorarea Produsului Expunerea prelungit la condiii de depozitare altele dect cele recomandate poate determina pierderea activitii agenilor antimicrobieni sau poate determina hidroliza substraturilor de identificare. Nu folosii dac data expirrii a fost depit. Pentru suport tehnic contactai reprezentantul Siemens local.

Recoltarea i Pregtirea Probelor Probele trebuiesc recoltate, transportate i plasate n medii de izolare primare n conformitate cu procedurile recomandate n Manualul de Microbiologie Clinic1

.

Procdur Materiale prezente n kit Vezi eticheta ambalajului pentru coninutul specific al kit-ului. Materiale necesare dar care nu sunt prezente n kit

Standard de turbiditate McFarland 0,5 sulfat de bariu N,N-Dimetil-alfa-naftilamin 0,5% 30 ml (B1010-45A) sau 250 ml

(B1015-45) Acid Sulfanilic 0,8% 30 ml (B1010-44A) sau 250 ml (B1015-44) Ser fiziologic 0,85% autoclavat, 3 ml Pipet de 100 l cu vrfuri sterile de unic folosin Clorur feric 10% 30 ml (B1010-48A) sau 250 ml (B1015-48) Hidroxid de potasiu 40% 30 ml (B1010-43A) sau 250 ml (B1015-43) Alfa Naftol 5%, 30 ml (B1010-42A) Cover Trays (B1010-56B) Echipament elementar de laborator Set de Inoculator-D (B1013-4) Inoculum Water (ap inoculare), fl 3 ml (B1015-2) Ap Inoculum cu PLURONIC*, 25 ml (B1015-7) Reactiv Kovac, 30 ml (B1010-41A) sau 250 ml (B1015-41) Formulare pentru raportare manual, MIC (B1014-92) sau

Breakpoint (B1014-47) Dispozitiv observare microdiluie (B1010-6) Ulei Mineral, 60 ml (B1010-40) Ulei Mineral, 250 ml doar pentru analizoarele WalkAway SI i WalkAway upgradat (B1010-40A) Reactiv oxidaz Sistem de Inoculare Prompt** (B1026-10D) Organisme pentru controlul de calitate (Vezi seciunea controlului

de calitate din acest manual) Formulare pentru Raportul de Calitate Kit picurtor reactiv (B1013-12A) RENOK - Rehidratator/Inoculator (B1018-14) sau dispozitiv

echivalent Stripuri sigilare (B1010-51) Turbidimetru (B1018-66) Vortex Hrtie pentru etichete Dade Barcode (B1018-129) Capace tvie WalkAway (B1018-18)

* PLURONIC surfactant. Marc nregistrat a BASF Corp., Parsippany, NJ USA **3M, St. Paul, MN USA.

Procedura de testare A. Pregtirea panelului

1. Luai din zona de depozitare panelurile ce vor fi folosite. Nu folosii panelurile dac integritatea ambalajului a fost compromis (desigilat, gurit, rupt).

2. Tiai punga i scoatei panelul. Dac a fost depozitat n frigider, scoatei imediat panelul din pung.

3. Panelurile nu trebuie folosite dac este prezent una din condiiile: a. Absena desicantului. b. Godeurile panelului sunt decolorate (de ex. DCB, diferite

antibiotice). 4. Lsai panelurile s ajung la temperatura camerei nainte de a le

rehidrata. Panelurile pot fi puse unul peste altul cu condiia ca

2

panelul superior s fie acoperit de un capac. Toate panelurile deschise care nu au fost folosite n aceeai zi trebuiesc aruncate.

B. Pregtirea Inocolului CLSI recomand controlul periodic al densitii inoculului prin efectuarea numrrii coloniilor. Vezi documentul CLSI M7-A7, seciunea 10.3.1.3 unde vei gsi recomandri privind numrtoarea coloniilor. Rezultatele previzionate pentru E.coli ATCC 25992 ar trebui s fie aproximativ de 5 x 105

a. Folosind un aplicator de lemn steril sau o ans bacteriologic, atingei suprafaa a 4-5 colonii mari sau 5-10 colonii mici, care sunt similare morfologic i bine izolate din culturi de 18-24 de ore pe agar non-inhibitor.

CFU/ml pentru concentraiile finale ale testului. Utilizatorul trebuie s fie foarte atent la pregtirea inoculului, n special la metodele manuale care sunt dependente de tehnic, ca de exemplu Sistemul Prompt sau pregtirea inoculului fr ajutorul unui dispozitiv fotometric.

Not: Tehnicile Log i cea de Faz Staionar nu pot fi folosite cu produsele MicroScan.

1. Tehnica Standardului de Turbiditate Metoda Inoculrii primare

Tehnica standardului de turbiditate este recomandat pentru inocularea direct a tuturor bacililor gram-negativi aerobi.

b. Emulsificai n 3ml de Inoculum Water (ap distilat autoclavat). Turbiditatea final trebuie s fie echivalent cu cea Standardului de Turbiditate Sulfat de Bariu McFarland 0,5. Se poate ajune la o turbiditate echivalent folosind Turbidimetrul MicroScan, n domeniul 0,08 + 0,02. Fixai bine capacul.

c. Punei suspensia la Vortex timp de 2-3 secunde. d. Pipetai 0,1ml (100 l) din suspensia standardizat n 25ml de

Inoculum Water cu PLURONIC. Fixai bine capacul. Amestecai prin rsturnare de 8-10 ori.

2. Sistemul Prompt

Sistemul Prompt poate fi folosit pentru a inocula bacili gram negativi. Vezi manualul de proceduri al sistemului de inoculare Prompt pentru a vedea modul corect de folosire.

C. Testul Oxidazei Realizai un test oxidaz nainte de a inocula panelurile. Notai rezultatele n spaiul corespunztor de pe fi sau acolo unde o cere analizorul. Reactivul oxidaz recomandat este tetrametil-p-fenilen-diamin-dihidroclorid. D. Rehidratarea / Inocularea Panelului Rehidratarea i inocularea snt realizate folosind sistemul RENOK cu Inoculatoarele D. Pentru modul de utilizare vezi manualul de utilizare RENOK. Dac se folosete un alt sistem, rehidratai cu 115 l 10 l de Ap Inoculum (PLURONIC). Trebuie s fie atins o concentraie n godeu de 3-7x105

CFU/ml. Pentru a asigura viabilitatea i puritatea organismelor testate, trebuie pregtit o plac de puritate prin nsmnarea inoculului pe o plac agar potrivit care va fi incubat n condiii corespunztoare. Dac snt prezente dou sau mai multe tipuri de colonii pe placa de puritate, izolai din nou coloniile i apoi reluai testarea.

E. Adugarea uleiului 1. Folosind un recipient cu picurtor, adugai cte 3 picturi de ulei

mineral n godeurile GLU, URE, H2

2. Mediul din godeuri trebuie s fie complet acoperite cu ulei mineral, ns uleiul nu trebuie s ias afar din godeuri.

S, LYS, ARG,ORN i DCB. (Aceste godeuri sunt subliniate pe panel).

Not: Analizoarele WalkAway SI (i WalkAway upgradate cu sistemul automat de adugare a uleiului) adaug automat ulei n godeurile potrivite.

F. Banda de Sigilare Doar pentru organismele oxidaz pozitive, lipii o band de etaneizare peste godeurile CIT, MAL, ONPG, TAR, ACE, CET, OF/G, OF/B i DCB. Orificiul de localizare de pe band trebuie aliniat cu orificiul DCB. La sistemele WalkAway n locul benzii se folosete capacul. G. Incubarea 1. Panelurile pot fi incubate n analizorul WalkAway sau ntr-un incubator

obinuit, urmnd paii de mai jos: a. Pentru a asigura o distribuie termic egal n timpul incubrii,

punei panelurile unul peste altul n grupuri de 3-5. b. Plasai un capac de acoperire curat peste fiecare grup de paneluri

pentru a preveni evaporarea. Capacele pot fi refolosite. Nu decontaminai cu alcool aceste capace. Pot fi curate cu ap i spun. Cltii bine i lsai la aer s se usuce.

c. Incubai panelurile timp de cel puin 16 ore la 35C ntr-un incubator fr CO2

.

H. Citirea Panelurilor Panelurile pot fi citite manual folosind Dispozitivul de Vizualizare a Microdiluiei MicroScan sau n analizorele MicroScan (analizoarele autoSCAN-4 i WalkAway). Pentru modul de citire al panelurilor cu MicroScan vezi manualul de operare.

1. Dup o incubare de 16-20 de ore, scoatei panelurile din incubator. 2. tergei partea de jos a panelului cu o pnz fr scame pentru a

ndeprta condensul sau corpurile strine ce ar putea fi prezente. 3. Citii panelurile doar dac godeul godeul de cretere este tulbure. Nu

citii antibiograma dac godeul de control este tulbure sau dac nu este cretere n godeul de cretere. Creterea n godeurile de antibiogram apare ca turbiditate, care poate lua forma unei abur alb n tot godeul, un buton alb n centrul godeului sau o cretere granular fin n tot godeul. O cretere insuficient sau absena creterii apare ca o uoar tent albicioas a godeului sau ca transparena mediului.

4. Dac rezultatele sunt citite manual, nregistrai rezultatele pe fia corespunztoare.

5. Citirea Sensibilitii la Antibiotice.

Indicatori TIpici Godeul de control limpede; buton mare n godeul de cretere. Butoane de cretere tipic n coloanele 1 i 2; Coloana a 2-a are un godeu scpat n irul de godeuri de cretere, care ar trebui ignorat. Acest buton unic n coloana a 3-a legat de godeurile limpezi de deasupra i dedesubt indic o contaminare de tip spot i trebuie ignorat. MIC n coloana 1 = 2 g/ml (godeul limpede cu cea mai mic concentraie) MIC n coloana 2 = > 16 g/ml (cretere n toate godeurile) MIC n coloana 3 = 0,12 g/ml (cretere absent n toate godeurile) MIC n coloana 4 = 2 g/ml (efect tip trailing n godeurile 2-8; efect de trailing tipic pentru T/S) MIC n coloana 5 = 0,12 g/ml (efect de tip trailing n toate godeurile, astfel c MIC este . Aceasta este tipic pentru cteva combinaii antibiotic/organism. MIC n coloana 6 = 0,12 g/ml.

3

a. Citii toate antibioticele i CET pe fond negru (iluminare indirect) b. Notai rezultatele pentru Sensibilitate/Breakpoint dup cum

urmeaz: 1. Rezultatele pentru MIC

a. Dup 16-20 de ore de incubare, nregistrai MIC ca fiind cea mai mic concentraie antimcrobian care arat inhibiie la cretere.

b. Atunci cnd la toate concentraiile unui antibiotic apare cretere, MIC este notat ca fiind mai mare (>) dect cea mai mare concentraie.

c. Dac nu apare cretere la nici o concentraie a antibioticului, MIC este notat ca fiind mai mic sau egal () cu cea mai mic concentraie.

d. Un godeu limpede aprut ntr-un ir de godeuri cu cretere, de ex. Cretere la 1, 2 i 8 g/ml dar absent la 4 g/ml este denumit un godeu scpat (skipped)i trebuie ignorat.

2. Rezultate Breakpoint a. Dup 16-20 de ore de incubare, absena creterii n zona

antibiogram este nregistrat ca S (sensibil). b. Creterea la nivelul concentraiei mici a antibioticului ns nu la

concentraia mare este notat ca I (intermediar). c. Creterea la ambele concentraii ale antibioticului sau n

singurul godeu al unui antibiotic cu o singur diluie este notat ca R (rezistent ).

d. Dac exist cretere la concentraia mare a antibioticului ns nu la concentraia mic, godeul poate fi contaminat iar testul trebuie repetat.

3. Creterea n godeuri izolate indic contaminare. Testul trebuie repetat.

4. Un efect tip trailing poate fi observat la unele combinaii de organism/antibiotic ca de exemplu Proteus cu Cefuroxim (Crm) i Imipenem (Imp), Serratia cu antibiotic beta-lactam [de ex. Imipenem (Imp)] i Piperacilin/Tazobactam (P/T) i B.cepacia i B.pseudomallei cu Ceftazidim (Caz) i Piperacilin (Pi). Trailing-ul mai poate fi observat i la Trimetoprim/ Sulfametoxazol (T/S), i Trimetoprim (T) cnd se utilizeaz sistemul de rehidratare/inoculare RENOK datorit concentraiei inoculului. Endpoint ar trebui citit ca fiind concentraia cea mai mic care comparat cu godeul de cretere arat:

a. Aproximativ 80% reducere a creterii (T/S, T) b. Un buton alb cu diametrul < de 2mm, sau c. Un buton alb care este semi-transparent.1

6. Citirea Substraturilor de Identificare

a. Citii toate substraturile de identificare pe un fundal alb, cu excepia CET i a antibioticelor folosite pentru identificare (Cl4, Cf8, P4, K4, Fd64, To4

b. Fermentatori de glucoz Dup 16-24 de ore de incubare, dac GLU este de un galben intens, organismul este un fermentator de glucoz iar cele 24 de teste de fermentatori de glucoz trebuiesc citite. Dac reacia la glucoz este portocalie sau roie, organismul este un non-fermentator de glucoz. Unele specii non-fermentatori pot produce o culoare aurie care trebuie considerat a fi negativ. Unele specii de Pasteurella nu vor crete n godeul de glucoz dac acesta este

) care trebuiesc citite pe fundal negru (iluminare indirect).

acoperit cu ulei. Dac n godeul GLU nu a aprut cretere i fie SUC sau SOR sunt pozitive, considerai-l a fi un fermentator de glucoz.

c. Non-fermentatorii de Glucoz Non-fermentatorii de glucoz pot fi citii dup 16-24 de ore de incubare, dac oricare din urmtoarele combinaii de teste snt pozitive: (1) ARG i OF/G sau ARG i CET (2) LYS sau (3) ORN. Dac toate aceste reacii sunt negative i n godeul de cretere exist cretere, notai MIC, CET i antibioticelle folosite pentru identificare i re-incubai nc 24 de ore nainte de a face citirea i identificarea finale.

d. Dac dup reincubare organismul pare s fie nc non-reactiv, controlai dac organismul a crescut n carbohidrai rou-fenol (n special dac creterea este slab sau absent n mediul de control Mueller-Hinton). Dac nu exist cretere n carbohidraii rou-fenol, trebuie s suspectai un organism pretenios precum o specie de Vibrio sau Yersinia halofilice care cresc mai bine la 25C sau un membru al grupului Pasteurella/Actinobacillus. Va trebui repetat o coloraie Gram pentru a confirma c este Gram negativ. Dac se suspecteaz o afeciune important clinic datorit unui Vibrio halofilic, retestai prin emulsificarea ctorva colonii n 3ml ser fiziologic steril 0,85% i realizai deasemenea i testri adiionale inclusiv cretere pe sare, aa cum se recomand de software. Turbiditatea final trebuie s fie echivalent cu Turbiditatea Standard Sulfat de Bariu McFarland 0,5. Rehidratai panelul cu 25ml de Inoculum Water cu PLURONIC neinoculat, folosind RENOK. Utiliznd o pipet de transfer steril, adugai o pictur (45-50 l) de suspensie n ser fiziologic n fiecare godeu de identificare inclusiv n godeurile de cretere, CI4 i Cf8

e. nainte de a citi, adugai urmtorii reactivii:

. Incubai panelul la 35C timp de 16-24 de ore.

1. Adugai 1 pictur de Hidroxid de Potasiu (KOH) 40% i apoi 1 pictur de Alfa Naftol 5% n godeul VP. Ateptai cel puin 20 de minute pentru ca reacia VP s apar.

2. Adugai 1 pictur de Clorur Feric 10% n godeul TDA . Modificarea de culoare va apare imediat.

3. Adugai 3 picturi de reactiv Kovac* MicroScan n godeul IND. Modificarea de culoare va apare imediat. * Reactivul Kovac MicroScan are o formul special realizat special pentru

a fi folosit cu analizoarele MicroScan. Este nevoie doar de o pictur dac panelurile se citesc manual.

4. Pentru toate controalele de calitate i non-fermentatori clinic, adugai 1 pictur de acid sulfanilic 0,8% i apoi 1 pictur de N, N-Dimetil-alfa-naftilamin n godeul NIT. Ateptai cel puin 5 minute nainte de citire pentru ca reacia NIT s se dezvolte.

f. Vezi seciunea Rezultate pentru a obine ajutor n interpretarea biochimic.

Controlul de Calitate Acceptabilitatea mediilor de identificare i a agenilor antimicrobieni ar trebui controlat cu organisme de testare cu reacii i domenii MIC cunoscute. Vezi Tabelul de Referin internaional pentru controlul de calitate pentru organismele de control i rezultatele endpoint acceptabile.

Rezultate A. Rezultate Biochimie

1. Interpretare Biochimie

Godeu Reactiv Pozitiv Negativ GLU Doar Galben intens. Portocaliu spre Rou Unii non-fermentatori pot produce o culoare aurie care trebuie considerat a fi

rezultat negativ. SUC, SOR, RAF, RHA, ARA, INO, ADO, MEL Galben spre Galben-Portocaliu. Portocaliu spre Rou URE Magenta spre roz Galben, Portocaliu sau roz deschis H2 S Precipitat negru sau Buton negru Absena negririi IND Adugai 3 picturi (sau o pictur dac panelul

este citit vizual) de Reactiv Kovac MicroScan. Culoarea va apare imediat.

Roz spre Rou.

Glbui sau Portocaliu.

Specii de Providencia pot produce un inel de culoare roz slab ce trebuie s fie considerat a fi pozitiv.

4

Comparai LYS, ARG i ORN cu DCB. n godeul DCB trebuie s se adauge ulei pentru ca urmtoarele rezultate s fie valide. Pentru non-fermentatori, un test pozitiv trebuie s fie semnificativ mai purpuriu dect controlul de baz. Dac controlul de baz este purpuriu, mediul bazal a fost alcalinizat iar LYS, ARG i ORN trebuie s fie notate ca fiind negativ. Speciile de Achromobacter li Ochrobactrum anthropi au tendina de a face aceasta.

Fermentatori: LYS Purpuriu Cenuiu Galben ARG Non- Fermentatori ORN Purpuriu Incolor spre Cenuiu TDA Adugai o pictur de Clorur Feric 10%.

Culoarea apare imediat. Orice tent de maroniu Galben spre Portocaliu

ESC Maro deschis spre negru Bej spre incolor VP Adugai o pictur de KOH 40% i apoi o

pictur de 5% Alfa Naftol. Ateptai cel puin 20 de minute pentru ca reacia s aib loc.

Rou. Incolor

Unele specii non-fermentatoare pot produce o culoare roz-pal dup 18 ore de incubare, rezultat care trebuie considerat a fi negativ.

ONPG Galben. Incolor Comparai orice godeu ONPG care pare a fi limpede cu godeul cetrimide. Dac

ONPG are o tent glbuie n comparaie cu godeul cetrimide, notai-l ca fiind pozitiv.

CIT, MAL, TAR, ACE Albastru spre albastru-verzui. Orice nuan de albastru este considerat pozitiv.

Verde spre Galben

CET Cretere Absena creterii OF/G NOT: Comparai cu controlul de baz OF Dac baza OF este verde: Galben Verde spre Albastru Dac baza OF este albastru sau albastru-verde: Galben spre Verde Albastru NIT Adugai o pictur de Acid Sulfanilic 0,8% i

apoi o pictur de N,N-Dimetil-alfa-naftilamin 0,5%. Atgeptai cel puin 5 minute pentru ca reacia s aib loc

Rou Incolor spre Roz-pal

P4, K4 , Cl4 , Fd64 , To 4 , Cf 8 Cretere (rezistent) Absena creterii (sensibilitate) LOC Pentru sistemele autoSCAN-4 i WalkAway doar recunoaterea panelului

2. Principiile identificrii reaciilor Fermentarea carbohidrailor - Glucoz, Sucroz, Sorbitol, Rafinoz, Ramnoz, Arabinoz, Inozitol, Adonitol, Melibioz (GLU, SUC, SOR, RAF, RHA, ARA, INO, ADO, MEL): Fermentarea unui anumit carbohidrat determin formarea de acid i deci o scdere a pH-ului care este detectat de un indicator de culoare (rou fenol). Uree (URE): Enzima ureaz desface urea formnd amoniac. Rezult o cretere a pH-ului care este detectat de indicatorul fenol rou. Hdrogen sulfurat (H2

Penicilin, Kanamicin, Colistin, Cefalotin, Tobramicin (P

S): Hidrogenul sulfurat (gaz) este produs din tiosulfatul de sodiu i reacioneaz cu ionii ferici din mediu pentru a produce un precipitat negru. Indol (IND): Metabolismul triptofanului determin formarea indolului care este detectat prin adugarea reactivului Kovac. Dac indolul este prezent, apare o culoare roie. Lizina, Arginina, Ornitina (LYS, ARG, ORN): Decarboxilarea acestor aminoacizi determin formarea aminelor bazice care sunt detectate prin indicatorul bromcresol purpuriu. Triptofan Deaminaza (TDA): Bacteriile capabile de a deamina triptofanul produc acid indolpiruvic care reacioneaz cu amoniu citrat feric din mediu dup adugarea clorurii ferice pentru a produce o culoare maronie. Hidroliz Esculin (ESC): Hidroliza esculinei este detectat de amoniul feric citrat din mediu, care reacioneaz cu produii de hidroliz pentru a forma un precipitat negru. Voges-Proskauer (VP): Acetoina este produs din piruvat de sodiu i este indicat prin formarea unei culori roii dup adugarea de hidroxid de potasiu 40% i apoi de Alfa Naftol 5%. Galactozidaza (ONPG): b-galactozidaza hidrolizeaz ortonitrofenil--D-galactopiranozida care elibereaz orto-nitrofenolul de culoare galben. Citratul, Malonatul, Acetamida, Tartratul (CIT, MAL, ACE, TAR): Utilizarea acestor substrate ca singur surs de carbon pentru metabolism determin o cretere a pH-ului care este detectat prin indicatorul bromtimol albastru. Oxidare-Fermentare (OF/G): Oxidarea glucozei determin formarea acidului iar scderea corespunztoare de pH este detectat de indicatorul bromtimol albastru. OF/G este comparat cu OF/B (baz) pentru a identifica producerea de acid. Nitratul (NIT): Abilitatea organismului de a reduce nitratul la nitrit este detectat prin adugarea de acid sulfanilic i apoi de N,N-Dimetil-alfa-naftilamin, care produce o culoare roie n prezena nitritului. Cetrimid (CET): Tolerana la cetrimid este demonstrat prin cretere n mediu Mueller-Hinton suplimentat cu cetrimid.

4, K4, CI4, Cf8, Fd64, To4

1. Anumii membri ai Enterobacteriaceelor, n special Klebsiella spp, Escherichia coli, i Proteus mirabilis,prezint noi enzime Beta-lactamaz, care sunt capabile de a hidroliza cefalosporinele cu spectru extins (de ex. cefotaxim, ceftriaxon, ceftizoxim i ceftazidim) i aztreonamul. Aceste noi enzime, au adesea tipare de sensibilitate neobinuite pentru clasa beta-lactam de antibiotice. Izolatele clinice de Klebsiella oxytoca, K. pneumoniae, i Escherichia coli cu MIC crescut (2 g/ml) pentru ceftazidim, aztreonam, cefotaxim, ceftriaxon sau MIC 2 sau 8 g/ml (n funcie de tipul de panel) pentru cefpodoxim, trebuie suspectate c au beta-lactamaz cu spectru extins. Pentru tulpinile de P.mirabilis, doar ceftazidim, cefotaxim i cefpodoxim pot fi folosite pentru screeningul ESBL. Un izolat clinic este considerat a fi pozitiv la testul de confirmare ESBL dac o scdere a diluiei 3 (de exemplu o scdere cu 3 godeuri) a valorii MIC pentru antibioticul testat mpreun cu acidul clavulanic n comparaie cu valoarea MIC a acelui antibiotic testat singur. Chiar dac cefotaximul i ceftazidimul, cu i fr acid clavulanic, trebuie testate, un rezultat pozitiv (de ex. o scdere a diluiei 3 n MIC) cu orice combinaie de antibiotic este considerat a fi pozitiv pentru confirmare de fenotip ESBL.): Rezistena la concentraii specifice ale acestor ageni

antimicrobieni este demonstrat prin cretere.

3. Identificarea Organismului Programul de Cutare a Biotipului din Programul Manager de Informaie LabPro i cel de pe site-ul Siemens Healthcare Diagnostics este folosit pentru identificarea unor organisme testate necunoscute. Rezultatele la cele 23-24 de teste incluse n panelurile Gram Negative Uscate snt transformate ntr-un numr de biotip cu 8 cifre. Programul listeaz identificarea organismului i probabilitile relative pn la un total cumulativ de 99,9%. Dac apare un numr de biotip care este interpretat ca fiind Very Rare Biotype (biotip foarte rar), consultai programul LabPro [Utilities (utilitare)>System>Biotype Lookup (cutare biotip], programul de cutare a biotipului de pe site-ul Siemens sau luai legtura cu reprezentantul sau distribuitorul local al Siemens. B. Interpretarea Rezultatelor MIC Sensibilitatea la antibiotice este determinat comparnd MIC al unui organism cu nivelul sanguin sau urinar al antibioticului. Tabelul urmtor listeaz criteriile interpretative aa cum sunt indicate n documentul CLSI i n Raportul Comitetului de Antibiograme al Socit Franaise de Microbiologie (CA-SFM). Unele dintre acestea difer de breakpoints interpretative ale productorului i care sunt listate n Manualul de Referin pentru medici. C. Interpretarea Rezultatelor ESBL

31

5

Teste de Confirmare ESBL

Agent Antimicrobian Secvene de Diluie ESBL Pozitive Secvene de Diluie ESBL Negative

Secvene de Diluie ESBL Imposibil de interpretat

Caz 4->16 16->16 1 1, 4 8 >16 Caz/CA 0,25/4 0,25/4 - 2/4 0,25/4 2/4 >2/4 Cft 8->32 32->32 2 2, 8 16 >32 Cft/CA 0,5/4 0,5/4 - 4/4 0,5/4 4/4 >4/4

Agentul Antimicrobian Exemplul 1: Confirmare Pozitiv

Exemplul 2: Confrimare Pozitiv

Exemplul 3: Confirmare Negativ

Exemplul 4: Posibil ESBL, imposibil de intrepretat testul de confirmare. Organismul are MIC > dect

cea mai mare diluie de pe panel Caz 8 16 4 >16 Caz/CA 0,25/4 0,25/4 2/4 >2/4 Cft 16 32 16 >32 Cft/CA 4/4 0,5/4 4/4 >4/4

2. Versiuniel de LabPro 1.1 ofer de asemenea un ecran de particularizare ESBL. Acest ecran folosete MIC a antibioticelor Ceftazidim (Caz),

Aztreonam (Azt), Cefotaxim (Cft), Cefopodoxim (Cpd) i Ceftriaxon (Cax). Pentru mai multe detalii vezi manualul -Lactamaze cu Spectru Extins (ESBL) MicrScan.

3. Descoperirea unor izolate care snt pozitive la screening dar negative la testul de confirmare se datoreaz prezenei altor beta-lactamaze precum ampC.33.

4. Pentru toate tulpinile confirmate ca productoare de ESBL, interpretarea testului trebuie raportat ca fiind rezistente pentru toate penicilinele, cefalosporinele i aztreonam.

21, 31, 32

Breakpoints Interpretative*

Ageni Antimicrobieni Abrev Sensibil Intermediar Rezistent Amikacin Ak 16 32 64 Amoxicilin/Clavulanat K - Enterobacteriaceae Aug 8/4 16/8 32/16 Amoxicilin7 Amx - Enterobacteriacee 8 16 32 Ampicilin4 Am -Enterobacteriaceae i V. cholerae 8 16 32 Ampicilin/Sulbactam Enterobacteriaceae i Acinetobacter spp. A/S 8/4 16/8 32/16 Aztreonam Azt 5 8 16 32 Cefaclor - Enterobacteriacee Cfr 8 16 32 Cefazolin1 Cfz -Enterobacteriaceae 8 16 32 Cefepim Cpe 8 16 32 Cefixim - Enterobacteriaceae Cfe 1 2 4 Cefoperazon Cfp 16 32 64 Cefotaxim Cft 1,5 8 16-32 64 Cefotaxim/Clavulanat K Cft/CA 3,6 -- -- -- Cefotetan - Enterobacteriaceae Ctn 16 32 64 Cefoxitin1 Cfx -Enterobacteriaceae 8 1 6 32 Cefpodoxim5 Cpd - Enterobacteriaceae 2 4 8 Ceftazidim Caz 1,5 8 16 32 Ceftazidime/Clavulanat K Caz/CA 3,6 -- -- -- Ceftazidime/Clavulanat K Caz/CA (BSE) 3 -- -- -- Ceftriaxon Cax 1,5 8 16-32 64 Cefuroxim axetil (oral)-Enterobacteriaceae Crm 4 8-16 32 Cefuroxim sodium (parenteral)-Enterobacteriaceae Crm 8 16 32 Cefalotin-Enterobacteriaceae Cf 8 16 32 Chloramfenicol 4,8 C - V. cholerae i ali Gram-negativi, alii dect P. aeruginosa 8 16 32

Ciprofloxacin Cp 1 2 4 Colistin9,10 Cl gram negative inclusiv P.aeruginosa 2 - 4 Ertapenem - Enterobacteriaceae Etp 2 4 8 ESBL-a3 ESa (Cefpodoxim) - - - ESBL- b3 ESb (Ceftazidim) - - - Fosfomicin Fos 10 32 - >32 Gatifloxacin-Enterobacteriaceae Gat 2 4 8 Gentamicin Gm 4 8 16 Imipenem Imp 4 8 16 Levofloxacin Lvx 2 4 8 Meropenem Mer 8 4 8 16 Mezlocillin Mz 1 P. aeruginosa 64 -- 128 Ali Gram-negativi 16 32-64 128 Minociclin - ali Gram-negativi, alii dect P. aeruginosa Min 4 8 16 Moxifloxacin4,10 Mxf -Enterobacteriaceae 1,5 1 2 Nalidixic, acid-Enterobacteriaceae NA 16 - 32 Netilmicin Nt 1 8 16 32 Nitrofurantoin9 Nf -Enterobacteriaceae 32 64 128 Nitrofurantoin2,9 Nf -Enterobacteriaceae 25 100 >100 Norfloxacin Nxn 9 4 8 16 Ofloxacin Ofl 2 4 8 Pipedimic, acid PpA 2,9 8 16 32

6

Piperacilin Pi 1 P. aeruginosa 64 -- 128 Ali Gram-negativi 16 32-64 128 Piperacilin/Tazobactam P/T P. aeruginosa 64/4 -- 128/4 Ali Gram-negativi 16/4 32/4-64/4 128/4 Tetraciclin4 Te -V. cholerae i Gram-negativi, alii dect P. aeruginosa 4 8 16 Ticarcilin Ti 1 P. aeruginosa 64 -- 128 Ali Gram-negativi 16 32-64 128 Ticarcilin/Clavulanat K Tim 1 P. aeruginosa 64/2 -- 128/2 Ali Gram-negativi 16/2 32/2-64/2 128/2 Tigeciclin10 Tgc - Enterobacteriacee 1 2 4 Tobramicin To 4 8 16 Trimetoprim9 T - Enterobacteriaceae 8 --- 16 Trimetoprim/Sulfametoxazol4 T/S -V. cholerae i Gram-negativi, alii dect P. aeruginosa 2/38 --- 4/76

* Bazat pe Breakpoints Interpretative aa cum sunt ele indicate de Documentul CLSI M100-S18. Antibioticele incluse n acest panel nu s-a dovedit c snt sigure i

eficiente n tratarea infeciilor clinice pentru toate organismele testate. Pentru raportarea unor rezultate la antibiogram care s-au dovedit a fi active mpotriva grupurilor de organisme in vitro sau n infeciile clinice, vezi CLSI M100, Tabelul 1 i 2 din insertul farmaceutic.

1. Breakpoint interpretativ al CLSI pentru acest medicament difer de breakpoint-ul productorului. 2. Bazat pe breakpoint interpretativ aa cum se arat n Raportul din 2005 al Comit de lAntibiogramme de la Socit Franaise de Microbiologie (CA-SFM). 3. Nu exist breackpoint pentru acest test.

32

4. Interpretrile pentru V.cholerae exist doar pentru antibioticele specifice pentru V.cholerae. 5. Izolatele clinice pentru Klebsiella oxytoca, K. pneumoniae i Escherichia coli cu MIC crescute (2 g/ml) de ceftazidim, aztreonam, cefotaxim, ceftriaxon sau MIC 2

sau 8 g/ml (n funcie de tipul de panel) de cefopodoxim ar trebui suspectate de a avea beta-lactamaz cu spectru extins. Pentru tulpinile de Proteus Mirabilis, doar ceftazidim, cefotaxim i cefopodoxim pot fi folosite pentru screening ESBL

6. Izolatele clinice de Klebsiella oxytoca, K. pneumoniae, Escherichia coli i Proteus mirabilis su scdere a diluiei mai mare de 3 ori (de ex. o scdere cu 3 godeuri) a unei valori MIC pentru antibioticul testat cu acid clavulanic comparat cu valoarea MIC a antibioticului testat singur, se consider a fi confirmate pozitive fenotipic ESBL pozitiv (CLSI)

21

31

7. Bazat pe Liniile Directoare Mensura..Pentru detalii suplimentare, vezi Ghidul Utilizatorului LabPro.

8. Va fi raportat doar terapia sistemic.

33

9. Va fi raportat doar terapia urinar. 10. Bazat pe EUCAST.

37

Limitele Procedurii 1. Bacterii pretenioase Haemophillus i alte bacterii pretenioase gram-negative nu vor crete n mediul Mueller-Hinton care nu a fost suplimentat cu factori de mbogire pentru cretere. 2. Bacterii Anaerobe Panelurile antibiogram i procedurile descrise acolo sunt potrivite doar pentru bacilii facultativi anaerobi i gram negativi aerobi. 3. Dac pentru un anumit numr de biotip sunt listate mai mult de o specie identificat, pot fi necesare testele suplimentare menionate n Programul de Cutare a Biotipului pentru a determina identificarea final. 4. Interpretarea acestor rezultate ale testelor necesit personal clinic special pregtit care s foloseasc judecata, cunotinele i testele de confirmare adiionale nainte de a accepta identificarea unui organism. 5. Numerele de Biotip nu trebuiesc folosite pentru identificarea fenotipului tulpinilor izolate din probe variate de la acelai pacient. 6. Rezultatele obinute cu combinaiile de organism / agent antimicrobian listate mai jos au artat MIC discrepante atunci cnd sunt comparate cu o metod de referin de incubare lung. Dac agentul microbian este critic pentru tratarea pacientului, ar trebui aleas o alt procedur. 7. Rezultatele testelor comparative dintre Panelurile uscate Gram Negative MicroScan i panelurile de referin congelate CLSI nu snt n concordan cu Domeniile de Control de Calitate CLSI pentru E. coli ATCC 25922, E. coli 35218 i P. aeruginosa ATCC 27853 cu anumite tulpini bacteriene.

Organism

Medicamente care dac sunt critice pentru

tratament, vor trebui testate cu o metod

alternativ

Medicamente care nu vor fi raportate

Shigella spp.

1

Ampicilin

Acinetobacter spp. Imipenem

Piperacilin/Tazobactam

2

Tigeciclin

S. maltophilia

Piperacilin/Tazobactam, Tigeciclin, Mezlocilin, Piperacilin, Ticarcilin,

Cefoperazone

P. aeruginosa Gatifloxacin, Moxifloxacin, Tigeciclin

E.cloacae Acid Nalidixic

K.pneumoniae Acid Nalidixic

Proteus mirabilis Tigeciclin

Non-enterobacteriacee Tigeciclin

1. Atunci cnd printarea rezultatului nu este anulat de LabPro, va trebui s anulai rezultatul manual. Pentru instruciuni consultai Manualul LabPro.

2. Nu raportai un rezultat sensibil sau intermediar pentru Imipenem. Rezultatele rezistente pot fi raportate.

8. Performana metodelor alternative a fost comparat cu rezultatele obinute cu panelurile uscate citite manual folosind metoda inoculului cu turbiditate standard. 9. Este posibil ca rezultatele identificrii pentru P.aeruginosa din izolatele de la pacienii cu fibroz cistic s nu fie fiabile datorit diferenelor reaciilor chimice ale acestor izolate i a altor P.aeruginosa. Trebuiesc folosite metode alternative pentru identificarea P.aeruginosa suspectate la pacienii cu fibroz cistic. 10. Rezultatele obinute la analizorului autoSCAN-4 pentru P.aeruginosa izolat de la pacienii cu fibroz cistic au artat MIC discrepante atunci cnd au fost comparate cu o metod de referin de incubare lung. Datorit potenialului unei creteri minime a P.aeruginosa din izolatele pacienilor cu fibroz cistic, rezultatele la MIC pentru aceste probe trebuie obinute prin citirea panelurilor manual sau cu analizorul WalkAway. 11. MIC crescute la antibiotice beta-lactam (de ex. aztreonam) pot fi observate dac panelurile sunt supra-inoculate cu microorganisme precum Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp., Proteus spp, Morganella spp. sau Providencia spp. Concentraia inoculului este critic pentru aceste antibiotice deoarece mecanismul de aciune presupune ntreruperea sintezei peretelui celular bacterian. Utilizatorul trebuie s fie foarte atent cu pregtirea inoculului, n special la metodele manuale care sunt dependente de tehnic, precum sistemul Prompt sau inoculului pregtit fr ajutorul unui dispozitiv fotometric. 12. Oficialii de sntate public ar trebui anunai despre toate izolatele presupuse identificate ca B. anthracis, Y. pestis, B. mallei sau B. pseudomallei sau F. tularensis. Confirmarea izolatelor de la aceste bacterii poate necesita testare specializat disponibil doar n laboratoarele de sntate public sau n cele de referin. Raportai doar ceftazidim, tetraciclin, imipenem i trimetoprim-sulfametoxazol pentru B.pseudomallei i doar gentamicin, tetraciclin, ciprofloxacin, cloramfenicol i trimetoprim-sulfametoxazol pentru Y.pestis. 13. Abilitatea panelurilor Gram Negative uscate MicroScan de a detecta rezistena la Acidul Nalidixic la tulpinile de Salmonella este necunoscut deoarece tulpinile rezistente nu erau disponibile n momentul efecturii testelor comparative. Trebuie folosit o metod alternativ.

31

Rezultate Eronate Standardul M7-A7 al CLSI afirm c rezultate periculos de eronate pot apare atunci cnd anumite antibiotice sunt testate pentru anumite organisme. Aceste combinaii includ:

a. Prima i a doua generaie de cefalosporine i aminoglicozide contra speciilor de Salmonella i Shigella.

7

b. Antibiotice Beta-lactam pentru Y.pestis Sistemul LabPro va raporta doar MIC nu i interpretarea, atunci cnd vor apare combinaiile de antibiotic / organism listate mai sus. Valori Previzionate Pentru valorile predicionate, vezi tabelul procentual din Manualul de Microbiologie. Caracteristicile Performanei Performana Panelurilor Uscate MicroScan a fost stabilit prin evaluri desfurate n cteva laboratoare clinice. Antibioticele au fost testate pe un panel uscat MicroScan folosind metoda turbidimetric de realizare a inoculului iar citirea a fost manual. Aceste rezultate au fost comparate cu un sistem de referin MIC cu microdiluie. Reproductibilitate n mai multe clinici au fost realizate studii de reproductibilitate, care s confirme o performan acceptabil pentru metodele descrise n Manualul de Proceduri.

Screening ESBL Panelurile MicroScan Uscate Gram-Negative au fost evaluate ca test de screening pentru producia de ESBL cu izolate clinice de K. oxytoca, K. pneumoniae, Proteus mirabilis i Escherichia coli. n evaluarea K. oxytoca, K. pneumoniae i Escherichia coli, populaia bacterian a fost alctuit din 141 de tulpini. Sensibilitatea a fost calculat cu 80 de tulpini ESBL pozitive n timp ce specificitatea a fost calculat cu 61 de tulpini ESBL negative inclusiv 20 cu ampC beta-lactamaz. Tulpinile cu ampC beta-lactamaze pot avea MIC crescute la cele 5 medicamente indicatoare i nu pot fi deosebite de tulpinile ESBL cu antibioticele de screening ESBL fr confirmare. n evaluarea P.mirabilis, populaia bacterian a fost alctuit din 35 de tulpini. Sensibilitatea a fost calculat cu 13 tulpini ESBL pozitive n timp ce specificitatea a fost calculat cu 22 de tulpini ESBL negative. Pentru tulpinile de P.mirabilis, doar ceftazidim, cefotaxim i cefpodoxim pot fi folosite pentru screening ESBL. Urmtorul tabel prezint rezultatele pentru sensibilitate i specificitate n funcie de organism i breakpoint la cefpodoxim. Performana specific panelului va varia, n funcie de antibiotice i concentraiile incluse n panel.

Screening ESBL Performana Panelului cu toi Agenii Antimicrobieni pentru Screening ESBL inclusiv Breakpoints Cefpodoxim de 2 sau 8 g/ml

(M100-S17)

Breakpoint Cefpodoxim (g/ml) Organism(e) Sensibilitate ESBL Tulpini Pozitive Specificitate ESBL Tulpini Negative

Nr. (%) Nr. (%) 2 E. coli, Klebsiella spp. 80/80 (100) 1 40/61 (65,6)

P. mirabilis 12/13 (92,3) 2 22/22 (100) 8 E. coli, Klebsiella spp. 80/80 (100) 1 41/61 (67,2)

P. mirabilis 12/13 (92,3) 2 22/22 (100)

1. Include 80 tulpini ESBL pozitive, 41 tulpini ESBL negative i 20 tulpini productoare de ampC. Datele include i screening cu Caz, Azt, Cax i Cft folosind un breakpoint de 2 g/ml.

2. Include 13 tulpini ESBL pozitive i 22 tulpini ESBL negative. Datele includ i screening cu Caz i Cft folosind un breakpoint de 2 g/ml. Confirmare ESBL Panelurile Microscan Gram Negative uscate au fost evaluate cu diluii de cefotaxim (2, 16 g/ml), cefotaxim/acid clavulanic (0,5/4, 4/4 g/ml), ceftazidim (1, 8 g/ml) i ceftazidim/ acid clavulanic (0,25/4, 2/4 g/ml) ca i test de confirmare pentru producia de ESBL cu E. coli, K. oxytoca, K. pneumoniae i P. mirabilis. Sensiblitatea i Specificitatea au fost evaluate comparnd MIC a panelurilor MicroScan cu rezultate caracterizate molecular ca metod de referin. Populaia bacterian a fost alctuit din 95 de tulpini evaluate ntr-un centru extern de validare. Sensibilitatea a fost calculat cu 42 de tulpini ESBL pozitive i a demonstrat 93% echivalen cu rezultatele caracterizrii moleculare. Specificitatea a fost calculat cu 53 de tulpini ESBL negative i a demonstrat 96% echivalen cu rezultatele caracterizrii moleculare. Documentul CLSI M100-S17 afirm c testarea de confirmare ESBL necesit utilizarea att a cefotaximului ct i a ceftazidim-ului, singure sau n combinaie cu acidul clavulanic. Bibliografie

1. Murray, P.R., E.J. Baron, J.H. Jorgensen, M.L.. Landry, and M.A. Pfaller (eds), 2007. Manual of Clinical Microbiology, 9th ed. American Society for Microbiology, Washington D.C.

2. Barry, A. L. 1976. The Antimicrobic Susceptibility Test, Principles and Practices. Lea and Febiger, Philadelphia, PA. p. 26.

3. Barry, A. L., F. Garcia, and L. D. Thrupp, 1970. An improved single disc method for testing the antibiotic susceptibility of rapidly growing pathogens. Am. J. Clin. Path. 53:149.

4. Barry, A. L., and L. J. Effinger. 1974. Evaluation of a semi-automated system for preparing microdilutions for antibiotic susceptibility testing. Abst. Annu. Meet. Am. Soc. Micro. #109.

5. Barry, A. L., R. N. Jones, and T. L. Gavan. 1978. Evaluation of the Micro-Media System for quantitative antimicrobic susceptibility testing: a collaborative study. Antimicrob. Agents Chemother. 13:61.

6. Chitwood, L. A. 1969. Tube dilution antimicrobial susceptibility testing: efficacy of a microtechnique applicable to diagnostic laboratories. Appl. Microbiol. 17:707.

7. Ericcson, H. M., and J. C. Sherris. 1971. Antibiotic sensitivity testing: Report of an international collaborative study. Acta Path. Microbiol. Scand., Suppl. 217:1.

8. Fuchs, P. C., R. N. Jones, and H. M. Sommers. 1976. A Manual on the Replicator Method for Bacterial Speciation and Biotyping. ASCP Workshop, Chicago, IL.

9. Gavan, T. L., N. W. McFadden, Jr., and E. L. Cheatle. 1971. Antimicrobial Susceptibility Testing. Am. Soc. Clin. Path. Comm. on Cont. Ed., Chicago, IL.

10. Gavan, T. L., and M. A. Town. 1969. Microdilution method for antibiotic susceptibility testing. Bacteriol. Proc. 73.

11. Gavan, T. L., and M. A. Town. 1970. A microdilution method for antibiotic susceptibility testing. Amer. J. Clin. Path. 53:880.

12. Gavan, T. L., and D. A. Butler. 1974. An automated microdilution method for antimicrobial susceptibility testing p. 88. In A. Balows (ed) Current Techniques for Antimicrobial Susceptibility Testing. C. C. Thomas, Springfield, IL.

13. Gerlach, E. H. 1974. Microdilution I: A comparative study, p. 63. In A.

Balows (ed) Current Techniques for Antibiotic Susceptibility Testing. C. C. Thomas, Springfield, IL.

14. Gerlach, E. H., R. J. Taylor, and B. Bauman. 1969. The comparison of a manual and an automated method of routinely performed serial dilution antibiotic sensitivity tests in a large hospital. Am. J. Clin. Pat 52:748.

15. Harwick, H. J., P. Weiss, and F. Fekety, Jr. 1968. Application of microtitration techniques to bacteriostatic and bacteriocidal antibiotic susceptibility testing. J. Lab. Clin. Med. 72:511.

16. Klastersky, J., D. Daneau, G. Swings, and D. Weerts, 1974. Antibacterial activity in serum and urine as a therapeutic guide in bacterial infections. J. Infect. Dis. 129:187.

17. MacFaddin, J. F. 2000. Biochemical Tests for Identification of Medical Bacteria, 3rd ed., Williams and Wilkens, Baltimore, MD.

18. MacLowry, J. D., and H. H. Marsh. 1968. Semiautomatic microtechnique for serial dilution antibiotic sensitivity testing in the clinical laboratory. J. Lab. Clin. Med. 72:685.

19. Marymont, Jr., J. H., and R. M. Wentz. 1966. Serial dilution antibiotic sensitivity testing with the microtiter system. Am. J. Clin. Path. 45:548.

20. McCabe, W. R., and G. G. Jackson. 1965. Treatment of pyelonephritis: bacterial, drug and host factors in success or failure among 252 patients. N. Eng. J. Med. 272:1037.

21. Methods for Dilution Antimicrobial Susceptibility Tests for Bacteria that Grow Aerobically. 2006. Approved Standard M7-A7. Clinical and Laboratory Standards Institute, Wayne, PA.

22. Musher, S. M., J. N. Minuth, S. B. Thorsteinsson, and T. Holmes. 1975. Effectiveness of achievable urinary concentrations of tetracyclines

8

against tetracycline-resistant pathogenic bacteria. J. Infect. Dis. 131:S40.

23. Stamey, T. A., W. R. Fair, M. M. Timothy, M. A. Miller, G. Mihara, and Y. C. Lowery. 1974. Serum versus urinary antimicrobial concentrations in cure of urinary tract infections. N. Engl. J. Med. 291:1159.

24 Stamey, T. A., D. E. Govan, and J. M. Palmer. 1976. The localization and treatment of urinary tract infections: the role of bacterial urine levels as opposed to serum levels. Medicine. 44:1.

25. Swartzberg, J. E. 1987. Antimicrobic Therapy Guide. 4th ed., MicroScan, West Sacramento, CA.

26. Tilton, R. C., and L. Newberg. 1974. Standardization of the microdilution susceptibility test, p. 77. In A. Balows (ed.) Current Techniques for Antimicrobial Susceptibility Testing. C. C. Thomas, Springfield, IL.

27. Tilton, R. C., L. Lieberman, and E. H. Gerlach. 1973. Microdilution antibiotic susceptibility test: examination of certain variables. Appl. Microbiol. 26:5, 658.

28. Turck, M., R. Lindemeyer, and R. Petersdorf. 1963. Comparison of single-disc and tubedilution techniques in determining antibiotic sensitivities of gram negative pathogens. Ann Int. Med. 58:56.

29. Washington, J. A., E. Warren, and A. G. Karlson. 1973. Stability of barium sulfate turbidity standards. Appl. Microbiol. 24:6, 1013.

30. World Health Organization. Standardization of methods for conducting microbic sensitivity tests. Second Report of the Expert Committee on Antibiotics. Technical Report Series #210, p. 1. Geneva, 1961.

31. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. 2007. CLSI Document M100-S17. National Committee for Clinical Laboratory Standards, Wayne, PA.

32. Comit De LAntibiogramme De La Socit Franaise De Microbiologie. Communiqu 2008 (Edition de Janvier 2008). Socit Franaise de Microbiologie, Paris.

33. Mesa Espaola de Normalizacin de la Sensibilldad y Resistencia a los Antimicroblanos (MENSURA). 2001. Recomendaciones del Grupo MENSURA para la seleccin de antimicrobianos en el estudio de la sensibilidad y criterios para la interpretacin de antibiograma. An Clin 2001;26(4):109-126.

34. Mesa Espaola de Normalizacin de la Sensibilldad y Resistencia a los Antimicroblanos (MENSURA). 2001. Recomendaciones del Grupo MENSURA para la seleccin de antimicrobianos en el estudio de la sensibilidad y criterios para la interpretacin de antibiograma. Rev Esp Quimioter. 2000 Mar;13(1):73-86.

35. Thomson, K.S. 2001. Controversies about Extended- Spectrum and AmpC Beta-Lactamases. Emerg. Infect. Dis. 7: 1-4.

36. NCCLS. 1998. NCCLS ESBL Working Group, As reflected in the revised and distributed minutes of the Annual Meeting, Subcommittee on Antimicrobial Susceptibility Testing. National Committee for Clinical Laboratory Standards, Wayne, Penn.

37. EUCAST: European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, ESCMID: European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, 2009, http://www.escmid.org/research_projects/ eucast/clinical_breakpoints/

Declaraie de Garanie Aceste produse snt garantate s se comporte aa cun este descris pe etichet i n literatura MicroScan atunci cnd snt folosite n conformitate cu aceste instruciuni. NU EXIST ALTE GARANII CARE S SE EXTIND DINCOLO DE ACEAST GARANIE EXPRES IAR SIEMENS RESPINGE ORICE GARANIE PRESUPUS DE VNZARE SAU POTRIVIRE PENTRU UN ANUMIT SCOP. Singura obligaie asumat de Siemens i reparaia exclusiv fa de cumprtor pentru nclcarea acestei garanii va fi, conform opiunii Siemens s repare sau s nlocuiasc produsele. n nici un caz Siemens nu va fi responsabil pentru o pagub de proximitate, incidental sau consecvent legat de produse.

9

Riscuri i Siguran

Cod Catalog Denumire Reactiv

Abrev. Pericol

Identificare Pericol

Cod Risc i Siguran Coninut

B1010-45A B1015-45

MicroScan 0.5% N,N-Dimetilalfanaftilamin

C Coroziv R34, S26, S36/37/39 S45

Acid acetic

B1010-44A B1015-44

MicroScan 0.8% Acid Sulfanilic C Coroziv R34, S26, S36/37/39, S45

Acid acetic

B1010-48A B1015-48

MicroScan 10% Clorur Feric Xi Irritant R36 S46 Hidroxid de Potasiu

B1010-43A B1015-43

MicroScan 40% Hidroxid de Potasiu C Coroziv R22, R35, S26, S36/37/39, S45

B1010-42 B1010-42A

MicroScan Alfa Naftol Xn Periculos R21/22 R41 R37/38 S22 S26 S37/39

1-Naftol

B1010-41A B1015-41

MicroScan Reactiv Kovac's Xn Periculos R20 R36/37/38

3-metilbutan-1-ol

C Xn, XI

R20 R21/22 R22 R34 R35 R36 R36/37/38 R37/38 R41 S22 S26 S37/39 S36/37/39 S45 S46

Periculos la inhalare Periculos n contact cu tegumentul sau dac este nghiit. Periculos dac este nghiit Provoac arsuri Provoac arsuri severe Irit ochii Irit ochii, arborele respirator i tegumentul Irit arborele respirator i tegumentul Risc rnire sever a ochilor Nu inhala praful n cazul contactului cu ochii, cltii cu ap i consultai un medic Purtai mmui i protecie de ochi/fa Purtai haine de protecie, mnui i protecie de ochi/ fa n caz de accident sau dac nu v simii bine, consultai urgent un medic Dac nghiii, consultai un medic; artai flaconul i eticheta

Fiele cu date de siguran (MSDS) pot fi gsite pe site-ul: www.siemens.com/diagnostics.

10

MicroScan, RENOK, WalkAway, i autoSCAN are snt mrci nregistrate ale Siemens Healthcare Diagnostics.

Siemens Healthcare Diagnostics Inc.

Siemens Healthcare Diagnostics Ltd. West Sacramento, CA 95691 USA Sir William Siemens Sq. www.siemens.com/diagnostics Frimley, Camberley, UK GU16 8QD

2009 Siemens Healthcare Diagnostics Inc.

Interpretare Simboluri

Data Expirrii n formatul an-lun-zi

Cod Lot

Numr de Catalog

Productor

Reprezentant autorizat n Comunitatea European

Conine Suficient pentru n teste

Dispozitiv Medical de Diagnostic In Vitro

Limite de Temperatur pentru Depozitare

Consultai Instruciunile de Utilizare

Coninut

Prescurtare ageni antimicrobieni

Prescurtare substraturi de identificare

Marca CE

Volum de reconstituire