Download - lucrare diploma.doc

FUNDATIA ECOLOGICA GREEN

SCOALA POSTLICEALA F.E.G.ALBA IULIA

PROIECT DE ABSOLVIREDOMENIUL:SANATATE SI ASISTENTA PEDAGOGICA SPECIALIZAREA:ASISTENT MEDICAL GENERALIST

INDRUMATOR: Dr.Popa Angela si As.Vesa Nadia ABSOLVENT: Bacaintan Madalina Ioana

SESIUNEA .. (AUGUST) 2015

FUNDATIA ECOLOGICA GREEN SCOALA POSTLICEALA F.E.G.

ALBA IULIA

PROIECT DE ABSOLVIREDOMENIUL:SANATATE SI ASISTENTA PEDAGOGICA SPECIALIZAREA:ASISTENT MEDICAL GENERALIST

INDRUMATOR: Dr.Popa Angela si As.Vesa Nadia ABSOLVENT: Bacaintan Madalina Ioana

SESIUNEA .. (AUGUST) 2015

4

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTULUI CU EPISTAXIS

5

CUPRINS:

6

MOTO: „...........................................................................................................................................................................................................................................................”

Autor:

7

ARGUMENTUL LUCRARII:

8

INTRODUCEREEpistaxis

Epistaxisul reprezinta hemoragia avand punctul de plecare in fosa nazala. Se manifesta de obicei printr-o scurgere sanguina pe una sau ambele orificii narinare, mai ales cand bolnavul este in ortostatism sau prin orificiile coanale, cand pacientul se afla in clinostatism posterior, de unde sangele se poate elimina apoi pe gura sau poate fi inghitit, determinand o hematemeza sau un scaun melenic.Respectand anatomia topografica a foselor nazale vom deosebi:- epistaxisul anterior, adica hemoragia care se produce cel mai adesea la nivelul petei vasculare Kiesselbach. Este frecvent si cel mai adesea fara consecinte grave deoarece calibrul vasului lezat esteredus;- epistaxisul posterior, cand hemoragia nazala provine din portiunea posterioara a foselor nazale si candde cele mai multe ori este lezat ramul septal al arterelor etmoidale posterioare. Aceste hemoragii sunt de cele mai multe ori grave, deoarece sunt abundente, evidentierea vasului lezat este dificila, iar etiologia hemoragiei recunoaste in general afectiuni organice sau sistemice.- epistaxisul difuz reprezinta hemoragia “ in panza“ a intregii mucoase pituitare si este grava, intrucat se instaleaza cel mai adesea in cadrul unei discrazii sanguine (leucoza acuta, trombocitopenie etc.) Reprezentare schematică a vascularizaţiei arteriale a cavităţii nazale

Legendă: 1-aria vasculară Kiesselbach; 2-artera maxilară intenă; 3-artera sfenopalatină; 4-artera oftalmică; 5- arterele etmoidale anterioară şi posterioară

9

ANATOMIA NASULUI

Nasul e alcătuit din nasul extern şi în spatele lui, cavitatea nazală. Nasul extern, care se defineşte ca o proeminenţă mediană, în mijlocul feţei şi adăposteşte o parte din cavitatea nazală. Cavitatea nazală se întinde în profunzime, prin maxilarul superior până în porţiunea nazală a faringelui. Practic, nasul extern, protejează la suprafaţă, cavitatea nazală.

Nasul extern e limitat în sus, de scobitura glabelară, în jos de orizontala dusă imediat sub septul nazal, iar în laterale de şanţurile nasogeniene. Forma nasului extern e cea a unei piramite trunghiulare, cu baza în jos şi vârful în sus. Nasul are o rădăcină, sub glabelă (spaţiul dintre sprâncene), dosul nasului, format de cele două feţe laterale care se unesc anterior într-o margine ascuţită sau turtită, care se termină în vârful nasului. El mai are aripile nasului, care sunt puternic arcuite şi delimitează cele două nări, separate prin septul membranos al nasului. 1. Rădăcina 2.Dosul nasului 3.Vârful 4.Aripa nasului Nasul extern diferă de la individ la individ, şi de la o rasă la alta. Este formaţiunea care imprimă în cea mai mare măsură fizionomia, uneori caracteristică a oamenilor. Forma şi dimensiunile nasului variază foarte mult. Are o importanţă estetica foarte mare, de unde şi solicitările numeroase de a modifica nasul “inestetic”. La noi născuţi, rădăcina, dosul şi vârful sunt puţin dezvoltate, în timp ce aripile nasului sunt largi şi proeminente. Nările lor sunt înclinate (aspectul de nas cârn), iar la adulţi sunt pe plan orizontal. Ca structură, de la suprafaţă spre profund, nasul are 4 planuri: pielea, ţesutul subcutanat (superficial), stratul muscular şi scheletul nasului. Mai e şi un al 5-lea plan, şi anume mucoasa nazală, care căptuşeşte interiorul scheletului nasului, de care vorbim ceva mai tarziu. Primul plan, pielea, groasă şi mobilă la rădăcină şi pe dosul nasului, în porţiunile cartilajelor (pe aripile nasului) devine subţire şi aderentă. Ea conţine numeroase glande sebacee (e lucru bine ştiut că pe nas apar cele mai păcătoase “coşuri” şi “puncte negre”).

10

Planul 2, cuprinde tesutul subcutanat al nasului care este un ţesut conjunctiv lax şi slab reprezentat. Planul 3, cel muscular, conţine: muşchiul piramidal, muşchiul nazal cu fasciculele lui (compresor şi dilatator al nărilor), muşchiul ridicător al buzei superioare şi al aripii nasului.

11

Planul 4, scheletul nasului extern, este alcătuit din oase, cartilaje şi o lamă fibroasă. 1.Osul nazal 2.Ramura medială a cartilajului alar mare 3.Ramura laterala a cartilajului alar mare 4.Cartilaj accesor 5.Cartilaj alar mic 6.Cartilajul septului 7.Procesul lateral 8.Procesul frontal al maxilei Oasele nasului extern sunt: oasele nazale (2 la număr), cele două procese frontale ale maxilelor şi corpul maxilelor. Cartilajele nazale sunt: cartilajul septului nazal, cartilajele alare mari, cartilajele alare mici şi cartilajele accesorii. Cartilajul septului nazal este cartilajul principal. Are forma de T şi este format dintr-o ramură verticala şi o ramură transversală. Ramura verticală formează porţiunea cartilaginoasă a septului nazal. Este ramura care completează spaţiul dintre lama perpendiculară a etmoidului (L.P.E.) şi vomer. Acest cartilaj trimite o prelungire lungă şi subţire (procesul sfenoidal) care se insinuează între vomer şi L.P.E., şi poate ajunge până la corpul sfenoidului. Există o lamă subţire cargilaginoasa, inconstantă, ce se găseşte între cartilajul septului şi vomer, denumită cartilajul vomeronazal Jacobson. Ramura transversală formează o parte din dosul nasului şi apoi se inflectează pe părţile lui laterale, până la aripi. Ea este constituită din două procese laterale (unul drept şi şi unul stâng). Fiecare dintre procese are formă triunghiulară, cu o margine medială (prin care se uneşte cu cartilajul septului nazal), o margine superioară (care se uneşte cu osul nazal şi cu procesul frontal al maxilei) şi o margine inferioară (care răspunde cartilajului alar mare, cartilajelor alare mici şi accesorii). Cartilajele alare mari delimitează nările şi au formă de potcoavă. Ele au câte o ramură laterală (care formează aripa nasului) şi o ramură medială (care se uneşte pe linia mediană cu cea 3

12

de partea opusă, participând la formarea septului nazal). Fiind elastice, cartilajele alare menţin deschiderea nărilor. Am vorbit mai sus de o lamă fibroasă (la scheletul extern al nasului). Pe ea se implantează cartilajele alare mici (situate lateral de cartilajele alare mari) şi cartilajele accesorii (situate pe dosul piramidei nazale, între procesele laterale, cartilajele alare mari şi cartilajul septului). Această lamă fibroasă este defapt pericondrul care uneşte toate cartilajele, continuându-se pe oase cu periostul. La nivelul nărilor ea formează septul nazal. Nasul extern este irigat de artera dorsală a nasului (ram din artera oftalmică) şi artera facială. Venele nasului drenează în vena facială. Vasele limfatice de la rădăcina nasului sunt tributare nodurilor parotidiene, iar restul vaselor limfatice din nasul extern drenează în nodurile submandibulare. Muşchii din regiunea asta sunt inervaţi de ramuri motorii din nervul facial. Nervii senzitivi sunt reprezentaţi de ramurile nazale ale nervului maxilar. Cavitatea Nazală E o cavitate situată în centru maxilarului superior, fix deasupra cavităţii bucale, sub craniul neural, înaintea porţiunii nazale a faringelui şi între orbitele ochilor. Ea comunică cu sinusurile paranazale, situate în jurul ei şi e împărţită în alte două cavităţi (fosele nazale), de septul nazal. Fosele nazale sunt două coridoare alungite antero-posterior, cât de cât înalte şi turtite lateral. Ele comunică cu exteriorul prin aşa numitele nări. Fiecare fosă nazală se împarte în câte două regiuni: vestibulul nazal şi fosa nazală propriu-zisă. Fosa nazală propriu-zisă se împarte la rândul ei în două regiuni: una respiratorie şi una olfactorie. Vestibulul nazal este de fapt un conduct cu direcţie verticală, uşor turtit lateral şi înalt de cam 15 mm. Limita de jos este nara iar cea de sus este o creastă numită Limen nasi (marginea inferioară, arcuită a procesului lateral a cartilajului septului nazal). Această Limen nasi separă vestibulul de cavitatea nazală propriu-zisă. El trimite o prelungire înainte, care pătrunde în lobul nasului, numită recesul vârfului. E căptuşit de piele, care de fapt e continuarea tegumentului de la suprafaţă şi conţine glande sebacee şi peri. Fosele nazale propriu-zise - Ele sunt împărţite aproape simetric de un sept median. Fiecare fosă are patru pereţi şi comunică, anterior, cu vestibulul iar posterior cu porţiunea nazală a faringelui printr-un orificiu dreptunghiular, numit choană. Fosele nazale au pereţi osteo-cartilaginoşi, căptuşiţi de tunica mucoasă (mucoasa nazală). Peretele medial (septul nazal) este comun ambelor fose nazale. El are 3 porţiuni: 1) Septul osos, situat posterior, este constituit de lama perpendiculară a etmoidului şi de vomer. 2) Septul cartilaginos, situat anterior, care completează spaţiul delimitat de cele două oase ale septului osos. În porţiunea lui anterioară e constituit de cartilajul septului (parte din structura nasului extern). Cartilajul ăsta are forma unui patrulater neregulat.

13

3) Septul membranos, situat între cele două nări, formează porţiunea cea mai inferioară a septului nazal. Peretele lateral este alcătuit din mai multe oase, care dispus antero-posterior sunt: nazalul, procesul frontal al maxilei, lacrimalul, faţa medială a maxilei, faţa medială a labirintului etmoidal, concha inferioară, porţiunea perpendiculară a palatinului şi lama medială a procesului pterigoid. Se poate spune ca e un pic accidentat peretele ăsta. Pe el se prind 3 (sau 4) cornete 4

14

nazale (superior, mijlociu şi inferior). Ele sunt dispuse etajat şi alungite antero-posterior. Au un cap mai voluminos orientat anterior şi o coadă orientată posterior. Sunt fixate pe peretele lateral al fosei nazale, dar numai prin marginea superioară, şi delimitază între ele şi peretele lateral al fosei, nişte spaţii numite meaturi nazale (superior, mijlociu şi inferior). Concha sau cornetul superior este cel mai mic. El delimitează împreună cu peretele lateral al fosei, meatul superior în care se deschid celulele etmoidale posterioare. În partea postero-superioară a pretelui lateral, între cornetul superior şi corpul sfenoidului, se găseşte recesul sfeno-etmoidal, în care se deschide sinusul sfenoidal. Deasupra marginii aderente a cornetului superior se află un şanţ puţin adânc, numit şanţul olfactiv. Deasupra cornetului superior se găseşte un cornet rudimentar (frecvent la noi-născuţi, rar la adulţi), numit cornetul suprem Santorini. Concha sau cornetul mijlociu delimitează meatul mijlociu. Înaintea capului cornetului mijlociu şi deasupra cornetului inferior se află atriul meatului mijlociu. Aici se întâlnesc ceva formaţiuni importante: procesul uncinat, înapoia lui bula etmoidala, hiatul semilunar, un fund de sac ingust şi alungit, hiatul maxilar şi unele celule etmoidale anterioare şi mijlocii. Conca sau cornetul inferior este cel mai voluminos dintre ele. Coada lui se termină lângă orificiul faringian al tubei auditive. Hipertrofia cozii obstruează acest orificiu împiedicând aerarea cavităţii timpanice, ceea ce determină o hipoacuzie mai mult sau mai puţin accentuată. Cornetul inferior delimitează împreună cu peretele lateral şi împreună cu planşeul fosei nazale, meatul inferior. La extermitatea anterioară a acestui meat se găseşte orificiul de deschidere al ductului nazolacrimal, prin care lacrimile se scurg în fosa nazală. Peretele inferior sau planşeul fosei nazale este format de procesul palatin al maxilei şi de porţiunea orizontală a osului palatin; are forma unui jgheab lung de cam 6 cm, orientat antero-posterior. Inconstant, pe acest perete, se mai găseşte ductul incisiv, care este de fapt un fund de sac al mucoasei nazale invaginat în canalul osos incisiv. Peretele superior sau bolta fosei nazale are aspectul unui şanţ îngust, orientat dinainte înspre înapoi. Din cauză că este foarte în gust, nu e tocmai uşor accesibil unei inspecţii, precum rinoscopia. În constituţia acestui perete întră: nazalul, spina nazală a frontalului, lama orizontală a etmoidului, faţa anterioară a corpului sfenoidului şi faţa inferioară a corpului sfenoidului. Bolta este neregulată: în porţiunea oaselor nazale este ascendentă, orizonzală în porţiunea fronto-etmoidală şi descendentă în porţiunea sfenoidală. În consecinţă cea mai mare înălţime a fosei nazale este întâlnită în porţiunea fronto-etmoidală. La nivelul frontalului bolta are raporturi cu baza sinusului frontal. La nivelul lamei ciuruite a etmoidului tunica mucoasă a cavităţii nazale închide toate orificiile acestei lame, permiţând însă trecerea filetelor nervoase şi a vaselor. Cel de-al 5lea plan - Tunica mucoasa căptuşeşte fosa nazală propriu-zisă, şi mai este numită mucoasa pituitară. Aderă intim la periost şi la pericondru. Tunica mucoasă din regiunea inferioară a fosei nazale are o serie de particularităţi care o deosebesc clar de cea posterioară. Linia de separaţie dintre cele două regiuni,

15

trece prin marginea inferioară a cornetului superior. Aşadar regiunea inferioară(regiunea respiratorie) raspunde cornetului inferior, cornetului mijlociu şi celor 3 meaturi, iar regiunea superioară(regiunea olfactivă), înaltă de aproximativ 10 mm, răspunde cornetului superior, bolţii fosei şi septului nazal de la nivelul ăsta. Tunica mucoasă din regiunea respiratorie este formată din corion şi epiteliu. Corionul este de natură conjunctivă, bogat infiltrat cu ţestut limfoid. Epiteliul este pseudostratificat şi alcătuit din celule cilindrice ciliate. Ea are un rol deosebit în determinarea calităţii aerului inspirat, curăţându-l, umectându-l şi stabilizându-i temperatura. 5

16

Tunica mucoasă din regiunea olfactorie se întinde pe o suprafaţă relativ mică, undeva la 250 mm pătraţi. E o mucoasă gălbuie care conţine celule neuro-senzoriale specializate pentru recepţia stimulilor olfactivi. Aceste celule au valoarea unor neuroni senzitivi primari bipolari (protoneuroni). Vasele si nervii cavităţii nazale Arterele foselor nazale se trag din sistemul carotidian intern şi extern. Porţiunea antero-superioară a foselor este irigată de artera etmodială anterioară şi artera etmoidală posterioară (ambele provenite din artera oftalmică), pe când porţiunea postero-inferioară a foselor este irigată de artera nazală postero-laterală şi artera septală inferioară (ambele provenite din artera sfeno-palatină). Vestibulul nazal este irigat de ramuri din artera facială. Între arterele foselor nazale se realizează multe multe anastomoze. Aşadar pe septul nazal la aproximativ 1 cm deasupra nării, există o zonă puternic vascularizată, numită pata vasculară Kisselbach. Aici au loc majoritatea hemoragiilor nazale. Venele ele drenează din plexurile venoase ale porţiunii superioare a foselor nazale, în venele etmoidale (care la rândul lor se varsă în vena oftalmică superioară şi sinusul cavernos). Din porţiunea posterioară sângele este drenat prin venele sfeno-palatine în plexul venos pterigoidian. Din porţiunea anterioară drenează direct în vena facială. Grupurile de vene din porţiunea posterioară şi cea anterioară drenează în teritoriul extracranian al jugularei interne. Limfaticele cele din porţiunea anterioară a mucoasei foselor nazale, drenează limfa (împreună cu cea culeasă de la părţile moi învecinate ale feţei), în nodurile limfatice submandibulare. Limfa din porţiunea posterioară şi de la sinusurile paranazale este drenată spre nodurile retrofaringiene şi spre nodurile cervicale laterale profunde superioare. Nevii sunt şi senzitivi şi vegetativi, şi din cauza lor, mucoasa nazală reprezintă o zonă reflexogenă importantă pt corpul uman, care poate influenţa activitatea întregului organism. Porţiunea postero-superioară primeşte multe ramuri senzitive: ramurile nazale postero-superioare mediale şi ramuri nazale postero-superioare laterale (sunt în număr de 3-4, şi trec din fosa pterigopalatina în fosa nazală prin partea anterioară a găurii sfenopalatine). Acestea se distribuie la mucoasa cornetelor mijlociu şi superior şi la celulele etmoidale posterioare. Ramurile nazale postero-superioare mediale pătrund în fosa nazală străbătând de asemenea gaura sfenopalatină şi ajung la mucoasa porţiunii postero-superioare a septului nazal pe care o inervează. Una din ramurile astea, mai exact nervul nazo-palatin (nervul Scarpa), traversează în diagonală septul nazal, ajunge în partea anterioară a acestuia, trece prin canalul incisiv şi se distribuie la bolta palatină. Porţiunea postero-inferioară a foselor nazale primeşte ramuri nazale postero-inferioare (din nervul palatin mare, care la rândul său este ramură a nervului maxilar). Nervul palatin mare străbate canalul omonim şi dă, printre altele, ramurile nazale laterale postero-inferioare, care trec prin lama perpendiculară a palatinului şi se distribuie la mucoasa cornetului inferior.

17

Porţiunea antero-superioară a foselor nazale este inervată de numeroasele ramuri nazale ale nervului etmoidal anterior (ramură din nervul oftalmic). Nervul etmoidal anterior pătrunde în fosa nazală prin gaura etmoidală şi se împarte în: ramuri interne (care inervează mucoasa porţiunii anterioare şi superioare a septului nazal) şi ramuri laterale (care inervează mucoasa porţiunii anterioare şi superioare a peretelui lateral al fosei nazale). Fibrele simpatice (vasoconstrictoare şi fenosecretoare) şi parasimpatice (vasodilatatoare şi secretoare) asigură inervaţia vegetativă. Fibrele simpatice preganglionare au originea în neuromerele C8 – T1 din măduva spinării, iar cele postganglionare în ganglionul cervical 6

18

superior. Fibrele parasimpatice preganglionare au originea în nucleul lacrimomuconazal anexat nervului facial, pe când cele postganglionare în ganglionul pterigopalatin. Fibrele nervoase vegetative ajung la mucoasa nazală alături de artere. Tunica mucoasă olfactorie conţine filetele nervului olfactiv. Sinusurile paranazale 1.Bulbul olfactiv la care vin filetele nervului olfactiv 2.Cornetul superior 3.Celulele etmoidale 4.Orbita 5.Meatul mijlociu 6.Cornetul mijlociu 7.Meatul inferior 8.Cornetul inferior 9.Septul nazal 10.Săgeată ce indică accesul chirurgical prin meatul inferior în sinusul maxilar 11.Al doilea premolare care poate pătrunde în sinusul maxilar 12.Sinusul maxilar 13.Comunicarea sinusului maxilar cu fosa nazală prin meatul mijlociu 14.Comunicarea unei celule etmoidale cu meatul mijlociu al cavităţii nazale 15.Sinusul frontal ce se deschide în meatul mijlociu prin canaltul frontonazal Sinusurile paranazale sunt patru perechi de compartimente pneumatice (sinusul maxilar, sinusul frontal, labirintul etmoidal şi sinusul sfenoidal) situate în jurul foselor nazale, cu care comunică prin orificii speciale. Compartimentele astea (cavităţi) sunt pline cu aer şi micşorează greutatea scheletului capului, mărind în acelaşi timp rezistenţa lui. De asemenea au rol de izolatori termici şi de rezonatori ai sunetelor. Sinusurile sunt căptuşite de o mucoasă care se prelungeşte cu mucoasa nazală, în cavităţile nazale. Din acest motiv sinusurile sunt cointeresate în procesele inflamatorii nazale şi anume sinuzitele. Tunica mucoasă a sinusurilor conţine puţine vase sangvine şi glande. Are rolul unui periost care căptuşeşte pereţii osoşi ai sinusurilor. Sinusul maxilar denumit şi antrul Highmore, e cel mai voluminos din toate. Are forma unei piramide cu 3 feţe, situat în corpul maxilei şi ca şi acesta are o baza, un vârf şi 3 pereţi. Sinusul frontal nu e decât o cavitate piramidală, cu 3 pereţi, o bază şi un vârf. Este situat în grosimea solzului osului frontal, la nivelul glabelei şi lateral de ea. Sinusurile frontale se formează prin îndepărtarea lamei compacte anterioare de lama posterioară a solzului. Cele două sinusuri frontale sunt despărţite printr-un sept deviat din planul mediosagital, aşadar cele două sinusuri sunt inegale şi asimetrice. Mărimea sinusurilor frontale variază foarte mult: unele pot fi cât un bob de mazăre iar altele se pot întinde până la procesul zigomatic al frontalului. El se 7

19

deschide prin canalul nazofrontal în infundibulul etmoidal (la 50% din oameni) sau direct în meatul mijlociu (la restul de 50%). Labirintul etmoidal este format din 6-10 cavităţi, de fiecare parte, numite celule (sinusuri) etmoidale. Sinusul sfenoidal este o cavitate neregulat cuboidală, situată în corpul osului sfenoid. Este împărţit de un sept în două jumătăţi asimetrice. Începe să se dezvolte în a doua decadă de viaţă, ajungând la o capacitate de 0,5- 3 ml.. În 3-5% din cazuri poate să nu existe. Bibliografie 1. V. Papilian, Anatomia Omului – vol II, Splanhnologia, Editura ALL, Bucuresti, 2008

20

CAPITOLUL II

2. EPISTAXISUL

Hemoragia nazala – rinoragia sau epistaxisul reprezinta scurgerea de sânge din nas.Epistaxisul prezinta urmatoarele forme clinice, în functie de sediul hemoragiei:– epistaxis anterior – din pata vasculara Kisselbach, situata în zona antero-inferioara a septului cartilaginos, la 1 cm deasupra spinei nazale (peste 90% din cazuri);– epistaxis posterior – din ramurile sfeno-palatine (hemoragiile cele mai masive si grave);– epistaxis superior – din arterele etmoidale anterioare si posterioare;– epistaxis difuz de cauza hematologica, în general.În functie de sediul sângerarii epistaxisul este cel mai frecvent unilateral dar poate fi si bilateral.Dupa modul în care apare, epistaxisul se poate clasifica în doua grupe mari:– Epistaxis primitiv, esential al tinerilor, recidivant, benign, la care nu se poate depista etiologia;– Epistaxis secundar sau simptomatic, reprezinta aproximativ 98% din totalitatea hemoragiilor nazale. Apare ca simptom unic de debut sau ca o complicatie a unor afectiuni locale sau generale, anuntând agravarea evolutiei, uneori, chiar decompensând-o.

2.1. ETIOLOGIA

Etiologia epistaxisului simptomatic cuprinde doua mari categorii de cauze: cauze locale si cauze generale.

2.1.1. Epistaxisul de cauza locala:1. Cauze inflamatorii:– rinite acute – din bolile infecto-contagioase respiratorii;– rinite cronice – ulceratii trofice, ulcerul Hajek, ozena, tuberculoza nazala;– inflamatii locale: corpi straini intranazali, rinoliti.

2. Cauze traumatice:– macrotraumatismele locale accidentale care produc lezarea mucopericandrului si a septului nazal, fracturi nazale, fracturi nazo-etmoidomaxilare;

33

– microtraumatismele locale: factori fizici (grataj digital, suflatul nasului, stranut, corpi straini nazali, inhalatii de pulberi), factori chimici (bicromat de potasiu, mercur, arsenic);– traumatismele operatorii iatrogene;– barotraumatismele (aviatori, scafandri).

3. Cauze tumorale:– tumori benigne: polipul sângerând al septului nazal, papilomul, granulomul, angiomul, fibromul nazo-faringian;– tumori maligne nazosinuzale exulcerate.

2.1.2. EPISTAXIS DE CAUZA GENERALA:

1. Cauze hematologice (perturbarea unuia dintre cei trei timpi ai hemostazei):1.1. Coagulopatii (perturbari ale coagulabilitati sanguine) care pot fi:a) congenitale (hemofilia A, B, fibrinogemia congenitala);b) dobândite (insuficienta hepatica; fibrinoliza acuta din socul caloric, politraumatisme, complicatiile nasterii; tratamente cu anticoagulante – heparina, trombolitice, aspirina).1.2. Vasculopatii: purpura reumatoida, scorbut, telangiectazia ereditara Rendu-Osler, boala Willebrandt.1.3. Trombocitopatii: trombopenii în leucoza acuta, reticu loza acuta, mielom, discrazii sanguine medicamentoase.

2. Cauze cardiovasculare:2.1. Hipertensiunea arteriala ;2.2. Ateromatoza si ateroscleroza;2.3. Insuficienta cardiaca congestiva si globala (decompensarile mitrale).

3. Cauze hepatice: insuficienta hepatica, ciroza hepatica, hepatita toxica, coma hepatica.

4. Cauze renale: insuficienta renala decompensata, glomerulonefrita cronica difuza.

5. Cauze carentiale: avitaminoza A, C, K, starile de inanitie.

6. Cauze infectioase: bolile eruptive (rujeola, scarlatina, varicela), gripa, leptospiroza ictero-hemoragica.

7. Cauze toxice: intoxicatii generale acute si cronice, stari toxicoseptice grave.

8. Cauze endocrine: perioada pubertara, perioada menstruala a ciclului, sarcina în primele luni, menopauza spontana sau provocata.

34

9. Afectiuni cronice: tuberculoza, diabetul, neoplasmul, colagenozele.

10. Cauze diverse: rupturile arterei carotide interne, dilatatia activa vasculara: în eforturi fizice intense, insolatie acuta, emotii puternice.

Diagnosticul de hemoragie nazala se pune pe:1. Anamneza care stabileste: circumstantele de aparitie, momentul debutului, gravitatea hemoragiei, recurenta ei, o eventuala cauza si antecedentele.2. Simptomatologie – consta în scurgerea sângelui din una sau ambele fose nazale continuu sau intermitent prin orificiile narinare sau eliminarea de saliva sangvinolenta în proportie variabila.3. Examenul obiectiv ORL: inspectia va stabili sediul rinoragiei uni sau bilateral, deformarea piramidei nazale asociata sau nu cu un traumatism craniofacial.4. Palparea efectuata cu delicatete pune în evidenta crepitatiile osoase, mobilitatea fragmentului deviat, emfizemul subcutanat în caz de fracturi nazale.5. Rinoscopia anterioara, posterioara si bucofaringoscopia dupa prealabila eliminare a cheagurilor de sânge din fosele nazale si rinofaringe, evidentiaza sediul (anterior, posterior, posterosuperior sau difuz) si debitul hemoragiei.6. Endoscopia diagnostica nazala flexibila sau rigida poate repera exact sediul rinoragiei, si identifica cauzele locale inflamatorii sau tumorale. Pentru stabilirea unui diagnostic corect si complet sunt indicate evaluarea starii generale a bolnavului si examene paraclinice hematologice.

2.2. TRATAMENT

Oprirea hemoragiei. HemostazaProcedeele terapeutice de hemostaza sunt: locala, regionala, generala, si au fiecare indicatie în functie de sediul, gravitatea, sau terenul pe care se produce epistaxisul. Tratamentul local si tratamentul general este simptomatic si etiologic medical si chirurgical.

Tratament medical. Hemostaza localarepausul bolnavului în pozitie semisezânda, evacuarea cheagurilor din fosele nazale prin suflatul succesiv si aspiratie, aplicarea de comprese reci pe frunte sau piramida;hemostaza prin compresiune digitala pe aripa nazala respectiva de partea hemoragiei contra septului, la nivelul petei vasculare timp de 5–10 minute. Compresiunea se poate efectua direct sau prin intermediul unui tampon de vata introdus în fosa, în prealabil îmbibat în solutie vasoconstrictoare;

35

aplicarea vasoconstrictoarelor poate opri rinoragia cu debit redus,la persoanele cu valori tensionale normale.injectiile submucoase între mucoasa si pericandru poate face hemostaza prin distensia tesuturilor care comprima arteriolele si prin vasoconstrictie produsa de substanta injectata.hemostaza prin cauterizarea zonei hemoragice se recomanda în cazurile cu rinoragie redusa cantitativ, intermitenta, cu sediu bine limitat si vizibil. Cauterizarea se face prin metode chimice sau fizice:– cauterizarea chimica cu perla de nitrat de argint;– cauterizarea electrica (electrocoagularea);– criocauterizarea;– cauterizarea cu laser CO2 sau cu argon.Compresiunea prin balonas: sonda cu balonas, sonda cu dublu balonas introduse în fosa nazala si umflate cu aer sau ser fiziologic reprezinta o manevra mai blânda confortabila pentru bolnav, eficienta si nedureroasa.Tamponamentul compresiv anterior indicat în rinoragiile mai abundente. Se efectueaza dupa o prealabila anestezie locala de contact. Tamponamentul se practica cu o mesa de tifon îmbibata în substanteuleioase sau hemostatice, având lungimea de 50–75 cm si latimea de 1–1,5 cm care se introduce în fosa nazala paralel cu planseul fosei cât mai posterior pâna în orificiul coanal. Se realizeaza un tamponament în armonica de sus în jos si dinapoi înainte cu buclele suprapuse orizontal.Tamponamentul compresiv posterior are indicatie când: tamponamentul anterior este ineficient sau în rinoragiile grave cu sediu posterior prin lezarea ramurilor arterei sfenopalatine, la nivelul coanelor, rinoragie la vârstnici, hipertensivi cu arterioscleroza prelungita sau recidivanta; epistaxisul de cauza cardiovasculara (hipertensiune arteriala, ateroscleroza).Tamponamentul anterior si posterior se mentine 48–72 ore, sub protectie de antibiotice cu spectru larg, pentru a preveni complicatiile locale: sinuzite acute, otite.Detamponarea se va face la 48–72 ore, cu urmarirea ulterioara a bolnavului.

Tratament chirurgical – Hemostaza regionalaTratamentul chirurgical în epistaxis este utilizat cu totul exceptional, majoritatea cazurilor rezolvându-se favorabil, prin tratament medical. Acest tratament se recomanda în rinoragiile grave, care nu pot fi controlate prin tratament medical sau în cele recidivante, incoercibile, cu risc vital. Dintre interventiile chirurgicale cele care se practica sunt ligaturile vasculare: ligatura arterelor etmoidale anterioare si posterioare prin etmoidectomie externa în cazurile de epistaxis superior.ligatura arterei maxilare interne, prin tehnica transmaxilara Caldwell-Luc, se realizeaza prin vizualizarea si ligaturarea arterei sub microscopul chirurgical, la nivelul fosei pterigomaxilare.

36

ligatura arterei carotide externe este usor de executat, însa rezultatele în controlul sângerarii, sunt slabe. Daca ligaturile vasculare nu dau rezultate, se poate face o angiografie, urmata de embolizari selective.

Tratamentul hemostatic general. Hemostaza generalaAre ca obiectiv ajutorarea proceselor de coagulare sanguina, restabilirea starii generale, revenirea si tratarea socului hemoragic si a anemiei secundare posthemoragice. Tratamentul hemostatic general: venostat, adenostazin, Dicynone.Tratamentul specific al hemostazei: sulfat de protamina, antifibrinolitice, vitamina K, E.A.C.A., calciu gluconic.Corticoterapia – hemisuccinat de hidrocortizon 50–100 mg.Vitaminoterapie: Vitamina C.Corectarea socului hemoragic prin reechilibrarea volemica si transfuzii sanguine (sânge proaspat, masa eritrocitara si înlocuitori plasmatici).Regim igieno-dietetic.

Tratament etiologicTratamentul etiologic se adreseaza cauzei epistaxisului si poate fi local sau general.tratamentul corect, de specialitate, în traumatismele nazale, hipertensiunea arteriala, afectiuni hepatice, afectiuni hematologice.

CAPITOLUL III

PLAN DE INGRIJIRE A PACIENŢILOR CU EPISTAXIS

3.1. Material şi metodă

Procesul de îngrijire comportă 5 etape:Culegerea datelorAnaliza şi interpretarea lor (probleme şi diagnostic de îngrijire)Planificarea îngrijirilor (obiective)Realizarea intervenţiilor (aplicarea lor)Evaluarea Sursele utilizate în culegerea datelor despre pacienţi au fost reprezentate de aparţinători, medici, asistente, fiole de observaţie.În culegerea datelor am ţinut cont de:circustanţele de apariţie:persoane tinere, copiipersoane cu inflamaţii sau tumori nazalepersoane cu leucemie, hemofilie sau tumori nazaletraumatismeÎn funcţie de culegerea datelor am stabilit problemele bolnavului:

37

scurgerea sîângelui prin fosa nazală, de obicei unilateralăneliniştetahicardie, hipotensiune arterialepaliditatePe baza problemelor bolnavului am stabilit obiectivele de nursingoprirea hemoragiei în cel mai scurt timppacientul să fie echilibrat respirator şi circulatorpacientul să fie liniştitsă se înlocuiască masa de sânge pierdută (dacă este cazul)Intervenţiile asistentei:aplică măsurile de prim ajutor – prin compresiune digitală asupra narinei care sângerează, cel puţin 10 minute- prin tampon compresiv îmbibat în soluţie hemostaticăajută medicul la aplicarea tamponamentului anterior sau după caz posterior în vederea hemostazeievaluează gravitatea hemoragiei prin măsurarea pulsului şi a tensiunii arteriale;recoltează sânge pentru determinarea hemoglobinei, hematocrituluiasigură repausul la pat pe partea care sângerează pentru pacienţii cu tendinţă la lipotimiiadministrează medicaţia hemostatică recomandată de medic şi înlocuieşte pierderile d esânge cu sânge integral sau masă eritrocitarăaplică îngrijiri specifice în cazul epistaxisului cauzat de boli generale – HTA, hemofilie, avitaminoze

3.1.1. CAZUL 1

1. Date generaleNume, prenume: C.C.Sexul: femininVârsta: 22 aniMediul: urbanOcupaţie: şomerPerioada internării: 2 zile2. Diagnostic la internare: Epistaxis, rinită acută, I.A.C.R.S., viroză respiratorie cu alterarea stării generale, sinusită, faringită acută edematoasă3. Motivele internării: - pată vasculară stângă, sângerândă- rinoree, cefalee, febră, frisoane4. Antecedente hetero-colaterale:

38

Fără importanţă5. Condiţii de viaţă: corespunzătoare6. Istoricul bolii: în urmă cu două zile prezintă dese sângerări nazale, asociate cu febră, frisoane, cefalee, rinoree, strănut, tuse. Se internează în serviciul ORL pentru tratament de specialitate9. Examen obiectiv: Starea generală: alterată, febrilGreutate: 75,00 kgTalie: 1,70 mStarea de nutriţie: bunăStare de conştienţă: prezentăSistem. ganglionar: nu se palpeazăFacies: normalTegumente şi mucoase: palideŢesut conjunctiv adipos: bine prezentatSistemul osteo-articular – aparent integru morfofuncţional, articulaţii mobile nedureroase.Aparatul respirator – tuse, AV – 120p/min.Aparat cardiovascular: şocul apexian în sp IV i.c.. stâng, AMC – în limite normale, zgomote cardiace clare, egale, bine bătute.Aparat digestiv: abdomen suplu, elastic, fără sensibilitate la palpare superficială şi profundă; ficat splină – în limite normale, tranzit prezentAparat uro-genital: micţiuni spontane, lojii renale libere organe genitale normale.Sistemul nervos: orientat temporo-spaţial reflexe pupilare, cutanate, ROT – prezente normale. Organe de simţ prezente normale10. Examinări de laborator şi paracliniceHt: 32Hb: 12,7L: 9000VSH: 21Glicemie: 90TGO: 17TGP: 20

11. Culegerea datelor privind cele 14 nevoi fundamentale

1. Nevoia de a respira şi a avea o circulaţie adecvată:Manifestări de dependenţă: obstrucţia nazală, tuse, rinoree.Sursa de dificultate: epistaxis

2. Nevoia de a bea şi a mânca:Manifestări de dependenţă: refluxul de deglutiţie alterat.Sursa de dificultate: sângerarea, probleme de deglutiţie

39

3. Nevoia de a elimina:Fără manifestări de dependenţă.

4. Nevoia de mişcare şi de menţinere a unei bune posturi:Fără manifestări de dependenţă.

5. Nevoia de a dormi, de a se odihni:Manifestări de dependenţă: somnul este alteratSursa de dificultate:tusea, febra, sângerarea

6. Nevoia de a se îmbrăca, dezbrăca:Fără manifestări de dependenţă.

7. Nevoia de a-şi menţine temperatura în limite normale:Manifestări de dependenţă: febră 38,30C, transpiraţiiSursa de dificultate: sângerări nazale

8. Nevoia de a fi curat, cu tegumente, mucoase şi fanere integre:Manifestări de dependenţă: imposibilitatea de a-şi menţine mucoasele curateSursa de dificultate: sângerarea

9. Nevoia de a evita pericolele:Pericolul complicaţiilor

10. Nevoia de a comunica cu semenii:Fără manifestări de dependenţă.

11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori (de a-ţi practica religia):Fără manifestări de dependenţă.

12. Nevoia de a fi ocupat pentru a fi util (de a se realiza):Fără manifestări de dependenţă.

13. Nevoia de a se recreea:Fără manifestări de dependenţă.

14 Nevoia de a învăţa:

Bilanţul de independenţă/dependenţă.În urma datelor culese din F.O., prin efectuarea bilanţului de independenţă/dependenţă, pacienta prezintă următoarele nevoi fundamentale alterate:nevoia de a respiranevoia de a bea şi mânca

40

nevoia de a dormi şi a se odihninevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normalenevoia de a fi curat, cu tegumente, mucoase şi fanere integrenevoia de a evita pericolele

PLAN DE ÎNGRIJIRE

Nevoi alterate Obiective Intervenţii Evaluare 1. Nevoia de a respira- obstrucţia nazală, tuse, rinoree, sângerare

- oprirea hemoragiei în cel mai scurt timppacientul să fie echilibrat respirator şi circulator

- aplică măsurile de prim ajutor, prin compresiune digitală asupra narinei care sângerează, cel puţin 10 minute, prin tampon compresiv îmbibat în soluţia hemostatică - ajută medicul la aplicarea tamponamentului în vederea hemostazei- asigură repausul la pat pe partea care sângerează- recoltează sânge pentru determinarea hemoglobinei , hematocritului- administrează medicaţia prescrisă de medic:Penicilină 1 ml la 12hAdrenostazin + Etamsilat 1 fl. La 12 ore

- pacienta respiră mai uşor, după 3 zile sângerările s-au oprit

2. Nevoia de a bea şi mânca- dificultatea de a se alimenta

- Pacienta să fie echilibrat hidroelectorlitic şi să aibă alimentaţie completă

- urmăresc apariţia sângerărilor şi aplic tamponamentul pentru oprirea sângerării- alimetez pacientul cu alimente lichide sau uşor de înghiţit

- starea pacientei este ameliorată

3. Nevoia de a dormi şi a se odihni

- pacienta să beneficieze de un somn

- schimb pansamentul la nevoie, - aerisesc salonul, şi asigur

- pacienta are un somn liniştit 7 ore pe

41

- somnul este alterat

corespunzător calitativ şi cantitativ

o temperatură optimă- servesc pacienta cu un pahar de lapte cald înainte de culcare

noapte

4. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale- febră 38,30C, transpiraţii

- să prezinte temperatură corporală în limite normale în 1-2 zile

- măsor temperatura şi notez în FO- schimb lenjeria de corp şi de pat la nevoie- aerisesc încăperea.- încălzesc pacientul în caz de frisoane- administrez conform indicaţiilor medicului tratament cu antipiretice şi antibiotice

După 30 minute de la administrarea antipireticelor febra a scăzut la 37,5 CS-a repetat doza după 4 ore, pacienta devenind afebrilă.

5. Nevoia de a fi curat, cu tegumente, mucoase şi fanere integre- imposibilitatea de a-şi menţine mocuasele curate

- păstrarea tegumentelor şi mucoaselor curate şi îngrijite

- execut toaleta nărilor- urmăresc cantitatea şi periodicitatea apariţiei sângerărilor- asigur şi schimb tamponamentul de câte ori este nevoie- relizez toaleta pacientului la nevoie pentru a evita efortul

- bolnava prezintă tegumente curate şi ingrijite


- prevenirea complicaţiilor

- monitorizarea funcţiilor vitale- supravegherea stării generale, temperatură, coloraţie tegumente, diureză- respectarea măsurilor de asepsie şi antisepsie în efectuarea pansamentelor şi a orice fel de manipulări medicale- respectarea normelor sanitare de prevenire a infecţiilor nozocomiale- asistenta va face educaţia pentru prevenirea accidentelor de acest gen şi evitarea pericolelor.

42

3.1.2. CAZUL 2

1. Date generaleNume, prenume: P.ASexul: masculinVârsta: 64 aniMediul: urbanOcupaţie: pensionarPerioada internării: 3 zile2. Diagnostic la internare: Epistaxis, HTA în puseu, tulburări paroxistice de ritm, dislipidemie, steatoză hepatică, amigdalită acută, pneumonie, adenom de prostată, discopatie lombară3. Motivele internării: - pată vasculară stângă, sângerândă- cefalee, ameţeli, dispnee, disfagie, febră, tuse4. Antecedente hetero-colaterale: Fără importanţă5. Antecedente personale - HTA în puseu

- cardiopatie ischemică - dislipidemie- steatoză hepatică

6. Condiţii de viaţă: corespunzătoare7. Istoricul bolii: de 5 zile bolnavul acuză dispnee, disfagie, tuse, febră, ameţeli şi prezintă dese sângerări nazale. Se internează în compartimentul ORL pentru tratament de specialitate8. Examen obiectiv: Starea generală: alterată, febrilGreutate: 92,00 kgTalie: 1,72 mStarea de nutriţie: bunăStare de conştienţă: prezentăSistem. ganglionar: nu se palpeazăFacies: normalTegumente şi mucoase: palideŢesut conjunctiv adipos: bine prezentatSistemul osteo-articular – aparent integru morfofuncţional, articulaţii mobile nedureroase.Aparatul respirator – tuse, AV – 100p/min.Aparat cardiovascular: şocul apexian în sp IV i.c.. stâng, AMC – în limite normale, zgomote cardiace clare, egale, bine bătute.TA 180/120 mmHgAparat digestiv: abdomen suplu, elastic, fără sensibilitate la palpare superficială şi profundă; ficat steanotic, tranzit prezentAparat uro-genital: micţiuni spontane, lojii renale libere organe genitale normale.

43

Sistemul nervos: orientat temporo-spaţial reflexe pupilare, cutanate, ROT – prezente normale. Organe de simţ prezente normale9. Examinări de laborator şi paracliniceHt: 32Hb: 12,7L: 9000VSH: 21Glicemie: 90TGO: 17TGP: 20Eco abdominal – ficat cu aspect steatozic cu o calcificare de 7 mm în regiunea N hepatic care lasă con de umbră posterior. Colecist fără calcului. Rinichi drept de aspect normal. Splină omogenă de dimensiune normală. Rinichi stâng de aspect normal. Pancreas de aspect normal. Prostată 138/37/32 mm.


1. Nevoia de a respira şi a avea o circulaţie adecvată:Manifestări de dependenţă: obstrucţia nazală, tuse, rinoree, diminuarea toleranţei la efort cu slăbiciune, obosealăSursa de dificultate: epistaxis, HTA







8. Nevoia de a fi curat, cu tegumente, mucoase şi fanere integre:Manifestări de dependenţă: imposibilitatea de a-şi menţine mucoasele curate

44

Sursa de dificultate: sângerarea






14 Nevoia de a învăţa:Bilanţul de independenţă/dependenţă.În urma datelor culese din F.O., prin efectuarea bilanţului de independenţă/dependenţă, pacienta prezintă următoarele nevoi fundamentale alterate:nevoia de a respiranevoia de a bea şi mâncanevoia de a dormi şi a se odihninevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normalenevoia de a fi curat, cu tegumente, mucoase şi fanere integrenevoia de a evita pericolelePLAN DE ÎNGRIJIRE

Nevoi alterate Obiective Intervenţii Evaluare 1. Nevoia de a respira- obstrucţia nazală, tuse, rinoree, sângerare - alterarea perfuziei tisulare prin scăderea debitului cardiac prin creşterea

- oprirea hemoragiei în cel mai scurt timppacientul să fie echilibrat respirator şi circulator- Scăderea valorilor tensiunii arteriale (TA) în limite

- aplică măsurile de prim ajutor, prin compresiune digitală asupra narinei care sângerează, cel puţin 10 minute, prin tampon compresiv îmbibat în soluţia hemostatică - ajută medicul la aplicarea tamponamentului în vederea hemostazei- asigură repausul la pat pe partea care sângerează- recoltează sânge pentru

- pacienta respiră mai uşor, după 3 zile sângerările s-au oprit- evaluarea: TA, AV, FR-Glicemiei -Colesterol, Lipide,-Trigliceride, LDL, HDL,-Transaminaze

45

valorilor tensiunii arteriale (TA)

acceptabile determinarea hemoglobinei , hematocritului- administrează medicaţia prescrisă de medic:Ampicilină 2x1 fl/ziGentamicină 80 mg 2x1/2 fl/ziAdrenostazin + Etamsilat 1 fl. La 12 ore-asigurarea repausului fizic şi psihic-administrarea tratamentului medicamentos prescris(în cazul de faţă Metoprolol 50 mg., Crestor 20 mg Per os)-efectuarea bilanţului hidric (intrări-ieşiri) pentru prevenirea depleţiei de potasiu, care provoacă aritmii-asigurarea unor alimentaţii echilibrate ţinând cont de afecţiunile existente:Educaţia sanitară a pacientului: -regim de viaţă echilibrat (alterarea perioadelor de activitate cu perioadele de repaus)-evitarea stresului psihic (stări conflictuale, surmenaj intelectual)-suprimarea fumatului-exerciţii fizice – plimbare-alimentaţie echilibrată-controlul periodic la medicul de familie şi cardiolog

-Uree, Creatină

2. Nevoia de a bea şi mânca- dificultatea

- Pacientul să fie echilibrat hidroelectorlitic

- urmăresc apariţia sângerărilor şi aplic tamponamentul pentru

- starea pacientului este ameliorată

46

de a se alimenta

şi să aibă alimentaţie completă

oprirea sângerării- alimetez pacientul cu alimente lichide sau uşor de înghiţit

3. Nevoia de a dormi şi a se odihni- somnul este alterat

- pacientul să beneficieze de un somn corespunzător calitativ şi cantitativ

- schimb pansamentul la nevoie, - aerisesc salonul, şi asigur o temperatură optimă- servesc pacientul cu un pahar de lapte cald înainte de culcare

- pacientul are un somn liniştit 7 ore pe noapte



- măsor temperatura şi notez în FO- schimb lenjeria de corp şi de pat la nevoie- aerisesc încăperea.- încălzesc pacientul în caz de frisoane- administrez conform indicaţiilor medicului tratament cu antipiretice şi antibiotice

După 30 minute de la administrarea antipireticelor febra a scăzut la 37,5 CS-a repetat doza după 4 ore, pacientul devenind afebril.

5. Nevoia de a fi curat, cu tegumente, mucoase şi fanere integre- imposibilitatea de a-şi menţine mucoasele curate



- bolnavul prezintă tegumente curate şi ingrijite



- monitorizarea funcţiilor vitale- supravegherea stării generale, temperatură, coloraţie tegumente, diureză- respectarea măsurilor de asepsie şi antisepsie în efectuarea pansamentelor şi a orice fel de manipulări medicale

47

- respectarea normelor sanitare de prevenire a infecţiilor nozocomiale- asistenta va face educaţia pentru prevenirea accidentelor de acest gen şi evitarea pericolelor.

3.1.3. CAZUL 3

1. Date generaleNume, prenume: Şuteu GheorgheSexul: masculinVârsta: 74 aniMediul: ruralOcupaţie: pensionarPerioada internării: 3 zile2. Diagnostic la internare: Epistaxis uri repetate, HTA st. I, anemie, diabet zaharat3. Motivele internării: - pată vasculară stângă, sângerândă- cefalee, ameţeli, dispnee, disfagie, febră, tuse4. Antecedente hetero-colaterale: Fără importanţă5. Antecedente personale - HTA

- BPOC - GASTRITĂ

6. Condiţii de viaţă: corespunzătoare7. Istoricul bolii: debutul bolii în urmă cu 12 ore cu o hemoragie nazală, oprită ulterior, în urmă cu 2 ore hemoragia sa repetat, motiv pentru care se prezintă în serviciul ORL pentru investigaţii şi tratament de specialitate. 8. Examen obiectiv: Starea generală: alterată, febrilGreutate: 105,00 kgTalie: 1,69 mStarea de nutriţie: bunăStare de conştienţă: prezentă

48

Sistem. ganglionar: nu se palpeazăFacies: normalTegumente şi mucoase: palideŢesut conjunctiv adipos: bine prezentatSistemul osteo-articular – aparent integru morfofuncţional, articulaţii mobile nedureroase.Aparatul respirator – tuse, AV – 100p/min.Aparat cardiovascular: şocul apexian în sp IV i.c.. stâng, AMC – în limite normale, zgomote cardiace clare, egale, bine bătute.TA 170/110 mmHgAparat digestiv: abdomen suplu, elastic, fără sensibilitate la palpare superficială şi profundă; ficat normal, tranzit prezentAparat uro-genital: micţiuni spontane, lojii renale libere organe genitale normale.Sistemul nervos: orientat temporo-spaţial reflexe pupilare, cutanate, ROT – prezente normale. Organe de simţ prezente normale9. Examinări de laborator şi paracliniceHt: 25,8Hb: 9,6L: 12150VSH: 21Glicemie: 180TGO: 42TGP: 14Creatinină: 1TQ: 19,3Ureea: 80,2INR: 1,29PTL: 256


1. Nevoia de a respira şi a avea o circulaţie adecvată:Manifestări de dependenţă: obstrucţia nazală, tuse, rinoree, diminuarea toleranţei la efort cu slăbiciune, obosealăSursa de dificultate: epistaxis, HTA




49




8. Nevoia de a fi curat, cu tegumente, mucoase şi fanere integre:Manifestări de dependenţă: imposibilitatea de a-şi menţine mucoasele curateSursa de dificultate: sângerarea






14 Nevoia de a învăţa:Bilanţul de independenţă/dependenţă.În urma datelor culese din F.O., prin efectuarea bilanţului de independenţă/dependenţă, pacienta prezintă următoarele nevoi fundamentale alterate:nevoia de a respiranevoia de a bea şi mâncanevoia de a dormi şi a se odihninevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normalenevoia de a fi curat, cu tegumente, mucoase şi fanere integrenevoia de a evita pericolele

50

PLAN DE ÎNGRIJIRE

Nevoi alterate Obiective Intervenţii Evaluare 1. Nevoia de a respira- obstrucţia nazală, tuse, rinoree, sângerare - alterarea perfuziei tisulare prin scăderea debitului cardiac prin creşterea valorilor tensiunii arteriale (TA)

- oprirea hemoragiei în cel mai scurt timppacientul să fie echilibrat respirator şi circulator- Scăderea valorilor tensiunii arteriale (TA) în limite acceptabile

- aplică măsurile de prim ajutor, prin compresiune digitală asupra narinei care sângerează, cel puţin 10 minute, prin tampon compresiv îmbibat în soluţia hemostatică - ajută medicul la aplicarea tamponamentului în vederea hemostazei- asigură repausul la pat pe partea care sângerează- recoltează sânge pentru determinarea hemoglobinei , hematocritului- administrează medicaţia prescrisă de medic:Ampicilină 2x1 fl/ziGentamicină 80 mg 2x1/2 fl/ziAdrenostazin + Etamsilat 1 fl. La 12 ore-asigurarea repausului fizic şi psihic-administrarea tratamentului medicamentos prescris(în cazul de faţă Metoprolol 50 mg., Crestor 20 mg Per os)-efectuarea bilanţului hidric (intrări-ieşiri) pentru prevenirea depleţiei de potasiu, care provoacă aritmii-asigurarea unor alimentaţii echilibrate ţinând cont de afecţiunile existente:Educaţia sanitară a pacientului:

- pacienta respiră mai uşor, după 3 zile sângerările s-au oprit- evaluarea: TA, AV, FR-Glicemiei -Colesterol, Lipide,-Trigliceride, LDL, HDL,-Transaminaze-Uree, Creatină

51

-regim de viaţă echilibrat (alterarea perioadelor de activitate cu perioadele de repaus)-evitarea stresului psihic (stări conflictuale, surmenaj intelectual)-suprimarea fumatului-exerciţii fizice – plimbare-alimentaţie echilibrată-controlul periodic la medicul de familie şi cardiolog

2. Nevoia de a bea şi mânca- dificultatea de a se alimentaAlimentaţie inadecvatăCauza – dezechilibrul metabolismului glucidelorManifestări – polifagie, polidipsie

Să se obţină echilibrul metabolismului glucidicPacientul să se alimenteze în raport cu nevoile sale calitative şi cantitative pe 24 ore

- urmăresc apariţia sângerărilor şi aplic tamponamentul pentru oprirea sângerării- alimetez pacientul cu alimente lichide sau uşor de înghiţit- recoltează produsele pentru examenul de laborator (sânge, urină)- administrează medicaţia prescrisă de medic la orele indicate- instituirea de perfuzie endovenoasă pentru reechilibrarea hidro-electrolitică- tratamentul substitutiv cu insulină (iniţial în perfuzie continuă), ulterior în 4 injecţii/zi, cu 15-30 minute înainte de masă (Actrapid la mesele principale) şi Insulatard la culcare s. cutanat (foloseşte seringa specială gradată în unităţi de insulină, ţine seama că alcoolul inactivează produsul)- respectă cu stricteţe măsurile de asepsie- alternează locul de

- starea pacientului este ameliorată

52

injectare pentru a preveni lipodistrofiile- loc de injectare – faţa externă a braţului, 1/3 mijlocie, faţa anteroexternă a coapsei, 1/3 mijlocie, regiunea subclaviculară, flancurile peretelui abdominal, regiunea fesieră, supero-externă- administrează medicaţia adjuvantă – vitaminoterapia, KCl- asigură alimentaţia pacientului- evaluează nevoile cantitative şi calitative în funcţie de vârstă (copil, adolescent, adult) sex, forma bolii: glucide 55% 200 gr din raţia calorică zilnică de 1600 calorii/zi, 55 g proteine/zi (2,5 g/kg/zi) şi 64 g lipide/zi, repartizate în 3 mese principale şi gustări- numărul meselor/24 ore – 4-5-6- (3 mese principale şi 2-3 gustări)- alegerea alimentelor se face în funcţie de conţinutul de glucide- alimente interzise: zahăr, produse zaharoase, fructe uscate, prăjituri, leguminoase uscate, siropuri, struguri, prune- alimente permise cântărite: pâine (50% glucide), cartofi (20% glucide), pastele făinoase, fructe, legume (cu peste 5% glucide), lapte, brânză de vacă, mămăligă

53

- alimente premise necântărite: carnea şi derivatele din carne, peştele, ouăle, brânzeturile, smântâna, untul, legumele cu 5% glucide (varză, conopidă, pătlăgele roşii, fasolea verde), din alimentaţia zilnică să nu lipsească carnea, oul, peştelepreparea alimentelor: se va folosi pentru îndulcirea ceaiului, compotului, ciclamat de sodiu sau zaharină (care se pun după fierberea produselor), sosurile nu se îngroaşă cu făină, ci cu legume pasate, pastele făinoase se cântăresc înainte de fierbere, pâinea se cântăreşte înainte de a fi prăjită (prin deshidratare se concentrează în glucide), se foloseşte firberea şi coacerea, ca tehnici de preparare a alimentelor.

3. Nevoia de a dormi şi a se odihni- somnul este alterat

- pacientul să beneficieze de un somn corespunzător calitativ şi cantitativ

- schimb pansamentul la nevoie, - aerisesc salonul, şi asigur o temperatură optimă- servesc pacientul cu un pahar de lapte cald înainte de culcare

- pacientul are un somn liniştit 7 ore pe noapte



- măsor temperatura şi notez în FO- schimb lenjeria de corp şi de pat la nevoie- aerisesc încăperea.- încălzesc pacientul în caz de frisoane- administrez conform

După 30 minute de la administrarea antipireticelor febra a scăzut la 37,5 CS-a repetat doza după 4

54

indicaţiilor medicului tratament cu antipiretice şi antibiotice

ore, pacientul devenind afebril.

5. Nevoia de a fi curat, cu tegumente, mucoase şi fanere integre- imposibilitatea de a-şi menţine mucoasele curate



- bolnavul prezintă tegumente curate şi ingrijite



- monitorizarea funcţiilor vitale- supravegherea stării generale, temperatură, coloraţie tegumente, diureză- respectarea măsurilor de asepsie şi antisepsie în efectuarea pansamentelor şi a orice fel de manipulări medicale- respectarea normelor sanitare de prevenire a infecţiilor nozocomiale- asistenta va face educaţia pentru prevenirea accidentelor de acest gen şi evitarea pericolelor.

4. CONCLUZII

Proeminenta mediană a fetei prin care se deschid căile respiratorii, nasul, este un organ irigat de multe vase de sânge. Orice traumă care are loc la nivel facial include nasul, putând declanşa hemoragiile nazale. Acestea pot fi uşoare sau serioase. Cauzele responsabile pentru epistaxisuri fac parte din sfera cauzelor generale. O cauză importantă a hemoragiilor sunt infecţiile, ca rujeola, gripă sau virozele respiratorii. Acestea au ca urmare fragilizarea mucoasei nazale şi, implicit, spargerea capilarelor. De asemenea, şi bolile hematologice pot provoca

55

sângerări la nivelul nasului. În cazul acestor boli, procesul de coagulare al sângelui este alterat”. Hipertensiunea - cauza majoră „O altă cauză generală a epistaxisurilor sunt bolile vasculare. Ele pot fi atât genetice, cât şi dobândite prin factorul infecţios. În cazul acestor boli, pacienţii prezintă o fragilitate puternică a peretelui vascular. Alături de aceste cauze stau şi bolile cardio-vasculare. Cea mai reprezentativă afecţiune este hipertensiunea. În cazul acestei afecţiuni, presiunea sângelui creşte foarte mult în interiorul sistemului circulator, iar pentru aducerea la normal a presiunii, corpul trebuie să reacţioneze. Astfel, pentru că vasele de la nivelul nasului sunt cele mai sensibile, ele sunt primele care se sparg şi se produce hemoragia nazală. Din categoria cauzelor generale fac parte şi bolile endocrine ca diabetul sau ciroza hepatică. La aceşti oameni apare deficitul de sinteză a factorilor de coagulare şi se întâmpla acelaşi lucru ca la cei care suferă de boli hematologice. Mai mult, pacienţii care suferă de boli endocrine se învineţesc mai repede şi prezintă sângerări la nivelul gingiilor. De asemenea, şi carenta de vitamine duce la hemoragii nazale, în special lipsa vitaminei C şi a vitaminei K. Ultima cauza a sângerărilor nazale este tratamentul cu medicamente anticoagulante. Acestea sunt prescrise în cazul unor afecţiuni şi cresc riscul producerii hemoragiilor”. Este important ca pacientul să-şi menţină calmul. În caz contrar, ritmul cardiac creşte şi sângerarea se accentuează. Este bine că în camera celor mici să se folosească vaporizatoare, camera nu trebuie încălzită în exces, aerul nu trebuie să fie uscat şi este bine că, înainte de culcare, mama să-i umezească mucoasa nazală a copilului. Adulţilor le este recomandat, că în cazul unor sângerări foarte frecvente şi puternice ca intensitate, să meargă se fie consultat de un medic”. „Gripă sau virozele pot provoca sângerări nazale“Majoritatea hemoragiilor nazale creează un disconfort minor şi, de obicei, pot fi oprite şi de acasă. Dacă sângerarea este serioasă şi se produce destul de frecvent, cel mai bine este să te prezinţi la un consult pentru a cerceta dacă aceste hemoragii nu constituie de fapt simptomele unei boli grave.

BIBLIOGRAFIE

1. BURUIANĂ MIHAI, MUSTĂTEA NICULAE – Curs de faringo-laringologie pediatrică, vol.I, I.M.F. Bucureşti, 19862. BALTĂ GEORGETA, ANTOANETA METAXATOR, KYOVSKI AGLAIA – Tehnici de îngrijire generală a bolnavilor, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 19933. BUBUIANĂ MIHAI, MARIA IVANOVICI, MUSTĂTEA NICULAE – Otorinolaringologie pediatrică, Ed. All, 1998

56

4. GEORMĂNEANU MIRCEA – Pediatrie, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 19835. GEORMĂNEANU MIRCEA – Pediatrie, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 19966. GRIGORESCU-SIDO PAULA – Tratat elementar de pediatrie, vol.I, Casa Cărţii de Ştiinţă, 19987. NANULESCU MIRCEA – Pneumologie pediatrică. Patologia aparatului reno-urinar, Ed. Dacia, 19968. PĂUNESCU CORNELIA – Oto-rino-laringologie pediatrică, Ed. Medicală, Bucureşti, 19819. PĂUNESCU VALERIU, ARION CONSTANTIN, DIMITRIE DRAGOMIR – Urgenţe în pediatrie (curs litografiat), Bucureşti, 198210. POPESCU VALERIU – Algoritm diagnostic şi terapeutic în pediatrie, Ed. Medicală Amaltea, 199911. POPESCU VALERIU – Patologia aparatului respirator, Ed. Teora, Bucureşti 200312. POPA IOAN, CARMEN VETTONI, LIVIU POP – Pediatrie – practică de urgenţă, Ed. Mirton Timişoara, 199613. TITIRCĂ LUCREŢIA – Ghid de nursing, Ed. Viaţa Medicală Românească, 199814. TITIRCĂ LUCREŢIA – Breviar de explorări funcţionale şi de îngrijiri speciale acordate bolnavilor, Ed. Viaţa Medicală Românească, 199415. TITIRCĂ LUCREŢIA – Urgenţe medico-chirurgicale, Ed. Medicală, Bucureşti, 1993

57

Download - lucrare diploma.doc

Top Related