stoma, lucrare, diploma, stomatologie, stomatologie, dinti, dantura, lucrare, diploma

PORTALUL

TAU DE

SANATATE !

Acasa Articole Tratamente Plante Terapii Stil de viata Recomandam Contact

Ne-am gandit sa iti oferim si o sectiune de informatii utile, printre acestea vei putea gasii: retetein bucatarie, pentru doamne, cum amenajezi si intretii o gradina, cu legume, zarzavaturi si toatecele, un mic dicionar greco-roman, cateva bancuri, filmulete de pe YOUTube, statusuri demessenger, avatare etc etc. Verifica diferitele link-uri si afla mai multe ...

Natural Care - Natural Cure -Cuprins

Introducere

3

Capitolul I. REVISTA LITERATURII...................................................................................... 7

Date moderne referitoare la etiologia şi patogenia leziunilor parodontale.............................. 71.Date moderne privind tratamentul complex al parodontitelor marginale cronice................... 122.Tratamentul chirurgical al parodontitelor marginale cronice ................................................ 153.Utilizarea materialelor de adiŃie sintetice şi naturale în tratamentul chirurgical4.al parodontitelor marginale cronice................................................................................. 24Capitolul II MATERIALE ŞI METODE DE INVESTIGAłIE 36

Material şi metode experimentale de cercetare .................................................................36

1.

Caracteristica generală a investigaŃiilor clinice şi a metodelor de tratament.......................... 382.Examenul medical al pacienŃilor....................................................................................... 38

3.

Examenul clinic al bolnavilor cu afecŃiuni parodontale............................................... 381.Examene complementare.........................................................................................40

2.

2.4. Schema metodelor detratament....................................................................................... 42Capitolul III STUDIUL EXPERIMENTAL AL OSTEOGENEZEI REPARATIVE

Ce e nou pe domeniul sanatateverde.ilive.ro ?

INTRA PE FORUM Incercam pe cat posibil sadiversificam continutul site-uluipentru a putea multumii pe catmai multi dintre vizitatorii nostrii.Trimite e-mail la [email protected] si spune-tipararea! Contam pe tine!Conteaza pe noi !

DESPRE NOI

Articole cu "lipici"

Stoma, lucrare, diploma, stomatologie, stomatologie, dinti, dantura, lucrar... http://sanatateverde.ilive.ro/util/nature-cure/lucrare-diploma-stoma.html

1 of 56 9/29/2011 7:22 PM

A OSULUI MANDIBULAR LA IMPLANTAREABIOVITROCERAMICII PAW 1 45

Rezultatele morfologice şi cele histochimice.......................................................................45

1.

Dinamica markerilor metabolismului osos în sânge la animalele supuse experienŃei....642.Capitolul IV REZULTATELE TRATAMENTULUI COMPLEXAL PARODONTITELOR MARGINALE CRONICE 66

ParticularităŃile evoluŃiei clinice a parodontitei marginale cronice ........................................ 661.Tratamentul preliminar..................................................................................................... 72

2.

Tratamentulchirurgical..................................................................................................... 74

3.

Tratamentulprotetic......................................................................................................... 75

4.

Rezultatele tratamentului chirurgical şi celui conservator5.al parodontitei marginalecronice...................................................................................... 774.6. Dinamica proceselor osteoregenerative în tratamentul complexal parodontitelor marginalecomice................................................................................... 91Capitolul V DISCUTAREA REZULTATELOR OBłINUTE 96Lista abrevierilor utilizate în teză 1272

INTRODUCEREActualitatea temeiAfecŃiunile parodontale (AP) constituie nu numai o problemă stomatologică, ci şi medicală de ordin generalşi chiar social, dat fiind faptul că este foarte răspândită în plan mondial, iar numărul de dinŃi extraşi dincauza acestor afecŃiuni este mult mai mare decât al celor pierduŃi în urma complicaŃiilor cariei dentare[207, 212, 185].În acelaşi timp, leziunile inflamatoare ale parodonŃiului au un impact negativ asupra întregului organismprin instalarea unor focare stomatogene de infecŃie şi intoxicaŃie [187].În conformitate cu datele publicate de OMS în baza studiului asupra populaŃiei din 53 de Ńări, gradul demorbiditate la persoanele în vârstă de 15-19 ani alcătuieşte 55-90%, iar la cele în vârstă de 35-44 de ani –65-98%, iar edentaŃia în urma AP este de 2 ori mai mare decât după extracŃiile dentare ca urmare acomplicaŃiilor cariei dentare [212]. Dereglările funcŃionale ale sistemului stomatognat, condiŃionate deedentaŃie în urma AP, se dezvoltă de 5 ori mai frecvent decât în urma complicaŃiilor cariei dentare [231].Deşi în ultimii ani au fost obŃinute succese remarcabile în studierea unor cauze ale AP, totuşi etiologia şipatogenia parodontitelor reprezintă o problemă nerezolvată, iar tratamentul şi profilaxia nu au efectulscontat. Acest fapt complică selectarea unor metode unice şi eficiente de profilaxie şi tratamentconservator în fazele iniŃiale ale afecŃiunii. Incontestabil, rezolvarea acestor probleme va contribui lapăstrarea complexului odonto-parodontal integru.În prezent, tratamentul parodontitelor prevede măsuri complexe pentru suprimarea multiplelor cauze,care sunt suspectate ca factori favorizanŃi în evoluŃia parodontitelor cronice (PC).În opinia savanŃilor preocupaŃi de rezolvarea acestei probleme, factori determinanŃi sunt consideratemicroorganismele [45], iar ca remedii de tratament sunt utilizate antisepticele. Acest tratament esteeficient în fazele incipiente; mult mai complicat este tratamentul formelor dezvoltate ale AP cum ar fi PCcu formarea pungilor parodontale (PP), cu lezarea osului apofizei alveolare. În aceste cazuri tratamentulnecesită măsuri mult mai radicale şi costisitoare pentru suprimarea procesului distructiv-inflamator dinparodonŃiu şi restabilirea Ńesutului osos al apofizei alveolare pierdut în urma lizei.Problema îmbunătăŃirii asistenŃei stomatologice acordate pacienŃilor cu afecŃiuni parodontale şi elaborareaunor metode mai eficiente de tratament ramâne actuală, iar elaborarea unor metode noi în lichidareafocarelor stomatogene de infecŃie şi păstrarea sistemului stomatognat intact este una din sarcinileprimordiale în stomatologie.3

Actualmente, când nu sunt pe deplin clare etiologia şi patogenia parodontitelor, bineînŃeles că tratamentulpoate fi numai unul complex, prioritare fiind metodele chirurgicale [182, 181, 206, 228, 200].Un rol important le revine metodelor chirurgicale reconstructive, cu utilizarea diferitelor tipuri deimplanturi şi membrane cu rol osteoinductiv şi osteogen. În prezent există mari posibilităŃi reconstructiveale Ńesuturilor parodontale în tratamentul parodontitelor cu ameliorarea procesului de osteogeneză,deoarece anume regenerarea Ńesuturilor osos şi fibros reprezintă cheia succesului.Metodele chirurgicale – cum ar fi chiuretajul închis al pungilor parodontale – nu sunt lipsite de neajunsuri,din cauza că după aplicarea lor epiteliul gingival proliferează în Ńesuturile subiacente şi contribuie laformarea şi aprofundarea PP.În opinia noastră, însăşi organizarea asistenŃei stomatologice acordate pacienŃilor cu parodontite înRepublica Moldova necesită o restructurare, deoarece în reŃeaua stomatologică lipsesc cabinete şi secŃiiparodontologice, instrumente speciale şi condiŃii de implementare a noilor metode chirurgicale. Luând înconsideraŃie gradul înalt de morbiditate al AP avansate, este necesar de a trece de la tratamentul

Stomatologie

ultramoderna

Cea mai moderna

clinica de

stomatologie din

Romaniawww.sadighian.ro

Pentru dureri de

spate

Te scapa de

durerile la coloana.

Primesti cadou o

perna anatomica!www.kosmodisk.ro

Copertare 1h-PE

LOC, 24h

Copertare Teza

Doctorat / Licenta

ORICE număr de

pagini / Printarewww.ecopertare.ro

Implanturi

Dentare

Cat costa un

Implant Dentar?

Afla care este cel

mai bun Implant.www.ActivDent.ro


2 of 56 9/29/2011 7:22 PM

conservator şi chiuretajul închis la o pregătire specială iniŃială a pacienŃilor şi la tratamentul chirurgical[177].În ultimii ani chirurgia parodontală şi-a extins aria de acŃiune datorită posibilităŃilor de selectare amaterialelor care stimulează regenerarea Ńesuturilor parodontale.Chirurgia parodontală este pilonul de bază în tratamentul complex al parodontitelor. Ea utilizează multiplemateriale biogene (cu conŃinut de colagen, hidroxiapatită, materiale pe bază de bioceramică, bioos etc.)care, în opinia cercetătorilor, dau rezultate bune. Totodată, în literatura de domeniu există şi datecontradictorii. Anume acestea ne-au servit drept premisă în efectuarea studiului de faŃă.Scopul lucrăriiScopul actualei lucrări este argumentarea experimentală şi aplicarea clinică a biovitroceramicii PAW 1 încalitate de material osteoinductiv în tratamentul complex al parodontitelor marginale cronice (PMC).Pentru realizarea scopului au fost trasate următoarele obiective:

Determinarea particularităŃilor evoluŃiei clinice a PMC.1.Studierea sub aspect morfologic şi histochimic, în experienŃe pe animale, a procesului osteoregenerativ îndefectele parodontale sub influenŃa PAW 1.

2.

4

Evaluarea dinamicii markerilor metabolismului osos în serul sangvin la animale în procesul de regeneraredupă inocularea biovitroceramicii PAW 1.

1.

Elaborarea procedeelor chirurgicale noi şi perfecŃionarea tratamentului PMC.2.Analiza rezultatelor clinice obŃinute şi a eficienŃei biovitroceramicii PAW 1, testată în tratamentul complexal PMC.

3.

Stabilirea dinamicii proceselor osteoregenerative în tratamentul complex al PMC sub acŃiunea PAW 1.4.Efectuarea cercetării comparate a tratamentului complex cu aplicarea metodei chirurgicale şi a celeiconservatoare.

5.

Noutatea ştiinŃifică a lucrăriiPentru a realiza scopul şi obiectivele trasate, am aplicat metode moderne de investigaŃii şi tratament alpacienŃilor cu PMC, ceea ce a condus la obŃinerea unor date noi:♦ A fost elaborat modelul experimental de studiu al particularităŃilor morfofuncŃionale deneoosteogeneză sub influenŃa PAW 1.

În premieră a fost demonstrată din punct de vedere histochimic şi biochimic dinamica principalilor markeriai metabolismului osos la animalele cărora li s-a implantat biovitroceramica PAW 1.

1.

Pentru prima dată au fost studiaŃi markerii enzimatici în sânge la pacienŃi cu parodontită marginalăcronică în procesul de recuperare cu aplicarea metodelor chirurgicale şi conservatoare.

2.

Au fost prezentate argumente care demonstrează elocvent efectul osteoinductiv al biomaterialului PAW 1.3.În premieră, pe bază de experienŃă şi în clinică a fost argumentată o tehnologie nouă de tratament.4.A fost demonstrată prioritatea metodei chirurgicale în tratamentul complex al PMC.5.Au fost elaborate indicaŃiile şi procedeul de aplicare a PAW 1 în tratamentul chirurgical al PMC.6.A fost creată o schemă nouă de tratament complex al afecŃiunii date.7.A fost propusă o tehnică nouă de operaŃie cu lambou în tratamentul parodontitelor (certificat de inovatornr. 4132 din 21.06.2004).

8.

5

Valoarea aplicativă a lucrării♦ În baza analizei surselor bibliografice şi a datelor obŃinute în clinică şi în urma experienŃei,se propune o schemă de tratament preliminar al PC.

Se propune includerea analizei principalilor markeri biochimici ai metabolismului osos în sânge (fosfatazele,osteocalcina) în calitate de metodă de estimare a dinamicii proceselor de recuperare în tratamentulcomplex.

1.

Se înaintează o metodă nouă de tratament chirurgical cu utilizarea biomaterialului osteoinductor cuconŃinut de hidroxiapatită, colagen şi wollastonită PAW 1.

2.

Se propun etapele de tratament cu utilizarea PAW 1 în condiŃii de ambulator.3.Aprobarea materialelor lucrăriiPrincipiile de bază ale cercetărilor au fost expuse în cadrul diverselor foruri ştiinŃifice de specialitate dinŃară şi de peste hotare:

ŞedinŃele catedrei „Stomatologie terapeutică” şi în Clinica Stomatologică a USMF ,,N. TestemiŃanu”,2002-2004.

1.

ConferinŃele ştiinŃifice anuale ale USMF ,,N. TestemiŃanu” – 1999, 2000, 2001.2.Congresele III şi XI ale medicilor-stomatologi din Republica Moldova, Chişinău, 1999, 2001.3.Congresul medicilor-stomatologi din România, Bucureşti, 2002.4.ConferinŃa ştiinŃifică internaŃională, organizată pe baza catedrei „Filozofie” a USMF ,,N. TestemiŃanu”,cu genericul: ,,ŞtiinŃa, tehnica şi destinul civilizaŃiei. Probleme de supravieŃuire”, Chişinău, 2003.

5.

ŞedinŃa Comisiei republicane ştiinŃifico-metodice de profil ,,Stomatologie” a Ministerului SănătăŃii dinRepublica Moldova, 28.01.2003; 07.2005.

6.

Congresul medicilor-stomatologi din România, Iaşi, 2002.7.Implementarea rezultatelor obŃinuteRezultatele actualului studiu se aplică în practică în Clinica Stomatologică a USMF ,,N. TestemiŃanu” în


3 of 56 9/29/2011 7:22 PM

tratamentul pacienŃilor cu PMC, se analizează pe larg la cursurile şi lecŃiile practice cu studenŃii şirezidenŃii la compartimentele ,,AfecŃiunile parodontale. Diagnostic şi tratament”, ,,Biomaterialeleutilizate în terapia prin metoda regenerării tisulare ghidate”. Materialele au fost prezentate fragmentar laconferinŃele clinice ale catedrei „Stomatologie terapeutică”.6

PublicaŃii la temăRezultatele obŃinute au fost reflectate în 9 lucrării ştiinŃifice – articole, teze, reviste, culegeri de lucrăriştiinŃifice, materiale ale congreselor şi conferinŃelor internaŃionale, republicane şi universitare. Elaborărilede inovaŃie au fost autorizate cu 6 certificate de inovator.Structura şi volumul tezeiTeza conŃine următoarele compartimente: introducere, revista literaturii (capitolul I), materiale şi metodede investigaŃie (capitolul II), rezultatele cercetărilor proprii (capitolele III şi IV), discutarea rezultatelorobŃinute (capitolul V), concluzii, recomandări practice, rezumate în limbile română, engleză şi rusă, sursebibliografice în număr de 243. Volumul total al tezei este de 127 de pagini, inclusiv 12 tabele, 55 figuri.7

Capitolul I. REVISTA LITERATURII1.1. Date moderne referitoare la etiologia şi patogenia leziunilor parodontalePe parcursul unei perioade lungi a predominat opinia conform căreia parodontitele sunt afecŃiuniprovocate de acŃiunea concomitentă a factorilor locali şi a celor generali, care contribuie la scădereareactivităŃii organismului şi a Ńesuturilor parodontale. Aceste păreri au fost acceptate până în 1965, cândH. E. Löe şi coaut. au demonstrat, pe baza unui studiu experimental la tineri la care s-a suprimat igienabucală, că după 2 săptămâni avea loc inflamaŃia parodonŃiului. După reluarea igienei bucale riguroase,inflamaŃia parodonŃiului dispărea. Acest fapt a demonstrat corelaŃia strânsă dintre placa bacteriană şiinflamaŃia parodonŃiului.Acumularea bacteriilor pe marginea gingiei peste 3 zile duce la dezvoltarea gingivitei, creând condiŃiifavorabile pentru colonizarea ulterioară a microorganismelor şi modificarea conŃinutului speciilormicrobiene [222]. În condiŃii normale şanŃul gingival este steril, fapt menŃionat de M. A. Listgarten în1972. Bacteriile pătrund în şanŃul gingival şi la nivelul epiteliului sulcular, dar sunt eliminate prindescuamare continuă şi antrenate spre cavitatea bucală de fluidul sulcular.În cazul igienei incorecte, în şanŃul gingival bacteriile se fixează intim pe suprafaŃa dintelui care nu esteirigată de lichidul bucal, astfel microorganismele sunt în contact cu Ńesuturile moi adiacente dintelui. Caurmare toxinele microbiene declanşează mecanisme imune de apărare a gingiei care împiedicăprogresarea leziunilor parodontale [219].InflamaŃia în parodonŃiu este determinată în toate cazurile de produsele plăcii bacteriene. Bacteriilereprezintă 70% din masa plăcii mature şi constituie cauza primară a inflamaŃiei şi apoi a distrucŃieiŃesuturilor parodontale. InflamaŃia gingiei debutează odată cu venirea plăcii bacteriene în contact directcu epiteliul sulcular. La animalele „germ-free” nu s-au produs leziuni parodontale nici chiar prin influenŃaunor factori traumatici cu acŃiune îndelungată [142, 168].În fazele iniŃiale ale parodontitelor microflora pungilor parodontale este identică celei din gingivite.Ulterior predomină speciile Gram-negative şi bacteriile anaerobe, de asemenea apar multiple spirochete[212]. Implementarea metodelor noi de evidenŃiere şi determinare a unor microorganisme au demonstratdin punct de vedere ştiinŃific că microflora din parodontite se deosebeşte de cea din gingivite. Astfel,după cum menŃionează uniii autori [44, 45], lor le revine un oarecare rol în evoluŃia parodontitelor.Concomitent, în cazul parodontitelor din placa bacteriană sunt izolaŃi în special germeni Gram-negativi,după care urmează colonii de fusobacterii şi bacterii filamentoase, care cresc în detrimentulstreptococilor. ConcentraŃia bacteriană în şanŃurile gingivale este de 108 (peste 100 mil./mg) şi esteprezentată de diferite specii. Structura plăcii bacteriene este complexă, cuprinzând8

un număr foarte mare de specii bacteriene - circa 200-400 [45, 215]. A. H. ByjiraKOBa şi coaut. (2000)au depistat 240 de specii de microorganisme, printre care predomină streptococii şi stafilococii; alte speciiau fost depistate mai rar. Analizând participarea microorganismelor la iniŃierea parodontitelor cronice,autorii au constatat că cele mai adaptate la parazitare sunt streptococcus pyogenes, staphylococcusaureus şi staphylcoccus hemolyticus, dar ele nu influenŃează gravitatea procesului.Din componenŃa plăcii bacteriene subgingivale în parodontite au fost izolate o serie de specii microbienecare posedă factori de virulenŃă [45, 69, 191). Acestea sunt Actinobacillus actinomycetemcomitans,Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia, Eikenella corrodens,Selenomonas species, Eubacterium species şi altele. Rolul primordial în evoluŃia parodontitelor le revinebacteriilor Actinobacillus actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis,care au o agresivitate înaltă şi capacităŃi de a penetra parodonŃiul [76, 97, 135].Dezvoltarea parodontitei este influenŃată nu numai de capacităŃile patogene ale microorganismelor, dar şide dereglările mecanismelor de apărare locală a mucoasei bucale a pacienŃilor. Această părere a fostconfirmată şi de modificările componentelor lichidului bucal.Recent s-a demonstrat că inflamaŃia nu este generată de invazia tisulară cu bacterii [30, 139]; aceastaeste prezentă numai în gingivita ulcero-necrotică acută, în formele avansate de parodontită cronicămarginală [54, 137] şi în parodontita acută juvenilă [61]. Microorganismele pătrund numai în periodonŃiuldeteriorat.InflamaŃia iniŃială este cauzată de invazia tisulară de către enzimele şi endotoxinele de placă bacteriană


4 of 56 9/29/2011 7:22 PM

[8, 191, 193]. Epiteliul sulcular şi epiteliul joncŃional sunt penetrate cu uşurinŃă de aceste substanŃe [34].Cele mai importante produse patogene sunt: toxinele, enzimele şi produsele metabolice. De enzime Ńinfosfatazele, aminopeptidazele, hialuronidaza, colagenaza, condroitinsulfataza şi fibrinolizina [45, 198].Proteazele microbiene distrug proteinele şi imunoglobulinele claselor IgA, IgG şi IgM, care au un rolimportant în procesul de apărare a cavităŃii bucale de infecŃia bacteriană.Bacteriile anaerobe din placa subgingivală acŃionează la nivel parodontal printr-un mecanism patogeniccomplex, datorat numeroşilor factori enzimatici cu rol agresiv, endotoxinelor, şi determină eliberareaunor factori destructivi chiar din Ńesuturile parodontale [191, 193].Astfel, inflamaŃia parodontală este un rezultat complex atât al acŃiunilor nocive directe bacteriene, cât şial factorului-gazdă. Mecanismele directe includ acŃiunea nocivă a unor factori bacterieni ce Ńin destructura celulară a acestora, invazia Ńesuturilor, producerea de enzime cu rol de agresiune asupracomponentelor tisulare adiacente, de metaboliŃi toxici.9

Mecanismele indirecte includ răspunsul imunologic al gazdei, care încearcă să se apere de agresiuneabacteriană, mecanisme care înseşi pot deveni factori de agravare şi progresie a leziunilor parodontale [45,96, 150, 191]. łesuturile parodontale rămân intacte atâta timp cât va exista o balanŃă între rezistenŃaorganismului uman şi virulenŃa bacteriilor [200].Forma clinică a afecŃiunii şi evoluŃia ulterioară a leziunilor parodontale este un rezultat al raportului dintregradul de patogenitate bacteriană al microorganismelor din placa bacteriană şi gradul de apărare alŃesutului-gazdă, influenŃat de multipli factori locali şi generali.Unele specii sunt capabile să elibereze colagenaza, altele – hialuronidaza; microorganismele Gram-negativeşi cele Gram-pozitive din placa bacteriană produc acid butiric, acid propionic, amine, indol, sulfuri volatile,amoniac, metilmercaptan, higrogen sulfurat, dimetil sulfit, care sunt inhibitori ai colagenului şi ai altorproteine. Aceşti factori contribuie activ la distrucŃia tisulară a parodonŃiului [219, 45].În lichidul şanŃului gingival sunt prezenŃi factori de apărare ca: complementul, anticorpii din clasele IgG şiIgM; celulele polimorfonucleare, macrofage şi limfocite [202, 187]. Aceste componente, prin activitatealor, pot determina o reacŃie inflamatoare acută, care se cronicizează rapid. Ca rezultat, din celulelefagocitate şi tisulare parodontale se eliberează citochinele şi mediatorii chimici cu rol major îndezlănŃuirea şi progresarea leziunilor parodontale. În acelaşi timp, factorii toxici eliberaŃi demicroorganisme sunt inhibitori ai fagocitozei.Macrofagele fagocitează bacteriile şi resturile celulare, elaborând în acelaşi timp enzime cu rol distructivca: elastazele, hialuronidazele, citochinele (interleukina 1, factorul de necroză al tumorilor,prostaglandine, leucotrine) [45, 200, 187].Citochinele pot determina resorbŃia osoasă. Fibroblastele şi keratocitele pot secreta prostaglandine,colagenaze, care produc liza fibrelor de colagen şi resorbŃia osoasă. Un rol determinant în producereaparodontitelor îl joacă citochinele, elaborate atât de celulele fagocitate, cât şi de cele tisulare.Liza colagenului şi resorbŃia osoasă sunt determinate de un mecanism complex bacterie-gazdă.În urma agresiunii bacteriene, la 10-21 de zile după o igienă defectuoasă apar gingivitele [98], careprovoacă parodontita sub influenŃa îndelungată a acestor şi a altor factori favorizanŃi:

locali: tartrul dentar, traumele ocluzale, caria dentară, anomaliile dento-maxilare, parafuncŃiile,obiceiurile vicioase, factorii iatrogeni;

1.

generali sistemici: starea morfofuncŃională a sistemului hipofizo-suprarenal [164], stresul hipotalamusului[36], stresul emoŃional, descris ca „sindromul parodontal de stres emoŃional” [42], diabetul zaharat.

2.

10

Un rol important în patogeneza parodontitelor îl au modificările componenŃei şi cantităŃii lichiduluigingival, care sunt determinate de starea Ńesuturilor [180]. În parodontite se măreşte cantitatea de lichidgingival mai mult de 10 ori faŃă de normă. Are loc sporirea migrării leucocitelor polimorfonucleare înlichidul sulcular, apar macrofage, se măreşte cantitatea de celule epiteliale [124, 221].Rolul lichidului gingival în procesele de apărare în caz de agresiune bacteriană este evident prin prezenŃaunui sistem enzimatic [202, 74] şi a imunoglobulinelor IgA.Aşadar, în etiologia şi patogenia afecŃiunilor parodontale un rol determinant le revine microorganismelor[112, 149, 151, 152, 153, 193], care dezvoltă reacŃii imunologice în funcŃie de statusul imunologic local cumărirea activităŃii enzimatice şi elaborerea citochinelor ce iniŃiază procesul inflamator. N. P. Lang şicoaut. (1977) au demonstrat experimental că placa bacteriană cu vechime de 48 de ore nu este capabilăsă declanşeze inflamaŃia gingivală: aceasta poate apărea după 72 de ore, deşi are aceeaşi compoziŃie.Deci, aici contează nu atât modificările calitative, cât cele cantitative bacteriene. Aceleaşi date au fostdemonstrate anterior de H. E. Löe (1965).Astfel, schema evoluŃiei procesului patologic în parodonŃiu poate fi expusă în felul următor:microorganismele elaborează toxine (lipopolizaharide, acid lipotemic etc.), care activează osteoclastele.Implicarea în focarul de inflamaŃie a leucocitelor polimorfonucleare, a trombocitelor şi monocitelor şidezvoltarea din ele a macrofagelor eliberează prostaglandine, care activează direct osteoclastele. AsupraactivităŃii şi evoluŃiei procesului în parodonŃiu influenŃează funcŃia dereglată a leucocitelorpolimorfonucleare [84], iar factorii locali şi cei sistemici în ambianŃă duc la declanşarea procesuluiinflamator-distructiv.În patogenia modificărilor inflamator-distructive ale Ńesuturilor parodontale un rol deosebit îl au dereglărilevasculare. Se ştie că aceste modificări se derulează după tipul sindromului trombo-hemoragic. La iniŃiereadereglărilor microcirculatoare participă depozitele bacteriene, care au capacitate hemotoxică,hemocoagulantă şi hemotaxică [227].


5 of 56 9/29/2011 7:22 PM

Factorii favorizanŃi locali provoacă o igienă incorectă cu depunerea plăcii bacteriene.Un factor prielnic în apariŃia şi evoluŃia afecŃiunilor parodontale este considerat fumatul [50]. SavanŃii audemonstrat că nicotina şi componentele fumului de Ńigară afectează funcŃiile fibroblaştilor gingivali şiligamentari, ataşarea şi producerea matricei extracelulare. Nicotina mai are şi efect inhibitor asupraataşării celulare; întârzie procesul de vindecare după terapia parodontală, scade viabilitatea limfocitelor şimacrofagelor şi producerea de anticorpi.Se pot menŃiona şi alŃi factori cum ar fi disfuncŃiile, funcŃia oclusivă, în special ocluzia traumatică, dartoate acestea se asociază cu leziunile de tip inflamator cauzate de agresiunea plăcii bacteriene [142].11

1.2. Date moderne privind tratamentul complex al parodontitelor marginale cronicełinând cont de faptul că afecŃiunile parodontale pot fi cauzate de acŃiunea concomitentă a factorilor localişi generali, tratamentul parodontitelor cronice marginale trebuie să fie complex [186, 199, 200], cuincluderea măsurilor etiotrope ghidate şi a metodelor patogenice raŃionale, între care un loc de frunte îlva ocupa imunocorecŃia [181, 199, 201].Tratamentul etiotropic al parodontitelor prevede diferite metode (mecanice, fizice, chimice), inclusivînlăturarea medicamentoasă a depozitelor bacteriene.În formele incipiente, când în proces nu este antrenat osul apofizelor alveolare, igiena bucală şi înlăturareaplăcii bacteriene sunt suficiente pentru a căpăta rezultate bune. Constatarea acŃiunii patogene a unormicrobi nominalizaŃi anterior a schimbat fundamental atitudinea faŃă de tratamentul afecŃiunilorparodontale [45, 191].Se ştie că în cavitatea bucală sunt prezenŃi factori care, dintr-un punct de vedere, favorizează colonizareaŃesuturilor de diferite microorganisme, iar din alt punct de vedere, contribuie la eliminarea şi liza lor depe mucoasă. Aşa factori ca igiena cavităŃii bucale, lichidul bucal, masticaŃia, descuamarea celulelorepiteliale ale mucoasei duc la împiedicarea fixării microorganismelor pe suprafaŃa gingiei şi a dintelui înregiunea şanŃului gingival.Diferite Ńesuturi ale organelor cavităŃii bucale au diferite condiŃii de colonizare a microorganismelor [239].Deoarece s-a demonstrat că factorul principal în evoluŃia afecŃiunilor inflamatoare ale parodonŃiului suntmicroorganismele [191], în tratamentul parodontitelor se utilizează acŃiunea antimicrobiană asupraŃesuturilor lezate [233].O măsură de bază în tratamentul diferitelor forme ale afecŃiunilor parodontale este înlăturarea depozitelordentare – placii bacteriene, tartrului dentar – şi efectuarea tuturor măsurilor care se încadrează înnoŃiunea de igienă profesională. Aceasta asigură un pronostic benefic şi remisiuni îndelungate.Un rol principal în medicaŃia parodontitelor îi revine terapiei antiinflamatoare, acŃiunii asupra unor catenefiziopatologice ale procesului inflamator. Terapia antiinflamatoare se efectuează prin utilizarea multiplelorremedii: antibiotice, antibacteriene, antiseptice.În formele active, cu modificări distructive – abces, proces foarte agresiv –, care se întâlnesc mai frecventla persoanele tinere, se pot administra antibiotice atât pentru profilaxie, cât şi în scop de tratament[226].12

Rezultate bune în tratamentul parodontitelor se obŃin prin aplicarea grupei tetraciclinei (amoxicillina,doxiciclina). ConcentraŃia lor în lichidul gingival este de 5-7 ori mai înaltă decât în serul sangvin [194]. Dinmacrolide, în tratamentul complex al parodontitelor se utilizează roxitromicina (rulidul), care înhibăcreşterea majorităŃii microorganismelor Gram-negative şi anaerobe. Rulidul acŃionează şi asupramicoplasmelor, clamidiilor, eichenellei; efectul obŃinut este de 100%. Cu succes se utilizează în tratamentulparodontitelor enzimele proteolitice, care au acŃiune antiinflamatoare şi antiedematoasă [198]; peparcurs ele s-au utilizat în diferite ramuri ale stomatologiei în combinaŃie cu antibiotice. Tratamentul localinclude multiple preparate cu acŃiunea antitrihomonadelor ca: trihopolul (furin-M, flagin), suspensii demetronidazol în soluŃie apoasă de clorhexidină 0,1%; gel ,,Meiporuji «eHTa”.După dispariŃia eliminărilor puroioase se fac aplicaŃii cu unguente de 5% de heparină, 5% butadion, gel detroxevazin, gel de assaven şi alte unguente de metiluraŃil, solcoseril, actoveghin. Aceste preparate seaplică sub pansament „Vocopac” (firma „Voco”), „Septopac” (firma „Septodont”) pe 3-4 ore cu intervalede 2-3 zile.Principiul de tratament patogenic al gingivitelor şi parodontitelor generalizate constă, în primul rând, încorecŃia sistemelor vascular, intravascular şi extravascular din parodonŃiu [206]. Din acest punct devedere, necesită atenŃie metodele de tratament cu aplicarea sorbenŃilor, enzimelor, anticoagulantelor şidezagregantelor.Luând în calcul faptul că în parodontitele cronice are loc dezechilibrul hemocoagulant şi acumulareapermanentă a detritusului, se poate presupune că la etapa preoperatorie este necesar de aplicat acidulaminocapronic E, care blochează îndelungat activitatea sistemelor enzimatice. În tratamentul complex alparodontitelor, intervenŃia chirurgicală este principala măsură preconizată pentru lichidarea pungilor şistimularea osteogenezei reparative, însă pregătirea preoperatorie incorectă se poate solda cu unelecomplicaŃii. Însăşi trauma provocată de intervenŃia chirurgicală produce o inflamaŃie de răspuns şi poatecomplica evoluŃia procesului.În acest context o deosebită importanŃă o au cercetările în perfecŃionarea şi elaborarea metodelor care nunumai ar preveni complicaŃiile după intervenŃiile chirurgicale, dar şi ar duce la prelungirea remisiunilor. Înprezent nu este pe deplin studiat potenŃialul coagulativ şi fibrinolitic al Ńesuturilor parodontale şi allichidului gingival în dinamica tratamentului complex cu aplicarea metodelor chirurgicale.Este cunoscut faptul că în condiŃiile cavităŃii bucale fibrinoliza locală în perioada postoperatorie poatecauza liza coagulului, care este o barieră în calea infecŃiei [219]. Trauma suplimentară a Ńesutului infectatsporeşte dereglările adeziv-agregaŃionale în parodonŃiu. Anume de aceea în perioada postoperatorie este


6 of 56 9/29/2011 7:22 PM

raŃional de aplicat preparate care au capacităŃi dezagregante13

pentru normalizarea rapidă a tuturor catenelor hemostazei. În acest scop a fost testată electroforeza cusoluŃie de acid nicotinic.Datele din literatura de specialitate tot mai mult confirmă că printre multitudinea de metode şi remediicele mai eficace, cu rezultate pozitive şi stabile la diferite forme şi stadii de evoluŃie a parodontitelor,sunt acelea care contribuie la stabilizarea şi normalizarea în primul rând a stării generale a organismului.Este necesar de aplicat metode de tratament care ar stimula forŃele defensive şi biosinteza proteinelor -baza proceselor de restabilire şi normalizare a diferitelor structuri parodontale şi a dereglărilor funcŃionaleale organismului [A. H. JIaryH, 1988]. Având în vedere cele menŃionate, autorul recomandă includerea întratamentul complex al parodontitelor a vitaminei B12 şi a pirogenalului.În tratamentul complex al pacienŃilor cu parodontite cronice, pe lângă preparatele etiotrope, trebuieaplicată terapia patogenică locală, care ar stimula mecanismele imunităŃii locale [188]. Cercetătorii auelaborat o schemă de tratament cu includerea în ea a piobacteriofagului polivalent şi a interferonuluileucocitar. Aplicarea acestor remedii în tratamentul parodontitelor contribuie la micşorarea de 10-100 deori a numărului de microorganisme, modificându-se totodată conŃinutul celular în punga parodontală. Areloc micşorarea numărului leucocitelor, monocitelor; creşte numărul celulelor epiteliale şi al celulelor integreîn comparaŃie cu cele deteriorate. În lichidul bucal are loc micşorarea conŃinutului imunoglobulinelorclaselor A şi G. Astfel, aplicarea în tratament a piobacteriofagului şi interferonului contribuie lanormalizarea mecanismelor imunităŃii tisulare şi celei umorale.Cercetările din ultimii ani au confirmat natura autoimună a lezării şi dezintegrării Ńesuturilor parodontaleşi scăderea generală a reactivităŃii organismului [211]. Aceste rezultate au contribuit la căutarea unorremedii de corecŃie a imunităŃii în terapia afecŃiunilor parodontale pe fundalul unor boli generale.Asemenea remedii imunostimulatoare sunt preparatele pirogenal, zimozan. A. H. KnpcaHOB şi coaut.(2000) au utilizat în calitate de imunostimulator intraoral imudonul (pastile cu acŃiune locală). RezultateleobŃinute au demonstrat sporirea monocitelor şi a activităŃii macrofagilor. În imunitatea specifică seobservă normalizarea corelaŃiei leucocitelor sensibilizate şi blasttransformate, sporeşte IgA.În concluzie, putem menŃiona că parodontita cronică marginală necesită o terapie:

Etiotropă: suprimarea cauzelor leziunii (placa bacteriană, depozitele dentare, obturaŃiile şi lucrărileprotetice necalitative, ocluzia traumatică etc);

1.

Patogenică: utilizarea metodelor şi remediilor curative, care ar acŃiona asupra unor catene ale lanŃuluiprocesului inflamator-distructiv în parodonŃiu;

2.

14

Tonefiantă: administrarea unor remedii care sporesc mecanismele de apărare şi adaptare ale organismuluipacientului (terapia tonifiantă, stimularea reactivităŃii organismului, hiposensibilizarea imunomodulatoare,stimularea colagenogenezei şi osteogenezei);

1.

De recuperare: regimul alimentar, de muncă şi odihnă; igiena cavităŃii bucale şi un mod de viaŃă fărăvicii.

2.

1.3. Tratamentul chirurgical al parodontitelor marginale croniceÎn practica tratamentului parodontitelor cronice metodele chirurgicale se utilizează mai rar,considerându-se traumatice şi mai complicate în aplicare [241]. Deşi rezultatele obŃinute în tratamentulconservativ sunt satisfăcătoare şi aproape identice cu cele chirurgicale [190], totuşi mulŃi autori sunt depărere că anume metodele chirurgicale asigură lichidarea procesului inflamator şi focarele de infecŃie dinŃesuturile parodontale. Tratamentul chirurgical asigură o perioadă de remisiune îndelungată şi reduceîntr-o măsură mare timpul de vindecare a pacientului, ceea ce de asemenea este important [182, 210].Una din condiŃiile principale care asigură succesul în tratamentul chirurgical este pregătirea minuŃioasăpreoperatorie a cavităŃii bucale şi a pacientului, inclusiv igiena bucală profesională, asanarea, detartrajulşi surfasajul, aplicarea protezelor imediat după extracŃie, aplicarea terapiei antiinflamatorii [217, 241,183, 177].Una dintre sarcinile terapiei locale este lichidarea procesului inflamator sau micşorarea lui în Ńesuturileparodontale, suprimarea pungilor parodontale infectate, ameliorarea proceselor metabolice şi deregenerare a Ńesuturilor [234]. Conform opiniei lui Y. M. Bapep şi coaut. (1996), terapia medicamentoasăa pungii parodontale înainte de tratamentul chirurgical necesită în medie 2-3 vizite la stomatolog, pe cândB. H. KajiHHHH şi coaut. (1989) consideră că ar trebui în medie până la 6 vizite cu intervale de 1-2 zile.În literatura de domeniu nu este precizat până la ce nivel este necesar de micşorat procesul inflamator înŃesuturile parodontale înainte de tratamentul chirurgical, deşi majoritatea autorilor consultaŃi consideră căgingivita ulcero-necrotică şi eliminările purulente din pungile parodontale sunt contraindicaŃii pentrutratamentul chirurgical [181, 207, 234], iar în cazul abcesului parodontal metoda indicată estegingivotomia [182, 242].Analiza literaturii nu dă un răspuns la întrebarea privind posibilităŃile reducerii curei de tratamentpreoperativ cu preparate antibacteriene, iar informaŃia despre necesitatea şi eficacitatea tratamentuluipreoperator este controversată. Există o opinie conform căreia este necesar de15

planificat tratamentul chirurgical numai peste câteva zile după administrarea antibioticelor pe o durată de3-4 zile [207].T. B. HuKHTHHa (1982), administrând pacienŃilor cu parodontite lincomicină, considera că acest


7 of 56 9/29/2011 7:22 PM

medicament are capacităŃi osteogene, iar tratamentul era privit ca metodă patogenică. Lincomicina sedifuzează bine în Ńesutul osos [60], concentraŃia ei poate înhiba microflora pungii parodontale pe operioadă de 3 luni [146]. În acelaşi timp, sunt cunoscute complicaŃiile care survin în urma administrăriiantibioticelor - dezvoltarea disbacteriozei, efectul imunodepresiv, în special în tratamentul îndelungat[196].Conform părerii unor autori [88], administrarea antibioticelor în perioada de pregătire a pacientuluipentru operaŃie la parodonŃiu poate fi recomandată în următoarele cazuri:

PrezenŃa microorganismelor condiŃionat patogene în cavitatea bucală şi în pungile parodontale.1.Infectarea plăgii în timpul operaŃiei.2.În cazul când nu suntem siguri de sterilitatea Ńesuturilor adiacente ale câmpului operator.3.Atunci când pacienŃii sunt purtători de proteze cardiace.4.În afecŃiunile renale, dereglările de metabolism, afecŃiunile imunologice, SIDA.5.În opinia altor autori [194], în tratamentul chirurgical al parodontitelor este necesară administrareaantibioticelor pe parcursul a 10 zile (3 zile înainte de intervenŃia chirurgicală şi 5-7 zile în perioadapostoperatorie).Luând în consideraŃie rolul microorganismelor anaerobe în evoluŃia parodontitelor cronice, considerămjustificată administrarea unor preparate cu acŃiune antimicrobiană [205, 235, 181]. Un efect bun seobŃine prin administrarea în perioada preopertorie a metronidazolului timp de 5-7 zile. AlŃi autori [99]sunt de părerea ca utilizarea metronidazolului nu acŃionează esenŃial asupra rezultatelor tratamentuluichirurgical al parodontitelor. El nu influenŃează aderenŃa şi nivelul inserŃiei gingivale în tratamentulchirurgical, poate micşora numărul de complicaŃii postoperatorii. Totodată, luând în consideraŃie că plagaparodontală este infectată şi că metronidazolul este un remediu de tratament al coliteipseudomembranoase ca o complicaŃie în urma tratamentului parodontitelor cu antibioticele lincomicina şiclindamicina [233], se poate concluziona că utilizarea acestui preparat în tratamentul conservator şi celchirurgical al afecŃiunilor parodontale este justificată.După cum am relatat anterior, parodontitele sunt afecŃiuni asociate cu microorganismele, de aceeaintervenŃiile chirurgicale pot fi considerate numai o etapă în tratamentul complex al parodontitelor.Celelalte etape trebuie efectuate pentru combaterea infecŃiei şi a inflamaŃiei Ńesuturilor.16

Scopul de bază al tratamentului chirurgical este lichidarea pungilor parodontale din Ńesuturile moi şi celeosoase [213, 226, 228, 212, 142, 177]. Lichidarea integrală a pungilor este o metodă radicală, care areca scop formarea unui ligament dento-gingival morfologic normal. Acest tip de tratament amelioreazănutriŃia Ńesuturilor parodontale şi contribuie în mare măsură la însănătoşirea organismului în întregime:are loc normalizarea activităŃii funcŃionale a aparatului stomatognat, lichidarea dereglărilor fizionomice şimorfofuncŃionale. Totodată, înlăturarea pungilor parodontale contribuie la suprimarea focarelorstomatogene de înfecŃie şi sensibilizare [190, 179].După înlăturarea pungilor parodontale indicii imunobiologici ai organismului se îmbunătăŃesc, deci se poateconcluziona că scopul chirurgiei parodontale constă nu numai în lichidarea factorilor de intoxicaŃie şisensibilizare cronică a organismului, ci şi în reconstrucŃia parodonŃiului lezat. Acest proces poate fi inclusîn noŃiunea de reconstrucŃie a parodonŃiului lezat [228], dar nu o definitivează, deoarece problemaregenerării Ńesutului osos este mult mai complicată decât scopul restabilirii joncŃiunii dento-gingivaleafectate. În acelaşi timp, s-a constatat că intervenŃiile chirurgicale au o acŃiune benefică asupraprocesului de regenerare în Ńesuturile parodontale şi totodată creează posibilităŃi de restabilire parŃială aŃesutului osos în sectoarele unde s-au păstrat unele trabecule osoase [213].Se poate menŃiona deci că intervenŃiile chirurgicale în tratamentul complex al parodontitelor, efectuate învederea lichidării pungilor parodontale şi infecŃiei de focar, sunt foarte utile, deoarece ele mai au şifuncŃia de stimulare a osteogenezei.Odată cu apariŃia materialelor ce stimulează osteogeneza şi implementarea lor în tratamentul chirurgicalal parodontitelor, apar relatări care confirmă restabilirea parŃială a osului apofizei alveolare, aperiodonŃiului şi a joncŃiunii dento-gingivale [1, 22, 23, 25, 103, 127, 205, 236].Astfel, treptat metodele chirurgicale şi-au ocupat locul lor în tratamentul complex al parodontitelor, fiindmodificate pe parcursul implementării. În prezent există mai multe clasificări ale metodelor chirurgicalede tratament al afecŃiunilor parodontale, dar mai judicioasă ar fi cea propusă de B. C. HBaHOB (1989).1. Metodele chirurgicale de tratament al pungilor gingivale

Chiuretaj1.Criochirurgie2.Gingivotomie3.Gingivectomie4.Electrochirurgie5.17

2. OperaŃiile cu lambou

OperaŃii cu lambou cu corecŃia marginii gingivale.1.OperaŃii cu lambou cu aplicarea mijloacelor de stimulare a proceselor reparative în parodonŃiu.2.3. CorecŃia cavităŃii bucale cu deplasarea frenurilor

Această clasificare nu include şi nu elucidează multitudinea metodelor operatorii existente;ea îngreunează selectarea unei metode optime, concrete, individuale pentru fiecare pacient cu patologie a


8 of 56 9/29/2011 7:22 PM

parodonŃiului şi nu prevede utilizarea unor stimuli ai osteogenezei.Principiile de bază ale chirurgiei parodontale s-ar putea încadra în următoarele postulate:

Exereza economă a Ńesuturilor moi ale parodonŃiului, cu scopul de a proteja apofizele alveolare şimaterialul osteoplastic

1.

Păstrarea Ńesutului osos osteoporos2.Exereza completă a epiteliului care proliferează în profunzime şi a Ńesutului granulos3.Păstrarea cementului radicular neafectat al dintelui4.Hemostaza minuŃioasă5.Irigarea sangvină adecvată a lamboului muco-periostal6.Evitarea tracŃiunii lamboului7.Suprimarea factorilor locali care pot complica cicatrizarea. După cum am menŃionat deja, o însemnătatemare în vindecarea afecŃiunii şi prevenirea

8.

complicaŃiilor o are igiena bucală şi pregătirea preoperatorie a pacientului. Criteriile principale înselectarea metodei de tratament sunt profunzimea pungilor parodontale, gradul de mobilitate al dinŃilor,starea parodonŃiului marginal şi a Ńesutului osos al apofizelor alveolare, tipul ocluziei şi starea generală aorganismului [242].Chiuretajul gingival. Majoritatea medicilor-stomatologi consideră chiuretajul o indicaŃie de tratament înparodontitele de graviditate uşoară şi medie, când punga parodontală are o profunzime de până la 4 mmşi sunt absente pungile osoase [160, 186, 242, 182, 181]. Unii specialişti menŃionează posibilitatea de aefectua chiuretajul în pungile cu o profunzime până la 5 şi chiar 6 mm [213, 234]. K. Hakkarainen şicoaut. (1966) aduce dovezi în favoarea micşorării profunzimii pungii de la 8,3 mm până la 4,5 mm.Totuşi, majoritatea clinicienilor consideră că în cazul pungilor parodontale cu o profunzime de peste 4 mmsunt indicate operaŃiile cu lambou [82, 160, 21, 18, 100, 177].18

După cum menŃionează mai mulŃi autori, chiuretajul parodontal nu are astăzi nici un fundament ştiinŃific[177].Detartraj-surfasajul şi menŃinerea sub control a plăcii bacteriene permit obŃinerea unei bune cicatrizărigingivale. După cum menŃionează F. A. Carranza şi coaut. (1996), în timpul detartraj-surfasajuluiradicular are loc şi chiuretajul pungii, deoarece este practic imposibil ca o chiuretă bine ascuŃită sa nuîndepărteze puŃin din peretele moale al pungii.J. Lindhe (1983) defineşte chiuretajul parodontal drept o măsură de eliminare, cu ajutorul chiuretei, afeŃei interne a peretelui moale al pungii. Totodată, chiuretajul închis este o metodă “oarbă” şi trebuiediferenŃiată de chiuretajul în câmp deschis, efectuat după decolarea unui lambou muco-periostal.Chiuretajul închis are un mare dezavantaj, deoarece câmpul operator este invizibil. Mai preferabil estechiuretajul deschis care poate fi aplicat ca metodă de bază în parodontologia reconstructivă [181, 182]. Înafara îndepărtării depozitelor de tartru subgingival, a cementului necrotic şi surfasajului radicular,chiuretajul deschis are ca obiectiv eliminarea pungii şi a Ńesutului conjunctiv inflamat până la creastaapofizei alveolare.Gingivotomia propusă de Müller în 1929 este indicată ca o intervenŃie chirurgicală numai în cazurileabceselor parodontale şi atunci când există pungi solitare înguste [242].Gingivectomia prevede excizia peretelui moale sau gingival al pungii parodontale, cu scopul de a lichida şia ameliora condiŃiile pentru igiena orală. ÎndicaŃii sunt pungile parodontale cu profunzime de până la 4 mmşi hipertrofia gingiei marginale [206]. Gingivectomia simplă prevede excizia pungilor pe toatăprofunzimea [242], gingivectomia radicală constă în nivelarea apofizei alveolare cu scopul de atransforma resorbŃia verticală a osului în resorbŃie orizontală. Gingivectomia parŃială are ca scop exciziaperetelui pungii cu 1,5-2 mm mai jos de marginea gingiei cu chiuretajul ulterior al pungii sub controlulvizual.Metoda chirurgicală radicală este gingivectomia cu lichidarea integrală a pungii şi formarea unuiligament dento-gingival normal. Aceasta se poate obŃine prin exereza Ńesutului parodontal decolat de laŃesuturile dentare şi repoziŃionarea gingiei în direcŃie apicală. Ulterior metoda a fost modificată de A. A.Ariando şi coaut. (1957), N. Friedman (1962), care au propus denumirea de lambou cu repoziŃia apicală.Conform acestei metode, lamboul mucoperiostal preparat oblic se repune până la nivelul crestei osoase,adică se repoziŃionează în direcŃie apicală. Punga se suprimă, astfel se creează condiŃii pentru prelucrareainstrumentală şi chirurgia osoasă [56, 24].La aplicarea acestor metode plaga se cicatrizează per primam, iar gingia cuprinde maximal dintele. Astfelare loc diminuarea procesului de resorbŃie a apofizei alveolare.19

Autorii propun efectuarea unei incizii oblice inverse de la marginea gingiei spre creasta alveolară. Inciziase face la diferită distanŃă de la marginea gingiei, în funcŃie de grosimea ei. Dacă gingia este groasă,incizia se face mai departe şi invers. După repoziŃia lamboului se aplică nişte festoane pentru acoperireamaximală a crestei alveolare. Pe măsura necesităŃii, se efectuează incizii verticale de descărcare înmucoasa alveolară, delimitând câmpul operator şi creând condiŃii favorabile pentru repoziŃia lambouluideasupra crestei osoase.Gingivectomia externă oblică este una din cele mai vechi metode chirurgicale în parodontologie [136]. Înprezent această tehnică se utilizează cu scopul eliminării peretelui moale al pungii parodontale [68]. În aşafel se lichidează şi pungile supraalveolare, pentru a crea accesul la suprafaŃa rădăcinii, formând ulteriorcontact anatomic între gingie şi dinte.O tehnică de excizie pentru obŃinerea unui nou ataşament (ENAP) a fost descrisă de R. A. Yukna în 1976.


9 of 56 9/29/2011 7:22 PM

Metoda are drept scop eliminarea epiteliului pungii. Cu un bisturiu se realizează o incizie cu bizou internpână la nivelul fundului pungii. După eliminarea Ńesuturilor alterate şi surfasarea suprafeŃei radiculare,Ńesuturile se repoziŃionează şi se suturează interdentar. Deşi au fost obŃinute rezultate suficiente, metodan-a căpătat o răspândire largă. Ea a fost modificată: linia de incizie se face oblic până la vârful septuluiinterdentar, apoi se elimină Ńesuturile alterate şi se suturează.Gingivectomia-gingivoplastia este tehnica chirurgicală care constă în desfiinŃarea pungii prin ablaŃiachirurgicală a peretelui moale şi obŃinerea unei anatomii funcŃionale a conturului gingival. Tehnica a fostdescrisă pentru prima dată de P. Fauchard, dar implementarea ei începe după anul 1930 [177].Tehnica dată a fost perfecŃionată în mare măsură de B. Orban (1948), care considera că trebuie înlăturatnumai Ńesutul gingival, iar Ńesutul osos trebuie păstrat. În 1950, I. Glickman şi coaut. introduce termenulde gingivoplastie. Aceasta este indicată în cazurile când persistă pungi gingivale adânci, formate în urmahiperplaziei gingivale, şi pungi supraosoase cu o gingie aderentă suficient de înaltă.Procesul de cicatrizare după gingivectomie a fost studiat de mai mulŃi autori [49, 154, 73]. Conformdatelor obŃinute, epitelizarea are loc peste 7-14 zile. Celulele epiteliale înaintează paralel cu rădăcina cu0,5 mm pe zi.Cicatrizarea tisulară după gingivectomie este o cicatrizare per secundam. Ea a fost studiată de numeroşiautori [15, 16], care susŃin că epitelizarea începe în câteva zile şi este completă după 14 zile. Celuleleepiteliale proliferează din partea marginilor gingivale, migrând spre rădăcină cu o viteză de 2,5 mm/zi. Înaproximativ 2 săptămâni se reface şanŃul gingival, iar în 5-6 săptămăni – şi20

ataşamentul funcŃional. Apoi are loc regenerarea Ńesutului conjunctiv supraiacent crestei alveolare şirestabilirea gingiei libere, care capătă o structură normală.Dezavantajul metodelor gingivectomiei este acela că cicatrizarea are loc per secundam şi adesea aparcomplicaŃii, mai ales în cazul gingivectomiei radicale – uneori poate apărea sechestrarea osului [217].Dezavantajele au limitat utilizarea metodelor de gingivectomie în tratamentul chirurgical alparodontitelor. În prezent aceste metode sunt aplicate în înlăturarea gingiei hiperplaziate.Aceleaşi dezavantaje le au şi metodele de gingivotomie bazate pe principiul vacuumului, electro-,criochirurgiei şi chiuretajului cu laser. Totodată, criochirurgia are un avantaj în comparaŃie cu altemetode: ea poate fi utilizată la pacienŃii care suferă de hemofilie, maladia Werligof, vasculităhemoragică.Sunt descrise diferite metode de eliminare a pungilor parodontale, însă opinia majoritară este că în cazulcând pungile au o adâncime mai mare de 4-5 mm este indicat tratamentul chirurgical cu operaŃii prinlambouri [213, 214, 82, 160, 186, 21, 182, 18, 206, 242]. Acestea dau posibilitatea înlăturării mecanice agranulaŃiilor şi efectuarea surfasajului rădăcinii. În operaŃiile cu lambou, lamboul poate fi complex(constituit din epiteliu, Ńesut conjunctiv şi periost) sau simplu (din epiteliu şi Ńesut conjunctiv). Primul tipde lambou a fost propus de R. Neumann (1912), dar independent unul de altul aceeaşi metodă a fostpropusă de A. Cieszynsky (1914) şi L. Widman (1917). În literatură, gingivectomia radicală este denumită,,operaŃia Cieszynsky-Widman-Neumann”. O răspândire pe scară largă are operaŃia cu lamboumuco-periostal, propusă de L. Widman în 1917, dar care ulterior a fost modificată [134]. Pe parcurs aufost elaborate mai multe tipuri de operaŃie cu lambou.Tehnica lamboului repoziŃionat apical cu sau fără osteoplastie. Această metodă a fost descrisă de C. L.Nabers în anii ’50 ai secolului XX şi constă în înlăturarea pungii parodontale prin aplicarea lambouluirepoziŃionat apical. Metoda este indicată atunci când există pungi supraosoase sau alungiri coronarepentru crearea spaŃiului biologic.IntervenŃia poate fi aplicată maxim pe 4-6 dinŃi într-o şedinŃă. Tehnica prevede realizarea unei incizii cubizou intern, dinspre marginea gingivală spre creasta alveolară. Dacă gingia este groasă, incizia se vaefectua la 1 mm de marginea gingivală în jurul dintelui, făcând excizia epiteliului sulcular, epiteliului dejoncŃiune şi a unei porŃiuni din Ńesutul conjunctiv inflamat. Palatinal se poate realiza o gingivectomie cubizou intern, astfel încât toată porŃiunea supraosoasă să fie eliminată. Se va decola lamboulmuco-periostal vestibular şi oral. Uneori decolarea poate fi uşurată de inciziile de descărcare verticale.Conform lui L. Zetu şi coaut. (1999), inciziile de descărcare nu favorizează cicatrizarea, pe când unlambou fără incizii de descărcare o favorizează.21

Dacă este prezentă resorbŃia osoasă sau există pungi infraosoase nu prea adânci şi largi la care tehnicilede regenerare nu dau rezultatele scontate, leziuni interradiculare de gradul I şi II, ele trebuie corectateprin osteoplastie. Osteoplastia se efectuează cu ajutorul frezelor cu sau fără modelarea osului alveolar,apoi lamboul este repoziŃionat la nivelul dinŃilor în poziŃia apicală, acoperind osul alveolar. Se aplică suturiinterdentare. Lamboul repoziŃionat apical are următoarele avantaje: reducerea pungilor parodontale;păstrarea gingiei aderente; acoperirea suficientă a osului alveolar; liza osoasă secundară minimă;rezultate stabile în timp [177].F. A. Carranza (1988), luând în consideraŃie faptul că mucoasa palatinală este densă, aderentă şicheratinizată şi nu poate fi repoziŃionată, recomandă în cazurile unei mucoase gingivale mai subŃiri deefectuat o incizie cu bizou intern şi alta intrasulculară. Dacă Ńesutul gingival este mai gros, lamboul va fisubŃiat cu ajutorul unui bisturiu, pentru a-i permite o bună adaptare la suprafaŃa rădăcinii şi apofizeialveolare.În lamboul Widman modificat se face o incizie festonată, care separă epiteliul pungii şi Ńesutul conjunctivinflamat de cel intact şi se delimitează cu două incizii verticale pe mucoasa alveolară. Tehnica Widmanclasică este tot o metodă de deplasare apicală a lamboului după un remodelaj osos. Lamboul Widmanmodificat are ca scop reducerea pungilor cu sacrificiu minim de Ńesuturi parodontale şi este numit adesealambou de debridare.


10 of 56 9/29/2011 7:22 PM

Pe parcursul intervenŃiilor chirurgicale, intenŃia este nu numai de a elimina pungile parodontale şiŃesuturile afectate, dar şi de a restabili contururile apofizei alveolare şi ale gingiei şi de a suprima osullezat [129]. În intervenŃiile chirurgicale osul apofizei alveolare capătă caractere noi, deoarece uzurile şidefectele, precum şi pungile osoase se excizează. Astfel se creează acces direct la rădăcina dintelui şi sepoate forma uşor un contur gingival optim [144].Toate intervenŃiile la apofiza alveolară pot fi divizate în osteoplastie şi osteotomie [80].Osteoplastia are ca scop de a-i reda apofizei alveolare contururi corespunzătoare celor fiziologice, pe cândosteotomia este o înlăturare de os alveolar, pentru a schimba poziŃia osului faŃă de rădăcina dintelui.Osteotomia se face pentru a înlătura deformarea osului, provocată de resorbŃia lui în consecinŃaparodontitei. Tratamentul chirurgical în regiunea dinŃilor monoradiculari este mai simplu; mult maicomplicate sunt operaŃiile atunci când sunt afectate zonele furcaŃiilor dinŃilor pluriradiculari. Acestemetode sunt descrise detaliat în literatura de domeniu [83, 145, 177]. Implicarea evidentă a furcaŃiei înparodontite poate fi cu succes lichidată şi prin metode de rezecŃie a rădăcinilor [72, 90, 69, 19, 29].Lamboul repoziŃionat coronar. MulŃi autori consideră că protejarea interfeŃei cheag-suprafaŃă radicularăeste deosebit de importantă pentru obŃinerea unei cicatrizări parodontale.22

Astfel, B. Gantes şi coaut. (1988) au elaborat o tehnică în tratamentul leziunilor interradiculare de gradulII, care favorizează închiderea perfectă a plăgii şi stabilizarea cheagului. Tehnica se numeşte lambourepoziŃionat coronar. Ea este utilizată cu succes în cazul leziunilor interradiculare ale molarilor inferiori şiîntre rădăcinile vestibulare ale celor superiori.Metoda constă în fixarea pe suprafaŃa dintelui a unui tub de plastic în poziŃie orizontală sau a unui bracketortodontic. Apoi se efectuează o incizie intrasulculară, care uneşte cele două incizii verticale. Se decoleazălamboul, se înlătură granulaŃiile, se face detartrajul şi surfasajul rădăcinii. SuprafaŃa rădăcinii seprelucrează cu acid citric pH-1, urmată de o irigaŃie abundentă cu ser fiziologic. Apoi lamboulmuco-periostal este repoziŃionat coronar, suspendând firul de sutură de bracket sau trecându-l prin tubulde plastic. Această metodă conduce la refacerea osului în proporŃie de 76%, iar cicatrizarea se realizeazăprintr-un lung epiteliu de joncŃiune [57].Lamboul estetic de acces. S-a propus o tehnică [59] care păstrează toate Ńesuturile moi, inclusiv celeinterdentare. Această metodă poate fi aplicată în zona frontală, acolo unde există spaŃii între dinŃi şiambrazuri cervicale, care permit trecerea gingiei interdentare. Gingia interdentară este incizată peversantul oral al arcadei şi este decolată cu lamboul vestibular, apoi se face detartrajul şi surfasajulradicular, se aplică lamboul şi se suturează.La tratamentul chirurgical al pungilor de pe feŃele distale ale molarilor trebuie luate în consideraŃie maimulte condiŃii: mai întâi posibilitatea de acces la leziune, apoi înălŃimea gingiei aderente, profunzimeapungii, precum şi distanŃa de la faŃa distală a dintelui la tuberozitate sau trigonul retromolar [32].Comparând rezultatele operaŃiilor cu lambou cu excizia epiteliului şi fără înlăturarea lui, s-a constatat căambele metode sunt eficiente şi duc la restabilirea joncŃiunii dentogingivale şi la micşorarea pungilorparodontale [155]. O problemă importantă care îi preocupă pe cercetători, pe lângă lichidarea pungilor şicicatrizarea plăgii, este şi restabilirea joncŃiunii dento-gingivale. Pentru obŃinerea acestui efect se facmulte încercări de a suprima conŃinutul pungilor patologice şi a împiedica proliferarea epiteliului şiformarea granulaŃiilor.Cu scopul optimizării proceselor reparative ale joncŃiunii dento-gingivale după detartraj şi surfasajulradicular, înainte de a aplica suturile se recomandă demineralizarea suprafeŃei rădăcinii timp de 2,5minute cu soluŃie de acid citric (pH-1), apoi se face irigaŃie cu soluŃie de ser fiziologic şi se aplică perădăcină fibronectina (elaborată din plasma sangvină a pacientului). Acest procedeu contribuie laameliorarea stării Ńesuturilor parodontale şi la formarea joncŃiunii dento-gingivale [22, 23, 25].23

În încheiere, în baza datelor din literatura de specialitate, se poate concluziona că rezultateletratamentului chirurgical al parodontitelor cronice, indiferent de tehnica aplicată, în mare măsură depindde igiena bucală. Ea trebuie să fie efectuată profesional şi controlată. Rezultatul operaŃiilor depinde şi demulŃii alŃi factori. După cum menŃionează A. Ainamo şi coaut. (1992), orice tehnică sar aplica şi oricât deminuŃios s-ar realiza igiena, totuşi în parodonŃiu rămân condiŃii pentru prelungirea procesului patologic.Aşadar, rezultatele tratamentului şi durata remisiunii depind în mare măsură de igiena bucală riguroasă nunumai pe parcursul reabilitării, dar şi zi de zi. Metodele chirurgicale în tratamentul complex alparodontitelor pot fi combinate cu diferite biomateriale care stimulează osteogeneza.1.4. Utilizarea materialelor de adiŃie sintetice şi naturale în tratamentul chirurgical al parodontitelormarginale croniceScopul chirurgiei de adiŃie constă în restabilirea defectelor Ńesuturilor parodontale prin substituirea lor cumateriale care au rol osteogenetic, osteoinductor şi osteoconductor. În opinia lui L. Zetu (1999),introducerea biomaterialelor în Ńesuturile parodontale lezate trebuie să se soldeze cu formarea de os nouprin capacitatea sa de a transforma celulele mezenchimoase nediferenŃiate în osteoblaste şi, în acelaşitimp, să fie un suport pentru osul nou-format. La selectarea materialelor implantante cercetătorii, deregulă, reies din capacităŃile acestor materiale: potenŃialul osteoinductor, accesul, metoda simplă deelaborare, calitatea materialului, inofensivitatea, vascularizarea [225].În calitate de materiale de adiŃie au fost folosite grefele osoase.

Autogrefele sunt materiale osteogenetice recoltate din zonele intraorale (tuberozitate, creasta edentată,menton) şi din creasta iliacă. DificultăŃile recoltării autogrefelor au făcut ca medicii să renunŃe lautilizarea lor în tratamentul parodontal.

1.


11 of 56 9/29/2011 7:22 PM

Alogrefele osoase din mai multe motive, de asemenea, n-au o aplicare largă în tratamentul chirurgical alparodontitelor. La demineralizarea grefonului se eliberează o proteină care este capabilă să transformecelulele mezenchimale în osteoblaste [12], cu toate acestea, în opinia cercetătorilor, factorul osteogeneticn-a fost confirmat. AlŃi autori [13] semnalează că la utilizarea alogrefelor n-a fost demonstratăresorbabilitatea şi există posibilitatea transmiterii unor afecŃiuni virale.

2.

Heterogrefele sunt confecŃionate din os bovin deproteinizat, degresat şi sterilizat. Heterogrefele au rolosteoconductor şi osteoinductor. Ele produc cicatrizarea prin formarea epiteliului de joncŃiune, iarparticulele de os nu sunt resorbabile [13]. Cele mai cunoscute

3.

24

heterogrefe distribuite prin reŃeaua comercială în Europa sunt LADDEC şi BIO-OSS; acestadin urmă dispune de o biocompatibilitate bună şi se utilizează sub formă de granule de osspongios sau cortical în amestec cu colagen [177].În chirurgia parodontală se mai folosesc următorii substituenŃi naturali sau sintetici de os: hidroxiapatiteledense sau poroase, fosfatul tricalcic, coralul natural, ceramicile bioactive. Implanturile osteoinductoaresunt un material pasiv, care serveşte numai ca obstacol între epiteliul şanŃului gingival şi Ńesutul osos.Acestea sunt hidroxiapatitele, membranele [101, 138].Pentru a se produce o regenerare a parodonŃiului, celulele progenitoare din desmodonŃiu trebuie sămigreze spre suprafaŃa radiculară denudată, să adere la ea şi să dea naştere fibrelor de colagen înseratefuncŃional [177]. În acest proces, menŃionează I. Ambrosini (1995), participă factorii de creştere,reprezentaŃi de proteinele saturate, care contribuie la proliferarea, migrarea şi metabolismul celular.Dintre factorii de creştere, care contribuie la cicatrizarea parodonŃiului, pot fi menŃionaŃi: factorul decreştere fibroblastic-S (FGFs), factorul de creştere din plachetele sangvine (PDGF), factorul insulinei(IGFs), factorul de transformare în creştere (TGFs), factorul de creştere epidermal (EGF).După cum menŃionează I. Ambrosini, încă în 1965 M. R. Urist presupunea că există molecule carecontribuie la cicatrizarea osoasă. Din anul 1984 aceste substanŃe sunt numite proteine morfogeneticeosoase (BMPs). În prezent sunt cunoscute 7 proteine morfogenetice osoase care, în afară de prima, facparte din familia FGFB.În osteogeneză proteinele morfogenetice osoase sunt fixate pe proteinele matricei care participă laneovascularizare. În situaŃia când sunt prezente aceste proteine, osul poate rezista la procesele dedegradare proteolitică. S-ar putea de presupus că, odată cu vârsta, are loc scăderea cantităŃii acestorfactori de creştere, ca urmare proteoliza în apofizele alveolare se produce mai intens. Cicatrizareacementului radicular, de asemenea, este dirijată de factorul de creştere (CDGF).SavanŃii sunt preocupaŃi de problema captivării şi stimulării celulelor pentru elaborarea componentelorparodontale după înlăturarea Ńesuturilor afectate de procesul inflamator-distructiv. Metodele moderne închirurgia parodontală bazate pe principiile de regenerare tisulară ghidată a Ńesuturilor, elaborate acumcirca 20 de ani, sunt utilizate până în prezent, fiind permanent perfecŃionate. RTGh este utilizată pentrusporirea regenerării Ńesuturilor osos şi conjunctiv, pierdute în urma leziunilor inflamatoare aleparodonŃiului. Cercetările efectuate de H. Melcher în anul 1976 au arătat că, după efectuarea unui lamboumucoperiostal, suprafaŃa radiculară poate fi colonizată de patru tipuri de celule: epiteliale, ale Ńesutuluiconjunctiv, celule desmodontale şi celule ce provin din osul alveolar. Celulele parodonŃiului sunt capabile dea regenera, dar numai în condiŃiile când25

epiteliul este izolat de Ńesutul conjunctiv. În calitate de bariere resorbabile şi neresorbabile au fostutilizate diferite materiale ca celuloza, politetrafluor-etilena, polimerul acidului lactic şi polimerii glicolizi.Aşadar, concepŃia biologică a regenerării tisulare ghidate (RTGh) a fost argumentată în premieră de cătreH. Melcher în anul 1976. Autorul a stabilit că cicatrizarea Ńesuturilor după operaŃie la parodonŃiu estedeterminată de accelerarea repopulării celulare [26, 58]. Celulele epiteliului gingival, Ńesutului conjunctiv,osului alveolar şi periodonŃiului au capacitatea de repopulare pe suprafaŃa radiculară.T. Karring şi coaut. (1980), S. Nyman şi coaut. (1982) au testat posibilitatea formării unui Ńesut nou dinos, care ar putea reproduce o joncŃiune, din Ńesutul conjunctiv. După producerea unei parodontite înexperienŃă pe câini, rădăcinile dinŃilor lezaŃi se reimplantau în alveole create artificial. S-a demonstrathistologic că peste 3 luni avea loc regenerarea periodonŃiului în zona apicală, unde s-au păstrat rămăşiŃeale periodonŃiului. În sectoarele unde după chiuretaj nu s-au păstrat celule periodontale, s-a dezvoltatanchiloza şi resorbŃia rădăcinii. ResorbŃia avea loc acolo unde Ńesutul gingival venea în contact direct cusuprafaŃa rădăcinii. Astfel, studiile efectuate de aceşti autori au demonstrat că celulele osoase şi Ńesutulconjunctiv gingival induc resorbŃie şi anchiloză în cazurile când au contact direct cu suprafaŃa rădăcinii.S. Nyman şi coaut. (1987) au modificat modelul experimentului, cu scopul de a verifica rolul Ńesutuluiconjunctiv gingival în formarea joncŃiunii dento-gingivale. Rădăcinile dentare se amplasau în nişterecesiuni în os din partea jugală a maxilarelor. Ele se acopereau astfel ca numai jumătate din rădăcină săcontacteze cu Ńesutul conjunctiv al lamboului. Peste 3 luni rezultatele histologice corespundeau datelorobŃinute în primele investigaŃii – regenerarea avea loc acolo unde periodonŃiul s-a păstrat. În sectoareleunde rădăcina contacta cu Ńesutul conjunctiv gingival, fibrele aveau un aranjament paralel cu suprafaŃaradiculară, dar nu se ancorau în cement. Autorii au concluzionat că celulele gingivale, de asemenea,împiedică procesul de regenerare a joncŃiunii conjunctive; opinia că celulele osoase pot favoriza formareacementului şi a periodonŃiului n-a fost confirmată. Mai târziu T. Karring şi coaut. (1992) au demonstratcă celulele osului inhibă capacitatea Ńesutului conjunctiv de a regenera. Regenerarea Ńesuturilor are locacolo unde sunt păstrate celulele periodontale, în absenŃa lor Ńesutul gingival induce resorbŃia radiculară.S. Nyman şi coaut. (1982), demonstrând capacitatea celulelor periodonŃiului de a regenera, au utilizatfiltrul din celuloză (millipore filter). După înlăturarea periodonŃiului, cementului şi osului alveolar dinpartea vestibulară la caninii maimuŃelor, deasupra fiecărui defect se fixa acest filtru. Rezultatele


12 of 56 9/29/2011 7:22 PM

cercetărilor histologice efectuate peste 6 luni au demonstrat formarea neocementului, în care se fixaufibrele periodonŃiului, şi regenerarea osului alveolar.26

S-a demonstrat că periodonŃiul este capabil de a regenera, dar numai în condiŃii când epiteliul gingivaleste blocat de Ńesutul conjunctiv [58]. Aplicarea membranelor dau posibilitate de a crea un spaŃiu întremembrană şi suprafaŃa rădăcinii, iar periodonŃiul poate invada în acest spaŃiu, pe când epiteliul gingival şiŃesutul conjunctiv sunt excluse din contactul cu suprafaŃa rădăcinii [86].J. Gottlow şi coaut. (1984) au continuat cercetările: din ambele părŃi vestibulare ale dinŃilor la maimuŃe,lângă coroană, ei denudau rădăcina, declanşând astfel un proces inflamator şi formarea depozitelordentare. Peste 6 luni a fost format un lambou şi efectuat chiuretajul acestui sector, rădăcinile au fostrezecŃionate de la coroană, apoi pe o hemiarcadă se aplicau membrane de politetrafluoretilenă şi filtre dinceluloză, iar pe cealaltă hemiarcadă nu se plasau membrane. Lamboul din ambele părŃi se sutura.InvestigaŃiile histologice peste 3 luni au demonstrat că acolo unde erau aplicate membrane, avea locformarea neocementului cu inserŃia fibrelor colagene [26], iar în altă parte avea loc proliferareagranulaŃiilor.Deci, în aceste investigaŃii, prin intermediul membranelor au fost separate epiteliul şi Ńesutul conjunctiv,pentru a da posibilitatea infiltrării în plagă a celulelor periodonŃiului şi a tesutului osos.GraŃie acestor investigaŃii, s-a acumulat o experienŃă bazată pe principiile RTGh, care duc la proliferareadiferitelor Ńesuturi parodontale în procesul de cicatrizare după tratamentul parodontal [67].Până la repoziŃia şi suturarea lamboului se formează o barieră fizică între lambou şi suprafaŃa rădăcinii.Separarea epiteliului gingival şi a Ńesutului conjunctiv permit regenerarea celulelor periodonŃiului şi / sauosului alveolar prin repopularea celulelor în zona defectului [131].Tipurile materialelor de blocareIniŃial, materialele de blocare n-au fost destinate pentru aplicare în medicină (celuloza,politetrafluoretilena). Ele au început să fie utilizate datorită faptului că dispun de microporozitate, carenu împiedică penetrarea lichidului şi substanŃelor nutritive, dar în acelaşi timp exclud migrarea celulelortisulare. Alt avantaj al acestor materiale constă în faptul că ele pot fi uşor sterilizate [67].Criteriile specifice ideale, înaintate faŃă de materialul de baraj, includ: integritatea tisulară, nepenetrareacelulară, posibilitatea de a crea un spaŃiu, comoditatea aplicării în clinică şi biocompatibilitatea [131,143]. Pentru a exclude sau împiedica invazia epiteliului şi a preveni recesia gingivală, barajul trebuie să fieconfecŃionat dintr-un material cu capacităŃi de integrare cu Ńesuturile parodontale, care nu permitformarea pungilor în afara zonelor de blocare, micşorează posibilitatea infectării şi ameliorează efectulfizionomic atât în timpul tratamentului, cât şi după [67].Mecanismul de acŃiune al materialelor, în special al membranelor, constă, în afară de cele menŃionate, înfaptul că ele trebuie să conŃină componente care ar stimula osteogeneza. Conceptul27

biologic care stă la baza acestor tehnici este acela că celulele progenitoare pentru formarea de Ńesut nouconjunctiv de ataşament pe suprafaŃa radiculară persistă în ligamentul parodontal [102].Regenerarea parodontală reprezintă restaurarea structurilor de susŃinere ale dinŃilor într-o zonă careanterior a fost afectată; câştig de ataşament clinic la sondare şi umplerea spaŃiului respectiv cu os, însăadevărata regenerare nu poate fi demonstrată decât printr-o investigaŃie histologică.Materialele de blocare pot fi de trei tipuri: neresorbabile, biodegradabile şi bioresorbabile.Materialele neresorbabile apar în anii ’80 ai secolului trecut. În 1982, W. L. Gore şi coaut. au începutcercetările capacităŃilor membranelor din politetrafluoretilenă de a preveni migrarea epiteliului. ÎnexperienŃe pe câini deja peste 1-3 luni s-a demonstrat histologic că migrarea epiteliului se stopează lanivelul acestor membrane [143]. Astfel, în 1986, primul baraj PTFEtilenă, destinat RTGh, a fost acceptatde FederaŃia Dentiştilor Americani. Această membrană contribuie la formarea coagulului şi proliferareaepiteliului spre ocluzal, astfel delimitând Ńesutul conjunctiv şi epiteliul, dând posibilitatea de a regeneraperiodonŃiul şi osul alveolar [11, 131].În cercetările efectuate în 1986 de W. L. Gore a fost apreciată eficacitatea RTGh în tratamentulafecŃiunilor din regiunea furcaŃiilor de clasa II pe mandibulă, de altfel, foarte complicate în tratament.Cicatrizarea deplină a defectului în 14 cazuri din 21 a avut loc la aplicarea RTGh, pe când prin metodechirurgicale de lichidare a defectelor cicatrizarea s-a produs numai în 2 cazuri din 21. RTGh s-a arătateficace în tratamentul defectelor osoase verticale, al defectelor intraosoase cu 1, 2 sau 3 pereŃi.În anul 1988 investigaŃii asemănătoare a întreprins W. Becker şi coaut. ExperienŃele au constatatmicşorarea profunzimii pungilor la sondare cu 6,4 mm, mărirea zonei aderenŃei cu 4,5 mm şi reducereaprofunzimii defectului intraosos cu 3 pereŃi cu 3,7 mm. Rezultatele clinice obŃinute în urma aplicăriiPTFEtilenei se consideră „standard de aur” în comparaŃie cu alte materiale de blocare [131].Materialele neresorbabile sunt biocompatibile şi nu dereglează Ńesuturile parodontale, sunt inerte, dar au şidezavantaje. Peste 4-6 săptămâni, este necesară reoperarea pentru înlăturarea lor, fiind posibilăreinfectarea locului unde acestea au fost amplasateBarajele resorbabile. Utilizarea barajelor resorbabile au dat posibilitatea de a evita re-operareapacienŃilor cu scopul de a înlătura membranele; astfel a fost prevenită o traumatizare suplimentară.Membranele resorbabile trebuie să corespundă aceloraşi exigenŃe ca şi cele neresorbabile, dar totodată eletrebuie să se păstreze un timp îndelungat până la regenerarea Ńesuturilor noi.28

ResorbŃia barajelor in vivo este determinată de câŃiva factori; reacŃia Ńesuturilor limitrofe, compoziŃia


13 of 56 9/29/2011 7:22 PM

chimică, masa moleculară, caracteristicile fizice şi de suprafaŃă, grosimea, porozitatea şi locul implantăriimaterialului în Ńesuturi. BioresorbŃia materialului aproape în toate cazurile este corelată cu o reacŃieinflamatoare din partea Ńesuturilor adiacente, însă această reacŃie trebuie să fie minimă, reversibilă şi sănu influenŃeze procesul de regenerare [67].În calitate de baraj se utilizează colagenul, polimerii acizilor gliceric sau lactic, sau copolimerii lor [67,93]. Materialele pot fi sub formă de membrane, pulbere, granule. S. Pitaru şi coaut. (1988) au studiatbarajul din colagen la câini. În primul lot experimental membrana se introducea între suprafaŃa rădăcinii şilambou. Peste 10 zile nu s-a depistat migrarea epiteliului în zona apicală, iar membrana concreştea cuŃesutul conjunctiv. În al doilea lot experimental s-a observat regenerarea parŃială a Ńesutului periapical înzona defectului. Utilizarea membranelor de colagen la om este asociată cu apariŃia conflictului antigen.Implantarea colagenului heterogen duce la dezvoltarea reacŃiei imune de răspuns [67].Prima barieră resorbabilă în RTGh, aprobată de FederaŃia Dentiştilor Americani, a fost matriceapluristratificată combinată, care era constituită din polimerii acidului lactic plastificat cu un ester alacidului citric (GUIDOR). Matricea blochează infiltrarea epiteliului în Ńesuturile subiacente. Inofensivitateaşi eficacitatea acestui baraj a fost demonstrată în premieră în 1992 de J. Gottlow şi coaut. Membraneleresorbabile au fost utilizate pentru închiderea defectelor interproximale la maimuŃe. După aplicareamembranelor, uneori se observa o inflamaŃie uşoară, pe când histologic nu se determina infiltraŃiainflamatoare. Formarea de cement nou cu fibrile ale periodonŃiului atingeau limita coronară deja peste olună, iar peste 3 luni avea loc proliferarea Ńesutului osos. Membrana de barare se resoarbe totalmentepeste 6 luni [131]. Aceste materiale s-au studiat în tratamentul defectelor de furcaŃie de clasa II şi îndefectele intraosoase la om. Peste 6 luni în 7 cazuri din 12 defectele de furcaŃie s-au cicatrizat complet,cu mărirea joncŃiunii cu 3,2 mm, iar în defectele intraosoase acest indice alcătuia 4,9 mm [131].Membranele bioresorbabile sunt convenabile în utilizare, corespund tuturor exigenŃelor şi au perspectivă deaplicare; ele conŃin componentul principal al Ńesutului parodontal - colagenul de tipul I al bovinelor, careare capacităŃi hemostatice şi facilitează migrarea, proliferarea şi orientarea celulelor desmodontale [157].Dintre ele am menŃiona Avitene, Periogen, Colla-Tec, Collistar, Kojijioct T. M.Membranele biodegradabile se resorb timp de 4-6 săptămâni, iar dispariŃia definitivă are loc în 2-3 luni.La membranele biodegradabile se atribuie Vycril sau Polyglactin 910, Resolut,29

Atrisorb s.a. ResorbŃia membranelor biodegradabile se realizează prin hidroliză şi provoacă o reacŃieinflamatoare neînsemnată [132].Unul dintre aceste materiale, aprobat de FDA, este confecŃionat din polimerii acidului lactic şi ai aciduluiglicolic şi formează o matrice unistratificată – RESOLUT. R. G. Caffesse şi coaut. (1994) primii au făcutcomparaŃie între RESOLUT şi PTFEtilenă în defectele de furcaŃie la câini. Ambele materiale au fost la felde eficiente şi nu provocau efecte adverse. Pentru a evalua inofensivitatea şi eficacitatea acestormateriale de obstacolare, C. R. Quinones şi coaut. (1995) le-au testat pe maimuŃe. În jurul incisivilormandibulari au fost create defecte. În partea apicală a defectului se efectua chiuretajul, care era urmatde umplerea lui cu membrane bioresorbabile. Peste 5 luni studiul histologic a constatat sporirea joncŃiuniiŃesutului fibros, a cementului şi a osului, iar membranele s-au resorbit complet, fără a provoca reacŃiiadverse.În RTGh succesul de ultima oră este ATRISORBUL. El este confecŃionat din polimerul acidului lactic subformă de soluŃie, care se solidifică la contactul cu apa sau cu alte soluŃii apoase. Acest material semidurcapată uşor forma şi configuraŃia necesară în afara cavităŃii bucale, după aceea se instalează în zonadefectului şi se indurează definitiv in situ. Barajul nu se fixează cu suturi, deoarece el aderă la structurilesubiacente [125]. Rezultatele aplicării ATRISORBULUI au demonstrat că în 60-100% cazuri în regiuneadefectului furcaŃiei şi denudării rădăcinilor se forma Ńesut osos nou. Cercetările histologice efectuatepeste 9-12 luni au relevat prezenŃa unor noi cantităŃi de cement, joncŃiune din Ńesut conjunctiv şi Ńesutosos [125].Sticla bioactivă. Materialul se aplică în medicină din anul 1984. El a dat efecte pozitive în chirurgiaortopedică, ORL. Mai mult de 10 ani sticla bioactivă se utilizează în stomatologie pentru umplereaalveolelor dentare. În ultimii ani ea se foloseşte ca material aloplastic în plastia osoasă. În componenŃa sasunt incluse: dioxid de siliciu 45%, oxid de calciu 24,5%, oxid de natriu 24,5%, pentoxid de fosfor 6%.Mărimea particulelor sticlei bioactive este de 90-710 nm. Sticla are mai multe calităŃi pozitive, care lipsescla alte materiale. De exemplu, capacitatea de a rămâne pe loc chiar în timpul lucrului cu aspiratorul desalivă alături cu materialul; are efect hemostatic, capacitate de a se infiltra în Ńesutul osos fără oincapsulare fibroasă, care adesea se observă la alte materiale sintetice. Sticla bioactivă este uşor deaplicat şi poate fi indicată în tratamentul defectelor periodonŃiului, după chistectomie, pentru restabilireacrestei apofizei alveolare, în tratamentul defectelor osoase care înconjoară implantul. Mai frecvent sticlabioactivă se utilizează cu alograftul osului demineralizat şi leofilizat.T. Popescu-Negreanu a produs un material bioactiv PAW 1, compus din microcristale aciculare defluorohidroxiapatită (Ca10 (PO4)6 (OH)xF2-x şi B-wollastonită (CaO, SiO2),

30înglobate într-o masă vitroasă. Pe baza studiilor efectuate, autorul consideră că la introducereabiomaterialului într-o leziune osoasă spaŃiile dintre granule şi pori sunt invadate de Ńesut fibros puternicvascularizat, precursor al neoformării osoase. Are loc o reacŃie de schimb ionic la interfaŃa os–granule:ionii de Ca2+ şi P5 difuzează din material în plasmă, formând la suprafaŃa granulelor un strat de gel SiOH.Microcristalele de hidroxiapatită se cuplează cu fibrele de colagen ale Ńesutului fibros şi chiar cu cele dinŃesuturile moi.Biovitroceramica PAW 1 are capacitatea de a reacŃiona cu Ńesuturile vii, după o anumită perioadătransformându-se în os. Este foarte bine tolerată de pacienŃi şi uşor aplicabilă. Se utilizeazăvitroceramicile fosfatice şi silicofosfatice.


14 of 56 9/29/2011 7:22 PM

PAW 1 a fost testată in vitro pe baza următoarelor determinări: cito-toxicitatea pe culturi de celulediploide umane; testarea efectului asupra materialului genetic pe aceleaşi celule; testul de hemoliză;potenŃialul inflamator pe polimorfonucleare; cedarea elementelor toxice în prezenŃa unei soluŃii similareplasmei sangvine. Testele de biocompatibilitate au demonstrat că biovitroceramica apatită sintetizată nueste toxică. EvoluŃia postoperatorie a confirmat o tolerabilitate şi bioactivitate bună a PAW 1 [6], iarautorii afirmă că rezultatele au fost pozitive atunci când biovitroceramica a fost acoperită de Ńesuturibine vascularizate. În biovitroceramică se pot include antibiotice, deoarece ea nu degajează căldură.Aşadar, rezultatele obŃinute au dat posibilitatea de a afirma că biovitroceramica PAW 1 poate fi utilizatăcu succes ca substituent de grefă osoasă. Cercetările interfeŃei os–implant din PAW 1 la microscopulelectronic [6] în primele 2-4 săptămâni de la implantare au remarcat o invadare a spaŃiului dintre implantşi os şi a spaŃiilor intergranulare cu un Ńesut fibros puternic vascularizat. Anterior savanŃii japonezi audemonstrat că în prima săptămână după implantarea unei biovitroceramici apatito-wollastonicefibroblastele din periost şi din Ńesuturile limitrofe proliferează peste suprafaŃa osoasă secŃionată ca şimugurii vasculari care invadează calusul fibros iniŃial. În a doua săptămână spaŃiul dintre os şi implant esteînlocuit de collagen. Eliberarea spontană a Ca şi P este relativ abundentă în primele 24-72 de ore. PesuprafaŃa implantului se formează un gel, care este mai activ pentru biovitroceramică decât pentruhidroxiapatită [87].Emdogainul. La mijlocul anilor ’80 ai sec. XX au fost descoperite complexe naturale ale proteinelormatriceale ale adamantinei (amelogenina) şi totodată a fost determinat rolul lor în dezvoltarea Ńesuturilorde suport al dinŃilor. Proteinele asociate cu adamantina contribuie la formarea cementului celular perădăcina dintelui în creştere şi asigură o bază pentru dezvoltarea Ńesuturilor necesare în joncŃiuneafuncŃională. A fost elaborat un preparat numit emdogain.31

Preparatul a fost testat la tratamentul dehiscenŃelor la maimuŃe [71], apoi la pacienŃi cu defecteparodontale [75].S-a constatat că emdogainul se resoarbe în timpul cicatrizării plăgii, lăsând un strat de proteinematriciale, care duc la formarea celulelor producătoare de cement din Ńesuturile limitrofe. După cummenŃionează şi alŃi autori [35], proteinele amelogene sunt mediatori pentru regenerarea Ńesuturilorparodontale, totodată emdogainul favorizează colonizarea celulelor formatoare de cement. După formareacementului are loc dezvoltarea periodonŃiului şi a osului alveolar.Sulfatul de calciu şi alograftul osului leofilizat. Sulfatul de calciu (ghipsul, emplastrul parisian) seutilizează deja circa 30 de ani în chirurgia oro-maxilo-facială [114, 65]. În anul 1958 L. Peltier şi D. Oruau adăugat sulfat de calciu în transplantul osos alogen şi cel autogen la câini. Rezultatele au demonstrat căconsolidarea şi cicatrizarea sectoarelor supuse tratamentului se petreceau foarte rapid. În 1959 L. F.Peltier a utilizat acest material pentru înlăturarea unor defecte osoase la om. El a menŃionat că ghipsul acontribuit la cicatrizarea rapidă a defectelor tuturor pacienŃilor (5 la număr), în acelaşi timp cantitatea decalciu în sânge nu s-a majorat.În experienŃe pe câini [133] în defectele modelate în apofiza alveolară se implanta sulfatul de calciu.Datele radiologice au arătat că resorbŃia materialului se începea la a 5-a zi şi se prelungea până însăptămâna a doua. În a 3-a săptămână structura omogenă a osului se transforma în structură trabeculară,iar zona defectului abia se evidenŃia pe clişeul radiologic. Histologic, sectoarele unde s-a aplicat ghipsul seorganizau mai intens. Astfel a fost recomandată utilizarea practică a sulfatului de calciu, deoarece el estestabil, accesibil, uşor de sterilizat, iar durata resorbŃiei lui este aproximativ aceeaşi ca şi la regenerareaosului [9].♦ Sulfatul de calciu s-a implantat [147] în defectele parodontale la om. S-a constatat cămaterialul este uşor acceptat de Ńesuturi, dar nu duce la osteogeneză. În prezent clinicieniiconsideră sulfatul de calciu un material care are potenŃial regenerator, dar el nu esteosteoinductor. Pe baza unei experienŃe pe câini, J. W. Frame (1987) a concluzionat că ghipsul poate fi utilîn calitate de material de umplere în defectele osoase şi că el previne migrarea particulelorhidroxiapatitei.Proteinele morfogenetice. Primele relatări despre proteinele morfogenetice ale matricei osului au apărutîn anii ’60. M. R. Urist şi coaut. (1965) au înaintat ipoteza despre existenŃa unei substanŃe în matriceaorganică a osului, care transformă celulele mezenchimale nediferenŃiate în osteoblaste, iar lasupraîncălzire prin sterilizare are loc denaturarea acestor substanŃe. M. R. Urist şi coaut. (1970) auconstatat că de aceste calităŃi nu dispune osul mineralizat. Efectul osteoinductiv32

sporeşte atunci când alograftul osos a fost treptat demineralizat cu 0,6 N acid clorhidric la temperaturijoase. Cercetările ulterioare [159]) au stabilit că substanŃa pe care ei au numit-o proteinăosteomorfogenetică era intim asociată cu colagenul osului şi influenŃa osteoinducŃia. Autorii au relatat cămaterialul poate fi extras prin metode speciale de demineralizare.Ulterior clinicienii au raportat [92, 119, 106] că au obŃinut rezultate excelente la utilizarea proteineiosteomorfogenetice (POM) în înlăturarea defectelor parodontale. G. M. Bowers şi coaut. (1985) au adusdovezi histologice că rezultatele bune au fost obŃinute anume în urma aplicării POM, şi nu a chiuretajuluiparodontal. Utilizarea membranei PTFEtilenă în combinaŃie cu POM are ca efect o regenerare mai bunădecât aplicarea doar a membranelor PTFEtilenă [148].M. L. Urist şi coaut. (1987) au putut separa printr-o metodă specială proteina morfogenetică osoasă decolagen. Evident, a fost necesar un ingredient pentru îmbunătăŃirea calităŃilor POM [162]. Sporireaefectului osteoinductor al POM s-a obŃinut la implantarea ei în combinaŃie cu ghipsul în muşchiul femuruluila şoareci [176].În concluzie se poate menŃiona că intervenŃiile chirurgicale obişnuite la parodonŃiu, efectuate cu scopul de


15 of 56 9/29/2011 7:22 PM

regenerare a Ńesuturilor, nu sunt suficiente; sunt necesare diferite biomateriale care ar stimula acestproces.Hidroxiapatita. În ultimii ani se aplică pe larg în practica stomatologică preparatele cu hidroxiapatită subdiferită formă: pulbere, ceramică, granule, forme colloidale [192]. În literatura de domeniu există opiniiconform cărora hidroxiapatitele au o mare perspectivă. În acelaşi timp, alŃi autori sunt sceptici în cepriveşte perspectiva acestor materiale [238].Hidroxiapatita este o substanŃă minerală, acceptată în practică în anul 1970 [20]. În prezent în clinică, cuscop de tratament, se foloseşte hidroxiapatita sintetică. Ceramica hidroxiapatită nu formează structuriosoase noi, însă este un umplutor biocompatibil neresorbabil, care susŃine matricea de Ńesut conjunctiv untimp îndelungat [179].După cum s-a constatat, ceramica hidroxiapatită poroasă are capacităŃi osteoinductoare, stimuleazăcreşterea şi diferenŃierea celulelor-predecesori ai Ńesutului osos. Materialul stimulează activitatea mitoticăa fibroblaştilor şi a celulelor osteogene şi totodată creează condiŃii de deponare pentru un termenîndelungat a ionilor de calciu şi fosfor, necesari pentru matricea inductivă a osului şi compactizareasubstanŃei fundamentale a osului.Hidroxiapatita resorbabilă este mai avantajoasă, deoarece la efectul osteoconductor se poate adăugaacŃiunea osteoinductoare a POM, care sunt absorbite de particulele hidroxiapatitei [184] şi în unele cazuripot deveni focare “punctiforme” de osteogeneză în defectele osoase. Se presupune că anume datorităcapacităŃii de sorbŃie, în urma măririi suprafeŃei particulelor, hidroxiapatita33

poroasă are un efect sporit comparativ cu cea densă, fapt care a fost confirmat clinic [55, 155, 157]. Afost sugerată ideea că hidroxiapatita resorbabilă activizează osteoblastele, iar ulterior o parte din eaparticipă din nou la formarea Ńesutului osos [205].Utilizarea hidroxiapatitei în complex cu biopolimerii (polietilen, polipropilen, polisterol, teflon, colageni,consurid) sporeşte efectul clinic, probabil, datorită optimizării suplimentare a procesului de reparaŃieosteogenă la etapa de sinteză a fibrelor de colagen [166, 178, 205, 208, 212, 237, 228].Compozitul polietilen-hidroxiapatită se foloseşte pentru restituirea osului în chirurgia stomatologică [157].Se presupune că colagenul provoacă o reacŃie fibrovasculară la recipient, contribuind la o fixare maiprecoce a hidroxiapatitei decât în cazul utilizării numai a ceramicii [63].O perspectivă favorabilă are hidroxiapatita poroasă sub formă de granule şi compoziŃiile de hidroxiapatităcu colagen. Se consideră că în tratamentul chirurgical al parodontitelor e de preferat umplerea pungilorosoase cu hidroxiapatită poroasă granulată sau cu un amestec de pulbere liofilizată şi consurid [179].Granulele de hidroxiapatită nu se recomandă să fie condensate, deoarece va fi împedicată pătrunderea îningredient a celulelor osoase de la periferie, iar granulele nu se vor îmbiba cu sânge. Pentru o reacŃie maieficientă, este necesar ca granulele sau alte forme ale hidroxiapatitei să se îmbibe bine cu sânge.O. O. JÎHymeBHH (1996) recomandă utilizarea în restabilirea pereŃilor vestibulari şi orali ai alveolelor aunui amestec de hidroxiapatită cu colagen - aşa-numitul Romanan, care contribuie la păstrarea osuluirestant şi la regenerarea lui [224].Rezultatele clinico-experimentale au constatat că cele mai eficiente remedii pentru restabilirea structurilorosoase ale organismului uman sunt ceramicile hidroxiapatite poroase. Materialele ceramice nu posedăcapacităŃi osteoinductoare, dar cele cu conŃinut de hidroxiapatită sunt osteoconductoare. Hidroxiapatitaeste uşor suportată de Ńesuturile limitrofe şi se încapsulează în Ńesutul conjunctiv. Ea nu provoacă reacŃiialergice şi adverse. Calciul în hidroxiapatită este de afinitatea osului şi de aceea implantatele, mai alescele din ceramică poroasă, se integrează uşor cu structura osului nou-format [77, 81, 169]).Numeroase lucrări ştiinŃifice sunt consacrate utilizării hidroxiapatitei în înlăturarea defectelor osoase aleŃesuturilor parodontale [170, 14, 156, 37, 118]. Pentru umplerea pungilor osoase cercetătorii au utilizathidroxiapatita poroasă. Ea stimulează osteogeneza şi facilitează formarea joncŃiunii dento-gingivale [89].Profunzimea pungii osoase tratate cu hidroxiapatită se micşorează cu 0,5 mm şi 0,42 mm mai multdecât în aplicarea grefelor osoase [177], însă radiologic osul format în urma acŃiunii34

hidroxiapatitei era mai puŃin structurat. În acelaşi timp, în aplicarea grefelor osoase osul regenerat erabine structurat.Aplicarea hidroxiapatitei pure este legată de unele dificultăŃi - particulele nu au capacitatea de adeziune laŃesuturile limitrofe şi migrează [109]. În scopul lichidării acestui neajuns au fost propuse mai multemodalităŃi de fixare a particulelor de hidroxiapatită: cu autogrefâ şi ghips [52], cu ghips, clei din fibrinăsau colagen [110], granule de hidroxiapatită cu o membrană din gelatină.Pe scară largă se utilizează hidroxiapatita cu colagen. În tratamentul chirurgical al parodontitelor E. r.Ca6aHueBa (1993) a folosit ca implantant hidroxiapatita cu colagen. Rezultatele obŃinute au demonstratcă în locul implantării materialului se producea formarea osului nou cu remodelarea şi maturizarea luiîntr-o perioadă de la 3 la 8 luni.Aplicarea experimentală şi clinică de către mai mulŃi autori a materialelor cu conŃinut de hidroxiapatită încombinaŃie cu diferite ingrediente a demonstrat că are loc formarea activă a osului nou şi a joncŃiuniidento-parodontale.Analiza surselor bibliografice la tema dată denotă că în prezent nu există un material universal pentrureconstrucŃia Ńesuturilor parodontale afectate în condiŃii specifice, în care câmpul operator este infectat,în care este dereglată microcirculaŃia sangvină şi scăzută activitatea osteogenă a lojei osoase. Materialelepentru optimizarea procesului osteogenetic, elaborate până în prezent, în diferită măsură satisfaccerinŃele medicilor-parodontologi, având atât avantaje, cât şi unele dezavantaje.Materialul alogen este folosit mai restrâns din considerenŃe etice, dificultăŃi în prepararea, sterilizarea şipăstrarea lui. El are capacităŃi antigene şi totodată eficienŃă scăzută în condiŃiile unei plăgi infectate


16 of 56 9/29/2011 7:22 PM

precum este cea parodontală.Elaborate pe cale sintetică, hidroxiapatita, fosfatul tricalcic, biovitroceramicile sunt lipsite de neajunsuri,însă potenŃialul lor osteogen, de asemenea, este limitat; ele au un mecanism de bază osteoconductiv. Deperspectivă sunt biovitroceramicile şi biopolimerii, care asigură la diferite etape o acŃiune complexă destimulare a osteogenezei reparative şi regenerarea Ńesuturilor moi ale parodonŃiului.ApariŃia şi evoluŃia metodelor de RTGh au făcut posibilă stimularea regenerării periodonŃiului, cementuluişi osului alveolar, lezate în urma afecŃiunilor parodontale, în acest scop fiind utilizate multiple materiale debarieră resorbabile şi neresorbabile.Astfel, putem concluziona că RTGh are o perspectivă de lungă durată în chirugia parodontală cu pronosticbenefic.35

Capitolul II. MATERIALE ŞI METODE DE INVESTIGAłIEPentru realizarea scopului şi sarcinilor trasate, am recurs la metode investigaŃionale experimentale şiclinice.2.1. Material şi metode experimentale de cercetareScopul principal al investigaŃiilor a fost studiul experimental al integrării materialului de adiŃie PAW 1 laŃesuturile limitrofe, stimularea procesului de neoosteogeneză şi totodată dinamica acumulării în Ńesuturi şiîn sânge a unor markeri ai metabolismului Ńesutului osos. În acest scop s-au folosit 12 şobolani în vârstamatură cu greutatea de 160-180 g. InvestigaŃiile morfologice au fost efectuate în Laboratorul ştiinŃificcentral al USMF ,,N. TestemiŃanu”.Ca material de adiŃie a fost utilizată biovitroceramica PAW 1, elaborată de firma „PONETI”, autor T.Popescu-Negreanu (România). PAW 1 este constituită din fluorhidroxiapatită şi wollastonitămicrocristalizată în matrice de sticlă. Este un material biocompatibil, ,,osteofil” şi osteoconductiv;acŃionează ca un schelet pentru creşterea vaselor sangvine şi depunerea de os nou-format. Implanturiledin biovitroceramica PAW 1 se prezintă sub formă de membrane (figura 1), granule (figura 2) etc.

Fig. 1. PAW 1 matrice

În condiŃii de chirurgie aseptică, animalele au fost insensibilizate cu soluŃie de Calipsol 0,6 ml la 200 gmasă a corpului şi narcoză de scurtă durată cu eter.36


17 of 56 9/29/2011 7:22 PM

Fig. 2. PAW 1 – granule

Fig. 3. Tranşee transcorticale în osul alveolar la şobolaniCu respectarea regulilor de asepsie şi antisepsie, pe mucoasa alveolară a mandibulei şobolanului se efectuao incizie cu o lungime de 5-7 mm (figura 3) cu decorticarea osului. În zona decorticată cu ajutorul frezeisferice N1 se crea o uzură în os de aceleaşi dimensiuni, în care se implanta biovitroceramica. Lamboulmuco-periostal se sutura cu fir resorbabil.Animalele erau sacrificate la diferite perioade de timp (14, 30 şi 60 de zile). Preventiv de la animale secolectau probe de sânge pentru cercetările biochimice. După sacrificare, mandibula era separată deŃesuturile moi, se cerceta macroscopic şi se selecta segmentul supus intervenŃiei chirurgicale pentrucercetările histologice şi histochimice.37

În practică este foarte important de a determina concordanŃa dintre rezultatele biochimice şi celehistochimice (3. Jlofifla şi couat). După fixarea şi decalcinarea obiectelor s-au pregătit piese histologice cugrosimea de la 5-7 la 15-20 mkm. SecŃiunile histologice au fost colorate cu hematoxilină şi eozină.Deoarece în metabolismul Ńesutului osos un rol deosebit îl au markerii osteogenezei, au fost studiatehistochimic fosfataza alcalină, 5-nucleotidaza, fosfataza acidă, osteocalcina şi esteraza nespecifică.Determinarea activităŃii fosfatazei alcaline s-a efectuat prin metoda E.S. Cernâşova şi coaut. (1980) înmodificarea lui Gh. Nicolau şi coaut. (certificat de inovaŃie nr. 4136 din 21.06.04), dozarea histologică aactivităŃii 5- nucleotidazei în modificarea V. Chetruş şi coaut. (certificat nr. 4133 din 21.06.04).Determinarea activităŃii acetilesterazei în Ńesutul osos a fost efectuată după metoda 3. Jlofifla şi coaut.(1980) în modificarea lui V. Gudumac şi coaut. (certificat de inovaŃie nr. 4135 din 21.06.04), procedeulde depistare histologică a osteoclaştilor - după V. Gudumac şi coaut. (certificat de inovator nr. 4206 din11.12.04), iar activitatea fosfatazei acide - prin metoda E.S. Cernâşova şi coaut. (1980) în modificarealui I. Nastas şi coaut. (certificat de inovator nr. 4134 din 21.06.04).2.2. Caracteristica generală a investigaŃiilor clinice şi a metodelor de tratamentStudiul clinic a fost efectuat în baza materialului de observaŃie şi asistenŃă terapeutică şi chirurgicală a 94de pacienŃi cu parodontită marginală cronică în vârstă de la 31 la 60 de ani (61 femei şi 32 bărbaŃi). ToŃipacienŃii au fost repartizaŃi în două grupe: prima - experimentală, alcătuită din 56 de persoane(tratament complex cu accent asupra tratamentului chirurgical cu aplicarea materialelor dinbiovitroceramică PAW1), iar a doua - grupa-martor, alcătuită din 38 de pacienŃi supuşi tratamentuluitradiŃional conservator fără aplicarea biovitroceramicii. La selectarea pacienŃilor în ambele grupe au fostexcluse persoanele care sufereau de maladii generale.Scopul investigaŃiilor clinice a fost stabilirea corectă a diagnosticului, aplicarea unui tratament complexraŃional şi determinarea eficacităŃii tratamentului parodontitelor cronice cu şi fără aplicarea metodelorchirurgicale.2.3. Examenul medical al pacienŃilorLa examinarea pacienŃilor din ambele grupe au fost utilizate metode de investigaŃie clinice şicomplementare.2.3.1. Examenul clinic al bolnavilor cu afecŃiuni parodontale ♦ Anamneza. În discuŃiile cu pacienŃiiera concretizat motivul prezentării la medic: - sângerări la periaj, masticaŃie sau spontan;38

– senzaŃii dezagreabile în maxilare şi gingie; – secreŃie purulentă; – miros fetid din gură;– apariŃia rotungirii versanŃilor gingivali, creşteri de volum ale gingiei; – mobilitate dentară şidificultăŃi la masticaŃie; – tulburări de vorbire şi fizionomie;– dureri ale dinŃilor la contactul cu alimentele reci, fierbinŃi, acre, dulci; – istoricul afecŃiunii (debutul,evoluŃia); – adresările la medic şi tratamentul efectuat;


18 of 56 9/29/2011 7:22 PM

– date asupra stării generale (boli generale identificate la alŃi specialişti, consumul unor medicamenteetc.)♦ Examenul clinic obiectivSe face foarte minuŃios prin urmărirea culorii, volumului, densităŃii, formelor versantelorpapilelor gingivale interdentare, eliminărilor din pungile parodontale, retracŃia gingivală. La examinareaprezenŃei pungilor gingivale am folosit sondele de parodontometrie recomandate de OMS, cu care se puteaaprecia profunzimea lor, prezenŃa tartrului subgingival. Pentru stabilirea adâncimii pungii parodontale seaplica sonda butonată, colorată între 3,5 şi 5,5 mm de la vârf.Determinarea adâncimii pungilor se efectua într-o ordine anumită în 6 puncte: meziovestibular, pemijlocul feŃei vestibulare, distovestibular, distooral, pe mijlocul feŃei orale, meziooral.Mobilitatea dentară se determină cu ajutorul pensei după scara cu trei grade:

gradul 1 – deplasarea dintelui în plan transversal, spre vestibular şi oral, cu 1 mm;1.gradul 2 – dintele se deplasează spre vestibular şi oral, depăşind 1 mm, şi în direcŃie medio-distală;2.gradul 3 – mobilitate foarte accentuată, în sens vestibulo-oral, medio-distal şi vertical, axial.3.♦ Obiectivizarea statusului parodontal a fost efectuată în baza următorilor indici:– de igienă orală „OHI”, G. Green, J. Wermillion (1964): valorile indicelui de placă:

– absenŃa plăcii;1.– placa supragingivală în treimea de colet a dintelui;2.– placa în treimea mijlocie a coroanei;3.– placa în treimea incizală sau ocluzală a coroanei. Tartrul dentar se determina tot după aceste valori.4.39

♦ Indicii de inflamaŃie gingivală după H. Loe şi Silness:

- gingie de aspect clinic normal;1.- gingie cu inflamaŃie uşoară, discrete modificări de culoare, edem discret, lipsa sângerării la sondare;2.- inflamaŃie medie, congestie, edem, sângerare la sondare;3.- inflamaŃie pronunŃată, congestie, stază, ulceraŃii, sângerare spontană.4.• Indicele parodontal Russell (1956):

- absenŃa inflamaŃiei, a retracŃiei şi a distrucŃiei osoase;1.- gingivita uşoară (procesul inflamator n-a cuprins coletul dintelui);2.- gingivita moderată fără leziuni aparente ale inserŃiei epiteliale;3.4 - gingivită cu pungi şi distrucŃia inserŃiei epiteliale; resorbŃia osoasă până la 25% dinînalŃimea osului alveolar;6 - gingivită cu pungi adânci; resorbŃie osoasă între 25-50%;8 - gingivită cu pungi adânci, distrucŃie avansată de os alveolar, peste 50%; dinŃii suntmobili, migraŃi, cu capacitatea funcŃională scăzută.• Proba Schiller-Pisarev:O deosebită atenŃie se acorda statusului cavităŃii bucale prin studierea:

tipului ocluziei şi prezenŃei ocluziei traumatice;1.migrării patologice a dinŃilor;2.afecŃiunilor carioase şi necarioase ale dinŃilor;3.anomaliilor dento-maxilare (incongruenŃa dento-alveolară cu spaŃiere sau cu înghesuire, ocluziadeschisă, ocluzia adâncă);

4.

inserŃiei frenurilor labiale şi lingual;5.fistulelor;6.parafuncŃiilor vicioase (respiraŃia orală, folosirea traumatică a scobitorilor, interpunerea întredinŃi a unor obiecte, presiunea cu limba asupra arcadeor dentare);

7.

construcŃiilor protetice;8.obturaŃiilor dentare ocluzale şi de colet;9.consecinŃelor fumatului.10.2 3 2 Examene complementare♦ EvidenŃa plăcii bacteriene se efectua zilnic prin clătirea gurii timp de 30 de secunde cu apăîn care se dizolva o pastilă de ,,Dinal” (Rusia), soluŃie de fuxină.40

♦ Examenul radiologic a avut scopul de a stabili starea tesuturilor parodontale, în special înzonele preconizate pentru intervenŃia chirurgicală, şi de a evalua procesul de restabilire astructurii osului după tratament. A fost studiată înălŃimea septurilor interdentare, grosimeastratului spongios şi a lamei compacte; starea fantei periodontale. În acest scop a fostaplicată ortopantomografia prin intermediul aparatului “ORTHOPHOS- 3”.Pentru determinarea stării Ńesutului osos al apofizelor alveolare se folosea indicele osal„Fuchs”, care ne permite să apreciem resorbŃia Ńesutului osos faŃă de lungimea rădăcinii [207, 231].Rădăcina dintelui se împarte convenŃional în 3 părŃi. Nivelul distrucŃiei osoase se apreciază în raport cuaceste părŃi după sistemul de 4 puncte:4 – dispariŃia osului nu se atestă sau dintele a fost extras în urma complicaŃiilor cariei;3 – distrucŃia osului până la 1/3 din lungimea rădăcinii;


19 of 56 9/29/2011 7:22 PM

2 – distrucŃia osului de la 1/3 la 2/3 ale rădăcinii;1 – distrucŃia osului mai mult de 2/3 din lungimea rădăcinii;0 – dintele se află în afara osului sau a fost extras în urma afecŃiunilor parodontale.Se calculează suma indicilor tuturor dinŃilor sau a sextantului supus operaŃiei şi se împarte la numărul caretrebuie să corespundă parodonŃiului sănătos în regiunea dinŃilor examinaŃi.Examenul radiologic se efectua până la tratament, peste 3, 6, 12, 24 luni după tratament, pentru adetermina dinamica recuperării procesului.

Fotografii clinice ale Ńesuturilor parodontale, care permit o apreciere a statusului gingival înainte şi dupătratament.

1.

Rezultatele explorărilor se înregistrau în fişa de observaŃie a pacientului. În caz de necesitate, el eraconsultat de alŃi specialişti (internist, cardiolog, neuropatolog, endocrinolog, hematolog).

2.

Pentru formularea diagnosticului a fost folosită clasificarea afecŃiunilor parodontale, adoptată la plenara aXVI-a a SocietăŃii ŞtiinŃifice a Stomatologilor în 1983 cu unele modificări.

3.

Analiza clinică a sângelui Metodele de cercetare biochimică a markerilor remodelării osoase în serul

sangvin

4.

Cercetările au fost întreprinse în Laboratorul biochimie al LCCŞ a USMF ,,Nicolae TestemiŃanu”.1. Determinarea activităŃii fosfatazei alcaline totale şi a fracŃiei ei termolabile – markerul formării osoase– s-a efectuat cu ajutorul seturilor de reagenŃi ai firmei ,,Elitech” (FranŃa) conform instrucŃiunii anexate.Principiul metodei se bazează pe capacitatea enzimei de a cataliza hidroliza p-41

nitrofenilfosfatului cu eliberarea p-nitrofenolului. Viteza de formare a p-nitrofenolului este directproporŃională cu activitatea enzimei în proba cercetată.Pentru determinarea fosfatazei alcaline de origine osoasă probele cercetate mai întâi au fost supusepreincubării la temperatura de 56oC timp de 10 min. Apoi în aceste probe s-a determinat activitateaenzimei, ceea ce corespunde fracŃiei termorezistente a fosfatazei alcaline. Fosfataza alcalină termolabilăde origine osoasă s-a estimat după diferenŃa dintre fosfataza alcalină totală şi fracŃia ei termorezistentă.Gradul de activitate a fosfatazei alcaline se exprimă în nmol pe secundă la 1 litru ser sangvin (nmol/s/l).

ConcentraŃia de osteocalcină – cel mai specific marker al formării osoase (osteogenezei) – s-a dozatutilizând seturile de reagenŃi produse de firma „Diagnostic Sistems Laboratories INC.” (SUA), conforminstrucŃiunii anexate.

1.

Nivelul funcŃional al fosfatazei acide totale şi al fosfatazei acide tartratrezistente (markerul resorbŃieiosoase) a fost estimat prin metoda cinetică, folosind chiturile de analiză ale firmei ,,Elitech” (FranŃa).Principiul metodei se bazează pe capacitatea enzimei de a hidroliza alfanaftilfosfatul cu eliberareaα-naftolului şi fosfatului anorganic. Alfa-naftolul reacŃionează cu diazo-2-cloro-5-toluolul (Fast Red Tr salt)cu formarea unui compus colorat în roşu, intensitatea căruia este direct proporŃională cu activitateaenzimei. În prezenŃa tartratului se determină activitatea fosfatazei de origine osoasă şi se exprimă înnmol pe secundă la 1 litru ser sangvin (nmol/s/l).

2.

Datele au fost prelucrate statistic, folosindu-se criteriile „T-Student”.2.4. Schema metodelor de tratament

Instruirea pacienŃilor ambelor grupe după stabilirea diagnosticului privind igiena bucală corectă, curecomandări în selectarea mijloacelor de igienă.

1.

Detartrajul şi surfasajul cu ajutorul aparatului ultrasonic „Selector U2”.2.Asanarea cavităŃii bucale cu obturarea şi reobturarea cavităŃilor carioase de clasele II, III, V; restabilireapunctelor de contact după indicaŃii.

3.

Şlefuirea selectivă a suprafeŃelor ocluzale pentru suprimarea supracontactelor.4.Suprimarea construcŃiilor protetice defectuoase.5.Tratamentul anomaliilor dentare şi de ocluzie.6.Suprimarea obiceiurilor vicioase. O deosebită atenŃie se acordă statusului parodontal local şi simptomelorparodontitei

7.

cronice, de aceea pregătirea preoperatorie a pacientului include măsuri curative pentru abrogareaprocesului inflamator. Timp de 5-6 zile înainte de intervenŃia chirurgicală pacienŃilor grupei de42

studiu li se aplica un tratament antiflogistic, care consta din irigaŃii ale pungilor parodontale cu soluŃii declorhexidină de 0,05%, instilaŃii şi aplicaŃii cu soluŃie de metronidazol, unguent de 1% ,,Metraghil Denta”,soluŃie de iodinol.În cazurile în care bolnavii acuzau dureri pronunŃate la coletul dinŃilor în urma consumului alimentelorfierbinŃi sau reci, coletele dentare se badijonau cu lac fluorat. În formele grave ale parodontitei, laexacerbarea procesului recurgeam la administrarea timp de 5-7 zile a antibioticuluii doxiciclină.Tratamentul pacienŃilor din grupul-martor se prelungea prin acŃiunea asupra procesului inflamator şipungilor parodontale cu remedii antiinflamatoare, în unele cazuri introducerea în pungi a membranelor dinbiovitroceramică, unguente de 3% acid salicilic. Durata cursului de tratament era de 10-14 zile.După o pregătire preoperatorie de 5-7 zile, pacienŃii grupei de bază erau supuşi tratamentului chirurgical.Un indice de bază, care determina metoda intervenŃiei chirurgicale, era prezenŃa modificărilor distructiveîn apofiza alveolară după datele ortopantomografiei. Etapa clinică consta în elaborarea şi evaluarea clinicăa metodei de tratament chirurgical al parodontitelor marginale cronice în formele medie şi gravă cuutilizarea materialului de adiŃie biovitroceramică PAW1 şi determinarea unor indicaŃii pentru utilizare.


20 of 56 9/29/2011 7:22 PM

Tratamentului chirurgical au fost supuşi 56 de pacienŃi.Scopul acestui tratament consta în:

Suprimarea pungilor parodontale şi a conŃinutului patologic – granulaŃiilor, cementului, osului necrozat şi aconcrescenŃelor epiteliale.

1.

Înlăturarea gingiei hiperplaziate.2.Plastia Ńesuturilor gingivo-periostale prin aplicarea materialului de adiŃie biovitroceramică PAW1.3.Metoda tratamentului chirurgical. După prelucrarea câmpului operator se face anestezie tronculară sauinfiltrativă cu soluŃie ubistezină de 4% 1,7 ml, după care se execută, cu bisturiul cu lama nr. 15, o incizieorizontală intrasulculară şi prin vârful papilelor interdentare până la dinte sau osul alveolar, urmată dedecolarea lamboului muco-periostal (certificat de inovaŃie nr. 4132 din 21.06.04) din ambele părŃi (orală şivestibulară), până în limita osului sănătos. Apoi, cu ajutorul chiuretelor „GRACEY” şi ultrasonic, se facechiuretajul pungilor, rădăcinilor cu înlăturarea epiteliului de granulaŃie şi surfasajul rădăcinilor. Chiuretajulosului prevede nu numai înlăturarea zonelor ramolite, dar şi a muchiilor şi vârfurilor ascuŃite, spre a lerotunji.43

Plaga în procesul de lucru se spală cu ser fiziologic steril. SuprafaŃa rădăcinilor dentare se prelucrează cuacid citric PH-1 pentru demineralizarea Ńesuturilor dure. În defectele osoase se aplică materialul de adiŃieîn formă de granule, iar în regiunea coletului – membrane din PAW 1. Este important ca biovitroceramicasă se îmbibe cu sânge, de aceea după spălarea plăgii nu se face hemostaza. Înainte de suturaremembrana se adaptează, iar plaga se suturează cu fir neresorbabil nr. 3, 4, 5. Suturile se aplică în fiecarespaŃiu interdentar şi se înlătură la a 9 – 12-a zi. După indicaŃii au fost aplicate atele din material compozitfotopolimerizabil şi acrilate.În perioada postoperatorie local se indică pansament rece, dietă lichidă cu alimente terciuite;metronidazol câte 0,25 de 2 ori în zi timp de 2-4 zile; analgezice, hiposensibilizante. Local – clătiri cusoluŃie de clorhexidină de 0,05%, stomatidină timp de 7-10 zile; fierturi din plante medicinale; aplicaŃii cusoluŃie de 1% de metronidazol.În perioada postoperatorie rezultatele tratamentului au fost evaluate pe o scară de trei grade: bune,satisfăcătoare şi nesatisfăcătoare. După aceste criterii şi datele radiografice se estimau rezultateletratamentului în ambele grupe în termen de 3, 6, 12 şi 24 de luni.44

Capitolul III. STUDIUL EXPERIMENTAL AL OSTEOGENEZEIREPARATIVE A OSULUI MANDIBULAR LA IMPLANTAREABIOVITROCERAMICII PAW 13.1. Rezultatele morfologice şi cele histochimiceCercetările experimentale au avut drept scop evaluarea reacŃiei tisulare la implantarea în Ńesuturileparodontale la animale a biovitroceramicii PAW 1 şi aprecierea mecanismului de regenerare a defectelorcreate.Printre metodele utilizate în acest scop un loc de frunte îl ocupă metodele de apreciere a localizării şiactivităŃii enzimelor implicate în procesul de regenerare a Ńesuturilor. Cercetările enzimologice aleprocesului de osteogeneză constau în relevarea markerilor principali în celulele care populează zona deintervenŃie chirurgicală în Ńesuturile parodontale. După cum se ştie, markerii osteoblastelor sunt fosfatazaalcalină, 5-nucleotidaza, osteocalcina, pe când cea a osteoclastelor şi a altor celule, macrofagi – fosfatazaacidă.În actualele cercetări am fost interesaŃi de aprecierea regenerării Ńesuturilor speciale sub influenŃa doar abioceramicii PAW 1, de aceea ne-am limitat numai la o grupă de animale experimentale: 12 şobolani albi,în serii de câte 4 animale, care au fost sacrificate la diferite intervale de timp (14, 30 şi 60 de zile).IntervenŃia chirurgicală la animale se realiza după metoda descrisă anterior, iar observaŃiile se efectuaucotidian.În primele 3 zile după operaŃie, la fiecare 24 de ore în apa potabilă pentru şobolani se adăuga doxiciclină,pentru a preveni asocierea infecŃiei. Regimul alimentar era diferit, cu includerea la început a alimentelorterciuite, apoi animalelor li se dădea pâine, morcovi, mere etc.ObservaŃiile au arătat că animalele se comportau obişnuit, deşi în zona operată se observa edemulŃesuturilor moi, hiperemie moderată, care dispăreau la 2-3 zile după intervenŃia chirurgicală. La un animaledemul s-a menŃinut 4 zile, iar după prelucrarea Ńesuturilor cu tinctură de iod de 5% a dispărut la a 6-a zi.Rezultatele obŃinute sunt următoarele: în preparatele histologice colectate de la animalele ce au suportatintervenŃia chirurgicală cu inocularea biovitroceramicii PAW 1, la 14 zile după operaŃie, la coloraŃie cuhematoxilină şi eozină se observă zona defectului osos, periferia căruia este ocupată de Ńesut degranulaŃie, bogat în celule şi vase sangvine. În centrul acestei zone există o cavitate de formă neregulată,în care s-au păstrat reminiscenŃe din materialul implantat (figura 4).45


21 of 56 9/29/2011 7:22 PM

Fig. 4. Osul mandibular din zona defectului după 14 zile. ReminiscenŃe de implant, înconjurate de ozonă de Ńesut de granulaŃie. ColoraŃie: hematoxilină şi eozină. Ob. 10Periferia acestei cavităŃi este constituită dintr-o capsulă de Ńesut conjunctiv mai dens, mai bogat în fibre,iar în Ńesutul de granulaŃie din jurul acestei membrane pot fi observate numeroase macrofage, limfocite,plasmocite şi celule gigante ale corpilor străini. În profunzimea stratului de Ńesut de granulaŃie din jurulcavităŃii se observă insuliŃe mici de Ńesut osos, pe suprafaŃa cărora apar numeroase osteoclastepolinucleare (figurile 5, 6, 7).După 14 zile, spaŃiul dintre os şi implantul PAW 1 cu conŃinut de hidroxiapatită, wollastonită şi colageneste suplinit şi de fascicole de fibre de colagen.În secŃiunile obŃinute din profunzimea materialului colectat zona defectului apare ca o arie de Ńesut degranulaŃie mărginită de trabecule osoase cu contur neregulat, pe suprafaŃa cărora se depisteazănumeroase osteoblaste în fază activă (figura 8), care formează travee şi punŃi osoase spre implant.46

Fig. 5. łesut de granulaŃie, care a substituit PAW 1 după 14 zile; coloraŃie hematoxilină şi eozină. Ob.10


22 of 56 9/29/2011 7:22 PM

Fig. 6. Formarea unei plase de Ńesut fibros, bogatîn celule şi fibre, după 14 zile; în cavităŃile osului – celulehematogene. ColoraŃie hematoxilină şi eozină. Ob. 40

47

Fig. 7. Insule şi travee de Ńesut osos imatur (după 14 zile); osteoblaste şi osteoclaste pe suprafaŃa lor.ColoraŃie hematoxilină şi eozină. Ob. 40


23 of 56 9/29/2011 7:22 PM

Fig. 8. łesut de granulaŃie la fundul defectului (după 14 zile). ColoraŃie: hematoxilină şi eozină. Ob.10În zona unde marginea defectului a atins spaŃiul periodontal, se observă o reacŃie regenerativă (deformare a Ńesutului conjunctiv) şi în ligamentul periodontal. Lama de Ńesut osos a peretelui alveolar,distrusă în operaŃie, se restabileşte prin formarea de os din ambele margini ale defectului (figura 9).48

Fig. 9. Lama de Ńesut osos a alveolei în stadiu de regenerare. Numeroase osteoblaste pe suprafaŃamarginei defectului osos. ColoraŃie: hematoxilină şi eozină. Ob. 20ReacŃia histochimică pentru depistarea activităŃii fosfatazei acide în Ńesuturile dure şi din zona defectuluidenotă că enzima dată la 14 zile după operaŃie manifestă o activitate deosebit de înaltă în Ńesutul degranulaŃie format în zona defectului (figura 10). Îndeosebi pot fi menŃionate macrofagele şi celulelegigante ale corpilor străini din jurul capsulei conjunctive, care separă materialul inoculat (figura 11).Celule separate, în citoplasma cărora se depistează produsul reacŃiei enzimatice, se întâlnesc şi la distanŃăde capsula conjunctivă, în Ńesutul de granulaŃie (figura 12).Celulele osoase din traveele de os din jurul defectului nu manifestă activitate enzimatică, ea depistându-sedoar în unele celule ale măduvei osoase din cavităŃile osului alveolar (figura 13). Activitatea înaltă afosfatazei acide se observă şi în Ńesutul conjuctiv al corionului mucoasei gingi-vale, îndeosebi în jurulvaselor sangvine, pe când în însuşi peretele vasului activitatea enzimatică este scăzută (figura 14).49


24 of 56 9/29/2011 7:22 PM

Fig. 10. łesut de granulaŃie. Activitate înaltă a fosfatazei acide în celulele Ńesutului de granulaŃie.ColoraŃie: metoda Cernâşova, în modificarea Nastas şi coaut. Ob. 10

Fig. 11. Detaliu al figurii precedente. Activitate înaltă a fosfatazei acide în celulele gigante alecorpilor străini şi în macrofage. ColoraŃie: metoda Cernâşova, în modificarea Nastas şi coaut. Ob. 40

50

Fibrele musculare adiacente sau care se inserează pe osul mandibular, de asemenea, vădesc activitateenzimatică scăzută, ultima manifestându-se doar în endo- şi perimiziu.


25 of 56 9/29/2011 7:22 PM

Fig. 12. Detaliu al fig. 10. Activitate de fosfatază acidă în celulele Ńesutului la distanŃă de capsulafibroasă.ColoraŃie: metoda Cernâşova, în modificareaNastas şi coaut. Ob. 40

Fig. 13. Activitate scăzută de fosfatază acidă în traveele osoase în nemijlocita apropiere de regiunea deimplantare a PAW 1. ColoraŃie: Cernâşova, în modificarea Nastas şi coaut. Ob. 1051


26 of 56 9/29/2011 7:22 PM

Fig. 14. Corionul gingival. AbsenŃa produsului reacŃiei pentru determinarea fosfatazeiacide în peretele vascular. ColoraŃie: metoda Cernâşova, în modificarea Nastas şi coaut. Ob. 20ReacŃia histochimică pentru depistarea fosfatazei alcaline demonstrează că la 14 zile după operaŃia cuinocularea granulelor PAW 1 reacŃia enzimatică sporeşte esenŃial în numeroase celule din Ńesutul degranulaŃie, format în zona defectului şi pe suprafaŃa cordoanelor de Ńesut osos (figurile 15, 16), la fel caşi în celulele endostului şi ale măduvei hematogene din cavităŃile osului mandibular.

Fig. 15. Periferia defectului osului mandibular. Activitate înaltă a fosfatazei alcaline în celulele dintrefascicolele de fibre de colagen. ColoraŃie: metoda Cernâşova, în modificarea lui Nicolau şi coaut. Ob.4052


27 of 56 9/29/2011 7:22 PM

Fig. 16. Ligamentul periodontal. Activitate moderată a fosfatazei alcaline în fibroblaste şi sporită înperiost şi endost. ColoraŃie: metoda Cernâşova, în modificarea lui Nicolau şi coaut. Ob. 40În osteocitele osului mandibular activitatea enzimei nu se manifestă (figura 17).

Fig. 17. Osul mandibular: activitate înaltă a fosfatazei alcaline în celulele măduvei osoase. ColoraŃie:metoda Cernâşova, în modificarea lui Nicolau şi coaut. Ob. 40

53


28 of 56 9/29/2011 7:22 PM

Activitatea enzimatică lipseşte şi în Ńesutul conjunctiv al corionului mucoaseigingivale, ea manifestându-se doar în celulele adventiŃiale ale vaselor sangvine (figura18).

Fig. 18. Vas sangvin. Activitate enzimatică în adventicea vasului. ColoraŃie: metoda Cernâşova, înmodificarea lui Nicolau şi coaut. Ob. 40Activitatea esterazei nespecifice se depisteză în celulele separate din Ńesutul conjunctiv în locul defectului(figura 19), din corionul mucoasei gingivale (figura 20), în septurile de Ńesut conjunctiv dintre fasciculelede muşchi.Fig. 19. łesut conjunctiv în locul defectului. Activitatea esterazei nespecifice în celule separate.ColoraŃie: metoda Loida, în modificarea lui Gudumac şi coaut. Ob. 4054

Fig. 20. Corionul gingival în zona defectului. Esteraza nespecifică manifestă activitate doar în unelecelule ale Ńesutului conjunctiv. ColoraŃie: metoda Loida, în modificarea lui Gudumac şi coaut. Ob. 40Rezultatele obŃinute demonstrează o sporire a activităŃii enzimelor-markeri ale celulelor implicate înosteogeneză, stabilită prin metode histochimice. Activitatea sporită a fosfatazei acide în macrofage şiosteoclaste este asociată cu procesul de inducŃie a osteogenezei, pe când macrofagele contribuie activ laînlăturarea materialului implantat.ConŃinutul înalt de fosfatază alcalină denotă un proces de diferenŃiere activă a celulelor, care populeazăzona de implantare a materialului de adiŃie. În această zonă se depistează multiple fibroblaste şiosteoblaste care formează insule osteogene în Ńesutul de granulaŃie sau acoperă suprafaŃa traveelor


29 of 56 9/29/2011 7:22 PM

osoase.La 30 de zile după operaŃia cu inocularea materialului PAW 1, în zona defectului osos se observă un platoude Ńesut osos nou-format, în centrul căruia persistă o cavitate îngustă ce conŃine resturi de materialimplantat. Între Ńesutul osos nou-format şi peretele osos al defectului creat rămâne o zonă foarte îngustă,ocupată de Ńesut fibros bogat în vase sangvine, macrofage şi osteoclaste situate pe suprafaŃa traveelorosoase (figura 21). În secŃiunile histologice din zonele mai profunde ale Ńesutului studiat zona defectuluieste aproape complet ocupată de Ńesut osos nou-format, Ńesutul conjunctiv păstrându-se în formă de fâşieîngustă numai pe suprafaŃa peretelui defectului (figura 22).55

Fig. 21. Zona defectului osos, peste 30 de zile, în care s-a format os nou cu structură compactă şiomogenă, înconjurat de o zonă de Ńesut fibros. ColoraŃie: hematoxilină şi eozină. Ob. 10

Fig. 22. Travee osoase care înconjoară o zonă de os fără cavităŃi, înconjurat de o zonă de Ńesutconjunctiv. ColoraŃie: hematoxilină şi eozină. Ob. 10

56

ReacŃia histochimică pentru depistarea activităŃii fosfatazei alcaline demonstrează că enzima se manifestădestul de moderat cu o tendinŃă de micşorare în unele celule ale Ńesutului conjunctiv, format în zonadefectului (figura 23) şi în pereŃii din acest Ńesut (figura 24).


30 of 56 9/29/2011 7:22 PM

Fig. 24. Detaliu al piesei din figura 23

Fig. 23. Sector din zona defectului cu conŃinut scăzut de fosfatază alcalină. ColoraŃie: metodaCernâşova, în modificarea lui Nicolau şi coaut. Ob. 2057


31 of 56 9/29/2011 7:22 PM

Fig. 25. łesutul osos spongios. Activitate enzimatică în celulele din cavităŃile medulare ale osului şi aleperiostului. ColoraŃie: metoda Cernâşova, în modificarea lui Nicolau şi coaut. Ob. 10După 30 de zile se observă o stabilizare a activităŃii fosfatazei alcaline, care depinde de particularităŃilesubstratului studiat. łesutul din regiunea defectului conŃine numeroase osteocite, pe când numărulosteoblastelor-posesori ai fosfatazei alcaline este micşorat. În osteocitele traveelor de Ńesut osos alveolarprodusul reacŃiei lipseşte, fiind prezent doar în celulele endostului, ale măduvei hematogene, precum şi încelulele periostului (figura 25).Activitatea fosfatazei acide, la fel, este mai scăzută decât după 14 zile, dar în comparaŃie cu cea afosfatazei alcaline este mult mai înaltă. Ea se depistezaă în celulele măduvei osoase, ale endostului (figura26) şi în celulele Ńesutului conjunctiv al benzii înguste între Ńesutul osos nou-format şi peretele defectuluicreat în mandibulă. Activitatea fosfatazei predomină atât în Ńesutul aderent periostului, cât şi în peretelevaselor din periodont (figura 27). După cum s-a observat din preparatele histologice, la etapa aceastaexistă sectoare de Ńesut osos maturizat şi, probabil, concomitent se produce procesul de remodelare a luicu participarea activă a osteoclastelor. Aici are loc restructurarea regeneratului osos cu reminiscenŃe degranule şi membrană din biovitroceramică. Incapsularea granulelor n-a fost observată.58

Fig. 26. Travee de Ńesut osos, pe suprafaŃa cărora se evidenŃiază celule cu activitate enzimatică.ColoraŃie: metoda Cernâşova, în modificarea lui Nastas şi coaut. Ob. 10


32 of 56 9/29/2011 7:22 PM

Fig. 27. Activitate a fosfatazei acide în peretele vaselor sangvine din periodont. ColoraŃie: metodaCernâşova, în modificarea lui Nastas şi coaut. Ob. 40După 60 de zile de la intervenŃia chirurgicală, defectul osos în mandibulă este umplut cu structură osoasă,care substituie complet Ńesutul fibros. Se observă travee subŃiri de Ńesut osos nou-59

format; o reŃea în ochiurile căreia se află Ńesut fibros şi măduvă osoasă. În afară de această reŃea deŃesut osos mai compact împrejmuit de Ńesut firbros (figura 28), în aceeaşi zonă a defectului

Fig. 28. łesut osos nou-format în fundul defectului. ColoraŃie: hematoxilină şi eozină. Ob. 10observăm multiple travee osoase, separate printr-o fâşie subŃire de ligamentul periodontal de Ńesutconjunctiv şi un fragment de dentină (figura 29) cu iniŃierea cementului radicular. Mai profund în Ńesutulfibros persistă o zonă de os mai compact, la periferia căruia sunt situate numeroase celule osoase tinere.


33 of 56 9/29/2011 7:22 PM

Fig. 29. łesutul osos la limită cu ligamentul periodontal. ColoraŃie: hematoxilină şi eozină. Ob. 1060

Peste 60 de zile, locul defectului unde a fost implantată biovitroceramica este substituit de Ńesut ososspongios, travee osoase nou-formate bine structurate, cavităŃi cu măduvă osoasă, numeroase osteoblasteşi osteoclaste pe suprafaŃa traveelor osoase (figura 30). În aceste termene, la fel ca în termeneleanterioare, formarea osului nou are loc de la periferia (sau marginea) defectului spre centrul defectului.Procesul de osteogeneză are loc prin apoziŃie pe suprafaŃa traveelor formate, dar şi în jurul particulelor dePAW 1.Materialul implantat nu are acŃiune iritantă asupra Ńesuturilor limitrofe, ceea ce este confirmat de lipsaprocesului inflamator şi de prezenŃa procesului de osteogeneză activă, care este însoŃit concomitent deformarea elementelor măduvei osoase. În zonele periferice are loc îngroşarea traveelor osoase, ceea ceconstituie un indiciu al maturizării lor.

Fig. 30. łesut osos nou-format în loculdefectului. ColoraŃie: hematoxilină şieozină. Ob. 10

Pe măsura maturizării Ńesutului osos format, după 60 de zile în ele activitatea fosfatazei acide este multmai scăzută. O cantitate moderată de enzimă se determină preponderent în periost şi Ńesutul fibrosaderent, precum şi în peretele vaselor sangvine din osul alveolar (figurile 31, 32). Activitate sporită deenzimă manifestă Ńesutul periodonŃiului, al cementului dentar.


34 of 56 9/29/2011 7:22 PM

61

Fig. 31. Activitatea fosfatazei acide în periostul şi pereŃii vaselor sangvine la şobolan peste 60 de ziledupă implantarea PAW 1. ColoraŃie: metoda Cernâşova, în modificarea lui Nastas şi coaut. Ob. 40

Fig. 32. Activitatea moderată a fosfatazei acide în celulele Ńesutului conjunctiv aderent periostului şi încelulele periostului. ColoraŃie: metoda Cernâşova, în modificarea lui Nastas şi coaut. Ob. 40

62

La nivelul ligamentului periodontal, în imediata apropiere de cementul radicular şi de periostul alveolar încelule se evidenŃiază un produs al reacŃiei care determină activitatea fosfatazei alcaline. Însă activitateasporită se relevă doar în periostul alveolar, în Ńesutul moale conjunctiv, iar în periodont reacŃia estemoderată (figura 33).


35 of 56 9/29/2011 7:22 PM

Fig. 33. SecŃiune la limita dintre osul alveolar şi Ńesutul fibros al corionului gingival adiacent. Încitoplasma celulelor se observă granule ale produsului de reacŃie. Ob. 10

Fig. 34. Detaliu din figura 33. Grupări de celule mari cu activitate enzimatică înaltă. ColoraŃie:Cernâşova, în modificarea lui Nicolau şi coaut. Ob. 4063

În citoplasma celulelor periostului se observă un produs al reacŃiei, sedimentat sub formă de granuleseparate sau de aglomerări (figura 34).După 60 de zile, tot spaŃiul dintre os şi implantant este umplut cu neostructură osoasă care ulterior semineralizează. Limita defectului nu se observă. Este bine evidenŃiată reacŃia periostală a osului. Tabloulhistologic nu manifestă o deosebire principială în comparaŃie cu termenul de 30 de zile. În toate pieselehistologice n-au fost observate procese inflamatoare sau modificări distructive şi necroza Ńesuturilor. Deasemenea, n-au fost depistate granule de biovitroceramică. În unele sectoare există reminiscenŃe foartemici ale materialului, care sunt supuse resorbŃiei. În alte sectoare traveele osoase cresc în dimensiuni şicapătă o structură lamelară, în comparaŃie cu termenul de 30 de zile.Aşadar, în baza datelor noastre experimentale, preparatul PAW 1 a demonstrat că are calităŃi benefice,iar aplicarea lui contribuie la procesul activ de regenerare a osului. Formarea Ńesutului osos nou are locnemijlocit pe suprafaŃa granulelor de PAW 1, care manifestă acŃiune osteoconductoare şi, posibil,osteoinductoare.În baza rezultatilor obŃinute, considerăm că PAW 1, care conŃine hidroxiapatită, colagen şi wollastonită,este un biomaterial cu proprietăŃi deosebite şi poate fi recomandat în practica stomatologică pentrustimularea regenerării osului resorbat în parodontitele marginale cronice. Studiul histochimic al procesuluide regenerare a PAW 1 permite explicarea unor aspecte ale mecanismelor de regenerare reparativă aosului mandibular.3.2. Dinamica markerilor metabolismului osos în sânge la animalele supuse experienŃei


36 of 56 9/29/2011 7:22 PM

În scopul evaluării acŃiunii biovitroceramicii asupra organismului animalelor am studiat dinamica unor indicibiochimici special selectaŃi – nivelul markerilor metabolismului Ńesutului osos, nivelul moleculelor medii, alsubstanŃelor necrotice, oxidului nitric în serul sangvin al şobolanilor după 14, 30 şi 60 de zile de laimplantarea biomaterialului PAW 1.Pentru a urmări procesele metabolice ce se produc în organism, a fost recoltat sângele animalelorexperimentale la intervale diferite – 14, 30 şi 60 de zile. Indicii biochimici au fost determinaŃi în serulsangvin, obŃinut după centrifugarea probelor cu sânge la 3000 turaŃii/min. Rezultatele obŃinute suntexpuse în tabelul 1.Analizele efectuate au reliefat creşterea activităŃii fosfatazei alcaline termolabile de natură osoasă după30 de zile, maximumul fiind atins după 60 de zile – + 20% (p<0,05) – de la debutul experimentului.64

Activitatea fosfatazei acide tartratrezistente osoase, dimpotrivă, scade veridic cu 22% peste 60 de ziledupă implantare, pe când la celelalte termene de cercetare modificările acestei enzime sau dovedit a fistatistic neconcludente. Totodată, s-a constatat o creştere veridică a valorilor raportului dintre fosfatazaalcalină osoasă şi fosfataza acidă osoasă la 60 de zile de la implantare – cu 54 % (p<0,05). Modificărileconstatate denotă stimularea proceselor osteoregenerative în Ńesutul mandibular sub influenŃa remediilorfolosite.După 30 de zile de la debutul experimentului, sub influenŃa materialului implantat, are loc creştereanivelului de molecule medii (MM) cu 35% (p<0,05), al substanŃelor de natură nucleotidică (NN) – cu 35%(p<0,05), precum şi al oxidului nitiric – cu 51% (p<0,05). După 60 de zile valorile acestor indici manifestă otendinŃă de diminuare: nivelul MM la acest termen de cercetare depăşea valorile-martor cu 29%,substanŃele NN – cu 13%, iar oxidul nitric – cu 29%. Creşterea nivelului MM, al substanŃelor NN şi al oxiduluinitric în serul sangvin al animalelor experimentale sub influenŃa materialului implantat indică acŃiunea luiosteoregeneratoare.Tabelul 1Dinamica markerilor biochimici ai metabolismului Ńesutului osos, nivelul moleculelor medii,substanŃelor de natură nucleotidică, oxidului nitric în serul sangvin la animalele de laborator cuimplanturi de biovitroceramică PAW 1

CondiŃiiledecercetare

Nr.deani-ma-le

Fosfatazaalcalinătermolabilă(nmol/s/l)

Fosfatazaacidătartrat-rezistentă(nmol/s/l)

CoeficientulK

Moleculelemedii (un.conv.)

Substan-ŃeleNN (un.conv.)

Oxidulnitric(mkm/l)

După 14zile

4 214,0±18,112,76±0,19 77,8±8,9 0,386±0,0312,71±0,33 1,54±0,12

După 30de zile

4 237,4±25,3(110%)

3,2±0,29(109%)

74,2±8,7(95%)

0,522±0,05*(135%)

3,67±0,4*(135%)

2,6±0,27*(151%)

După 60de zile

4 258,2±25,6(120%)

2,15±0,2*(78%)

120,1±10,2*(154%)

0,499±0,053(129%)

3,05±0,17(113%)

2,18±0,34(128%)

Notă: Veridicitatea în comparaŃie cu valorile iniŃiale: *–p < 0,05; Coeficientul K – raportul dintre fosfatazaalcalină termolabilă şi fosfataza acida tartratrezistentă; SubstanŃele NN – substanŃele de naturănucleotidică.65

În catamneza tardivă, după 12 şi 24 de luni, acutizarea parodontitei marginale cronice forma gravă a avutloc într-un singur caz în grupa de studiu, ceea ce alcătuieşte 2%, pe când la pacienŃii din grupa-martor în8,3% cazuri din numărul pacienŃilor examinaŃi.În catamneza tardivă (12 şi 24 de luni) au fost studiate şi simptomele parodontitelor marginale cronicedupă tratament. Rezultatele sunt expuse în tabelul 10. Datele denotă că mobilitatea dinŃilor s-a păstrat la15 pacienŃi din grupa de bază şi 13 din grupa-martor, dar ea corespunde gradelor I-II.Datele obŃinute confirmă faptul că tratamentul chirurgical cu aplicaŃia operaŃiilor cu lambou, în combinarecu metodele de regenerare tisulară ghidată, sunt mult mai eficiente în tratamentul complex alparodontitelor. Aplicarea acestor metode creează posibilităŃi mai favorabile pentru înlăturarea factorilorcauzali locali, pe când metodele conservatoare cu utilizarea chiuretajului închis nu oferă astfel deposibilităŃi, fiind imposibil de a înlătura toate produsele formate în urma dezagregării Ńesuturilorparodontale.Datele radiografice au demonstrat stoparea procesului şi instalarea fazei de remisiune la pacienŃii din


37 of 56 9/29/2011 7:22 PM

grupa de control, pe când la pacienŃii din grupa de studiu restabilirea de diferite grade a septurilorinterdentare avea loc în 98,1% din cazurile examinate. Astfel, prin intervenŃiile chirurgicale, efectuate încadrul tratamentului complex al parodontitei marginale cronice, se rezolvă concomitent câteva probleme:suprimarea pungilor osoase, reconstruirea parodonŃiului funcŃional prin plastia osului cu utilizarea PAW 1şi, în final, lichidarea focarelor stomatogene de infecŃie şi de sensibilizare a organismului.Aşadar, pe baza rezultatelor obŃinute în lotul experimental la sfârşitul seriei curative şi ale observaŃiilor încatamneza precoce şi cea tardivă (în decurs de 2 ani), putem concluziona că tratamentul complex alparodontitelor marginale cronice, care include aplicarea materialului PAW 1 prin intermediul intervenŃieichirurgicale, este net avantajos în comparaŃie cu terapia conservatoare a maladiei respective.În vederea confirmării metodei de tratament complex cu utilizarea operaŃiei cu lambou în combinaŃie cuPAW 1, prezentăm următorul caz clinic: pacienta S. (fişa de observaŃie nr. 39, anul naşterii 1964,domiciliată în or. Chişinău) s-a adresat la Clinica Stomatologică Universitară a USMF „N. TestemiŃanu” cuurmătoarele acuze: sângerarea gingiei, miros fetid din cavitatea orală, mobilitate a dinŃilor (figura 38).Din anamneză s-a stabilit că sângerările gingiei au apărut cu 5-6 ani în urmă. Anterior s-a adresat lamedic de câteva ori, i s-a efectuat un tratament, după care a observat îmbunătăŃirea stării, însă după5-6 luni apăreau recidive.81

Din anamneza vieŃii: neagă obiceiuri vicioase, se consideră sănătoasă. Examenul endobucal:

L O L

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

L O O LExamenul endobucal a depistat că gingia liberă este uşor edemaŃiată, hiperemiată cu tentă cianotică.Papilele gingivale sunt tumefiate, vârfurile lor sunt rotunjite, uşor sângerează la atingerea cu sonda. Lapalparea gingiei în regiunea dinŃilor frontali inferiori se elimină conŃinut purulent, în alte sectoare dinşanŃul gingival se elimină conŃinut seros. Se determină o cantitate mare de tartru supragingival în regiunile44, 43, 42, 41, 31, 32, 33, 34. Mobilitate a dinŃilor de gradele I-II. Pungile parodontale aveau următoareaprofunzime (mm):

5 5 4 4 4 4

32 33 34 35 36 37

32 33 34 35 36 37

5 5 3 3 3 3

5 5 4 4 4 5 5 5

17 16 15 14 13 12 11 31

47 46 45 44 43 42 41 31

4 4 4 4 5 5 5 5

Proba „Schiller-Pisarev” este pozitivă.Indicele igienei orale – 4.Indicele „Russell” – 6.Indicele „Fuchs” – 0,55.Datele radiografiei: pe ortopantomogramă se determină distrucŃia vârfului septurilor interdentare cu ½ înregiunea dinŃilor 12, 11, 21, 22, 23, 31, 32, 33, 41, 42, 43; lărgirea spaŃiului periodontal; lezarea lameicompacte în vârful septurilor interdentare a celorlalŃi dinŃi; prezenŃa osteoporozei (figura 39).Diagnosticul: parodontită marginală cronică forma medie.


38 of 56 9/29/2011 7:22 PM

Fig. 38. Pacienta S. până la tratament

82

Fig. 39. Ortopantomograma pacientei S. până la tratamentPlanul tratamentului: igiena profesională a cavităŃii bucale, detartraj; operaŃie cu lambou în regiuneadinŃilor 43, 42, 41, 31, 32, 33 cu plastia osului în regiunea pungilor parodontale cu materialul de adiŃiePAW 1; terapia antibacteriană.Tratament general: antibiotice, hiposensibilizante, trihopol.


39 of 56 9/29/2011 7:22 PM

Fig. 40. Crearea lamboului mico-periostal

Etape ale operaŃiei (figurile 40, 41, 42, 43):83


40 of 56 9/29/2011 7:22 PM

Fig. 41. Starea după operaŃie. Aplicarea PAW 1 în plagăFig. 42. Plaga după aplicarea materialului de adiŃie PAW 1Fig. 43. Pacienta S. după operaŃie. Aplicarea suturilor

84

Fig. 44. Pacienta S. după 6 luni de la operaŃiePeste 6 luni: acuzele lipsesc. Starea generală este normală. FaŃa simetrică (figura 45).Examenul intraoral: mucoasa bucală este fără modificări. Mucoasa gingivală este de culoare roz-pală,densă, la atingere nu sângerează. Pungile nu se depistează.Proba „Schiller-Pisarev” este negativă.Indicele igienei este 1,5.Mobilitatea dinŃilor - fiziologică.Pe ortopantomogramă (figura 46) se determină absenŃa focarelor de osteoporoză, restabilirea parŃială astructurii Ńesutului osos.Pacienta se află în continuare sub observaŃie.W/kx*~~

r-..................... 'Fig. 45. Pacienta S. după 12 luni de la operaŃie85


41 of 56 9/29/2011 7:22 PM

Fig. 46. Ontopantomograma pacientei S. după 12 luni de la intervenŃia chirurgicalăTratamentul chirurgical era precedat de imobilizarea dinŃilor din sectorul dat cu atele din acrilate saucompozit fotopolimerizabil, care se aplicau pe un termen de 6-12 luni (figura 47).

Fig. 47. Pacienta L. cu atela din material fotopolimerizabilDupă aplicarea suturilor plaga era acoperită cu un pansament curativ pentru 6-7 zile (figura 48).

86


42 of 56 9/29/2011 7:22 PM

Fig. 48. Pacienta L. cu pansament parodontal de tip COE-PACCu scop de comparare a metodei de tratament complex, dar cu utilizarea metodei conservatoare,prezentăm un alt caz clinic: pacienta M. (fişa de observaŃie nr. 136, anul naşterii 1959, domiciliată în or.Chişinău) s-a adresat la Clinica Stomatologică universitară a USMF “N. TestemiŃanu” cu acuze desângerare a gingiei, senzaŃii discrete în gingie, miros fetid din cavitatea orală, mobilitate a dinŃilor,prezenŃa depozitelor dentare din partea lingvală a dinŃilor (figura 49). Din datele anamnezei s-a stabilit căsângerările gingiei au apărut cu 3-4 ani în urmă, la medic nu s-a adresat.

Proba „Schiller-Pisarev” este pozitivă. Indicele igienei orale – 4,5. Indicele „Russell” – 6.5. Indicele „Fuchs”– 0,53.

Fig. 49. Pacienta M. înainte de tratamentul conservator

Datele radiografiei: pe ortopantomogramă se determină distrucŃia vârfului septurilor interdentare; lezareacorticalei interne a osului alveolar; prezenŃa osteoporozei (figura 50). Diagnosticul: parodontită marginalăcronică forma medie.


43 of 56 9/29/2011 7:22 PM

Fig. 50. Ortopantomograma pacientei M. înainte de tratamentPlanul tratamentului: igiena profesională a cavităŃii orale, asanarea, detartraj, aplicaŃii cu remediiantibacteriene, antiinflamatoare şi plasticostimulatoare.88

Tratament general: hiposensibilizante,trihopol. Tratamentul s-a efectuat timpde 10 zile.

Fig. 51. Pacienta M. la 10 zile după tratamentul conservatorDupă 6 luni pacienta s-a prezentat cu aceleaşi acuze de sângerare a gingiei, miros fetid din cavitateabucală, mobilitate a dinŃilor, prezenŃa depozitelor dentare din partea lingvală şi cea vestibulară a dinŃilor(figura 52).


44 of 56 9/29/2011 7:22 PM

Fig. 52. Pacienta M. după 6 luni de la tratamentul conservatorÎn special suferea de dureri permanente, spontane în dintele 46 şi la angrenarea dinŃilor. Durerile auapărut spontan, fiind însoŃite de mobilitatea dintelui.Obiectiv: mobilitatea dintelui 46 de gradul III, eliminări purulente din punga parodontală. Dintele a fostextras. Pacienta a continuat un nou curs de tratament al parodontitei.89


45 of 56 9/29/2011 7:22 PM

Fig. 53. Ortopantomograma pacientei M. la 6 luni de latratamentul conservator (după extracŃia dintelui 46)

Fig. 54. Pacienta M. după 12 luni de la tratamentul conservator


46 of 56 9/29/2011 7:22 PM

Fig. 55. Ortopantomograma pacientei M. după 12 luni de la tratamentul conservator

90

4.6. Dinamica proceselor osteoregenerative în tratamentul complex al parodontitelor marginalecroniceStimulii funcŃionali ocluzali şi ai migrării fiziologice a dinŃilor conferă proceselor alveolare remanieristructurale particulare şi o anumită sensibilitate la toate influenŃele metabolice şi generale [113].În remanierea osului se petrec două procese strict concordante şi corelate: resorbŃia şi osteogeneza.Dereglările acestui echilibru, cu precădere în procesul de resorbŃie, provoacă la început osteoporoza, apoiosteoliza [38, 40]. În condiŃii patologice, de obicei predomină resorbŃia, care duce la distrucŃia Ńesutuluiosos.O patologie cu incidenŃă înaltă la populaŃia matură este parodontita marginală cronică – proces inflamatordistructiv, însoŃit de deteriorarea joncŃiunii dento-gingivale, de formarea pungilor parodontale şi resorbŃiaactivă a apofizelor alveolare cu formarea Ńesutului granulos, care substituie epiteliul gingival. łesutulgranulos format sub punga parodontală este o formaŃiune permanentă, care conŃine multiple speciimicrobiene, sectoare de necroză, infiltraŃie celulară prezentată preponderent prin macrofage, leucocite,celule polimorfonucleare [193].Procesul inflamator cronic se extinde din gingie în osul apofizelor alveolare, unde are loc declanşareamodificărilor patologice caracteristice patologiei osoase. În formele incipiente ale parodontitelor cronice seevidenŃiază focare de osteoporoză, iar în cele dezvoltate are loc delacerarea corticalei alveolei, aparfocare de osteoporoză, succedate de osteoliză. Aşadar, parodontitele marginale cronice sunt însoŃite demodificări biochimice în focarele de osteoliză caracteristice pentru procesul inflamator.Procesele biochimice care au loc în resorbŃia osului sunt cunoscute; de asemenea, este studiatăimportanŃa clinică, mai puŃin însă sunt elucidate aceste aspecte în patologia parodonŃiului şi în evaluareatratamentului. Markerii biochimici în procesul reparativ endodontic în periodontitele apicale au fostaplicaŃi de E. Ursu (2000).Pornind de la cele relatate, ne-am propus cercetarea dinamicii markerilor resorbŃiei osoase şi aosteogenezei în procesul de reabilitare a pacienŃilor cu parodontite marginale cronice, aplicândtratamentul chirurgical şi materialul de adiŃie PAW 1.Ideea studiului a fost inspirată de cercetările unor autori [122, 140], care relevă rolul enzimelor hidroliticeîn procesul de remodelare nu numai a structurilor osoase, ci şi a Ńesuturilor moi.łinem să menŃionăm că o deosebită importanŃă în studiul dinamicii tratamentului parodontitelor croniceprin metoda de regenerare tisulară ghidată o au reacŃiile biochimice care denotă metabolismul mineral.În special, ne-a interesat nu numai aprecierea markerilor biochimici osteogenici, dar şi a celor carecaracterizează procesul de resorbŃie sau activitatea osteoclastică. Markerii osteogenezei91

sunt produsele directe şi cele indirecte ale activităŃii osteoblastelor şi odontoblastelor [203]. Pe lângămetodele histochimice, aceşti markeri pot fi determinaŃi în plasma sangvină.În practica clinică o metodă de identificare a osteogenezei reparatoare este determinarea fosfatazeialcaline osoase şi a osteocalcinei [203]. Sinteza fosfatazei alcaline osoase sporeşte în procesul dediferenŃiere activă a odontoblastelor şi osteoblastelor. Se presupune că această enzimă participă laformarea şi mineralizarea osteoidului matricei osoase [113, 48, 203].În serul sangvin pot fi identificate 4 grupe de fosfatază alcalină: placentară; carcino-placentară;intestinală şi a ficatului; rinichilor şi scheletală. La persoanele mature, cu funcŃia normală a ficatului, 50%din activitatea totală a fosfatazei alcaline o alcătuieşte izoenzima ficatului, iar alte 50% revin fosfatazeialcaline osoase [141].Pentru separarea acestor izoenzime din serul sangvin sunt propuse mai multe metode. Datorită faptului că


47 of 56 9/29/2011 7:22 PM

izoenzima de origine osoasă fosfataza alcalină diferă de cea hepatică printr-o mare susceptibilitate lainactivarea ei prin căldură, această metodă este mai acceptabilă.Osul conŃine proteine acide bogate în acid y- carboxiglutamic. Din proteinele necolagenice ale osului faceparte osteocalcina - o proteină bogată în acid y- carboxiglutamic care leagă calciul şi reprezintăaproximativ 10-20% din proteinele necolagene şi 1-2% din proteinele totale [113]. Osteocalcina are o masămoleculară joasă, conŃine 40 aminoacizi care fixează hidroxiapatita şi este generată, de asemenea, deosteoblaste, odontoblaste şi într-o măsură mai mică de condrocitele hipertrofiate.Pentru sinteza ei sunt necesare vitaminele K şi D. InsuficienŃa acestor vitamine dereglează procesul dey-carboxilare, în urma căreia osteocalcina pierde capacităŃile de a lega calciul [41]. Acest aspect trebuieluat în consideraŃie la indicarea unui tratament care prevede stimularea procesului de regenerare a osului,inclusiv în cazul parodontitelor.FuncŃia biologică a osteocalcinei nu este definitiv clarificată, însă datele de ultima oră confirmăparticiparea ei nu numai la mineralizarea osteonului format, dar şi în activitatea osteoclastelor. După cummenŃionează un şir de autori [48, 141], între nivelul de osteocalcină în sânge şi accelerarea procesului deosteogeneză, determinat morfologic, există o legătură intimă, care permite considerarea osteocalcineidrept marker specific al osteoblastelor [48, 141, 223].Markerii biochimici ai resorbŃiei osoase reprezintă diferite fragmente ale colagenului tip I, proteinelenecolagene (sialoproteinele şi fosfataza acidă osoasă), care pătrund în circulaŃie din zona de resorbŃie amatricei osoase.Fosfataza acidă osoasă este o izoenzimă a fosfatazelor acide, rezultată din activitatea osteoclastelor şisecretată de ele în concentraŃii înalte în microspaŃiile dintre membrana celulară şi92

matricea osoasă. Fosfatazele acide reprezintă o grupă de enzime lizozomice, care hidrolizează în mediulacid esterii monofosforici. Ele sunt prezente în Ńesutul osos, splină, macrofage, trombocite, hematii ş.a.Dat fiind faptul că fosfataza acidă – enzimă lizozomală – participă la procesele de demineralizare a osului,după nivelul ei de concentraŃie în plasma sangvină (unde pătrunde din zona de resorbŃie) se poatedetermina activitatea funcŃională a osteoclastelor.Deoarece fosfataza acidă se află în sânge împreună cu izoenzimele din alte Ńesuturi, originea ei osoasăpoate fi detectată pe baza proprietăŃii de a-şi păstra activitatea în prezenŃa tartratului.Fosfataza acidă tartratrezistentă este produsă de osteoclaste şi odontoclaste [48, 46, 203].Recent s-a constatat că fosfataza acidă tartratrezistentă este prezentată de două tipuri – a şi b, din carenumai subforma b este elaborată de osteoclaste [140, 141]. În zonele de osteoliză, osteoclastele şipreosteoclastele manifestă activitate intensă a fosfatazei acide tartratrezistente.Datele obŃinute de noi sunt expuse în tabelul 11, care confirmă că, după o lună de observaŃie, în lotul depacienŃi supuşi tratamentului chirurgical cu implantarea biovitroceramicii PAW 1 nivelul fosfatazei alcalinetotale şi termolabile din serul sangvin a sporit cu 22% şi respectiv 13% faŃă de valorile iniŃiale de până laprescrierea tratamentului. După 3 luni, la aceiaşi pacienŃi se constată o creştere mai pronunŃată a indicilornominalizaŃi, care devansau valorile iniŃiale cu 34% şi, respectiv, 27%. După 6 luni, nivelul fosfatazeialcaline depăşea valorile iniŃiale cu 22% (p<0,05), iar fracŃia ei termolabilă – cu 13% (p>0,05).Tabelul 11Dinamica markerilor biochimici ai metabolismului Ńesutului osos în serul sangvin la pacienŃii cuparodontită marginală cronică

CondiŃiiledecercetare

Fosfatazaalcalinătotală(nmol/s/l)

Fosfatazaalcalinătermolabilă(nmol/s/l.)

Fosfatazaacidătotală(nmol/s/l.)

Fosfatazaacidătartratrezistentă(nmol/s/l.)

Osteocalcina(BGP, mkl/l)

IniŃial[16]

141,2±8,97(100%)

105,4±7,09(100%)

2,95±0,19(100%)

2,0±0,11(100%)

9,04±0,48(100%)

După olună [16]

172,6±8,82*(122%)

121,1±7,13(113%)

2,71±0,189(92%)

1,9±0,12(96%)

9,42±0,78(104%)

După 3luni [16]

189,6±9,5***(134%)

133,5±7,22**(127%)

2,54±0,18(86%)

1,8±0,12(90%)

11,47±0,54***(127%)

După 6luni [16]

172,8±8,79%*(122%)

118,60±7,29(113%)

2,78±0,27(94%)

1,9±0,11(96%)

9,29±0,82(103%)

Notă: Veridicitatea în comparaŃie cu valorile iniŃiale de până la iniŃierea tratamentului -p<0,05; **-p<0,01;*** -p<0,001. În paranteze pătrate se indică numărul de pacienŃi.93


48 of 56 9/29/2011 7:22 PM

Creşterea fosfatazei alcaline termolabile de origine osoasă este un prim indiciu al unei reacŃiiosteoblastice, generalizate şi asociate cu formarea sau regenerarea Ńesutului osos. În acelaşi timp,activitatea fosfatazei acide totale şi a fosfatazei acide tartrat-rezistente manifestă o tendinŃă dedescreştere, mai pronunŃată după 3 luni de la începutul terapiei, în raport cu nivelul martorului (p<0,05).Datele obŃinute de noi se corelează cu cele ale altor autori şi confirmă importanŃa deosebită a aprecieriifosfatazei alcaline termolabile de provenienŃă osoasă – markerul osteoblastelor şi odontoblastelor.După cum au demonstrat cercetările noastre, eficienŃa folosirii tratamentului complex al parodontiteielaborat de noi poate fi confirmată prin rezultatele nivelului de osteocalcină în serul sangvin. Astfel, după3 luni de la iniŃierea tratamentului se constată o creştere veridică a concentraŃiei de osteocalcină cu 27%,la celelalte etape de cercetare această sporire devenea nesemnificativă (tabelul 11). Creşterea niveluluiosteocalcinei – markerul osteogenezei – e mai pronunŃată la 3 luni de la debutul tratamentului şi indicăgenerarea unei reacŃii osteoblastice moderate ca răspuns la aplicarea tratamentului chirurgical cuutilizarea biovitroceramicii PAW 1.Activitatea fosfatazei acide tartratrezistente nu suferă schimbări esenŃiale la etapele de cercetare.Astfel, formula de tratament elaborată de noi, prin faptul de stimulare eficientă şi durabilă a activităŃiifosfatazei alcaline termolabile de provenienŃă osoasă, precum şi a nivelului de osteocalcină, a demonstratcapacitatea osteoregeneratoare pronunŃată a biovitroceramicii PAW 1.Rezultatele obŃinute ne permit să afirmăm că dinamizarea fosfatazei alcaline termolabile poartă uncaracter reparativ dominant. Există o corelaŃie perfectă între activitatea fosfatazei alcaline termolabile şia fosfatazei acide tartrat-rezistente – indicatorii zonelor active de osteogeneză şi de resorbŃie a Ńesutuluiosos.MenŃionăm că activitatea fosfatazei alcaline termolabile, înregistrată în serul sangvin la 1, 3 şi 6 luni dupătratament, se află în directă concordanŃă cu rezultatele radiologice, exprimate prin determinarea indicelui„Fuchs”, elucidate anterior, adică restabilirea parŃială a septurilor interdentare.Datele obŃinute în grupa de pacienŃi supuşi tratamentului complex prin metode conservatoare diferă decele obŃinute în cazul pacienŃilor grupei de comparare. Ele sunt reflectate în tabelul 12.94

Tabelul 12Dinamica markerilor biochimici ai metabolismului osos în serul sangvin la pacienŃii cu parodontitemarginale cronice, trataŃi prin metode conservatoare

ConditŃiiledecercetare

Fosfatazaalcalinătotală(nmol/s/l.)

Fosfatazaalcalinătermolabilă(nmol/s/l.)

Fosfatazaacidătotală(nmol/s/l.)

Fosfatazaacidătartrat-rezistentă(nmol/s/l.)

Osteocalcina(BGP, mkl/l)

IniŃial [6] 142,8±9,82(100%)

111,1±8,54(100%)

3.0±0,24(100%)

2,1±0,21(100%)

9,00±0,59(100%)

După 1lună [6]

151,2±11,73(106%)

115,3±9,27(104%)

2,8±0,28(93%)

2,0±0,20(95%)

9,51±0,72(106%)

După 3luni [6]

159,3±10,45(112%)

118,4±8,36(107%)

2,8±0,24(93%)

1,9±0,18(91%)

9,67±0,83(107%)

După 6luni [6]

149,2±9,70(105%)

105,2±10,06(95%)

2,9±0,27(97%)

2,1±0,18(100%)

9,20±0,79(102%)

Notă: În paranteze pătrate se indică numărul de pacienŃi.Din datele tabelului 12 observăm o sporire nesemnificativă a principalilor markeri ai osteogenezei lapacienŃii grupei de comparare. Ca şi în grupa de studiu, fosfataza alcalină totală şi cea termolabilă atingnivelul cel mai înalt peste 3 luni, iar la 6 luni după tratamentul conservator se observă o tendinŃă descădere faŃă de nivelul iniŃial. Modificări similare au fost înregistrate pe parcursul studiului şi în dinamicaosteocalcinei. Nivelul fosfatazei acide tartrat-rezistente la pacienŃii cu parodontite marginale cronice,trataŃi prin metode conservatoare (grupa de comparare), la 1 şi 3 luni după cura de tratament, manifestăo tendinŃă de diminuare. Aceeaşi tendinŃă a fost relevată la aceşti termeni şi în grupa de studiu. După 6luni însă în grupa de comparare, spre deosebire de pacienŃii grupei de studiu, funcŃia fosfatazei acideosoase practic revine la nivelul iniŃial. Se ştie că tratamentul conservator la majoritatea pacienŃilor sesoldează cu lichidarea factorilor etiopatogenici din Ńesuturile parodontale, ceea ce conduce la stopareaprocesului inflamator-distructiv din Ńesuturile parodontale lizate. Faza finală reprezintă instalarea uneiremisiuni clinice îndelungate.Datele clinico-radiologice de apreciere a indicelui „Fuchs” au demonstrat că tratamentul conservator nustimulează restabilirea osului septurilor interdentare – procesul se stopează la stadiul iniŃial, fără


49 of 56 9/29/2011 7:22 PM

progresarea resorbŃiei osoase. Totodată, după suprimarea procesului patologic din Ńesuturile parodontale,în urma tratamentului complex elaborat de noi, remodelarea osului alveolar se prelungeşte, faptcondiŃionat de stimulii funcŃionali din cavitatea orală.95

Capitolul V. DISCUTAREA REZULTATELOR OBłINUTEAnaliza surselor bibliografice la capitolul etiologia şi patogenia leziunilor parodontale relevă concludent căprocesul inflamator-distructiv în parodonŃiu este datorat în toate cazurile conŃinutului plăcii bacteriene.La animalele ,,germ-free” nu s-au produs leziuni parodontale, chiar prin acŃiunea unor factori traumaticicu acŃiune îndelungată [168, 142]. Structura plăcii bacteriene este complexă, cuprinzând un număr foartemare de specii – circa 200-400 [45, 215]. Din componenŃa plăcii bacteriene subgingivale în parodontites-au izolat o serie de specii microbiene care posedă factori de virulenŃă [45, 191, 69]. Acestea suntActinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum, Prevotelaintermedia, care au o agresivitate înaltă şi capacitatea de a penetra parodonŃiul [97, 135, 76].Recent s-a demonstrat că inflamaŃia nu este generată de invazia tisulară cu bacterii [30,139], ci deenzimele şi endotoxinele de placă bacteriană [8, 191, 193].Astfel, inflamaŃia parodontală apare ca un rezultat al acŃiunii nocive complexe directe a bacteriilor, dar şia factorului-gazdă. Aşadar, în etiologia şi patogenia afecŃiunilor parodontale un rol determinant le revinemicroorganismelor [112, 149, 151, 152, 153, 193], ce dezvoltă reacŃii imunologice în funcŃie de statusulimunologic local cu mărirea activităŃii enzimatice şi elaborarea citochinelor care iniŃiază procesulinflamator, iar factorii locali şi sistemici sunt favorizanŃi în ambianŃă cu placa bacteriană şi conduc ladeclanşarea procesului inflamator distrofic [142].Cu certitudine, factorul principal în evoluŃia afecŃiunilor inflamatorii ale parodonŃiului îl reprezintămicroorganismele [191], iar o etapă a tratamentului o constituie acŃiunea antiseptică, antimicrobianăasupra Ńesuturilor lezate [233], de aceea în unele publicaŃii se argumentează prioritatea tratamentuluiconservator cu aplicarea chiuretajului închis ca fiind mai puŃin traumatizant. Dar, după cum menŃioneazăL. Zetu şi D. Popovici (1999), chiuretajul închis este ,,o metodă oarbă.”EficienŃa scăzută şi termenul lung al tratamentului conservator al parodontitelor marginale cronicefavorizează actualitatea şi aplicarea pe scară largă a metodelor chirurgicale. Implementarea lor întratamentul complex nu numai facilitează obŃinerea remisiunilor de lungă durată şi suprimarea focarelorstomatogene de infecŃie, dar şi creează condiŃii optime pentru reconstrucŃia şi restabilirea Ńesuturilorparodontale pierdute şi a joncŃiunii dento-gingivale.Implementarea diferitelor remedii medicamentoase şi a metodelor de tratament conservator alparodontitelor nu au rezultatele scontate. Tratamentul conservator este numai o etapă care necesită omai mare precizie în selectarea medicamentelor, Ńinând cont de microbiocenoza pungilor parodontale cuaprecierea sensibilităŃii bacteriilor faŃă de aceste remedii. De aici necesitatea de a96

studia rezistenŃa florei microbiene la preparatele antiseptice care pot fi utilizate local. CunoscândcomponenŃa plăcii bacteriene subgingivale, putem menŃiona că este dificil de a selecta un antiseptic cuacŃiune universală asupra multiplelor bacterii care populează punga parodontală.În acelaşi timp, este cert faptul că rolul dominant în apariŃia parodontitelor marginale cronice îl aumicroorganismele. Aşadar, ca remedii curative pot fi utilizate antisepticele cu o acŃiune polidirecŃională,dar care, cu regret, nu pot fi aplicate din cauza încompatibilităŃii Ńesuturilor parodontale.Un alt dezavantaj al metodelor conservatoare este imposibilitatea de a menŃine concentraŃia optimăconstantă a remediilor antibacteriene în focarul lezional, de aceea e foarte dificil de a lupta cu microflorapungilor parodontale. Ea poate fi inhibată pe un timp scurt, după care îşi reîncepe acŃiunea.Durata instilaŃiilor şi aplicaŃiilor timp de 15-20 de minute nu sterilizează pungile parodontale, cu atât maimult că penetrarea remediilor medicamentoase are loc în majoritate prin şanŃul gingival. În acelaşi timp,chiuretajul închis fără aplicarea sistemelor de barare a epiteliului gingival contribuie la proliferarea lui înprofunzime şi la menŃinerea procesului inflamator în parodonŃiu.În literatura de domeniu se citează un şir de opinii şi metode referitoare la problema vizată. Având învedere faptul că un rol favorizant şi important în declanşarea parodontitelor marginale cronice îl areacŃiunea concomitentă a factorilor locali şi a celor generali, tratamentul trebuie să fie complex [186, 199,200], cu includerea măsurilor etiotrope ghidate şi a metodelor patogenetice raŃionale, prioritare fiind atâtimunocorecŃia, cât şi tratamentul chirurgical [181, 199, 201].În opinia noastră, majoritatea publicaŃiilor la temă sunt consacrate metodelor de tratament conservator,care nu au efectul scontat. PacienŃii cu parodontită cronică se tratează un timp îndelungat, repetândanual curele de tratament.Analiza datelor de anamneză, obŃinute de noi în timpul examinării a 94 de pacineŃi incluşi în actualulstudiu, ne permite de a concluziona că:– pacienŃii cu parodontită marginală cronică nu au deprinderi corecte de igienă orală; – pacienŃilor nuli se efectuează un tratament complex, cu aplicarea metodelorchirurgicale şi a celor protetice; – nejustificat se aplică numai tratamentul medicamentos în cazul cândeste indicatăchirurgia parodontală; – se utilizează pe scară largă chiuretajul închis şi adesea se repetă în unele şiaceleaşisegemente, fără a Ńine cont de indicaŃii; – nu se respectă consecutivitatea în efectuarea unor măsuricurative; – metodele fizioterapeutice sunt aplicate atunci când persistă inflamaŃia gingivală, pungileparodontale, tartrul dentar – aspecte care duc la acutizarea procesului cronic şi resorbŃia Ńesutului osos.97


50 of 56 9/29/2011 7:22 PM

Aşadar, metodele chirurgicale în practica tratamentului parodontitelor cronice nejustificat sunt utilizatemai rar, fiind considerate traumatice şi mai complicate în aplicare [241], deşi intervenŃiile chirurgicaleconstituie o etapă principală în înlăturarea leziunii nominalizate. Scopul principal al tratamentuluichirurgical este lichidarea pungilor parodontale din Ńesuturile moi şi cele osoase [213, 226, 228, 212, 142,177] şi, în ultimă instanŃă, formarea unui ligament dento-gingival morfologic normal. Suprimarea pungilorparodontale s-ar include în noŃiunea de „reconstrucŃie a parodonŃiului lezat” [228], dar nu-l definitivează,deoarece problema regenerării Ńesutului osos este mult mai complicată decât scopul restabilirii joncŃiuniidento-gingivale afectate.Bazându-ne pe tehnica „Vidman-Newman”, pe lângă multiplele metode de tratament chirurgical noi ampropus un nou procedeu de tratament al parodontitei marginale cronice. InovaŃia a fost înregistrată cu nr.4132 din 25.05.2004 de Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie ,,N. TestemiŃanu”. Prioritateaacestei metode constă în faptul că este menajantă în raport cu Ńesuturile parodontale sănătoase şiosteoplastia apofizei alveolare cu materiale de adiŃie din biovitroceramică PAW 1.În sursele bibliografice de domeniu o problemă elucidată pe larg este regenerarea Ńesuturilor parodontaledupă intervenŃia chirurgicală. S-au făcut foarte multe încercări de a stimula osteogeneza, însă multe dinele au eşuat. În 1976, H. Melcher pentru prima dată a argumentat principiile de regenerare tisularăghidată. Autorul a demonstrat experimental că după tratamentul chirurgical la parodonŃiu suprafaŃaradiculară a dintelui poate fi repopulată de celule: epiteliale, ale Ńesutului conjunctiv, ale periodonŃiului şicare provin din osul alveolar. Celulele pot regenera, dar numai în cazul când epiteliul gingival este izolat deŃesutul conjunctiv, iar pe suprafaŃa radiculară a dintelui persistă celule ale periodonŃiului.În acest scop au fost propuse multiple materiale de adiŃie osteoinductoare, osteoconductoare şiosteogene, care concomitent serveau şi ca material de obstacolare a epiteliului gingival. Practica arată căpot fi utilizate pe larg preparatele care, în afară de eficacitate, se caracterizează prin accesibilitate şiinofensivitate pentru pacienŃi. În calitate de biomateriale în tratamentul parodontitelor se folosesc grefeleosoase (autogrefele, alogrefele, heterogrefele), materialele sintetice de substituŃie osoasă (ceramicile defosfat de calciu, hidroxiapatita, fosfatul tricalcic) şi naturale (biocoralul).La selectarea acestor biomateriale cercetătorii, de regulă, pornesc de la capacităŃile lor: potenŃialulosteoinductor, accesul, metoda simplă de aplicare, calitatea, inofensivitatea, vascularizarea [225]. Dintremultiplele materiale având aceste însuşiri noi am preferat biovitroceramica PAW 1, elaborată de T.Popescu-Negreanu (firma „PONETI” SRL din România). Acest material se integrează uşor în structuriletisulare şi răspunde tuturor exigenŃelor. ExperienŃa şi rezultatele cercetărilor noastre sperăm să contribuiela îmbunătăŃirea asistenŃei stomatologice a pacienŃilor cu parodontite marginale cronice.98

Trecând la discuŃia rezultatelor investigaŃiilor privind metodele principale de tratament complex cuaplicarea biovitroceramicii PAW 1, e necesar de menŃionat că în literatura de specialitate am întâlnit doarcâteva lucrări referitoare la problema abordată. Acestea sunt cercetările unui grup de autori [5] efectuatepe iepuri şi aplicate în traumatologie. În parodontologie biovitroceramica a fost aplicată de H. T. Dumitriu(1997), L. Zetu şi D. Popovici (1999), dar noi pentru prima dată am întreprins cercetări experimentale custudierea nu numai a procesului de regenerare a osului, dar şi a acumulării histochimice şi biochimice înserul sangvin a principalilor markeri ai metabolismului osos în dinamica osteoregenerării. GraŃieparticularităŃilor specifice ale acestor metode de cercetare, la nivel histochimic şi biochimic am reuşit săurmărim procesul de regenerare cu încorporarea markerilor osteogenetici. Datele obŃinute de noicorelează cu rezultatele înregistrate de E. Ursu (2000), care a apreciat unii markeri osteogenetici înregenerarea procesului de distrucŃie a osului în periodontitele apicale cronice.Aşadar, prezenta lucrare a avut scopul de a studia posibilităŃile utilizării în practica stomatologică abiomaterialului PAW 1, în special în tratamentul complex al parodontitelor marginale cronice, punândaccent pe metodele chirurgicale. Pentru realizarea acestui obiectiv ne-am propus următoarele sarciniinvestigaŃionale:• de a studia, prin intermediul cercetărilor morfologice în experienŃe pe animale, capacităŃileosteoinductive şi cele osteoconductive ale biomaterialului PAW 1 în substituirea defectelorosoase ale mandibulei;• de a implementa, în urma rezultatelor obŃinute, biomaterialul PAW 1 în tratamentulparodontitelor marginale cronice la pacienŃi.În acest scop au fost efectuate experienŃe pe 12 şobolani maturi şi studiate morfometric şi histochimicŃesuturile parodontale, pentru a evalua eficacitatea procesului de regenerare a defectelor create ladiferite etape cu implantarea biovitroceramicii.Din datele bibliografice [5] şi cercetările efectuate în ortopedie este cunoscut faptul că PAW 1 în formă degranule şi membrane, având în compoziŃia sa colagen, fluor, hidroxiapatită şi wollastonită, nu provoacăreacŃii inflamatoare la nivelul Ńesuturilor limitrofe. Analiza datelor proprii au constatat rezultate similare.Autorii au studiat datele clinice urmărind pacienŃii, iar reacŃiile morfologice – urmărind iepurii, dar n-aucercetat procesul histochimic şi indicii osteogenetici ai metabolismului osos.MenŃionăm că în toate cazurile, după implantarea membranelor şi granulelor de biovitroceramică, stareaanimalelor era satisfăcătoare. Edemul postoperator al Ńesuturilor moi dispărea peste 3–4 zile. Suturile seresorbeau peste 6-8 zile. Toate plăgile se cicatrizau per primam intentionem. După terminareaexperienŃei, macroscopic modificări patologice n-au fost observate.În termenele precoce (14 zile), în jurul biomaterialului implantat se determină o inflamaŃie uşoară subformă de infiltraŃie neutrofilă, care, în opinia noastră, este condiŃionată şi de99

traumatismul Ńesuturilor în urma forării osului mandibular. În termene mai tardive, în jurul implantului din


51 of 56 9/29/2011 7:22 PM

biovitroceramică se formează o membrană fibrocelulară cu mici cantităŃi de fibrocite, celule mastocite,limfocite şi unele celule plasmocite solitare, care nu pot fi depistate în toate cazurile.Microscopic am constatat că la animalele cu implant din PAW 1 procesul de regenerare are loc în termenemai scurte decât cele menŃionate de alŃi autori (D. Antonescu şi coaut., 1996), ceea ce demonstreazăhistologic componenŃa celulară şi maturizarea osului mandibular. Osteogeneza se produce de la periferiadefectelor osoase spre centru. În sectoarele periferice se observă îngroşarea, intumescenŃa trabeculelorosoase, sporirea masei osoase. Datele experimentale au demonstrat că componenŃa celulară în cazulimplanturilor din biovitroceramică este favorabilă şi are o tendinŃă spre reacŃie mai rapidă de regenerareşi proliferare în plagă.Cercetările efectuate certifică că PAW 1, implantat în defectele osoase, contribuie la stimulareaosteogenezei. Formarea de Ńesut osos pe suprafaŃa granulelor şi a membranelor de biovitroceramicădemonstrează capacitatea osteoconductoare a biomaterialului cercetat. Formarea de noi trabecule ne dăposibilitatea de a afirma că PAW 1, posibil, dispune de însuşiri ostioinductoare, fapt menŃionat de D.Antonescu şi coaut. (1996), L. Zetu şi coaut. (1999 ).Maturizarea activă a osului nou-format, care are loc la suprafaŃa biomaterialului testat, ne demonstreazăcapacitatea osteoconductivă şi osteoinductivă a materialului de adiŃie studiat, fapt confirmat şi de alŃiinvestigatori.În baza rezultatelor experimentale obŃinute s-a decis de a utiliza în tratamentul chirurgical alparodontitelor cronice implantant PAW 1 în plastia osului alveolar. Cercetările clinice sunt fundamentate peun lot de 94 de pacienŃi (62 femei şi 32 bărbaŃi) având vârsta între 31 şi 60 de ani cu parodontitemarginale cronice de formele medie, medie-gravă şi gravă. Concomitent am fost interesaŃi înconcretizarea unor simptome în evoluŃia clinică a acestor forme de leziuni.Pentru a obŃine date concrete, toŃi pacienŃii au fost examinaŃi după o schemă identică cu utilizareametodelor investigaŃionale de bază şi a celor complementare. În examinarea bolnavilor o deosebită atenŃiese atrăgea metodelor de obiectivizare a statusului parodontal, datele obŃinute au fost puse la bazaselectării medicaŃiei. Dinamica statusului parodontal se determina în baza indicilor corespunzători şianaliza a 462 ortopantomograme ale pacienŃilor supuşi cercetărilor.IniŃial toŃi pacienŃii au fost supuşi unui tratament preliminar, apoi au fost divizaŃi în două grupe: grupa Ide studiu era constituită din 56 de persoane (41 femei şi 15 bărbaŃi). PacienŃilor acestui lot li s-a aplicattratament complex, dar metoda aleasă a fost tratamentul chirurgical prin aplicarea operaŃiilor cu lamboumucoperiostal şi plastia osului alveolar şi regenerarea tisulară ghidată.100

Grupa a doua - de referinŃă - era alcătuită din 38 de pacienŃi (21 femei şi 17 bărbaŃi) de aceeaşi vârstă.Lor li s-a aplicat un tratament complex conservator cu utilizarea chiuretajului închis al pungilorparodontale.Tratamentul preliminar, după cum s-a menŃionat în capitolul III, avea ca scop suprimarea factoriloriritativi locali (detartrajul, surfasajul pungilor gingivale, acŃiunea asupra plăcii bacteriene, imobilizareadinŃilor mobili, lichidarea ocluziei traumatice s.a.) şi cultivarea deprinderilor practice în efectuarea igieneibucale corecte, asanarea cavităŃii orale. Totodată, luând în consideraŃie variabilitatea microflorei cavităŃiibucale, în special procesele inflamatoare cum sunt parodontitele cronice, care se caracterizează prinprezenŃa, în 80% din cazuri, a unor complexe ale microflorei anaerobe-aerobe, în tratamentulparodontitelor este necesară administrarea preparatelor cu spectru larg de acŃiune antimicrobiană [187,188]. În cercetările noastre am recurs la administrarea antibioticului semisintetic doxiciclină şi ametronidazolului.Doxiciclina posedă un spectru larg de acŃiune asupra bacililor Gram-pozitivi şi Gram-negativi, ricketsiilor,clamidiilor, micoplasmelor, unor protozoare şi fungilor patogeni. La administrarea enterală preparatul seabsoarbe bine şi se elimină lent din organism. Doxiciclina penetrează în lichidele şi Ńesuturile organismului.ConcentraŃii eficiente de antibiotic se determină timp de 24 de ore. Metronidazolul, de asemenea, posedăacŃiune activă faŃă de protozoare şi bacteriile anaerobe. O etapă importantă în efectuarea acestor măsurieste detartrajul, înlăturarea plăcii bacteriene şi a produselor ei.Detartrajul manual este traumatizant, necesită mai multe şedinŃe şi nu întotdeauna este eficient. Dupăefectuarea lui în regiunea pungilor pot persista resturi de Ńesuturi parodontale necrozate şi granule detartru dentar, care menŃin procesul inflamator.Pentru a evita dezavantajele detartrajului manual, am utilizat metoda ultrasonică prin intermediulaparatului ,,Selector U2”. Metoda ultrasonică în tratamentul parodontitelor mai are şi acŃiuneantibacteriană asupra microorganismelor nu numai din placă, dar şi din profunzimea pungilor.Datele bibliografice la acest capitol denotă că undele ultrasonice de o frecvenŃă joasă sporesc lichidareaproceselor inflamatoare în urma distrugerii microorganismelor prin mecanismul de cavitaŃie. Undele defrecvenŃă medie stimulează apariŃia în zona distructivă a microcapilarelor, fibroblastelor şi măresccapacitatea de fagocitoză şi cea antibacteriană a neutrofilelor în Ńesuturile lezate.Există date care confirmă că ultrasunetul sporeşte penetrarea remediilor curative în profunzimeaŃesuturilor parodontale. În opinia lui Y. M. Bapep şi coaut. (2001), cu ajutorul canulelor aparatuluiultrasonic se pot prelucra pungile parodontale cu o profunzime de până la 8 mm şi zonele de furcaŃie greuaccesibile pentru tratament. Instrumentele vibratoare acŃionează mai101

precis şi menajant asupra Ńesuturilor dure cum este cementul şi osul alveolar. Concomitent, are loc şiirigarea câmpului operator cu înlăturarea particulelor şi cristalelor de tartru dentar şi cement necrotizat.Rezultatele obŃinute de noi susŃin aceste postulate, confirmând faptul că detartrajul şi surfasajulsubgingival cu tehnica ultrasonică sunt mai avantajoase nu numai prin faptul că sunt mai puŃintraumatizante, ci şi după termenele de recuperare şi durata curei de tratament, totodată ele diminuează


52 of 56 9/29/2011 7:22 PM

însămânŃarea Ńesuturilor cu microorganisme.O parte componentă a tratamentului complex constă în acordarea asistenŃei protetice pacienŃilor. Din cei94 de bolnavi examinaŃi, 60,63% necesitau diferite forme de tratament protetic. Mai frecvent a foststabilită ocluzia traumatică funcŃională (42,1%), ceea ce era de aşteptat. Ocluzia traumatică în cazulparodontitelor marginale cronice în formele medie şi gravă, în opinia lui B. C. HBaHOB (2001), estecondiŃionată de procesul inflamator-distructiv, care dereglează funcŃiile de susŃinere ale parodonŃiului.Celor 24 de pacienŃi li s-a efectuat şlefuirea selectivă (în 3-5 vizite cu intervale de 3-5 zile) cu înlăturareacontactelor premature. După această procedură locurile supuse intervenŃiei erau poleite şi acoperite cu lacfluorat „Fluorodent”.În 24 (42,1%) de cazuri, celor care au beneficiat de tratament protetic li s-au imobilizat temporar dinŃii cuatele din acrilate şi din materiale compozite. Imobilizarea dinŃilor se efectua în cadrul tratamentuluipreliminar, pentru a evita suprasolicitarea şi a repartiza uniform forŃele masticatoare asupracomponentelor parodontale şi, în ultimă instanŃă, pentru a crea condiŃii optime, favorabile în tratamentulconservator şi cel chirurgical.Analiza surselor bibliografice, consacrate tratamentului protetic al parodontitelor marginale cronice, relevăcă problema studiată este foarte importantă prin argumentarea ei teoretică şi practică. RezultateleobŃinute de noi în mare măsură coincid cu cele publicate în literatura de domeniu.După încheierea tratamentului preliminar, medicaŃia pacienŃilor era direcŃionată pe grupe. În bazarezultatelor experienŃelor efectuate s-a decis de a întreprinde o investigaŃie clinică -tratamentulchirurgical al parodontitelor marginale cronice cu utilizarea în calitate de implant a biovitroceramicii PAW1. ObservaŃiile asupra pacienŃilor din grupa de studiu în perioada postoperatorie au constatat că lamajoritatea acestora procesul de vindecare evolua normal. În 11 (19,64%) cazuri a apărut edemul maipronunŃat al Ńesuturilor adiacente segmentului supus intervenŃiei chirurgicale. Această situaŃie nu poate ficonsiderată drept complicaŃie în catamneza precoce. Edemul era mai pronunŃat în funcŃie de profunzimeaprocesului distructiv al Ńesutului osos pe verticală. După 2-3 zile acesta dispărea, iar plica de tranziŃie şimucoasa gingivală reveneau aproape la normal. La 5-6 zile după intervenŃia chirurgicală se reduceamobilitatea iniŃială a dinŃilor.102

La 9 (16,07%) pacienŃi după tratamentul chirurgical, în urma retracŃiei gingivale, a apărut hiperesteziaŃesuturilor dentare dure la coletul dentar. Badijonarea Ńesuturilor cu lac fluorat ,,Fluorodent” a avut dreptefect dispariŃia hiperesteziei.Din cele relatate putem concluziona că un tratament preliminar al parodontitelor acŃionează beneficasupra evoluŃiei recuperării postoperatorii. Aşadar, putem menŃiona încă o dată că biovitroceramica nueste un iritant al Ńesuturilor, fapt demonstrat de datele noastre şi ale altor autori [5)].Analiza rezultatelor obŃinute peste 1 şi 3 luni din momentul intervenŃiilor chirurgicale a arătat că indiciiparodontali reveneau aproape de nivelul normal, iar examenul radiologic, efectuat peste 6 luni, ademonstrat o tendinŃă de restabilire a osului septurilor interdentale cu sporirea contrastului şi al clarităŃiiimaginii structurale a osului.Cele menŃionate au suport în cercetările biochimice ale sângelui. Datele obŃinute ne noi confirmă că dupăo lună de observaŃie în lotul de pacienŃi trataŃi cu aplicarea biovitroceramicii nivelul fosfatazei alcalinetotale şi al celei termolabile din serul sangvin a sporit cu 22% şi respectiv 13% faŃă de valorile de până latratament. La termenul de 3 luni, se observa o creştere mai pronunŃată a indicilor nominalizaŃi, caredevansau valorile iniŃiale cu 34% şi, respectiv, 27%. După 6 luni nivelul fosfatazei alcaline totale depăşea cu22% (p<0,05), iar fracŃia ei termolabilă cu 13% (p>0,05) valorile iniŃiale. De asemenea, se constată cădupă 3 luni nivelul de osteocalcină creşte cu 27%. Acest fenonem indică generarea unei reacŃiiosteoblastice şi odontoblastice moderate ca răspuns la aplicarea tratamentului chirurgical cu utilizareabiovitroceramicii PAW 1.MenŃionăm că activitatea fosfatazei alcaline termolabile şi conŃinutul de osteocalcină în sânge după 1, 3 şi6 luni de tratament se află în directă concordanŃă cu rezultatele radiologice exprimate prin determinareaindicelui „Fuchs”.Confruntând datele biochimice ale serului sangvin la pacienŃii trataŃi prin medicaŃie conservatoare şichirurgical cu aplicarea PAW 1, putem menŃiona că markerii principali ai metabolismului osos la primiirămân aproape de cei de până la tratament, pe când la grupa de cercetare de bază nivelul lor creşteevident. Aşadar, chirurgia reconstructivă a parodonŃiului cu regenerarea tisulară ghidată trebuie să fieprioritară în tratamentul complex al leziunilor parodontale profunde, precum sunt formele medie şi gravăale parodontitelor. E cunoscut faptul că epiteliul gingival în cazul lezării gingiei are capacitatea de aprolifera în profunzimea pungii parodontale, astfel favorizând aprofundarea ei în Ńesuturile subiacente. Deaceea, o importanŃă deosebită în tratamentul parodontitelor li se acordă biomaterialelor de barare, subformă de membrane, care împiedică penetrarea în profunzime a celulelor epiteliale. Prioritate în acestcontext au membranele şi materialele poroase, care dau posibilitatea ca prin ele să pătrundă substanŃelenutritive, dar barează penetrarea celulelor. În acest scop noi am folosit membrane din PAW 1, care seaplicau în jurul coletului dentar.103

Criteriile ideale ale materialelor de baraj sunt integrarea tisulară, bararea penetrării celulelor epiteliale,posibilitatea de a crea spaŃii între granulele aplicate, comodităŃi în utilizare şi biocompatibilitateapreparatului cu Ńesuturile şi întreg organismul [85, 86, 114]. Pentru a exclude sau a bara penetrareaepiteliului şi a preveni recesiunile gingivale, în calitate de implant e necesar de utilizat materiale cucapacităŃi de integrare cu parodonŃiul şi în acelaşi timp dispunând de proprietăŃi de a se resoarbe uniformîn termenele care coincid cu procesul de regenerare a Ńesuturilor. Un asemenea material, după afirmaŃiilelui Lemetr, în afară de coral, este bioceramica.


53 of 56 9/29/2011 7:22 PM

Datele bibliografice denotă că utilizarea membranelor resorbabile în tratamentul chirurgical al afecŃiunilorparodontale stimulează creşterea Ńesutului osos şi formarea unui ataşament în medie de 3,8 mm [127].T. C. PyHOBa (2000) a obŃinut creşterea Ńesutului osos prin utilizarea alofibroblastelor transplantului dinpahimeninge (dura mater) cu 4, 2 mm. Conform datelor noastre, această creştere este de 3,2 mm.Examenul clinico-radiologic cu determinarea indicelui „Fuchs” a confirmat că restabilirea septurilorapofizelor cu aplicarea biovitroceramicii PAW 1 este de 98,19%, pe când în grupa de control nu s-aobservat osteoregenerarea septurilor; procesul s-a stopat în faza iniŃială, cu remineralizarea lameicompacte a septului. PacienŃii au fost supravegheaŃi timp de 2 ani. Pe parcursul acestei perioade nuexpuneau acuze, au dispărut simptomele iniŃiale (miros fetid, mobilitate etc). La examenul obiectiv,ataşamentul dento-gingival este dens, sângerarea lipseşte. Tartrul şi depunerile moi lipsesc, indiceleigienei orale se află în limita normei.Pe clişeul radiologic se observă indurarea osului alveolar, absenŃa focarelor de osteoporoză; creştereaŃesutului osos în medie peste un an de la 10% la 15%. Aceste rezultate au făcut posibilă efectuareaconstrucŃiei protetice pentru pacienŃii cu defecte ale arcadelor dentare. În 2 ani, pe lângă tabloul clinicstabil, s-a constatat creşterea Ńesutului osos în medie cu 20%. Aceste date denotă evident prioritateametodei de tratament cu aplicarea materialului de adiŃie PAW 1.Aşadar, analiza rezultatelor clinico-morfologice relevă că biomaterialul PAW 1 este biocompatibil, nu irităŃesuturile limitrofe şi are capacităŃi osteoconductoare, deoarece spaŃiile dintre granule şi pori suntinvadate de Ńesut fibros puternic vascularizat, precursor al neoformării osoase. După părerea autorului T.Popescu-Negreanu, microcristalele de hidroxiapatită se cuplează cu fibrele de colagen ale Ńesutului fibros şichiar cu cele din Ńesuturile moi.În concluzie putem susŃine că prioritatea aplicării metodelor chirurgicale - operaŃii cu lambou şi plastiaosului - este evidentă:- ele dau posibilitatea de a înlătura totalmente din zona parodontală granulaŃiile, osul şi cementulnecrozate şi a şlefui marginile ascuŃite ale osului, formate în urma resorbŃiei, care de asemeneareprezintă factori traumatizanŃi;104

– se creează posibilitatea de a aplica diferite materiale biologice în plastia osului; – pot fi suprimatepungile osoase şi refăcute cu materiale de adiŃie care stimulează neoosteogeneza, fapt imposibil în cazultratamentului conservator, când se aplică chiuretajul închis; – regenerarea Ńesuturilor are loc mai intensdecât în tratamentul conservator; – în cazul tratamentului conservator al parodontitelor lipsescposibilităŃile de a înlătura complet produsele şi Ńesuturile care apar în urma procesului inflamatordistructiv, de aceea tratamentul este de scurtă durată, iar epiteliul gingival are condiŃii de proliferare înprofunzime. – chiuretajul închis poate favoriza subŃierea peretelui extern al pungii gingivale, ceea cenu se observă în operaŃiile cu lambou şi RTGh. Aşadar, în studiul nostru s-a elaborat, s-a aprobat şi sepropune următoarea schemă în tratamentul complex al parodontitelor marginale cronice: tratamentpreliminar timp de 5-6 zile, pentru suprimarea factorilor etiologici locali; tratament protetic şi chirurgicalcu înlăturarea în totalitate a Ńesuturilor parodontale necrozate; utilizarea RTGh cu materialul de adiŃiePAW 1. În acest studiu experimental şi clinic a fost fundamentată eficienŃa şi posibilitatea de aplicare aPAW 1 în calitate de implant în tratamentul chirurgical al parodontitelor. Eficacitatea poate fi lămurităprin:

biovitroceramica conŃine granule de hidroxiapatită, porii căreia absorb factorii osteoinductivi în zonaimplantării şi induc formarea osului. Acest Ńesut osos se uneşte cu granulele de hidroxiapatită, care seinclud în osul nou-format. Pe suprafaŃa implantului se formează un gel de siliciu.

1.

CompoziŃia PAW 1 exclude prezenŃa substanŃelor toxice sau a antigenilor.2.Grosimea granulelor şi a membranelor, densitatea lor permit adaptarea facilă în plagă.3.PAW 1 nu împiedică aplicarea suturilor şi nu induce tensiune în Ńesuturile lamboului.4.Toate cele nominalizate permit de a recomanda PAW 1 în tratamentul complex al parodontitelor,operaŃiile la parodonŃiu putând fi efectuate în condiŃii de ambulatoriu.

5.

105

CONCLUZII

Analiza datelor clinico-radiologice constată că mai frecvent se întâlnesc forme mixte ale parodontitelormarginale cronice, simptomele predominante ale cărora sunt gingivitele, sângerările gingivale, mirosulneplăcut din cavitatea orală, mobilitatea dinŃilor, resorbŃia osoasă progresivă.

1.

Rezultatele studiului morfologic şi ale celui histochimic ale Ńesuturilor parodontale la animaleleexperimentale cu implanturi din biovitroceramică PAW 1 confirmă că materialul testat dispune decapacităŃi osteoinductoare şi osteoconductoare şi este biocompatibil cu Ńesuturile limitrofe. Acest fapteste demonstrat prin activitatea sporită, pe de o parte, la început a fosfatazei acide în macrofage şiosteoclaste, care contribuie la distrucŃia implantului, iar pe de altă parte – prin conŃinutul înalt defosfatază alcalină, ce denotă un proces activ de diferenŃiere a celulelor care populează zona implantului.

2.

Analiza dinamicii markerilor metabolismului osos în sânge la animale a reliefat creşterea activităŃiifosfatazei alcaline termolabile de natură osoasă după 30 de zile, nivelul maxim fiind atins după 60 de zile –cu 20% (p<0,05) mai mult comparativ cu debutul experimentului. Activitatea fosfatazei acide tartrat-rezistente osoase, dimpotrivă, scade veridic cu 22% după 60 de zile.

3.

Sub influenŃa materialului implantat PAW 1, după 30 de zile are loc creşterea nivelului de molecule medii(MM) cu 35% (p<0,05), a substanŃelor de natură nucleotidică (NN) – cu 35% (p<0,05), precum şi a oxiduluinitric – cu 51% (p<0,05). După 60 de zile valorile acestor indici manifestă o tendinŃă de diminuare: nivelulMM la acest termen de cercetare depăşea valorile-martor cu 29%, substanŃele NN – cu 13%, iar oxidul

4.


54 of 56 9/29/2011 7:22 PM

nitric – cu 29%. Creşterea nivelului acestor substanŃe în sângele animalelor demonstrează acŃiuneaosteoregeneratoare a materialului implantat.IntervenŃiile chirurgicale în cadrul tratamentului complex al parodontitelor marginale cronice, cu aplicareametodei elaborate de noi şi folosirea materialului de adiŃie PAW 1, înregistrează rezultate mai bune(98,1%) decât în tratamentul conservator (71,9%).

5.

EficienŃa metodei propuse de noi este confirmată de nivelul principalilor indici ai metabolismului osos însânge la pacienŃii trataŃi prin metoda chirurgicală cu PAW 1, nivelul fosfatazei alcaline totale şi al celeitermolabile după 30 de zile crescând cu 22% şi respectiv 13%, iar peste 90 de zile – cu 34% şi 27%;creşterea nivelului osteocalcinei e mai pronunŃată la 90 de zile (27%) pe când aceşti indici la pacienŃiitrataŃi prin metode conservative au crescut nesemnificativ. Activitatea fosfatazei acide tartrat-rezistentenu suferă schimbări esenŃiale, în ambele grupe de pacienŃi, la etapele de cercetare.

6.

EficienŃa metodei chirurgicale în tratamentul complex al afecŃiunii studiate se poate explica prin faptul căprin intermediul acestui procedeu se soluŃionează concomitent câteva probleme: suprimarea pungilorparodontale, plastia osului, reconstrucŃia parodonŃiului funcŃional şi lichidarea focarelor stomatogene deinfecŃie şi de sensibilizare.

7.

106

RECOMANDĂRI PRACTICE

Pentru îmbunătaŃirea rezultatelor tratamentului complex al parodontitelor marginale cronice în formeavansate este raŃional de a utiliza metode chirurgicale cu plastia osului.

1.

Pentru a contribui la o restituire a osului în tratamentul parodontitelor prin metoda tisulară ghidată, încalitate de biomaterial recomandăm utilizarea PAW 1.

2.

Tratamentul parodontitelor marginale cronice în formele medie şi gravă prin metoda chirurgicală poate fiefectuat în condiŃii de ambulator.

3.

Tratamentul chirurgical trebuie aplicat după un tratament preliminar cu înlăturarea factorilor iritanŃi localişi a procesului inflamator din gingie.

4.

Rezultatele obŃinute pot fi utilizate la cursurile Ńinute pentru studenŃi, rezidenŃi, medici la FPM.5.În calitate de teste pentru studierea dinamicii procesului de recuperare în perioada postoperatorie, înafară de testul radiologic, recomandăm indicele „Fuchs” şi analiza biochimică a sângelui cu determinareamarkerilor principali ai metabolismului osos.

6.

107

REZUMATTratamentul parodontitei marginale cronice prin utilizarea matricei în bază de biovitroceramică şicolagenScopul actualei lucrări este argumentarea experimentală şi aplicarea clinică a biovitroceramicii PAW 1 încalitate de material osteoconductor în tratamentul complex al parodontitelor marginale cronice.S-a studiat experimental pe şobolani procesul de integrare a materialului de adiŃie PAW 1 la Ńesuturilelimitrofe, stimularea procesului de neoosteogeneză şi dinamica acumulării în Ńesuturi şi în sânge a unormarkeri ai metabolismului osos. Histochimic au fost studiate în Ńesuturi fosfatazele alcalină şi acidă,5-nucleotidaza şi esteraza nespecifică.Datele histologice şi histochimice au demonstrat că biomaterialul PAW 1 are calităŃi benefice şi contribuieactiv la procesul de regenerare a osului lezat.Analiza biochimică a sângelui a demonstrat creşterea activităŃii fosfatazei alcaline termolabile de naturăosoasă după 30 de zile, maximul fiind atins după 60 de zile: +20% (p<0,05) de la debutul experimental.Activitatea fosfatazei acide tartrat-rezistente osoase, dimpotrivă, scade veridic cu 22% peste 60 de ziledupă implantare.Peste 30 de zile după debutul experimentului, sub acŃiunea materialului implantat are loc creştereanivelului de molecule medii (MM) cu 35% (p<0,05), al substanŃelor de natură nucleotidă (NN) – cu 35%(p<0,05), precum şi al oxidului nitric – cu 51% (p<0,05). După 60 de zile valorile acestor indici manifestă otendinŃă de diminuare. Cele menŃionate denotă că sub influenŃa materialului implantat creşte acŃiunea luiosteoregeneratoare.Partea clinică are la bază examinarea şi tratamentul unui lot de 94 de pacienŃi (62 femei şi 32 bărbaŃi) cuvârsta între 31 şi 60 de ani cu parodontită marginală cronică.În conformitate cu scopul lucrării pacienŃii au fost divizaŃi în două grupe: lotul de studiu alcătuit din 56 depacienŃi şi cel martor din 38 de pacienŃi. În ambele grupe s-a aplicat tratamentul complex, cu excepŃia căpacienŃii grupei de bază erau supuşi de asemenia tratamentului chirurgical – operaŃie cu lamboumuco-periostal şi utilizarea materialului de adiŃie PAW 1.Rezultatele investigaŃiilor clinice denotă că intervenŃiile chirurgicale în cadrul tratamentului complex alparodontitelor marginale cronice cu aplicarea metodei propuse de noi şi folosirea materialului de adiŃiePAW 1 înregistrează rezultate mai bune (98,1%) decât în tratamentul conservator (71,9%). În acelaşi timp,pacienŃii grupei de control pe parcursul a doi ani au repetat curele de tratament al parodontitei de 3-4ori. Nivelul principalilor indici ai metabolismului osos în sânge la pacienŃii trataŃi prin metoda chirurgicalăcu PAW 1, fosfataza alcalină termolabilă şi osteocalcina au o concentraŃie de 3 ori mai mare la aceştipacienŃi în comparaŃie cu bolnavii trataŃi prin metode conservatoare.108

SUMMARYThe treatment of marginal chronic parodontites using the matrix based on biovitroceramics and


55 of 56 9/29/2011 7:22 PM

collagenThe aim of this paper is the experimental reasoning and clinical application of biovitroceramics PAW1 asan osteoconductive material in the complex treatment of marginal chronic parodontites.The process of integrating the additional material PAW 1 to limitrophe tissues, stimulating the neogenesisprocess and the dynamic accumulation of some markers of bony metabolism in tissues and blood havebeen studied experimentally on rats. The alkaline and acid phosphatases, the 5-nucleotidaze and the nonspecific esterase have been studied histochemically.The histologic and histochemical data proved that biovitroceramics PAW 1 has favourable features thatcontribute actively to the process of regeneration of the damaged bone.The biochemical blood test demonstrated the increase of alkaline thermosensitive phosphatase of bonynature after 30 days, the utmost result being achieved after 60 days +20% (p<0,05) from the beginning ofthe experiment.On the contrary, the activity of the acid bony tartraresistant phosphatase lowers it with 22% in 60 daysafter the implantation.30 days after the beginning of the experiment under the influence of the implanted material, the level ofthe middle molecules (MM) grew with 35% (p<0,05), substances of nucleotide nature (NN) grew with 35%(p<0,05) and also the nitric oxid – with 51% (p<0,05); values of these indices show a tendency ofdiminuation. The above-mentioned denote that under the influence of the implanted material, the actionof osteoreneration enhances.The clinical part is based on the examination and treatment of a group of 94 patients (62 women and 32men) with an age ranging from 31 to 60 years with cronic marginal parodontites.Patients were devide in two groups. The test group consisted of 56 patients and the witness one consistedof 38 patients.The complex treatment was made in both groups, with the exception of the patients from the essentialgroup, that were also subjected to surgical treatment- an operation with a mucoperiosteum flap and theuse of addition material PAW1.The results of clinical investigations denote that the surgical treatment within the framework of thecomplex treatment of the marginal chronic parodontites and the use of additional material PAW1 showbetter results (98,1%) than the conservative treatment (71,9%). Meanwhile, patients from the controlgroup have repeated the treatment of parodontites three of four times during two years. The level of themain indices of the bony metabolism in the blood of treated patients with the surgical method of PAW1,the alkaline thermosensitive phosphatase and the osteocalsine have a concentration that is three timeshigher as compared to the patients treated using conservative methods.

© since 2008 sanatateverde.blogspot.com Site ieftin prin Webzilla. Optimizare site prin TOP-SEO. Index articole 1 | Index articole 2 | Index |Terapii

naturiste | Imagini telefon | Imagini telefoane | Dictionarul viselor | Imagini de colorat | Coloring book | Animale cu permis | Oferte Revelion 2011 |

Oferte Revelion 2013 |


56 of 56 9/29/2011 7:22 PM

stoma, lucrare, diploma, stomatologie, stomatologie, dinti, dantura, lucrare, diploma

Documents