disfuncia neurologicĂ - · pdf fileevaluarea bolnavilor cu starea de ... medical care au...
TRANSCRIPT
DISFUNCIA NEUROLOGIC
Curs nr. 4
1
Disfuncia neurologic reprezint alterarea integritii funcionale ale SNC-ului, i a sistemului nervos periferic de etiologie divers.
Clasificare
Structurale (anatomic) - de exemplu: disfuncia neurologic din TCC sau de cauz tumoral
Metabolice hipoglicemia 600mg%
diselectrolitemii: Na > 160mEq/l sau 7,4 sau
Descrierea strii de com
pierderea strii de contien alterarea funciilor vieii de relaie pstrarea sau alterarea funciilor vegetative i
metabolice Bolnavul pare c doarme i nu poate fi trezit prin
stimuli senzoriali sau nociceptivi puternici dar poate rspunde motor prin micarea membrelor sau ale globilor oculari. Dac starea de vigilen e dat de corelarea dintre activitatea cortexului, SRAA i a trunchiului cerebral, atunci coma e data de leziunea la nivelul celor 3 trepte.
3
Modificrile strii de contien
Contient recunoate propria persoan i mediul nconjurtor Confuz dezorientare, reducerea recunoaterii mediului
nconjurtor Delir dezorientare, fric, iritabilitate, percepie alterat, halucinaii Obnubilare retard psihomotor, somnolen, reducerea ateniei Stupor poate fi trezit la stimulri viguroase, repetate Com incontient, nu rspunde i nu poate fi trezit Stare vegetativ com prelungit, peste o lun, cu meninerea
activitii trunchiului cerebral i a refelexelor motorii Mutismul akinetic com prelungit, cu alterarea tonusului motor Locked-in (blocat n sine) contient dar incapabil s mite orice
parte a corpului cu excepia ochilor.
4
Clasificarea etiologic a comelor
Come postraumatice Come neurologice
Accidente vasculare ischemice sau hemoragice Postepileptice prin hipertensiune intracranian
tumori primare sau metastatice hematoame intracerebrale abcese cerebrale
come metabolice uremic hepatic hiperglicemic /hipoglicemic hiperosmolar dezechilibre hidro-electrolitice deficit de tiamin
5
come prin intoxicaii acute i rar cronice coma farmacologic indus n timpul anesteziei coma hipoxic coma hipercapnic coma infecioas
encefalit meningit
coma multifactorial coma de etiologie neprecizat come endocrine-hipotiroidism
hipertiroidism hipercorticism
6
Nivelul la care are loc alterarea funciilor creierului
come prin leziuni structurale
supratentoriale
subtentoriale
coma toxic metabolic
come psihiatrice.
7
Caracteristici
Comele supratentoriale intereseaz diencefalul i trunchiul cerebral, leziunea iniial este disfuncie cerebral focal. Disfuncia progreseaz caudal iar semnele clinice reflect disfuncia la un nivel anume din cele enumerate mai sus. Semnele clinice adesea sunt asimetrice.
Comele subtentoriale prezint simptome de disfuncie de trunchi cerebral sau debutez brusc cu com. Semnele de trunchi cerebral preced sau acompaniaz coma. Deseori apare disfuncia nervilor cranieni si a oculovestibularului. Coma are un debut precoce cu pattern respirator anormal.
8
Caracteristici
Comele metabolice se caracterizeaz prin confuzie sau stupoare care precede semnele motorii. Semnele motorii de obicei sunt simetrice. Reflexele pupilare sunt pstrate. Sunt obinuite miocloniile, tremurturile, convulsiile generalizate. Dezechilibre acido bazice care apar determin, pn la un anumit nivel, o compensare ventilatorie.
Comele psihiatrice se caracterizeaz prin: pupile reactive sau dilatate sau nereactive, reflex oculo-cefalic neschimbat, nistagmus la testul caloric. Tonusul motor este normal sau inconsecvent. De regul, nu apar reflexe patologice. Electroencefalograma cu traseu electric normal .
9
Noiuni de fiziopatologie a comelor
Leziunea primar se produce prin interesarea:
direct a structurilor cerebrale (de traumatism, hemoragie, infarct, abces, neoplasm)
indirect prin boli endocrino-metabolice ce acioneaz prin factori umorali hormonali sau toxici.
Aceste leziuni deprim difuz funciile trunchiului cerebral i mecanismele de trezire cerebral. Leziunile primare sunt amplificate prin leziuni secundare. Mecanismul leziunii secundare variaz n funcie de agresiunea primar.
10
Mecanismele fiziopatologice ale leziunii secundare
Suferina primar Fiziopatologia leziunii secundare
Traumatism cranian Expansiunea intracranian a masei lezate, edem
creterea presiunii intracraniene
Hemoragia subarahnoidian Resngerri, vasospasm, creterea PIC
AVC ischemic Hipoperfuzie regional, edem, creterea PIC
Suferina ischemic global
(stop cardiac)
Leziuni de reperfuzie, hipoperfuzie global
tardiv
Infecii ale SNC-ului Edem, creterea PIC, tromboze microvasculare,
reacie inflamatorie
Tumori cerebrale Efect de compresiune, edem peritumoral,
creterea PIC
Encefalopatie metabolic (insuficien
hepatic fulminant, sindrom Reye)
Edem, cretere PIC
11
Evaluarea bolnavilor cu starea de contien alterat
Este vorba de o suferin cerebral focal sau difuz?
Este o leziune anatomic sau metabolic?
Sunt interesate funciile trunchiului cerebral?
Prezint semne de hipertensiune intracranian?
Bolnavul este stabil, se amelioreaz sau se deterioreaz?
12
Evaluarea bolnavilor cu starea de contien alterat
Evaluarea bolnavului cu alterarea strii de contien trebuie s parcurg urmtoarele etape:
tratamentul de urgen determinarea istoricului comei - de la aparintori
sau de la personalul de la serviciul de urgen examenul fizic general evaluarea neurologic i ncercarea de a stabili
natura come tratamentul specific stabilirea prognosticului imediat i ndeprtat.
13
Tratamentul de urgen
Oxigenarea i asigurarea libertii cilor aeriene
Dac nu se cunosc circumstanele de apariie a comei, se pune guler cervical pentru imobilizarea gtului lund n calcul ntotdeauna posibilitatea existenei unei leziuni spinale.
Dac intr n discuie intubaia, nainte de intubaie trebuie s se aspire secreiile din cavitatea bucal, i s se realizeze o oxigenare adecvat.
Este obligatoriu s se fac un examen neurologic scurt nainte de administrarea hipnoticului/sedativului necesar pentru intubaie.
14
Tratamentul de urgen
Examenul neurologic rapid cuprinde: dimensiunile pupilare i reflexul fotomotor
micri anormale a globilor oculari
grimase si reflexe de aprare la durere
semnul Babinski uni-sau bilateral.
Dac este necesar s se administreze relaxant neuromuscular bolnavul va fi asistat ventilator pe masc n timpul examenului neurologic(3-5 minute)
15
Respiraia
determinarea gazelor sanguine pentru a putea aprecia oxigenarea i ventilaia
pulsoximetria ne arat imediat valoarea saturaiei hemoglobinei cu oxigen. Ideal pentru pacientul comatos este s aib un paO2 mai mare de 100mmHg i paCO2 ntre 34-37mmHg Pacientul nu trebuie hiperventilat la mai puin de 35mmHg pentru c aceasta duce la constricia arterelor cerebrale. NU se folosete PEEP pentru c acesta crete PIC.
Se va pune o sond nasogastric pentru prevenirea regurgitaiei i pentru a facilita lavajul gastric.
16
Circulaia
Trebuie s fie meninut pentru meninerea perfuziei cerebrale.
- Se stabilete accesul venos i se recolteaz snge pentru analize. Se recolteaz pentru glicemie, ionogram, uree i creatinin, osmolaritate, gaze sanguine, teste toxicologice, probe hepatice, teste de coagulare, hemocultur, titruri virale, testarea funciei tiroidiene i a glandei suprarenale, examen urinar pentru toxicologie ,urocultur, examen LCR pentru coloraie gram, elemente celulare, glucoza, proteinele, culturi, anticorpi virali.
17
Circulaia
Presiunea arterial medie trebuie s fie n de cel puin 100 mm Hg Hipotensiunea arterial se trateaz cu substituie
lichidian, cu cristaloide i ageni presori, de preferat dopamina.
Hipertensiunea arterial se trateaz cu labetalol , hidralazin, nitroprusiat de sodiu. TAS se menine la 150-160mmHg i cea diastolic la 90-100mmHg.Debitul urinar trebuie s fie de cel puin 0,5ml/kg msurat prin cateter urinar.
18
Hipertermia
Este duntoare pentru c accentueaz metabolismul cerebral i la valori extreme denatureaz proteinele cerebrale. Temperatur de 40 grade Celsius necesit msuri nespecifice de rcire chiar nainte de a ti etiologia ei. Hipertermia indic:infecii, hemoragie intracranian,
intoxicaie cu anticolinergice sau expunere la cldur. Hipotermia cu temperatur mai mic de 34 grade se crete uor peste 35 de grade pentru a preveni disritmiile.
Hipotermia apare n:sepsis intoxicaie cu hipnotice-sedative, nnec, hipogliceme sau encefalopatia Wernicke.
19
Istoricul comei
Imediat ce funciile vitale au fost protejate i pacientul este stabil se ia anamneza de la aparintori, de la prieteni sau de la personalul medical care au vzut bolnavul nainte sau n timpul pierderii strii de contien.
Din istoric se afl dac este vorba de un traumatism cranian, de convulsii, accident rutier, de circumstanele n care a fost gsit pacientul.
Ne intereseaz dac evoluia spre com