dinu-depresia.pdf

Revista de Psihoterapie Integrativ Vol.4. No.1. Aprilie 2015

8

Depresia. Un model de abordare psihoterapeutic integrativ

Dinu Valentin

Introducere

Depresia este, de departe, cea mai rspndit tulburare psihic; ea afecteaz toate

mediile sociale i grupele de vrst; att brbaii, ct i femeile...ar putea fi considerat boala

epocii. 15-20% din populaia adult a suferit de o simptomatologie depresiv i peste 12% a

trit o depresie suficient de puternic pentru a necesita tratament (Fennell, 1989) n rile

vestice, rata depresiei fiind de 2/1 n favoarea femeilor (Brown i Haris, 1978) (cit. Holdevici,

2007).

Kielholz (1984), citnd un studiu suedez efectuat timp de peste 30 de ani, este de prere

c depresiile psihogene au crescut ngrijortor!. Femeile se mbolnvesc mai frecvent pn

n 35 de ani, pentru brbai vrsta critic fiind ntre 55-70 ani!

Este o boal recidivant: la 50% dintre cazuri, cderile depresive reapar dup un an.

Prin urmare, este important s dezvoltm tratamente psihologice care s previn revenirea

bolii, lucru frecvent chiar i la pacienii tratai corect, cu medicamentele antidepresive. Atunci

cnd n prim plan se afl perturbaii psihice legate de depresie, cum ar fi pierderea poftei de

mncare, scderea n greutate, insomnia, scderea activitii, suprasecreie de cortizon

(hormon al stresului) sau alcoolismul cronic, n locul terapiei cognitive este de preferat

tratamentul cu antidepresive sau asocierea celor dou metode (Cottraux, 2003).

15% dintre depresivi se sinucid, conform unui studiu realizat de Coryell i Winokur n

1982. Rata tentativei de suicid este mai ridicat n cazul femeilor, dar suicidul este mai

frecvent n cazul brbailor, care folosesc metode letale de suicid (de exemplu, arme de foc

sau spnzurarea, spre deosebire de femei care prefer supramedicaia sau tierea venelor).

Riscul cel mai mare pentru suicid l prezint persoanele separate, divorate, cei care au rmas

recent vduvi; riscul cel mai sczut l prezint persoanele cstorite. O via trit de unul

singur n mediu urban prezint un risc mai ridicat dect coabitarea ntr-un mediu rezidenial.

Acele persoane, n familia crora exist cazuri de suicid, alcoolism sau depresie sau cei care

nu percep ori nu au parte de suport social adecvat sunt cei mai predispui la dezvoltarea

acestei tulburri (Leahy, Holland, 2010, p.13).


9

Depresia vzut din exterior i din interior

Scurt caracterizare a depresiei

Nu mi-am propus s fac un inventar al definiiilor depresiei, voi enumera doar

principalele sale caracteristici (cf. Holdevici, 2007, p.319):

- Trirea sentimentului de tristee;

- Plns frecvent;

- Sentimente de culpabilitate;

- Iritabilitate;

- Anxietate;

- Tensiune psihic;

- Subiectul nu se mai bucur de activitile normale;

- Nivelul energiei psihice e redus i orice aciune, ct de mic, presupune un efort;

- Tendin de retragere;

- Pacienii petrec mult timp n pat sau n fotoliu;

- Activiti obinuite i agreabile, cum ar fi lectura ziarelor sau vizionarea unor

programe Tv devin dificile i plictisitoare pentru c subiectul nu se mai poate concentra;

- Subiectul se preocup de ct de ru se simte sau de dificultile insolubile care l

ateapt;

- Somnul este dificil;

- Apetitul scade;

- Nevoile sexuale se diminueaz.

n cazul depresiei psihotice apar sentimente puternice de inutilitate, culpabilitate i

autodevalorizare, precum i idei i tentative de suicid.

Simptomele cele mai reprezentative ale depresiei pot fi grupate pe urmtoarele domenii

(structurarea lor faciliteaz abordarea terapeutic):

- Comportamentale: tonus sczut al activitii; tendin de retragere.

- Motivaionale: lipsa interesului i a sentimentului plcerii; totul se face cu efort.

- Afective: tristee, anxietate, culpabilitate, ruine.

- Cognitive: slab capacitate de concentrare, indecizie, ruminaii interioare,

autocritic, gnduri suicidare.

Dintre cele mai frecvente gnduri (automate) pe care le are un depresiv, amintim: cel

mai greu mi-e s nfrunt lumea, nu sunt bun de nimic, de ce nu reuesc niciodat?,

nimeni nu m nelege, ceilali m-au lsat balt, nu cred c mai pot continua astfel, mi-

ar plcea s fiu mai bun, sunt att de slab, viaa mea nu merge cum a vrea eu, m


10

dezamgesc singur, nimic nu mai e ca nainte, nu o s mai suport asta mult vreme, nu

reuesc s m apuc de ceva, oare ce e n neregul cu mine?, a vrea s fiu altcineva, nu

pot face ca lucrurile s mearg, m detest, nu am nicio valoare, a vrea s dispar, ce

nu merge cu mine?, sunt un perdant, mi-am ratat viaa, sunt un ratat, nu o s reuesc

niciodat, sunt aa de lipsit de speran, ceva trebuie s se schimbe, sigur e ceva n

neregul cu mine, viitorul meu este sumbru, asta nu merit osteneal, nu reuesc

niciodat s termin ce am nceput.(Cottraux, op.cit., p.57).

n lucrarea de fa ne vom referi la depresia nevrotic/nonpsihotic pentru care se

potrivete psihoterapia; nu sunt suficiente date de cercetare referitoare la faptul c pacienii

endogeni ar rspunde greu la psihoterapie . Depresia nevrotic se deosebete de simpla reacie

fireasc la evenimentele cu caracter negativ.

Exist i structuri de personalitate depresive care pot duce n mod repetat spre episoade

depresive, s evolueze cronic ani de zile fr s aparin, n sens medical, categoriei

diagnostice a sindromului depresiv.

De obicei, depresia apare ca o boal somatic, n care tulburarea energiei vitale i

simptomele vegetative sunt elementele eseniale.

Depresiile pot fi cu fond somatic (diagnosticate de interniti, neurologi, psihiatri)

endogen (ereditare) i psihogen (depresia nevrotic: pe baza structurii de personalitate;

depresia reactiv: ca urmare a unei/unor traume existeniale severe; dispoziia depresiv

cronic: la oameni cu structuri de personalitate predominant depresive).

Merit s amintim aici i de structura de personalitate pre-depresiv, descris ntr-o

manier edificatoare de D. Stiemerling. Adulii posed o sensibilitate mare de a percepe

binele i rul, o contiin hipertreaz, un sim deosebit al rspunderii i ataamentului pentru

valorile morale. Au uneori o mare presiune de a se justifica i o nevoie de a cere iertare, sunt

plini de scrupule inadecvate i sufer de mustrri de contiin chinuitoare pentru un ru sau o

greeal pe care ar fi fcut-o, chiar atunci cnd nu este cazul. Au tendina s se autoacuze pe

nedrept i sentimentul c merit s fie pedepsii. Au un nalt sentiment al valorii sociale i se

evideniaz prin autocerine morale exagerate. Printre ei i gsim pe mult citaii oameni ai

datoriei, care se evalueaz pe ei i pe ceilali prin imagini despre valoare exagerat de severe;

oameni care se evideniaz printr-o contiinciozitate deosebit, punctualitate i ordine i care

frapeaz prin stilul de via obsesional-corect [....].

n ceea ce privete reglarea angoasei de Supraeu i a sentimentului contient i

incontient de vinovie, se face uz de urmtoarele strategii de aprare: nevoia de pedeaps

duce la autoreprouri, la devalorizare cronic, la autopedepsire pn la autoprejudiciere, la


11

aspiraia de a repara i, n sfrit, la proiecia vinoviei n exterior. Cei mai muli dintre ei au

un Ideal al Eului deosebit de nalt, la modul deschis sau nu care, fiind de nemplinit, l pune

pe purttorul su ntr-o permanent tensiune de autonemulumire (Stiemerling, 2006, pp. 63-

64).

Modele cauzale/explicative ale depresiei

Cauzele depresiei sunt multiple (Weissmann, 1982, cit. Holdevici, 2009, p.345):

- Tulburri la nivelul neurotransmitorilor;

- Tulburri depresive sau alcoolism n familie;

- Pierderea unui printe;

- Neglijarea n copilria timpurie;

- Evenimente de via negative;

- Un partener ostil i/sau critic;

- Lipsa unei relaii apropiate;

- Absena unui suport social;

- Lipsa stimei de sine pe termen lung;

Printre cauzele moderne ale depresiei, am putea aminti, n acord cu D. Stiemerling

(2006): schimbrile eseniale din domeniul culturii i civilizaiei; destinul rilor

subdezvoltate i brusca lor confruntare cu fluxul informaional al nivelului cultural mondial

prin televiziune (muzica pop, hipp-hop, rock, febra consumului, cultura fast-food etc.);

prbuirea valorilor nalte, a tradiiilor, a familiei, pierderea legturilor religioase, diminuarea

relaiilor interumane satisfctoare, creterea frecvenei divorurilor, dezrdcinarea unor largi

grupri populaionale, lipsa de perspectiv a tineretului n faa pericolului crizei ecologice i a

suprapopulrii; creterea omajului etc.

Modele explicative

Date fiind complexitatea depresiei i rspndirea ei n rndul populaiei, de-a lungul

timpului au fost emise mai multe modele explicative care nu reuesc s acopere, fiecare

separat, acest domeniu vast al existenei umane. Probabil c preocuprile pentru

conceptualizarea depresiei ntr-un model atotcuprinztor nu se vor opri aici. Noi vom aminti

doar cteva dintre modelele explicative pe care le-am preluat din literatura de specialitate.

n contrast cu perspectiva psihiatric tradiional asupra depresiei, A. Beck a emis

ipoteza c gndurile negative, att de evidente n aceast tulburare, nu sunt doar un simptom,

ci au un rol central n meninerea depresiei. Aceast idee implic faptul c depresia poate fi

tratat ajutnd pacienii s identifice i s modifice gndurile negative.


12

Conform modelului lui Beck, gndurile negative din depresie i au originea n

atitudinile (postulate disfuncionale) dobndite n prima copilrie i ulterior. In multe situaii,

aceste idei pot fi utile i pot orienta comportamentul n vederea obinerii de performane.

Gndul c trebuie s ai ntotdeauna succes pare s motiveze o activitate pozitiv. Tot aceast

idee ns face individul vulnerabil la anumite evenimente critice. n cazul unui insucces,

acesta poate fi interpretat ca o pierdere i conduce la producerea unor gnduri negative

automate, cum ar fi: nu sunt demn de ncredere; sunt un nimeni etc. Astfel de gnduri vor

scdea dispoziia general, care, la rndul ei, crete probabilitatea apariiei automate a unor

gnduri negative, producnd un cerc vicios ce tinde s menin depresia. O dat devenit

depresiv, un set de distorsiuni cognitive exercit o influen general asupra funcionrii

cotidiene a persoanei.

Terapeutul cognitiv (dar i integrativ, n.n.) rupe acest cerc vicios, nvnd pacientul s

pun sub semnul ntrebrii gndurile automate negative, apoi s testeze postulatele

disfuncionale care le determin. Menionm c modelul propus de Beck nu este valabil doar

pentru depresie sau tulburrile emoionale cu intensitate clinic; el evideniaz rolul

cogniiilor n interaciunea complex a acestora cu strile afective i comportamentale, n

general. De asemenea, acest model nu implic faptul c gndirea negativ determin depresia.

Depresia poate fi vzut ca rezultat final al unor variabile complexe biologice,

developmentale, sociale i psihologice. Gndirea depresiv nu este cauz a depresiei, ci o

parte a ei. Deoarece n psihogeneza depresiei cogniiile au o anume prioritate temporal

interveniile sistematice asupra lor se pot dovedi deosebit de utile, aa cum confirm deja

practica clinic (Dafinoiu i Vargha, 2005, pp. 62-63).

Cogniiile deprimailor (gndurile automate) sunt greu de identificat de ctre pacienii

nii deoarece au un caracter habitual, fiind n strns relaie cu sistemul personal de credine.

Ele au ca principale teme: autodeprecierea, sentimentul eecului, respingerea de ctre ceilali,

exagerarea dificultilor, standarde personale foarte ridicate. Aceste gnduri automate, cu

polaritate ntotdeauna negativ, au fost sistematizate de Beck ntr-o triad cognitiv: imagine

negativ de sine (sunt un nimeni!), experien curent negativ (nimic din ceea ce fac nu

iese bine!), viitor negativ (niciodat nu-mi va fi mai bine).

Gndurile negative automate sunt produsul unor erori n procesarea informaiei care

conduc la distorsionarea imaginii individului despre el nsui i despre realitatea

nconjurtoare. Beck enumer ase tipuri de erori: suprageneralizarea, abstracia selectiv,

inferena arbitrar, personalizarea, maximizarea i minimizarea. La acestea se adaug un stil


13

de gndire specific persoanelor depresive, definit prin caracter dihotomic (alb-negru, totul

sau nimic) i autocomenzi imperative (trebuie neaprat!).

Dei sunt foarte importante aceste tipuri de erori pentru determinarea tehnicilor

terapeutice de combatere, nu avem spaiul necesar s le aprofundm aici (ele se regsesc n

cele mai multe dintre lucrrile dedicate terapiei cognitive).

Beck vorbete despre existena unei scheme cognitive, care este o structur cognitiv

sensibil, intolerant i care, dei inactiv o bun parte din via, este reactivat de anumite

evenimente. O dat schema activat, ea modific percepia realitii: depresivul vede

evenimentele, le traduce, le interpreteaz cu ajutorul acestor scheme; este vorba de o lectur a

realitii filtrat de acest postulat silenios (de exemplu, schema Nu merit s fiu iubit

activat de comportamentul negativ al persoanei X) [] Schema este o credin foarte

puternic n legtur cu propria persoan, care a fost interiorizat la o vrst precoce. Ea este

att de puternic, nct este trit ca adevrat (op.cit., pp. 66 - 67).

La rndul lor, pentru a explica fenomenele cognitive din tulburrile emoionale,

Williams et al. (1988) apeleaz la o ipotez adiional care postuleaz existena, la fiecare

nivel, a unor mecanisme decizionale, capabile s judece valena afectiv a informaiei. n

cazul depresiei se presupune c elaborarea ncepe cu un mecanism decizional, care evalueaz

valena afectiv a stimulului, output-ul deciziei afective constituind input-ul mecanismelor de

alocare a resurselor, care stabilesc dac se aloc sau nu resurse noi procesrii stimulului

(elaborare mrit sau evitare cognitiv).

Subiecii cu trsturi "depresive" (autocriticism, perfecionism, stil atribuional negativ,

etc.) au tendina general de a rspunde la rezultatul procesului decizional ntr-o anumit

direcie (alocarea / retragerea resurselor). Nu vor prezenta manifestri patologice dac

dispoziia negativ este slab, dar modificrile acesteia vor exacerba tendina de alocare /

retragere a resurselor, subiecii manifestnd reacii exagerate la perturbri minime ale

dispoziiei i prelungirea acestora i dup ndeprtarea stimulului.

Lucrrile lui Beckler (1971), Arieti i Bemporad (1978), Brown i Harris (1978) (cf.

Power and Dagleish, 1997), asupra factorilor de vulnerabilitate personali i sociali, se

constituie ca prime surse ale teoriilor socio-cognitive ale depresiei (cf. Power and Dagleish,

1997). Fr a privi depresia ca o construcie social sau simpl consecin a evenimentelor

aversive, recunoscnd implicarea altor factori (predispoziii genetice, vulnerabilitatea

biochimic, vulnerabilitatea cognitiv), aceste teorii se bucur de marele avantaj de a plasa

subiectul n contextul social, ignorat de teoriile cognitiv-comportamentale (Carmin and

Dowd, 1988).


14

Modelul propus de Power i Champion (1986) (cf. Champion and Power, 1995) se

difereniaz de celelalte teorii prin accentuarea perceperii valorii rolului sau scopului i a

funciei de autoprotejare deinut de supravalorizarea unor roluri sau scopuri. Se propune un

cadru teoretic care s ncorporeze teoria cognitiv a depresiei cu vulnerabilitatea social.

Vulnerabilitatea cognitiv este legat de supraevaluarea unor scopuri sau roluri,

valoarea personal i stima de sine fiind definite exclusiv n raport cu un anumit domeniu (al

realizrii sau cel interpersonal). Funcia acestei supraevaluri este de a proteja sinele de

aspectele negative, ceea ce implic existena unui model ambivalent al sinelui, n care

aspectele pozitive sunt dominate atta timp ct individul ncearc s ating scopul sau s

realizeze rolul, aspectele negative devenind prevalente n condiiile ameninrii sau pierderii

scopului, respectiv rolului. Aceast ambivalen a sinelui se opune modelului monolitic, static

al conceptului de sine propus de Beck (Beck et al., 1979) i unei ierarhizri fixe, rigide.

Dovezile care susin acest model nu sunt nc ferme, dar sunt suficient de sugestive,

provenind att din practica clinic i studiile longitudinale dar i din psihologia cognitiv

(modularitate, procese inhibitorii, modele mentale, etc.) (cf. Champion and Power, 1995;

Power and Dagleish, 1997).

Cele dou aspecte ale sinelui devin modulare la subiectul vulnerabil n timp ce individul

sntos reuete s le integreze. Originea acestei ambivalene se regsete n experienele cu

persoanele semnificative din mica copilrie (Champion and Power, 1995).

Vulnerabilitatea social cuprinde adversitatea evenimentelor de via, suportul social, n

particular calitatea relaiilor intime, tranzaciile caracteristice etapelor de via (adolescena,

pensionare, omaj) i factori specifici unor comuniti sau culturi (rolul femeii n culturile

tradiionale, etc) (Champion and Power, 1995).

Declanarea depresiei, n majoritatea cazurilor presupune o interaciune a

vulnerabilitii sociale i cognitive, dar maximizarea uneia dintre ele e suficient pentru

dezvoltarea depresiei. Explicarea episoadelor recurente, dezvoltarea unei condiii generalizate

trebuie s implice i ali factori (biologici, cognitivi) (Champion and Power, 1995).

n 1981, Seligman (cf. Peterson et al., 1993; Williams, 1992), propune patru premise a

cror concuren e suficient pentru apariia depresiei:

stilul expectaional negativ (tendina de a atepta sau de a considera foarte probabil

apariia unor evenimente negative sau neapariia unor evenimente pozitive);

perceperea incontrolabilitii apariiei acestor evenimente;


15

still atribuional negativ (tendina de a oferi anumite tipuri de explicaii diferitelor

evenimente, pentru cele pozitive atribuii externe, instabile i specifice iar pentru cele

negative atribuii interne, stabile i globale);

deficitul cognitiv i motivaional este direct proporional cu certitudinea subiectului

privind ocurena anumitor evenimente i incontrolabilitatea lor, iar deficitul emoional i

stima de sine sczut depind, tot direct proporional de importana acordat evenimentelor.

Dei toi aceti factori sunt prezentai ca necesari, interesul principal s-a focalizat pe al

treilea stilul atribuional ca factor de vulnerabilitate pentru depresie (Williams, 1992).

Chiar dac n literatura de specialitate sunt prezentate mai multe modele cauzale ale

depresiei (D. Stiemerling a enumerat 10 astfel de modele), considerm, n acord cu autorul

menionat, c nu putem pur i simplu include orice pacient care are o depresie (non-psihotic)

ntr-o cutiu diagnostic. De obicei, la fiecare pacient se descoper 2-3 variante dintre cele

zece posibile, ns adesea se formeaz un centru de greutate. Unul dintre aceste modele se

impune n prim-plan i decide dinamica psihic.

Pentru c numeroasele variabile ale personalitii umane stau ntr-un raport de

condiionare i dependen reciproc i aproape toate sunt n legtur unele cu altele, n

cercuri complexe de reguli, nu este surprinztor c nu gsim nicio imagine limpede, ci un

numr mare de melanjuri. Terapeuii trebuie s ating cele mai importante arii ale tulburrii i

s intervin aici pe msura centrului de greutate (Stiemerling, 2006, p.185).

Cele 10 modele cauzale ale depresiei, amplu analizate de Stiemerling, sunt amintite

succint n continuare:

- n spatele situaiei deficitare orale (model 1) i simbiotice (model 2) st sentimentul

unei nevoi uriae, devenit insuportabil;

- O contiin foarte sever (model 3) poate provoca un conflict interior de agresivitate,

n a crui desfurare Sinele se depreciaz i persoana respectiv sufer din cauza lipsei sale

de valoare;

- Expresia deficit de individuaie (model 4) se clarific de la sine, deoarece se refer la

un deficit n direcia maturizrii i a capacitii de a tri;

- n spatele unui fals Sine (model 5) st sentimentul apstor al ratrii existeniale i,

deci, o deficien de autenticitate i de specificitate; un individ nu a putut s-i formeze

nucleul propriei fiine i, n loc de acesta, trebuie s se orienteze dup o busol interioar

fals. Respectivul a fost constrns prin anumite condiii ale socializrii sale la o direcie de

dezvoltare strin fiinei sale. El dezvolt un model bazal de via care nu i se potrivete,


16

pentru c l fixeaz unilateral pe o direcie unde rateaz posibilitile de formare care i sunt

proprii. Domeniile centrale i structura potenial a personalitii sale nu se pot dezvolta.

- In cazul sentimentului lipsei de putere (model 6) este vorba de un deficit al puterii pe

care subiectul crede c o are fa de solicitrile i ncercrile vieii;

- Una dintre cele mai frecvente cauze ale depresiei este dereglarea i prejudicierea

balanei narcisice a unui om (model 7). Aceasta duce la o deficien a iubirii de sine, a

autostimei i a valorizrii personale, la un deficit al identitii i la o situaie interioar de

abandon caracterizat prin pierderea obiectului intern;

- n cazul inhibiiei agresive (model 8) i al provocrii ei ntr-o situaie de ncercare i

eec, respectivul este att de mult atins existenial n starea sa bazal, deoarece se produce o

blocare a descrcrii sale afective i este puternic limitat n capacitatea de a aciona (deficit n

autoafirmare i autoimpunere i n comportamentul n faa agresiunilor);

- Teoria traumatic a depresiei (model 9) se opune cel mai puternic modelului explicativ

prezena deficitelor existeniale. Persoana traumatizat timpuriu se distinge ca viitor adult,

nu printr-un deficit, ci mai ales printr-o abunden de afecte sedimentate, desigur, negative. Ar

fi prea comod acum s se opun durerii, tristeii i disperrii sale antipozii emoionali

(eliberare de suferin, ncredere, bunstare) i s i se confirme faptul c sufer de o deficien

a acestor sentimente pozitive. La o considerare mai atent, nucleul bolii se deplaseaz de la

afectele negative sedimentate la incapacitatea individului de a le descrca i integra. Deficitul

const, de asemenea, i n faptul c el nu a gsit un drum ca s deschid recipientul n care

afectele negative se dezlnuie att de slbatic;

- Situaia pierderii de obiect (model 10) i, n legtur cu aceasta, declanarea unei

depresii, implic de la nceput ideea c persoana prsit simte lipsa obiectului pierdut ntr-un

fel oarecare (fie i ca obiect al urii!) i este adus prin separare ntr-o situaie psihic

deficitar.

Abordare psihoterapeutic integrativ

Ce domenii vizeaz psihoterapia integrativ?

Propunndu-i realizarea unei sinteze a patru modele contemporane ale psihoterapiilor

integrative de scurt durat (psihoterapia restructuratoare de scurt durat, sistemul de analiz

cognitiv-comportamental a psihoterapiei, psihoterapia dinamic limitat n timp i terapia ce

integreaz sisteme cibernetice, fenomenologie existenial i abordri narative orientate spre

soluii), Fosha (2004) (cit. Dafinoiu i Vargha, 2005) introduce noiunea de factori comuni


17

dialectici ai acestor terapii, pe care i definete ca fiind acei factori relevani din punctul de

vedere al psihoterapiei, care implic doi poli aflai ntr-o aparent opoziie.

Alturarea acestor poli contribuie la o mai profund nelegere a implicrii lor n

procesul terapeutic dect conceptualizarea lor separat, aparenta lor contradicie dizolvndu-

se n realizarea faptului c, la un nivel mai profund, poziiile lor, care pot crea falsa impresie a

unei excluderi reciproce, sunt n realitate complementare. Astfel, ideea de factori comuni

dialectici surprinde nsi esena psihoterapiei integrative, ea reprezentnd integrarea la

nivelul atitudinii terapeutului fa de client i de materialul clinic.

Autoarea identific urmtorii factori comuni ai psihoterapiei integrative de scurt

durat:

a) Empatie vs. Autenticitate.

b) Validare i acceptare vs. nfruntare i provocare a patternurilor maladaptive.

c) Suport vs. Confruntare.

d) Clientul tie cel mai bine vs. Terapeutul este expertul.

e) Experiena emoional corectiv vs. Procese tranzacionale ciclice.

f) Concentrare asupra excepiei de la regul vs. Focalizare asupra patternului

maladaptiv.

g) Concentrare asupra sntii i resurselor clientului vs. Focalizare asupra patologiei i

a tulburrilor prezentate de ctre client.

h) Concentrare asupra viitorului (respectiv asupra obiectivelor i nzuinelor clientului)

vs. Focalizare asupra trecutului (respectiv asupra motivelor datorit crora clientul este aa

cum este).

innd cont de aceti factori, diferii terapeui pot recurge la o abordare eclectic din

raiuni foarte diferite. Important este ca terapeuii s opteze pentru o astfel de atitudine pentru

c le ofer o flexibilitate superioar i o gam mai larg de proceduri ce pot fi utilizate, astfel

nct s poat adapta intervenia la nevoile i particularitile clientului, fr a-i pretinde

acestuia s se adapteze el la caracteristicile unei anumite metode.

Jorgensen (2004) consider nclinaia spre eclectism drept o virtute, atunci cnd se pune

problema ajustrii tratamentului dup problemele i nevoile specifice ale clientului.

n cadrul majoritii sistemelor psihoterapeutice apar urmtoarele elemente comune:

relaia stabilit ntre pacient i terapeut; exprimarea liber i deschis a tririlor afective ale

pacientului; nelegerea intuitiv (insight) a unor probleme probleme psihologice personale,

ct i ideea dezvoltrii personalitii pacientului, a realizrii unor disponibiliti psihice latente

ale acestuia, a evoluiei sale psihologice, n sensul achiziionrii unor modele de


18

comportament care s conduc la adaptare de nivel superior a personalitii (Holdevici, 1996,

p.9)

Scopul terapiei integrative este acela de a facilita ntregul, reprezentnd maximizarea

spaiului de funcionare intrapsihic, interpersonal i social al fiinei umane, cu respectul

datorat fiecrui individ, cu recunoaterea limitelor personale exterioare ale fiecruia.

Domeniile psihoterapiei integrative se substituie dimensiunilor cognitive,

comportamentale, afective i fiziologice (Drobot, 2009). n domeniile menionate are loc

experiena terapeutic:

domeniu cognitiv: experienele cognitive au loc prin aliana terapeutic ntre Starea de

Eu-Adult a clientului i cea a terapeutului. Aici includem contractarea schimbrii, planificarea

strategiei necesare schimbrii i cercetarea insight-ului din vechile patternuri.

domeniul comportamental: experienele comportamentale l implic pe client n

comportamentele noi ce se opun vechiului sistem al scriptului i care vor evoca rspunsuri de

la ceilali prin colectarea amintirilor de ntrire a scriptului. n unele cazuri se d "tem de

cas", pentru ca experiena terapeutic s se extind n afara edinelor de terapie; n timpul

edinei terapeutice, invitm clientul s se comporte diferit cu noi, cu ali membri ai grupului

i in vitro cu alte persoane ce l-au ajutat s construiasc i s menin scriptul vieii.

domeniul afectiv: experienele afective, dei implic sentimente curente, sunt formate

din experiene arhaice i/sau introiecii are apar cnd ne ntoarcem la o vrst la care

introieciile originale au fost preluate de scriptul vieii sau cnd acele introiecii au fost

ntrite. n aceast stare de regresie, clientul simte i gndete n versiunea "tnr" a sa,

elibernd atitudini i decizii ce au creat scriptul vieii. Prin regresia realizat se exprim

sentimente, nevoi i dorine refulate i se experimenteaz contactul care nu a fost posibil n

trecut. Deciziile inhibitorii pot astfel s fie reevaluate i regndite.

domeniul fiziologic: Wilhelm Reich (1945) a subliniat c oamenii triesc "structurile"

care-i caracterizeaz prin fiziologic. Deciziile din cadrul scriptului vieii implic o anumit

distorsiune a contactului rezultat ntr-un grad de tensiune muscular, somatizri.

Contactul faciliteaz dizolvarea aprrii i integrarea prilor refulate. Prin integrare,

experienele nerezolvate ale clientului devin parte din ntreg. Conceptul de contact este baza

teoretic a psihoterapiei integrative, din care au derivat i interveniile clinice. Transferul,

regresia Strilor Eului, activarea influenei intrapsihice a introieciei, prezena mecanismelor

de aprare sunt toate nelese ca drept consecine ale deficienelor unor contacte anterioare.

Cele patru dimensiuni ale funcionrii umane (afectiv, comportamental, cognitiv i fiziologic)

reprezint un ghid important n determinarea deschiderii sau nchiderii contactului.


19

Un scop major al psihoterapiei integrative este acela de a folosi relaia terapeut-client ca

baz pentru relaii sntoase cu alte persoane i pentru satisfacerea sensului Self-ului. Prin

integrare, persoanele pot face fa oricrui moment de spontaneitate i flexibilitate n

rezolvarea problemelor vieii i n relaia cu alte persoane (Drobot, 2009).

Loredana Drobot i Oana Maria Popescu formuleaz principiile psihoterapiei integrative

strategice, bazate pe modelul propriu al celor patru domenii ale sinelui i pe studierea

literaturii de specialitate (Drobot i Popescu, 2013, pp.117-120):

Principiul 1: Factorii terapeutici comuni sunt principalii factori responsabili de

schimbarea terapeutic.

Principiul 2: Mitul sau raionamentul terapeutic prezentat clientului trebuie s fie

flexibil i adaptat nevoilor clientului.

Principiul 3: Stadiile tratamentului psihoterapeutic i strategia terapeutic se centreaz

pe: realizarea alianei terapeutice, dezvoltarea i meninerea relaiei terapeutice, diagnosticul

categorial i dimensional (n special diagnosticul psihoterapeutic i diagnosticul relaional),

formularea cazului, prezentarea unui mit terapeutic, realizarea unui plan de tratament,

selectarea interveniilor adecvate, gestionarea structurii verbale i non-verbale a psihoterapiei,

re-nvarea, transferarea abilitilor achiziionate n psihoterapie n mediul clientului.

Principiul 4: Nivelul dezvoltrii personale a psihoterapeutului se coreleaz cu rezultatul

psihoterapiei.

Principiul 5: Psihoterapeuii integrativi trebuie s utilizeze intervenii diferite la clieni

diferii, potrivind interveniile necesitilor clientului.

Principiul 6: Cadrul teoretic integrativ trebuie s ia n considerare principalele orientri

psihoterapeutice, incluznd astfel: aspecte cognitive, comportamentale, psihodinamice,

sistemice, developmentale, umanist-existeniale, multiculturale, de personalitate i motivaie.

Principiul 7: Principiul flexibilitii psihoterapeutul integrativ trebuie s fie flexibil i

s aleag o abordare adecvat problemei de prezentare i nevoilor relaionale ale clientului,

adaptnd strategia terapeutic la nevoile clientului.

Principiul 8: Psihoterapia integrativ se bazeaz pe cercetare.

In cele ce urmeaz am ales s prezentm un model consacrat (n Europa) de abordare

psihoterapeutic integrativ (Modelul relaional de dezvoltare) i un model personal

(Modelul octaedric de abordare a personalitii).


20

Modelul relaional de dezvoltare

Modelul relaional de dezvoltare a fost preluat de la Kenneth Evans i Maria Gilbert

(2010) care, n abordarea integrativ pe care o propun se concentreaz pe dezvoltarea sinelui

i, anume, pe diferite aspecte ale sinelui n relaie. Cei doi autori consider c schimbarea n

psihoterapie poate aprea n una, mai multe sau toate aceste arii. La un moment dat, pentru

orice client, unul din aceste puncte va fi mai important dect altele, iar la un alt stagiu al vieii,

altele vor fi n centru. Vedem, de asemenea, c toate aceste arii de experien proprie sunt, n

mod inevitabil, inter-relaionate, dar considerm c este mai util s ne concentrm pe fiecare

separat, pentru a evidenia anumite aspecte unice ale propriei experiene:

- din punct de vedere biologic: relaia sinelui cu corpul;

- din punct de vedere intra-psihic: relaia sinelui cu sinele;

- din punct de vedere inter-personal: relaia sinelui cu alii;

- din punct de vedere intra-cultural: relaia cu rasa, cultura, naionalitatea, lumea

afacerilor, contextul lrgit;

- din punct de vedere ecologic: relaia sinelui cu natura;

- din punct de vedere transcedental: relaia sinelui cu transcendena (Evans i Gilbert,

2010, p.50).

Modelul octaedric de abordare a personalitii

n cadrul capitolului de fa ne-am propus prezentarea unui model propriu de abordare a

personalitii, cu ajutorul faetelor de personalitate preluate din literatura psihologic.

Modelul propus se vrea un model general de abordare a personalitii, inclusiv de abordare

psihoterapeutic.

Nu ntmpltor ne-am oprit la includerea personalitii (i, bineneles, a modelului) n

acest capitol care ar trebui s se refere la psihoterapia depresiei.

Considerm c depresia, mpreun cu simptomele aferente (fie c sunt organice,

cognitive, emoionale, comportamentale etc.) nu se instaleaz haotic la un organ sau altul, ci

afecteaz tocmai personalitatea individului ca structur ultim, integratoare! Psihoterapia, la

rndul ei, vizeaz personalitatea i acioneaz asupra ei n ultim instan, mai ales c,

innd cont de complexitatea depresiei, eliminarea doar a simptomelor de la un nivel sau altul

nu este suficient pentru un deziderat al vindecrii i al stabilitii n timp al acesteia!

Personalitatea nu este fix, rigid, o form final asupra creia nu putem aciona ci,

dimpotriv, este plastic, dinamic i se poate modifica/ameliora fie n urma influenelor

externe, fie a celor interne sau a rezultatului interaciunii dintre factorii interni i cei externi.

Acest lucru ne ajut s nelegem mai uor instalarea i manifestarea depresiei, dar i s


21

fim optimiti n legtur cu influena psihoterapiei pentru a stabili echilibrul i buna

funcionare a individului!

Vom defini succint Personalitatea ca reprezentnd sistemul relativ stabil de caracteristici

psihologice care influeneaz modul n care individul interacioneaz cu mediul su. Noiunea

de sistem este cea mai potrivit n cazul personalitii, ntruct trsturile, capacitile,

abilitile psihice nu acioneaz la ntmplare, fiecare de capul ei, ci interacioneaz,

acioneaz ca un ntreg.

Cnd vorbim de personalitate avem n vedere att comportamentul extern (manifest,

observabil), ct i starea intern a individului (sistemul de valori, principii, atitudini, dorine,

ateptri etc.).

n realitate, componentele personalitii interacioneaz unele cu altele, se organizeaz

se relaioneaz reciproc, se ierarhizeaz dnd natere unei structuri ce dispune de o

arhitectonic specific. n existena concret a individului ceea ce conteaz este nu att

prezena sau absena uneia din aceste laturi, nu att gradul lor de dezvoltare, ct modul

propriu n care se structureaz. Tocmai de aceea, psihologia trebuie s se centreze pe

evidenierea structurii personalitii, a relaiilor reciproce existente ntre laturile i

componentele ei care conduc, n plan psihocomportamental, la efecte diverse (Zlate, 2000, p.

299)

Personalitatea este cea care mediaz receptarea i acceptarea influenelor din exterior, ea

le integreaz n structurile sale i le transform n prghii orientative i reglatorii pentru toate

manifestrile omului. Tot ea i pune amprenta pe orice fenomen psihic, pe orice reacie i

chiar pe chipul unei persoane. Ea d fiecruia o anume valoare. Numai omul are personalitate

i pe msur ce ea apare i se dezvolt produce urmtoarele efecte asupra manifestrilor

acestuia (Creu, 2001, p.312):

- Stabilizeaz conduitele;

- Le direcioneaz unitar;

- Asigur consensul gndului cu fapta, a proiectelor cu realizarea;

- Le face s fie adaptate la condiiile prezente, dar i la cele viitoare;

- Valorific toate posibilitile i capacitile omului;

- Determin o implicare profund n relaiile cu lumea, tinznd ctre transformarea

creatoare a acesteia.

Dar toate felurile de nsuiri ale personalitii sunt n relaie foarte strns unele cu altele

i alctuiesc, de fapt, structura. Personalitatea este o structur care se dezvolt n timp i care

prezint diferene, de la o persoan la alta, avnd n vedere:


22

a) gradul de dezvoltare a componentelor sale;

b) gradul de integrare n ntreg a tuturor elementelor personalitii, n sensul c

personalitile puternice prezint legturi strnse ntre componente iar unele dintre acestea le

integreaz pe toate celelalte;

c) stabilitatea structurii de personalitate care se obine ctre tineree i vrsta adult, n

timp ce la copii aceasta este mai schimbtoare, mai labil; mobilitatea structurii de

personalitate, n sensul adaptrii ei uoare la schimbrile mediului.

Personalitatea funcioneaz ca un sistem, nu este o entitate ncremenit, este vie,

dinamic. ntre componentele ei sunt relaii strnse i acestea au organizare ierarhic, iar

legturile dintre ele sunt substanial-energetice, funcionale, informaionale directe i inverse,

astfel c se poate realiza finalitatea adaptativ a personalitii, adic aceea de a se integra i

adapta optim la ambiana social.

Psihologii, n ncercarea de a inventaria ct mai multe elemente componente ale

personalitii (indiferent dac acestea se numesc nsuiri, trsturi, factori), n strdania de a

depista structurile, sistemele i subsistemele personalitii (subsistemul cognitiv, subsistemul

dinamico-energetic, cel afectiv-motivaional etc.), ca i n dorina de a organiza personalitatea

(n structuri, niveluri, dimensiuni), pierd, cel mai adeseori din vedere tocmai personalitatea.

Or, n personalitatea total, integral a omului pe care o concepem din perspectiva

filozofiei, pe de o parte, ca personalitate concret, iar, pe de alt parte, ca ideal al realizrii

semnificaie au nu att nsuirile, configuraiile de trsturi, structurile, sistemele i

subsistemele personalitii, ci modul particular de integrare i utilizare comportamental a

acestora.

Astfel, o mare importan are ce este omul n realitate, ce crede el c este, ce dorete s

fie, ce gndete despre alii, ce consider c gndesc alii despre el, comportamentul su

manifestat fiind n funcie de unul sau altul dintre aceste elemente sau de modul particular de

integrare i funcionare acestora. Se tie din experiena cotidian c unii oameni se comport

aa cum sunt, n timp ce alii, aa cum i nchipuie c sunt sau cum cred c ateapt ceilali s

se comporte. Pe de alt parte, n relaiile interpersonale conteaz nu att cum este omul n

realitate, ci cum se manifest el n contactele cu ceilali, deci nu att nsuirile sau trsturile

sale ascunse, inute sub cheie ci cele care se exteriorizeaz, care sunt fcute publice.

Aceasta ne face s credem c n personalitatea total a omului exist de fapt, mai multe

faete ale acesteia. Toate aceste faete ale personalitii nu dein o valoare n sine, ci

aceasta apare din interaciunea lor. Relaiile de tip cooperator, conflictual sau compensator


23

dintre ele vor conduce la acea configuraie unic pe care o denumim personalitatea integral,

total a omului (Zlate, 1997).

Modelul sintetic-integrativ al personalitii propus de M. Zlate implic dou tipuri de

demersuri: unul analitic, viznd descrierea i caracterizarea succint a fiecrei faete a

personalitii; altul sintetic, intind spre surprinderea tipurilor de personalitate reieite din

interaciunea i configurarea specific a componentelor desprinse.

n continuare vom prelua cele dou tipuri de demersuri (analitic i sintetic) ale

psihologului romn (vezi Zlate, op.cit., pp. 50 i urm.), aa cum au fost ele prezentate, ntruct

constituie baza teoretic fundamental pentru modelul octaedric de abordare a personalitii

propus de noi.

1. Personalitatea real (PR) este constituit din ansamblul proceselor, funciilor,

tendinelor, nsuirilor i strilor psihice de care dispune omul la un moment dat i pe care le

poate pune oricnd n disponibilitate, fapt care i asigur identitatea i durabilitatea n timp.

2. Personalitatea autoevaluat (PA) cuprinde totalitatea reprezentrilor, ideilor,

credinelor individului despre propria sa personalitate, incluse, de regul, n ceea ce se

numete imaginea de sine.

3. Personalitatea ideal (PI) este cea pe care individul dorete s o obin. Ea se refer

nu la ceea ce este un individ n realitate sau la ceea ce crede el despre sine, ci la ceea ce ar

dori s fie, cum ar dori s fie, ea reprezint personalitatea proiectat n viitor, idealul ce

trebuie atins, modelul pe care individul i-l propune s-l construiasc n decursul vieii sale.

4. Personalitatea perceput (PP) cuprinde ansamblul reprezentrilor, ideilor, aprecierilor

cu privire la alii. Aa cum individul i elaboreaz o imagine de sine, tot aa el i formeaz i

o imagine despre alii, care l ghideaz n comportamentele sale fa de acetia.

5. Personalitatea proiectat (Ppro) cuprinde ansamblul gndurilor, sentimentelor,

aprecierilor pe care crede un individ c le au, le nutresc, le fac ceilali asupra sa. Ca o

construcie prin excelen a individului dat, ea este ceea ce Valeriu Ceauu denumete

imaginea de sine atribuit lumii (Ceauu, 1983, p.41), adic ce cred eu c gndesc alii

despre mine. Raportat la planul relaiilor interpersonale, ea implic ghicirea alegerilor sau

respingerilor fcute de o alt persoan (transparen) sau de ntregul grup (transptrundere)

referitoare la sine, presupunnd un gen de empatie, deci de transpunere n strile psihice ale

altcuiva (Mamali, 1974). O asemenea imagine este uneori expresia celor mai intime dorine

ale individului de a aprea n ochii lumii, iar alteori reflexul imediat al comportamentului

celorlali fa de persoana respectiv.


24

6. Personalitatea manifestat (PM) este reprezentat de ansamblul trsturilor i

nsuirilor ce-i gsesc expresia n modalitile particulare, proprii, specifice de exteriorizare

i obiectivare comportamental. Prin coninutul su, personalitatea manifestat este o

construcie psihocomportamental sintetic, deoarece cuprinde fie aspecte, laturi, pri din

fiecare faet a personalitii, fie toate faetele articulate i integrate ntre ele. Manifestarea

personalitii este dictat att de interioritatea psihic a individului, ct i de particularitile i

cerinele situaionale n care aceasta acioneaz.

Cele de pn acum ne-au evideniat faptul c faetele personalitii dispun de o natur,

structur i funcionalitate proprii distincte, care le individualizeaz pe unele n raport cu

altele. Astfel, PR i PM sunt faetele mai obiective ale personalitii, n timp ce toate

celelalte sunt faetele ei subiective.

Totodat, a reieit, implicit, c faetele personalitii nu sunt izolate, separate unele de

altele, ci c, dimpotriv, se ntreptrund, se presupun reciproc, se intersecteaz i se

convertesc unele n altele. Datorit relaiilor de cooperare sau conflictuale dintre ele, de

prelungire a unora n altele sau de compensare a lor ca i celor de asociere sau de discrepan

i disjuncie valoric, personalitatea uman capt o nfiare aparte.

Pornind de la cele 6 faete ale personalitii puse n evidena de psihologul romn M.

Zlate am ncercat s realizez un model grafic, comprehensiv, al personalitii integrale/totale.

Am denumit modelul construit Model octaedric de abordare a personalitii (fig.1).

Acesta cuprinde toate cele 6 faete i toate tipurile de legturi dintre ele, legturi amintite i de

ali autori (mai mult sau mai puin explicit). Modelul octaedric a fost prezentat i cu alt

ocazie (Dinu, 2011), dar revin n aceast lucrare cu varianta lui uor modificat i adaptat

abordrii psihoterapeutice integrative.

Astfel, pe lng cele 6 faete ale personalitii (prezente i n modelul grafic anterior),

am adugat n vrful octaedrului (situat n partea superioar) EUL (ca factor integrator) care

ptrunde n Planul Spiritual, iar faeta P.R. (personalitatea real) am poziionat-o n centrul

figurii. Aceast faet este mai dificil de cercetat n practic; am putea-o considera nucleul,

esena personalitii, faeta oarecum obiectiv, mai stabil i supus cel mai puin

influenelor contextuale, tranzitorii att personale, ct i interpersonale (spre deosebire de

faetele P.A., P.I., P.P., P.Pro i P.M.).

Eul este fapt de contiin, dar nu orice fel de contiin, ci o contiin reflexiv,

nsoit deci de gndire; n cazul Eului este vorba despre contiina de sine. Esenial pentru

individ este intenionalitatea sa, orientarea spre realizarea scopurilor. n momentul de fa, Eul


25

este conceput ca organizator al cunoaterii i ca reglator al conduitei dispunnd ns, att

ntr-un caz, ct i n altul, de o puternic baz afectiv-motivaional.

Psihologul romn Mielu Zlate consider c Eul este un construct sintetic i personal

care izvorte din simire, urc la reflexie i se exprim n conduit, fiind susinut permanent

afectiv-motivaional. Prin intermediul unui asemenea construct individul se conceptualizeaz

pe sine nsui, se evalueaz i i anticip comportamentul. Prin termenul de construct aplicat

la Eu vizm nu doar produsul obinut la un moment dat, ci chiar procesul prin intermediul

cruia el se obine. Avem n vedere mai ales procesul de sintetizare, de implicare i integrare

succesiv a diferitelor componente ale vieii psihice pn la nivelul contiinei de sine, adic

pn la Eu (Zlate, 1997, pp.105-109).

Eul i faeta P.M. (personalitatea manifestat) se afl n vrfurile mai ascuite ale

modelului; am vrut s evideniem prin aceasta (i grafic!) faptul c nu toate contribuiile i

influenele celorlate faete ale personalitii se regsesc n comportamentul extern,

observabil, exprimat prin intermediul faetei P.M. (ele sunt cenzurate, selectate n funcie

de cerinele i restriciile mediului extern, social) i nici toate contribuiile i influenele

celorlate faete ale personalitii (inclusiv P.M.) nu au un impact major asupra Eului (care se

ridic la nivel spiritual). Nu orice contribuie este asimilat de personalitatea real a

individului (situat n centrul figurii i protejat ca un nucleu), ci influenele sunt triate i

cenzurate n funcie de cerinele i restriciile mediului intern, psihologic.

S ne gndim ce s-ar fi putut ntmpla dac, de exemplu, nu ar fi existat aceste filtrri

i ngustri ale Eului (mecanismele de aprare, de ce nu) probabil c orice situaie banal

cu impact negativ ar fi devenit o traum care ne-ar fi afectat contiina de sine, rostul nostru

n lume, ntreaga dimensiune spiritual, nsi esena existenei noastre. i de care n-am fi

putut scpa niciodat! Sau situaia n care am fi exprimat n comportament, prin intermediul

faetei P.M. (personalitatea manifestat), tot ceea ce ne-ar fi trecut prin cap la un moment dat!

Unde am fi ajuns dac personalitatea manifestat nu s-ar fi ngustat i, asemenea unei plnii,

n-ar fi lasat s se exprime n exterior dect o mic parte din tot ceea ce primete!

n relaie cu faeta P.M. se afl nu doar celelalte 5 faete ale personalitii

integrale/totale (incluse n model), ci i alte faete P.M. (personaliti manifestate) ale altor

indivizi cu care interacionm n planul social; prin aceasta considerm c am reuit s

pstrm n prezentarea noastr grafic personalitatea ancorat n realitate, s n-o rupem

nici de mediul intern/psihologic, dar nici de cel extern/social. Bineneles c n spatele fiecrei

faete P.M. (cu care ne ntlnim n mediul social) se afl cte un octaedru cu toate


26

celelalte 5 faete. n interaciunile sociale, n prim faz, ne este accesibil doar aceast faet

a personalitii manifestate (P.M.).

n planul din fa al octaedrului reprezentnd personalitatea integral/total, am pus, nu

ntmpltor (nici de aceast dat), cele dou faete P.A. (personalitatea autoevaluat) i P.I.

(personalitatea ideal) care, dup prerea noastr, au o importan mai mare att n ceea ce

privete formarea, dezvoltarea i supravieuirea personalitii ca un tot unitar, dar sunt

i mai accesibile din punct de vedere al cunoaterii. Ele sunt mai uor accesibile att

individului n cauz (pot fi contientizate anumite coninuturi i influene ale acestor

faete asupra personalitii i comportamentului n ansamblu), ct i celor care doresc s-l

cunoasc i interacioneaz cu individul respectiv. Probabil c, datorit acestui fapt, cele mai

multe dintre instrumentele psihologice surprind aceste dou faete i cele mai multe forme de

intervenie psihologic (training, terapie, consiliere psihologic) se adreseaz n primul rnd

faetei ideale a personalitii i faetei autoevaluate a acesteia.

Referindu-ne la aceasta din urm (P.A. personalitatea autoevaluat), nu putem s nu

amintim o component esenial a acesteia, anume imaginea de sine.

Imaginea de sine este rezultatul autocunoaterii (Ceauu, 1983). Subiectul nu

reacioneaz la un stimul, ci la ateptrile sale n legtur cu evoluia situaiei.

n aceste ateptri, dependente n mare msur i de calitatea reaciilor similare

anterioare (experiena), sunt implicate i o serie de evaluri ale propriilor posibiliti, n raport

cu dificultile certe sau posibile ale situaiei. Prin tot ceea ce ntreprinde, individul apr,

afirm sau tinde s creeze celor din jur o anumit imagine despre sine.

Imaginea de sine este expresia concretizat a modului n care se vede o persoan

oarecare (sau se reprezint pe sine). Imagine de sine este contaminat de dorina, dar i de

modul n care evalueaz ceilali persoana respectiv.

A. Bandura (1982) introduce conceptul de eficien a sinelui care se refer la sensul

stimei de sine i valorii sinelui, la sentimentul adecvrii i eficienei n relaia cu viaa, la

perceperea propriei noastre abiliti de a produce i de a controla evenimentele din viaa

noastr.

A realiza i a menine standardele noastre de performan nseamn eficiena sinelui.

(apud. Schultz, 1986, p.388).

Persoanele cu o eficien sczut a sinelui se simt neajutorate, incapabile s exercite

vreo influen asupra condiiilor i evenimentelor care le afecteaz. Ele cred c orice efort pe

care-l fac este zadarnic, fr valoare. Ajung uor la depresie, descurajare, sentimente de lips

de valoare, consum de alcool, resemnare, retragere n fantezie i au un grad nalt de anxietate.


27

Persoanele cu nalt eficien a sinelui consider c sunt capabile n relaia efectiv cu

evenimentele vieii, persist n eforturile lor un timp mai ndelungat dect cei cu sczut

eficien a sinelui, ateapt succesul i lupt cu obstacolele.

Respectul de sine reprezint consecina fireasc a unor succese nregistrate n

activitatea desfurat n acord cu sine, n concordan cu propriile convingeri i idealuri.

P.A.

EUL

P.Pro

P.I.

P.P.

P.M.

P.M.4 P.M.2

P.M.3

P.M.1

P.M.5

P.M.6

P.R. Faeta Pers. Real P.A. Faeta Pers. Autoevaluat P.I. Faeta Pers. Ideal P.P. Faeta Pers. Perceput P.Pro. Faeta Pers. Proiectat

P.M. Faeta Pers. Manifestat

Planul SPIRITUAL

Planul SOCIAL

Figura 1. Modelul octaedric de abordare a personalitii

P.R.


28

O ncredere n sine excesiv poate conduce oamenii s evite cutarea de informaii

critice pentru rezolvarea unor probleme sau la evitarea unor informaii care le amenin

propria imagine (Knight, Nadel, 1986, op. cit.).

Exist 3 feluri de influene ce acioneaz asupra imaginii de sine a individului:

1) Succesele i eecurile personale

2) Opiniile celorlali despre persoana n cauz

3) Rezonana psihic (subiectiv) ce rezult din raportarea a ceea ce face i cum triete

persoana n cauz fa de ce i cum simte c ar trebui s triasc (chiopu, 1997).

Adesea, nivelul sczut al autostimei se coreleaz cu lipsa asertivitii, cu vorbirea

interioar cu coninut perfecionist i cu dificultatea de a exprima propriile sentimente

(Holdevici, 2000).

Din aceste influene asupra imaginii de sine putem s deducem legturile existente

ntre faeta P.A. (personalitatea autoevaluat), pe de o parte i faetele P.M. (personalitatea

manifestat) i P.I. (personalitatea ideal), pe de alt parte. Aceste interrelaii se regsesc i n

modelul nostru (vrfurile de sgeat arat sensul influenrii).

Recapitulnd sintetic ce reprezint fiecare faet a modelului, putem descrie pe scurt

cum funcioneaz personalitatea integral/total a individului n situaiile de via.

P.R. (faeta personalitatea real): Cine sunt n realitate?

P.A. (faeta personalitatea autoevaluat): Cine cred eu c sunt? Cum m apreciez?

P.I. (faeta personalitatea ideal): Cine a vrea s fiu?

P.P. (faeta personalitatea perceput): Cum i percep i apreciez pe ceilali? Sau, mai

general: Cum percep i cum m raportez la mediul extern/social?

P.Pro. (faeta personalitatea proiectat): Ce cred eu c cred ceilali despre mine? Cum

cred eu c sunt apreciat de ctre ceilali?

P.M. (faeta personalitatea manifestat): Cum m manifest n realitate? Cum m

comport n mod concret?

Eul (contiina de sine) factor integrator, organizator al cunoaterii i reglator al

conduitei: Care e legtura mea profund cu viaa, cu spiritualitatea, cum mi judec eu

propria existen?

Am insistat puin pe imaginea de sine ca i component a faetei P.R. (personalitatea

real) i pe noiunea de Eu (cu rolul su de contiin de sine) ntruct acestea au un rol foarte

important att n producerea depresiei, ct i n psihoterapia ei. Dac imaginea de sine (din

cadrul faetei P.R.) conine cogniii disfuncionale referitoare la propria persoan, Eul


29

(contiina de sine) conine metacogniii (cogniii despre cogniiile disfuncionale), reflectarea

propriei existene a individului de ctre el nsui!

Pentru a fi eficient i sustenabil n timp, intervenia psihoterapeutic n depresie

trebuie s fie ct mai profund, s vizeze instanele cele mai adnci i mai puternice ale

personalitii umane, anume: Eul i Personalitatea Real; la acestea ns nu se poate ajunge

direct, dect prin intermediul celorlalte faete!

S ncercm s prezentm cum se instaleaz un episod depresiv dup modelul nostru.

Un individ, de exemplu, se autoevalueaz att n funcie de ceea ce este el n realitate

(de aptitudinile i potenialul su etc.), ct i n funcie de cum ar vrea s fie, cum crede c va

fi evaluat de ceilali i de modul cum i percepe i tinde s-i aprecieze pe ceilali. Totodat,

manifestrile sale comportamentale i reaciile celorlali fa de ele influeneaz modul n care

se autoevalueaz. Astfel se realizeaz influenele de la celelalte 5 faete ale personalitii

ctre faeta P.A. (personalitatea autoevaluat). Exist, bineneles i influenele n sens

invers, de la faeta P.A. (personalitatea autoevaluat) ctre celelalte 5 faete. Omul nostru se

comport influenat de prerea pe care o are despre el nsui (relaia cu faeta P.M.); tinde s-i

aprecieze pe ceilali raportndu-se la sine (relaia cu faeta P.P.) (de exemplu, poate avea o

prere proast despre sine i bun despre ceilali, n general); ateptrile fa de modul n care

va fi evaluat de ctre ceilali sunt n strns legtur cu cele mai intime dorine i, implicit, cu

modul n care se autoevalueaz (dac are o prere negativ despre propria persoan se

ateapt ca i ceilali s aib o prere negativ despre el) (relaia cu faeta P.Pro.); n final,

dac imagine de sine este instabil, negativ, slab conturat poate influena nsi faeta P.R.

(personalitatea real) i Eul!

Toate aceste influene/legturi sunt puse n eviden n modelul octaedric propus. Uor

se poate constata ce ar nsemna chiar o singur imagine negativ la nivelul unei faete, cum

componentele personalitii se interinflueneaz i cum se poate ajunge la o reacie n lan! De

exemplu, dac nu am abiliti extraordinare, am mai avut i o experien de via negativ,

tind s m autoevaluez n termeni mai degrab negativi, s-i supraevaluez pe ceilali, s nu am

ncredere n mine atunci cnd m confrunt cu situaii dificile, s nu am ncredere n ceilali sau

s consider c nu sunt suficient de bun i c nu merit s fiu apreciat i sprijinit.aceast stare

de lucruri poate determina eecul atunci cnd trebuie s m manifest concret ntr-o anume

situaie de via; dac acea situaie are o miz mare pentru mine eecul resimit intern va fi cu

att mai mare i, de aici pn la instalarea depresiei, nu mai e mult!!!

La fel stau lucrurile i cu celelalte faete; fiecare se afl n interaciune cu toate celelalte

5 faete. De exemplu, individul se comport (faeta P.M.) influenat att de ceea ce este el n


30

realitate (faeta P.R.), ct i n funcie de modul n care se autoevalueaz (faeta P.A.), n

funcie de modul n care i percepe i i apreciaz pe ceilali (faeta P.P.), n funcie de ceea ce

ar vrea s fie (faeta P.I.) i n funcie de cum crede c va fi evaluat de ctre ceilali. Astfel am

reliefat influenele pe care faeta P.M. (personalitatea manifestat) le suport de la celelalte

faete. Exist i influena invers, de la faeta P.M. ctre celelalte faete. O persoan care se

comport ntr-un anumit fel nu doar c-i analizeaz propriile comportamente, ci i feed-back-

ul primit de la ceilali i comportamentele celorlali din mediul extern/social (faeta P.M.

reprezint interfaa cu mediul social). Faeta P.M. poate influena faeta P.A. (individul se

autoevalueaz n funcie de succese i eecuri, de exemplu, consolidndu-i sau slbindu-i

imaginea de sine); de asemenea, n funcie de reaciile comportamentale, se pot schimba i

celelalte faete: P.I. (personalitatea ideal dac vede c nu are nici o ans s ating idealul

respectiv, individul l schimb sau l ajusteaz!); P.P. (personalitatea perceput) individul

i poate schimba atitudinile fa de ceilali, modul de apreciere a acestora n funcie de

interaciunile concrete la nivel comportamental din mediul extern/social; totodat, dac

exist anumite reacii i aprecieri (pozitive sau negative) ale celorlali fa de subiectul nostru,

cu care acesta intr n contact, poate fi schimbat/influenat faeta P.Pro. (personalitatea

proiectat), adic modul n care subiectul crede c va fi evaluat de ceilali (pe diverse

componente), chiar i faeta P.R. (personalitatea manifestat) poate fi influenat (n funcie

de intensitatea i frecvena comportamentelor respective att ale subiectului nostru, ct i ale

celorlali cu care intr n contact). Dac faeta P.M. (personalitatea manifestat) se afl n

situaii extreme, ntr-un mediu extern amenintor etc. influena poate merge direct la faeta

P.R. (personalitatea real) i la Eu, dup cum se poate observa i n modelul octaedric de

abordare a personalitii (poate fi cazul, de exemplu, al unor situaii psihotraumatizante).

Dac ar fi s ne gndim la formarea i dezvoltarea personalitii umane, ne-am putea

imagina, prin prisma modelului, cum acel octaedru mic i abia schiat, conturat, crete i

se dezvolt. Bineneles c exist sincope, decalaje ntre faete, mai ales n aceste perioade

de formare i dezvoltare. Copilul are anumite manifestri comportamentale, mai mult sau mai

puin permise de ctre prini/adulii din imediata apropiere a copilului; n timp, el ncepe s

filtreze prin propria interioritate cerinele i influenele mediului extern (prin intermediul

faetei P.M., n prim instan), apoi imaginea de sine (faeta P.A.) ncepe s se construiasc i

s se formeze din ce n ce mai bine. Treptat cresc i se dezvolt i celelalte faete care, la

rndul lor, interacioneaz ntre ele (intr n conflict sau se pun de acord!) i se exprim n

comportament. Aa octaedrul (personalitatea) ncepe s creasc i s se dezvolte!


31

Dac dezvoltarea octaedrului (i, implicit, a personalitii) nu este uniform, echilibrat

i armonioas putem interveni psihologic pentru ameliorarea, consolidarea acelor faete care

nu sunt suficient exprimate sau putem stabili/restabili legturile dintre faetele personalitii.

Personalitatea este cauz i efect n acelai timp!

Strategia terapeutic

Orlinsky .a. (1994) disting ase aspecte ale procesului terapeutic, despre care susin c

pot fi identificate n toate formele de terapie (deci i n psihoterapia integrativ) i pe care le

propun drept un sistem conceptual atotcuprinztor sau un model generic al terapiei. Toate

terapiile implic:

1. Un aspect formal (contractul terapeutic);

2. Un aspect tehnic (operaiile terapeutice);

3. Un aspect interpersonal (legtura terapeutic);

4. Un aspect intrapersonal (raportarea la sine);

5. Un aspect clinic (impactul edinelor); i

6. Un aspect temporal (fluxul secvenial).

De asemenea, mai trebuie observat c, dei cele ase aspecte ale procesului

psihoterapeutic sunt prezentate separat, acestea sunt considerate aspecte co-concurente i

relaionate ntre ele ale unei realiti complexe (apud. OBrien i Houston, 2009).

Totodat, trebuie s inem cont i de multiplele asemnri dintre procesele implicate pe

parcursul dezvoltrii umane i pe parcursul terapiei. Howe (1993) sugereaz c exist

asemnri clare ntre experienele asociate cu dezvoltarea copilului i experienele

terapeutice ale adultului. Aceasta nu nseamn c un client adult este echivalentul unui copil,

afirm autorul, ci mai degrab c trebuie s recunoatem faptul c oamenii au nevoie de

lucruri asemntoare din partea celorlali, n special cnd sunt tineri sau vulnerabili.

nelegerea creterii i dezvoltrii umane are multe de oferit unui terapeut, atunci cnd acesta

ncearc s descifreze ce anume se petrece n relaia sa cu clientul. Prin urmare, suntem de

acord cu Stern .a. (1998) atunci cnd afirm c, deoarece copii sunt fiinele umane care se

schimb cel mai rapid, este firesc s dorim s nelegem procesele schimbrii de pe parcursul

dezvoltrii, datorit relevanei lor din perspectiva modificrilor terapeutice.

OBrien i Houston (2009, op.cit.) propun un cadru care conine urmtoarele

componente, pentru a fi integrate n demersul terapeutic:

- evaluarea;

- contractul terapeutic, cuprinznd scopurile i planificarea tratamentului;

- aliana de lucru;


32

- activitile terapeutice, respectiv aptitudini i intervenii generice i specifice;

- relaia terapeutic;

- contientizarea sinelui;

- contextul social i organizaional;

- nelegerea teoretic;

- nelegerea i aplicarea codului de etic i practic relevant.

La rndul lor, Evans i Gilbert (2010) menioneaz ca etape ale procesului terapeutic:

- Evaluarea cazului i diagnosticul: Important s avem n vedere s nu tratm problema

(ca n abordarea medical), ci s tratm pacientul; Modalitile sunt cele folosite de

majoritatea terapiilor: observarea clientului (descrierea a ceea ce se observ aici i acum,

inclusiv prezena fizic, reaciile emoionale), coninutul discursului (ce spune clientul),

experiena subiectiv (experienele terapeutului n relaia cu clientul), ipoteza (sensul pe care

terapeutul l d n termeni de cadru teoretic distinct), perspectiva fenomenologic (cu accent

pe contientizare i pe observarea experienei aici i acum), orientarea etiologic (bazndu-

se foarte mult pe coninutul exprimrii verbale a unui client, ncearc s pun accentul pe felul

n care trecutul, acolo-i-atunci a conturat i a determinat prezentul, aici-i-acum);

- Focalizarea intra-psihic: relaia EU-OBIECT (foarte important: nelegerea scopului

i a naturii terapiei);

- Focalizarea interpersonal: relaia EU-TU (foarte important: se analizeaz relaiile de

transfer i contra-transfer; relaiile cu prinii, cu fraii, cu persoanele importante din viaa

clientului)

A. Evaluarea n psihoterapia integrativ

Convingerile noastre despre natura i dezvoltarea uman au o influen puternic

asupra modului n care abordm evaluarea. Diferite coli de terapie au o varietate de criterii

de evaluare, de la atenia minim acordat patologiei n unele dintre modelele umaniste la

cerina ca terapeuii s fie capabili s-i descrie clienii n termenii categoriilor psihiatrice de

diagnostic (D.S.M., I.C.D.). n practica noastr, n timpul evalurilor nu avem tendina de a-i

situa pe oameni n categorii patologice precum cele definite de D.S.M., nici n tipuri de

personalitate (personalitatea narcisic, borderline etc.). A face acest lucru nseamn a nega

unicitatea unei persoane pe care o ntlnim i modalitatea unic n care, n opinia noastr,

fiecare persoan se relaioneaz cu suferina sa.

Acest lucru nu nseamn s negm importana cunoaterii i aplicrii cunotinelor

privitoare la tulburrile psihiatrice. Dimpotriv, abilitatea de a recunoate indiciile i


33

simptomele afeciunilor mentale este vital i considerm c trebuie s reprezinte o condiie

pentru calificarea oricrui terapeut, inclusiv a specialitilor n terapia integrativ.

Exist o diferen radical n privina atitudinii i abordrii specifice unui terapeut care

evalueaz o persoan ce ar putea avea simptome obsesive sau fobice i care lucreaz cu

persoana respectiv i terapeutul care n evaluarea i tratamentul su se axeaz asupra

tulburrii pe care o prezint clientul. n concepia noastr, este important s acceptm c, mai

degrab dect s lucrm cu o personalitate narcisic sau cu o depresie, vizm aceast persoan

n acest moment din viaa sa, n aceste circumstane. Acest lucru nu presupune doar o

formulare inspirat la nceputul terapiei, ci i disponibilitatea terapeutului de a adapta

parcursul la clientul su i de a-i arta mai mult respect acelui client dect sistemului su de

convingeri sau metodologiei oricrei teorii terapeutice (OBrien i Houston, 2009, pp. 180-

181).

Exist multe modaliti de a obine informaii i de a efectua o evaluare (Palmer,

McMahon, 1997). Considerm c orice modalitate bun este multidimensional.

McHugh descrie ceea ce el numete cele patru perspective ale evalurii psihiatrice, pe

care le rezum dup cum urmeaz:

- Ce dificulti i boli are persoana respectiv.

- Ce este persoana respectiv, prin prisma istoriei sociale i a tot ceea ce poate fi

observat i categorizat, cum ar fi sexul, vrsta .a.

- Ce face persoana respectiv, i anume comportamentul ei pe parcursul edinei i

comportamentele despre care vorbete.

- Ce poveste, ce semnificaii i valori, ce poem spune persoana respectiv atunci cnd i

istorisete viaa (McHugh i Slavney, 1986).

Stanton (1981) (cit. Holdevici, 2010) prezint o abordare strategic (sistemic

paradoxic) n evaluarea disfunciei:

a) Simptomul trebuie privit ca un tip particular de comportament care funcioneaz ca

un mecanism homeostatic ce regleaz tranzaciile familiale;

b) Problemele pacienilor nu trebuie desprinse din contextul n care apar i nici abordate

separat de funciile crora le servesc;

c) Nu trebuie s ne ateptm ca un individ s se schimbe prea mult, atta vreme ct nu

se modific sistemul din care face parte;

d) Insight-ul (iluminarea) n sine nu este un precursor absolut necesar al schimbrii.

Scopul simptomului const n meninerea sistemului nemodificat, ngheat n repetiii de

tip cerc vicios sau n creterea frecvenei comportamentelor de tip apatic sau abuziv care, n


34

cele din urm, pot s destrame nsui sistemul n cadrul cruia au aprut (L'Abate, 1985,

idem.). Se produce urmtorul fenomen: sistemul integrat ntr-un proces patologic i pstreaz

echilibrul de fore prin faptul c elementul su cel mai slab, de regul purttorul de simptom,

capt putere i control asupra ntregului sistem familial.

Un alt format de evaluare iniial este propus de cele dou autoare integrativiste Maja

OBrien i Gaie Houston (2009, op.cit.). Evaluarea trebuie s cuprind urmtoarele aspecte:

1. Informaii generale cu privire la client (vrst, statut marital, numrul copiilor i

vrsta acestora, apartenena etnic, religioas, orientarea sexual...etc.). Este bine s se

consemneze data primei edine i aranjamentele contractuale efectuate.

2. Contextul n care terapeutul se ntlnete cu clientul

3. Recomandarea: ar fi bine ca terapeutul s observe dac este vorba despre o

autoevaluare sau dac clientul a fost trimis, de ctre cine i pentru ce motiv. Dac s-a

prezentat la terapeut pe baza unei trimiteri, clientul a fost implicat n aceast decizie sau exist

posibilitatea ca acesta s se simt abandonat sau s aib impresia c medicul anterior a

renunat la el? Modul n care este gestionat trimiterea poate avea un impact asupra clientului

i este bine s fie ntrebat cum se simte cu privire la faptul c a fost recomandat unui alt

specialist i ce informaii i-au fost comunicate.

4. Motivul pentru care clientul solicit ajutor. Terapeutul va nota prezentarea

problemelor iniiale, n viziunea clientului, i anume, nemulumirile i preocuprile acestuia i

aspectele i temele care reies de aici. Totodat, va manifesta interes fa de istoricul

problemelor actuale, i anume cnd au debutat acestea, originile lor i dac l-au determinat pe

client s apeleze la sprijin i mai nainte.

5. Primele impresii ale terapeutului. Acestea sunt demne de notat, incluznd nfiarea

clientului, comportamentul su, modul n care se relaioneaz cu terapeutul i reaciile pe care

i le provoac.

6. Istoricul i contextul actual. Mai devreme sau mai trziu, terapeutul i va forma o

imagine cu privire la istoricul personal i trecutul clientului, incluznd aici istoricul

educaional i ocupaional. Totodat, va observa dac aspectele legate de ras, sex i cultur

joac vreun rol n istoricul personal i n circumstanele actuale ale clientului. Poate c va dori

s tie amnunte legate de reeaua social a clientului: prieteni, loc de munc, activiti din

timpul liber etc.

7. Motivaia schimbrii. Faptul c un client solicit ajutor nu nseamn ntotdeauna c

vrea s se schimbe. Din aceast perspectiv, terapeutul poate fi interesat de unele procese


35

intrapsihice cum ar fi deschiderea sau tendinele defensive care vor influena disponibilitatea

clientului de a recepta i de a utiliza ceea ce are de oferit terapeutul.

8. Formularea evalurii. La finalul procesului de evaluare, terapeutul va fi capabil s-i

formeze o imagine de ansamblu cu privire la ceea ce numim formularea evalurii. Aceasta se

refer la interpretarea informaiilor de ctre terapeut. Este mai mult dect o simpl descriere a

informaiilor privitoare la categoriile de mai sus mai degrab dezvluie modul n care

terapeutul a neles i a procesat aceste informaii. Formularea pe scurt i concis a ceea ce

terapeutul consider c l afecteaz pe client este o aptitudine dificil de dobndit, dar

important. Formularea evalurii va oferi un fundament pentru alegerea abordrii pe care

terapeutul o va adopta pentru a lucra cu clientul.

B. Contractul terapeutic, cuprinznd scopurile/obiectivele i planificarea tratamentului;

n ceea ce privete strategia de stabilire a obiectivelor, suntem n rezonan cu

obiectivele terapiei de tip ericksonian, sintetizate de Stephen Lankton i Carol Lankton

(1983):

1. Abordarea structural a sistemului din cadrul cruia face parte pacientul

(psihoterapie de familie);

2. Introducerea unor modificri durabile n comportamentul individual;

3. Trasarea unor sarcini i dezvoltarea unor comportamente adecvate nivelului de vrst

al pacientului;

4. Restructurarea atitudinal (modificarea sistemului de percepii, atitudini i convingeri

ale pacientului);

5. Dezvoltarea flexibilitii afective i emoionale a pacientului;

6. Modificarea gndirii legate de imaginea de sine (se dezvolt capacitatea pacientului

de a anticipa modul n care va folosi noile soluii n situaii variate; acesta se va imagina pe

sine competent i capabil s rezolve anumite situaii);

7. Utilizarea paradoxului conform cruia bucuria de via are la baz un mare efort de

autodisciplin.

Obiectivele n psihoterapia integrativ se pot formula pe principalele direcii de

abordare (conform modelului relaional integrativ):

- la nivel biologic/somatic (ex. eliminarea/reducerea simptomelor care nu au o cauz

organic evident, reducerea tulburrilor digestive, ameliorarea/dispariia tulburrilor de

somn, ajungerea la greutatea optim/normal etc.);


36

- la nivel intrapsihic (vizm ndeosebi: scoaterea pacientului din criza existenial n

care se afl, ntrirea eului i a capacitilor integrative ale personalitii pacientului,

rezolvarea sau restructurarea conflictelor intrapsihice ale pacientului, modificarea structurii

personalitii n vederea obinerii unei funcionri mai mature cu o capacitate de adaptare

eficient la mediu, dezvoltarea la clieni a unui sistem clar al identitii personale):

o cognitiv (ex. clarificarea sau definirea problemelor; asistarea pacientului n

identificarea gndurilor, imaginilor i a schemelor cognitive; eliminarea gndurilor

negative disfuncionale legate de starea de boal; nelegerea modului n care gndurile

iraionale influeneaz tririle emoionale i manifestrile comportamentale;

examinarea sensurilor evenimentelor pentru pacient; contientizarea resurselor

personale; creterea ncrederii n forele proprii;)

o emoional (ex. reducerea emoiei negative dat de frica de boal/perspectiva

sumbr; reducerea anxietii i a strilor depresive; introducerea umorului n viaa sa;

abordarea cu umor a situaiilor pe care le consider fr ieire, etc.);

o comportamental/funcional (ex. nvarea unor noi modele de comportament i

a unor deprinderi de a face fa situaiilor cu care clientul se confrunt; mobilizarea

pentru finalizarea activitilor iniiate, indiferent de starea emoional; lrgirea

spectrului de activiti/ reluarea activitilor fizice i a unor activiti care-l bine dispun

(urmrirea unor filme de comedie, desene animate, ascultarea de muzic relaxant),

adoptarea unei alimentaii mai sntoase i reducerea cantitii de cafea/alcool

consumate etc.)

- la nivel interpersonal (urmrim modalitatea de funcionare n relaiile prezente, care l

marcheaz i sunt importante pentru client, de ex. modificarea opiniilor eronate ale pacienilor

despre ei nii i despre lumea nconjurtoare; consolidarea relaiilor cu partenerul de

via/cu ceilali membri ai familiei prin petrecerea mpreun a unei perioade de timp mai

mare; mbuntirea relaiilor cu colegii de serviciu, rude, prieteni, vecini etc.)

- la nivel intra-cultural (ex. reducerea sau nlturarea dac este posibil a acelor condiii

de mediu care produc sau menin comportamentele de tip dezadaptativ; mbuntirea

aspectelor legate de viaa socio-profesional, n principiu; verificarea ipotezelor terapeutice n

raport cu realitatea, cu contextul de via):

- la niveul relaiei cu mediul nconjurtor/ cu natura (analiza stilului de via i a

ndeplinirii condiiilor necesare de desfurare; analiza nevoilor, dorinelor, a stilului de via

dorit i a posibilitilor legate de ndeplinirea lor; instruirea pentru un stil de via

sntos/psihoeducaie hran, odihn, aer, ap, micare, a fi aproape de natur i crearea unui


37

climat optim; planuri de armonizare i comunicare eficient n familie i desfurarea unor

activiti de petrecere a timpului liber; identificarea, planificarea i realizarea activitilor

considerate de clieni ca plcute, pozitive; reducerea activitilor care stimuleaz stri

negative: ex. evitarea anumitor emisiuni Tv, n special a celor de tiri) (Zamfirescu (coord.),

2009)

- la nivelul relaiei cu spiritualitatea/divinitatea/transcendena (ex. reducerea

sentimentelor de vinovie, de ruine, eventual mpcarea cu Divinitatea, pocina dac

avem de-a face cu persoane excesiv de religioase etc.)

Sau, prin prisma Modelului octaedric de abordare a personalitii pe care l-am propus n

acest capitol, obiectivele (exemplificm cteva) se pot formula pe urmtoarele direcii de

aciune:

- prin intermediul faetei P.M. (personalitatea manifestat): adaptarea n plan extern i

/sau reducerea comportamentelor disfuncionale, desfurarea unor activiti plcute;

- prin intermediul faetei P.A. (personalitatea autoevaluat): mbuntirea relaiilor cu

sine (reducerea sentimentelor de vinovie, ruine etc.), consolidarea imaginii de sine/ a forei

eului (o autoapreciere adecvat a propriilor resurse, reducerea/eliminarea gndurilor

distorsionate/iraionale automate referitoare la propria persoan), eliminarea convingerilor

negative referitoare la propria persoan etc.

- prin intermediul faetei P.P. (personalitatea perceput): mbuntirea/perfecionarea

modului n care are loc cunoaterea celorlali (cu care interacioneaz), astfel nct s ajung

la o cunoatere ct mai apropiat de realitate a acestora;

- prin intermediul faetei P.Pro. (personalitatea proiectat): contientizarea propriilor

aspecte/comportamente negative i neacceptate, astfel nct acestea s nu mai fie atribuite

celorlali (ducnd n felul acesta la afectarea relaiilor interpersonale);

- prin intermediul faetei P.I. (personalitatea ideal): stabilirea unui ideal de sine

adecvat, n concordan cu resursele personale i cu posibilitile imediate de dezvoltare,

astfel nct s nu ajung la fixarea unor inte prea nalte, imposibil de obinut, iar eecul

(inevitabil de altfel) s-i alimenteze sentimentul de dezapreciere a propriei persoane i de

resemnare fatalist;

C. Relaia terapeutic;

Referindu-se la relaia psihoterapeutic, I. Dafinoiu (2001) face o succint analiz

raportndu-se la relaia medical care are cu totul alte obiective: ntr-un spital, medicii

opereaz cu termeni categorici aflai n opoziie: normal-patologic, sntos-bolnav. Medicul


38

percepe bolnavul prin intermediul unei grile ce se dorete tiinific, obiectiv, care inhib

acestuia din urm orice manifestare subiectiv, strict personal. Bolnavul nu trebuie s aib

opinii, preri, iniiative, ezitri etc.; el trebuie s relateze fapte, s rspund ct mai precis la

ntrebrile puse. De altfel, interviul medical conine mai ales ntrebri nchise, factuale, ale

cror rspunsuri nu evideniaz aproape deloc ce simte i gndete pacientul. n cadrul relaiei

psihoterapeutice, terapeutul se intereseaz n primul rnd de povestea pacientului; tcerile,

ezitrile, gesturile acestuia ori atributele i complementele utilizate de el sunt de cele mai

multe ori mai importante dect faptele sau aciunile relatate; ele evideniaz atitudini,

sentimente, semnificaii, cereri de ajutor etc. Clientul i terapeutul negociaz sensul,

semnificaia, definiiile problemelor, regulile relaiei terapeutice; aceste reguli vor ncuraja

anumite comportamente i vor descuraja altele (Dafinoiu, 2001, p.115).

Relaia terapeutic presupune un spaiu intersubiectiv, o realitate comun, mprtit,

n continu evoluie. Cnd interpretarea analistului devine un simplu exerciiu intelectual, fr

vreo legtur cu ntrebrile fundamentale pe care i le pune pacientul, atunci terapia devine

ineficient i inutil (Horner, 1985, apud. Dafinoiu, op.cit.).

Relaia terapeutic este caracterizat ca o alian de lucru i este descris ca o atitudine

colaborativ i de ncredere a pacientului fa de terapeut, determinat de sperana pacientului

c simptomatologia va fi eliminat i de acceptarea necondiionat a acestuia de ctre

terapeut. Ea furnizeaz pacientului o nou experien emoional i oportunitatea de a deosebi

ntre trecut i prezent (Bergin i Garfield, 1994, apud. David, 2006, p.148). Relaia terapeutic

este strns legat de conceptualizarea clinic. n cazul concret al psihoterapiei cognitiv-

comportamentale, ea se caracterizeaz prin empatie, acceptare necondiionat a pacientului,

congruen i colaborare, factori validai tiinific (Lambert et al., 2002; 2003, op.cit.).

Putem sintetiza rolul i atitudinea terapeutului n terapia cognitiv-comportamental

astfel (cf. Dafinoiu, 2001, p.108):

1) Culege datele i efectueaz analiza funcional a comportamentelor;

2) Explic, informeaz, dedramatizeaz;

3) Definete simptomul-int, identific factorii de meninere i cerceteaz beneficiile

secundare ale acestuia;

4) Alege strategia terapeutic;

5) Stimuleaz motivaia de participare la terapie a pacientului;

6) Aplic tehnica terapeutic;

7) Pune capt relaiei terapeutice (conform contractului terapeutic).


39

Cercetrile empirice efectuate asupra pacienilor care au urmat o terapie cognitiv-

comportamental au evideniat, n acord cu cele menionate mai sus, urmtorii factori care au

contribuit la succesul terapiei (Sloane i Coll, 1975, apud. Dafinoiu, 2001): personalitatea

terapeutului, accesul la nelegerea problemelor lor, ncurajarea n nfruntarea gradual cu

situaiile dificile, posibilitatea de a vorbi despre problemele lor cuiva care nelege,

posibilitatea de a nva s se neleag pe ei nii.

i n cadrul relaiei terapeutice din psihoterapia integrativ sunt valabile aceste

constatri, mai ales c, att domeniul comportamental, ct i cel cognitiv vizate de terapia

cognitiv se regsesc i n cadrul abordrii integrative, multe dintre metode i tehnici fiind

comune celor dou orientri psihoterapeutice.

Motivaia i expectaiile pacientului de a obine ajutor sunt elemente importante, precum

i un anumit nivel de colaborare al acestuia este absolut necesar pentru succesul psihoterapiei

(Holdevici, 1996). Apar dificultti la pacienii care: se tem s-i dezvluie gndurile i

sentimentele; insist asupra faptului c se pot descurca singuri sau consider, dimpotriv, c

terapeutul trebuie s fac totul singur (cf. Holdevici, 2009).

Ca principiu de lucru, n cazul depresiei, este indicat s se realizeze abordarea

pacientului ntr-o manier asertiv: terapeutul nu poate s-i permit s atepte ca pacienii s

manifeste iniiativ i s fie motivai pentru tratarea simptomelor; n acelai timp, el trebuie s

contientizeze faptul c o abordare asertiv poate fi considerat de ctre pacieni ca intruziv.

Din aceste motive, terapeutul va trebui s fac eforturi s-i atrag pe pacieni s se angajeze

activ n demersul terapeutic, s le ctige ncrederea i colaborarea, innd seama de nevoile

acestora. Aceast abordare de tip asertiv trebuie s contribuie la formarea i consolidarea

alianei psihoterapeutice i la creterea complianei fa de tratament. (Holdevici, 2005,

p.374).

O component foarte important a relaiei terapeutice, dup prerea noastr, care n-ar

trebui ignorat, este umorul. Acesta trebuie folosit cu tact ns pentru c nu oricine are simul

umorului dezvoltat, iar cei cu anumite dificulti psihologice sunt cu att mai vulnerabili;

pentru o relaie terapeutic armonioas i eficient, terapeutul nu trebuie nicio clip s lase

impresia c rde de pacient sau c rde pe seama lui

Umorul nu este doar cel mai adaptat mecanism de aprare; el poate fi i o important

resurs de vindecare, de schimbare a perspectivei prin care sunt interpretai stimulii

amenintori!

Hickson se refer la patru terapeui care au raportat o corelaie ntre aprecierea umorului

i nivelul forei eului i folosirea rspunsurilor umoristice ca important indicator diagnostic al


40

schimbrii pacientului - mai ales n depresie (Haig, 1986). Pe aceeai linie, Nussbaum i

Michaux (Cassel, 1994) consider rspunsul la umor ca valoros indicator diagnostic al

schimbrii pacientului i nc - mai ales la pacienii depresivi, umorul e util n:

a. diagnosticul profunzimii depresiei la nceputul terapiei;

b. observarea unui rspuns timpuriu al depresiei;

c. obinerea unui prognostic asupra evoluiei terapiei;

d. obinerea unor indicaii preioase de la pacient n legtur cu dinamicile ce stau la

baza depresiei lor.

Datele empirice ne spun, mai nti, c exist o interaciune semnificativ ntre tipul de

umor preferat i personalitatea pacienilor: cei depresivi i obsesivi pot avea dificulti n

acceptarea invitaiilor umoristice de a-i schimba viziunea neagr asupra vieii (Rosenheim,

1974). Greenwald gsete, pe de alt parte, c rsul e incompatibi

dinu-depresia.pdf

Documents