Afazii, apraxii, agnoziiDementa

Tulburarile de vorbireDizartrie - tulburare de pronuntieDisfonie - tulburare de fonatieDisfazie - tulburare de integrare a mesajului vorbit Alexie - tulburare de intelegere a mesajului scrisAgrafie - tulburare de exprimare in scris

Limbajul

Denumirea obiectelor: nomieelaborarea propozitieielaborarea frazeirepetarea - limbajul automat

Disfazie - afazieLimbajul - arii in emisferul dominant: sant sylvian (a. sylviana)

A receptoare: Wernicke - afazie receptiva:, omisiuniconexiuni auditive, vizuale - afazie subcorticala receptiva (surditate, alexie)A expresiva: Broca - afazie expresiva: agramatism, anomie, parafazie, perifrazaconexiuni motorii descendente - afazie subcorticala motorie (mutism)

Fasciculul arcuat - afazie de conductieConexiune corticala - afazie transcorticala (calosala)senzitiva - cuvintele pot fi repetate dar nu intelesemotorie - poate repeta dar nu dialoga

Dispraxia - apraxia= Tulburare in executia miscarilor invatateApraxie motorie - arii prefrontaleapraxie ideatorie - arii posterioareapraxie ideo-motorie - conexiune

apraxie de imbracareapraxie constructiva

Agnozia= nerecunoasterea unui stimulagnozie vizuala: culori, figuri (prosopagnozie)agnozie tactilaagnozie auditiva

Declin al funciei cognitive dobndite (n 2 sau mai multe domenii cognitive) care apare n absena confuziei acute (delir) care determin disfuncionaliti (scderea memoriei, a abilitilor funcionale ) care nu au o alt cauz medical. DSM IV1

Tulburare neurocognitivaDSM VDementa1. European Handbook of Neurological Management, edited by R. Hughes et al (European Federation of Neurological Societies), Blackwell Publishing, 2006.

Prevalena demenei in populaia peste 65 aniAlzheimer Europe (2009); OECD Health Data 2010; Eurostat Statistics Database. http://dx.doi.org/10.1787/888932336198Prevalena demenei %Populaia n vrst de peste 65 ani (%)

Prevalena demenei in Europa - populaie peste 30 ani, 2006 Alzheimer Europe (2009). http://dx.doi.org/10.1787/888932336160Prevalen (%)

Forme de demenBoala Alzheimer Demena Vascular Demena multi-infarct Boal BinswangerDemena Vasculari Boala Alzheimer Demena cu corpi Lewy Boala Parkinson Alte demeneDemena Fronto-temporalBoal Creutzfeldt-Jakob Degenerescena corticobasal65%5%10%5%7%8%Boala Alzheimer i Demena cu corpi LewyZurad E. Drug Benefit Trends. 2001;13:27-40.

Evaluare

Teste neuropsihologice: MMSE, testul ceasului, etc

IRM, CT, PET

Lab: h tiroidieni, deficit B12, risc vascular

Testul ceasuluiSCOR 1Perfect Cifrele 1-12 corect notateDou arttoare, orele 10 i 11 corect figurate SCOR 2Uoar greeal de orientare vizual n spaiuDistana dintre cifre nu este constantCifrele sunt aezate n afara cadranului, sunt rotiteLimbile nu au mrimea potrivit, dar sunt ndreptate spre cifre

Testul ceasuluiSCOR 5SCOR 6Nici o reprezentare a ceasuluiNu poate descrie / desena nici o oraCeea ce deseneaz nu are nici o legatur cu ceasul (ora)Nu seamn nici mcar cu o ncercare de a desena un ceasEste posibil s scrie un cuvnt sau un numeDe exclus o stare delirantGrad sever de dezorganizare a orientrii vizuale n spaiuTulburri mai accentuate dect la scorul 4

Dementa diagnostic diferential Tulburari cognitive asoc imbatranirii fiziologice: tulb memorie, atentie, achizitie; teste neuropsihologice normale

Pseudodementa: tulb cognitive det de depresie / anxietate + tulburari cognitive asoc imbatranirii fiziologice

Deficitul cognitiv usor (Mild cognitive impairment - MCI): tulb cognitive si mnezice < dementa

Pre-dementia syndromesAge Associated Memory Impairment (AAMI)Age Related Memory Decline (ARMD)Age Related Cognitive Decline (ARCD)Benign Senescent Forgetfulness (BSF)Cognitive Impairment No Dementia (CIND)Memory ImpairmentMild Cognitive Disorder (MCD) Mild Cognitive Impairment (MCI)Mild Neurocognitive Disorder (MND)Questionable dementia (QD)

Tulburare cognitiv uoarAcuze ale bolnavului legate de alterarea memoriei.Scderea obiectiv a performanelor mnestice caracteristice vrstei bolnavului (evideniat prin teste neuropsihologice). Funcie cognitiv n general normal.Activiti zilnice normale, fr afectarea activitii sociale sau profesionale.Absena demenei.

Petersen R.C., Smith G.E., Waring S.C., Ivnik R.J., Tangalos E.G., Kokmen E.. Mild cognitive impairment: clinical characterisation and outcome. Archives of Neurology 56, 303-308, 1999.

Subtypes of MCISingle-domain amnestic MCISingle-nonmemory MCIMulti-domain MCI amnesticMulti-domain MCI nonamnesticWinblad et al (2004). J Intern Med. 256:240-246

Prevalenta si rata de progresiePrevalenta: 3 - 19%Incidenta: 8-58 /1000/an

Risc de progresie dupa 2 ani: 11-33%Risc de progresie dupa 5 ani: >50%

Conversia AD: 0 - 34%

Gauthier et al (2006). Lancet. 367:1262-1270

Conversion from MCI to AD age1-3Apoe4 genotype3-6 general cognition1-3,7 memory1,2,5,8-11 function5,10-12Lower education13 Recall executive function

1Visser et al, 2000; 2Devanand et al, 1997; 3Petersen et al, 1995; 4Petersen et al, 1996; 5Morris et al, 2001; 6Tierney et al, 1996; 7Devanand et al, 2000; 8Flicker et al, 1991; 9Marquis et al, 2002; 10Wentzel et al, 2001; 11Hanninen et al, 1995; 12Artero et al, 2001; 13Tervo et al, 2004

baseline olfaction and no complaints of smelling problems1Taking longer to walk 30 ft 2Female gender1Non-drinking and frequent drinking2Hippocampal atrophy3 & volume loss4-6Medial temporal lobe loss6Neuropsychiatric Sx 7 SPECT perfusion 8PIB +ve on PET 9CSF tau/P-tau

1Devanand et al, 2000; 2Marquis et al, 2002; 3Anttila et al, 2004; 4Jack et al, 1999; 4Jack et al, 2000; 5Marquis et al, 2002; 6Visser et al, 2002; 7 ; 8Johnson et al, 1998;9Rowe et al 2008

Poate fi tratat MCI ?

Poate fi influentata progresia catre dementa?

Risc MCI pe sexe Barbati:BMI > 27DiabetAVC

Femei:Stare sanatate precaraInvaliditateIzolare socialaInsomnieArtero et al (2008). JNNP; 79:979-984

Candidai poteniali pentru utilizarea n tratamentul MCI

DSM V

Dementa AlzheimerDementa neurodegenerare cu deficit colinergic (depozite beta-amiloid, incluzii neuronale neurofibrilare) F-T-PIRM: atf T-P

Sistemul reticular activator ascendent Ciclul somn-veghe

Structurile corticale : neocortex, hippocampus i amygdalanvare i memorie2 proiecii majore colinergice lanivelul creierului 1. Perry EK et al. Neuropathol Appl Neurobiol. 1978;4:273-277;2. Rodriquez-Puertas R et al. Synapse. 1997;26:341-350.;

Modificri colinergice majore n Boala Alzheimer Depleia de ACh: mai ales n stadiile moderate i severe1,3

Declinul activitii colinacetiltransferazei (CAT)1,3

Pierderea neuronilor colinergici 2Pierderea receptorilor muscarinici (M2) 3,4Pierderea receptorilor nicotinici (nAChR) 3,4

AChE (acetilcolinesteraz) 1,3 BuChE (butirilcolinesteraz) 1,31.Perry EK et al. Neuropathol Appl Neurobiol. 1978;4:273-277; 2.Whitehouse P et al. Science. 1982;215:1237-1239.; 3. Rodriquez-Puertas R et al. Synapse. 1997;26:341-350.; 4. Flynn D et al. Life Sci. 1995;56:869-876.

pierderea progresiv de neuronicolinergici 1

scderea progresiv adisponibilitii de ACh2

tulburri de atenie, cognitive icomportament 1,2,3Tulb mnezice (memoria de scurta durata) + calcul, judecata, constructie, limbaj

1.Perry et al., 1978 2. Bartus et al., 1982; 3. Cummings and Back, 1998Simptomele clinice determinate de deficitul colinergic

Evoluia simptomatologiei n demen 1. Mintzer J. et al., 2002 AAGP Annual Meeting

Progresia bolii Geldmacher et al. J Nutr Health Aging 2006; 10: 417429

Tratament

Inhibitori colinesteraza: donepezil, rivastigmina, galantaminaAntag R-NMDA: memantina

NeurolepticeSSRI (inhibitori selectivi recapt serot)

AVC i demena

Bolile cerebrovasculare reprezint a doua cauz a demenei2

Unul din 6 pacieni cu AVC au diagnosticul de demen 4

Demena vascular este una din formele rare de demen ce pot fi prevenite3

1. Barba R et al.; Stroke. 2002;33:1993-1998.2. Leys D et al.; Hemostasis. 1998;28:134-150.3. Hachinski V. ; Lancet. 1992;340:654-648.4. Barba R et al. ; Cerebrosvasc Dis. 2001;11:216-224.

Deficitul cognitiv din boala vasculara cerebrala = deficitul cognitiv vascular (VCI)

Disfunctie cognitiva + BV (clinic, imagistic):Dementa progresiva / trepte (memorie, limbaj, executie, vizuospatial) + deficite motorii, coordonare

Spectru larg: MCI ---------- dementa Probabila, posibila

Stadiu precoce = creier la riscFactori de risc

Hachinski et al, 2006

Diagnostic Evaluare cognitivaCT / IRM: leziuni vasculare

Mecanisme patogenice: Infarcte multiple corticale / subcorticale

Boala de vase mari cerebralaInfarcte cortico-subcorticaleInfarcte strategice

Boala vase miciMicroangiopatia (lacune)CADASILInfarcte ischemice + hemoragice

AterotromboticaCardiormbolica (FIA, IM, ICC)

Lipohialinoza, necroza fibrinoidaDepozite osmiofiliceAmiloidoza cerebralaAngeita granulomatoasa Gorelick et al, 2011

Evolutie Debut: variabil5% / an, evolutie trepte (progresiva)

7-20% de la primul eveniment vascular2/3 = mixte (AD)1/3 = pur vasculare

Tratament precoce !!!Trat: inhibitori colinesteraza, neuroleptice, antitrombotice

Dementa cu corpi LewyDegenerare cortico (corpi Lewy) - subcorticalaDementa + 2 din ParkinsonismFluctuatii constientaHalucinatii vizualePsihoza, iluzii precoceIRM: atfTrat: inhibitori colinesteraza + neuroleptice + dopaminergice

Demente F-TDegenerare bi-F + T: incluzii neuronale argentofile (B Pick), afazia primara progresivaTulb comportament + dementa: apatie -, dezinhibitie apatie, mutism (afazie)Atf F-TTrat: SSRI, neuroleptice

Hidrocefalia normotensivaP Lcr > + ventriculomegalieTulburare mers (ataxia) + dementa + incontinenta urinaraIRMDrenaj ventriculo-peritoneal

Dementa este definita ca un declin dobandit al functiei cognitive in doua sau mai multe domenii cognitive, care apare in absenta confuziei acute (in acest caz fiind delirul) si care determina disfunctionalitati cum sunt scaderea memoriei sau a abilitatilor functionale si care nu au o alta cauza medicala.Prevalenta dementei creste odata cu inaintarea in varsta. In Romania un procent de 15% din populatia de peste 65 ani este diagnosticat cu dementa, acest procent crescand la peste 25% in tari precum Italia.In populatia de peste 30 ani, prevalenta dementei variaza intre 0,4 % in Turcia si 1,8% in Suedia, media din tarile Uniunii Europene fiind de 1,4%. In Romania prevalenta dementei este de 1,1%.Exista mai multe forme de dementa, uneori fiind greu de diferentiat intre ele. Cele mai multe demente sunt reprezentate de Dementa Alzheimer, fiind urmate de dementele mixte, dementa vasculara, dementa cu corpi Lewy, dementa din Boala Parkinson si alte tipuri de demente fronto-temporala, degenerescenta corticobazala, Boala Creutzfeldt-Jakob.Unfortunately the delineation between normal aging, MCI (or AAMI Or ARCD) and dementia is not so clear, especially when considering cognition. There is overlap between the three.First 3 initially conceptualised as changes occurring as part of normal ageing.MND from DSM-IVSe poate interveni in declinul functiilor cognitive pentru a se mentine sanatatea fizica a pacientului cat mai mult timp posibil, a se impiedica pacientul sa ajunga la o slabire mai accentuata a abilitatilor cognitive si pentru a se imbunatati calitatea vietii pacientului?Acetilcolina reprezinta unul din cei mai imporanti mediatori care intevine in multiple procese de la nivelul creierului. La nivel cerebral exista 2 proiectii colinergice majore sistemul reticulat activator ascendent implicat in ciclul somn-veghe si structurile corticale neocortexul, hipocampusul si amigdala implicate in procesele de invatare si memorie.In Boala Alzheimer modificarile majore apar la nivelul sistemului colinergic. Aceste modificari sunt asociate cu tulburari cognitive si pierderea memoriei. Modificarile de la nivel cerebral in Boala Alzheimer sunt cauzate de deteriorarea neuronilor colinergici care determina reducerea nivelului de acetilcolina, un declin al activitatii colilacetiltransferazei la nivelul cortexului cerebral si hipocampusului si o crestere a activitatii butirilcolinesterazei. Pentru a contracara aceste modificari colinergice trebuie sa crestem cantitatea de acetilcolina si sa stimulam activitatea colinacetiltransferaza.

Pierderea progresiva a neuronilor colinergici determina o scadere progresiva a disponibilitatii de acetilcolina cu aparitia tulburarilor de atentie, a tulburarilor cognitive si a tulburarilor de comportament.

La pacientii cu dementa, reducerea abilitatilor cognitive se instaleaza precoce si se degradeaza pe masura accentuarii stadiului de dementa, la fel ca si abilitatile functionale. Problemele de comportament apar mai tarziu in evolutie, fiind accentuate in stadiile severe ale dementei iar necesitatea de ingrijire a pacientilor cu dementa este necesara inca din stadiile de dementa moderata.*BA este o boala neurodegenerativa progresiva ce conduce la pierderea graduala a abilitatilor cognitive si functionale, multi pacienti manifestand si deficiente comportamentale.1 Deteriorarea progresiva a cognitiei, functionarii si comportamentului instalate fie separat fie concomitent contribuie la progresia clinica a pacientilor cu BA.Gradul progresiei clinice este influentat de severitatea bolii, cu cat boala este mai severa cu atat declinul pacientului este mai rapid.2 Progresia tipica a simptomelor In cursul BA este reprezentata in slide.

1. Cummings JL. Alzheimers disease. N Engl J Med 2004; 351 (1): 5667.2. Raskind M, Kumar V, Malaty L, et al. Rivastigmine for Alzheimers disease: improvement versus reduced worsening. Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2000; 2: 134138.Bolile cerebrovasculare reprezinta a doua cauza de dementa, iar AVC este principala cauza de dizabilitati la adulti. Spre deosebire de alte cauze de dementa, dementa vasculara poate fi prevenita, de ex prin tratamentul corect al AVC sau prin prevenirea acestuia prin tratatamentul factorilor de risc cardiovasculari. Unul din 6 pacienti cu AVC este diagnosticat cu dementa post AVC.