Persoana intretinuta (coasigurat) DECLARATIE Subsemnatul_________________________CNP___________________________, act de identitate ________________seria_________nr.______________ eliberat de ________________________la data de _________________________, valabil pana la data de ___________________________, cu domiciliul n ____________________________________, str.________________________, nr.___, bloc___ap.__ jude _______________________________, declar ctre Casa de Asigurri de Sntate Maramure, pe propria rspundere, contient fiind de prevederile art. 292 din Codul penal cu privire la falsul n declaraii, c n ultimii 5 ani nu am realizat n ar sau strintate nici un fel de venit(impozabil sau neimpozabil) cu excepia veniturilor din Romnia care sunt trecute n carnetul de munc sau care au fost declarate catre CASMM. Declar ca nu am fost/nu sunt administrator sau actionar la societati comerciale sau cu venituri din activitati independente i nu detin terenuri peste 1 ha la deal sau es sau 2 ha la munte. Declar de asemenea ca nu am fost/nu sunt in evidenta nici unei alte case de asigurari obligatorii de sanatate din Romnia sau din Comunitatea European, nu dein card european de asigurari de sanatate emis de alta casa dect CASMM i c nu dein permis de edere temporar/permanent (reziden), pe teritoriul unei ri din Comunitatea European, alta dect ara de domiciliu. Declar c am ndeplinit i ndeplinesc condiiile de coasigurat conform Legii 95/2006 i de persoan aflat n ntreinere conform Legii 571/2003 alin. (7). Alte meniuni________________________________________________________________________ Data___________ Semnatura____________ Dat n faa mea ,_________________________________ Funcionar public la___________________________________

Persoana intretinuta (coasigurat) DECLARATIE Subsemnatul_________________________CNP___________________________, act de identitate ________________seria_________nr.______________ eliberat de ________________________la data de _________________________, valabil pana la data de ___________________________, cu domiciliul n ____________________________________, str.________________________, nr.___, bloc___ap.__ jude _______________________________, declar ctre Casa de Asigurri de Sntate Maramure, pe propria rspundere, contient fiind de prevederile art. 292 din Codul penal cu privire la falsul n declaraii, c n ultimii 5 ani nu am realizat n ar sau strintate nici un fel de venit(impozabil sau neimpozabil) cu excepia veniturilor din Romnia care sunt trecute n carnetul de munc sau care au fost declarate catre CASMM. Declar ca nu am fost/nu sunt administrator sau actionar la societati comerciale sau cu venituri din activitati independente i nu detin terenuri peste 1 ha la deal sau es sau 2 ha la munte. Declar de asemenea ca nu am fost/nu sunt in evidenta nici unei alte case de asigurari obligatorii de sanatate din Romnia sau din Comunitatea European, nu dein card european de asigurari de sanatate emis de alta casa dect CASMM i c nu dein permis de edere temporar/permanent (reziden), pe teritoriul unei ri din Comunitatea European, alta dect ara de domiciliu. Declar c am ndeplinit i ndeplinesc condiiile de coasigurat conform Legii 95/2006 i de persoan aflat n ntreinere conform Legii 571/2003 alin. (7). Alte meniuni________________________________________________________________________ Data___________ Semnatura____________ Dat n faa mea ,__________________________________ Funcionar public la____________________________________