Contine pagni Data in fata mea/noastra, Azi . Membru comisie de cercetare/inspector de munca Posesor legitimatie nr. ./ . Membrii comisiei de cercetare a evenimentului: . . .

DECLARATIESubsemnatul/Subsemnata.fiul(fica) lui . si al (a)..., nascut (a) in localitatea . judetul... la data de cu domiciliul stabil in judetul ., localitatea .. str. ............................ nr. .., bl. ..., sc. , etj. , ap. , sector , posesor al BI/CI seria .., nr. ....., eliberat (a) la data de, CNP ., de profesie , angajat (a) la ..., din data de , in functia de ........ cu privire la evenimentul din data de , ora .., ce a avut loc la ..., la locul de munca .., situat ....., si in care au fost implicati numitii: .., declar urmatoarele:

. . . . . . . . . . . . .

. . . . .Semnatura,