S

DECLARAIE PE PROPRIA RSPUNDERE

conform Legii nr. 227/ 2015 privind impozitul pe venit Subsemnatul(a) __________________________ _________________________________ (numele) ( prenumele)

salariat() la CEZ .................................. SA, Departamentul/Serviciul/Biroul _________________

_______________________, CNP |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|, domiciliat() n localitatea _______________________, judeul __________, strada _____________________, nr.______, cod potal _____, bloc______,sc.____, etaj_____, ap.____, telefon ____________, avnd n vedere prevederile Legii nr. 227/2015 privind Codul Fiscal, n vederea stabilirii deducerii personale, declar pe propria rspundere c NU AM/AM persoane n ntreinere i depun documente doveditoare n baza crora solicit deducerea personal :

I. SO(SOIE) ________________________________ COD NUM |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

II. COPII (se trec copiii pn la varsta de 18 ani)

1.__________________________________________ COD NUM |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|2.__________________________________________ COD NUM |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|3.__________________________________________ COD NUM |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|III. Alte persoane aflate n ntreinere pn la gradul al II-lea de rudenie (copiii peste 18 ani, prini, frai, surori, bunici, nepoi ) 1.____________________________________________COD NUM |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Grad de rudenie ___________________

2.____________________________________________COD NUM |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Grad de rudenie ___________________ 3.____________________________________________COD NUM |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Grad de rudenie ___________________ IV. Anexez la prezenta urmtoarele acte:___________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________V. M oblig ca n luna n care intervin modificri privind datele declarate, n termen de 5 zile s anun n scris aceste modificri prin ntocmirea unei declaraii. Declar c persoanele pentru care solicit deducerea personal nu sunt i n ntreinerea altor rude.

Persoanele aflate n ntreinerea mea (rude pn la gradul II inclusiv) au venituri impozabile i neimpozabile ce nu depesc 300 lei lunar.

Am luat la cunotin de faptul c n situaia n care venitul brut lunar din salariu este cuprins ntre 1.501 - 3.000 lei, deducerile personale sunt degresive, iar pentru venitul brut lunar peste 3.000 lei nu se acord deducere personal.

Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele nscrise n rubricile de mai sus sunt corecte i complete.

Completarea declaraiei se face cu majuscule.

SEMNTURA,

DATA,