-. --- . .. . . - ... . ......-

DECLARA TIA DE AVERE

(JJ)Cu(Â(J~cScu ~()1eSbsu~semnaw'l/~A

dk. ._.!~ ..., avand functia de

O!?~LJ~J( -"'OU e. . ... '.~:;&

... ..: .. 1;Z . . .: . . . . . . .l~ /" I

. m 'H " C - /T/1 UI//;t, .Cv...f. ) , declar pe propnaraspundere ca impreuna cu familia 1) detin urmatoarele active si datorii

1). Prin familie se intelege sotul/sotia si copiii aflati in intretinerea acestora.1. BUNURI IMOBILE1. Terenuri:

*) Categoriile indicate sunt: (1) agricol; (2) forestier; (3) intravilan; (4) luciuapa; (5) alte categorii de terenuri extravilane, daca se afla in circuitul civil.2. Cladiri:

Nota: se vor declara inclusiv cele aflate in alte tari

Adresa Categoria Anul Suprafata Cota Valoarea Modul de Titularul*) dobandirii parte de dobandire 2)

impozitare

- - - --. -

Adresa Categoria Anul Suprafata Cota Valoarea Modul de Titularul

*) dobandirii parte de dobandire 2)impozitare

- - - - - - -

/

Pentru canfarmi.;.J0nginalul.

Semnatura

*) Categoriile indicate sunt: (1) apartament; (2) casa de locuit; (3) casa devacanta; (4) spatii comerciale/de productie.2) La "titular", se mentioneaza, in cazul bunurilor proprii, numeleproprietarului (titularul, sotul/sotia, copilul), iar in cazul bunurilor incoproprietate, cota-parte si numele coproprietarilor.TI.BUNURI MOBILE:1. Autovehicule/autoturisme, tractoare, masini agricole, salupe, iahturi si alte

OOloacede transDortcare sunt SUDuseinmatricularii.Dotrivit1 00

2. Bunuri sub forma de metale pretioase, bijuterii, obiecte de arta si de cult,colectii de arta si numismatica, obiecte care fac parte din patrimoniulcultural national sau universal sau altele asemenea, a caror valoare insumatadepaseste 5.000 EuroNota: se vor mentiona toate bunurile aflate in proprietate, indiferent dacaele se afla sau nu pe teritoriul Romaniei la momentul declararii.

TII. BUNURI MOBILE, A CAROR VALOARE DEPASESTE 1.000EURO FIECARE, SI BUNURI IMOBILE INSTRAINATE INULTIMELE 12 LUNI

oi ... ... ,

Natura Marca Nr. Anul de Mod de dobandireBuc. fabricatie

- - - ---

Descriere sumara Anuldobandirii Valoareaestimata- - -

Natura bunului Data Persoana Forma Valoareainstrainat instrainarii catre care s-a instrainarii

instrainat

- -- --.- -

/

':''',rn.l confo7,. ?\ul.2

.)..;! ",c;.\ura ....

- -. - - - . . . . '" -- - -

IV. ACTIVE FINANCIARE1. Conturi si depozite bancare, fonduri de investitii, fonne echivalente deeconomisire si investitie, daca valoarea insumata a tuturor acestora depaseste5.000 EuroNota: se vor declara inclusiv cele aflate in banci sau institutii financiare dinstrainatate

*) Categoriile indicate sunt: (1) Cont curent sau echivalente (inclusiv card)(2) Depozit bancar sau echivalente; (3) Fonduri de investitii sau echivalente,inclusiv fonduri private de pensii sau alte sisteme cu acumulare.2. Plasamente, investitii directe si imprumuturi acordate, daca valoarea depiata insumata a tuturor acestora depaseste 5.000 Euro.Nota: se vor declara inclusiv investitiile si varticivari!, .

*) Categoriile indicate sunt: (1) Hartii de valoare detinute (titluri de stat,certificate, obligatiuni); (2) Actiuni sau parti sociale in societati comerciale;(3) Imprumuturi acordate in nume personal.3. Alte active producatoare de venituri nete, care insumate depasescechivalentul a 5.000 Euro pe an:Nota: se vor declara inclusiv pasivele financiare acumulate in strainatate:..........................................................................................

.......................................................................

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ./. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Semnatura

........................'antru confo

, originalul.

3

Institutia care Tipul *) Valuta Deschis in Soldlvaloare la ziadministreaza si adresa anul

acesteia.- - - --

LEmitent titlulsocietatea in care Tipul *) Numar de Valoarea totala la zi

persoana este actionar sau titluri/cota de

asociat/beneficiar de imprumut participare. -

v. DATORIIDebite (inclusiv taxe neachitate), ipoteci, garantii emise in beneficiul unuitert, bunuri achizitionate in sistem leasing si alte asemenea bunuri, dacavaloarea insumata a tuturor acestora depaseste 5.000 Euro.

VI. Cadouri, servicii sau avantaje primite gratuit sau subventionate fatade valoarea de piata, din partea unor persoane, organizatii, societaticomerciale, regii autonome, companii/societati nationale sau institutiipublice romanesti sau straine, inclusiv burse, credite, garantii, decontaride cheltuieli sau alte asemenea, a caror valoare individuala depaseste

*) Se excepteaza de la declaratie cadourile si tratatiile uzu~e printre dinpartea rudelor de gradul I si II. .

Semnatura

4

Nota: se vor aecLara inCLUSIVpasiveLe +inanciareacumuLate in strainatate.Creditor Contractat in Scadent la Valoare

anul

- - -

Cine a realizat Sursa venitului: Serviciul Venit anualvenitul Nume, adresa prestat/ obiectul incasat

generator de venit1.1. Titular -...

1.2. Sot/sotie --...

1.3.Copii...

VII. Venituri ale declaratului si ale membrilor sai de familie, realizate inultimul an fiscal incheiat (potrivit art.4t din Legea nr.571/2003 - Codulfiscal, cu modificarile si completarile ulterioare).Nota: se vor declara inclusiv veniturile vrovenite din strainatati

5

Cine a realizat Sursa venitului; Serviciul Venit anualvenitul nume, Adresa prestat/obiectul incasat

generator de venit1. Venituri din salarii1.1.Titular 'iT11 Cwl 1&3b .9

<---J...

1.2. Sot/sotie .

...

1.3. Copii '..

...

2. Venituri din activitati independente1.1.Titular -...

1.2. Sot/sotie _....

3. Venituri din cedarea folosinteibunurilor1.1.Titular .-...

1.2. Sot/sotie, etc. -...

4. Venituridin investitii1.1.Titular -...

5. Venituri din pensii1.1.Titular... - j

. -. ....

JI. /fi

Prezenta declaratie constituie act public si raspund, conform legii penale,pentru inexactitatea sau caracterul incompletal datelor.Data completarii

J2, 01" Jcog~~"t~u.conf~rmit e

..1 onglnalul.

jamnatura

6

1.2. Sot/sotie -...

6. Venituri din activitati a2ricole1.1.Titular... ......--1.2. Sot/sotie...

7. Venituri din premii si din .iocuride noroc1.1.Titular...

1.2. Sot/sotie...

1.3.Copii....

8. Venituri din alte surse1.1.Titular... .------1.2. Sot/sotie

...1.3.Copii

...