PSIHOFARMACOLOGIA TOXICOMANIILOR

1. INTRODUCERE• Tulburările adictive reprezintă o problemă majoră de sănătate mentală, somatică şi socială datorită prevalenţei ridicate, în special în populaţia tânără şi a efectelor negative socio-economice asociate• Datele unei investigaţii realizate în 2004 arată că 1% din populaţia Bucureştiului utilizează cel puţin un drog ilicit• În cadrul patologiei legate de consumul de substanţe intră dependenţa, consumul abuziv, intoxicaţia şi sevrajul. • Tot în această categorie sunt incluse demenţele, tulburările amnestice, tulburările de somn şi sexuale, precum şi patologia anxioasă/ afectivă/ psihotică/ catatonică indusă de substanţe.

2. DEPENDENŢA DE SUBSTANŢE• Pattern comportamental de consum al unei substanţe psihoactive sau al unei clase de astfel de substanţe, pattern investit cu o importanţă mult mai mare decât alte comportamente cotidiene şi care afectează semnificativ funcţionarea individului. • Intensitatea sindromului este evaluată în funcţie de comportamentele activate pentru procurarea, utilizarea şi refacerea de pe urma consumului de substanţă. • În DSM IV TR sunt precizate următoarele criterii diagnostice pentru dependenţa de substanţă:

1. toleranţa, definită ca (a) nevoia marcată de a creşte dozele de substanţă pentru a atinge nivelul de intoxicaţie dorit sau (b) efectul marcat diminuat al substanţei în cursul continuării administrării aceleiaşi doze de agent farmacologic;

2. sevrajul, manifestat ca (a) un sindrom specific substanţei/clasei de substanţe sau (b) autoadministrarea substanţei respective sau a unui agent înrudit chimic pentru ameliorarea sau evitarea simptomatologiei de sevraj ;

3. substanţa este consumată frecvent în cantităţi mai mari sau pe o perioadă mai îndelungată decât subiectul şi-a propus iniţial ;

4. există o dorinţă persistentă sau eşecuri repetate de a opri consumul de drog sau de a reduce cantităţile administrate ;

5. este necesar mult timp pentru activităţi dedicate obţinerii substanţei (de exemplu, pacientul se adresează mai multor medici, călătoreşte pe distanţe lungi), pentru consumul drogului sau pentru recuperarea din urmările acestui consum ;

1

6. activităţi importante sociale, ocupaţionale sau recreative sunt abandonate ori reduse de către pacient, datorită consumului de substanţă ;

7. utilizarea substanţei continuă, deşi subiectul realizează consecinţele severe, fizice şi psihice, ale consumului (de exemplu, cocaina este autoadministrată, deşi există o tulburare depresivă indusă de această substanţă).

Conform DSM IV TR, este necesară o perioadă de minim 12 luni în care să fie manifeste cel puţin 3 simptome dintre cele menţionate mai sus, pentru a se stabili diagnosticul de dependenţă.

Există descrieri ale adicţiei cu simptome fiziologice şi ale dependenţei fără simptome fiziologice, în funcţie de prezenţa sau absenţa toleranţei şi a sevrajului.

• Deşi nu este specificat ca atare, printre criteriile actuale de diagnostic al dependenţei, « craving »-ul sau « dorinţa subită » de consum al drogului este foarte frecvent întâlnită la pacienţii cu adicţii.

• Simptomele de dependenţă sunt similare în raport cu diversele categorii de substanţe, însă pentru anumite categorii, simptomele sunt mai puţin intense, iar, în unele cazuri, anumite simptome lipsesc complet (de exemplu, abstinenţa nu se întâlneşte la dependenţii de halucinogene sau inhalante).

• Dependenţa de polisubstanţă se diagnostichează atunci când pacientul consumă droguri din cel puţin 3 categorii farmacologice distincte, timp de minim 12 luni, fără ca una din substanţe să predomine, iar criteriile necesare stabilirii diagnosticului de dependenţă sunt îndeplinite de aceste substanţe ca grup şi nu de fiecare agent în parte.

• Toleranţa variază în funcţie de substanţa folosită, putându-se dezvolta în diferite grade pentru efectele specifice ale agentului farmacologic asupra sistemului nervos central.

• De exemplu, benzodiazepinele induc toleranţă la concentraţii diferite pentru deprimarea respiratorie şi, respectiv, pentru efectul anxiolitic.

• Subiecţii care consumă cantităţi zilnice mari de cocaină sau opiacee pot prezenta nivele considerabile de toleranţă, astfel încât un subiect care nu are un istoric de consum al respectivelor substanţe ar putea deceda prin intoxicaţie dacă ar începe să consume doze echivalente celor pe care şi le administrează un consumator cronic.

• Toleranţa la alcool se instalează mai lent şi este mai puţin pronunţată decât toleranţa la opiacee sau psihostimulante.

• Există un grad individual de sensibilitate la substanţele ingerate, care are o bază genetică, întrucât enzimele implicate în metabolismul drogurilor şi alcoolului pot fi sintetizate într-o cantitate şi cu un ritm variabil.

2

• Toleranţa trebuie distinsă de această variabilitate individuală, observată în special la primele administrări ale substanţelor.

3. UTILIZAREA COMPULSIVĂ• Nici toleranţa, nici sevrajul nu sunt suficiente sau necesare pentru

diagnosticul de dependenţă de substanţă. • Unii subiecţi prezintă un consum compulsiv, fără semne de toleranţă

sau abstinenţă, de exemplu cei care utilizează cannabis.• Uzul compulsiv prezintă 3 elemente definitorii:

craving-ul, reîntărirea, habituarea (obişnuirea).

Reîntărirea apare atunci când consumul de substanţă se asociază cu o recompensă, fie sub forma senzaţiilor plăcute, fie prin eliberarea de senzaţii neplăcute.

Obişnuirea este rezultatul întăririi asociaţiilor mnezice dintre procurarea substanţei şi efectele favorabile ale consumului. Această obişnuire conduce, în timp, la răspunsuri automate.

4. ABUZUL DE SUBSTANŢE• Consumul abuziv se defineşte, conform DSM IV TR, ca un pattern

dezadaptativ de uz al substanţei, manifestat prin efecte adverse recurente şi semnificative, în legătură cu uzul repetat al respectivului drog.

• Pentru a se putea stabili existenţa unui sindrom de consum abuziv, trebuie ca problemele legate de consumul de substanţe să survină în mod repetat într-o perioadă de 12 luni sau să fie persistentă.

• Datorită acestui consum abuziv, se instalează sau se agravează probleme socioprofesionale sau familiale, după cum pot apare probleme legale, dar şi complicaţii somatice.

• Pacientul tinde să utilizeze substanţa chiar şi atunci când acest comportament este periculos fizic, de exemplu în timp ce conduce un automobil sau lucrează cu instrumente periculoase.

• De asemenea, subiectul poate avea absenţe de la şcoală sau de la locul de muncă, poate fi exmatriculat sau concediat, îşi poate neglija îndatoririle profesionale şi familiale în mod repetat.

• Pacientul continuă să consume substanţa deşi este conştient de istoricul de consecinţe neplăcute interpersonale, sociale şi familiale, repetate sau persistente.

• Sindromul de consum abuziv se observă mai ales la subiecţii care au început de puţin timp să consume droguri, dar uneori se întâlneşte şi la

3

pacienţii cu istoric îndelungat de uz de substanţă, fără ca aceştia să fi îndeplinit vreodată diagnosticul de dependenţă de substanţă.

5. SEVRAJUL LA SUBSTANŢE• Sevrajul este definit ca o modificare dezadaptativă manifestată în plan

fiziologic, comportamental şi cognitiv, instalată ca urmare a scăderii concentraţiei sangvine sau tisulare a unei substanţe, la o persoană care a consumat constant cantităţi mari din respectivul compus chimic.

• De obicei, simptomatologia sevrajului se caracterizează prin manifestări inverse celor produse de consumul substanţei respective (sedarea este înlocuită de anxietate, miorelaxarea de crampe musculare etc).

• Pacientul simte nevoia să reia consumul de substanţă pentru a-şi ameliora simptomele abstinenţei, începând să consume drogul de dimineaţă, de când apar primele simptome de sevraj, până seara, la culcare (de ex., pacienţii alcoolici dorm cu sticla lângă pat).

• Simptomatologia abstinenţei variază foarte mult în funcţie de substanţa folosită.

• Manifestările fiziologice sunt, de obicei, uşor de observat şi greu de disimulat pentru sevrajul la etanol, opiacee şi sedativ-hipnotice, deşi subiectul poate încerca să le atribuie diferite semnificaţii (de exemplu, tremorul din sevrajul etanolic poate fi pus pe seama „oboselii” sau a „consumului de cafea”).

• Nu toate substanţele care creează dependenţă induc şi sevraj, în această categorie intrând fenciclidina şi substanţele derivate, halucinogenele şi inhalantele.

• În general, severitatea simptomatologiei de sevraj corelează cu durata consumului de drog şi cantitatea acestuia, precum şi cu pattern-ul de uz specific.

• Sevrajul nu implică în mod necesar oprirea administrării substanţei, el putând apărea şi la reduceri ale dozei zilnice consumate sau în cazul administrării unui antagonist, care blochează acţiunea drogului la nivelul situsurilor specifice.

6. INTOXICAŢIA CU SUBSTANŢE• Intoxicaţia cu substanţă este definită, conform DSM IV TR, ca

apariţia unui sindrom reversibil, specific, datorat ingestiei unei substanţe sau expunerii la aceasta.

• Modificările psihice şi comportamentale induse de intoxicaţie se datorează efectelor directe ale substanţei asupra sistemului nervos şi se instalează la scurt timp după uzul acesteia.

4

• Astfel de efecte psihocomportamentale sunt agresivitatea, somnolenţa, labilitatea emoţională, deteriorarea capacităţilor cognitive, dezinhibiţia comportamentală, halucinaţiile etc.

• Pentru un diagnostic de certitudine al intoxicaţiei, trebuie recoltate probe toxicologice sangvine sau urinare, indicii fiind însă oferite şi de examenul clinic (de exemplu, halena alcoolică, midriaza sau mioza, dizartria, transpiraţiile etc).

• Cele mai frecvente manifestări clinice sunt perturbările de percepţie, conştiinţă, atenţie, gândire, raţionament, comportament psihomotor şi interpersonal.

• Pentru un diagnostic de certitudine al intoxicaţiei, trebuie recoltate probe toxicologice sangvine sau urinare, indicii fiind însă oferite şi de examenul clinic (de exemplu, halena alcoolică, midriaza sau mioza, dizartria, transpiraţiile etc).

• Cele mai frecvente manifestări clinice sunt perturbările de percepţie, conştiinţă, atenţie, gândire, raţionament, comportament psihomotor şi interpersonal.

• Tabloul clinic al intoxicaţiei variază în funcţie de toleranţa individuală, doza, durata consumului, perioada de timp trecută de la ultima administrare, expectaţiile persoanei privind efectele drogului şicircumstanţele în care este luat acesta.

• Intoxicaţiile « acute » au semne şi simptome diferite de intoxicaţiile « cronice ».

• De exemplu, dozele moderate de cocaină produc iniţial dezinhibiţie, dar poate apare izolare socială dacă există un consum zilnic, timp de mai multe zile sau săptămâni.

• Există şi asemănări între tablourile clinice ale intoxicaţiilor cu diferite clase de substanţe. De exemplu, amfetamina produce, în cadrul intoxicaţiei, simptome asemănătoare cu cele asociate cocainei, de tipul ideilor de grandoare, hiperactivităţii, tahicardiei, midriazei şi transpiraţiilor profuze.

• Comportamentul dezadaptativ indus de intoxicaţia cu substanţă expune individul unui risc semnificativ de complicaţii, de exemplu prin autovătămare, accidente, complicaţii medicale generale, inclusiv deces.

• Semnele şi simptomele de intoxicaţie pot persista uneori ore sau zile, în funcţie de timpul de eliminare al substanţei din organism.

5

7. TULBURARI SPECIFICE7.1. TULBURĂRILE LEGATE DE CONSUMUL DE ALCOOL

• Sevrajul la alcool se manifestă prin tremor al limbii, pleoapelor şi membrelor superioare, transpiraţii profuze, senzaţie de greaţă, vărsături, tahicardie, hipertensiune, agitaţie psihomotorie, cefalee, insomnie, stare generală de rău sau de slăbiciune,iluzii tranzitorii tactile, vizuale şi auditive, convulsii grand mal, idei delirante fragmentare micromanice.

• Intoxicaţia acută cu alcool se manifestă prindezinhibiţie, agresivitate, ostilitate, iritabilitate, labilitate emoţională, reducerea atenţiei voluntare, reducerea randamentului util, dezechilibru, vertij, dizartrie, nistagmus, reducerea nivelului conştiinţei, eritem facial, conjunctive injectate,

iar în cazurile severe apare hipotensiunea, hipotermia şi deprimarea reflexelor.

• Intoxicaţia patologică alcoolică este o entitate nosologică actualmente controversată, tabloul clinic fiind cel descris anterior, dar contextul apariţiei este consumul unei cantităţi de alcool insuficientă pentru a induce intoxicaţia la cei mai mulţi oameni.

• Intoxicaţia patologică se asociază cu agresivitate, aceasta fiind o schimbare faţă de comportamentul normal al subiectului.

• Intoxicaţia apare rapid, în câteva minute, după consumul de alcool.

7.2. TULBURĂRI LEGATE DE CONSUMUL DE OPIOIDE• Sevrajul la opioide include următoarele semne şi simptome :

dorinţă intensă de a consuma drogul respectiv, rinoree, strănut, lăcrimare, midriază, piloerecţie,crampe musculare, dureri musculare, crampe abdominale,

senzaţie de greaţă şi vărsături,diaree,frisoane recurente, tahicardie, hipertensiune, căscat, somn agitat sau insomnie.

6

• Intoxicaţia acută cu opioide se manifestă prin:apatie, sedare, inhibiţie psihomotorie, reducerea atenţiei, perturbări ale raţionamentului, somnolenţă, dizartrie, mioză (exceptând cazul anoxiei din supradozele severe, când

apare midriaza), reducerea nivelului conştiinţei (obnubilare, stupor, comă). Formele grave de intoxicaţie se pot asocia cu deprimare

respiratorie, hipotensiune şi hipotermie.

7.3. TULBURĂRILE LEGATE DE CONSUMUL DE CANNABINOIZI• Sevrajul la cannabinoizi se manifestă prin:

anxietate, iritabilitate, tremodr al membrelor superioare, transpiraţii profuze, dureri musculare. Acest sindrom nu este recunoscut de DSM IV TR.

Conform ICD 10, sindromul se instalează după oprirea unui consum îndelungat de cannabis şi durează de la câteva ore la 7 zile.

• Intoxicaţia acută prin cannabinoizi are, în cadrul tabloului clinic:euforie sau dezinhibiţie, anxietate sau agitaţie, suspiciozitate, ideaţie paranoidă, senzaţia de încetinire a trecerii timpului sau senzaţia

subiectului că ideile sale au o viteză foarte mare, afectarea raţionamentului, reducerea atenţiei, reducerea timpului de reacţie,

iluzii tactile, vizuale, auditive, halucinaţii, depersonalizare, derealizare, creşterea apetitului alimentar, senzaţia de « gură uscată ».

7.4. TULBURĂRILE LEGATE DE CONSUMUL DE SEDATIVE• Sevrajul la sedative şi hipnotice se manifestă în plan clinic prin:

tremor al limbii, pleoapelor sau membrelor superioare,senzaţie de greaţă sau vărsături, tahicardie, hipotensiune posturală, agitaţie psihomotorie, cefalee, insomnie, stare generală de rău sau de slăbiciune, iluzii sau halucinaţii vizuale, tactile sau auditive, idei

paranoide, convulsii grand mal. Acest sevraj se poate însoţi de delirium, la fel ca şi sevrajul

la etanol.

7

• Intoxicaţia acută cu sedative sau hipnotice se manifestă prin:euforie, dezinhibiţie, apatie sau sedare, agresivitate, labilitate emoţională, reducerea atenţiei, amnezie anterogradă, reducerea performanţelor psihomotorii, interferenţe cu

funcţionarea cotidiană a subiectului, dezechilibru, dizartrie, nistagmus, reducerea nivelului conştiinţei, leziuni

eritematoase cutanate. Formele severe se însoţesc de hipotensiune, hipotermie şi

deprimarea reflexelor.

7.5. TULBURĂRILE LEGATE DE CONSUMUL COCAINEI• Sevrajul la cocaină se manifestă prin:

dispoziţie disforică, pe lângă care apar letargie şi oboseală,inhibiţie sau agitaţie psihomotorie, craving pentru cocaină, creşterea apetitului, insomnie sau hipersomnie, vise bizare sau neplăcute.

• Intoxicaţia acută prin consum de cocaină se caracterizează prin:comportamente disfuncţionale şi anomalii perceptive, cum ar fi

euforia şi senzaţia de energie crescută, hipervigilenţa, ideile de grandoare, agresivitatea, iritabilitatea, labilitatea emoţională, comportamentele stereotipe repetitive, iluziile tactile, auditive şi vizuale, halucinaţiile, ideile paranoide, impactul negativ asupra funcţionării cotidiene. De asemenea, pot fi observate tahicardie, aritmii cardiace, hipertensiune (uneori hipotensiune), transpiraţii şi frisoane, senzaţie de greaţă sau vărsături, scădere în greutate, midriază, agitaţie psihomotorie (uneori inhibiţie), fatigabilitate, dureri toracice, convulsii. Comportamentul persoanelor cu intoxicaţie cocainică variază de la gregaritate extremă la retragere socială.

7.6. TULBURĂRILE LEGATE DE CONSUMUL PSIHOSTIMULANTELOR

• Sevrajul la psihostimulante, inclusiv la cafeină implică, la fel ca în cazul cocainei:

dispoziţie disforică, plus letargie sau fatigabilitate, inhibiţie sau agitaţie psihomotorie, craving pentru psihostimulante, apetit alimentar crescut,

8

insomnie sau hipersomnie, vise recurente bizare sau neplăcute.

• Intoxicaţia acută cu psihostimulante, inclusiv cafeină se manifestă prin euforie şi senzaţie de energie crescută, hipervigilenţă, idei de grandoare care induc un comportament în consecinţă, agresivitate, iritabilitate, labilitate afectivă, conduite stereotipe, iluzii în mai multe modalităţi senzoriale, halucinaţii, idei paranoide, disfuncţii în multiple arii, plus fenomenele somatice- tahicardie, aritmii cardiace, hipertensiune, transpiraţii şi frisoane, pierdere de greutate, midriază, agitaţie psihomotorie (uneori inhibiţie), slăbiciune musculară, dureri toracice, convulsii.

• La fel ca în cazul cocainei, comportamentul poate varia de la gregaritate intensă la retragere socială.

7.7. TULBURĂRILE LEGATE DE CONSUMUL DE NICOTINĂ• Sevrajul la nicotină se manifestă prin:

craving pentru nicotină, stare generală de rău sau slăbiciune, anxietate, dispoziţie disforică, iritabilitate sau nelinişte,insomnie, creşterea apetitului alimentar, tuse, ulceraţii bucale, dificultăţi în concentrare.

• Intoxicaţia acută cu nicotină include:insomnie, vise terifiante, labilitate emoţională, derealizare, reducere a capacităţilor adaptative, senzaţie de greaţă şi vărsături, transpiraţii, tahicardie, aritmii cardiace. Această entitate există menţionată doar în ICD 10, nu şi în

DSM IV TR.

7.8. TULBURĂRILE LEGATE DE CONSUMUL DE SOLVENŢI ORGANICI

• Intoxicaţia acută cu solvenţi organici se manifestă prin:apatie sau letargie, agresivitate, iritabilitate, labilitate emoţională,

9

afectare a raţionamentului, reducere a atenţiei şi a memoriei, inhibiţie psihomotorie, disfuncţii multiple, dezechilibru, dizartrie, nistagmus, reducere a nivelului

conştiinţei, slăbiciune musculară, diplopie. Intoxicaţiile severe asociază hipotensiune, hipotermie şi

deprimarea reflexelor.

7.9. TULBURĂRILE LEGATE DE CONSUMUL HALUCINOGENELOR

• Intoxicaţia acută cu halucinogene are un tablou clinic definit prin:anxietate, stare de teamă, iluzii sau halucinaţii vizuale, tactile sau auditive,

depersonalizare, derealizare, idei paranoide, idei de referinţă, labilitate emoţională, hiperactivitate, impulsivitate,

reducere a atenţiei şi diminuare a funcţionării cotidiene. Semnele somatice ale intoxicaţiei cu halucinogene sunt tahicardia,

palpitaţiile, transpiraţiile, frisoanele, diplopia, midriaza şi lipsa de coordonare.

7.10. TULBURĂRI LEGATE DE CONSUMUL DE PHENCYCLIDINĂ• Intoxicaţia acută cu PCP se manifestă prin:

nistagmus vertical sau orizontalhiperestezie sau tahicardieanestezie sau diminuarea reactivităţii la durereataxiedizartrierigiditate muscularăcrize epilepticehiperacuzie.

Se specifică (DSM IV TR) dacă există perturbări de percepţie.

7.11. TULBURĂRI LEGATE DE CONSUMUL DE SUBSTANŢE “ETNOBOTANICE”

• SPECII DE SALVIE (Salvia divinorum Epling & Játiva) • SPECII DE MITRAGINA (Mitragyna speciosa Korth (Kratom) • Amanita muscaria, Amanita pantherina, toate speciile din genul

Psilocybe • DERIVAŢI DE PIPERAZINĂ, LSD, KETAMINA• SARE DE BAIE (MEFEDRONA)

10

Intoxicaţia cu etnobotanice se manifestă prin:ideaţie delirantă, halucinaţii vizuale şi auditive,agitaţie psihomotorie,dezorganizare comportamentală,bizarerii comportamentale,episoade confuzionale, labilitate emoţională,fenomene de intoxicaţie muscarinică (transpiraţii profuze,

tulburarea acomodării vederii la distanţă, hipersalivaţie, diaree).

8. ASPECTE NEUROBIOLOGICEDependenţa de substanţe este considerată, în prezent, o patologie

complexă, la care îşi aduc contribuţia factori individuali psihologici, genetici, neurobiologici, dar şi factori de mediu micro- sau macrosocial

Calea dopaminergica mezolimbica si mecanismul de recompensa reprezinta substratul final comun al majoritatii drogurilor. Aceasta cale este activata si de o serie de compuşi endogeni, proprii organismului: propria heroina (endorfine), propria marijuana a creierului (anandamida), propria cocaina sau amfetamina (dopamina insasi).

9. TRATAMENTUL TULBURARILOR SPECIFICE9.1. TRATAMENTUL TULBURĂRILOR LEGATE DE CONSUMUL DE ALCOOL

• Populaţii “la risc” pentru dependenţa de etanol:marii consumatori (“heavy drinkers”)minim 5 drink-uri/zi sau peste 15 drink-uri/spt la bărbaţi şi

respectiv minim 4 drink-uri/zi la femei sau peste 8 drink-uri/sptconsumatorii compulsivi (“binge drinkers”)minim 5 drink-uri/4 drink-uri în aceeaşi ocazie (bărbaţi,

respectiv femei)1 drink=12 g alcool=340 ml bere, 120 ml vin, 40 ml lichior,

whisky, gin• DEPENDENŢA DE ETANOL

1. NALTREXONĂ2. ACAMPROSAT3. DISULFIRAMSe asociază programe de psihoterapie individuală sau de

grup în centre de post-cură sau în regim ambulatoriu.

11

• NALTREXONA-agent cu proprietăţi de antagonist al receptorilor miu, fără acţiune

intrinsecă, deci nu induce dependenţă-scade craving-ul pentru alcool, scade procentul subiecţilor care reiau

consumul după o “alunecare” şi scade numărul recăderilor-doza medie zilnică de întreţinere este de 50 mg, doza de inţiere 12.5-

25 mg/zi-se iniţiază doar după terapia sevrajului-există şi variante cu acţiune prelungită (microsfere) care se

administrează intramuscular, precum şi implanturi subcutanate cu eliberare lentă

• ACAMPROSAT-calcium acetil homotaurinatul este un agent anticraving, la fel ca

naltrexona, dar diferă de aceasta prin profilul farmacodinamic-principalul efect este scăderea motivaţiei de consum, după terminarea

sevrajului-cp de 333 mg, se administrează 4-6 cp/zi, fracţionat, în timpul

meselor-nu este hepatotoxic, nu interferă cu disulfiramul-rezultatele se obţin după o perioadă de 30-90 de zile-se recomandă asocierea cu psihoterapie,pentru obţinerea unor

rezultate pe termen lung• DISULFIRAM

-agent antidipsotropic, acţionează prin inhibiţia aldehid-dehidrogenazei, enzima principală care metabolizează alcoolul în ficat

-administrarea acestei substanţe la un pacient care ingeră alcool determină acumularea de acetaldehidă în organism, fenomen însoţit de cefalee, greaţă, vomă, ameţeală, congestie facială, stare generală de rău-disulfiramul inhibă şi dopamin-beta-hidroxilaza, implicată în metabolismul dopaminei, ceea ce conduce la stare de somnolenţă şi fatigabilitate

-tratamentul se începe după cel puţin o zi de abstinenţă -doza de iniţiere este de 500-1000 mg/zi, cea de întreţinere este de 250

mg/zi-tratamentul se începe în mediul spitalicesc şi se recomandă

continuarea în ambulatoriu pe o durată cât mai lungă, cu monitorizare periodică a stării generale (substanţa este hepatotoxică)

• SEVRAJUL ETANOLIC-forme uşoare- “dezintoxicarea socială”, nonfarmacologică, bazată pe

reasigurare, asistenţă generală, motivare

12

-forme moderate şi severe: benzodiazepine (reduc hiperexcitabilitatea), anticonvulsivantele (eficienţă asemănătoare cu benzodiazepinele în scăderea simptomelor de sevraj, dar toleranţă mai mică), antipsihotice (în caz de delirium tremens), administrarea de fluide perfuzabile (inclusiv glucoză) şi vitaminoterapie (B1, B6)

-psihoterapie suportivă deoarece pacienţii sunt dezorientaţi, anxioşi, neliniştiţi

9.2. TRATAMENTUL TULBURĂRILOR LEGATE DE CONSUMUL DE NICOTINĂDEPENDENŢA DE NICOTINĂ

1. TRATAMENT DE SUBSTITUŢIE2. AGONIŞTI PARŢIALI AI RECEPTORILOR NICOTINICI3. BUPROPIONSe adaugă programe de psihoterapie pentru maximizarea efectului

farmacoterapiei, menţinerea în tratament şi prevenirea recăderilor.TRATAMENTUL DE SUBSTITUŢIE

-gumă de mestecat 2 mg (sub 25 ţigări/zi) sau 4 mg (peste 25)Se ating concentraţii sangvine de nicotină de 33-50% din cea obţinută

în intervalul dintre două ţigări-plasturi transdermici- eliberare continuă pe durata a 16 sau 24 de ore,

se administrează dimineaţa, concentraţiile obţinute sunt de 50%-bomboane cu nicotină, de 2 sau 4 mg-spray cu nicotină (20 ml) produce concentraţii asemănătoare cu cele

induse de fumat şi se recomandă pentru marii fumători-inhalator cu nicotină- substitut comportamental pentru fumat,

concentraţii asemănătoare cu cele ale gumei cu nicotină (absorbţia se realizează în regiunile superioare ale tractului respirator)AGONIŞTII PARŢIALI AI RECEPTORILOR DE NICOTINĂ- VARENICLINA, DIANICLINA

-reduc craving-ul şi sevrajul, mai eficienţi în studii decât bupropionul şi substituţia cu nicotină

-poate determina greaţă şi exacerbarea fenomenologiei depresive-acţionează asupra receptorilor alfa4beta2 nicotinici, implicaţi în

întărirea efectelor nicotinei, prin activarea sistemului dopaminergic- Vareniclina se administrează în doze crescătoare de la 0.5 mg/zi la 2

mg/ziBUPROPION

-este un agent care creşte neurotransmisia dopaminergică şi noradrenergică

13

-are acţiune de reducere a craving-ului pentru nicotină-se administrează în doze de 300 mg/zi, doza iniţială fiind 75-150

mg/zi-se poate administra în paralel cu plasturi cu nicotină, pentru obţinerea

unui efect superior

9.3. TRATAMENTUL TULBURĂRILOR LEGATE DE CONSUMUL DE OPIOIDEDEPENDENŢA DE OPIOIDE

1. METADONA2. NALTREXONA3. BUPRENORFINASe adaugă la farmacoterapie tehnici psihosociale- psihoterapie

comportamentală, integrarea în comunităţi terapeutice, grupuri de auto-ajutor etc.METADONA

-este un agonist al receptorilor miu, capabil să înlăture craving-ul şi să inducă toleranţă încrucişată cu diferite opioide

-scade consumul de heroină, scade consumul altor substanţe în cazul dependenţei de polisubstanţă, reduce problemele asociate de sănătate, scade criminalitatea la consumatorii de heroină

-induce euforie şi somnolenţă în primele săptămâni de tratament-se administrează doze de metadonă în funcţie de severitatea

dependenţei, de la 20 la 120 mg/ziBUPRENORFINA

-există ca formulă independentă sau în asociere cu naloxona (Subutex, respectiv Suboxonă)

-este un agonist parţial al receptorilor miu şi antagonist al receptorilor kappa, capabil să blocheze sau să atenueze euforia indusă de opioide

-buprenorfina are afinitate crescută pentru receptorii miu şi poate să disloce alte opioide; în plus, se disociază foarte lent de pe receptorii pe care îi ocupă

-Suboxona se administrează în doze de întreţinere de 12/3-24/6 mg/ziTRATAMENTUL SEVRAJULUI LA OPIOIDE

-varianta rapidă, în câteva zile de spitalizare: clonidină, soluţii perfuzabile, vitaminoterapie

-varianta ultrarapidă: cu antagonişti opioidici (naltrexonă, naloxonă)-varianta ambulatorie: buprenorfină, metadonă

14

9.4. TRATAMENTUL TULBURĂRILOR LEGATE DE CONSUMUL DE PSIHOSTIMULANTE SI COCAINATRATAMENTUL DEPENDENŢEI ŞI ABUZULUI

-Bupropionul- blochează acţiunea de binding a cocainei de transportorul pentru dopamină

-Carbamazepina, valproatul- blochează mecanismul de kindling-agoniştii GABA de tipul gabapentinului şi topiramatului-vaccin anti-cocaină (TA-CD)- se află în studiu-Modafinilul creşte transmisia dopaminergică-Disulfiram- există frecvent asocierea cocaină-alcool

9.5. TRATAMENTUL TULBURĂRILOR LEGATE DE CONSUMUL DE SEDATIVETRATAMENTUL DEPENDENŢEI

-de la dozele terapeutice: se scad treptat dozele sau se face switch pe o substanţă similară, dar cu t1/2 mai lung

-de la doze mari: există risc de convulsii, delirium, psihoze; se stabilizează pacientul pe o benzodiazepină cu t1/2 lung, apoi se scade lent (cu 30% din doză iniţial, apoi cu 5%/zi

-medicaţie adjuvantă: beta-blocante, clonidina, anticonvulsivante, antidepresive cu proprietăţi sedative

9.6. TRATAMENTUL TULBURĂRILOR LEGATE DE CONSUMUL DE CANNABISTRATAMENTUL DEPENDENŢEI ŞI ABUZULUI

-antidepresivele serotoninergice: Fluoxetina s-a dovedit eficientă în cazul dependenţilor de cannabis şi alcool, care aveau şi o componentă depresivă; Nefazodona

-terapie de menţine pe tetrahidrocannabinol oral sau transdermic-antagoniştii CB1 ar fi utili în tratarea disforiei asociate cu intoxicaţia

cannabinoidă şi a altor simptome asociate

9.7. TRATAMENTUL TULBURĂRILOR LEGATE DE CONSUMUL DE HALUCINOGENE SI PCPTRATAMENTUL INTOXICAŢIEI

-diazepam iv (Diazepam) pentru agitaţie psihomotorie şi convulsii-antipsihotice im (Haloperidol) pentru fenomenele halucinatorii- benzodiazepine po pentru flash-back-uri şi anxietate -antiepilepticele (lamotrigina)- pot fi utile pentru prevenirea apariţiei

efectelor psihotice

15

-agoniştii glicinergici (glicina, D-serina) au efecte (în testele preclinice) de reducere a fenomenelor psihotice induse de PCP şi ketamină

10. CONCLUZIIÎn faţa pacientului cu tulburări legate de substanţe trebuie evaluate:

-riscul vital: intoxicaţie/sevraj?, tentativă suicidară?, comportament heteroagresiv, fenomene psihotice (halucinaţii imperative, comportament halucinator)?

-dependenţa de polisubstanţă-comorbidităţi somatice (echipă interdisciplinară) sau psihice

(diagnostic multiaxial DSM IV TR)-necesitatea spitalizării (ATI, psihiatrie vs. staţionar de zi) şi

regimul optim pentru iniţierea tratamentului (în funcţie de simptome, complianţă, grup de suport)

-asocierea la farmacoterapie a unei psihoterapii (individuală, de grup, comunitate terapeutică, grup tip AAA), în special pentru faza de post-cură

16