PSORIAZISUL(curs pentru studeni)Boris NEDELCIUC doctor n tiine medicale, confereniar universitarCHIINU 2010

DEFINIIE, IMPORTAN Psoriazisul este o afeciune cutanat cronic, cu evoluie imprevizibil, ce afecteaz ntre l% i 3% din populaie. Maladie multigenic, dar i o boal legat de rspunsul pielii la factori de mediu aa ca: emoiile, agresiunile mecanice, schimbrile de sezon, contactul cu antigene bacteriene sau virale, medicamentele etc. Psoriazisul este i o ilustrare strlucit a importanei capitale a interrelaiilor dintre epiderm i derm, dar i un bun exemplu al interconexiunilor permanente ntre cele patru sisteme de reglare: proliferarea i diferenierea celular, procesele inflamatorii, reaciile imunologice i sistemul nervos. n plan clinic, psoriazisul nu ntotdeauna este recunoscut, motiv pentru care, pe parcursul a numeroi ani, a fost unul din simbolurile eecului terapeutic n dermatologie.

ETIOLOGIE (I) Predispoziia pentru psoriazis pare s fie poligenic, cu o penetraie variabil. n context, au fost descrise dou tipuri de psoriazis: tipul I, familial (asociat cu sistemul major de histocompatibilitate [SMH] - clasa I, avnd HLA-Cw6, -Bl, -B13, B17, -B57, -B27 i SMH - clasa II, cu HLA-DR7) i tipul II, sporadic, non-familial. Determinismul genetic al psoriazisului este legat de SMH, clasa I, II i mai recent III. De altfel, nc din 1972 a fost evideniat rolul potenial al regiunii HLA de pe cromozomul 6. Studiile de epidemiologie genetic, realizate ncepnd cu anul 1972, au demonstrat o asociere a psoriazisului cu anumite antigene aparinnd SMH. In timp ce pentru multe boli este caracteristic doar un antigen specific HLA, psoriazisul se caracterizeaz, n mod clar, printr-o asociere.

ETIOLOGIE (II) Factorii infecioi reprezentai de bacterii, mai des streptococi (peste 30% din puseele de Ps la copil fiind precedate de infecii); Factorii neuropsihici (ncordare emoional, stri de stres, oc psihic); Factorii neuroendocrini: hormonii melano-citostimulatori (MSH), adrenocorticotropinele (ACTH) i endorfinele (EP), pe lng funcia de hormon pot aciona i ca citokine, avnd implicaii n patogenia multor boli cutanate inflamatorii; Factorii medicamentoi: -blocanii i derivaii de litiu induc psoriazisul de novo, n timp ce antimalaricele de sintez pot determina apariia unui puseu acut pe un psoriazis deja existent; Factorii traumatici (apariia leziunilor la locul injuriilor mecanice fenomenul Kbner); Factorii imuni (asocierea Ps cu vitiligo, tiroidit autoimun etc.).

PATOGENIE (I) Se invoc contribuia celulelor T n producerea leziunilor psoriazice, lundu-se, totodat, n discuie receptorii caracteristici, factorii ereditari i de mediu implicai n aceast boal. Rspunsul imun nnscut se realizeaz prin intermediul unor subseturi de celule T, aa numitele celule NK-T. Cercetrile actuale susin c ele reprezint legtura ntre cele dou tipuri de rspuns imun: nnscut i dobndit, fiind demonstrat prezena lor n leziunile acute i cronice de psoriazis. Keratinocitele plcii psoriazice prezint o rezisten crescut la apoptoz, comparativ cu cele din pielea normal, aceasta fiind conferit de expresia unor proteine antiapoptotice Bcl-x i Bcl-2. n 1999, Chaturvedi V. i colab. au artat c IFN crete nivelul de Bclx, determinnd apariia unui fenotip keratinocitar psoriazic, specific, rezistent la apoptoz.

PATOGENIE (II) Fenomenul patologic major n psoriazis este reprezentat de epidermopoieza accelerat, cu un turnover keratinocitar de 7 ori mai scurt dect cel normal. Psoriazisul este datorat unei anomalii genetice, ce controleaz defectuos rennoirea epidermic, o boal de dialog ntre epiderm i derm. Pe fondul dispoziiei morbide generale se pot asocia i aciona factori infecioi (virui, microbi), neuropsihici, ageni iatrogeni, ali factori trigger i, ca o consecin, expresia clinic a bolii, caracterizat printr-o accelerare a rennoirii epidermice, ce se face n 3-4 zile, n loc de 28 de zile. Aceast epidermopoieza excesiv la un stimul obinuit pentru indivizi normali, se acompaniaz secundar de un proces inflamator ce va accelera i mai mult turnoverul epidermic. Se poate spune c n psoriazis exist 3 defecte proliferative importante: o scurtare de 7-8 ori a ciclului celulei psoriazice, o dublare a populaiei celulelor proliferative i o dublare aproximativa a fraciunii de cretere.

PATOGENIE (III) Metabolismul acidului arahidonic. Tegumentele PS conin n concentraii crescute acid arahidonic i metabolii ai acestuia: prostaglandina E2 (PGE2), leukotriena B4 (LTB4) i derivaii 12- i 15-hidroxilai ai acidului eicosatetraenoic (12-HETE i 15-HETE). Acetia acioneaz, prin inhibarea adenilatciclazei i nivelului intracelular de AMPc, precum i prin stimularea acumulrii de neutrofle cu formarea de microabcese intraepidermice (LTB4). Nucleotidele ciclice. S-a demonstrat c n leziunile de PS exist o a GMPc i o a AMPc. Importana echilibrului nucleotidelor ciclice n prevenirea apariiei leziunilor este susinut de agravarea PS sub -blocante, care au un efect de reducere a AMPc. Poliaminele. Biosinteza lor este corelat cu proliferarea celular. Leziunile psoriazice au un coninut crescut de putrescein, spermidin si spermin.

PATOGENIE (IV) Cercetrile proprii, efectuate pe un lot de 1114 bolnavi cu diverse forme clinice de PS, au permis aprecierea rolului fermenilor lizosomali n patogenia bolii, ntruct proliferarea progresiv a keratinocitelor i metabolismul epidermal accentuat se realizeaz cu suportul nemijlocit al sistemului fermentativ. Lizosomii conin un spectru larg de fermeni hidrolitici, participnd parial sau integral n majoritatea proceselor vitale (fagocitoz, mitoz, sinteza keratinei). A fost dovedit faptul implicrii nucleazelor acide n destrmarea nucleului citoplasmatic la etapa keratinizrii epidermale. n alt ordine de idei, a fost constatat o corelaie ferm ntre verigile fermentative i activitatea sistemului nervos vegetativ, care coordoneaz permeabilitatea membranelor celulare i a structurilor intracelulare, inclusiv a lizosomilor. Rezultatele obinute au justificat includerea unor remedii cu aciune lizosomotrop i psihotrop n complexul de tratament antipsoriazic.

PATOGENIE (V) Tot la acest capitol, mai muli autori remarc rolul major al proteinazelor (activatorii plasminogenului, catepsinele, unele fraciuni ale complementului) i antiproteinazelor (1-antitripsina i 2-macroglobulina) n reglarea proliferrii celulare. Calmodulina. Concentraia ei este crescut n leziunile de psoriazis i se normalizeaz dup tratament. Cignolinul i ciclosporina sunt nite antagoniti puternici ai calmodulinei, acesta fiind, probabil, unul din mecanismele care contribuie la inducerea remisiunii. Ciclul fosfatidil-inozitolului. In PS activitatea fosfolipazei C de la nivelul epidermului este crescut. Ea determin transformarea fosfatidil-inozitolului din membrana celular n inozitol trifosfat i diacil glicerol, care produc creterea concentraiei intracelulare a calciului i activarea calmodulinei. Rezultatul final al acestui proces este stimularea proliferrii celulare.

CLASIFICAREA. Forme obinuite Psoriazis vulgar: miliar numular figurat inversat lenticular n placarde geografic sebopsoriazis B. Forme exudative: I. Psoriazis eritrodermic II. Psoriazis pustulos: forme circumscrise cronic palmoplantar (Barber) forme generalizate acut (von Zumbusch) III. Psoriazis artropatic: Artrita oligoarticular asimetric Artrita simetric, seronegativ Artrita localizata interfalangian distal Artrita axiala, spondilit i/sau sacroileit.

PSORIAZISUL VULGARLeziunile tipice de psoriazis sunt reprezentate de plci eritematoase, bine delimitate, acoperite de scuame lamelare, alb-sidefii, dispuse pluristratificat, uor detaabile. Majoritatea leziunilor sunt asimptomatice. Gratajul metodic Brocq pune n eviden trei semne patognomonice: semnul petei de spermanet, semnul peliculei decolabile Buckley i semnul Auspitz sau al picturilor de rou nsngerat (al punctelor hemoragice). Fenomenul isomorf Kbner nu este specific psoriazisului, fiind ntlnit i n alte afeciuni. Localizrile de predilecie sunt pe feele de extensie ale membrelor, de obicei simetric (coate, genunchi), n regiunea lombosacral i la nivelul scalpului. Faa, de obicei, este respectat. Boala cunoate, n general, o periodicitate sezonier, ca urmare a aciunii benefice a soarelui asupra leziunilor. Exist ns i forme clinice agravate de expunerea la soare - psoriazis actinic.

FORME CLINICE (I)Psoriazis vulgar circumscris Psoriazis vulgar diseminat

FORME CLINICE (II)Psoriazis numular/anular Fenomenul Kbner

FORME CLINICE (III)Psoriazis al feei i scalpului (sebopsoriazis) Psoriazis inversat (copil)

FORME CLINICE (IV)Psoriazisul unghiilor Acrodermatita Hallopeau

PSORIAZISUL EXUDATIV Psoriazisul eritrodermic: Se caracterizeaz prin generalizarea erupiei, asociat cu prurit, stare general alterat (febr, frison, astenie, curbatur) i evoluie posibil spre exitus prin decompensri viscerale (cardiac, hepatorenal) sau prin complicaii septice; Psoriazisul pustulos: Asociaz, pe lng leziuni tipice de psoriazis i pustule nefoliculare sterile (psoriazis pustulos circumscris Barber). Atunci cnd este generalizat (psoriazisul pustulos generalizat Zumbusch), are un prognostic rezervat; Psoriazisul artropatic: Asociaz leziuni de psoriazis vulgar cu modificri articulare de tip poliartrit reumatoid, testele serologice caracteristice acesteia fiind, ns, negative.

FORME CLINICE (V)Psoriazis eritrodermic Psoriazis pustulos Barber

FORME CLINICE (VI)Psoriazis artropatic distal (mutilant)

INSTRUMENTE MODERNE DE EVALUARE PASI (Psoriasis Area and Severity Index) evaluarea scorului leziunilor tegumentare (calcularea suprafeei afectate i gradului de severitate); DAS (Disease Activity Score) scorul activitii bolii (durere, tumefiere etc.) n articulaiile periferice; PARS (Psoriasic Arthritis Rating Score) evaluarea scorului radiologic n articulaiile periferice; BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) scorul activitii bolii (durere, tumefiere etc.) n articulaiile axiale; BASRI (Bath Ankylosing Spondylitis Radiologic Index) evaluarea scorului radiologic n articulaiile axiale; MASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesis Score) scorul evalurii entezopatiilor; PSARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria) criterii de apreciere evolutiv (rspuns la tratament) n artrita psoriazic; DLQI (The Dermatology Life Quality Index) evaluarea impactului bolii asupra calitii vieii pacienilor etc.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL Psoriazis vulgar: lichen plan, sifilis secundar, dermatit seboreic, pitiriazis rozat Gibert, pitiriazis rubra pilar Devergie. n favoarea psoriazisului vulgar hiperkeratoz, parakeratoz, acantoz, microabcese Munro-Sabouraud; Psoriazis pustulos: eczem, eczem impetiginizat, erupii pustuloase n iodide i bromide, stafilodermii, pemfigus foliaceu. n favoarea psoriazisului pustulos pustul spongiform Kogoj-Lapiere; Psoriazis eritrodermic: ihtioz lamelar, T-limfom cutanat, eritrodermie micotic, eritrodermie seboreic, erupii postmedicamentoase. n favoarea psoriazisului eritrodermic de obicei, psoriazis n anamnez; dezechilibru major hidroelectrolitic, hipo-proteinemie, anemie feripriv secundar; Psoriazis artropatic: poliartrit reumatoid, boala Reiter, gut, spondilit anchilopoietic, artrite de alt origine. n favoarea psoriazisului artropatic modificri radiologice mixte, att cu caracter degenerativ, ct i distructiv; factor reumatoid negativ.

TRATAMENT (I)

Principii: profilactic repaus la pat general (sistemic) igieno-dietetic balneo-sanatorial local (topic) Alegerea metodei terapeutice depinde de: vrsta, sexul, starea general i afeciunile asociate pe care le prezint pacientul, precum i de tipul, extinderea i durata de evoluie a leziunilor. Tratamentul se realizeaz, de obicei, n seciile/clinicile specializate de dermatologie. Formele generalizate reprezint urgene medicale i necesit ngrijiri speciale n seciile de terapie intensiv. Indicaiile pentru tratamentul general: n formele vulgare, ocup un loc secundar. i asta n primul rnd din cauza efectelor adverse importante. Este utilizat cu precdere n formele obinuite: a) rezistente la medicaia topic tradiional sau b) cu leziuni ntinse i grave. De asemenea, este binevenit n: c) formele exudative, asociat, evident, cu terapia local.

TRATAMENT GENERAL (II)Remediile de elecie: Metotrexat, Ciclosporina A, Azatioprin (preparate cu aciune citostatic); Tigason, Neotigazon (retinoizi aromatici); Metipred, Medrol, Solu-Medrol, Diprospan etc. (corticoterapie general; Nota bene: foarte prudent!). Alte remedii: Vitamina E, Acid lipoic, Acid nicotinic, Galascorbin (normalizarea reaciilor oxidative); Xantinol nicotinat, Pentoxifilin, ser fiziologic, Hemodez (ameliorarea microcirculaiei, detoxifiere); Imunofan, Timalin, Timogen, Levamisol, BioR, Pirogenal, plasmaferez (reducerea dereglrilor imune); Xanax, Tranxene, Lexotan (anxiolitice).

TRATAMENT GENERAL (III) Remedii de ultim generaie terapia biologic sau inhibitorii factorului de necroz tumoral TNF-: Etanercept (Enbrel) - receptor uman recombinant fuzionat cu proteina Fc uman. Injecii 25 mg de 2 ori n sptmn sau 50 mg o dat n sptmn, maximum 12 sptmni; Infliximab (Remicade) - anticorp monoclonal chimeric. n perfuzie, i/v, 5 mg/kg timp de 2 ore, ulterior perfuzii la intervale de 2 i 6 sptmni, apoi la fiecare 8 sptmni; Adalimumab (Humira) - anticorp uman recombinant. Injecii, s/c, 80 mg doza iniial, apoi 40 mg la fiecare 2 sptmni; Efalizumab (Raptiva) - anticorp monoclonal uman. Prima injecie 0,7 mg/kg/corp, ulterior injecii sptmnale 1,0 mg/kg/corp (temporar suspendat); De perspectiv: anti IL-12 i -23 (anti p40, abt 874), anti IL-17, proteine kinases inhibitors etc.

TRATAMENT LOCAL (I)Direciile de baz: Keratolitice (exfoliante) i emoliente: acid salicilic, uree, glicerolat de amidon etc.; Keratoplastice: gudroane naturale de lemn, de huil, din roci bituminoase (ihtiol, naftalan etc.); Substane reductoare (antagoniti ai calmodulinei): dithranol (Cignolin, Cignoderm). Are aciune antimitotic, inhib funcia granulocitar i exercit un efect imunodepresor. Pentru evitarea efectelelor nedorite, se ncepe tratamentul cu o concentraie redus (0,1%) i durat mic de contact cu tegumentele (30 minute), urmnd a fi crescute progresiv, n funcie de toleran i de rspunsul clinic (pn la 2-4%, respectiv 60-120 de minute). Leziunile dispar la majoritatea pacienilor n 2-3 sptmni; Glucocorticosteroizi: Elocom, Advantan, Dermovate, Celestoderm, etc. (doar n formele cu leziuni limitate, circumscrise).

TRATAMENT LOCAL (II)Alte remedii: Vitamina D3 i analogii si: calcipotriol (Psorcutan, Daivonex, Sorel etc.). Se recomand pentru tratamentul a maxim 40% din suprafaa corporal. Doza maxim este de 100 g/sptmn. Se aplic, de obicei, de 2 ori pe zi, pe zona afectat; Topice combinate: acid salicilic + dipropionat de betametazon (Diprosalic), calcipotriol + dipropionat de betametazon (Daivobet). Derivaii de zinc: piritionat de zinc (Skin-cap, Free-derm) n 3 forme medicamentoase crem, spray, ampon. Fototerapia artificial cu UVB; Fotochimioterapia: PUVA (psoraleni + UVA); Re-PUVA terapia: retinoizi (Etretinat, Acitretin) + PUVA; Re-UVB: retinoizi (Etretinat, Acitretin) + UVB.

Doctorul trateaz nu numai cu medicamentul, dar i cu vorba, iar cuvintele lui Stephen Hawking, laureat Nobel pentru fizic, pot fi un ndemn pentru toi suferinzii de psoriazis:

I try to lead as normal a life as possible, and not think about my condition, or regret the things it prevents me from doing, which are not that many. ncerc s duc o via ct mai obinuit, normal, fr s m gndesc la condiia mea, la boala mea sau s regret lucrurile pe care nu le pot face i care nu sunt chiar att de multe.

MULUMESC PENTRU ATENIE