PsoriazisGhid rapid de referinţă

Definiţie - PatogenieCauze - factori declanşatoriManifestări cliniceClasificare - tipuri de psoriazis

Indexul calităţii vieţii la pacienţii afectaţi de boli dermatologice (DLQI)Recomandări generaleOpţiuni de tratament

Definiţie(1-5)

Psoriazisul reprezintă o afecțiune inflamatorie cronică imun-mediată, care afectează în special pielea și articulațiile. Boala poate debuta la orice vârstă, având însă cea mai mare incidență în a doua și a treia decadă a vieții. Evoluția bolii se caracterizează prin recăderi și remisiuni, iar afecțiunea tinde să persiste pe tot parcursul vieții.

Patogenie(1-4,12,13)

Conform modelului patogenetic actual al psoriazisului, apariția bolii are cauze multifactoriale, reprezentate de o combinație între predispoziția genetică, disfuncția imunologică și factori ce țin de keratinocite. Psoriazisul implică o interacțiune complexă între keratinocitele din tegument și anumite celule ale sistemului imun, printre care și celulele dendritice dermale, limfocitele T și neutrofilele. Limfocitele T CD8+ populează epidermul, iar macrofagele, limfocitele T CD4+ și celulele dendritice dermale se află în dermul superficial. Numeroase citokine, chemokine și receptori de pe suprafața celulară sunt implicați într-o rețea de căi moleculare ce conduc la apariția manifestărilor clinice ale bolii. Psoriazisul este considerat a fi o afecțiune imun-mediată caracterizată de un profil citokinic predominant de tip Th1, cu niveluri elevate ale interferonului-γ, TNF-α, IL-2 și IL-18, printre altele. S-a dovedit recent că o cale mediată de celulele Th17 joacă un rol decisiv în întreținerea procesului de inflamație cronică.

Psoriazis(1,5-10)

Epidemiologie(1,2,4,6,11)

Se estimează că aproximativ 2% din populația Statelor Unite ale Americii este afectată de pso-riazis. Valori similare ale prevalenței au fost obținute și în Europa. Într-un studiu populațional efectuat în SUA, prevalența în rândul populației caucaziene a fost estimată la 2,5%, comparativ cu 1,3% în rândul afro-americanilor. Distribuția bolii a fost egală pe ambele sexe. Psoriazisul poate debuta la orice vârstă, însă incidența bolii are o distribuție bimodală, cu vârfuri între vârstele de 15 și 30 de ani, respectiv după vârsta de 40 de ani.

©20

13 B

BD, L

td.

Patogenia psoriazisului(4,12,13)

1. Hiperpermeabilitatea pereţilor intestinali pentru anumite

proteine

2. Apariţia şi multiplicarea streptococilor β-hemolitici

de grup B (SHB), ce formează colonii în microbiocenoza

mucoasei intestinale

3. Creşterea cantităţii de antigene SHB în sânge

4. Dispariţia toleranţei sistemului imunitar cutanat

la proteinele produse de SHB, care vor fi aşadar considerate

antigeni

5. Creşterea cantităţii de antigene SHB în

tegument

6. Activarea şi proliferarea limfocitelor T CD4+ specifice pentru

antigenele SHB

7. Apariţia inflamaţiei tegumentului, cu creşterea

permeabilităţii endoteliale şi invadarea capilarelor cu sânge

8. Interacţiunea dintre keratinocite şi limfocitele T activate de către antigenele SHB. Hiperproliferarea şi diferenţierea

anormală a keratinocitelor.

CERCUL VICIOS AL PSORIAZISULUI

Cauzele psoriazisului(1,2,4,5)

Cauzele psoriazisului nu sunt pe deplin cunoscute. Majoritatea cercetătorilor consideră că sistemul imun al persoanelor afectate de psoriazis este activat în mod anormal, ceea ce duce la accelerarea ciclului normal de dezvoltare a celulelor tegumentare.

Factori declanşatori(1,2,4,11,12)

Inițierea şi exacerbarea psoriazisului a fost corelată cu numeroşi factori declanşatori:

Stresul: Se consideră că stresul poate contribui la reactivarea psoriazisului la unele persoane. Există anumite studii care sugerează că minimizarea stresului ar putea avea un efect benefic la unele persoane cu psoriazis.

Infecţiile: Psoriazisul se poate reactiva dacă persoana suferă de o afecțiune febrilă. În particu-lar, durerile în gât ce apar drept consecință a unei infecții cu o anumită bacterie (NT: infecțiile streptococice) sunt asociate cu apariția unei forme gutate de psoriazis.

Medicamentele: Unele medicamente sau substanțe pot declanșa sau agrava psoriazisul în anumite cazuri. Medicamentele despre care se suspectează că ar avea această acțiune includ beta-blocantele, inhibitorii de enzimă de conversie și alcoolul. În unele cazuri, psoriazisul se va înrăutăți doar dacă medicamentul a fost luat timp de săptămâni sau luni.

Fumatul: Fumatul poate contribui la declanşarea psoriazisului în unele cazuri. Toxinele din fumul de țigară pot de asemenea să agraveze leziunile deja existente.

Traumatismele: Orice leziune de la nivelul pielii, inclusiv leziunile de grataj, ar putea declanşa apariția unei leziuni psoriazice. Dezvoltarea unei plăci de psoriazis la locul unei leziuni poartă numele de semn Koebner.

Expunerea la soare: O arsură severă rezultată din expunerea prelungită la soare reprezintă şi ea o leziune tegumentară ce poate duce la apariția unui episod acut de psoriazis.

Modificările hormonale: La femei, psoriazisul tinde să aibă o evoluție mai severă în timpul pubertății și menopauzei, acestea fiind perioade care corespund unor schimbări semnificative ale nivelului hormonilor feminini.

Manifestări clinice(1,2,4-9,14,15)

Psoriazisul adoptă în general aspectul unor plăci de tegument elevat și înroșit, acoperit de acumulări de scuame albicioase, ce reprezintă celule tegumentare moarte și descuamate. Aceste plăci sau placarde apar mai ales la nivelul scalpului, genunchilor, coatelor și trunchiului. Ele sunt adeseori pruriginoase și dureroase și se pot crăpa și sângera.

Există 5 tipuri clinice de psoriazis:

1Psoriazisul în plăci (psoriazisul vulgar) este cea mai comună formă a afecțiunii (90% din cazuri), în care porțiuni din tegument devin inflamate şi se acoperă de scuame albe-argintii cu aspect de solzi.

2 Psoriazisul gutat presupune apariția unor mici puncte roşii la nivelul unei zone tegumentare.

3 Psoriazisul inversat apare la nivelul plicilor axilare, inghinale sau la nivelul pliurilor cutanate.

4 Psoriazisul pustulos este caracterizat de apariția unor pustule albicioase înconjurate de zone de tegument inflamat.

5 Psoriazisul eritrodermic se caracterizează printr-un eritem intens ce afectează arii tegumentare întinse.

Psoriazisul în plăci(1,2,4-9,14,15)

Manifestările cutanate apar pe anumite porțiuni din piele și poartă numele de plăci. Fiecare placă este reprezentată de o zonă inflamată, înroșită de tegument acoperită de scuame albi-cioase cu aspect solzos, care sunt aspre la atingere. Cel mai adesea sunt afectate tegumentele coatelor, genunchilor, scalpului și ale zonei lombare. Cu toate acestea, plăcile pot să apară oriunde la nivelul tegumentului, cu mențiunea că rareori se pot observa la nivelul feței. Extensia manifestărilor cutanate variază de la persoană la persoană sau chiar în timp la aceeași persoană.

Plăcile psoriazice pot fi pruriginoase, însă acest aspect nu reprezintă de obicei o cauză majoră de disconfort pentru persoanele afectate.

Psoriazisul în plăci(1,6,7,9,10,15)

Psoriazisul scalpului(1,2,4-9,14)

Psoriazisul scalpului apare la aproximativ jumătate dintre persoanele afectate de psoriazis în plăci. În unele cazuri, plăcile se pot localiza exclusiv la nivelul scalpului, având aspectul de mătreață.

©20

13 B

BD, L

td.

Psoriazisul scalpului(1,6,7,9,10)

Psoriazisul unghial(1,6,7,9,10)

Psoriazisul unghial(1,2,4-9,14)

Psoriazisul unghial apare la aproximativ jumătate dintre persoanele cu psoriazis în plăci. Poate să apară și în absența altor manifestări cutanate. Este caracterizat prin prezența unor crestături sau mici indentații de dimensiunea gămăliei unui ac la nivelul unghiilor. Uneori, unghia devine instabilă pe patul unghial, putând astfel să se desprindă ușor.

Psoriazisul gutat (“în picătură”)(1,2,4-9,14,15)

Acest tip de psoriazis apare de obicei în urma unei infecții bacteriene ce se manifestă prin apariția unor dureri în gât. Plăcile psoriazice au dimensiuni mici (sub 1 cm) și apar pe arii tegumentare multiple. Manifestările sunt în mod obișnuit prezente timp de câteva săptămâni și dispar treptat, putând să nu mai reapară vreodată. O persoană care a avut un episod de psoriazis gutat are însă un risc mai mare de a dezvolta ulterior psoriazis în plăci.

©20

13 B

BD, L

td.

©20

13 B

BD, L

td.

Psoriazisul gutat(1,6,7,9,10)

Psoriazisul inversat/flexural(1,2,4-9,14,15)

Psoriazisul inversat apare la nivelul plicilor și pliurilor cutanate (numite și flexuri): în axilă, în plicile inghinale, în șanțul inframamar și în pliurile cutanate. Spre deosebire de psoriazisul în plăci, pielea afectată este moale la atingere, lipsind scuamele caracteristice.

Psoriazisul inversat/flexural(1,6,7,9,10)

©20

13 B

BD, L

td.

©20

13 B

BD, L

td.

Psoriazisul pustulos(1,2,4-9,14,15)

Această formă a psoriazisului este rară și afectează în principal palmele și tălpile. Dacă ambele sunt afectate simultan, afecțiunea poartă denumirea de pustuloză palmoplantară. Pe tegu-mentul afectat se dezvoltă arii de pustule, ce reprezintă bule mici umplute cu lichid. Pustulele nu conțin bacterii și nu sunt contagioase. Pielea de sub pustule este de obicei roșie și dureroasă. Rareori, psoriazisul pustulos poate afecta și alte tegumente în afară de palme și plante. O astfel de formă a psoriazisului pustulos este mai severă și necesită urgent tratament.

Psoriazisul pustulos(1,6,7,9,10)

Psoriazisul eritrodermic(1,2,4-9,14,15)

Psoriazisul eritrodermic are aspectul unui eritem (roșeață) tegumentar întins și dureros. Este o formă rară, dar severă, de psoriazis și necesită tratament de urgență, deoarece poate cauza pierderi masive de proteine și fluide, ducând la deshidratare și alterarea gravă a stării generale.

Psoriazisul eritrodermic(1,6,7,9,10)

©20

13 B

BD, L

td.

©20

13 B

BD, L

td.

Stadializarea clinică a psoriazisului(1,6,7,9)

Psoriazisul acut eruptiv: Psoriazis gutos ce presupune apariția unei erupții pe întregul tegument.

Psoriazisul cronic progresiv: Reprezintă forma comună a psoriazisului în plăci, denumit şi psoriasis vulgaris.

Psoriazis cronic staţionar: Presupune prezența unor leziuni stabile în timp, care își mențin dimensiunile inițiale, au o nuanță mată sau ștearsă de roșu și sunt acoperite de foarte puține scuame. Acest stadiu precede de obicei stadiul de regresie.

Psoriazisul cronic regresiv: În unele cazuri, psoriazisul regresează chiar și în absența trata-mentului către leziuni subțiri, cu descuamare redusă, cu o culoare ce evoluează de la roșu-mat la violaceu și apoi se estompează treptat. La persoanele tratate cu steroizi sau radiații ultraviolete, un inel albicios poate înconjura vechea leziune. Acest inel reprezintă o arie de hipopigmentare și poarte numele de inel Woronoff.

Psoriazisul uşor, moderat sau sever(1,2,5,8,9,16)

O modalitate de a măsura severitatea psoriazisului este de a estima procentul din suprafața corporală, care este afectat de leziunile psoriazice. În mod obișnuit, o leziune de mărimea palmei reprezintă 1% din suprafața corporală. Psoriazisul uşor afectează 1-2% din suprafața corporală.Psoriazisul moderat afectează 3-10% din suprafața corporală.Psoriazisul sever afectează peste 10% din suprafața corporală. Severitatea psoriazisului se măsoară și prin felul impactul afecțiunii asupra calității vieții. Numeroase persoane cu psoriazis se plâng de tulburări de somn, dificultate în a se deplasa, a ședea sau a sta în picioare perioade îndelungate și dificultăți în a-și mișca mâinile.

1-2% suprafaţa corporală(1,6,7,9,10)

©20

13 B

BD, L

td.

10-20% suprafaţa corporală(1,6,7,9,10)

>20% suprafaţa corporală(1,6,7,9,10)

Impactul asupra stilului de viaţă(1,2,5,8,9,16,17)

Minim

Leziunile sunt prezente pe mai puțin de 3% din suprafața corporală, iar afecțiunea nu alterează calitatea vieții pacientului. Pacienții pot lua măsuri pentru a minimiza impactul bolii asupra propriei vieți, existând chiar posibilitatea să nu aibă nevoie de tratament. Eventualele măsuri terapeutice indicate în acest stadiu nu comportă riscuri serioase (ex: steroizi topici din grupul 5).

Moderat

Leziunile sunt răspândite pe 3-10% din suprafața corporală, iar afecțiunea alterează calitatea vieții pacientului. Pacientul așteaptă o îmbunătățire a calității vieții în urma terapiei. Tratamentele utilizate în acest stadiu prezintă riscuri și inconveniente minore (sunt costisitoare sau consumatoare de timp).

Sever

Leziunile acoperă peste 10% din suprafața corporală, iar calitatea vieții este semnificativ alterată. Afecțiunea nu răspunde în mod satisfăcător la tratamente ce comportă riscuri mici, iar pacienții sunt dispuși să accepte terapii ale căror efecte secundare nedorite au un impact semnificativ asupra vieții lor.

Indexul de severitate a psoriazisului în corelație cu suprafața corporală afectată (Psoriasis Area Severity Index - PASI) este cel mai frecvent utilizat instrument de măsurare a gravității psoriazisului. PASI combină evaluarea severității leziunilor cu procentul din suprafața corporală afectată, obținându-se astfel un scor între 0 (absența bolii) și 72 (severitate maximă).

©20

13 B

BD, L

td.

©20

13 B

BD, L

td.

Clasificarea psoriazisului în funcţie de severitate(1,2,5,8,9,16,17)

Psoriazis în remisiune/psoriazis minim

Remisiune stabilă fără leziuni psoriazice. Semne de psoriazis aflat “la granița” dintre normal și patologic (indentații unghiale, mătreață severă). Câteva leziuni izolate de importanță minoră pentru pacient.

Psoriazis uşor Psoriazis răspândit pe mai puțin de 10% din suprafața corporală. Se obține un control bun al leziunilor sub terapie locală.

Psoriazis moderat Afectarea tegumentului ce acoperă peste 10% din suprafața corporală. Terapia locală este încă eficace.

Psoriazis moderat spre sever

Peste 10% din suprafața corporală este afectată, iar terapia locală nu reușește să țină sub control progresia bolii sau să coboare procentul ariei tergumentare afectate sub 10%. Leziunile sunt prezente în arii sensibile precum față, palme și plante, având un efect neliniștitor și/sau invalidant asupra psihicului pacientului.

Psoriazis sever

Psoriazis ce ocupă peste 20% din suprafața corporală = SAU = leziuni tegumentare ce ocupă între 10 și 20% din suprafața corporală, cu leziuni în arii sensibile, cu efecte negative asupra psihicului pacientului = SAU = psoriazis instabil (ce se extinde rapid) = SAU = artrită psoriazică (APs).

Psoriazis cu prognostic rezervat (insuficienţă tegumentară)

Psoriazis pustulos generalizat (tip von Zumbusch) = SAU = psoriazis eritrodermic.

Psoriazis anular(1,6,7,9,10)©

2013

BBD

, Ltd

.

Parametri în funcţie de care se evaluează starea tegumentului - Leziuni(1,2,5,8,9,16,17)

Psoriazis localizat (uşor)

Placa psoriazică “marker” (Sum of Scores - SOS). Se evaluează placa din punct de vedere al eritemului, indurației și descuamării. Pentru fiecare dintre acești factori se acordă un scor de la 0 la 4 după cum urmează: 0 = absent; 1 = ușor; 2 = moderat; 3 = sever; 4 = extrem de sever. La final, se însumează aceste trei scoruri, obținându-se scorul SOS. Valoare: între 0 şi 12

Psoriazis moderat până la sever

Suprafața corporală afectată (%). În mod obişnuit, afectarea a peste 10% din suprafața corporală reprezintă (cel puțin) o suferință moderată.

Scorul PASI. Valoare: între 0 şi 72. În mod obişnuit, un scor PASI >10 reprezintă (cel puțin) o afectare tegumentară moderată.

Evaluare medicală globală (Physician’s Global Assessment - PGA)Reprezintă caracterizarea severității tuturor leziunilor psoriazice tegumentare (privite per ansamblu) în funcție de trei semne specifice (eritem, infiltrație și descuamare). Severității leziunilor i se acordă un scor total între 0 și 4, după cum urmează: 0 = absența semnelor (cu excepția depigmentărilor reziduale); 1 = semne minore; 2 = semne ușoare; 3 = semne moderate; 4 = semne intense; 5 = semne severe.

Indexul calităţii vieţii la pacienţii afectaţi de boli dermatologice (Dermatology Life Quality Index - DLQI)(1,2,5,8,9,16,17)

10 întrebări despre:

Simptome şi emoțiile generate de acestea

Activitățile de zi cu zi

Timpul liber

Muncă şi şcoală

Relații personale

Impactul tratamentului asupra domeniilor de mai sus. Fiecare răspuns primește un scor de la 0 (absența impactului bolii asupra sectorului respectiv al vieții) până la 3 (impact maxim).

Rezultatele DLQI (exprimate pe o scală de la 0 la 30)

0-1 Absența impactului

2-5 Impact uşor

6-10 Impact moderat

11-20 Impact puternic

21-30 Impact extrem de puternic

Recomandările terapeutice se fac în funcţie de:(1,2,5,8,9,16,17)

Severitatea semnelor şi simptomelor cutanate Evaluată prin SOS, BSA, PSAI, PGA

Impactul asupra calităţii vieţii Evaluat prin DLQI

Alţi parametri

Manifestări specifice: afectare psoriazică a unghiilor, psoriazis pustular, artrită psoriazicăSimptome specifice: afectarea ariilor de tegument expuse în general la soare sau la diverse traumatisme, afectarea organelor genitale, prurit, sângerareReacție la măsuri terapeutice precedenteSpitalizare în antecedente, recuperare medicală după psoriazisAbsența de la locul de muncă din cauza psoriazisuluiAfecțiuni coexistente cu psoriazisul

Diagnostic(1,4,8,16)

Diagnosticul de psoriazis se pune de obicei pe aspectul tipic al manifestărilor cutantate. În mod ocazional, dacă diagnosticul este incert, acesta se confirmă prin prelevarea unei biopsii cutante (o mică probă de piele) și examinarea acesteia la microscop.

Diagnostic diferenţial(1,4,5,8,9,16)

Dermatită cronică

Dermatită seboreică

Pitiriazis rozat

Alte afecțiuni papuloscuamoase (inclusiv pitiriazis rubra pilaris, pitiriazis lichenoid varioliform şi lichenul plan)

Micoze fungoide

Sifilis

Lupus cutanat

Intertrigo (candidal, fungic, bacterian)

Alte erupții pustuloase (pustuloza acută generalizată exantematoasă, herpes simplex sau zoster diseminat, foliculite bacteriene extinse)

Erupții pustuloase localizate (herpes simplex de inoculare, foliculită, râie)

Artrita psoriazică(1,5,8,16)

Artrita psoriazică este o boală inflamatorie care generează dureri, rigiditate şi tumefacție periarticulară.

Psoriazisul se însoțește de artrită psoriazică în până la 30% din cazuri. Nu există o corelație directă între riscul de a dezvolta artrită psoriazică și severitatea manifestărilor cutanate: persoane ce suferă de forme ușoare ale bolii sunt tot la fel de predispuse să facă artrită ca şi persoanele cu leziuni tegumentare moderate sau severe.

Artrita psoriazică apare de obicei între 30 și 50 de ani, însă poate afecta persoane de orice vârstă, inclusiv pe copii.

Cauza artritei psoriazice nu a fost încă determinată. Cu toate acestea, se consideră că factorii genetici, imuni și ambianți joacă un rol important în apariția și evoluția acestei boli.

Există 5 tipuri de

artrită psoriazică

Artrita simetrică: Afectează aceleaşi articulații pe ambele jumătăți ale corpului.

Artrita asimetrică: Nu apare la aceleaşi articulații pe ambele jumătăți ale corpului. Poate afecta orice articulație, însă apare cel mai frecvent la nivelul genunchilor, şoldurilor, gleznelor sau încheieturii mâinii.

Artrita cu afectare interfalagiană distală: Implică articulațiile distale ale degetelor de la mâini şi de la picioare (articulația aflată cel mai aproape de unghie). Uneori se confundă cu osteoartrita şi se însoțeşte de obicei de leziuni unghiale pronunțate.

Spondilita: O inflamație a articulațiilor coloanei vertebrale.

Artrita mutilantă: O forma severă, deformantă şi distructivă de artrită, ce reprezintă sub 5% din cazurile de artrită psoriazică.

Simptomele artritei psoriazice includ oboseală generalizată, hipersensibilitate locală, durere și tumefacție deasupra tendoanelor, dactilită (umflarea degetelor mâinilor și/sau picioarelor) și/sau mobilitate scăzută.

Artrită psoriazică netratată poate fi invalidantă și evoluează către leziuni articulare ireversibile.

Deși nu a fost descoperit încă un tratament curativ, există numeroase soluții terapeutice care îi pot ajuta pe cei cu artrită psoriazică să ducă o viață sănătoasă și productivă. Gama terapeutică include programe de fizioterapie, băi calde și medicamente ce se eliberează cu sau respectiv fără prescripție medicală și care au rolul de a ameliora durerile și rigiditatea. Unii agenți biologici pot contribui la încetinirea progresiei către leziuni articulare și tisulare ireversibile.

Criterii de clasificare a artritei psoriazice (CASPAR)(1,5,8,16)

Pentru a îndeplini crite- riile CASPAR*, pacientul trebuie să pre zinte manifestări inflamatorii ale articulaţiilor mici, coloanei vertebrale sau enteselor şi să acumuleze ≥3 puncte din următoarele categorii:

Leziuni psoriazice documentate sau antecedente personale sau familiale de psoriazis. Un reumatolog sau un dermatolog trebuie să certifice prezența psori-azisului la nivelul tegumentelor sau scalpului în momentul examinării.† Istoricul familial de psoriazis se definește prin prezența acestei afecțiuni la o rudă de gradul I sau II, conform afirmațiilor pacientului.

Distrofia tipică psoriazică unghială este constatată în timpul examenului clinic și presupune prezența onicolizei, hiperkeratozei şi a apariției de indentații pe suprafața unghiilor. O determinare negativă pentru factorul reumatoid obținută prin orice metodă de laborator cu excepția testului pe latex, însă preferabil prin ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) sau nefelometrie.

Dactilită (tumefacția unui întreg deget) - fie prezentă în mod curent, fie prezentă în antecedentele medicale conform examenului medical făcut de un reumatolog.

Dovezi radiografice de neoformație osoasă juxta-articulară cu aspect de osificare difuză în apropierea marginilor articulare (excluzând osteofitele).

* = Criteriile CASPAR au o specificitate de 98,7% şi o sensibilitate de 91,4%. † = Prezenței leziunilor psoriazice la momentul examinării îi corespunde un scor de două puncte; tuturor celorlalte manifestări le corespunde un scor de un punct.

Artrita psoriazică(1,6,7,9,10,16)

©20

13 B

BD, L

td.

Recomandări generale(1,2,4,6,9,14-19)

Pacienții cu psoriazis eritrodermic sau pustulos generalizat trebuie să fie îndrumați de urgență către un serviciu de dermatologie.

Pacienţii cu pso-riazis sau artrită

psoriazică trebuie să beneficieze în mod anual de un control făcut de

medicul de fami-lie, unde se vor trece în revistă următoarele:

DOCUMENTAREA SEVERITăţII AFECţIUNII CONFORM SCORULUI DLQI

Screening pentru depresie

Evaluarea riscului vascular (la pacienții cu manifestări severe)

Evaluarea simptomelor articulare

Optimizarea terapiei topice

Aprecierea necesității unui consult de specialitate

Toți pacienții suspectați de artrită psoriazică trebuie să fie evaluați la debut de un medic reuma-tolog în vederea stabilirii unui diagnostic precoce și minimizării leziunilor articulare.

Implicarea activă a pacienților în managementul propriei îngrijiri medicale trebuie încurajată.

Corticosteroizii topici potenți sau foarte potenți nu sunt indicați pentru uz regulat prelungit, din cauza riscului semnificativ de apariție a unor efecte adverse pe termen lung.

Analogii de vitamina D sunt indicați în tratamentul local pe termen lung a psoriazisului în plăci.

Pacienții îngrijiți de un medic de familie care nu răspund la terapii topice și care au un scor DLQI mai mare sau egal cu 6 necesită un consult dermatologic.

Fototerapia cu raze ultraviolete B de bandă îngustă (311 nm) trebuie oferită pacienților cu psoriazis care nu răspund la terapia topică.

Pacienții cu psoriazis sever sau refractar trebuie să fie evaluați în vederea inițierii terapiei sistemice cu metotrexat, ciclosporină sau acitretină, după ce li se prezintă riscurile și beneficiile acestor mijloace terapeutice.

În absența contraindicațiilor, terapia cu agenți biologici trebuie oferită pacienților cu psoriazis sever care nu pot tolera sau nu răspund la terapii sistemice și/sau fototerapie.

Pacienții cu psoriazis sever ar trebui să poată să beneficieze de internarea pe o secție de derma-tologie în vederea terapiei de specialitate.

Adalimumab, etanercept sau infliximab sunt medicamente recomandate pentru tratamentul artritei psoriazice active la pacienții care nu au răspuns, nu pot tolera sau prezintă contraindicații pentru cel puțin două medicamente care modifică evoluția unei boli reumatice (DMARDs).

La pacienții cu psoriazis și artrită psoriazică, monoterapia care adresează atât modificările tegumentare, cât și cele articulare are prioritate față de alte tratamente.

Pacienții cu psoriazis şi artrită psoriazică trebuie să aibă acces la o îngrijire multidisciplinară, ce include:

Terapie ocupațională

Fizioterapie

Podiatrie

Consult psihologic

Asistență medicală sau asistență de specialitate

Terapia locală(1,4,14,17)

Terapiile locale joacă în prezent un rol de bază în tratamentul psoriazisului ușor. Pacienții cu psoriazis sever utilizează și ei adeseori terapii topice (cel puțin în anumite zone ale corpului). Principalele grupe de medica-mente cu uz local în psoriazis includ emolienții, vitamina D și analogii acesteia, corticosteroizii topici (inclusiv preparațiile combinate), preparații din smoală de cărbune, dithranolul și tazarotene (un retinoid topic). Pe lângă diferențele inerente în ceea ce privește eficiența și efectele adverse (dintre care apare cel mai frecvent iritația locală), unele preparate se pot utiliza mai ușor decât altele pentru diferite pattern-uri de psoriazis. Disponibilitatea unei varietăți de terapii locale este foarte avantajoasă pentru pacient.

Se recomandă utilizarea intermitentă pe termen scurt a unui corticosteroid potent cu aplicare locală sau a unui corticosteroid potent în combinație cu un unguent cu calcipotriol în vederea obținerii rapide a unei ameliorări a psoriazisului în plăci.

Terapia locală (continuare)(1,4,14,17)

Corticosteroizii potenți sau foarte potenți cu aplicare locală nu se pot utiliza în mod regulat pe perioade lungi de timp, deoarece expunerea la ei pe termen lung crește semnificativ riscul apariției efectelor adverse.Analogii de vitamina D sunt indicați în terapia locală pe termen lung a psoriazisului în plăci.Dacă un analog de vitamina D se dovedeşte a fi ineficient sau nu este tolerat de către pacient, atunci dithanolul, soluțiile cu smoală de cărbune și cremele, loțiunile sau gelurile cu tazaroten trebuie luate în considerație drept alternative terapeutice în cazul anumitor pacienți. Combinația analog de vitamina D şi corticosteroid - cele 2 componente au acțiune sinergică asu-pra semnelor clinice din psoriazis, potențând în acelaşi timp efectele corticosteroidului, făcând astfel combinația potrivită pentru administrarea sigură, pe termen mai îndelungat. Utilizarea cu regularitate a emolienților poate reduce descuamarea și poate ameliora alte simptome, inclusiv pruritul.

În cazul pacienților cu psoriazis gutat care nu răspund la terapia topică, trebuie evaluată necesitatea unei îndrumări precoce către fototerapie.

Comparaţie între diferite mijloace terapeutice cu aplicare locală(1,4,14,17)

Agenţi terapeutici EficienţăPosibilitatea de a induce o remisiune

Posibilitatea de a fi utilizat drept terapie de întreţinere

Complianţa pacientului

Smoală de cărbune √ √ - -Corticosteroizi1 √√√√ √√ √ √ √√Dithranol √√ √√ - -2

Tazarotene √√ √√ √√ √√Combinaţie de analogi de vitamina D cu corticosteroid √√√√ √√√√ √√√ √√√√

1 = Corticosteroizi potenți sau foarte potenți (afirmație valabilă de asemenea în cazul combinațiilor fixe cu analogi de vitamina D); 2= Terapii potrivite mai ales pentru pacienții internați în spital

Terapia sistemică(1,4,6,9,14,16,17)

Pacienții cu psoriazis sever sau refractar la tratament ar trebui îndrumați către terapia cu metotrexat, ciclosporină sau acitretină, după ce li se prezintă riscurile și beneficiile acestor mijloace terapeutice.Metotrexatul este indicat pentru terapii pe termen lung și pentru pacienții cu artrită psoriazică coexistentă.Ciclosporina este indicată pentru utilizare intermitentă pe termen scurt. Acitretinul poate fi utilizat drept alternativă terapeutică.Hidroxicarbamida poate fi considerată o terapie de întreținere alternativă la pacienții care nu au răspuns la alte terapii sau nu sunt candidați potriviți pentru acestea.Femeile care sunt sau ar putea fi însărcinate nu ar trebui tratate cu agenți terapeutici sistemici.Acitretina trebuie evitată la femeile aflate între pubertate și menopauză.Esterii acidului fumaric acid pot fi considerați agenți terapeutici de întreținere în cazul pacienților care nu au răspuns la alte terapii sau nu sunt candidați potriviți pentru acestea.

Comparaţie între diferite mijloace terapeutice sistemice(1,4,6,9,14,16,17)

Agenţi terapeutici Eficienţă

Posibili-tatea de a induce o

remisiune

Posibilitatea de a fi utilizat drept terapie de întreţinere

Complianţa pacientului

Eficienţa în artrita

psoriazică

Acitretin √ √ √ √ √ -Ciclosporină √√√ √√ √ √ √√ √ √Esterii acidului fumaric √ √√ √ √ √ √ -Hidroxicarbamidă √ √ √√ √ -Metotrexat √ √ √ √ √ √ √ √ √ √Fototerapie √ √ √ √ √ √ - √ √ -

Comparaţie a indicaţiilor tratamentelor sistemice în psoriazis şi artrita psoriazică(1,4,9,16,17,20)

Psoriazis Artrită psoriazică

MetotrexatPsoriazis extrem de sever rezistent la terapie, în special psoriazisul în placi.

Artrita psoriazică severă în care tratamentul de bază cu analgezice non-steroidiene a fost ineficient sau prost tolerat = SAU = artrită psoriazică cu o evoluție agresivă

Leflunomid NelicențiatReprezintă tratamentul antireumatic de bază al artritei psoriazice active la adulți.

Acitretin

Psoriazis extrem de sever rezistent la terapie, în special psoriazisul eritrodermic şi psoriazisul pustulos sever.

Nelicențiat

Esterii acidului fumaric Psoriazis sever Nelicențiat

Ciclosporină Psoriazis extrem de sever rezistent la terapie. Nelicențiat

Efalizumab

Psoriazis în plăci moderat spre sever care nu a răspuns la fototerapie sau la alți agenți terapeutici sistemici precum metotrexatul sau ciclosporina, sau pacienți la care aceste mijloace terapeutice sunt contraindicate sau prost tolerate.

Nelicențiat

Infliximab

Psoriazis în plăci moderat spre sever care nu a răspuns la fototerapie sau la alți agenți terapeutici sistemici precum metotrexatul sau ciclosporina sau pacienți la care aceste mijloace terapeutice sunt contraindicate sau prost tolerate.

Indicat în combinație cu metotrexatul. Recomandat de asemenea în cazul contraindicațiilor sau intoleranței la monoterapia cu metotrexat la pacienții adulți cu artrită psoriazică activă şi progresivă care nu au răspuns la terapia cu antireumatice uzuale.

Etanercept

Psoriazis în plăci moderat spre sever care nu a răspuns la fototerapie sau la alți agenți terapeutici sistemici precum metotrexatul sau ciclosporina sau pacienți la care aceste mijloace terapeutice sunt contraindicate sau prost tolerate.

Indicat în urma eşecului terapiei uzuale la adulții cu artrită psoriazică activă şi progresivă.

Adalimumab Nelicențiat

Tratamentul artritei psoriazice active şi progresive la adulții care au prezen-tat în trecut un răspuns inadecvat la terapiile uzuale.

Durata recomandată de utilizare a mijloacelor terapeutice în psoriazis(1,4,6,9,14,16,17)

Agent terapeutic Durata recomandată de utilizare

Uz local

Steroizii din clasele II-IV 2-4 săptămâni

Combinația betametazonă/calcipotriol 4 săptămâni

Analogii de vitamina D3 4-6 săptămâni

Fototerapie

UVB 311 nm (5x/săptămână) 6-8 săptămâni

Psoralen + UVA (4x/ săptămână) 6-8 săptămâni

Uz sistemic

Infliximab 10 săptămâni

Ciclosporină 10 -12 săptămâni

Efalizumab 12 săptămâni

Etanercept 12 săptămâni

Metotrexat 12-16 săptămâni

Acitretin (în monoterapie) 12-16 săptămâni

Esterii acidului fumaric 12-16 săptămâni

Terapia cu agenţi biologici(1,4,9,16,17,20)

Doza de încărcare de adalimumab este urmată de administratrea a 40 mg la fiecare două săptămâni pentru tratamentul psoriazisului sever.

Etanercept 25 mg de două ori pe săptămână sau 50 mg pe săptămână este indicat în tratamen-tul psoriazisului sever.

Infliximab 5 mg/kg în săptămânile 0, 2 și 6 și apoi la fiecare două luni ca tratament de întreținere se recomandă în terapia psoriazisului sever, mai ales când se dorește obținerea unui control rapid asupra bolii.

Ustekinumab 45 mg pentru pacienții cu o greutate sub 100 kg și 90 mg pentru pacienți cu peste 100 kg administrat în săptămânile 0 și 4, apoi la fiecare 12 săptămâni ca terapie de întreținere, este indicat în terapia psoriazisului sever.

Femeile care sunt sau ar putea fi însărcinate nu trebuie tratate cu agenți biologici.

Bibliografie

Notă: Autorul(ii) și editorul au făcut tot posibilul ca acest ghid să fie corect, de actualitate și în conformitate cu standardele acceptate la momentul publicării. Autorul(ii), editorii și editura nu sunt responsabili pentru greșelile, omisiunile sau consecințele aplicării acestui ghid și nu garantează conținutul acestuia în mod expres și implicit. Orice practică descrisă în acest ghid ar trebui aplicată de către cititori în conformitate cu standardele profesionale medicale în ceea ce privește circumstanțele unice care pot apărea în fiecare situație. Cititorul este sfătuit întotdeauna să verifice informațiile despre produs (conținutul) pentru modificări și noi informații în ceea ce privește doza și contraindicațiile înaintea administrării oricărui medicament. Atenția este în special solicitată când se utilizează medicamente noi sau rareori recomandate. Autorizația pentru fotocopierea paragrafelor pentru uz intern sau personal ori utilizarea internă sau externă de către clienți este acordată de către Built by Doctors Ltd.

Toate drepturile sunt rezervate. Fără a limita drepturile de mai sus rezervate copyrightului, nu poate fi reprodusă nici o parte din publicație, stocată sau introdusă într-un sistem de căutare sau transmisă în orice formă sau prin orice mijloace (electronic, mecanic, fotocopiere, înregistrări sau altele) fără a avea în prealabil acordul scris al editorului. Eforturi considerabile au fost realizate pentru a obține acordul de copyright pentru materialele folosite în acest text și pentru a fi acordat corect creditul autorilor materialelor folosite în text. Orice eroare sau omisiune care vor ajunge în atenția editurii vor fi corectate în publicațiile următoare.

Author: Tetyana Berezyak, MD Proofreading: Beatriz Braga, Joana Pequito and Ana de PatrícioEditing: Maryna ApalaikaFinal review and bibliography: Ushma Shah, MDArt and Design: Vanessa Augusto, Carla Paulo and João Freitas Illustration: Raquel Freitas.

Manager Editorial: Alina NicoleanuTraducere şi adaptare: Dr. Andra NegroiuPeer-review: Dr. Andra NegroiuDTP: Bogdan Laber

ISBN: 978-989-738-099-0

1. Meier M, Sheth PB. Clinical Spectrum and Severity of Psoriasis. Curr Probl Dermatol. 2009;38:1-20. 2. Sahni BS. Case Report: Psoriasis: Can be cured with homoeopathy [Internet]. 2002 Dec. Available From: www. HomoeopathyClinic.com. 3. Dunphy S, Gardiner CM. NK Cells and Psoriasis. J Biomed Biotechnol. 2011;ID248317:1-10. 4. Traub M, Marshall K. Psoriasis- Pathophysiology, conventional, and alternative approaches to treatment. Alt Med Rev. 2007;12(4):319-30. 5. Naldi L, Gambini D. The clinical spectrum of psoriasis. Clin Dermatol. 2007;25:510-18. 6. Schon MP, Boehncke WH. N Engl J Med. 2005;352:1899-912. 7. Griffiths CEM et al. A classification on psoriasis vulgaris according to phenotype. Br J Dermatol. 2007;156:258-62. 8. Langley RGB, Krueger GG, Griffinths CEM. Psoriasis: epidemiology, clinical features, and quality of life. Ann Rheum Dis. 2005;64(2):18-23. 9. Patel RV, Lebwohl M. In the Clinic: Psoriasis. Ann Internal Med. 2011 Aug;1-16. 10. Illustrations by Built by Doctors, Ltd. 11. Neimann AL, Porter SB, Gelfand JM. For epidemiology of psoriasis. Expert Rev Dermatol. 2006;1(1):63-75. 12. Mikhail Yuryevich Peslyak. Model of pathogenesis of psoriasis. Part 1. Systemic soriatic process. Edition e4.0 (revised and updated), Moscow, RU; MYPE, 2012.– 84 p. 13. Kupper TS. Immunologic targets in psoriasis. N Engl J Med. 2003;349(21):1987-90. 14. Nestle FO, Kaplan DH, Barker J. Psoriasis. N Engl J Med. 2009;361(5):496-509. 15. Luba KM, Stulberg DL. Chronic plaque psoriasis. Am Fam Physician. 2006;73:636-44. 16. SIGN. Diagnosis and management of psoriasis and psoriatic arthiritis in adults. NHS, Scotland. 2010;72p. 17. Reich K, Mrowietz U. Treatment goals in psoriasis. JDDG. 2007;7(5):566-74. 18. Paller AS et al. Etanercept treatment for children and adolescents with plaque psoriasis. N Engl J Med. 2008;358(3):241-51. 19. David M et al. Treatment of plaque-type psoriasis with oral CD101: data from an exploratory randomized phase 2 clinical trial. J Eur Ac Derma Venereol. 2011;1-7. 20. Smith CH et al. British association of dermatologists guidelines for biologic interventions for psoriasis. Br J Dermatol. 2009;161:987-1019.

© 2013

© 2013

Toate drepturile sunt rezervate

Toate drepturile sunt rezervate