Ioana Lupescu

RADIOIMAGISTICA SISTEMULUI OSTEO-ARTICULAR (II)

SINDROAME ÎN PATOLOGIA OSTEO-ARTICULARĂ

1. OSTEODISPLAZIILE

2. OSTEODISTROFIILE

3. SINDROMUL TUMORAL

4. SINDROMUL INFLAMATOR/ INFECŢIOS OSOS

5. SINDROAME TRAUMATICE ALE SCHELETULUI

OSTEODISPLAZII

A. Tulburarea mecanismului de crestere encondrala (este afectata cresterea in lungime)- CONDRODISPLAZII

B. Cartilaginoase “directionale”-implicat cartilajul de crestere

C. Periostale: modificari de forma (scoliostoze/fracturi)

D. Tulburarea mecanismelor de modelare si tubulatie- boala oaselor de marmura

E. Membranoase: inchiderea prematura a suturilor: craniostenoze

DISTROFIILE

A. Carentiale: • Copil: rahitism/scorbut • Adult: osteoporoza/osteomalacie (rahitismul adultului)

B. Fibroase: osteita fibroasa poliostica; parotidiana; deformanta progresiva

C. Sanguine: • eritopatii constitutionale • Dobandite

D. Toxice: • Pb, P, Bi, F/ • osteoartropatia pneumica

SINDROMUL TUMORAL

Analiza leziunii

Caracter: - lacuna - osteocondensare

Localizare/topografie Dimensiune Forma Contur Aspectul corticalei/compactei osoase Reactie periostala Extensie: in canalul medular/ epifiza/spatiu articular/in partile moi

DIMENSIUNE • Tumorile benigne au dimensiuni < 5cm • Tumorile maligne au dimensiuni >5 cm

Criteriul dimensional nu se aplica metastazelor osoase si mielomului multiplu

FORMA Este putin specifica: rotunda, ovalara, in harta geografica In general tumorile au forma rotunda sau ovalara O leziune “ in harta geografica” cu contururi sinuoase, neregulate incluzand zone indemne poate corespunde: - Unei osteomielite - Unei osteite - Unui infarct osos

Lacuna cu lizereu osteocondensant

net trasat

Lipom Chist osos

Lacuna cu lizereu osteocondensant

gros cu contur sters

Osteita infectioasa Osteita aseptica Tumori benigne (osteom/osteoblastom/condroblastom)

Lacuna unica, contur net

Chist esential

Lacuna cu contur flu, sters

Lacune confluente cu limite sterse

Compacta cu aspect “in foi” ,

largirea canalelor Havers (permeatie)

Infiltratie tumorala Infectie

Leziuni “ active”

OSTEOM OSTEOID + + + OSTEOBLASTOM ± + + FIBROM NONOSIFIANT - + * DISPLAZIE FIBROASA - + + CONDROBLASTOM + - - CONDROM ± + + OSTEOCONDROM - + - FIBROME - + - CHIST ESENTIAL - + * CHIST ANEVRISMAL - + ± TUMORI CU CELULE GIGANTE ** ** -

GRANULOME EOZINOFIL - + + SARCOM EWING - + + LIMFOM + + + OSTEOSARCOM - + ± CONDROSARCOM ± + + FIBROSARCOME - + ± OSTEITA (ABCES BRODIE) + + +

Epifiza Metafiza Diafiza

A IB IC II III

Lacuna+ lizereu Lacuna,contur net Sarcom Ewing osteocondensant Limfom Condrosarcom Encondrom

Condroblastom

Fibrome condromixoïd

Fibrosarcom Osteosarcom Displasie fibroasa

Fibrom non osifiant

Chiste esential

Tumora cu celule gigante

Infectie osoasa Histiocitoza Langerhans

Tip de osteolize Lacune cu limite sterse, infiltrative

OSTEOCONDENSARI

• Tumorale: mineralizarea unei matrice proteice, osteoide, cartilaginoase, fibroase secretate de celulele tumorale

• Reactionale: ingrosarea traveelor osoase preexistente, elaborata de osteoblaste

2 tipuri de condensari: - Cartilaginoase - Osoase

CALCIFICARI SI OSIFICARI DE TIP CARTILAGINOS

• Tumori cartilaginoase: • Condrom • Condrosarcom • Condroblastom

• Sunt compuse din cartilaj hialin

(lobuli de cartilaj separati prin septuri conjunctivo-vasculare).

• Calcificarile pot fi: • punctate, • grosiere • in arc si cerc

OSIFICARI

• Se pot dezvolta in :

• tesurt cartilaginos;

• osos;

• Fibros

• Osificarea evocatoare de o tumora cartilaginoasa

• Osteocondromul- exostoza osteogenica

Exostoza osteogenica

Condrosarcom

OSIFICARI INTR-O TUMORA OSTEOGENICA

• In tesut osos matur • Limite nete: osteom • Os compact sau

spongios • In tesut osos imatur

• “noros” limite flu-osteosarcom

• In geam mat • Mici plaje de osificare in

sanul unei zone de osteoliza: • Nidus intr-un osteom

osteoid, osteoblastom

Condensare benigna-

contur net

Condensare cu limite flu

osteosarcom

Condensare cu aspect de os de fildes

OSIFICARE SUGESTIVA PENTRU O TUMORA FIBROASA

• In geam mat

Tip I Tip II Tip III

Os suflat +mineralizare in geam mat

OSTEOCONDENARE REACTIONALA CU “INVAZIA” SPATIILOR MEDULARE

• Os de fildes/ de marmura

• Reactie periostala

• Proces tumoral/inflamator/infectios

• Metastaze osteocondensante

• Limfoame

• Osteita cronica

• SAPHO

• Sarcom Ewing

ALTE OSTEOCONDENSARI

• Calcificari metastatice: adenocarcinom mucoid (colonic)

• Calcificari ischemice: in periferia ariei de infarctizare osoasa

Calcificari in sanul unei osteolize : tumorale

Inel osteocondensant in periferia unei

lacune: reactionale

Exceptie: sechestru

· Osteite infectioase (abces Brodie)

· Osteite aseptice (SAPHO)

· Histiocitoza

· Metastaze osoase condensante

· Hemopatii (LNH, BH)

· Tumori benigne (osteom osteoïd, osteoblastom, condroblastom)

· Tumori maligne primitive osoase: sarcom Ewing, limfom, cordom

Osteocondensari reactionale

STUDIUL CORTICALEI SI A PERIOSTULUI

Diafiza N Hiperostoza

Endost N Eroziuni

endostale

R.Periostala lamelara

unilaterala

R.Periostala plurilamelara

R periostala spiculara

Os suflat Corticala intrerupta

Corticala Intrerupta

Triunghi Codman

Corticala Intrerupta

RP plurilamelara

Corticala Intrerupta

RP spiculara discontinua

Hyperostoza localizata cu endost normal

· 0steomielita cronica

· Abces Brodie

· Osteom osteoid

· Hemangiom intracortical

Principalele leziuni pseudotumorale osteolitice localizate Frecvente

· Displazie fibroasa

· Infectie osoasa - Osteomielita acuta - Osteomielita cronica - Osteita tuberculoasa - Chist hidatic - Sifilis

· Histiocitoza/granulom eozinofil

· Boala Paget Rare

· Granulom « reparator »

· Hiperparatiroïdie (tumora bruna)

· Mastocitoza

· Pseudotumori hemofilice

· Facomatoze (neurofibromatoza)

· Sarcoidoza osoasa

Principalele leziuni pseudo-tumorale osteocondensante localizate · Osteita cronica

· Osteita aseptica (SAPHO)

· Insula de oseocondensare benigna

· Infarct osos

· Displazie fibroasa

· Mastocitoza osoasa

· Facomatoze (scleroza tuberoasa Bourneville)

· Sarcoidoza osoasa

ROLUL EXAMENELOR RADIOIMAGISTICE

• Radiograpfii standard: suficiente in cazurile simple (ex fibrom non-osifiant)

• In cazurile dificile: de completat cu un examen CT si sau IRM. • CT permite evaluarea « densitatii osoase » si gradul de

mineralizare intralezionala; • IRM precizeaza gradul de extensie in os/canalul medular/

intraarticular, in partile moi. • IRM permite afirmarea:

• Continutului lichidian al unei leziuni (pur sau hematic) • Componenta fibrotica, hiposemnal T2/Stir (tumori fibroase/t.cu

celule gigante) • Componenta necrotica (abces/tumori necrozate)

TUMORI BENIGNE: CARACTERE RADIOLOGICE

a) Localizare metafizară cu extindere diafizară

b) Au contur net, bine precizat

c) Suflă şi subţiază corticala osoasă, dar nu o întrerup.

d) Nu prezintă reacţie periostală.

e) Modificările de structură pot fi de tip:

- litic

- osteosclerotic

- mixt

f) Tumora împinge structurile moi de vecinătate dar nu le infiltrează

g) Structura ţesutului osos din vecinătatea tumorii este normală

CLASIFICARE TUMORILOR OSOASE BENIGNE

A. Tumori osteogenice: osteom/ osteom osteoid/ exostoză /fibrom osifiant

B. Tumori cartilaginoase: condrom/ osteocondrom/condroblastom benign fibrom condromixoid C. Tumori vasculare: hemangiom/ limfangiom D. Tumori conjunctive: lipom/ fibrom E. Pseudotumori: chist osos solitar/ chist anevrismal/ displazia fibroasă

OSTEOMUL • este o tumoră benignă osteogenică • apare la vârstă tânără. Aspect RG: • zone de osteoscleroză cu contururi

nete regulate • cu contururi regulate bine precizate,

omogenă • localizarea preferenţială este pe:

• oasele plate şi • la nivelul masivului facial

(sinusuri, oase pneumatice)

OSTEOM OSTEIOD • Tumoră benignă osteogenică care apare

la vârsta tânără.

• Localizarea predilectă: oase lungi, vertebre, rar pe oase plate.

• Se dezvoltă în jurul unui nucleu de ţesut conjunctiv, care rămâne radiotransparent, ca o proliferare osteosclerotică, regulată omogenă, bine conturată.

• Nucleul transparent poartă denumirea de nidus

• CT: este tehnica imagistică de elecţie în diagnosticul osteomului osteoid

CONDROM • Tumoră osoasă benignă, compusă din

cartilaj hialin care se dezvoltă în cavităţile medulare ale oaselor lungi.

• Localizarea centrală-encondrom,

• Localizarea periferica-eccondrom.

• Zona de liză are forme variabile, contururi bine delimitate, compacta care este subţiată şi suflată

• Poate maligniza Encondroame

CHISTUL OSOS

• Localizarea de elecţie: la nivelul metafizelor proximale ale oaselor lungi.

• Aspectul radiologic: zone de osteoliză, de dimensiuni variabile, care suflă corticala, o subţiază, dar nu o întrerupe.

• Chisturile mari: septuri fine in

interior. • La polul inferior poate

prezenta fin lizereu osteosclerotic

HEMANGIOMUL

• Se dezvoltă prin proliferarea capilară şi arteriolară din ţesutul medular.

• Apare în prima decadă de vârstă. • Localizarea de elecţie: corpi

vertebrali şi a oaselor plate. • Radiologic: mase buretoase la

nivelul spongioasei; la nivelul corpurilor vertebrale, traveele spongioasei iau o dispoziţie verticală

CT

TUMORA CU CELULE GIGANTE

• Clasificată fie ca tumoră, fie ca distrofie osoasă.

• Este o tumoră litică. • Apare după închiderea cartilajului de

creştere (după 20 de ani). • Localizarea predilectă este la nivelul

metafizei oaselor lungi. • Zone de liză de dimensiuni variabile

care subţiază corticala osului şi o suflă.

• Prezinta travee fine regulate care dau aspectul unor „bule de săpun”

TUMORILE MALIGNE

• Localizarea este metafizară;

• tumora respectă cartilajul de creştere.

• Contur şters imprecis

• Corticala osului este întreruptă

• Reacţie periostală spiculiformă

• Spiculi periostali de formă triunghiulară.

• Modificările de structură pot fi:

- litice

- osteosclerotice

- mixte

• Structurile moi sunt infiltrate, invadate cu

multiple incluziuni osoase în interior

CLASIFICAREA TUMORILOR MALIGNE 1. Tumori osteogenice:

• Osteosarcom

• Osteosarcom parostal

• Osteosarcom periostal

2. Tumori cartilaginoase: • Condrosarcom

3. Tumori conjunctive: • Liposarcom

• Fibrosarcom

4. Hemopatii: • Sarcom Ewing

• Limfoame

• Mielom multiplu

OSTEOSARCOM • Este cea mai frecventă tumoră malignă.

• Apare la vârsta tânăra, mai frecvent în prima şi a doua decada de vârstă.

• Localizarea de predilecţie: metafiza oaselor lungi

Radiologic se descriu trei forme:

• forma osteogenică

• forma osteolitică

• forma mixtă

• formă centrală

• formă periferică.

• Osteosarcoame cu punct de plecare periostal

Osteosarcom osteolitic Osteosarcom osteogenic

SARCOMUL OSOS EWING

• Apare mai des intre 10 si 20 de ani

• Afecteaza mai ales oasele lungi

• RG: zone de osteoliza in diafiza oaselor lungi, intreruperea compactei

Reactie periostala lamelara multipla

IRM

CONDROSARCOMUL

• punct de plecare din ţesut cartilaginos.

• mai frecvent în cea de-a doua şi a treia decada de vârsta.

• Poate fi:

• primar, dezvoltându-se de la început ca tumoră malignă,

• Secundar prin malignizarea unui condrom. Localizarea de

• Localizarea de elecţie este la nivelul metafizei oaselor lungi, se descriu şi localizări la nivelul oaselor late

• Zonă de liză, centrală sau periferică, dar care sparge corticala şi invadează structurile moi

MIELOMUL MULTIPLU

• tumoră malignă hematogenă. • Apare după vârsta de 40 de • Leziunea poate sa fie:

• monostică, monotopă- plasmocitom sau poliostică,

• politopă • RG: osteolize, rotunde şi rotund

– ovalare cu diametre variabile, fără lizereu osteosclerotic.

• Suflă osul, subţiază corticala, dar nu o sparg

METASTAZE OSOASE

• cele mai frecvente tumori maligne cu localizare osoasă. • Sunt tumori secundare cu localizare

• poliostică, politopă • Se localizează la nivelul oaselor bogate în ţesut medular: coloană

vertebrală, bazin, craniu, extremităţile oaselor lungi

Osteocondensante: prostata, san, stomac, uter, vezica urinara, pancreas Osteolitice: plaman, VU, tub digestiv,rinichi, tiroida,ovar Mixte

Meta osteolitice

Meta osteocondensante

OSTEOARTROPATII TRAUMATICE • Fracturi • Luxatii

• Entorse

Radiografia :

• Confirma supozitia clinica de fractura

• Precizeaza sediul fracturii • Numarul traiectelor de fractura si deplasarea acestora • Aspectul traiectului de fractura- mecanism de producere

• Aspectul (structura) osului fracturat

• Arata daca reducerea si cooptarea fragmentelor de fractura sunt corect executate

• Permite urmarirea evolutiei fracturii- studiul calusului osos

CLASIFICAREA FRACTURILOR

• Pe os indemn (sanatos) • Inchise

• Deschise

In functie de intensitatea si durata traumatismului:

- De forta

- De oboseala (fracturi spontane)

• Pe os patologic (sub actiunea unor agenti traumatici de mica intensitate)

• Fracturi directe • Fracturi la distanta (indirecte)

MECANISME DE PRODUCERE. ASPECT RADIOLOGIC

• Flexiune • Compresiune verticala • Tractiune

• Fracturi complete • Fracturi incomplete

ASPECT RADIOLOGIC FRACTURI (1) FRACTURI COMPLETE 1. Traiectul fracturii:

• Sediu: diafizar/diafizo-epifizar/epifizar • Numar: unice, multiple, simultante, cominutive • Directie: in raport cu axul osului

• Transversale (prin mecanism direct) • Oblice (prin flexiune) • Spiroidale (prin torsiune) • Longitudinale (f.rare)

Fractura completa Fractura pe os patologic

ASPECT RADIOLOGIC FRACTURI (2)

2. Fragmentele osoase fracturate

3. Deplasarile fragmentelor fracturate

- Longitudinale

- Scurtare: incalecare/penetratie

- indepartare

- Laterale

- Prin rotatie:

- In jurul axului longitudinal

- In jurul axului transversal

ASPECT RADIOLOGIC FRACTURI (3) FRACTURI INCOMPLETE

• “ in lemn verde” • Subperiostale • Fisuri Aspecte particulare: - Infundarea (oasele craniene) - Turtire/tasare

Incompleta

Tasare. Osteoporoza

EVOLUTIA FRACTURILOR

• Normala • calus provizoriu (in primele 6 luni) • calus definitiv (dupa 6 luni)

• Anormala • Osteoporoza postraumatica dureroasa

• Calusuri vicioase • Calusuri exuberante • Intarzierea consolidarii calusului • Pseudartroze

• Calcificari anormale si miozita osificanta postraumatica

OSTEOARTROPATII INFLAMATORII OSTEOMIELITA • Inflamatie oasoasa cu evolutie spre supuratie si necroza determinata

de stafilocolul auriu (f rar de streptococ, pneumococ….)

• Mai frecventa la copii si tineri

• Afecteaza oasele lungi-metafize

• Monostic/poliostic/monotop/politop

• Extensie in : canalul medular/cartilaj de crestere/epifize/in sp.articular/in partile moi

OSTEOMIELITA (1)

Radiologic: • Aspect N in primele 21 de zile • Dupa 3 saptamani:

• Demineralizare/osteoporoza: aspect patat al osului • Periostoza: apozitii periostale lamelare

• Osteoliza apare dupa 4 S (25-30 zile) • Osteonecrozele (in formele severe apar dupa 4 -6 saptamani)-

sechestru • Osteoscleroza (se instaleaza dupa cateva luni)

OSTEOMIELITA (2) • Forme in raport cu varsta bolnavului

• OM sugarului • OM adultului

• Forme in raport cu segmentul osos afectat • Osteomielita oaselor scurte • Osteomielita falangelor (panaritiul) • Osteomielita vertebrala: de regula 2 corpi vertebrali si discul;

abces paravertebral (fus)

• Forme in raport cu tabloul evolutiv • Formele subacute • Formele cronice

Osteomielita vertebrala

OM falangelor

FORME CRONICE OSTEOMIELITA

• Abcesul Brodie • Forme pseudotumorale • Forma cronica fistulizata

Abces Brodie

Forma pseudotumorala

COMPLICATII OSTEOMIELITE

1. fracturi

2. artrita 3. afectarea cartilajului de crestere 4. pseudoartroze dupa sechestrectomii largi 5. complicatii generalizate (diseminari)

OSTEOARTRITA TUBERCULOASA

• Localizarea extrapulmonara a TBC • Incidenta este mai mare la copii si adolescenti • Localizarea primara:

• Osoasa: epifizara/metafizara • Articulara

• Afecteaza spongioasa corpilor vertebrali/oasele scurte/ epifizele oaselor supuse la presiuni mecanice (capul si colul femural/condilii femurali/condilii tibiei)

• Poate afecta orice os sau articulatie • Afectarea vertebrala : morbul Pott • Afectarea falangelor si a metacarpienelor: spina ventoza

OSTEOARTRITA TUBERCULOASA Aspect radiologic A. Modificarile structurii osoase

- Osteoporoza f.accentuata-intereseaza extremitatile osoase implicate intr-o articulatie (este secundara hiperemiei si imobilizarii segmentului resoectiv)

- Osteoliza (osteoclazie)- “caverne” osoase-apar tardiv secundar formarii tuberculilor

- Sediu central

- Sediu periferic: carie

- Osteonecroza (rar)-sechestrul este demineralizat

- Osteoscleroza perifocala (in fazele tardive)

- Periostoza-este de regula absenta; exceptie spina ventoza

OSTEOARTRITA TUBERCULOASA Aspect radiologic B. Modificarile spatiului articular - initial : largire, aspect flu - tardiv: pensare/subluxatii

C. Modificari la nivelul partilor moi - tumefiere- abces rece

D. Modificari de forma si ax - subluxatii - coxa valga - cifoza unghiulara (morb Pott)

SPONDILITA TUBERCULOASA

• Cea mai frecventa localizare a tuberculozei

• Sediul de electie vertebrele T12-L2

• Cuplu de vertebre/ 3 vertebre iar la copii 6-7 vertebre

• Uneori foacre multiple separatate prin vertebre indemne

• Semne radiologice precoce: - Osteoporoza cu accentuarea platoului vertebral:

“chenarul de doliu” (Menard)

- Pensarea discului intervertebral

- Eroziuni marginale la nivelul patourilor

- Imagini cavitare ale corpului vertebral

• Semne radiologice tardive: - Fus paravertebral

- Vertebre cuneiforme/turtite

- Cifoza angulara

SE T1 T2 T1+Gd

CT IRM

Spondilodiscita tuberculoasa Aspecte IRM si CT

Tuberculoza vertebrala

Stir T1+Gd

CT

T1+Gd

Spondilodiscita tuberculoasa Aspecte CT si IRM

CT Reformatare sag IRM T1+Gd

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA

• JD Laredo. Conduite à tenir devant une image osseuse unique d'allure tumorale-in Imagerie osteoarticulaire, Syllabus, JFR, 2012.

• Radiopedia.org

• Medscape Education-www.medscape.org