7/31/2019 Curs Neuro 2 2010

1/40

1

1

Ministerul Educaiei, Cercetrii Tineretului i SportuluiUNIVERSITATEA din BACU

FACULTATEA DE TIINE ALE MICRII, SPORTULUI I SNTIIStr. Calea Mreti, nr.157, Bacu, 600115

Tel./Fax: +40-234/517715

E-mail: fsmss@ub.ro

KINETOTERAPIA N AFECIUNI NEUROLOGICECURS PARTEA a II -a

Conf. univ. Dr. GABRIELA OCHIAN

BACU - 2010

7/31/2019 Curs Neuro 2 2010

2/40

2

2

PARAPLEGIILE CLASIFICARE

Paraplegia se definete ca "deficitul de for muscular a membrelor inferioare" lacare se poate asocia deficitul total sau parial al trunchiului. Cnd n procesul paretic suntcuprinse i membrele superioare, vorbim de tetraplegie. Este necesar de subliniat acest lucru,

deoarece mai existi alte afeciuni care prezint clinic impoten funcional, dar fr s aibla baz deficitul muscular, cum sunt: ataxiile cerebeloase, sindroamele vestibulare, osteo iartropatiile severe ale membrelor inferioare, sindroamele extrapiramidale, tebesul.

Paraplegia poate avea la baz att leziunea neuronului motor central, ct i a celuiperiferic.

1. Paraplegiile prin afectarea N.M.C.Pot aprea prin leziuni la nivelul encefalului sau al mduvei.

a). Prin leziune encefalic,cum sunt: leziuni bilaterale ale lobului paracentral (zona de reprezentare motorie a mi). Cauze:

tumori,ramolismentul cerebral al teritoriului arterei cerebrale anterioare bilateral,traumatisme de vertex; leziuni bilateral pontine (piciorul punii) prin interferarea cilor piramidale; cauza e

vascular; leziuni diseminate cerebrale aterosclerotice (dubl hemiparez); n encefalopatiile infantile.

Diagnosticul pentru o paraplegie prin leziune encefalic are la baz: prezenasemnelor piramidale + semne de ASC avansat +- crize comiiale + episoade de ictuscerebral + semne de N.M.C.(reflex palmo-mentonier, reflex masterian).

b). Prin leziune medular (spinal)Este mult mai frecvent dect cea encefalic. Paraplegia spinal prin leziune de NMC

poate aprea brusc (traumatism medular, infecii) sau lent (compresii medulare - tumori,morbul Pott, arahnoidite chistice, leziuni degenerative medulare, mielite).

n primul caz, paraplegia ncepe prin a fi flasc (stadiul de oc medular) evolund apoispre spasticitate. P(paraplegia) instalat lent este de la nceput spastic evolund luni i anide zile.

Clinic, paraplegia prin lezarea NMC se caracterizeaz prin prezena sindromuluipiramidal: hiper-reflectivitate, clonus, Babinschi, reflexe cutanate abdominale abolite. Parezaintereseaz n special musculatura flexoare a coapsei, gambei, flexorii dorsali ai piciorului,extensorii avnd un tonus mai bun. Deseori dificultatea la mers nu este determinat de parezci de spasticitate, care determin2 forme clinice de paraplegie:

- n flexie, foarte sever sub raport funcional, ntlnit n stadiile finale la btrnii cu ASC,n leziunile cerebrale;

- n extensie, mai funcional, de obicei n leziuni pariale.Prezena tulburrilor de sensibilitate este fie de la absena acestora pn la formele

severe. Tulburrile sfincteriene i genitale, cu intensiti variabile completeaz tabloul clinic.

2. Paraplegiile prin afectarea neuronului motor periferic (NMP)Absena semnelor piramidale la un bolnav cu deficit motor al mi ne orienteaz spre o

leziune medular (de pericarion), radicular (sindromul cozii de cal) sau de nerv periferic(polineuropatii). Examenul clinic, evideniaz semnele clasice ale interesrii NMP: paralizieflasc, reflexe abolite, atrofii musculare, tulburri de sensibilitate (sau nu), tulburril

sfincteriene (sau nu).

7/31/2019 Curs Neuro 2 2010

3/40

3

3

a).Paraplegia prin lezarea pericarionului o ntlnim n polimielite, traumatismemedulare, tumori lombosacrate. Nu prezint tulburri sfincteriene i nici senzitive, restultabloului clinic fiind caracteristic leziunii de NMP.

b).Paraplegia din sindromul cozii de cal(complet cu interesarea rdcinilor L2-S5,sau incomplet cu interesarea doar a unor rdcini) apare n compresii prin tumori, hernii dedisc voluminoase, traumatisme vertebrale, arahnoidite.

Clinic se ntlnesc tulburri de sensibilitate cu topografie radicular ca i tulburrisfincteriene i genitale de intensiti diferite la un pacient cu paraplegie flasc, amiotrofii iareflexie.

c).Paraplegia din lezarea nervilor periferici (polinevrite) are ca etiologie etilismul,intoxicaii (arsenic, thaliu), tulburri metabolite (diabet), procese inflamatoare(poliradiculonevrite), infecioase (virale), procese eredo-degenerative (boala Charcot-Marie).

Clinic la sindromul de NMP se asociaz tulburri de sensibilitete de diverse tipuri iintensiti mai accentuate distal.Nu exist tulburri sfincteriene.

Deficitul funcionaldin paraplegie poate fi extrem de diferit, mergnd de la o schide parez bilateral a sciaticului popliteu intern, care afecteaz prea puin locomoia, pn lainvaliditate totali deplasare n scaun cu rotile.

Avnd la baz analiza funciei neurologice s-a alctuit o clasificare a gradului lezional(clasificarea Frenkel de la Centrul Naional Britanic al Traumatismelor Medulare):

A. Complet: leziune complet cu interesare senzitivo-motorie total sub nivelulsegmentului medular lezat ;

B. Incomplet: interesare motorie total, prezerv parial sensibilitatea;C. Incomplet: funcia motorie prezent, dar fr a putea fi practic utilizat (fora mai

mic dect 3);D. Incomplet: prezerv funcie motorie voluntar utilizabil (pacienii pot chiar

merge) - fora mai mare dect 3;E. Vindecat: fr semne neurologice motorii, senzitive sau sfincteriene; eventual

reflexele pot rmne abolite.Examenul unui bolnav paraplegic, trebuie obligatoriu s stabileasc "nivelulfuncional " medular, fiind mai important dect "nivelul lezional". Exprimarea acestui niveltrebuie fcut deci prin aprecierea nivelului funcional afectat. Astfel, o exprimare ca:paraplegie senzo-motorie D12" nseamn c nivelul D12 este ultimul segment indemn,afectarea fiind sub el. Delimitarea acestui nivel nu este deloc simpl, deoarece n generalleziunea medular se ntinde pe mai multe metamere. Din acest motiv ASIA (AmericanSpinal Injury Association) a propus ca definirea nivelului funcional s fie fixat acolo undemusculatura tributar prezint for de gradul 3 i peste. Deci tot ce este sub acest nivel estenet patologic. Determinnd astfel fora diferitelor grupe musculare, vom stabili nivelul

funcional.

Exemple de nivele funcionale inferioare:Nivel T12 (deci nivelul T12 este ultimul nivel care funcioneaz): clinic constatm c

toi muchii toracelui, abdomenului i lombei se contract activ. De la aceti muchi n joseste paralizie n diferite grade i de la acest nivel n sus totul este normal;

Nivel L4; funcioneaz flexorii coxo-femurali i extensorii genunchiului, (inclusiv toimuchii oldului, doar flexorii avnd for normal), cu for parial flexia genunchiului imicrile gleznei i piciorului;

Nivel S3-S5 toi muchii sunt intaci (nu avem paraparez); nregistrm doar afectareacelor 3 mari funcii sacrate: vezico-sfincterian, ano-rectal, genito-sexual.

Un diagnostic clinic rapid al nivelului funcional se poate face prin testarea

"muchilor cheie".

7/31/2019 Curs Neuro 2 2010

4/40

4

4

Nivel Muchi cheieL2 - flexorii oldului ( iliopsoas)

L3 - extensorii genunchiului (cvadriceps )L4 - dorsiflexorii piciorului ( tibialul anterior )L5 - lungul extensor al degetelor ( lungul extensor haluce)S1 - flexorii plantari ( tricepsul sural )

S2-S5 - se utilizeaz nivelul senzitiv i sfincterul anal

n concluzie, se poate afirma c n lezarea medular mersul nu va fi posibil dect cuaparat cruro-gambier, n timp ce n lezarea lombo-sacrat, mersul este posibil fr ortezare.

Marea majoritate a paraplegiilor au la baz leziunea medular, iar ca etiologietraumatismul vertebro-medular. n cazul unei seciuni, ntreruperea funcional este definitiv,dar evolueaz n 2 faze:

1.faza iniial: sub nivelul lezional este abolit ntreaga sensibilitate i motricitate -faza deoc medular-;

2. faza ulterioar (dup ore-zile), perioad n care segmentul medular distal leziunii (dacnu a fost distrus prin traumatism) -i reia activitatea autonom, activitatea reflex (care nmod normal este prea puin legat de encefal). Astfel apar reflexele perineale (anal i bulbo-cavernos), cel vezical, de tripl flexie, reflexele osteo-tendinoase.

DIAGNOSTICUL DE NIVEL LEZIONAL

Definiiile sunt dup ASIA (Asociaia American a Traumatismelor Vertebro -Medulare) dup cum urmeaz:

TETRAPLEGIA = diminuarea sau pierderea funcional motorie i /sau senzitiv n

segmentele cervicale ale mduvei spinrii datorate leziunii elementelor neurale nuntrulcanalului rahidian. Tetraplegia const n diminuarea funciei MS, MI, trunchiului i aorganelor pelvine. Nu include leziuni de plex brahial sau ale nervilor periferici n afaracanalului rahidian.

PARAPLEGIA = diminuarea sau pierderea funciei motorii i/sau senzitive nsegmentele: toracic, lombar sau sacral al mduvei spinrii, secundar leziunii elementelorrahidiene. n paraplegie funcia MS este menajat, dar n funcie de nivelul accidentului pot fiafectate trunchiul, MI i organele pelvine. Termenul poate fi folosit i n leziunile cozii de cali conului medular dar nu i a plexului lombo-sacrat ori afectarea nervilor periferici n afaracanalului rahidian.

NIVELUL SENZITIV = este cel mai distal segment al mduvei cu funcie senzitiv

normal n ambele pri ale corpului. Exist 28 dermatoame de fiecare parte, stnga-dreapta(vezi harta dermatoamelor). Se noteaz cu: 0 = absent; 1 = deteriorat; 2 = normal; NT =netestabil.

NIVELUL MOTOR = se stabilete prin testarea a zece muchi "cheie" de fiecareparte, stnga-dreapta, cinci pentru membre superioare i cinci pentru membre inferioare.Muchiul gsit cu valoare 3, cu condiia ca cel de deasupra s aib valoare normal (4-5) iarcel dedesubt (0-2), reprezint nivelul motor deoarece a rmas inervat doar de o rdcin.

Muchii cheie sunt:

pentru MS:-C5 - flexori cot

-C6 - extensori pumn-C7 - extensori cot-C8 - flexori medius

7/31/2019 Curs Neuro 2 2010

5/40

5

5

-T1 - abducia auricularului (deget V) pentru MI: - L2 - flexorii coapsei

- L3 - extensori genunchi- L4 - dorsiflexori picior- L5 - extensori haluce- S1 - flexori plantari

Prin testarea muchilor respiratori intercostali (T2- T12) i abdominali (T6 - T12) nuse poate stabili cu exactitate nivelul motor dac leziunea este la nivelul mduvei toracice.

N.B. A nu se uita c nivelul medular nu corespunde cu vertebra corespunztoare canumr dect la nivel cervical, mduva fiind mai scurti terminndu-se la nivelul vertebreiL1. Restul canalului rahidian conine "coada de cal".

TIPURI DE LEZIUNE1. INCOMPLET= se ntlnete atunci cnd este o conservare parial a funciei senzitive

i/sau motorii sub nivelul neurologic i include cel mai de jos segment sacral (S4-S5).Segmentul sacral include dermatomul jonciunii muco-cutanate anale iar din punct de vederemotor prezena contraciei voluntare a sfincterului anal extern.

2. COMPLET = absena sensibilitii i funciei motorii n cel mai de jos segment sacral(S4-S5).

SINDROAME MEDULARELeziunile incomplete dau utmtoarele sindroame medulare:

1. Sindromul medular central = exclusiv se ntmpl n leziunile din regiunea cervical labtrni cu canal vertebral ngust i caracterizat prin scderea forei musculare mai mare nMS dect n MI deoarece n fasciculul piramidal din cordonul lateral, cile pentru MSsunt situate mai spre centrul mduvei dect pentru MI.

2. Sindrom Brown-Sequard (hemiseciune) = homolateral apare paralizie i pierdereasensibilitii proprioceptive i contralateral pierderea sensibilitii termo-algice.

3. Sindromul medular anterior = leziunea produce variabil pierderea funciei motorii i afunciei termoalgice i conservarea sensibilitii proprioceptive.4. Sindromul medular posterior = este foarte rar, pierderea sensibilitii proprioceptive cu

conservarea sensibilitii termoalgice.5. Sindroamele de" coad de cal"i de con medularduc la areflexie vezical, intestinali a

reflexelor osteotendinoase asociate paraliziei flasce.Seciunea total a mduvei deasupra mduvei lombare duce la un sindrom de NMP la

nivelul leziunii (distrugerea motoneuronilor din coarnele anterioare) i la un sindrom de NMC(paralizie spastic) la MI datorit conservrii arcurilor reflexe sub nivelul leziunii. Cnd esteafectat mduva lombar, n general n fracturi (T11-T12-L1) paraplegia este flasc (vezimuchii cheie a MI). Sub nivelul leziunii exist anestezie i paralizie total.

GRADUL DE INDEPENDEN

Diagnosticul neurologic la aceti bolnavi se completeaz n final cu msurtori alegradului de independen funcional (scala BARTHEL modificat).Pentru cele 18 funcii (vezi tabelul) s-au dat urmtoarele scoruri:

Independen = nu este necesar nici un ajutor din partea unei persoane.7 - Independen complet = activitatea este efectuat n sigurani n timp rezonabil

fr instrumente i persoane ajuttoare;6 - Independen modificat = activitatea necesit dispozitive ajuttoare i/sau mai

mult dect timpul rezonabil i/sau nu este efectuat n deplin siguran.Dependen = necesit uneori supraveghere i ajutor fizic.

7/31/2019 Curs Neuro 2 2010

6/40

6

6

5 - Necesit supraveghere sau pregtire = nu este necesar ajutor fizic doar ndrumareverbal, ncurajarea sau aranjarea obiectelor ;

4 -Asisten minim = subiectul necesit mai mult dect atingere pentru ajutor iconsum mai mult de 75% din efortul necesar n activitate;

3 - Asisten medie = subiectul necesit mai mult dect atingere i consum ntre 50 -75% din efortul necesar n activitatea respectiv.

Dependen complet2 - Asisten maxim = subiectul consum 25 - 50% din efortul necesar n activitate.1 - Ajutor total= subiectul consum 25% din efortul necesar n activitate.

Scorurile nu sunt fixe, pot s fie intermediare (de exemplu ntre 3 i 4 ), nu sunt perfectcuantificabile, dar aceast scal este recunoscut pe plan internaional.

TESTUL GRADULUI DE INDEPENDEN FUNCIONAL ( G.I.F.)NUMELE:VRSTA: DATA LURII N EVIDEN:DIAGNOSTICUL CLINIC:

Nr Funciile testului G.I.F. Data Data1. Alimentaia2. ngrijirea corporal3. mbiatul4. mbrcatul trenului superior5. mbrcatul trenului inferior6. Folosirea toaletei7. Controlul sfincterian - vezical8. Controlul sfincterian - anal9. Transferul: pat, scaun, scaun rulant

10. Transferul: toalet11. Transferul: du, cad12. Locomoie: mers sau deplasare cu cruciorul13. Locomoie: trepte14. Comunicaia - nelegerea15. Comunicaia - exprimarea16. Cunoaterea social interaciunii17. Cunoaterea social - rezolvarea

problemelor18. Cunoaterea social - memoria

SCOR TOTAL

EXECUTAT:

DEFICITE FUNCIONALE LEGATE DE NIVELUL LEZIUNII

7/31/2019 Curs Neuro 2 2010

7/40

7

7

La traumatizaii deasupra nivelului C4 n general ansele de supravieuire sunt mici

dac nu sunt surprini n timp util, pentru a li se aplica respiraia asistat mecanic.NIVELURIC4 = Pacienii cu acest nivel folosesc bine muchii: trapez, sternocleido-mastoidianul,

paraspinali, cervicali superiori i sunt incapabili la aciuni voluntare ale MS, trunchi i MI.

Respiraia este posibil, deoarece muchiul diafragm este inervat parial (C3-C4). Braele potfi susinute n balans pe orteze, balansoare de antebra, astfel nct, schimbrile de poziii alecapului pot ridica i cobor mna. Necesit n ADL-uri echipament adaptativ cum ar fi:

beior n gur (mouthstick) pentru ntoarcerea paginilor, pictur, dactilografie, activarea unuiaparat de control al mediului la care sunt conectate: uile, aparatura TV, radio, perdelele.Deplasarea se face prin crucior electric prin suflare i aspiraie ntr-un tub conectat la uncomputer. Acest aparat traduce semnalele aspiraie-sufluri n energie electrici mecanic cudeplasarea cruciorului.

C5 = Pacientul poate folosi: deltoidul, tricepsul, rotaia extern a umrului. Se potfolosi orteze balansoare pentru a susine cotul i umrul i un sistem de scripei cu suportdeasupra capului care s-l ajute n ADL-uri (alimentaie de exemplu).

Pentru deplasare se folosesc crucioare electrice prin deplasarea butonului cuantebraul nainte sau napoi. Ei se pot hrni singuri cu instrumente adaptative. Necesit ajutor

pentru transferuri i chiar un lift hidraulic pentru transferul din crucior n pat. Unii pacienipot mpinge cruciorul pe distane scurte. Splatul i pieptnatul se face cu echipamentadaptativ i ajutor parial.

C6 = Pacientul are ivervaia total a musculaturii umrului, flexori cot, extensiaradial a pumnului. La extensia pumnului pot fi utilizate orteze care s conduc degetele nflexie, muli pacieni prefer s foloseasc manoane prinse de mna lor n care s seimplanteze: periue de dini, furculie, lingurie; se pot mbrca singuri avnd nite modificriadaptative ale mbrcmintei: butoniere, fermoare; se deplaseaz cu cruciorul cu propulsie

proprie (pe lung distan), se pot transfera singuri de pe pat pe cruciori invers folosind untrapez peste cap; pot s-i inspecteze singuri pielea spatelui; pot s conduc automobilul cuadaptri la nivelul volanului.

C7 = Au n plus fa de C6: triceps, flexori pumn i extensori degete. Pot s setransfere independent din pat n scaun i se pot ridica singuri n poziia eznd. Se deplaseazsinguri cu cruciorul; se mbrac cu haine cu modificri adaptative; se deplaseaz cucruciorul independent, pot s apuce i s elibereze obiecte cu mna i s opereze fr atele.

C8 -T1 = Au inervaie deplin a MS. Aceti pacieni sunt complet independeni ncrucior. Pot s se mbrace, s mnnce, s fac transferurile, s conduc automobilul cucontrol manual. Necesit echipament adaptativ cum ar fi: scaun n cad, bar de prindere latoaleti baie; pot s lucreze la distan de cas.

T4-T6 = Au control al trunchiului mbuntit i muchii intercostali superiorinormali, deci au rezerv respiratorie n plus; sunt independeni n ADL-uri; se pot folosiorteze pentru genunchi, glezne ( KAFO - knee ankle foot orthosis) cu centur pelvin ataatespinal cu care sunt capabile s mearg pe distane scurte cu asisten. Sunt capabili de

performane crescute cu cruciorul, inclusiv sporturi n crucior.T9-T12 = Au abdominalii inferiori i toi intercostalii; controlul trunchiului este

mbuntit i au rezisten crescut; complet independen n ADL; pot folosi orteze degenunchi - glezni crj sau cadru pentru mers, dar necesarul crescut de energie consumatface ambulaia nepractic pentru marea majoritate, de aceea prefer cruciorul.

L2-L3-L4 = Au flexia oldului, adducia coapsei, extensia genunchiului. Au ambulaia

funcional cu orteze genunchi-glezne (KAFO) i crj i pot folosi cruciorul pentruconservarea energiei.

7/31/2019 Curs Neuro 2 2010

8/40

8

8

L4-L5 = Au flexorii oldului i extensorii genunchiului puternici, muchii fesieri iflexorii genunchiului sunt slabi, existnd un mers stepat i o legnare laborioas. Ambulaiaeste ajutat de orteze glezn-picior (AFO - akle foot orthosis) i crje i baston. Existdificultate n urcatul scrilor.

REPERE ALE TRATAMENTULUIKINETOTERAPEUTIC N PARAPLEGIE

Lezarea mduvei spinrii, n funcie de nivelul la care se produce, determin paraliziamembrelor inferioare, tulburri de sensibilitate i tulburri sfincteriene - toate aceste treisindroame ntr-o mare varietate clinic sub raportul intensitii fenomenelor - de la formelegrave ca urmare a ntreruperii totale medulare, pn la cele cu parapareze fruste.

Paraplegia poate aprea att prin lezarea fasciculului piramidal (leziune de neuronmotor central) ct i prin lezarea neuronului motor periferic. Poate fi flasc sau spastic.Etiologia este multipl dar influeneaz mai puin alctuirea unui program kinetic de

recuperare.Paraplegia reprezint examenul cel mai complet pe care l susine un kinetoterapeutn faa unui pacient, cci trebuie s dea dovad nu numai de solide cunotine teoretice i

practice, ci i de o imens rbdare i bunvoin. n planul de recuperare a paraplegicului sedescriu n general patru stadii:

Stadiul I - perioada de oc medular, cnd deficitul este total i se pun mai alesprobleme de nursing (evitarea escarelor, a tromboemboliiilor, asigurarea drenajului bronic ia respiraiei diafragmatice).

Din punctul de vedere al kinetoterapiei se indic realizarea unor posturi corecte alecorpului i membrelor inferioare i efectuarea din dou n dou ore a unor micri pasiveample ale tuturor segmentelor membrelor.

Stadiul II - perioada de aa-zis "independen la pat", cnd se ncepe intensivprogramul kinetic la pat sau n sala de gimnastic i care are drept obiectiv redobndireapoziiei"n eznd" - moment cu care ncepe stadiul III.

Stadiul III - de independen n scaun (cu rotile); urmrete pregtirea pentru aajunge la poziia de ortostatism i mers, moment n care se trece la stadiul urmtor.

Stadiul IV - de reeducare a mersului: la nceput protezat, apoi tinznd spre deplasarefr sprijin.

Ca i obiective, recuperarea paraplegicului ridic trei direcii principale:1. Reeducarea vezicii i intestinului.2. Reeducarea motorie.3. Reeducarea sensibilitii.

Primul, dei de importan maxim, este de apanajul cadrelor sanitare, aa c ncontinuare ne vom referi la reeducarea motorie.

Reeducarea motorie ncepe cu evaluarea funcional, dar este de preferat s nu nelimitm la caracterizarea forei grupelor musculare prin cele cinci grade cunoscute (5-0); se vaexprima i cantitativ aceast for (ce greutate- n kg- poate fi deplasat, ct poate fi deplasatsau micat un segment etc.). Prin evaluare se va aprecia i gradul de spasticitate muscularsau hipotonie, se vor urmri poziia spontan a segmentelor i amplitudinea pasiv demobilizare articular.

Evaluarea se va repeta sptmnal, iar programul de lucru se va stabili dup fiecaretestare, n funcie de rezultatele obinute.

REEDUCAREA PARAPLEGICULUI LA PAT

7/31/2019 Curs Neuro 2 2010

9/40

9

9

De fapt, reeducarea la pat se practic n primele dou stadii menionate mai sus iimplic:

1. Mobilizrile pasive ale segmentelor paralizate, pentru: meninerea unei bune circulaii sanguine la acest nivel; pentru prevenirea anchilozelor articulare, a retracturilor musculo-tendinoase; pentru prevenirea poziiilor vicioase.

Micrile pasive se execut localizat, articulaie dup articulaie, pe toat amplitudineaposibil, cu blndee, progresiv. Fiecare membru se lucreaz timp de 15 minute - 1 or, dedou ori pe zi n primele 6 sptmni, apoi o dat pe zi, astfel: Se ncepe cu mobilizri pasive ale degetelor piciorului (flexie- extensie), kinetoterapeutul

blocnd cu mna antepiciorul. Decubit dorsal sau ventral, cu genunchiul la 900: se fixeaz clciul, kinetoterapeutul

mobiliznd piciorul n supinaii-pronaii; apoi fixeaz gamba deasupra maleolelor,antrennd micri de flexie-extensie i prono-supinaie din articulaia tibio-tarsian.

Mobilizarea rotulei n sus, n jos i n lateral. Din decubit dorsal i ventral: kinetoterapeutul execut flexii-extensii ale genunchiului, cu

priz pe treimea inferioar a gambei. Din decubit lateral, kinetoterapeutul fixeaz cu o mn bazinul pacientului, iar pe

antebraul cellalt sprijin coapsa, executnd flexii-extensii ale coxo-femuralei; Din decubit dorsal, cu coxo-femurala n flexie, apoi n extensie, kinetoterapeutul execut

abducii-adducii; din aceeai poziie, cu membrele extinse se se fac rotaii ale coxo-femuralei; sau se poziioneaz pacientul n decubit ventral, cu genunchiul flectat i seexecut rotaii.

Din decubit dorsal se fac flexii pasive de trunchi (dac nu a fost fractur vertebral),pentru a ntinde musculatura extensoare a acestuia precum i ischiogambierii care autendin la retractur.

2. Posturrile sunt deosebit de importante, avnd ca scop evitarea retracturilor, cuinstalarea poziiilor vicioase. Din acest punct de vedere muchii flexori i adductori sunt

primii care pot fi afectai de contractur, motiv pentru care membrul inferior se va poziionacu piciorul n dorsiflexie, genunchi i old extinse, coapsele n uoar abducie, cu o pernntre ele.

3. Mobilizarea activ se ncepe, desigur, dup ieirea din stadiul I al ocului spinal iva urmri mai multe obiective:

a) Meninerea i tonifierea musculaturii membrelor superioare i a trunchiuluisuperior:

- se utilizeaz extensoare prinse la capul patului, ca i mici haltere (care dezvoltmusculatura antagonist celei antrenate de extensoare);

- se utilizeaz diagonalele Kabat ale membrului superior astfel: D1F, pentru dinatul anterior, deltoidul mijlociu, marele pectoral (captul clavicular),flexorii pumnului;

D2F, pentru trapez, deltoidul mijlociu, extensorii radiali ai pumnului; D1E, pentru romboizi, deltoidul posterior, dorsalul mare, extensorii radiali ai pumnului; D2E, pentru marele pectoral(captul sternal), flexorii pumnului.

De obicei se utilizeaz tehnica de facilitare "secvenialitatea pentru ntrire"(S), darpot fi utilizate i altele: CR, ILO, IA etc.

O atenie deosebit se acordmarelui dorsal- singurul muchi care face legtura ntremembrul superiori bazin, adductori extensor al braului care intr n aciune la sprijinul ncrje sau la barele paralele (cnd ia punct fix superior); ridictor al hemibazinului

homolateral, antreneaz i membrul inferior respectiv, permind mersul "n 4 timpi".Antrenarea lui se face din decubit lateral, ridicnd bazinul contra rezistenei opuse de

7/31/2019 Curs Neuro 2 2010

10/40

10

10

kinetoterapeutul; de asemenea, se antreneaz n schema D1E n zona scurtat, mpreun cuptratul lombar sau opunndu-se rezisten la extensia-flexia lateral- rotaia trunchiului.

b) Tonifierea i ameliorarea mobilitii controlate a trunchiului inferior. Metodologiaurmrete promovarea influxului nervos de la musculatura puternic a trunchiului superiorspre musculatura slab a trunchiului inferior, utiliznd cunoscutele tehnici de "despicare"("chop") sau de "rididare ("lifting"), care se vor executa din decubit, din semieznd i din

eznd. Efectele se materializeaz n tonifierea musculaturii abdominale, ca i a extensorilortrunchiului inferior.

c)Modificarea voluntar a poziiei n pat se realizeaz prin rostogolire, cu sau frajutorul membrului superior. Bolnavul va fi antrenat n vederea pstrrii pentru un anumittimp a oricrei poziii luate n pat, inclusiv decubit ventral.

d) Exerciiile respiratorii vizeaz antrenarea respiraiei diafragmatice, ca ipromovarea evacurii secreiilor bronice.

e) Readaptarea la verticalitate.Paraplegicii au un control vasomotor deficitar, ceea ce poate determina lipotimii la

trecerea n poziie vertical. Din acest motiv, trecerea spre aceast poziie se pregtetetreptat. n acest scop exist o mas special - verticalizator- care se nclin dup dorini pecare pacientul rmne culcat cte 30 minute la nclinri tot mai mari; aplicarea unui brustrns n jurul abdomemului, ca i a unor fee elastice pe membrele inferioare grbeteapariia autoreglrii aparatului circulator la verticalitate.

f) nceperea mobilizrilor pasivo-active, active ajutate ale membrului inferior. Seexecut fr gravitaie, n suspendare, sau cu ajutorul montajelor de scripei i suntautoasistate. Se pot executa deasemenea n bazinul cu ap, utiliznd fora hidrostatic aacesteia.

Trebuie neles c apariia micrilor voluntare este un fenomen spontan, exerciiilenefcnd altceva dect s-l ajute i s grbeasc refacerea ct mai complet.

REEDUCAREA PARAPLEGICULUI N EZND

O prim etap este de pregtire i nvare a trecerii de la poziia culcat la cea eznd,la nceput cu membrele inferioare ntinse ("eznd alungit"), apoi n eznd, cu membreleinferioare atrnnd ("eznd scurtat").

1. Mobilizrile pasive au aceleai indicaii i se aplic n acelai mod, ca i n stadiulanterior.

n plus, deoarece spasticitatea devine tot mai manifest, se ncep exerciiile pasive dentindere care, aa cum se tie, duce la ameliorarea spasticitii musculare. ntindereamuchiului se face lent, se menine timp mai ndelungat i se repet de cteva ori ntr-oedin. Relaxarea spasticitii care urmeaz poate s dureze de la 30 minute la cteva ore,

interval n care se profit pentru alte tipuri de exerciii.Reducerea spasticitii ischio-gambierilor este un obiectiv important: se ridic

membrul inferior cu gamba pe umrul kinetoterapeutului, care face priz deasupragenunchiului, pe faa anterioara coapsei; sau trunchiul este ajutat s se flecteze mult pestecoapse, minile prind gleznele, genunchii rmnnd perfect extini. Eventuala spasticitate acvadricepsului o menajm, cci va ajuta la transferul din pat pe scaunul rulant. Spasticitatea

piciorului, a flexorilor plantari va trebui deasemeni redus cnd se va pune problema intrriin stadiul de ortostatism i mers.

2. Mobilizrile active, cu i fr ajutorul kinetoterapeutului urmresc mai multescopuri:

a) Creterea forei musculare la nivelul membrelor superioare, a cobortorilor iadductorilor umerilor (marele dorsal, marele rotund, marele dinat, marele pectoral), ca i atricepsului brahial - muchi absolut necesari sprijinului pe mini pentru ridicarea ezutului de

7/31/2019 Curs Neuro 2 2010

11/40

11

11

pe pat, n vederea transferului. Tonifierea se face cu extensoare, haltere, prin aplicarea unorexerciii izometrice etc.

Exerciiile de ridicare a ezutului se face din poziia " eznd alungit", minilesprijinindu-se pe palme lateral de marele trohanter: se execut izometria, solicitndpacientului s-i menin aceast poziie cteva secunde.

O variant a exerciiului: minile se sprijin pe dou cri, ceea ce oblig la o for de

ridicare mai mare i ofer posibiliti de manevrare a trunchiului inferior mai mari. Dinpoziia de ridicare a bazinului n sprijinn pe mini se execut micri de lateralitate, rotaiiantero-posterioare ale pelvisului. Mai trziu se execut acelai exerciiu din poziia "ezdscurtat", cu picioarele atrnate la marginea patului. n final, o mn se sprijin pe pat, cealalt

pe bara scaunului cu rotile i se execut ridicarea bazinului i translarea corpului n scaun.Aceast performan este ns pregtit de o serie de alte exerciii care au drept scopmeninerea trunchiului la verticalitate n postura "eznd alungit".

b) Meninerea poziiei erecte a trunchiului pe bazin din"eznd alungit cere unanumit antrenament. Se exerseaz stabilitatea trunchiului, meninnd sprijinul minilornapoia corpului, pe lateral. Poziionarea posterioar a braelor mrete baza de susinere,fiind mai uor de meninut. Minile n lateral scad baza de susinere, fiind poziia cea mai

dificil. Pentru a o uura, se apleac mult capul i n acest fel centrul de greutate cade ninteriorul bazei de susinere.

Din "eznd alungit" se execut balansuri antero-posterioare ale trunchiului, rotaii,lateraliti, la care kinetoterapeutul opune rezisten. De asemenea, din aceast poziie suntindicate i exerciiile cu mingea.

c) Deplasarea bazinului i membrelor inferioare din poziia "eznd alungit"este oetap important. Se urmrete deplasarea greutii corpului prin exerciii dinamico-statice.Se las corpul n sprijin pe o mn, ridicnd bazinul opus, rotnd trunchiul i ncercnd otrre nainte sau napoi a hemibazinului ridicat i a membrului inferior corespondent. Se faceapoi balans cu sprijin pe cealalt mn. Ca tehnic de facilitare se recomand SR.

Mai trziu se ncearc deplasarea nainte-napoi prin mpingerea bazinului imembrelor inferioare din poziia ridicat pe mini. Acest balans antero-posterior necesit unbun control al mobilitii; astfel, pacientul nva s-i mite membrele inferioare prinmicrile bazinului.

d) Se vor continua ex. de promovare a activitii musculaturii membrelor inferioare,utiliznd toate procedeele de facilitare - se va acorda atenie n special flexoriloroldului icvadricepilor.

e) Adaptarea pacientului la scaunul cu rotile este prin ea nsi o etap intermediar,dar pentru muli paraplegici este o etap final, deplasarea cu scaunul cu rotile rmnnd unadefinitiv. Dup ce pacientul s-a antrenat s treac din pat n cruciori invers, antrenamentulse complic prin nvarea trecerii din crucior n maini adaptate, pe un scaun obinuit, pe

scaunul W.C.-ului sau chiar pe podea. Concomitent se urmrete dobndirea uneiindependene ct mai mari a pacientului prin antrenarea unor abiliti cerute de viaaobinuit, de executarea unor activiti utile, chiar profesionale, ba chiar de participare laactiviti recreative i sportive.

A doua etap a acestui stadiu este pregtirea pentru ortostatism i mers. Chiar dintrepacienii care vor rmne definitiv n scaunul cu rotile, muli sunt antrenai pentru unortostatism chiar foarte limitat i numai protezat.

f) Din "patrupedie"- poziie care necesit o stabilizare a bazinului pe olduri- pentru ambunti controlul n balans al trunchiului, se ridic alternativ cte un membru superior(care se ntinde nainte pe lng corp), transfernd propria greutate pe cealalt jumtate acorpului; apoi se va ridica membrul superior opus etc. Kinetoterapeutul susine bazinul,ajutnd balansul, iar apoi contrnd uor acest balans. Mai trziu se trece la exerciii de trre:

pacientul se las pe o parte, flectnd cotul, n timp ce membrul superior opus "pete"

7/31/2019 Curs Neuro 2 2010

12/40

12

12

nainte, trgnd hemicorpul i hemibazinul respectiv i antrennd astfel i membrul inferior;apoi se inverseaz.

Patrupediai trrea bine antrenate pot deveni un mijloc de locomoie pentru paraplegic.g) Se intensific exerciiile de cretere a activitii voluntare a musculaturii

membrelor inferioare. Pentru psoas-iliac i tibialul anterior utilizm schema D2F, iar pentrufesierul mare i tibialul posterior, schema D2E. Cvadricepsul este antrenat, n funcie de

poziia genunchiului, n cadrul ambelor scheme.h) Un important exerciiu de pregtire a ortostatismului este mersul din poziia"eznd alungit", utiliznd o pereche de crje scurte de lungimea membrelor superioare, cucare se ridic bazinul i se mpinge nainte corpul.

REEDUCAREA PARAPLEGICULUI N ORTOSTATISM I MERS

Aa-zisul "criteriu Guttman " prevede c n momentul n care paraplegicul i menineechilibrul n eznd, cu ochii nchii i cu membrele superioare extinse nainte, se poatencepe programul de ortostatism i mers.

n unele cazuri, ridicarea n picioare a paraplegicului necesit aplicarea unor orteze dela treimea superioar a coapsei pn la picior. Orteza trebuie s asigure rigiditatea membruluiinferior, dar la nivelul genunchilor s aib o balama, care s permit flectarea acestora cnd

pacientul st pe scaun. Dac musculatura abdominal i sacro-lombar este deficitar, seadaug un corset ortopedic de susinere. Cu sau fr ortezarea membrelor inferioare, pacientulva utiliza crjele pentru mers.

Dei muli paraplegici i vor organiza viaa i profesiunea ca dependeni de scaunul curotile, totui se indic s se depun toate eforturile n exersarea ambulaiei, chiar dac aceastanu va nsemna pe viitor modalitatea de deplasare a bolnavului. Exerciiile de ambulaie suntnecesare pentru c:

reduc spasticitatea i previn contracturile; pun n funcie toat musculatura voluntar capabil s rspund; previn osteoporozai pierderea calcic, cu fragilizarea oaselor; previn formarea calculozei urinare; previn osificarea reflex a esuturior moi; sunt benefice pentru drenajul urinar, intestinali peristaltica intestinal;

Ambulaia necesitun efort enorm, apreciat ca fiind la fel de mare ca acela pe care lreclam alergarea fa de mersul obinuit la un individ sntos. Intensitatea cheltuelilorenergetice este mai mare la pacienii spastici.Sunt mai uor antrenate la ambulaie cazurile cu paralizii flasce (nivel lezional jos) dect celecu paralizii spastice (nivel lezional nalt).

n afar de spasticitate, pierderea sensibilitii este un alt factor care solicit un efortcrescut pentru muchi de a menine echilibrul.

n sfrit, obezitatea este o alt cauz de cretere a consumului energetic n ambulaie.Primele exerciii de ambulaie se fac n cadrul de mers: cu rotile i frn, apoi se

trece ntre barele paralele de mers. Exist n general o schem de exerciii: pentru echilibru, se ridic la nceput cte o mn de pe bara respectiv, alternativ, apoi

ambele mini; se face ridicarea corpului n sprijin pe barele paralele; se ridic un picior, se duce nainte apoi se duce la loc; se fac aplecri laterale, torsiuni de trunchi, slbind mereu sprijinul n brae;

apoi se fac primii pai, ncepnd mersul.

7/31/2019 Curs Neuro 2 2010

13/40

13

13

Antrenarea marelui dorsal i a centurii scapulare se face i ntre barele paralele cu oinstalaie simpl de scripei. Pacientul se ajut de brae i trage de pelvis nainte; treptat semrete greutatea de pe scripete.

Subiectul i va exersa echilibrul i n afara barelor paralele, la zid, sprijinit de crje,deplasnd cte o crj n lateral, apoi nainte; apoi, cu spatele la perete, n sprijin pe crje, iva ridica picioarele de pe sol. n continuare, va nva s se ridice de pe scaun i chiar de pe

sol, ajutndu-se de crje.Mersul poate ncepe cnd muchii cobortori i adductori ai umrului pot ridica o

greutate de cel puin 15 kg (pentru mersul n crje) sau cnd cvadricepsul este n posesia uneifore de ridicare de 30-35kg (pentru mersul fr protezare- ortezare).

Exist 3 tipuri fundamentale de mers al paraplegicului cu crjele: prin pai alternani;prin pai tri; prin pendulare (balans).1. Mersul cu pai alternani: poate fi n 4 timpi, n suita crja stng - picior drept - crja

dreapt - picior stng. Sau n 2 timpi, n suia crj stng + picior drept- crj dreapt +picior stng. Mersul alternant n 4 timpi este mai stabil, cci pe sol se gsesc npermanen cel puin 3 puncte de sprijin, concomitent.

2. Mersul cu pai tri: se avanseaz cu crjele (ambele concomitent sau pe rnd), apoi setrsc picioarele pe sol pn n dreptul crjelor sau chiar puin n faa lor ; este deasemenea un mers cu stabilitate mare i chiar mai puin obositor dect cel de mai sus.

3. Mersul cu pendulare: se duc ambele crje nainte, greutatea corpului transferndu-se prinintermediul braelor pe ele; apoi, prin balans ambele membre inferioare sunt aruncatenaintea crjelor, picioarele prsind contactul cu solul - este un mers cu mai micstabilitate, dar este mai rapid.

FI INDIVIDUALA UNUI SUBIECT CU TRAUMATISM

7/31/2019 Curs Neuro 2 2010

14/40

14

14

VERTEBRO-MEDULAR

NUMELE....................PRENUMELE .....................Data naterii ...................DIAGNOSTIC CLINIC........................................................Data lurii n eviden......................

ANAMNEZA Istoricul bolii

EXAMENUL SOMATOSCOPIC- Global- Regional- Segmentar

EXAMENUL CLINIC I FUNCIONAL

EXAMENUL GENERAL Talia .......Greutatea........ Starea tegumentelor esutul celular subcutanat Sistemul ganglionar Sistemul osteo-articular

EXAMENUL APARATELOR Respirator Cardio-vascular Digestiv Uro-genital

EXAMENUL NEUROLOGIC

1. ATITUDINEA2. ECHILIBRUL STATIC3. ECHILIBRUL DINAMIC4. MOTRICITATEA

Dreapta StngaData Data Data Data Funcia muscuari nivelul medular

corespunztor

Data Data Data Data

TRUNCHIIntercostali D2-D10-Abdominali D7 -D11Erectori trunchi D2-D12

Ridictori bazin D12-L1COAPSFlexia:iliopsoas L1-L3-Extensia:marele fesier L5-S1

7/31/2019 Curs Neuro 2 2010

15/40

15

15

Abductori:fesierulmijlociu, fesierul mic,

tensorul fasciei lata L4-L5

Adducie:lung,scurt i mijlociu adductor

L2-L3

Rotaie extern: 6 pelvitrohanterieni marelefesier L4-L5Rotaie intern: micul fesier, fesierulmijlociu,TFL L5-S1GAMB

Extensia:cvadricepsul L3-L4

Flexia:ischiogambierii L5-S1PICIOR

Flexie plantar: triceps sural L4-L5

Flexiedorsal:tibial anterior,extensor

ung,extensor com. degete L5-S1

Inversie:tibial posterior L4-L5

Eversie:peronier lung i scurt L5-S1DEGETE

Flexia: lombricali, scurt flexor,lung flexor

haluce S1-S2

Extensia; extensor comun, extensor pr.haluce,

pedios L5-S1

involuntar - clonus

5. MOBILITATEA ARTICULAR6. TONUSUL MUSCULAR7. TROFICITATEA MUSCULAR REFLEXELE8. COORDONAREA MICRILOR9. 10. SENSIBILITATE

Testare SENZITIV - Puncte senzitive cheie

7/31/2019 Curs Neuro 2 2010

16/40

16

16

0= absent

Atingere neptur 1= deterioratuoar cu acul 2= normal

D SD S D S NT=netestabil

C2C3

C4

C5

C6

C7

C8

T1

T2

T3

T4

T5

T6

T7

T8

T9

T10

T11

T12

L1

L2

L3

L4

L5

S1

S2

S3

S4,5

TOTAL = ( ) ( ) ( ) ( )

"Testing" muscularDreapta

Stnga1 2 3 4 5 Muchi cheie 5 4 3 2 1

C1 Flexorii gtului (m.SCM, scaleni)C2 Extensorul gtului (m. trapez-fasc.sup)C3 Ridictorul omoplatului (m. angular al

scapulei)C4 Adductorii omoplatului (m. mare i mic

romboid)C5 Flexorii antebraului (m.biceps brah,brahial ant)

7/31/2019 Curs Neuro 2 2010

17/40

17

17

C6 Extensorii pumnului (m. primul radial)C7 Extensorii antebraului (m. triceps

brahial)C8 Flexorul deg. III, falanga dist.(m. flex.

prof. deg)T1 Abductorul deg. mic (m. abd. al deg. V)

T2 Extensorii dorsali (m. sacrospinal) - T1-T3T3T4T5 Flexorii i rotatorii trunchiului (m. drept

abdominal,T6 m. marele oblic i micul oblic) - T6-T12T7T8T9T10

T11T12 Extensorii lombari (m.iliocostal) iridictorii

L1 bazinului (m. ptratul lombelor) - T12-L2L2 Flexorii coapsei (m. marele psoas,

iliacul)L3 Extensorii gambei (m. cvadriceps)L4 Flexorii dorsali ai pic. (m tibial ant,ext p

haluce)L5 Extensorul degetelor (m. extensor com.

deg)S1 Flexorii plantari ai pic.(m. triceps,tib

post,peron)S2 -S3 -S4,5 - Contracie anal voluntar Da/Nu

Total

Scor motor =

(Maxim) (100)

11. FUNCIILE DE AUTO-NGRIJIRE ( ADL-urile)

Scala BARTHEL modificatPentru cele 18 funcii (vezi tabelul gradului de independen funcional) s-au dat

urmtoarele scoruri:Independen = nu este necesar nici un ajutor din partea unei persoane.7 - Independen complet = activitatea este efectuat n sigurani n timp rezonabil

fr instrumente i persoane ajuttoare;6 - Independen modificat = activitatea necesit dispozitive ajuttoare i/sau mai

mult dect timpul rezonabil i/sau nu este efectuat n deplin siguran.Dependen = necesit uneori supraveghere i ajutor fizic.5 - Necesit supraveghere sau pregtire = nu este necesar ajutor fizic doar ndrumare

verbal, ncurajarea sau aranjarea obiectelor ;

7/31/2019 Curs Neuro 2 2010

18/40

18

18

4 - Asisten minim = subiectul necesit mai mult dect atingere pentru ajutor iconsum mai mult de 75% din efortul necesar n activitate;

3 - Asisten medie = subiectul necesit mai mult dect atingere i consum ntre 50 -75% din efortul necesar n activitatea respectiv.

Dependen complet2 - Asisten maxim = subiectul consum 25 - 50% din efortul necesar n activitate.

1 - Ajutor total = subiectul consum 25% din efortul necesar n activitate.Scorurile pot s fie intermediare (de exemplu ntre 3i 4 ), nu sunt perfect cuantificabile, dar

aceast scal este recunoscut pe plan internaional

Testul gradului de independen funcional (G.I.F.)

Nr Funciile testului G.I.F. Data Data Data19. Alimentaia20. ngrijirea corporal21. mbiatul22. mbrcatul trenului superior23. mbrcatul trenului inferior24. Folosirea toaletei25. Controlul sfincterian - vezical26. Controlul sfincterian - anal27. Transferul de pe pat pe scaun, pe scaun

rulant28. Transferul de pe scaun pe toalet29. Transferul de pe scaun la du, n cad

30. Locomoie: mers sau deplasare cu cruciorul31. Locomoie: trepte32. Comunicaia - nelegerea33. Comunicaia - exprimarea34. Cunoaterea social interaciunii35. Cunoaterea social - rezolvarea

problemelor36. Cunoaterea social - memoria

SCOR TOTAL

Diagnostic funcional OBIECTIVELE GENERALE ALE TRATAMENTULUI KINETOTERAPEUTIC Obiectivele etapei I de tratament Coninutul programului de tratament kinetoterapeutic Rezultatele etapei I Obiectivele etapei a II a de tratament kinetoterapeutic, etc.

PATOLOGIA SISTEMULUI EXTRAPIRAMIDAL

7/31/2019 Curs Neuro 2 2010

19/40

19

19

Date anatomo-fiziologice

- n primul rnd trebuie stabilit conceptul de sistem extrapiramidal care reprezint nprincipal o entitate funcionali nu anatomic;

- n componena sa intr- unele:

- arii corticale cu funcie extrapiramidal;- ariile frontale anterioare 45,6;- ariile somatosenzitive;- aria 5 - somato-gnozic- aria 19 occipital;

- corpii striai :- nucleul caudat;- nucleul lenticular / putamen / globus palidus;- nucleul subtalamic- zona incerta- nucleul rou - situat la limita dintre etajul subtalamic i cel peduncular;- substana neagr - n pedunculul cerebral desprind piciorul de calota

pedunculului;- oliva bulbar.

- diferitele structuri care intr n componena sistemului extrapiramidal stabilescconexiuni att ntre ele i cu alte structuri cortico-subcorticale (cortex motor, nucleiitalamici i neuronii alfa i gama motori medulari);

- prin intermediul acestor circuite sist. extrapiramidal exercit trei funcii:

1. Coordonarea reflexelor de extensie proprioceptive antigravitaionale pentru meninereastaiunii verticale;

2. Modularea activitii tonice fundamentale peste care se suprapune activitatea fazic;- Funcia normal a sist. extrapiramidal asigur echilibrul permanent dintre sist. gama-

static i cel gama-dinamic, absolut necesar pentru desfurarea coresp. actului motor -se produce o lips de corelaie ntre sistemul alfa i gama;

- astfel o cretere a tonusului n sist. gama-static determin hipertonie muscular;- creterea tonusului n sistemul gama dinamic determin apariia hiperkineziilor.

3. Acioneaz asupra cortexului motor contribuind la iniierea micrilor voluntare i laadaptarea automat a gesturilor care o nsoesc (mimic, limbaj):

- sistemul piramidal i extrapiramidal sunt dependente unul de altul acionnd sinergic;- aceast sinergie funcional se realizeaz prin intermediul mediatorilor chimici

(dopamina i acetilcolina).Conexiunile extrapiramidale se fac cu cortexul i mduva spinrii, iar dintre structurile

extrapiramidale care intervin n motilitate, nucleul caudat este sediul origine al activiiimotorii automate i pstreaz la om funcia de demaror al micrii voluntare.

n executarea unei micri active se combin trei parametri:1. Stabilirea micrii este conferit de raportul existent n timpul micrii ntre tonusul

muchilor agoniti i antagoniti ce intervin n micarea respectiv;2. Viteza de execuie care este imprimat de raportul existent la nceputul i la sfritul

micrii ntre tensiunea fibrelor musculare i a fusurilor musculare;3. Direcia i precizia traiectoriei balistice a actului motor.

Primii doi parametri sunt imprimai de structurile extrapiramidale dar la rndul lor suntsub controlul executat de cerebel. Acestea poate fi asemnat cu un microprocesor pus n

parietale

situate in vecinatatea nucleilor bazali

7/31/2019 Curs Neuro 2 2010

20/40

7/31/2019 Curs Neuro 2 2010

21/40

21

21

aspect de semn de ntrebare; fenomenele persist i n somn sau repaus ; micrilecorpului se fac n bloc ;

- aceast poziie determin un echilibru precar - exist posibilitatea de dezechilibrare lantoarcerea capului sau la o mpingere uoar.

Akinezia

- reprezint o dificultate n iniierea i efectuarea unei activiti motorii spontane;- bolnavul apare imobil, cu o activitate gestual srac, micrile se efectueaz cu

intrziere i foarte ncet (bradikinetice);- faciesul este inexpresiv, clipitul rar, mimica emoional srac; la micrile automate

lipsete gesticulaia n momentul vorbirii i dispare balansul membrelor superioare ntimpul mersului;

- nu poate efectua: micri alternative rapide, proba marionetelor / aciuni simultane(mers cu salut militar) / nu poate repeta aceleai micri;

- n anumite momente de stres emoional poate apare chiar o blocare a bolnavului(akinezia paradoxal) care cedeaz brusc n cteva momente;

- acatisia reprezint deasemenea un fenomen caracteristic - necesitatea de schimbarepermanent a poziiei bolnavului, agitaie psihic asociat cu agitaia membrelorinferioare , tropit pe loc.

Mersul bolnavului este caracteristic cu pai mici, trte piciorul pe podea, corpul cuanteflexie se mic n bloc fr balansul membrelor superioare.

Vorbirea este monoton, fr modulaii, cu intensitate sczuti tulburri articulare.Scrisul este lent i micrografic, tremurat, neregulat.Alte tulburari neurologice

- ROT vii;- reflexele de linie median exagerate;

- tulburri de motilitate ocular;- tulburri vegetative importante (hipersecretie sebacee i sudoral, constipaie,intensitate ortostatic, edme i cianoz la extremiti);Tulburri psihice

- depresie, bradifrenie;- tulburri de ritm, veghe-somn;- cele mai importante sunt tulburrile depresive care se accentueaz paralel cu evoluia

bolii dar sunt probabil n mare msur reacionale.Diagnosticul se bazeaz pe aspectul clinic caracteristic;

- Diagnosticul diferenial se face iniial cu tromorul esenial, alcoolic, senil, nevrotic;- n fazele cu tablou clinic complet se difereniaz de alte sindroame parkinsoniene:

- postencefalitic - apare la vrste tinere, dup o encefalit acut; asociaztulburri de motilitate ocular i tulburri psihice importante (agresivitate,episoade delirante);

- postmedicamentos - dup neuroleptice (rezerpin) - aspect acut / aspect cronic -tardiv.-toxic intoxicaie cu mangan -la mineri (dup cel puin un an de lucru n

subteran) - se asociaz fenomene piramidale, nevritice, tulburri psihice / -intoxicaie CO2 apare cam la 1 -2 luni dup intoxicaie i are caracter

progresiv, asociindu-se cu demen, semne piramidale, leziuni auditive ioptice;

- Vascular - la bolnavi cu ats.; se instaleaz mai tardiv, caracter lent progresiv; seasociaz tulburri psihice caracteristice involuiei.- Infecios dup lues

7/31/2019 Curs Neuro 2 2010

22/40

22

22

- Traumatic - la boxeri;- Evoluia - este lent progresiv spre imobilizarea bolnavului la pat; terapia

modern de substituie a deficitului dopaminergic prelungete cosiderabilperioada de supravieuire alturi de kinetoterapia precoce.

Coreea cronic (sindrom hipoton-hiperkinetic)

- Afeciune degenerativ asociat printr-un sindrom extrapiramidal hipoton, hiperkinetic,asociat cu tulburri psihice progresive;

Etiologie afeciune genetic transmis autosomal dominant;- debut ntre 35 - 55 de ani, dar existi cazuri n care apar la copii sau la adolesceni.- Clinic

1. Micri involuntare de tip coreic:- Micri brute, ilogice, involuntare, care paraziteaz o micare voluntar;- Bruscheea i amplitudinea sunt mai accentuate la nivelul gtului i a membrelor

superioare;- diminu n repaus i n somn; sunt inhibate de voin pentru scurt timp;- sunt accentuate la nivelul feei determinnd grimase diverse care sunt

concordante cu starea psihic a bolnavului;- apar deasemenea la nivelul limbii, laringelui, faringelui, diafragmului

determinnd tulburri de vorbire - debit verbal neregulat (accelerare alternnd cuncetinire), voce bitonal, zgomote care paraziteaz vorbirea;

- mersul este caracteristic -titubant la nceput, devine apoi sltre, dansant.2. Tonusul muchilor este modificat n segmentele afectate de diskinezii n sensul

unei hipotonii.3. Tulburrile psihice - debuteaz insidios prin tulburri caracteristice cu iritabilitate,

accese de furie, uneori depresie.

- n timp se produce o alterare progresiv a intelectului cu scderea ateniei, alterareamemoriei, stri confuzionale, mergnd pn la demeniere.

Diagnosticul diferenial - cu alte forme de coree:- coreea acut Syndenham - n legtur cu o infecie streptococic, apare la vrste

tinere, micrile sunt mai ample;- coreea senil - apare peste 60 de ani, la bolnavii cu leziuni vasculare i sistemice.

Evoluia este mai benign.- dup accidente vasc. cerebrale.

Sindroame atetozice

- se manifest prin hiperkinezii lente, localizate la extremiti - aspect ondulant,erpuitor (dau aspecte bizare minii);

- apari la nivelul feei - grimase bizare i a piciorului - picior n flexie plantar;- micrile involuntare pot interesa i musculatura fonatorie voce stins, articulaie lent,

explozii vocale;- micrile sunt spontane dar se accentueaz cu ocazia micrilor voluntare; dispar n

somn;- se asociaz modificri de tonus muscular - hipertonie evident n ortostatism i micare

i dispare n repaus;

Tratamentul kinetoterapeutic n boala Parkinson va avea ca obiectiveurmtoarele:

Meninerea sau creterea mobilitii n toate activitile;

7/31/2019 Curs Neuro 2 2010

23/40

23

23

Prevenirea contracturilor; Prevenirea atrofiilor musculare; mbuntirea mersului; Educarea-reeducarea limbajului; Meninerea i creterea funcionalitii n ADL; Adaptarea psihologic la boal.

Principii de tratament kinetoterapeutic Exerciiile vor fi atent dozate avnd pauze de odihn pentru ca pacientul s nu ajung la

faza de oboseal. Se recomand ca edinele de kinetoterapie s fie scurte. Sunt utilizate exerciii de relaxare, balansri uoare i tehnici ritmice care stimuleaz

aparatul vestibular n vederea obinerii relaxrii generalizate a musculaturii corpului.Utilizarea balansoarului reduce tonusul muscular i scade rigiditatea, precum irostogolirile ritmice, lente pe saltea au acelai efect.

Postura cu capul n jos cum ar fi pacientul n decubit ventral pe o minge mare, producerelaxarea general prin activarea sinusului carotidian i depresiei centrilor medulari

tehnic ce va dura puin timp pentru a nu crete presiunea intracranian; Exerciiile respiratorii sunt efectuate pentru creterea mobilitii toracice i diafragmatice,respiraiile adnci i lente duc la scderea rigiditii;

Mobilizrile active i pasive trebuie fcute de cteva ori pe zi; Se recomand tehnicile de facilitare neuro-muscular i proprioceptiv: contracie-

relaxare, strechingul pasiv prelungit; Exerciiile trebuiesc legate de funciile de autongrijire deoarece cresc motivaia i reduc

apatia i depresia; Pentru a contracara efectele bradikineziei este folosot tehnica iniiere ritmic; Diagonalele Kabat ale extremitilor sunt eficiente folosind rotaia, component care este

tipic pierdut n boala Parkinson; Comenzile verbale, muzica, oglinzile sunt utile pentru ritmizarea micrilor.

Tehnici, procedee i metode folosite

Exerciii de ntindere pentru muchii scurtai, retracturai i exerciii de for pentrumuchii slabi;

Rostogolirea este o activitate pe care trebuie s insistm nc de la nceputultratamentului. Rostogolirea activ este facilitat folosind iniierea ritmic i rotaiasegmentelor fie a trunchiului superior sau a celui inferior din decubit dorsal n decubitlateral, apoi din decubit lateral rostogoliri n decubit dorsal i ventral.

Micrile trebuie s fie ritmice, constante i s progreseze ctre amplitudinea maximde micare;

Srtechingul prelungit manual sau mecanic (atele, traciuni) cu evitarea durerii i antinderii excesive ce pot determina creterea contracturii;

Atrnarea de o bar deasupra capului determin o ntindere a muchilor trunchiuluisuperiori a extremitilor;

Stimulrile auditive i verbale ajut la creterea contiinei micrii (comenzileverbale, muzica, btutul din palme, marul) iar oglinzile, marcajele pe podea sunt demare ajutor.

Diagonalele Kabat ale extremitilori trunchiului micrile extremitilor trebuie sfie continue. Tendina de flexie a coloanei vertebrale este ameliorat folosind

diagonalele bilaterale D2F ale membrelor superioare (flexia, abducia, rotaia externa umrului) care coordonate cu micrile respiratorii cresc expansiunea toracic.

7/31/2019 Curs Neuro 2 2010

24/40

24

24

Pentru a contracara postura tipic de flexie i adducie a membrului inferior sefolosesc diagonalele D1E (extensia, abducia, rotaia intern a oldului);

Pentru a combate bradikinezia, tehnica de facilitare ideal este iniierea ritmic.Kinetoterapeutul mobilizeaz pasiv membrul pacientuluii, crescnd gradat arcul demicare i stabilind un ritm micrii. Dup ce apare relaxarea i micrile sunt maiuor de efectuat, i se cere pacientului s participe , la nceput fiind asistat apoi

mpotriva unei uoare rezistene. Dup cteva repetiii pacientul mobilizeaz apoiactiv pe tot arcul de micare. Acest secvenialitate se poate folosi la nceputul multoractiviti. nainte de trecerea n ortostatism, pacientul face balansri nainte-napoi cuun anumit ritm pn ce tonusul se reduce, apoi se trece la ridicarea n ortostatism cucorpul mai relaxat.Astfel pacientul progreseaz de la micri pasive la active asistateapoi cu uoar rezisteni n final la micri active.

Echilibrul n poziia eznd este mbuntit folosind tehnica -stabilizarea ritmic-.Rezistena gradat este important dar nu la nivele nalte pentru cei cu hipertonie.Tehnicile cu rezisten vor fi ntrerupte n cazul n care duc la creterea rigiditii;

Facilitarea muchilor hioidieni i a limbii se realizeaz folosind strechin-gul,contactele manuale, a rezistenei, comenzilor verbale. Micri de deschidere-nchiderea gurii i mestecare combinate cu stabilizarea gtului n poziie neutr sunt eficace. Se

poate aplica ghea pe limb, pe fa, pe muchii hioidieni pentru a facilita funciaacestora.

Alimentaia trebuie fcut n eznd cu capul i gtul n poziie corect. Micrilefaciale cum ar fi: zmbitul, grimasele vor fi efectuate n faa oglinzii pentru realizarea

feed-back-ului vizual; Exerciiile de mers au drept scop creterea lungimii pasului, lrgirea bazei de

susinere, legnarea membrelor superioare folosindu-se marcaje pe sol, linii,obstacole de nlime mic 5-7 cm pentru a mpiedica trtul picioarelor. }inerea nmini a dou bastoane de ctre rerapeut i pacient faciliteaz legnarea membrelor n

timpul mersului (prin intermediul bastoanelor kinetoterapeutul i imprim pacientuluimicarea de balans a membrelor); Se vor efectua zilnic exerciii de echilibru din ortostatism, stopri, schimbri de

direcie, precum i educarea cu privire la modul de a se ridica de la sol (pacientul cadefrecvent);

Pentru mbuntirea ritmului de mers se folosete un metronom sau chiar numrareapailor. Pantofii cu talpa ngroat la vrf pot diminua mersul propulsiv;

Exerciiile de respiraie vor fi folosite pentru creterea mobilitii toracice idiafragmatice. Pentru creterea mobilitii toracice se vor folosi exerciii de ntinderei cu rezisten pentru tonifierea muchilor intercostali. Exerciiile de respiraie vor ficombinate cu micri ale membrelor superioare i trunchiului superior iar pe zonele de

expansiune toracic slab se vor aplica presiuni manuale; Pacientul i familia trebuie s neleag c tratamentul kinetoterapeutic trebuie realizat

permanent, evitndu-se perioadele lungi de inactivitate. Programul kinetoterapeuticpoate fi nvat de membrii familiei. Exerciiile trebuiesc efectuate dimineaa pentru areduce rigiditatea. Patul bolnavului trebuie s fie tare, scaunul nlat i tare iar un

balansoar este de mare ajutor.Pentru a se ridica, bolnavul nu va fi tras ci uor mpinsde la spate.

Alturi de tratamentul medicamentos (Levodopa) cel kinetoterapeutic are rezultatespectaculoase n recuperarea funcional.

7/31/2019 Curs Neuro 2 2010

25/40

25

25

PATOLOGIA CEREBELULUI

Date anatomo-fiziologice

- situat n fosa cerebral posterioar este desprit de emisferele cerebrale prin cortul

posterior i este aezat posterior de trunchiul cerebral cu care are importante legturianatomo-funcionale prin trei perechi de pedunculi cerebeloi;

- privit n amsamblu este alctuit dintr-o poiune central numit vermis i dou poriunilaterale numite emisfere cerebrale;

- este mprit de dou fisuri n trei lobi:- lobul anterior (paleocerebelul);- lobul posterior (mijlociu) - neocerebelul;- lobul floculo-nodular - arhicerebelul.

- cei trei lobi au dezvoltare filogenetic deosebiti funcionare diferit;- structural este constituit din substana cenuie situt exterior (scoara) i substama alb

situat n interior; profund se gsesc patru perechi de nuclei constituii din substancenuie:- nucleul fastigial (arhicerebel)- nucleul emboliform i globus palidum (paleocerebel)- nucleul dinat - neocerebel.

Arhicerebelul- are strnse legturi cu aparatul vestibulari cu nucleii vestibulari bulbari;- primete aferene din nervii bulbari i nucleii vestibulari bulbari;- trimite eferene spre nucleii vestibulari iar de aici pornesc fibrele vestibulo-spinale cu rol

n reglarea tonusului muscular n musculatura axial a trunchiului i meninerea poziiei

corpului fa de trunchi i meninerea poziiei globilor oculari n raport de poziia capului.

Paleocerebelul- primete aferene: reticulate / proprioceptive (fibrele spino-cerebeloase Fleching i

Gowers i fibre din nucleii Goll i Burdach) / vizuale, auditive - fibre olivocerebeloase din oliva bulbar;- trimite eferene: merg spre regiunea magnocelular a nucleului rou de unde se nate

fascicolul rubrospinal; formaiunea reticulat; sistemul extrapiramidal.- paleocerebelul regleaz tonusul muchilor axiali i extensori ai membrelor (musculatura

antigravitaional).

Neocerebelul- primete aferene - corticale - fibre fronto-, pareto- i temporo-pontine, proprioceptive;- trimite eferene spre regiunea parvocelular a nucleului rou;

- de aici o parte din fibre merg spre talamus i de aici n scoara cerebral n zonamotorie;

- o alt parte intr n componena fibrelor rubro-spinale;- prin intermediul nucleului rou se realizeazi conexiuni cu sistemul extrapiramidal;

- neocerebelul regleaz motricitatea voluntar intervenind n:- iniierea, execuia i ncetarea micrii prin reglarea tonusului n muchii care particip

la micarea unui segment (el alterneaz tonusul muscular ntre agoniti i antagoniti,

sinergiti i fixatori.)

7/31/2019 Curs Neuro 2 2010

26/40

26

26

- acioneaz ca un comparator ntre informaiile proprioceptive periferice i schema demicare cortical reglnd: viteza de execuie, continuitatea / amplitudinea micrii /direcia / pornirea i oprirea la momentul dorit.

Semiologie

- Sindromul arhi i paleocerebelos- realizat prin leziuni ale lobului floculo-medular sau anterior;- se manifest prin tulburri de echilibru, cu mers ebrios (cu baza de susinere largi

deviaii) - tendin de cdere spre spate.- hipotonie mai accentuat la membrele inferioare cu reflexe rotuliene pendulare.

- sindromul neocerebelos- cuprinde tulburri legate de coordonarea micrii voluntare.

Ataxia

Dismetrie- dimensionare greit a micrilor bolnavului, nefiind capabil s atinginta (hipermetrie /

hipometrie);- se evideniaz prin:

- proba indice-nas;- proba sticlei;- proba indice-indice;- proba liniilor paralele;- proba clci-genunchi;- proba asimetriei tonice-dinamice.

- se evideniaz n mers prin hipermetria pasului de partea bolnav.

Adiadocokinezie- imposibilitatea de a executa micri rapide, alternative, succesive (denot o lips de

coordonare a agonitilor cu antagonitii);- proba marionetelor;- proba flexiei i extensiei - minii, degetelor, piciorului;- tergerea cu guma;- aplaudarea;- btutul tobei cu degetele.

Asinergia- imposibilitatea coordonrii diverselor grupe musculare care iau parte la o micare

complex;- proba rsturnrii pe spate (nu face flexia genunchilor);- proba clci - fes (descompune micarea ridicnd piciorul de pe planul patului);- proba indice - nas (face nti abducia braului i apoi flexia antebraului);- proba mersului - trunchiul rmne n urm fa de membrele inferioare.

Tulburri de vorbire- dizartria cerebeloas - sacadat, secundar, exploziv;- prin lipsa de coordonare a muchilor fonatori.

Tremur intenional- scderea tonusului muscular n fixatori;

7/31/2019 Curs Neuro 2 2010

27/40

27

27

- dac se fixeaz segmentul de membru dispari tremorul i dismetria;- apare n micare, mai ales la nceputul i la sfritul micrii (dispare n repaus);- alterneaz n mod deosebit scrisul - tremurat, neregulat, cu tendion de macrografie.

Hipotonia muscular- se evideniaz prin micrile pasive a cror amplitudine este mult crescut (atinge fesa cu

clciul, extensia minii depete 900

);- proba Holmes - Steward (flexia antebraului contrarezisten)- evideniazi dismetria prin neintervenia la timp a antagonitilor;

- ntrzieri n iniierea i oprirea micrii;- prinderea unei bare cu ambele mini;- strngerea simultan a minilor examinatorului ;

- DificultI n aprecierea poziiei membrelor, a greutilor;- Vertij i nistagmus.

Patologia cerebelului

1. Afeciunile infecioase- encefalite acute cerebeloase - etiologie probabil viral

- se manifest obinuit printr-un sindrom neocerebelos care debuteaz brusc n contextfebril i asociat cu alterarea strii de contien;

- abcesul cerebelos- secundar de obicei unei otomastoidite;- pot apare i dup traumatisme,supuraii pleuro-pulmonare;- clinic determin un sindrom cerebelos asociat cu febri alterarea strii generale.

- luesul;

- tbc -.tuberculomul localizat vermian sau la nivelul emisferului- mbrac un aspect de proces expansiv.

2. Afeciuni inflamatorii- scleroza multipl - se asociaz tulburri vestibulare i piramidale.

3. Toxinele

- alcoolismul acut / cronic - atrofie cerebeloas;- medicamente fenitoin, meprobamat, fenobarbital (doze mari)- mercurul - compui organici (fosfai, nitraI);

4. Vasculare - infarct i hemoragie;5. Tumorale

Boli degenerative

Atrofii congenitale

- n cadrul encefalopatiilor infantile;- se manifest de la natere prin ntrziere n dezvoltarea psiho-motorie, tremurturi ale

membrelori capului, nesiguran n micri, hipotonie;- evoluia este spre ameliorare uneori, alteori staionar;- tomografia cerebral evideniaz diminuarea de volum a cerebelului.

Atrofii cerebeloase primare

- au caracter familial;

7/31/2019 Curs Neuro 2 2010

28/40

28

28

- debut la adult, caracter progresiv al tulburrilor;

HeredoataxiileHeredoataxia Pierre - Marie- caracter ereditar autosomal dominant;- debut dup 20 de ani;

- clinic - ataxie a mersului - sindrom piramidal la nivelul membrelor inferioare;- n evoluie apar tulburri de coordonare i la nivelul membrelor superioare; mersul

devine cerebelo - spasmodic;- evoluia este acut - progresivi pierderea capacitii de munc se face tardiv.

Boala Friedrech

- reprezint o form degenerativ de scleroz medular combinat;- apare la copil ntre 8 - 12 ani, mai frecvent la biei;- transmitere ereditar recesiv;- se produc leziuni degenerative n m.s. (interesnd cordoanele posterioare i laterale) i

n scoara cerebeloas;Clinic - debut insidios- trei categorii de semne:

-ataxie cerebeloas;-sindrom piramidal;-tulburri de sensibilitate de tip tabetic.

- bolnavul are un mers cerebelo-tabetic (talonat, baza de susinere lrgit, accentuareatulb. de mers la nchiderea ochilor);

- probleme de coordonare - dismetrie la mb. sup. i inf.;- tremur intenional;- vorbire cerebeloas;

- scderea forei musculare la nivelul membrelor inferioare; reflexele cutanateabdominale i plantare patologice;- tilburri de sensibilitate profund la mb. inferioare i abolirea ROT;- tulburri trofice distale la mb. inferioare cu picior scobit pn la varus-echin,

cifoscolioz.

Principii de tratament kinetoterapeutic

Programul de recuperare n cadrul sindromului cerebelos trebuie s se orienteze peaceast disfuncionalitate: ataxia. Se vor avea n vedere urmtoarele: Concentrarea maxim din partea pacientului, el va trebui s suspende orice alt micare; Informaia senzorial asupra respectivei micri trebuie s fie maxim. Se poate folosi

oglinda pentru ntrirea feed-backul-ui vizual sau greuti la extremitatea membruluipentru feed-back-ul proprioceptiv;

Tonifierea musculaturii stabilizatoare prin tehnici de facilitare: SR, IzA, ILO, CIS.Avnd n vedere c ataxia se datoreaz pierderii propriocepiei, exerciiile propuse de

Frenkel reprezint programul cel mai eficient pentru promovarea cilor de facilitareproprioceptivi de evitare a schemelor de substituie.

Dac pacientul nu are propriocepie, el va trebui poziionat asfel nct activitatea sfie monitorizat vizual. Exerciiile sunt repetate de maximum 5 ori/edin fiecare.Cnd

pacientul ctig abilitatea de a executa un exerciiu, el va fi instruit s-l repete la fiecare

3 ore.Metoda Frenkelmbuntete controlul proprioceptiv la nivelul membrului inferior.Exerciii din decubit dorsal:

7/31/2019 Curs Neuro 2 2010

29/40

29

29

Bonavul se afl n decubit dorsal pe saltea cu capul mai ridicat pe o pern pentru a-i privimicrile membrelor inferioare.

1. Flexia oldului i a genunchiului, alunecnd cu talpa n contact cu planul de sprijin,revenire. Se execut apoi cu cellalt picior.

2. Se repet exerciiul 1 combinnd cu abducia, adducia oldului, revenire.3. Flexia oldului i a genunchiului doar jumtate din amplitudinea maxim a micrii, cu

talpa rmnnd pe planul de sprijin, abducie-adducie old, revenire.4. Flexia oldului i a genunchiului cu oprire la comanda kinetoterapeutului n diferite

puncte.5. Flexia articulaiilor coxo-femurale i a genunchilor, simultan, tlpile rmn pe planul de

sprijin.6. Repetarea exerciiului 3, dar cu ambele membre inferioare simultan.7. Repetarea exerciiului 1, dar cu clciul ridicat 2 centimetri deasupra planului de sprijin.8. Repetarea exerciiului 7, dar cu fixarea clciului pe glezna opusi apoi pe genunchiul

opus, revenire.9. Pacientul atinge cu clciul diferite puncte indicate de kinetoterapeut.

10.Repetarea exerciiului 8, dar cu alunecare pe creasta tibiei.11.Repetarea execiiului 7, cu ambele membre inferioare simultan,12.Flexia i extensia membrelor inferioare din articulaiile oldului i genunchiului, reciproc

cu clciele pe pat.13.Repetarea exerciiului 12, dar cu clciele deasupra planului de sprijin aproximativ 2

centimetri.14.Flexia bilateral a articulaiilor old i genunchi, abducia-adducia articulaiilor coxo-

femurale cu clciele deasupra patului.15.Plasarea clciului n aer, n locuri precise indicate de kinetoterapeut.16.Urmrirea cu vrful piciorului, a micrii degetului terapeutului.

Exerciii din poziia eznd:

Meninerea posturii corecte 2 minute (n fotoliu), cu spatele susinut i tlpile pe sol,fr susinere n brae i fr sptar;

Ridicarea tlpilor alternativ de pe sol; Ridicarea unui piciori plasarea lui pe o poziie marcat de kinetoterapeut pe sol; Ridicarea vrfului piciorului drept i rotarea lui n afar, pivotnd pe clci i revenire; Se repet cu piciorul stng; Treceri din eznd n ortostatism i invers astfel:

a) flexia genunchilor cu ducerea tlpilor sub marginea scaunului;b) nclinarea trunchiului nainte peste coapse;c) ridicarea prin extensia genunchiului i a oldului i ndreptarea trunchiului;d) nclinarea trunchiului uor nainte;e) flexia oldului pentru a se aeza;f) ndreptarea trunchiului i posturarea corect n eznd.

Exerciii din ortostatism:

mers lateral (nu trebuie s pivoteze pe vtfi clci pentru c scade baza de susinere);

mers nainte ntre dou bare paralele;

7/31/2019 Curs Neuro 2 2010

30/40

30

30

mers nainte plasnd piciorul pe conturul desenat pe podea. Contururile trebuie s fieparalele i la aproximativ 5 cm laterale fa de linia de mijloc. Se practic mers cu 1/4, 1/2i 1/3 de pas;

ntoarcere:a) ridicarea vrfuluii drept i rotarea piciorului n afar, pivotnd pe clci;

b) ridicarea clciului stng i pivotarea pe vrf nuntru;

c) ducerea piciorului stng lng piciorul drept.Se repeti ntoarcerea spre partea stng.

SCLEROZA MULTIPL ( SCLEROZA N PLCI )

Boala demielinizant a SNC(sistemului nervos central), scleroza multipl (SM) estecaracterizat prin leziuni focale sau difuze ale tecilor de mielin ale fibrelor nervoase, careapar n diferite regiuni ale SNC. Distrugerea tecilor de mielin, dar cu conservareacilindraxului duce la dificulti de conducere repetitiv a impulsurilori la apariia rapid aoboselii.

Temperatura crescut blocheaz conductibilitatea n fibra nervoas, dup cum pH-ulcrescut, scderea Ca2+ i creterea fosfatului seric amelioreaz conductibilitatea.

Boala este cronic, evolund cu remisiuni i acutizri de intensitate i durat variabile.De obicei debuteaz n tineree, simptomele sunt variabile i neltoare. Dintre cele

principale i mai constante, amintim:1. Tulburri de vedere ( diplopie, scotoame, scderea acuitii vizuale, voalarea vederii), la

care se adaug pareze extraoculare, nistagmus;2. Scderea forei, pn la pareze, n membrele inferioare (n special) i superioare;3. Incoordonare sub aspectul ataxiei sau doar o stngcie n micri, tremurtur intenional

la membrele superioare, mers spastic- ataxic; spasticitatea este un semn aproape constant;

4. Parestezii la una sau la toate extremitile;5. Tulburri urinare (miciuni frecvente sau imperioase);6. Reflexe anormale (hiperreflexie, reflexe cutanate absente, Babinschi pozitiv);7. Tulburri de sensibilitate de toate tipurile;8. Ameeli, vertij;9. Tulburri cerebrale.

n funcie de simptomatologie, bolii i se recunosc cteva forme clinice, depinznd dezonele nevraxului lezate cu precdere. Astfel se poate vorbi de o form spinal, de unacerebral, troncular-cerebeloas sau de o form mixt. Cea mai comun este cea spinal, carese prezint ca o paraparez spastic, motiv pentru care SM este abordat de kinetoterapie.

Din punct de vedere clinico-evolutiv, au fost descrise 4 forme:

1. Forma alternant, n care remisiunile alterneaz cu reapariia semnelor de boal.Perioadele de remisiune sunt variabile ca durat, iar remisiunea dup un puseu poate fitotal sau parial;

2. Forma progresiv, care evolueaz treptat spre agravare;3. Forma acut, fulminant, care ntr-un singur puseu poate determina un tablou clinic grav

sau chiar exitus;4. Forma staionar, care dup puseul iniial rmne nemodificat fr exacerbri.

Recuperarea se adreseaz formelor alternanti staionar.Kurtze a imaginat o scal de la 0 la 10 de apreciere a disfuncionalitii n SM, n

care:

0 = examen neurologic normal1 = fr disfuncie, dar cu semne minime (Babinschi pozitiv, semne premonitorii ataxiei,scderea sensibilitii la vibraie);

7/31/2019 Curs Neuro 2 2010

31/40

31

31

2 = deficit minimal (uoar slbiciune sau rigiditate, uoar tulburare a mersului,nendemnara, tulburti uoare vizuale);

3 = disfuncie moderat (monoparez, hemiparez, tulburri urinare moderate i oculare,mici disfuncii combinate);

4 = disfuncie relativ sever, nempiedecnd ns posibilitatea de a munci sau de a duce ovia relativ normal;

5 = disfuncie sever care face mersul dificil, dar fr sprijin ;6 = disfuncie care necesit pentru mers utilizarea bastonului sau a crjelor;7 = disfuncie sever care oblig la utilizarea scaunului cu rotile (dar cu mobilizarea lui de

ctre pacient i cu posibilitatea de a se aeza i ridica singur;8 = disfuncie care oblig la rmnerea n pat, pacientul putnd ns utiliza MS;9 = disfuncie total, fr vreo posibilitate de autoajutorare - dependen total;10 = exitus prin SM.

Tratamentul acestei boli este pn n prezent descurajant. Corticoterapia n puseu iprogramele de fizio-kinetoterapie ntre puseuri sunt cei doi piloni de baz ai asisteneimedicale pentru bolnavii cu SM.

Mijloace utilizate de fizioterapie: electrostimularea (doar pe musculatura flasc),masajul, crioterapia (comprese cu ghea, pungi cu ghea, bi reci la 15-180) dar i

balneoterapia.Programul de recuperare funcional se orienteaz spre deficitul motor, mai ales spre

cel piramidal, ca i spre cel senzitiv. Datorit demielinizrii, oboseala muscular aparedeosebit de repede, motiv pentru care se va acorda o atenie deosebit evitrii obosirii

bolnavului.Obiectivele programului de recuperare sunt:

1. Introducerea activitii motorii voluntare;2. Ameliorarea feed-backului senzorial;3. Inhibarea schemelor motorii nedorite;

4. Ameliorarea coordonrii;5. Prevenirea i tratarea redorilor articulare i retracturii musculare;6. Ameliorarea tulburrilor cerebeloase.

1. Inducerea activitii motorii voluntareMusculatura paretic flasc poate aprea i n stadiile iniiale, chiar nainte de a se

instala spasticitatea antagonitilor. Se vor aplica tehnicile cunoscute de promovare atonusului i activitii motorii: reflexul de ntindere, mobilizrile pasivo-active asociateelementelor de facilitare (periaj, vibraie, atingerea cu calupul de ghea pe pielea de deasupramuchiului), exerciii de facilitare : IL, CR, S; mobilizrile n cadrul schemelor Kabatunidirecionale pentru inducia pozitiv de la musculatura nc bine inervat, contraciicontralaterale cu acelai scop, reflexele labirintice, ca i ale poziiei capului.

Pe msur ce activitatea muscular crete, se introduc izometria i mobilizrile curezisten progresiv crescnd, dar atenie la efortul solicitat de aceste exerciii;hidrokinetoterapia i scripetoterapia va fi larg utilizat.

2. Ameliorarea feed-back-ului senzorialPierderea sensibilitii agraveaz pierderea controlului motor i coordonrii. Ne

referim la pierderea sensibilitii proprioceptive, n primul rnd, frecvent n SM.Vizualizarea micrii va suplini doar parial aceast pierdere. Cea mai bun metod dereantrenare a propriocepiei este utilizarea bio-feed-back-ului cu semnalizare vizual iacustic.

3. Inhibarea schemelor motorii nedoriteLa pacienii cu SM, efortul intens aprut n tractul corticospinal n ncercarea de

realizare a unei scheme motorii determin iradierea exitaiei spre ali muchi ai unei schemesimilare sau controlaterale, situaie care determin micri nedorite, incoordonare, agravnddeficitul funcional. De fapt, acesta este i motivul pentru care micrile active nu trebuie s

7/31/2019 Curs Neuro 2 2010

32/40

32

32

fie prea solicitante, efortul muscular trebuie evitat, pentru ca micarea s se fac n cadrulschemei fiziologice.

Spasticitatea este de asemenea o cauz a schemelor nedorite de micare, trebuind combtut.Efectele cele mai bune se obin prin exerciiile i tehnicile propuse de Bobath.

4. Ameliorarea coordonriiCoordonarea este programat n tractul extrapiramidal. Inactivitatea determin repede

pierderea coordonrii, cci aceasta necesit pentru formare i ntreinere repetiia frecvent aunei scheme de mobilizare, eliminnd astfel treptat orice alt micare parazitar. Coordonareadiminu cnd schemei de mobilizare i se opune o rezisten prea mare, cci apare iradiereaexitaiei.

Concluzia evident care se degaj este c pentru aceti bolnavi ameliorareacoordonrii reprezint un imperativ. Pentru realizarea acestuia, se vor face exerciii liberefr efort, pe schemele dorite, repetndu-se de mai multe ori n cadrul unei edine de lucru,iaredinele se vor repeta i ele n cursul unei zile. Treptat se va crete viteza de execuie, cai efortul prin rezistena aplicat, avnd grij ca schema s se execute corect;s nu se ajungla oboseal!

5. Prevenirea i tratarea redorii articulare i retracturilor musculare

Destul de frecvent, mai ales n cazul bolnavilor obligai s rmn la pat, apar redoriarticulare, mai ales n flexie. oldul i genunchiul sunt cele mai predispuse s se fixeze nflexie prin incitarea schemei de flexie n poziia corpului n decubit lateral, stimulii senzoriali

pornind de la cearceafi poziia capului pe pern. Mai existi pericolul fixrii piciorului nvarus equin. Att flexia coxo-femuralei i genunchiului, ct i flexia plantar a picioruluiequin vor determina contractur-retractur muscular, mpiedicnd mobilizarea segmentelorrespective.

La membrul superior de obicei se produce rotaia intern a braului i flexia pumnuluii degetelor. Aceste tendine trebuie prevenite, cci tratarea lor e mult mai dificil.Poziionarea preventiv simpl sau cu ajutorul unor atele poate fi suficient. La primele

semne de apariie a redorii se adaug mobilizrile pasive lente - pentru a evita strech-reflexul- ca i mobilizrile active concomitent cu aplicarea gheii (masaj cu ghea, pungi cu ghea).6. Ameliorarea tulburrilor cerebeloase (ataxiei)Disfuncia cerebeloas se traduce prin apariia ataxiei, dismetriei, tremurturilor

intenionale, adiadococineziei. La baza acestor tulburri stau slbiciunea, hipotonia,incoordonarea, respectiv asincronismul n contracia i fixarea muscular a agonitilor isinergitilori n relaxarea antagonitilor.

Ataxia este frecvent ntlnit n SM, iar recuperarea funcional trebuie s se ndrepteobligatoriu spre aceast disfuncionalitate. Programul de recuperare funcional n cazulataxiei va avea n vedere urmtoarele:1. Pentru a se putea concentra asupra unei anumite micri, pacientul va trebui s suspende

orice alt micare, s-i stabilizeze restul corpului, ca i segmentul care intr n micare.2. Informaia senzorial asupra respectivei micri trebuie s fie maxim, astfel nct: micarea se va executa n faa oglinzii (feed-back vizual); la extremitatea membrului n micare se va plasa o greutate (1/2-11/2kg) (feed-back

proprioceptiv).3. Tonifierea musculaturii stabilizatoare prin tehnici facilitatorii: SR, IzA.

Ataxia locomotorie din SM se datorete propriocepiei, motiv pentru care exerciiileimaginate de Frenkel reprezint programul de elecie. Ele se fac din poziiile: eznd,decubit, ortostatism i mers. Pacientul -i va concentra toat atenia asupra executrii lor;micrile vor fi lente i se vor repeta de mai multe ori.

Exerciiile propuse de Frenkel sunt: decubit dorsal: flexia-extensia coxo-femuralei i genunchiului; abducia-adducia coxo-

femuralei cu genunchiul flectat, apoi cu genunchiul extins. flexia-extensia genunchiului, concomitent cu ridicarea clciului de pe pat.

7/31/2019 Curs Neuro 2 2010

33/40

33

33

flexia genunchiului i punerea clciului pe o anumit zon de pe membrul inferior opus(pe gamb, pe rotul); apoi se schimb zonele, clciul punndu-se cnd pe o una cnd pealta.

flexia genunchiului - clciul plasat pentru nceput pe rotula opus, alunec apoi de-alungul gambei pn la glezn (opus) i ndrt.

flexia-extensia concomitent a membrelor inferioare (gleznele i genunchii lipii). flexia-extensia unui membru inferior, n timp ce membrul opus execut abducia-adducia.

Cnd acest exerciii ncepe s se execute cu uurin, se vor continua aceleai micri, darcu ochii nchii.

din poziia n eznd se ncearc s se pun clciul n mna kinetoterapeutului,confecionndu-se un fel de stelaj, pe care sunt aranjate la diverse niveluri locuri de sprijin

pentru clci. Stelajul este translat ntr-o parte sau alta pentru a se schimba orientarealocurilor pentru clci.

se menine pentru cteva minute poziia n eznd drept . din eznd, cu piciorul pe sol, se deseneaz conturul piciorului, se ridic genunchiul, apoi

se pune din nou piciorul pe sol n cadrul conturului.

subiectul se ridic de pe scaun, apoi se reaeaz pe scaun; genunchii lipii unul de altul. n ortostatism, se aeaz picioarele unul naintea celuilalt pe aceeai linie; apoi se merge

n acest mod pe o linie n zigzag. mers ntre dou linii paralele. mers cu plasarea fiecrui picior pe nite semne trasate pe podea, care s oblige la o uoar

adducie a membrelor inferioare.Exerciiile Frenkel sunt considerate ca fiind cele mai eficiente pentru promovarea

cilor de facilitare proprioceptivi de evitare a schemelor de substituie.

FI DE EXAMINARE A UNUI BOLNAVCU SCLEROZ N PLCI

NUMELE:_POPESCU ELENA VRSTA:_60_ani________________DATA LURII N EVIDENT:1aprilie2000

DIAGNOSTIC CLINIC : LEUCONEVRAXIT / SCLEROZ IN PLCI

EXAMENUL NEUROLOGIC:1. ATITUDINEA

general:2. ECHILIBRUL STATIC: absent

3. ECHILIBRUL DINAMIC: absent

4. MOTRICITATEA:tabelvoluntar:_________________involuntar;

5.TONUS MUSCULAR : sczut

6.EXAMENUL SENSIBILITII-proprioceptiv: absent la nivelul membrelor inferioare

-exteroceptiv: tactil - diminuat pe membrele inferioaretermic - absent pe membrele inferioare pna la nivelul dermatomuluidureroas - absent pe membrele inferioare la nivelul deramatomului

7/31/2019 Curs Neuro 2 2010

34/40

34

34

7.EXAMENUL REFLEXELOR: reflexele osteo-tendinoase (rotulian i achilian )

absente bilateral

8.EXAMENUL COORDONRII: PROBE:

proba indice-nas - pozitiv proba prehensiunii - negativ proba clci-genunchi - negativ proba mersului - negativ ASIMETRIA PROBA HOLMES STEWARD ADIADOCOKINEZIA:

-testul marionetelor:-proba nchiderii i deschiderii rapide a pumnului:9.EXAMENUL TULBURRILOR DE

LIMBAJ:_______________________________10.EXAMENUL ACUITII

VIZUALE:_____________________________________11.EXAMENUL FUNCIILOR DE AUTONGRIJIRE ADLtabel

12.EXAMENUL FUNCIILORSFINCTERIENE______________________________

13.APRECIEREA STADIULUI DE EVOLUIE ABOLII:_______________________

SCALA KURTZE:0 = examen neurologic normal

1 = fr disfuncie, dar cu semne minime (Babinschi pozitiv,semne premonitoriiataxiei,scderea sensibilitii la vibraie)2 = deficit minimal (uoar slbiciune sau rigiditate,uoar tulburare a mersului,

nendemnare, tulburri uoare vizuale)3 = disfuncie moderat (monoparez, hemiparez , tulburri urinare moderate i

oculare,mici disfuncii combinate)4 = disfuncie relativ sever, nempiedicnd ns posibilitatea de a munci sau de a duce

o via relativ normal)5 = disfuncie sever care face mersul dificil, dar fr sprijin6 = disfuncie care necesit pentru mers utilizarea bastonului sau a crjelor;7 = disfuncie sever care oblig la utilizarea scaunului cu rotile(dar cu mobilizarea lui

dectre pacient i cu posibilitatea de a se aeza i ridica singur )

8 = disfuncie care oblig la rmnerea n pat,pacientul putnd ns utiliza membrelesuperioare

9 = disfuncie total ,fr vreo posibilitate de autoajutorare -dependen total10 = exitus prin scleroz multipl

ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE (A.V.C.)

7/31/2019 Curs Neuro 2 2010

35/40

35

35

Din punct de vedere clinic A.V.C.-urile determin tulburri masive ale circulaiei ntr-un teritoriu arterial important cu aspect ischemic, hemoragic sau edemul cerebral hipertensiv(encefalopatia hipertensiv).

A. Ischemia cerebral - apare ca urmare a perturbrii funcionale i/sau anatomice aparenchimului cerebral datorit diminurii sau ntreruperii circulaiei cerebralentr-un anumit teritoriu. Se poate prezenta sub diferite aspecte n funcie de

gravitatea i durata procesului patologic: Atac ischemic complet infarctul cerebral; Atac ischemic progresiv; Atac ischemic regresiv; Atac ischemic tranzitoriu (A.I.T.)

1. Infarctul cerebral (ramolismentul cerebral) este necroza esutului cerebralconsecutiv unei ocluzii arteriale trombotic sau embolic.

Ca factori de risc avem: H.T.A., Fia, diabetul zaharat, boli ischemice cardiace, obezitatea iabuzuri alimentare, etilismul, fumatul excesiv, anomalii ale lipidelor sanguine, traume

psihice, contraceptivele orale.Etiologia A.V.C. trombotice:

o ateroscleroza, H.T.A., hipotensiunea arterial, scderea activiii fibrinolitice nocturne;o arterite infecioase: luetice, tifice;o arteriopatii: trombangeita obliterant;o boli de sange: anemie, coagualopatii;o alte cauze: traumatisme cranio-cerebrale, malformaii intracraniene, graviditate, etc.

Etiologia A.V.C. embolice:a)de origine cardiac: stenoza mitral, Fia, I.M., endocardite bacteriene, boli congenitale ale

inimii i complicaii ale chirurgiei cardiace;b)de origine extracardiac: ateroscleroza aortei i a arterelor carotide, trombi din venelepulmonare, embolii grsoase dup fracturi, embolii gazoase, embolii tumorale.

n producerea infarctului cerebral pe lang embolie i tromboz, intervin i alteelemente:spasmul cerebral, insuficiena circulatorie cerebrali staza vascular cerebral.Simptomatologie - n tromboza cerebral, debutul este mai lent i precedat de semne

premonitori ca: ameeli, cefalee, parestezii, hemianopsii urmate de instalarea unei hamiplegiiflasce. Coma lipsete n general, dar n leziunile ntinse se poate asocia o stare comatoas cuinstalare lent.

n embolia cerebral debutul este brusc, uneori dramatic n raport cu mrimeaembolusului, lipsesc semnele premonitorii i se nsoesc n 1/3 din cazuri cu tulburri decontiin. Unii autori descriu ca semne premonitorii: cefalee, vrsturi, vertij iar convulsiilesunt rar ntalnite. De cele mai multe ori emboliile se produc n cursul zilei, cand bolnavul esten activitate (prin detaarea trombilor det. de contraciile mai energice ale inimii). Uneori,

hemiplegia masiv de la debut poate retroceda rapid prin migrarea embolusului ntr-o ramurmai mic, neimportant.

Emboliile grsoase apar dup 24-48 de ore de la producerea fracturilor cu: obnubilareprogresiv, mutism akinetic, crize tonice de tipul rigiditii prin decerebrare cu instalarerapid a unei come i semne de focar. Tetrada clinic caracteristic este:

micarea de torsiune i pronaie a membrelor superioare la ciupirea segmentelor; tulburri nervoase; peteii cutaneo-mucoase; tulburri respiratorii (polipnee nsoit de cianoz).

Dup localizarea ischemiei pe vasele principale se descriu o serie de sindroametopografice:

1.Sindromul arterei cerebrale anterioare determin simptome diferite n raport cu localizareaprocesului oclusiv distal sau proximal:

7/31/2019 Curs Neuro 2 2010

36/40

36

36

n sd. oclusiv proximal apare o hemiparez contralateral predominentfaciobrahia