curs medicina de urgenta

7/29/2019 Curs Medicina de Urgenta

1/9

George Litarczek. Curs de Medicin de Urgen. Urgene de Obstetric-Ginecologie.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

CURSUL X

URGENE DE GINECOLOGIE-OBSTETRIC

Natere inopinat la domiciliu.

Puncte de reper:1. Naterile trebuie s se desfsoare n mediu spitalicesc; numai

naterile iminente se vor desfsura la domiciliu sau n oricare alt loc.2. Procidenta cordonului este o urgent absolut. La domiciliu

conduita depinde de gradul de iminen al al parturiiei.3. La dilatare complect dar cu punga amniotic intact se va

proceda la ruperea acesteia cu ajutorul unei pense Kocher.4. Episiotomia trebuie utlizat cu larghee, mai ales la primipare.

Incizia oblic a perineului (la ora 5 sau 7) elimin riscul leziunii sfincteruluianal.

5. O circular de cordon trebuie depistat precoce i redusimediat dup degajarea capului.

6. In caz de prezentare pelvin spinarea ftului trebuie spriveasc peretele anterior al abdomenului matern. Situaia invers estefatal pentru ft.

7. In caz de prezentare pelvin, retenia capului necesitcunoaterea manevrelor lui Bracht-Moriceau.

8. Primele ngrijiri acordate noului nscut trebuie s previnhipoxia, hipotermia i hipoglicemia!.

9. Expulsia este un timp legat de riscuri majore nspecialaccidente de tip hemoragic cu implicaie vital-

10. In cazul unei hemoragii grave se impune de urgen golireauterului prin extracie artificial i/sau control manual al cavittii.

Timpii travaliului:1. Dilatarea care se realizeaz prin contracii uterine n salve i duce la

tergerea i apoi dilatarea colului uterin care mpreun cu vaginul vor formaun singur canal.

2. Expulsia care se face prin sumarea contraciilor uterine cu presaabdominal exercitat de parturient (screamt declanat de prezena capuluifetal pe planeul perineal).

3. Decolarea placentar, expulsie placentar i hemostaz.

n urgen supoziia existenei travaliului trebuie certificat; n caz pozitivtrebuie apreciat iminena expulsiei i depistate eventuale complicaii

previzibile. Aceasta se realizeaz prin anamnez corect i examen clinic.Anamneza va trebui s stabileac contextul socio-economic n care seproduce evenimentul: sarcin nedorit, nedeclarat, disimulat, etc.;antecedentele obstetricale specifice: sarcini, nateri, cezariene, complicaii,etc: antecedente patologice ale terenului: cardiopatie, tulburri de coagulare,etc.; vitalitatea ftului, pierderile vaginale: ruperea membranei viteline,sngerri.

Examenul va cuprinde palparea abdomenului i tueul vaginal. Palpareava trebui s certifice prezena contraciilor uterine iar tueul evoluia tergeriisau dilataiei colului, starea membranelor i prezentaia fetal (nalta, fixat lastrmtoarea superioar, angajat), o eventual prociden de cordon, aspectulsecreiilor depe mnuse (sanguinolent, verzui), auscultaia cordului fetal.

153


2/9

George Litarczek. Curs de Medicin de Urgen. Urgene de Ginecologie-Obstetric.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Se pune problema deciziei privind transportul la spital sau natere ladomiciliu. n caz de iminen,natere n mai puin de o ordela examen, se decidenatere la domiciliu. In rest sedecide n funcie de durataprobabil a transportului

(atenie n rural!). ScorulMalinas permite apreciereaposibilitii de transport laspital: Un scor


3/9


prezentarea i o eventual prociden de cordon. Inainte de a ncepe xpulsiase certific dilatarea complect i contactul capului cu perineul. ncepereaexpulsiei nainte de ndeplinirea acestor condiii duce la prelungirea expulsieii la obosirea parturientei. Aceasta este ncurajat s mping, dup un inspirprofund, timp de 10 sec. numai n timpul contraciilor uterine. Nu se fac maimult de 3 reprize de presiune ntr-o perioad de contracie. Parturienta nutrebuie s mping n momentul degajrii capului. Este acum i momentul

deciderii unei episiotomii de aprox. 4 cm urmat de manevrele de degajare iapoi deflexie ale capului fetal. Odat capul degajat presiunile parturienteitrebuie s nceteze. Naterea se desfoar cel mai bine atunci cnd ftulvine n poziie occipito-pubian, n cazul n care vine n poziie occipito-sacratpericolul de ruptur perineal este crescut iar episiotomia este obligatorie.Urmeaz rotaia spontan a capului occiputul lund direcia spinrii ftului. Incazul existenei unei circulare de cordon se va reduce sau se va secionacordonul. Se va degaja apoi umrul dinspre pubele mamei apoi acela dinspresacru i se va extrage ftul care este plasat pe cearceaful pregtit n acestscop.

Prezentare pelvin: Este prefereabil ca naterea s se fac n spital dardac exist iminen sau chiar debut de expulsie (prociden de membru) seva asista la domiciliu. Poziionarea parturientei este similar cu cea descriscu exceptia faptului c nu trebuie adus chiar pn la margina patului,menajndu-se un spaiu pentru aezarea provizorie a ftului. Se face oepisiotomie larg nc din momentul n care pelvisul fetal bombeaz nperineu. Degajarea corpului fetal pn la umeri se va face spontan i deobiceifr dificulti i fr intervenia celui care asist (moae sau medic). Se vaavea grije a se poziiona ftul cu spinarea spre pubele mamei, o poziionareinvers putnd fi fatal pentru ft care nu poate fi extras (mentonul se agade pubele matern!). Exist 2 variante de prezentare ale picioarelor: degajareprimar dac ftul a fost n pozitie normal, flectat i degajare tardiv dacpicioarele s-au aezat dealungul corpului fetal, cnd ele nu se degajeazdect dup aparitia umerilor. Capul este apoi expulzat spontan sau asistatprin prinderea ftului de picioare i ridicarea sa pe vertical. Exist 3 dificultide degajare ale capului:

atunci cnd ftul este n pozitie cu spinarea posterioar i cnd nupoate fi extras viu;

cnd braele se ridic delungul capului; expulsia se oprete i suntnecesare manevre de rotaie ale ftului spre dreapta i stnga pentrudegajarea bratelor;

cnd capul este reinut de planeul perineal i cnd trebuie aplicatmanevra lui Moriceau sau Bracht-Moriceau.

Ingrijirile acordate ftului: Se aeaz ftul pe perna pregtit i ncondiiile n care nu are nevoie de reanimare de urgen (nu respir) I se

stabileste scorul Apgar: Seclampeazcordonul cuclamp Barrlsndu-se oporiune de10 cm pentrueventualeadministrri

medicamentoase n caz de urgen. Se aspir cavitatea bucal i foselenasale cu ftul n pozitie decliv la 30.i se iau toate msurile de evitare a

Notatie 0 1 2Frecventapulsului

100

Respiratie nu tipt slab tiptviguros

Motilitatespontan

nu limitat laextremitti

generalizat

Reactivitate laaspiratie

nu grimase activ

Coloratie alb sau

cianotic

extremitti

cianotice

roz

155


4/9


5/9


in de terenul matern, prezena de boli cronice dar mai ales de prezena unorinfecii acute de orice natur, bacteriene sau virale.

Cauzele materne locale sunt legate de malformaii uterine, beanacolului (constituional sau post-traumatic) infectiile cervico-vaginale chiarinaparente. Ca terapie necesit cerclaj al colului,.

Cauzele tinnd de cotinutul uterin: hidramnios, sarcin multipl,placent previa.

Cauze care indic ntreruperea prematur a sarcinii ca toxemiagravidic, sindromul HELLP, hemoragii prin decolare preecoce a placentei;

Cauzele fetale sunt reprezentate mai ales de suferine cronice cuncetinire a procesului de cretere.

Cauzele socio-economice constau din activitate profesional excesiv,oboseal, carene alimentare, intoxicaii, etc.

Hemoragii grave ale primului trimestru al sarcinii.

Puncte de reper:1. Hemoragiile intraperitoneale sunt cele mai grave.2. Sarcina extrauterin rupt este cauza cea mai frecvent.3. Un hemoperitoneu masiv este deobicei consecina unei rupturi tubare.4. Diagnosticul precoce al sarcinii extrauterine este foarte important. Se

face prin ecografie vaginal i teste de sarcin.5. Hemoragiile exteriorizate sunt de cele mai multe ori datorate unor

avorturi spontane sau provocate empiric.6. Alte cauze sunt ruptura hemoragic a corpului galben, perforaia

uterin (iatrogen) i infeciile acute post avort incomplect (iatrogen) saucriminal.

Toate cazurile cu sindrom hemoragic i/sau stare de oc sunt urgenegr.1 i necesit transport medicalizat i intervenie de urgent n mediuspitalicesc.

Hemoragii grave ale celui de al treile trimestru al sarcinii.

Puncte de reper:1. Hemoragiile acestei perioade sunt brutale i imprevizibile.2. Promptitudinea interveniei medicale condiioneaz prognosticul.3. Corectarea tulburrilor de hemostaz i coagulare nu este eficace

dect dac sunt tratate cauzele hemoragiei acute.4. Indiferent de cauz obstetricianul trebuie s se asigure de vacuitatea

uterului i apoi s realizeze contracia uterin.

5. Indicaia de laparotomie sau embolizarea trebuie s fie excepia dacmsurile corecte au fost luate n timp util.Hemoragii per i pre partum: trebuie considerate ca fiind grave, semnele

de oc hemoragic apar tardiv la femeia tnr, decompensarea este brutal.Etiololgie:Placenta praevia, cu uter suplu indolor, fr suferin fetal, cu

prezentare de multe ori anormal, nu apare albuminurie, hemoragia esteexteriorizat i franc (snge rou), nu exist cel putin n debut tulburri decoagulare (CID).

Hematomul retroplacentar. Prezint contractur uterin, suferin saumoarte fetal, albuminurie matern prezent, debut simptomatic brutal cudureri, exist o discordan ntre hemoragia minimal exteriorizat i starea de

oc al mamei, precoce apare CID urmat sau nu de fibrinoliz.Alte cauze: ruptura uterin accident mai ales intrapartum.

157


6/9


Terapie: Anestezitul: Reanimarea mamei prin corecia hipovolemiei i

tratarea coagulopatiei; Obstetricianul: Prin diagnostic corect i terapieadecvat.

Hemoragiile de acest tip sunt toate grave i cauz de mortalitatematern. Sintetic vacuitatea uterin i tonusul uterin sunt preocuprile

principale n acest tip de urgen.

Accesele hipertensive materne.

Puncte eseniale:1. Accesul hipertensiv n cursul sarcinii este frecvent (10%)2. Poate avea efect pe starea ftului3. Repetarea acceselor este urmat de agravarea suferinei materne

(edem albuminurie, hiperreflectivitate, criz convulsiv, eclampsie)4. In fata apariiei unei HTA n cursul sarcinii se prezint 3 situatii: falsa

urgen, urgena ntrziat, urgena imediat.

5. Numai urgena imediat (TA> 160/110 mmHg) necesit un transportmedicalizat n mediu obstetrical.

6. In functie de bilanul clinic i evoluie se va decide continuarea sauntreruperea sarcinii.

Hipertensiunea este definit de cresterea Ta sistolice cu 30% iar ceadiastolic cu 15%. Atenie la msurarea TA n decubit dorsal din cauzasindromului de compresiune cavo-aortic. Terapia este rezumat de tabelulurmtor:

HEMODINAMICA MATERN

STABIL INSTABIL

CALEABDOMINAL

MEMBRANE

INACCESIBILE ACCESIBILE

C:ABDOMINAL FETUS

INAINTE DE 28 SAPT DUP 28ST.DE DE AMENOREE

AMENOREE

MORT SUFERINT RITM

CARDIAC FETALFETALNORMAL

CALE VAGINAL VAGINALA ABDOMINALVAGINAL

ATONIE UTERIN+VACUITATE UTERIN+PLAG GENITAL

REVIZIE UTERIN REVIZIA FILIEREI

CORECIA ATONIEI UTERINE

MASAJ UTEREIN OCITOCICE CORECIA OCITOCICEPROSTAGLANDINE

IN PERFUZIE OCULUI INTRAMURAL IM (Sulproston)MATERN

CHIRURGIE DE HEMOSTAZ EEC EMBOLIZARE

158


7/9


Toxemia saupreeclampsia esteo boalconsiderat multvreme ca boalimun acomplexului feto-

placentar, este nprezentconsiderat ca oboal datorat uneipatologii specificeendoteliale avnd

ca element caracteristic o anarhie a produciei de mediatori produsi de celleleendoteliale, prezentnd leziuni endoteliale i vaso-constricie n toateorganele. Leziuni specifice sunt n rinichi (glomerulopatie, proteinurie), ficat(sindrom HELLP), sistem nervos (eclampsie), hipovolemie, prezenaedemelor, acidoz. Clasificare dup ACOG (American College of Obstetricsand Gynecology):

Toxemide tip.1 = hipertensiunea apare n spt.26-28 a sarcinii;tip.2 apar edemele i proteinuria, toxemia;tip.3 = hipertensiunea este precoce, nainte de spt.26, cu semne de

toxemie (edeme, albuminurie);tip. 4 = hipertensiune izolat fr semne de toxemie.Formele cele mai grave sunt 2 i 3, ele cer deobicei transport

medicalizatTratament:: Trimitere n spital prin transport medicalizat. Sedare (Diazepam 10 mg n 250 ml glucoz 5%, perfuzie iv.): -blocante sau .-blocante (labetalol), vasodilatatoare (Hidralazin im 12.5 mg sau iv bolus 5 mg apoi

perfuzie 4-8 mg/h); extractia ftului se discut n funcie de evoluia sindromului

(manifestri organice) si a ftului (suferint fetal); sansa maxim aacestuia este dac a depsit 32 spt. i extractia se face ntr-ocondiie stabil a mamei. Dac ftul este mort, starea mamei seamelioreaz, evacuarea se face n conditii simplificate dar atentie laun eventual hematom retroplacentar cu tulburri de coagulare!

Crize convulsive n cursul trimestrului al treilea al sarcinii:

Puncte de reper:1. Apariia crizelor convulsive n cursul sarcinii este o urgen dubl, amamei i a ftului.

2. Tratamentul imediat este simptomatic: oprirea crizei periculoas attpentru mam ct i pentru ft.

3. Medicamentul cel mai indicat este Clonazepam-ul (Rivotril) sauDiazepam-ul. Se poate utiliza i sulfatul de magneziu.

4. Prevenirea unei recidive presupune un diagnostic etiologic.5. Epilepsia cunoscut dinainte de apariia sarcinii, poate fi esenial sau

secundar; examenele complementare trebuie s elimine hipoglicemia inivelul inadecvat al antiepilepticelor (frecvent subdozate la femeia gravid).

6. La epilepsia inaugural diagnosticul necesit aplicarea unui algoritm

diagnostic complex.7. A nu se uita niciodat posibilitatea morii fetale in utero n cursul uneicrize convulsive, chiar unice. Necesit consult obstetrical.

Urgentimediat

Urgentdeferit

Urgentfals

TA mmHG 160/110 150/100


8/9


Modificrile induse de sarcin favorizeaz apariia crizelor convulsive:Retenia hidro-sodat favorizeaz edemul att n esut normal ct mai

ales n esuturi patologice (tumori, inflamaii);Modificrile hormonale favorizeaz retenia hidro-salin i fragilizarea

vascular; Hipervascularizaia i malformaiile vasculare sunt fragilizate desarcin.

Consecinele convulsiilor asupra fetus-ului sunt consecine ale scderiidebitului sanguin placentar i ale hipoxiei materne. Epilepsia esenialmatern cu crize crete ansa apariiei epilepsiei la ft (hipoxie repetatfetal).

Tratament: Pozitionare n decubit lateral stg., evitarea aspiratiei, Transport medicalizat. oxigen, monitorizare fetal. Oprirea crizei mai laes cu Clonazepam care acioneaz rapid i

persistent spre deosebire de Diazepam care acioneaz numai dup4-6 min. i mai scurt. Dozele uzuale se vor mri cu 1/3 fa denormal.

Starea de mal-convulsiv (crize subintrante) reprezint o urgenmaxim i o problem de diagnostic i terapie (uneori chiar neuro-chirurgical).

La nevoie se relaxeaz, se intubeaz i se ventileaz artificial.

Diagnosticul se face intre o epilepsie cunoscut si una inaugural:

Problema este obsterical numai n msura n care diagnosticul detoxemie gravidic este certificat i se exclud alte cauze ale crizelor.

Pierderile de contient n obstetric.Puncte de reper:1. Orice pierdere de constien trebuie diagnosticat etiologic.2. Dac este vorba de o stare funconal (lipotimie reflex) psihoterapie,

tratament banal3. Dac lipotimia apare ntr-un context patologic anterior cunoscut se

face internare dup tratament momentan adecvat, urmat de bilan organic.4. In relaie cu sarcina lipotimia poate apare reflex n primele luni ale

sarcinii, poate semnala o sarcin extrauterin rupt, un hematom

EPILEPSIE

CUNOSCUT INAUGURALEsential sau Secundar

Clinica Eclampsie Alte cauze

Hipoglicemie CT Urgent obstetrical CT

Glicemie CT TumorSindrom meningeu Hemoragie

meningeeNFS Recidiv Tromboflebit

cerebralBacteriolgie patologie cunoscut Accident

ischemic arterialPL

Infectie Dozaj anti-epileptice Hemoragie meningeej Meningo-encefalitsubdoza

160


9/9

curs medicina de urgenta

Documents