curs de sanatate publica

7/30/2019 Curs de Sanatate Publica

1/255

CUPRINS

Capitolul IIntroducere n sntate public i management

Definiii ale sntii publice 7Scopurile sntii publice 9Principii ale metodei tiinifice 15Conceptele de sntate i boal. 19Definirea strii de sntate i a strii de boal. 20Determinismul strii de sntate. 26

Relaii dintre factorii de mediu, stil de via ifactorii genetici n declanarea bolilorplurifactoriale.

34

Procesul de cauzalitate 38Procesul epidemiologic 41

Capitolul IIMsurarea strii de sntate a colectivitilor. 45

Categorii de indicatori. 46Tipuri de studii utilizate n cercetarea tiinific asntii publice i managementului sanitar.

57

Demografie 79Statica populaiei 83Dinamica populaiei 88

Natalitatea 89Mortalitatea 91Migraia 95

Studiul morbiditii. 96tiine sociale 104

Capitolul III

Tranziia epidemiologic i situaia sntii la nivelmondial. Problematica medico social.

Tranziia epidemiologic 108Tendinele sntii pn n 2025. (Raport OMS1998

109

Problematica medico social. 113Sntatea i patologia familiei. 113Mortalitatea infantil i juvenil. 118Populaia vrstnic. 122

Capitolul IVPrevenie, promovarea sntii i educaie pentrusntate

Conceptul de profilaxie 124Promovarea sntii. 128Educaie pentru sntate. 140


2/255

Capitolul VNevoi de sntate. 142

Capitolul VIElemente de economie general i sanitar

Elemente de microeconomie. 145Legea cererii i legea ofertei 149Economie sanitar. Particulariti. 152Evaluarea economic a serviciilor de sntate 156

Capitolul VIIManagement general

Introducere n management 160Definiia i rolul managerilor. 162

Analiza, descrierea i definirea unei organizaii. 164

Funciile managementului 167Procesul planificrii. 167Procesul decizional 171Managementul operaiilor. 173Procesul conducerii resurselor umane. 178Procesul de comunicare i negociere. 185Controlul. 196Managementul calitii 197

Capitolul VIII

Evaluarea serviciilor (ngrijirilor) pentru sntate. 198Evaluarea calitii serviciilor de sntate 199Managementul serviciilor de sntate primare. 209Managementul serviciilor de tip spitalicesc. 216

Capitolul IXEvaluarea sistemelor de sntate.

Organizarea serviciilor de sntate 222

Producerea i finanarea serviciilor de sntate 224Reforma sistemelor de sntate. 225Reforma n Romnia. 230Caracteristicile sistemului de sntate conformlegii 145

232

Capitolul XEtica in management. 236

Bibliografie 244


3/255

CAPITOLUL I

Introducere n sntate public i management

Coninutul sntii publice definiii, scop, obiective, domenii

Sntate public i management este una din specialitile medicalecuprinse n Nomenclatorul Ministerului Sntii, fiind i o disciplin de

nvmnt medical existent n toate facultile de medicin de tradiie.n cadrul acestei discipline ne aflm n faa a dou domenii de studiu iaplicaii; cea a medicinii colectivitilor i cea a gestionrii (managementului)serviciilor pentru sntate.

Sntatea public este prezentat n literatura de specialitate, prindefiniiile atribuite, ca:

- tiin;

- Specialitate medical;- Disciplin de nvmnt medical;- Caracteristic msurabil a unei colectiviti.

Definiii ale sntii publice:O.M.S.:1973: Sntatea public n sensul larg evoc problemele de sntate ale

unei populaii, starea de sntate a colectivitii, serviciile de igiena mediului,servicii generale sanitare i administrarea serviciilor de ngrijiri. Este strnslegat de conceptele medicini preventive, medicini sociale, abordnd n egalmsur sntatea comunitar, sntatea public veterinar.

1977: Sntatea public desemneaz n general n exclusivitateeforturile organizate ale colectivitii n domeniul sntii i al maladiei

C.F.A. Winslow: este tiina promovrii i ocrotirii sntii, aprevenirii i controlului bolii, prin efortul organizat al societii

J.J. Hanlon: sntatea public este tiina protejrii oamenilor i asntii prin efortul organizat al societii;

Pius Brnzeu: Sntatea public urmrete aplicarea cunotinelor dindiverse ramuri ale medicinii, n vederea asigurrii sntii comunitii, ntr-oorientare predominant preventiv;


4/255

Dan Enchescu: Sntatea public reprezint ansamblul

cunotinelor, deprinderilor i atitudinilor populaiei orientat spre

meninerea i mbuntirea sntii;

G. Brucker; D. Frassin; Sntatea public este o interveniepractic, avnd ca aliat politicile de sntate.

Sntatea Public este: tiina i arta prevenirii bolii, prelungirii vieii

i promovrii sntii, prin organizarea eforturilor societii (E.D.ACHESON).

Evoluia conceptelor n sntate public. Scurt istoric.

Primele aciuni ndreptate ctre protejarea sntiicolectivitilor au aprut o da cu dezvoltarea civilizaiilor din Egipt,China, Grecia i Roma antic.

Coninutul sntii publice a evoluat a variat de la o epoc laalta, fiind condiionat de evoluia morbiditii generale, a progreselortiinifice n general i a curentelor social politice.

Etapele prin care s-a trecut pn la cristalizarea specialitiide sntate public i management sunt reprezentate de dezvoltareaaltor specialiti medicale care aveau drept int sntateacolectivitilor umane:

- igiena social;- igiena public;

- medicina social;

- organizarea ocrotirii sntii (organizare sanitar).

In prezent specialitatea Sntatea Public i Management faceparte din trunchiul comun al specialitilor de medicin preventivalturi de igien, epidemiologie i medicina muncii.

Medicina preventiv a nceput s se dezvolte n a doua jumtatea secolului XIX i la nceputul secolului XX. La jumtatea secoluluiXIX se contureaz ideea unei legturi ntre starea de sntate icondiiile sociale, de munc i de trai i au aprut germenii igieneisociale.


5/255

A urmat perioada marilor descoperiri n bacteriologi, imunologie,virusologie, etc. Imposibilitatea acestor descoperiri de a controlafenomenele de boal a dus la restructurarea gndirii n ceea ceprivete determinismul bolilor, alturi de condiionarea biologic fiindcercetat i condiionarea ecologic i cea social a morbiditii.Noile concepte aprute au permis elaborarea i aplicarea primelormsuri de prevenie n mas.

Igiena social s-a dezvoltat iniial n cadrul igienei generale i s-aafirmat n a doua jumtate a secolului XX. Imposibilitatea de a explicaevoluia strii de sntate numai pe baza factorilor fizici de mediu aimpus abordarea i a altor direcii de cercetare (cu elaborarea demetode i tehnici specifice, ex. sociologia) precum i elaborarea unor

concepte i metode de combatere i prevenire mai complexe,medico-sanitare i sociale. Se dezvolt n acest fel medicina social.

Paralel se dezvolt i conceptul de epidemiologie care pleac dela noiunea de stare epidemic care exprim apariia ntr-ocolectivitate uman a unui grup de boli de natur similar,asemntoare, infecioase sau neinfecioase cu o frecvenasuperioar frecvenei normal ateptate, fapt ce a generat dezvoltareaconceptului de proces epidemiologic. Epidemiologia ca tiin ispecialitate medical s-a supraspecializat ajungndu-se n prezent la

epidemiologia longevitii, a sntii, etc.Cum serviciile de sntate se constituie, prin cantitatea i

calitatea lor, n determinant al strii de sntate, s-a dezvoltat tiinai specialitatea managementului serviciilor de sntate.

Managementul reprezint arta i tiina conducerii, a mobilizrii,organizrii i dirijrii resurselor de care dispune o organizaie nperspectiva realizrii unor obiective mai apropiate sau mai

ndeprtate.

Scopurile sntii publice:

- promovarea i ameliorarea sntii;- contribuia la crearea unui mediu ambiant favorabil aciunii comunitii

n strns legtur cu dezvoltarea formrii personalului specializat nservicii de sntate;

- reorientarea continu a serviciilor de sntate.

In luarea deciziilor strategice pentru sntate sunt parcurse de decideniurmtoarele etape:

1. Evaluarea nevoilor de sntate; descrierea strii de sntate; descrierea serviciilor disponibile;


6/255

descrierea profilului factorilor de risc / protecie.2. identificarea ariilor de probleme, cum ar fi:

nevoi pentru servicii de sntate;

beneficiile poteniale pentru sntate;3. definirea alternativelor de intervenie care se vor referipotenialul pentru mbuntirea calitii serviciilor i la potenialulpentru ameliorarea sntii.4. alegerea alternativelor de aciune care au n vedere deasemenea fixarea prioritilor i beneficiilor pentru comunitate.

Procesul de planificare a ngrijirilor de sntate este ciclic i repetitiv,etapele fiind urmtoarele:

1. msurarea ponderii bolii n comunitate (povara bolii pentrucomunitate);

2. identificarea factorilor de risc;3. msurarea eficacitii diferitelor forme alternative de

intervenie comunitar;4. evaluarea eficienei n termenii resurselor utilizate;5. implementarea interveniei;6. monitorizarea activitilor;

7. reevaluarea ponderii bolii pentru a determina dac s-au produsameliorri.

Utilizarea sistematic a principiilor i metodelor pentru planificarea ievaluarea serviciilor de sntate este relativ nou.

Esenial este determinarea prioritilor i alocarea resurselor pentrungrijiri de sntate.

Nevoia de sntate exprim diferena dintre starea optim definit ntr-un mod normativ i starea actual sau real

Problema de sntate este o deficien sau absena sntii definit(perceput) de individ, de medic sau de colectivitate

Identificarea nevoilor de sntate conduc la identificarea nevoilor dengrijiri de sntate.

Metode pentru identificarea nevoilor de sntate:

1. indicatorii sistemului de sntate: indicatori socio demografici;indicatori sanitari; indicatori de utilizare a resurselor; extrapolarea n

populaie de referin a nevoilor determinate la nivel de eantion;2. anchetele de sntate: anchete pentru determinarea nivelului de utilizare

a serviciilor de sntate; anchete pentru determinarea resurselor;anchete care se adreseaz furnizorilor de servicii de sntate sau

populaiei;


7/255

3. cercetarea prin abordare de consens.

Obiectul sntii publice l reprezint grupul uman.

Supravegherea (monitorizarea) sntii colectivitilor.Supraveghere Factori de risc Planificare AciuneDefinirea icaracterizarea

problemelor desntate

Definireamsurarea ianaliza cauzelor

Stabilireastrategiei,aobiectivelor,a

programelor iplanurilor

Punerea npractic ainterveniilor,monitorizarea ievaluarea.

Supravegherea sntii colectivitilor reprezint colectarea, analiza

i interpretarea datelor eseniale despre starea de sntate pentru planificarea,aplicarea i evaluarea activitilor de sntate public, concomitant cu furnizareaacestor date ctre toi factorii implicai n prevenie i controlul fenomenelor desntate.

Obiectivele supravegherii sntii colectivitilor:- evaluarea statusului de sntate a colectivitii;- definirea i ierarhizarea prioritilor;- elaborarea de programe de intervenie i evaluarea;

- stimularea dezvoltarea cercetrii.

Funciile eseniale n sntatea public:- evaluarea;- dezvoltarea politicilor;- asigurarea

Informaii pentru intervenii utile n practica stii publice: Msurarea dimensiunilor problemelor

Determinarea distribuiei spaiale a afeciunilor; Definirea istoriei naturale a afeciunilor; Cracterizarea aspectelor epidemiologice ale problemelor; Formularea ipotezelor i demararea cercetrilor; Evaluarea msurilor de control; Monitorizarea schimbrilor agenilor patogeni; Detectarea modificrilor n practicile medicale; Susinerea planificrii.

Domeniile de analiz complex a afeciunilor i handicapurilor Predispoziia biologic (genetic); Factorii de mediu (expunere) Accidentele i anumii ageni; Comportamentul, factorii de risc; Expunerea;


8/255

Etapele presimtomatice ale afeciunilor; Boala n form manifest; Decesul.

Domeniile surselor de informaii: Sistemele de monitorizare a mediului; Animalele i vectorii; Indivizii; Laboratoarele; nregistrrile (documentele )medicale; Documentele administrative; Documentele poliiei; Certificatele de natere i de deces

Sursele de date i metodele de urmrire (supravegere): nregistrarea raportarea i centralizarea afeciunilor; Datele din laboratoarele de investigaii; nregistrrile evenimentelor vitale; Supravegerea preventiv (sentinel, de alarm) Registrele; Monitorizarea, urmrirea i evaluarea; Sistemele de date administrative; Alte surse de date

Supravegherea de alarm (sentinel) presupune urmrirea imonitorizarea anumitor aspecte considerate ca avnd rol critic n afectarea striide sntate:

- locuri;- evenimente;- furnizori;- vectori i animale.

Ca disciplin de nvmnt, ea i propune s abiliteze cursanii nconceptele, metodele i tehnicile specifice pentru gestionarea strii de sntate acolectivitilor umane bine definite precum i a serviciilor medicale i sociale

pentru ngrijiri de sntate boal.Trebuie fcut distincia dintre managementul sntii publice i

managementul serviciilor pentru sntate, cel din urm fiind o component adeterminismului nivelului de sntate a unei colectiviti

In definirea arhitecturii noului sistem de ngrijiri de sntate dinRomnia un rol deosebit l-au avut principiile cuprinse n Carta de laLjiubliana (1996), a crei concluzii centrale arta c:

- succesul unei reforme poate fi apreciat numai n funcie de ameliorarea petermen lung a sntii populaiei;


9/255

- rezultatele cele mai bune (economice i sociale) se realizeaz acionnd cuprecdere asupra caracteristicilor comportamentului medicilor i spitalelor,adic asupra ofertei.

- n atingerea intelor este necesar s se acioneze i asupra cererii, legifernddrepturile cetenilor i procednd la o informare eficient a acestora pentruca opiunile acestora s fie fcute n cunotin de cauz.

Principiile fundamentale care vor sta la baza noilor sisteme de sntate:

1. elementul motor: respectarea valorilor fundamentalereprezentate de demnitatea uman, echitatea, solidaritatea i etica

profesional;2. obiectivul: sntatea, ameliorarea cuantificabil (protecia i

promovarea sntii va deveni preocupare strategic a ntregiisocieti);3. actorul central: individul, plecnd de la politica de respectare adrepturilor fundamentale ale individului. Reformarea sistemelor vafi fcut n sensul satisfacerii nevoilor cetenilor, a cror alegeretrebuie s fie decisiv pentru arhitectura sistemului; concomitent seva aciona pentru responsabilizarea individual a fiecrui individ

pentru propria sntate;4. centrul de greutate: calitatea;

5. un mecanism de finanare viabil; trebuie asigurat exercitareaindividual a dreptului de a contribui la plata prestaiilor medicalei accesul echitabil la ngrijire; se impune implementarea deutilizarea raional a resurselor; guvernele trebuie s participe activla garantarea principiului solidaritii reglementnd finanareaserviciilor;6. elementul fundamental: ngrijirile primare de sntate.Derularea reformei trebuie s fie axat pe filozofia ngrijirilor

primare urmrind la toate nivele protecia i ameliorarea sntii,

mbuntirea calitii vieii, prevenia i tratarea maladiilor,readaptarea pacienilor si ngrijirea suferinzilor n fazele terminale.Reforma trebuie s asigure consimmntul informat al pacientului,s in cont de toate mediile culturale n dezvoltarea global icontinu a ngrijirilor de sntate.

Progresele nregistrate de tiin, de medicin n particular, suportul oferit detehnologiile nou aplicate au permis ca tiine fundamentale s se agrege n noitiine, care stau la baza a noi specialiti i discipline medicale i deplasarea

interesului i a aciuni ctre aspectele preventive n ceea ce privete ocrotireasntii.In acelai context specialiti medicale tradiionale se divid n

supraspecialiti ce vin s rspund nevoilor umane de sntate.Caracteristic pentru toate specialitile medicale este caracterul lor multi i

interdisciplinar.


10/255

Aceste transformri sunt generate de nevoile umane i nivelul resurselorcrora o s le acordm un capitol separat.

Progresele nregistrate n ultimele decenii n toate domeniile tiinifice, n

metodologia cunoaterii tiinifice inclusiv n domeniul medical, alturi deprogresele tehnologice accesibile i utilizabile n societare civil au generatrestructurri calitative i cantitative a nevoilor umane.

Tenta preventiv, ca fiind predominant, care se ncearc s se atribuieacestei specialiti medicale nu este cu nimic deosebit ca pondere de ceaexistent n alte specialiti medicale, specialiti care, n esen, prin interveniispecifice lor urmresc evitarea apariiei sau dezvoltrii unei stri sau forme

patologice.

Esenial i particular pentru aceast specialitate este faptul c ea se adreseaznevoilor de sntate ale colectivitilor bine definite i nu nevoilor individuale.

Dac msurarea datelor de interes medical se realizeaz la nivel de individ,analiza datelor centralizate se realizeaz la nivel de colectivitate exprimndcaracteristicile acelui grup uman genernd un model comparabil al strii desntate. Intervenia terapeutic adresat colectivitii se realizeaz tot prinadministrarea factorului sanogen (terapeutic) fiecrui membru al colectivitii.

Lipsit de spectaculozitatea altor specialiti medicale ce beneficiaz desuportul emoional creat pacientului (avnd la baz asimetria informaionalmedic - pacient), prin tehnicile de diagnostic supratehnicizate i terapeuticeinvazive, de contactul direct cu pacientul scos din mediul su i ncarcerat nmediul spitalicesc, de rezultatele imediate resimite de ctre pacient, sntatea

public i managementul sanitar nu beneficiaz nc de un lobii ct de cteficient.

Intervenia greit sau neintervenia prin instrumentele specifice acesteispecialiti pot genera, n schimb, efecte negative, resimite sau nu, incalculabilepe termen mediu sau lung, responsabilitatea medicului specializat n acestdomeniu fiind cel puin egal cu a colegilor de alt specialitate.

Tenta predominant preventiv care este atribuit acestei specialiti estereal n contextul n care aceast tendin preventiv se manifest evident,teoretic i practic, n toate specialitile medicale de tradiie curativ.

Reducerea prin metodele medicinii curative a incapacitii, evitareahandicapului sau a decesului prematur (ca evenimente msurabile), nseamn

prevenirea sau reducerea suferinei umane (greu de cuantificat).

In plus ceea ce este particular, ca scop, sntii publice imanagementului este mbuntirea calitii vieii prin aciune direct asupracolectivitilor bine definite.


11/255

Medicina de familie reprezint un exemplu concret de medicin acolectivitilor n care grupul uman de referin familia. Sunt recunoscute i altespecialiti medicale care se adreseaz satisfacerii nevoilor de sntate specificeunor colectiviti definite.

Demersul practic n aceast direcie presupune existena unei echipeformate din specialiti din sfera tiinelor medicale, sociale, etc., care n primulrnd trebuie s aib abilitile de a comunica i de a lucra n echip.

Sntatea public este o tiina inter i multidisciplinar (ca toate specialitilemedicale de azi) care nglobeaz factorii care condiioneaz sntatea i toatesistemele de sntate existente la un moment dat.

Principii ale metodei tiinifice

Achiziionarea de cunotine (procesul de cunoatere)se poate realiza

pe mai multe ci, literatura de specialitate definind urmtoarele:1. prin tradiie i cultur.2. calea autoritar (cunotinele religioase);3. modalitatea intuitiv (orice cunoatere se bazeaz pe categorii logice

i nu empirice);4. modalitate tiinific (mod deliberat i sistematic de a produce

cunotine).

n nelegerea, explicarea i realizarea procesului de cunoatere, de-a

lungul evoluiei societii umane s-au dezvoltat mai multe culturi:1. cultura filozofic, pentru care raiunea servete la distincia dintreadevr i neadevr;

2. cultura tiinific (dup sec XVI), pentru care obiectivitatea servetela distingerea adevrului.3. cultura tehnic (sec. XIX), n care rigoarea face distincie ntre adevr i fals.

Caracteristicile eseniale care deosebete metoda de cercetare tiinificde celelalte metode prezentate sunt urmtoarele:

1. modalitate deliberat.2. rigoarea.3. modalitate sistematic.4. metodologie.5. cultura tehnic.

Rigoarea.


12/255

Reprezint metodele i procedeele prin care cercettorul pretinde afolosi un limbaj tiinific.

Acest tip de limbaj permite comunicarea ntre cercettori.Comunicarea este reprezentat de posibilitatea de prezentare a

rezultatelor n vederea dezbaterii critice a acestora.

Rigoarea se poate adapta la cele dou paradigme prin prisma crora se poateaborda cercetarea:

1. Paradigma (abordarea) pozitivist, care afirm c realitatea este cevaexterior cercettorului, pe care acesta trebuie s o descrie (descopere) cu ajutorulunor legi naturale.

2. Paradigma (abordarea) constructiv, care afirm c nu exist osingur realitate ci mai multe reprezentri ale realitii.

Modalitate sistematic.

Modalitatea sistematic presupune definirea clar i respectareaprocedurilor propuse i folosite.

Metodologia.

In practica cercetrii tiinifice sunt recunoscute dou tipuri demetodolgii:

1. Metoda inductiv, reprezint procesul prin care se pleac de la faptespecifice pentru a se ajunge la legea general

2. Metoda ipotetico-deductiv, este procesul prin care se pleac de laun raionament general pentru a se ajunge la cazuri specifice.

Are la baz ipoteza.Ipoteza este o propoziie modificabil, provizorie, temporal.Referitor la cea de-a doua metod, C. Popper n lucrarea Logica

tiinific prezint dou concepte valoroase:

falsificaionismul care are drept scop final respingerea ipotezei chiardac la ea s-a ajuns pe baza unui raionament final;

paradoxul adevrului care afirm c este imposibil s dovedeti cceva este adevrat, dar este posibil s respingi ceva considerat iniial caadevrat

Concluzia este c apropierea de adevr se face n mod asimptomatic.

Structura (arhitectura) cercetrii.

Etapele care trebuie respectai n procesul cercetrii tiinifice


13/255

1. definirea populaiei de cercetat.2. definirea caracteristicilor i variabilelor care vor fi supuseobservrii i colectrii datelor.3. analiza datelor.

4. stabilirea eantionului i a resurselor.5. pertinena cercetrii.6. respectarea regulilor etice.

Tipuri de cercetare.

1. Studii descriptive.2. Studii explicative.

La fiecare dintre aceste tipuri generale se aplic criterii specifice derigurozitate:

1. Pentru studiile descriptive rigoarea este dat de: calitatea observaiilor (funcie de fiabilitate /

validitate) calitile populaiei i a eantionului

2. Pentru studiile explicative rigoarea este dat de : validitatea intern (cuprinde i validitatea

msurtorilor);

validitatea concluziilor statistice [eroarea de tip I ( )i de tip II( )];

validitatea extern (puterea de generalizare)

Pertinena cercetrii

Sunt criterii care asigur caracterul tiinific al studiilor, cercetrilor.

1. Criterii care asigur caracterul tiinific al cercetrii:1. studii de cunoatere;2. posibilitatea de inovare teoretic ntr-un anumit domeniu de

cercetare;3. posibilitatea unei cercetri tiinifice de a soluiona contradiciile

din rezultatele anterioare;4. potenialul de generalizare;

2. Criterii care nu asigur caracterul pertinent al cercetrii.1. curiozitatea;2. utilitatea social;3. confirmabilitatea;4. promovarea personal i conformitatea;5. costul.

Caracteristici ale cercetrii clinice.


14/255

Cercetarea clinic este fundamental prin cercetarea observaionalefectuat la nivelul individului bolnav. Observaia, formularea ipotezei, testareai formularea modelului teoretic explicativ constituie algoritmul acestui tip de

cercetare tiinific.Avantaje:

1. acces la pacient;2. este o resurs nelimitat pentru obinerea de cunotine empirice;3. grad mare de libertate de utilizare a metodologiilor specifice diferitor

specialiti medicale;Dezavantaje:1. descoperirile noi apar la intervale foarte mari de timp, necesitnd

perioade foarte lungi de observaie;

2. existena constrngerilor etice3. cauzalitatea multipl cu dezvoltare n timp i mare variabilitate ce nu

poate fi evideniat prin acest tip de studii.

In practica clinic se deosebesc dou tipuri de studii observaionale:1. Studiul de caz care este utilizat n urmtoarele situaia n care se

dorete s se obin rspunsuri la probleme care genereaz ntrebri detipul cum i de ce avnd indicaii atunci cnd cercettorul nu are uncontrol suficient asupra fenomenului i cnd fenomenul evolueaz ntr-

un context real. Studiile de caz sunt utilizate i n activitile sociale,manageriale i administrative.

2. Serii de cazuri permite identificarea de asociaii mai frecvente ntrediferite variabile (caracteristici) a fenomenului studiat. Dificultatea estedat de necesitatea unei mari puteri de observare i de aspectele atipicecare pot fi luate n studiu.

Limitele generate de utilizarea n cercetarea clinic: clinicianul face observaii i nregistrri numai asupra bolii;

limitarea observaiilor numai la contextul clinic; nu permite evaluarea factorilor de confuzie care acioneaz n

afara individului; urmrete strict stabilirea categoriilor de boal.

Dezavantaje generate prin erori fcute de specialiti: formularea de modele teoretice incomplete sau false despre

procesul patologic; s aib certitudinea c intervenia terapeutic bazat pe

modelul teoretic trebuie s fie i eficace; supraevaluarea tehnologiei;

neglijarea pacientului ca om.


15/255

Prezentarea aspectelor de mai sus motiveaz necesitatea studierii i nsuirii

conceptelor i metodologiei cercetrii tiinifice i utilizarea acesteia n

studiul fenomenului i nu numai a evenimentului, ntr-o manier ecologic i

holistic, tocmai pentru a lrgii universul cunoaterii n scopul declarat al

creterii calitii vieii.


16/255

Conceptele de sntate i boal.Aceste dou concepte se caracterizeaz prin existena a trei dimensiuni

i anume cea biologic, psihic i social.

Dimensiunea biologic a strii de sntate reprezint acea stare a unuiindivid al crui organism, n ntreaga sa complexitate funcioneaz normal,

permindu-i acestuia s-i exercite funciile fr nici un disconfort.Dimensiunea psihicpresupune capacitatea de armonizare a propriului

comportament cu valorile fundamentale ale existenei asumate de fiecare individ.Dimensiunea social a sntii corespunde situaiei n care individul

are capacitatea optim s-i realizeze atribuiile sociale.

Cnd se discut despre sntate sau boal se utilizeaz valori implicite,de bine, de stare dezirabil n cazul sntii i de ru, disconfort, durere n cazul

bolii.

Pentru boal exist dou categorii de abordri a definirii:- autoevaluarea (nevoia resimit sau nevoia pentru sntate) este

subiectiv existnd i stri de disconfort care nu pot fi etichetate ca boal(durerile din timpul naterii). Impresia subiectiv asupra strii de sntate are unmare nivel de semnificaie, constituind mobilul principal pentru consumul de

servicii medicale, dar trebuie fcut distincia ntre aparen i realitate.- evaluarea medical (nevoia normativ sau nevoia de ngrijiri desntate), este obiectiv i se realizeaz prin studii tiinifice avnd, la nivel

populaional, ca instrument de baz decizia (inferena) statistic. n acest tip deabordare se poate pune accentul pe parametrii fiziologici, care dei constituiemarkeri n restabilirea normalitii, nu exprim dect foarte puin ceea ce facesau ceea ce resimte pacientul, pe cnd aspecte ca mobilitatea, reducereaactivitii fizice, gradul de dependen sunt mult mai importani n evaluareastrii individului i a calitii vieii.

Conceptul de sntate sau de boal este funcie de factorii biologici,sociali i culturali ceea ce explic necesitatea de a evalua starea de sntate attdin punct de vedere medical ct i prin autoevaluare.

Categoriile de boal au prezentat modificri cantitative i calitative ntimp i spaiu, valorile culturale i calitatea cunotinelor noastre jucnd un rolimportant n stabilirea conveniilor.

Tipuri de modificri ale categoriilor de boal n timp:1. schimbri reale (afeciuni noi, ex. Boala legionarilor, SIDA);2. schimbri ale denumirii bolilor;

3. schimbarea categoriei de boal (trecerea de la una la mai multecategorii, ex. pneumonia);4. modificri n definirea anormalitii.

Trebuie subliniat c marea majoritate a noilor boli reprezint categoriiale entitilor deja cunoscute.

De interes sunt i aspectele de etiologia, simptomatologia bolii,patogenez, istoria natural a bolii i tratamentul care au prezentat mari variaii


17/255

n timp. Aceste modificri temporale au la baz observaiile realizate n oricemoment fenomen care este cunoscut drept cosmologia medicinii.

Din punct de vedere al calitii tiinificei (avnd la baz n primul rndconsistena intern a fiecrei observaii) a cunotinelor medicale se identific

trei perioade istorice:- perioada dinaintea anului 1800, cnd practica medical se realiza numai la

patul bolnavului i cnd:

pacientul este privit ca persoan; boala constituie o perturbare total psihosomatic; rolul medicului este de a stabili diagnosticul i tratamentul;

cunotinele medicale aveau la baz speculaia i generalizarea.- perioada secolului al 19-lea:

pacientul este un caz medical (depersonalizare); boala este o leziune organic; rolul medicului este de a diagnostica i clasifica bolile; cunotinele medicale au la baz experimentul de laborator i

utilizarea metodelor tiinifice;- perioada secolului al 20-lea se caracterizeaz prin orientarea ctre cercetarea delaborator:

pacientul este analizat ca un complex celular; boala este interpretat ca un proces biologic; medicul analizeaz i ncearc s explice boala; cunotinele medicale se realizeaz prin experiment utiliznd

metode tiinifice;

n acest secol capt contur abordarea holistic prin care boala esteinterpretat ntr-o manier de disfuncie constituional la care este asociat

participarea factorilor sociali i comportamentali.

n cercetarea sntii publice se utilizeaz termeni cureni aicategoriilor de boal, n relaie cu modul de apariie i determinanii ei. Ne aflmn situaia de a utiliza cunotine medicale prefabricate, rezultate din cercetareaclinic i care pot genera dou aspecte nedorite:

1. restricionarea ideilor noi posibil utile;2. poate induce n populaie (insuficient informat) o atitudine de ntrire a

cunotinelor profesionitilor care se transform n credine greumodificabile n timp util odat cu progresul tiinific.

Definirea strii de sntate i a strii de boal.

Se utilizeaz n literatura de specialitate mai multe definiii pentru acaracteriza starea de sntate.


18/255

Singura definiie citat ca acceptabil n toat literatura de specialitateeste cea cuprins n Constituia O.M.S. (1946):

"Sntatea este starea de bine din punct de vedere fizic, mintal i

social, ea nu nseamn numai absena bolii sau a infirmitii".

Aceast definiie are trei atribute care trebuie subliniate: reprezint un deziderat, o aspiraie, fapt acceptat de toat

lumea; responsabilitatea ntregii societi n vederea realizrii ei; prezint caracterul multifactorial i pozitiv al strii de sntate.

Boala reprezint o neadaptare sau o deficien a mecanismului deadaptare a organismului ca i absena reaciilor la stimulii la careorganismul este expus. M. Jenicek (1987)

Epidemiologii utilizeaz pentru definirea strii de sntate o formulmai simpl care const n a msura prezena sau absena bolii.

Dificultatea care apare, const n stabilirea de criterii care s defineascstarea de normalitate i cea de anormalitate.

Exist trei categorii de criterii utilizate n a face distincia ntrenormalitate i anormalitate:

Normal este considerat ceea ce este comun; Anormalitatea este asociat noiunii de boal; Starea de anormalitate poate fi tratat.

Fiecare dintre cele trei categorii prezentate mai sus au deficiene n arealiza o departajare clar ntre cele dou noiuni i constituie un domeniu larg alcercetrii medicale.

Este de remarcat c, dac pentru diagnosticarea unei anumite boli sepoate suma aproape aritmetic prezena semnelor, simptoamelor i sindroamelor,pentru diagnosticul strii de sntate se impune o analiz i interpretare desintez, multifactorial, mai ales n ceea ce privete starea de sntate acolectivitilor.

Evaluarea strii de sntate a colectivitilor presupune descrierea,msurarea, nregistrarea, analiza i interpretarea caracteristicilor observate.

Descrierea caracteristicilor strii de sntate se realizeaz cu ajutorul

indicatorilor i indicilor statistici (avnd ca surs studii demografice,epidemiologice, sociologice, antropologice, etc.).

Analiza i interpretarea acestora presupune utilizarea conceptelor i ametodelor specifice analizei matematice (biostatisticii), epidemiologiei,sociologiei, demografiei, dreptului i eticii.


19/255

Dimensiunile sntii globale.

SNTATEA GLOBAL1. Propriapercepie astrii desntate

2. Disponibilitateafuncional

3. Manifestri i triri legatede aspectele existeniale saupropriile experiene

2.1. Func

iile fizice 3.1. DurereaMobilitatea 3.2. Energia - vitalitateaActivitile zilnice 3.3. Statusul emoional

2.2. Funciile i rolurile

sociale

Nivel de fericire

Cu familia iprietenii

Depresia - anxietatea

Rolul major n via Percepia proprieiimagini

Recreerea 3.4. Funciile senzoriale2.3. Funciile cognitive Vederea

Memoria AuzulModul de rezolvare

a problemelor

Domenii i concepte utilizate n msurarea strii de sntate:

CONCEPTE I DOMENII INDICATORIPercepia propriei snti Autoaprecierea sntii; preocuparea i

domeniile de interes asupra propriei sntiFunciile sociale

Relaiile sociale Colaborarea cu ceilali; nivelul departicipare la viaa comunitiiRolurile sociale comune Nivelul limitrilor n exercitarea rolurilor

sociale comuneIntimitate / funcia sexual Aprecierea satisfacerii nevoii de intimitate;

existena problemelor n viaa sexualComunicare / exprimare Deficiene de vorbire sau exprimare

Funciile psihologiceCognitive Atenia; orientarea; probleme de nelegere

Emoionale Atitudini i comportamenteAspiraii / mpliniri / fericire Anxietate; depresie; fericire; mpliniri;

reuiteFunciile fizice

Mobilitate Deficiene acute sau croniceActivitate fizic Deficiene acute sau cronice


20/255

Autongrijirea Deficiene acute sau croniceDeficiene

Funciilor senzoriale Vederea; auzulSemne de slbiciune Relatarea de simptome sau senzaii de

natur psihic sau fizic care nu pot fiobservate direct dar care sunt percepute cel

puin ca discomfort.

Studiul sntii publice are ca obiect de preocupare grupul depersoane i nu individul. Specialistul acioneaz n cadrul unei echipe de sntatei investigheaz att persoanele bolnave ct i pe cele sntoase acordnd

ngrijiri integrate. Activitatea este planificat n sensul de a determina nevoile desntate a colectivitii i de a aciona n sensul satisfacerii pe criterii deprioritate i eficien a acestora.

Evaluarea strii de sntate a grupului, dei analog ca tip de raionamentcu evaluarea strii de sntate a individului, prezint anumite particulariti.

Diagnosticul de sntate acolectivitii

1. Identificarea grupului (distribuia i valorile medii, dispersia de la

valorile medii pentru sex, vrst, altevariabile).2. Investigarea: Se culeg informaii n condiii

ct mai standardizate. se prelucreaz datele; se centralizeaz se calculeaz indicii se compar rezultatele cu

anumite modele de referin

3 Diagnosticul strii desntate a comunitii.

Elaborarea unui model specific i comparabilal profilului strii de sntate

4. Diagnosticul etiologic. Determinarea cauzelor probabil implicate5. Tratamentul Intervenia sub forma unui program de

msuri care vizeaz factorii de risc sau boalaa crei prevalen a fost determinat

6. Controlul. Controlul prin monitorizarea strii desntate a colectivitii

Adaptat dup modelul propus de propus de Prof. Dr. Dan Enchescu:

Deviz cadru de cercetare i evaluare a strii de sntate a colectivitilor.


21/255

Scopul cercetrii Definire

Obiective- generale- specifice

Definire.

Populaiageneral

Definiie; Caracteristici.

Demografie;Clinic;Sociologie;

Populaia int- definire;- criterii de eligibilitate;- caracteristici i variabile deobservat;

Demografie;Clinic;Sociologie;

stabilirea nivelului de ncredere (pv) stabilirea tipului de eantion stabilirea volumului eantionului

Teoria selecieiEantionaj

Alegerea modelului de studiu epidemiologic Epidemiologie;Standardizare.

alegerea i validarea instrumentelorde msur;

estimarea tipurilor de erori posibile;

SociologieStatistic

Stabilirea metodelor

de analiz a datelor

Epidemiologie (riscuri)Statistic (descriptivi inferen statistic)

Analiza, interpretarea diagnoza sub formaunui model comparabil.

Caracteristicile diagnosticului sntii colectivitatilor.

1.Evaluarea strii de sntate a grupurilor populaionale se bazeaz peprincipiile metodei de cercetare tiinific, n special pe rigoare i modalitate

sistematic de abordare.2.Tendina actual este de a msura starea de sntate ntr-un modmulticriterial, procesual, evolutiv i de a o aprecia n funcie de criteriile dereferin.

3. Sntatea grupului uman este o sinteza a strii de sntateindividual, toate apreciate ntr-o viziune sistemic, globala.


22/255

4.Algoritmul raionamentului de diagnostic al strii de sntateindividual al unei colectiviti este analog cu cel pe care-l face medicul n faaunui bolnav (pentru stabilirea diagnosticului),prezentnd nuane specifice.

5.Starea de sntate a populaiilor se apreciaz pe baza nivelului unor

caracteristici manifestate la nivel de grup, caracteristici cunoscute sub numele de'fenomene''.

6.Exprimarea nivelului acestor fenomene se realizeaz cu ajutorulvalorilor absolute, dar mai exact cu ajutorul indicilor i indicatorilor.

7.Indicii utilizai pot fi, dup natura lor, indici de expresie cantitativ iindici de expresie calitativ. Indicii de expresie calitativ sunt de obicei indici desinteza i permit o viziune global, comparabil a strii de sntate a grupurilor

populaionale. Indicii de expresie cantitativ ofer de obicei o cantitate mai marede informaie necesar pentru descrierea fenomenelor.

8. n evaluarea strii de sntate se mbin conceptele metodele itehnicile specifice demografiei, epidemiologiei, statisticii medicale, sociologiei ieticii.

9. Cel mai exact, rezultatele analizei strii de sntate, se exprimprintr-un raport (comparabil cu epicriza clinic) care poate exprima mai exact inivelul gravitii (severitii), etiologia (cauzele), precum i prognosticul

problemelor evideniate.10. Exprimarea strii de sntate doar prin unul sau mai muli indicatori

sintetici are ca efect o pierdere mare de informaie util.

11. Interpretarea rezultatelor trebuie fcut din punct de vedere statistic,al importanei clinice i al importanei pentru sntatea public. Se pune undeosebit accent pe interpretarea nivelului de semnificaie statistic corelat cudimensiunea i calitatea eantionului.

12. Cunoaterea strii de sntate a populaiei, precum i a prezenei inivelului factorului de risc, permite definirea problemelor de sntate al grupuluii posibilitatea de elaborare i derulare de programe de sntate preventiv,

profilactice, curative i de recuperare.


23/255

Determinismul strii de sntate.

Factorii care influeneaz starea de sntate individual i colectiv sunt

grupai n 5 categorii:

Factori biologici, individuali; Stilul de via personal; Caracteristicile mediului social i comunitar; Condiiile de habitat i munc; Condiiile generale socio economice, culturale i de mediu;

O clasificare util a acestora este cuprins n tabelul de mai jos:

FACTORI

NEMODIFICABILI MODIFICABILI

Biologici Socialeconomici

Mediulfizic

Stilul de via Accesul laservicii

Motenirea genetic Srcia Calitateaaerului

Dieta Educaie

Sexul Integrareaprofesional

Locuina Activitatea fizic Serviciimedicale

Vrsta Excludereasocial

Calitateaapei

Fumatul Serviciisociale

Mediulsocial

Alcoolul Transport

Comportamentulsexual

Odihn

Drogurile ilicite

Interes deosebit l prezint n practica medicinii comunitare factorii derisc modificabili, asupra crora se poate interveni prin diferite programe deintervenie la nivel de colectivitate.

Creterea nivelului de morbiditate i mortalitate asociat cu scdereanivelului calitii vieii este determinat de:

Factori de risc fiziologici;

Factori de risc comportamentali; Factori de risc psihosociali; Condiii de risc.


24/255

Morbiditate / Mortalitate

Stare de bine

Factori de risc fiziologici:

-hipertensiunea;-dislipidemiile;-eliberarea de hormoni de stress;-fibrinemie crescut, etc.

Condiii de risc:- srcia (absolut sau

relativ);- poziie social inferioar;- profesie periculoas,

stresant (suprasolicitare,grad scazut de iniiativ);

- reducerea resurselor

naturale;- efectul de ser;- distrugerea pturii de

ozon;- discriminrile (sex; ras;

vrst);- polarizarea puterii

(venituri, bogie, statutsocial, autoritate,

competitivitate,recunoatere public)

Factori de risc comportamentali:- fumatul;- alimentaie deficitar;- sedentarism;- abuzul de droguri (licite

sau ilicite);

Factori de risc psihosociali:- nsingurarea (izolarea);- lipsa suportului social;- relaii sociale reduse;- imagine proprie rea;- autoblamare;- percepie rea asupra

sntii;- absena aspiraiilor.

Fiecare din categoriile de risc pentru starea de sntate contribuie cu oanumit cot la modelul de morbiditate i mortalitate al unei colectiviti.

Studierea lor permite elborarea i evaluarea politicilor sanitare precum

i a interveniilor.

Model epidemiologic pentru evaluarea politicii sanitare. (dup Denver)

Org.sanitara

Stilde via

Mediu(3)

Biologiauman


25/255

(1) (2) (4)Bolile inimii 12% 54% 9% 28%Cancer 10% 37% 24% 29%B. cerebro-vasc. 7% 50% 22% 21%Accidente auto 12% 69% 18% 1%Alte accidente 14% 51% 31% 4%Gripa i pneum. 18% 23% 20% 39%Boli. ap. resp. 13% 40% 24% 24%Media 11% 43% 19% 27%

1

2

3

4

Factorii de risc biologici (individuali).

Genetica i sntatea public, de la descoperirea genelor la aciunen medicina comunitar.

Specialitatea de Sntate Public i Management beneficiaz n prezent

de rezultatele cercetrilor efectuate n domeniul geneticii umane i a progreselornregistrate n ceea ce privete secvenierea, descoperirea i caracterizareagenelor. Etapele urmtoare sunt reprezentate de cercetrile care trebuie sdovedeasc utilitatea clinic i cea n domeniul sntii colectivitilor.

Proiectul Genomul Uman a fost finalizat (chiar nainte de termenulpropus iniial 2005) fiind depistate 35.000 de gene (dintr-un numr estimat iniialde 100.000 de gene care s-a presupus c ar exista n genomul uman). Dintreaceste 14000 au fost descrise i nregistrate n baza de date OMIM. Au fostfinalizate peste 1000 de teste genetice.

Datele tiinifice referitoare la determinismul genetic au nceput s seacumuleze prin demonstrarea relaiei existente ntre anumite gene afeciuniledezvoltate la nivel individual. Collins FC, public n New Engl J Med; 341:28-37 1999, rezultatele studiilor fcute asupra determinismului genetic al unorafeciuni cu larg rspndire:


26/255

Afeciunea Geneleimplicate

Risculrelativ

Timpul devia

Cancer de prostat HPC1,2,3 0,4 7%Boala Alzheimer APOE,

FAD3, XAD0,3 10%

Cardiopatia ischemic APOB, CETP 2,5 70%Cancerul de colon Fcc4, apc 4 23%Cancerul pulmonar NAT2 6 40%

Ca un exemplu, cercetrile efectuate au demonstrat c defectul genetic dubleazriscul de cancer de colon (Laken SJ et al. Nat.Genetics 1997;17:79 - 83).Cercetarea n acest domeniu este axat pe trei direcii:

Domeniu de studiuSusceptibilitatea Polimorfismul ADN (genomica)Expunerea Studiul ARN (toxicogenomica)Efectele Descrierea afeciunilor (proteomica)

In ceea ce privete posibilitile de predicie i susceptibilitateindividual sau de grup, GA Coilditz (AJPH 2001;91:357 - 359) face referiri lalimitele actuale n sensul c fiziopatologia complex face ca predicia la nivelindividual s nu poat fi aplicat n curnd la nivel individual probabil niciodat

nu va fi utilizat la nivel de colectivitate. Acest lucru impune s se dezvolte i sse extind strategiile preventive i s se opreasc cercetrile de cutare a noifactori de risc.

S-au dezvoltat n ultimul deceniu noi domenii ale cercetrii medicalecum ar fi epidemiologia genetic i genetica populaiilor (epidemiologiagenomului uman - HuGE).

Epidemiologia genetic studiaz rolul factorilor genetici iinteraciunea acestora cu factorii de mediu n dezvoltarea afeciunilor ncolectivitile umane.

Epidemiologia genomului uman (HuGE) reprezint aplicareametodelor i cunotinelor epidemiologiei n evaluarea impactului pe care l arevariaiile de structur genomic n variaiile strii de sntate sau modelelor demorbiditate a diferitor colectiviti. Aceast ramur a epidemiologiei s-adezvoltat concomitent n 3 direcii:

Epidemiologia geneticclasic

Descoperirea genelor Studii familiale;Studi de asociaie

Epidemiologiamolecular

Caracterizarea genelor

Epidemiologia aplicat Dezvoltarea testriigenetice

Din punct de vedere al aplicabilitii n sntatea public algoritmul destudiu i intervenie este urmtorul:


27/255

Descoperirea genelor Localizarea genelor Funciile genelorVariantele genelor

Caracterizarea genelor PrevalenAsociaieInteraciune

Dezvoltarea testrii genetice Validitatea analiticUtilitatea i validitatea clinicAspecte de eticImpactul la nivelul colectivitii

Conceptele cercetrii epidemiologice pentru utilizarea informaiilorgenetice sntatea public i managementul serviciilor medicale:

Genotip Starea de sntate

Mediu

Prevalen Asociaie InteraciuneValiditateaanalitic

Validitateaclinic

Utilitateaclinic

Aspectele deetic ilegislaie

Testelegenetice

Utilizare iimpact

Factorii de risc comportamentali.n practic, factorii de risc comportamentali, sunt studiai utiliznd

diferite tehnici i metode de abordare. Evaluarea acestora, att ca amplitudine cti ca impact asupra strii de sntate este important deoarece ei fac parte dincategoria factorilor de risc modificabili. Constituie elementul central ninterveniile de promovare a sntii.

Sistemul de monitorizare a factorilor de risc comportamentali -Behavioral Risk Factor Surveillance Systems (BRFSS), a fost iniiat de CDCAtlanta n anii 1980 i reprezint Sistemul de monitorizare a factorilor de risccomportamentali. Acest sistem genereaz informaii reale despre prevalenriscurilor comportamentale i asupra percepiei strii de sntate.


28/255

Sistemul este flexibil pentru fiecare zon sau regiune, CDC acordndasisten pentru adaptarea acestui instrument particularitilor locale i

populaionale. Adaptarea presupune n primul rnd asigurarea validitii internei externe a metodei.

Datele obinute prin BRFSS reprezint o combinaie dintrecaracteristicile demografice (care includ i nivelul de educaie, cultur, ras,etnie, etc.), elemente de morbiditate alturi de investigarea comportamentelor ia percepiilor (nivel de stress, autoaprecierea strii de sntate i de satisfacie,etc.). Investigarea se realizeaz cu ajutorul chestionarelor complexe, expediate

prin pot, ctre indivizii selecionai pentru a se realiza eantioanereprezentative. Rspunsurile sunt centralizate, prelucrate i ofer o imagineriguroas asupra caracteristicilor investigate.

n urma rezultatelor obinute, exemplul a fost luat de Canada, urmat de

alte state care au cerut asisten CDC pentru introducerea acestui sistem demonitorizare necesar n proiectarea i planificarea i evaluarea interveniilor.

Factorii de risc ai mediului.

Mediul este reprezentat de:- mediul general;

- mediul ocupaional;- habitat.

Riscurile generate de mediu sunt reprezentate de:o factorii de risc care pot fi reprezentai de mediu sau de

ageni specifici;o tipuri de riscuri din mediu:

ageni fizici; ageni chimici;

ageni microbiologici; vectori; accidente

Fiecare factor de risc acioneaz concomitent n unul sau mai multe categorii demedii:

MEDIULGeneral Ocupaional

Tipuri de risc(ageni)

De mediu Agenispecifici

De mediu Agenispecifici

Fizici Zgomot ZgomotRadiaii Radiaii


29/255

ionizante ionizanteU.V. U.V.

Chimici Poluareaaerului

Pesticide Poluareaaerului

Hidrocarburi;plumb, etc.

Apa,consum,sanitaie,igien;

Apa

Microbiologici Apa Arbovirusuri;Protozoare;Bacterii;

AlimenteleAer

Vectori Mediulagricol

Arbovirusuri;Protozoare;Bacterii;

Mediulagricol

Resursele deap

Resursele deap

Umiditateaatmosferic

Accidente Trafic rutier Trafic rutier

Tipuri de factori implicai n determinismul afeciunilor cu etiologieplurifactorial

Rasa uman este influenat profund n ceea ce privete susceptibilitateala boli precum i inciden i expresia clinic a bolilor de patru categorii

principale de factori:1. biologia uman;2. mediul;3. comportamentele;4. sistemul serviciilor de sntate

Vom exemplifica n continuare impactul unora din factorii dincategoriile de mai sus asupra etiologiei i incidenei unor afeciuni cronice curspndire relativ larg n populaii, dintre care exemplificm;

- vrsta;- sexul;- fondul genetic;- comportamentul sexual;- factorii geografici;- factorii etnici i culturali.Pe msur ce putem nelege mai mult modul n care aceti factori

influeneaz bolile, ei trebuie din ce n ce mai mult luai n considerare naciunile de prevenie, terapie sau de recuperare a fiecrui pacient sau agrupurilor populaionale.


30/255

Factorii demografici:Vrsta.Caracteristicile biologice i expresiile clinice ale bolilor difer

spectaculos ntre copii i aduli.Este important s se recunoasc c vrsta poate influena prevalena

bolilor chiar pe parcursul etapelor de vrst ale adulilor.Sexul.Dei majoritatea bolilor afecteaz att brbaii ct i femeile, exist

excepii notabile precum i constatarea c unele predomin sau tind s fie maigrave la unul din sexe.

Fondul genetic.

n timp ce numai o mic parte a bolilor grave sunt rezultatul alterrilorcromozomiale sau a transmiterii mendeliene simple , multe din bolile cronicemajore ale adulilor - boala coronarian, hipertensiunea arterial, - diabetulzaharat, - multe forme de boal tiroidian, - epilepsia, - schizofrenia - psihozamaniaco-depresiv sunt rezultatul interaciunii dintre mutaii la diferite locus-urii factorii de mediu.

Localizarea geografic.Aceasta are impact asupra bolii pe cel puin dou ci:

1. anumite boli apar numai la persoanele care au domiciliat pentru lungiperioade n anumite zone;2. intensificarea cltoriilor internaionale i a migrailor determin un

transfer de fond genetic i comportamental care determin dezechilibre nincidena i prevalena patologiei specifice unei zone geografice.

Originea etnic.Etnia are un efect important asupra expresiei bolii tocmai datorit

faptului c oamenii cu aceeai origine etnic au mai multe gene n comun.

n plus fa de influenele genetice, persoanele cu un fond etnic similarau de asemenea caracteristici culturale, alimentare, ambientale, economice isociale comune care influeneaz boala.

Impactul factorilor sociali.Exist diferene majore ntre starea de sntate a diferitelor subgrupe

populaionale, iar factorii sociali sunt determinani majoritari ai apariiei bolilori ai supravieuirii.

Interpretai n sens larg, factorii sociali cuprind:- statusul socio-economic;- cultura i culturalizarea;- religia;- factorii psiho-sociali.Cercetrile au demonstrat urmtoarele aspecte ale morbiditii generate

de statusul socio-economic:


31/255

1. au aprut mbuntiri marcante privind mortalitatea isperana de via n acest secol;

2. indivizii cu statusul socio-economic sczut au o mai maremorbiditate i mortalitate dect indivizii cu un statusul socio-economic

nalt;3. diferenele privind apariia bolilor i supravieuirea printre

grupurile rasiale sau etnice scad considerabil sau dispar n totaluitate odat ce statusul socio-economic este sub control.

4. factorii comportamentali de risc joac un rol major netiologia bolilor dar nu explic n totalitate diferenele n prevalenaacestora n rndul grupurilor rasiale sau cu acelai status socio-economic.

Factorii comportamentali.Studiile i experiena au demonstrat impactul acestora asupra

morbiditii generale i specifice.Dintre factorii comportamentali puternic incriminai amintim consumul

de tutun alcool i droguri.Existena factorilor comportamentali de impact negativ asupra

morbiditii sunt strns dependeni de statusul socio-economic sczut algrupurilor populaionale defavorizate, astfel nct analiza acestora trebuie fcutcu mare rigoare n vederea eliminrii confuziilor.

Relaii dintre factorii de mediu, stil de via i factorii genetici ndeclanarea bolilor plurifactoriale.

Hiperlipoproteinemiile.Astzi se cunoate bine faptul c hiperlipoproteinemiile

(hipercolesterolemia n special) reprezint cauza i mecanismul de declanare iformare a plcii de aterom.

Hipercolesterolemia constituie baza unor boli cum ar fi

hipercolesterolemia familial tip II A, care recunoate drept cauz o mutaiegenetic rspunztoare de sinteza receptorilor pentru LDL; efectul estedepunerea colesterolului la nivelul endoteliului vascular n cantiti mari attdatorit hipercolesterolemiei, ct i a defectuoasei esterificri i metabolizri.

Homozigoii fac infarct miocardic la vrsta de 20 de ani,hiperlipoproteinemia de tip II A ducnd la tromboz coronarian.

Hiperlipoproteinemia tip II B este ntlnit la 0,5% din populaie,fiind denumit hiperlipoprteinemia familial combinat. n acest tip dehiperlipoproteinemie se ntlnete o cretere a apoproteinei B 100 din VLDL iLDL, asociat cu creterea prebetalipoproteinelor.

Hipertensiune arterial.Factori implicai n mecanismele H.T.A.e.:1. Predispoziia genetic;2. Creterea contraciei muchiului neted datorit hipertofiei structuralegenerate de anumii ageni presori;


32/255

3. Hiperinsulinismul i relaia cu meninerea i declanarea HTA;4. Deficite n transportul ionilor;5. Sistemul renin - angiotensin - aldosteron;6. Catecolaminele;

7. Prostaglndinele;8. Endotelina.Predispoziia genetic - argumente:- exist situaii de agregare familial (mai muli membrii ai aceleiai

familii au HTA);- exist gene care transmit predispoziia pentru HTA;- factorii de mediu acioneaz asupra persoanelor cu predispoziiegenetic, mai ales la vrste adulte.Anomaliile genetice implicate n patogenia HTA se coreleaz cu:

- rspunsul exagerat al sistemului nervos simpatic la factorii de stres;- anomalii ale excreiei sodiului cu scderea excreiei sale;- defect de transport al sodiului prin membranele celulare.

Cardiopatia ischemic.n anul 1957, Dawber a iniiat conceptul factorilor de risc aterogen n

patogenia cardiopatiei ischemice.n anul 1981, factorii de risc aterogeni au fost definii ca orice condiie

sau caracteristic ce poate prevedea, n cazul unui subiect, posibilitatea apariiei

unei boli manifeste clinic.

Printre factorii de risc cei mai recunoscui sunt:- susceptibilitatea genetic;- factorii locali arteriali (vulnerabilitatea arterei la apariia plcii deaterom este mai mare n primii 6 -7 cm de la emergen);- sexul (predomin la brbai n vrst de peste 50 de ani, deoarecefemeile sunt protejate de hormonii estrogeni; dup aceast vrst,frecvena devine egal la ambele sexe);

- tipul comportamental A;Factorii de risc au fost din ce n ce mai studiai i cuantificai, nct oclasificare strategic se impune:

A. Nemodificabili; vrsta, sexul, ereditatea.B. Modificabili:- HTA;- Hipercolesterolemia;- Fumatul;- Intolerana la glucoz;- Diabetul zaharat.C. Ali factori posibili:- Obezitatea;- Sedentarismul;- Contraceptivele orale.Importana strategic a clasificrii rezid n puterea elementelor de

influenare (medic, societate, familie, educaie) spre a modifica prezena acestor


33/255

factori de risc (modificabili) n viaa pacientului, pn la excludere, schimbndradical evoluia natural a cardiopatiei ischemice.

Reumatismul articular acut (RAA).

Concepia actual privind patogenia bolii, dei se bazeaz pe dateincomplet elucidate i nu acoper toate aspectele fiziopatologice ale RAA, esteuna integrativ, tinznd s uneasc participarea toxic a streptococului cucomponenta imunologic i predispoziia genetic.

Predispoziia genetic este susinut de urmtoarele argumente:- numai unele persoane fac RAA, acestea avnd capacitatea de adezvolta reacii imune exagerate fa de infecia streptococic;- tendina de a afecta mai muli membrii ai aceleiai "familii devalvulari";

- tendina de recuren la aceeai persoan;- numai un mic procent din cei cu infecie streptococic ajung s facRAA.

Cardiomiopatia hipertrofic.Sunt luai n discuie mai muli factori etiopatogenici prezumtivi:1. Factorul familial cu transmitere autosomal dominant;2. Expunerea crescut la catecolamine, precum i o sensibilitatecrescut a miocardului la stimulii simpato-adrenergici;

3. O cretere a concentraiei de calciu intracelular, care conduce la ocontracie mai puternic;4. Existena unor artere coronare intramurale anormale;5. Coexistena frecvent cu neurofibromatoza

Bronhopneumopatia obstructiv cronic.n etiologia BPOC sunt incriminai urmtorii factori etiologici:1. Fumatul - la 30 igarete pe zi exist un risc de 20 de ori mai mare de

deces prin bronit cronic dect la nefumtori;

2. Profesia - sunt considerai cu risc pentru BPOC lucrtorii dinindustria cimentului, cei care produc talc, lucrtorii n mediu cu vaporitoxici;

3. Factorii genetici i imunologici - sindromul de imunodeficien,hipogamaglobulinemia;4. Deficitul de alfa1-antitripsin.

Cancerul bronho pulmonar.Sunt recunoscui la ora actual doi factori etiologici:1. Fumatul;2. Profesia - sunt considerate cu risc expunerile din industriaazbestului, la uraniu, arseniu, crom, beriliu, hidrocarburi policiclicearomate.Uneori, cancerul se dezvolt pe leziuni pulmonare preexistente, ca de

exemplu tuberculoza, sclerodermia cu fibroz pulmonar.


34/255

Astmul bronic.n etiologia astmului bronic (cu cele dou forme alergic sau infecios)

studiile de pn n prezent au reliefat implicarea simultan a urmtorilor factorietiologici, care creeaz un mozaic de cauze:

- ereditatea;- infeciile respiratorii;- factori ocupaionali;- factorii de mediu (poluarea);- efortul fizic;- stresul psihic.

Ulcere gastro-duodenale.n prezent teoria infecioas a acestor afeciuni (implicarea infeciei cu

Helicobacter pylori n 90% din cazuri) se altur cauzelor clasice implicate npatogenia ulcerelor gastro-duodenale. Nu toi autorii recunosc componentainfecioas a etiologiei acestor afeciuni de larg rspndire.

Hepatite cronice.n etiologia hepatitelor cronice sunt recunoscui urmtorii factori

etiologici:- hepatita viral acut;- etilismul;

- ali factori infecioi (leptospiroza, toxoplasmoza, virusul herpetic,etc.);- ali factori toxici (chimici, vegetali, medicamente);- factori nutriionali;- factori endocrini i metabolici;- factori genetici: HLA - B8;- factori autoimuni.

Cancerul de colon.

n prezent se afl pe locul doi n ierarhia incidenei neoplasmelorseparat la brbai, (locul unu, cancerul pulmonar sau gastric) i la femei (loculunu, cancerul genital sau pulmonar) i pe locul unu ntre cancerele digestive.

S-a constatat c incidena maxim regional este mai mare n ri dinAmerica de Nord, Europa Occidental, Australia, Noua Zeeland, fa de oinciden redus n Africa de Sud, America de Sud i Japonia.

Sunt considerai ca factori favorizani:1. Vrsta peste 40 ani; dup aceast vrst riscul se dubleaz la fiecare

decad;2. Anamnez ce evideniaz o concentrare familial crescut pentrucancer de colon;3. Polipoza familial (adenomatoas);4. Alte sindroame ereditare cu polipoz colic (ex.: sindromulGardner);


35/255


36/255

Riscul trebuie neles ca ansa sau probabilitatea, exprimat cifric, de aapare o anumit stare la o persoan expus comparativ cu o persoan neexpus.Prin expunere se nelege fie prezena unui factor de risc fie absena unui factorde protecie.

Dup modul n care este expus n mod natural marea majoritate apopulaiei prezint un risc mediu.

Populaia la risc este reprezentat de colectivitatea care nraport cu restul populaiei are o susceptibilitate mai mare de a dezvoltaboala sau de a deceda ca urmare a unei expuneri unice, repetate sauprelungite la factorii de risc (etiologici), determinat de cauze ereditare,sociale, economice sau necunoscute. (M. Jenicek).

Populaia int este acea colectivitate n care afeciunea este mai

frecvent dect n restul populaiei i ai crei indivizi posed anumitecaracteristici unor factori care ar putea asociai cu prezena anumitor problemede sntate.

Asociaia este considerat ca fiind relaie de cauzalitate atunci cnd sedovedete tiinific c modificarea expunerii (variabila independent) produce omodificare a unei caracteristici a stri de sntate (variabila dependent).

Relaia de cauzalitate (ipoteza epidemiologic) se argumenteaztiinific numai prin experiment sau atunci cnd acesta nu se poate efectua seutilizeaz ghidul de cauzalitate propus de A.B. Hill (1965).

n practic se ntlnesc urmtoarele tipuri de asocieri:I. asociere de tip cauzal:

I.1. direct (de tip cauz - efect); n prezena factorului derisc apare efectul fr a mai fi nevoie de intervenia altui factorI.2. indirect; este situaia n care doi sau mai muli factori(variabile independente) acioneaz sinergic sau antagonist i

produc modificri ale variabilei dependente (strii de sntate)

II. asociere fals (noncauzal);acceptarea unei asociaii ca fiindcauzal dar care se dovedete a fi generat de hazard sau erori statistice.n practic sunt ntlnite mai multe modele de relaii de

cauzalitate:1. asociaia dintre un factor de risc i o singur afeciune;2. asocierea dintre doi factori interdependeni i apariia unei boli;3. asocierea a mai multor factori de risc n producerea unei boli;4. un factor de risc poate genera mai multe efecte;5. multipli factori de risc asociai genereaz multiple efecte.

n studiul asociaiei epidemiologice, experiena a demonstrat-o, exist marianse s se strecoare factori de confuzie care genereaz distorsionarearezultatelor. Sunt factorii care se asociaz concomitent n cadrul relaiei decauzalitate att variabilei dependente ct i variabilei independente.(ex. relaiadintre consumul de cafea i apariia cancerului bronho - pulmonar, omindu-se


37/255

fumatul care se asociaz frecvent consumului de cafea i care n prezent esterecunoscut ca principalul factor de risc).

Limitarea influenelor generate de factorii de confuzie se realizeazutiliznd 3 tipuri de metode:

1. utilizarea eantioanelor formate prin metoda stratificrii;2. standardizarea direct pentru unu sau mai muli factori;3. selecionarea subiecilor (n studiile de tip caz - control) prinmetoda perechilor;4. utilizarea unei liste de control a elementelor care trebuie luaten calcul cnd se face analiza unei asociaii epidemiologice i caretrebuie s urmreasc:

- rolul ntmplrii;- rolul altor variabile explicative, altele dect cele studiate;

- existena asociaiilor false- manifestarea aceluiai tip de asociaie n mai multe starturiale populaiei;- ipoteza asocierii trebuie s fie plauzibil.

n practica cercetrii epidemiologice este deosebit de util ghidul decauzalitate elaborat de A.B. Hill (1965) i completat de H. S. Evans n 1975, careafirm c n absen dovezii experimentale, pentru dovedirea relaiei decauzalitate s se utilizeze urmtoarele argumente:

1. Relaia temporal: factorul de risc precede apariiaefectului(boal, deces). n relaia fumat-cancer pulmonar, boala se

produce la subiecii care au fumat o perioad ndelungat, deci seadmite prezena fumatului naintea apariiei bolii.2. Plauzibilitatea( acceptabilitatea tiinific ): asociaia estenecesar s fie posibil din punct de vedere tiinific i s explice moduln care factorul de risc produce boala.3. Consistena asociaiei: diverse metode conduc la aceleairezultate (asociaia este prezent att n studiul de cohort ct n studiulcase-control).4. Fora asociaiei dintre cauza posibil i efect: este determinat

prin precizia cu care o variabil poate permite predicia celeilaltevariabile. Este n funcie de intensitatea i durata expunerii.5. Relaia de tip doz-efect (gradientul biologic): cu ct factorulde risc acioneaz mai intens cu att frecvena bolii este mai mare.6. Specificitatea: efectul bolii apare numai atunci cnd este

prezent un anumit factor de risc. O relaie este ideal dac exist numaintre dou variabile (o cauz-un efect): acest aspect apare n boliletransmisibile. n bolile netransmisibile este dificil, din cauzacaracterului multifactorial. n acest caz fraciunea etiologic a risculuiatribuibil (FER) permite stabilirea factorului care are ponderea cea maimare n apariia efectului. Exemplu: relaia dintre fumat i cancerul


38/255

pulmonar este specific deoarece, din 10 subieci cu cancer 9fumeaz(acest factor este cel mai frecvent n raport cu ceilali).7. Coerena: concluziile studiului trebuie s fie asemntoare cucele obinute prin alte studii, de exemplu cu rezultatele din studiileexperimentale pe animale n laborator.8. Insuficiena altor explicaii.

Msurarea riscurilor permite ierarhizarea factorilor dup ponderea pecare o au n determinismul unei anumite stri de sntate.

Msurarea forei de asociaie epidemiologic ntre cele dou variabileluate n studiu presupune o abordare calitativ (expus - neexpus) i o abordarecantitativ care reflect durata i nivelul diferit de expunere, exprimat printermenul de doz.

Msurarea asociaiei se realizeaz, pentru variabilele calitative cuajutorul:

- riscului relativ;- riscului relativ estimat;- riscului atribuibil;- fraciei atribuibile n populaie a riscului.

Pentru variabilele cantitative este utilizat calculul de corelaia iregresie.

Procesul epidemiologic.

Definiie: multitudinea de factori , fenomene i mecanisme biologice,

naturale i sociale care concur, n mod determinant sau dinamizator favorizant, la apariia, extinderea i evoluia particular a unei stri morbide lanivel populaional.

Acumulrile de date tiinifice, progresele tehnologice din ultimeledecenii au permis nelegerea relaiilor de cauzalitate i circumstanele care pot figenerate n anumite momente critice, facilitnd aciunea concomitent a maimultor ageni cauzali asupra organismului uman aflat n strns interreacie cuecosistemul cruia acesta aparine.

Complexitatea procesului epidemiologic este dat demultitudinea elementelor ce l compun, de caracteristicile acestora i deinterrelaia dintre ele.


39/255

Procesul epidemiologic este acceptat astzi ca un sistemalctuit din structuri asamblate pe diferite niveluri de organizare i careau relaii de determinism unele fa de altele. Analiza rolului fiecruifactor n cadrul procesului epidemiologic nu poate fi reprezentat desumarea algebric sau de analiza sa rupt din contextul studiat.In analiza unui asemenea fenomen se procedeaz ca n cazul analizei desistem parcurgnd urmtoarele etape de definire:

- structura de ansamblu;- elementele structurii;- relaiile dintre elementele structurii.

Acest tip de analiz permite realizarea modelului epidemiologiccaracteristic att afeciunilor transmisibile ct i netransmisibile ce auvaloare pentru elaborarea programelor de intervenie.

Practic, procesul epidemiologic este structurat pe urmtoarele nivelurifactoriale: surse de ageni patogeni, moduri i ci de rspndire ,receptivitate i adaptabilitatea individual.

Particulariti n procesul epidemiologic al bolilor

netransmisibile (BNT).

Bolile netransmisibile au un dublu determinism: social i natural(eco-sociogenz) i sunt o acumulare a reaciilor adverse pe termen lungla tendina omului de a-i modifica modul de via.

Particulariti:

- complexitate generat de etiologia plurifactorial i de

interelaii cauzale insuficient cunoscute i dificil nc de definit;- incubaie lung, debut atipic, evoluie i rspndireinsidioas, dificile de depistat precoce n colectivitile umane;- ageni patogeni (fizici, chimici, comportamentali) suntextrem de variai se caracterizeaz printr-o palet larg demecanisme de rspndire (acelai agent poate fi produs de maimulte surse, o surs genereaz mai multe tipuri de agenipatogeni);- cile de intrare a diferii ageni patogeni pot fi multiple iar

efectul lor se poate realiza prin cumulare sau sinergism;- frecvent au loc diseminri n lan interesnd ntregecosistemul uman;- dozele sunt de cele mai multe ori reduse, neagresive(sub limita maxim admis atunci cnd aceasta este precizat),efectul aprnd prin repetarea expunerii i cumulare; n acelai


40/255

context de doze mici se pot realiza combinaii de mai muliageni cauzali care i poteneaz reciproc aciunea;- prezena agenilor de agresiune n factorii ambientali nuse poate realiza n timp optim datorit concentraiei sczute,semnalul de alarm constituindu-l flora sau fauna;- dificultatea descrierii dinamicii diseminrii agenilorpatogeni precum i a populaiei expuse; nu se poate nc precizapentru fiecare agent, calea sau cile de ptrundere, perioada detimp necesar absorbiei i care este doza critic spaial itemporal;- reactivitatea individual este diferit fiind generat departicularitile rezistenei nespecifice i a capacitii deadaptare.

Elementele constituente ale procesului epidemiologic:

Boli transmisibile Boli netransmisibile

Ageni Microbi, parazii, virusuri,

fungi.

Biologici, fizici, chimici,

socio-economici,culturali,comportamentali.

Cauze Constituirea dozelorminim infectante (intervalredus cu participareamecanismelor de frnare)

Constituirea dozeloragresive (interval lungcu participareamecanismeloradaptative)

Sinergism Fr importan Deseori prezentOrigine Mediul de via i de

munc (modificareaecosistemului frneazconstituirea)

Mediul de via i demunc (modificareaecosistemuluiaccelereazconstituirea)

Surse Reprezentate deorganismele umane sau

animale

O gam extraordinar delarg i n continu

diversificare.Boli transmisibile Boli netransmisibile

Mod detransmitere

Direct sau indirect Cu precdere indirect

Ci de Aer, ap, sol, alimente, + mediul socio-


41/255

transmitere obiecte. economic i cultural.

Receptivitate Dependent de rezistenageneral nespecific i

rezistena individualspecific

Rezistena generalnespecific i

adaptabilitate

Dinamizare Factorii socio-economicii naturali

Factorii socio-economicii naturali

Depistare Facil prin simptomelecaracteristice i tehnicilede laborator disponibile

Parial, tardivgenerate de simptomenecaracteristice nperioada infraclinic.

Prevenia Mijloace generale ispecifice accesibile.

Mijloace cu eficiengeneral, raionalizareavieii greu aplicabile icu accesibilitatepopulaional redus.

combatere Mijloace speciale aplicatede personal instruit.

Mijloace variate,aplicate de personalneinstruit la sugestia

personalului medicalEvaluarearezultatelor

Metodologii accesibilecorpului medical (costsczut i bun colaborarepopulaional).

Metodologii laborioaseaccesibile specialitilor,costuri ridicate iaciune n echip;cooperare populaionaldeficitar

Dup Ivan Aurel Medicina omului sntos Ed. Medical, Buc. 1993.

Cercetarea proceselor epidemiologice permite cunoaterea dezvoltriiparticulare a afeciunilor n diferite etape i definirea etapelor de intervenie.Cercetarea epidemiologic este necesar n urmtoarele patru etape:

1. iniierea procesului etiologic;

2. iniierea procesului patologic;3. manifestarea i depistarea clinic a afeciunii;4. perioada de supraveghere a boli.


42/255

Pe baza acestor etape s-au definit nivelele de intervenie profilactic,

primordial, primar, secundar i teriar:

CAPITOLUL II.

Msurarea strii de sntate a colectivitilor.

Msurarea strii de sntate la nivelul unei comuniti serealizeaz cu scopul stabilirii problemelor de sntate, a nevoilor de

ngrijiri, a determinanilor acestora ct i pentru evaluarea interveniilor.Procesul de msurare se realizeaz pe baza principiilor metodeitiinifice de achiziionare de cunotine, fapt ce permite practicareamedicinii bazate pe dovezi la nivel de colectivitate.

Proiectarea cercetrii, planificarea ei (realizarea devizului decercetare), este realizat funcie de scopul i obiectivele propuse,particularitile colectivitii studiate, resursele disponibile, etc.

n practica sntii publice i a managementului sunt utilizatemetode i tehnici dezvoltate de statistic, epidemiologie, sociologie

alturi de epistemologie, etnologie, antropologie i particularitilespecialitilor clinice sau paraclinice. Aspectele de etic fac tot timpulobiectul unui capitol obligatoriu al oricrui deviz de cercetare.

Devizul cercetrii proiectul cercetrii reprezint planul(protocolul) de lucru al studiului (stabilit nainte de debut) care trebuieurmat ntocmai pn la finalizarea activitilor.

Aceast etap de pregtire a cercetrii, elaborarea protocolului,presupune (alturi de estimarea prealabil a puteri, validitii interne iexterne a acestuia) descrierea tuturor celor 19 capitole pe care le-amprezentat n manualul de aplicaii.

n cea mai mare msur, rezultatele se exprim numeric subform de indicatori, indici sau valori ale riscurilor, asociaiei sau corelaiei,valori ce permit comparaiile i ierarhizarea problemelor.

Indicatorii i indicii i au ca surs datele furnizate de demografie,epidemiologie, i specialitile clinice sau paraclinice.

Standardizarea permite nlturarea influenelor generate deanumite caracteristici particulare ale fiecrei colectiviti (structuri diferitepe grupe de vrst, sexe, etc.) n evaluarea i compararea anumitorcaracteristici ale strii de sntate.

Sceeningul, prin particularitile sale, se dovedete un tip destudiu util n evaluarea problemelor de sntate comunitar, precum i nevaluarea instrumentelor de msur utilizate la nivel clinic sau decolectivitate.

Meta-analiza utilizeaz o metodologie specific de a unirezultatele diferitelor studii efectuate pe aceiai tem.


43/255

Din motive didactice prezentm n capitole separate;- metodele de studiu tiinific utilizate n sntatea

public i management;- principalii indicatori care rezult din aceste studii


44/255

Categorii de indicatori.

Indicatorul statistic este o exprimare numeric a uneicaracteristici bine definite n timp i spaiu.

Forma de exprimare numeric a indicatorilor o constituie valorileabsolute (indicatorii), mediile, indicii, etc.

Indicatorii se mpart n:

I. indicatori primari; caracterizeaz fenomenul n cifre absolutei se utilizeaz n bolile rare.

II. indicatori derivai (indici)care pot fi mrimi medii saurelative:- indicele valorii medii;- indicele dispersiei;- indicele erorii medii;- indicele de corelaie i regresie;- indici extensivi (de repartiie, de structur, de pondere);- indici intensivi (de frecven, de nivel);- indici intuitivi (demonstrativi) - baza de comparare este

egal cu 100;- indici analitici (ex. morbiditatea infantil);- indici sintetici (ex. durata medie de via);

Fr a se dori exhaustiv, clasificarea propus de noi se alturcelorlalte clasificri existente, iar pentru sursele de date specificm cstatistica, epistemologia, sociologia, etica, dreptul ofer instrumenteindispensabile proiectrii cercetrilor.

Clasificarea principalelor categorii de indici utilizai n cercetareasntii colectivitilor:

Indici Surse de date Tipuri de studiiDomeniiinvestigateDe stare

Volum; Demografiadescriptiv.

DescriptiveDensitate;

Structur;Migraia;

De efecteFertilitate Demografia;

Epidemiologia;Descriptive;

Analitice;Natalitate


45/255

Sociologia; Standardizare;Screening;

MortalitateMorbiditateSintetici

De cauzeBiologici Epidemiologia;

Sociologia;Analitice;Standardizare;De mediu

ComportamenteSocio -economiceSintetici

De cauzalitate(relaie)

Riscuri Epidemiologia; Analitice;Experimentale.AsociaieCorelaie

De intervenieServicii Epidemiologia; Analitice;

Experimentale.Implicareaautoritilor i acomunitii

Clasificarea propus de Prof. R.C. Duda mparte indicii n:

I. Indicatori direci (de expresie pozitiv a sntii):

1. nivelul (fora) de reproducere a populaiei:- natalitatea;- fertilitatea general i specific;

- reproducerea brut i net;- fecunditatea.2. nivelul (fora) de supravieuire a populaiei:

- durata medie de via;- sperana de via la diferite vrste;- numrul supravieuitorilor la diferite

vrste;- durata de via sntoas;- durata de via activ;- longevitatea populaiei.

3. dezvoltarea fizic a populaiei:- somatoscopia;- somatometria;- fiziometria.

4. dezvoltarea psihointelectual a populaiei:- nivelul sntii mintale a populaiei;


46/255

- dezvoltarea neuro-psihic;- dezvoltarea neuro-motorie;- capacitatea de munc intelectual acopiilor i adolescenilor;- coeficientul de inteligen;- nivelul de integrare psiho-social apopulaiei.

5. starea de nutriie a populaiei:- indicele ponderal;- studiul morbiditii i mortalitii legatde alimentaie.

6. capacitatea de munc a populaiei;7. ponderea (greutatea specific) a populaiei sntoase n

structura general a populaiei.8. durata de supravieuire fr incapacitate (total sauparial).9. Condiiile ecologice (sntatea mediului ambiant).10. Dezvoltarea i amploarea serviciilor de sntate, aresurselor lor.11. Eficiena i eficacitatea medical i economic aserviciilor de sntate.

II. Indicatori indireci (de expresie negativ ai sntii)1. Morbiditatea:- incidena;- prevalena (de moment sau de perioad);- morbiditatea cu incapacitate temporar de

munc;- morbiditatea individual;- morbiditatea succesiv;- morbiditatea spitalizat.

2. Invaliditatea:- deficien;- incapacitate;- handicapuri;- alte consecine.

3. Mortalitatea populaiei:- mortalitatea general brut i standardizat;- mortalitatea proporional;- mortalitatea feto-infantil;- mortalitatea infantil;- mortalitatea juvenil;- letalitatea;- fatalitatea

4. consumul individual /an de alcool, tutun, droguri.


47/255


48/255

Principalele sisteme utilizate pentru msurarea sintetic asntii.

1. DALYs (Disability adjusted life years), ani de via trii ndeplin sntate (AVTS), sintetizeaz ponderea global a bolilor subforma de ani de via n deplin sntate pierdui fie prin diferite niveluride handicap sau prin deces prematur. Este un indicator conceput deMurray i Lopez n 1996, fiind agreat de W.H.O. (Organizaia Mondial aSntii O.M.S.), propus spre adaptare i utilizare tuturor statelormembre.

2. EQ 5D (Euro Qol 5 dimensiuni), reprezint un instrumentde msur a 5 dimensiuni a strii de sntate. Datele se obin pe bazarspunsurilor unui chestionar administrat prin scrisori. Se obin datedespre percepia individual a sntii i statusului funcional. Sistemul a

fost adaptat pentru particularitile diferitelor colectiviti i produce dateutile pentru aprecierea calitii vieii n calcularea QALE. Instrumentul afost creat n 1990 de EuroQol Group.

3. HALE (Health agjusted life exectancy) sperana de viatajustat pentru o deplin sntate.

A fost propus de Fryback n 1997, fiind un indice carenregistreaz nivelul de morbiditate i mortalitate prin integrarea valoriisperanei de via pentru fiecare grup de vrst. i n acest caz semsoar preferinele (percepiile) indivizilor fa de propria sntate.

Poate fi utilizat direct sau oindirect la determinarea QALE.4. HRQL (Health related quality of life) sntatea raportat lacalitatea vieii.

Utilizeaz o scal de la 0 la 1(stare optim de sntate)construit pentru a da valori nivelurilor (gradelor) de preferin,comparative, ntre diferite statusuri ale strii de sntate. Valorile obinutepot constitui componenta de morbiditate n determinarea QALE.

5.Health Status Profile - profilul strii de sntate, descrie cumeste perceput nivelul de sntate individual, la un moment dat,

comparativ cu fiecare dimensiune luat n studiu. Un instrument similar,ce permite o descriere multidimensional, l reprezint Sickness ImpactProfil Profilul impactului afeciunilor (Bergner et al. 1981) i SF 36(Short Form 36 item, Brook et al. 1979).

6. HUI (Health Utilities Index) indicele de utilitate al sntii aajuns, prin perfecionri repetate, la a treia variant HUI 3 (Canada,Woltson - 1996).

Utilizeaz tehnici de msurare a percepiilor pe baza teorieiutiliti resimite fa de un complex de preferine.

7. Mortality based population health measure (apreciereasntii pe baza indicilor de mortalitate). Acest indice se calculeazutiliznd att rata de mortalitate (ajustat pentru fiecare grup de vrst)ct i media speranei de viat (raportat la grupa de vrst).

8. QALE (Quality Adjusted Life Expenctancy) Serana devia ajustat calitativ.


49/255

Msoar preferinele colectivitilor pentru diferite niveluri alestrii de sntate, msurtori bazate pe scale specifice de msurarepentru HRQL. Aceast combinaie genereaz QALYs (Quality AdjutedLife Years) ani de viaa ajustai calitativ.

Acest indicator este foarte util n analiza cost eficien,aprecierea sntii raportat la calitatea vieii, etc.

9. QWB (Quality of Well Being Scale) Scala nivelului desatisfacie (a strii de bine).

A fost conceput n anii 60 pentru a fi utilizat n planificareaalocrii resurselor i a serviciilor de sntate. Kaplan et al., n 1978 agrupat simptomele i problemele de sntate n 23 de seturi complexe,pe 3 categorii de funcii. Nivelul preferinelor pentru un anumit status desntate, n acest sistem de sntate, are la baz metoda de evaluare

psihometric a colectivitilor.Valorile QWB sunt utilizate n elaborarea politicilor de sntate,analiza cost utilitate, pentru care reprezint componenta morbiditii.

10. YHC (Years of healthy Life) ani de via n deplinsntate. Indice propus n raportul guvernamental Healthy People 2000de ctre Centrul Naional de Statistic al S.U.A.

Este calculat utiliznd 35 de categorii ale strii de sntate cecombin nivelul individual de sntate i nivelul de activiti pentrufunciile cotidiene, cu valorile ajustate din tabelele pentru sperana de

via. Permite s estimeze nivelul calitii vieii n absena datelorprimare , iar pe de alt parte i a indicilor de sntate raportai la calitateavieii.

Dei reflect nivelul calitii vieii i a strii de sntate nu esteconsiderat util pentru analizele economice necesare definirii utilitiiinterveniilor pentru sntate.

Calcularea acestor indici i utilizarea lor necesit, pentru o

credibilitate i utilitate convenabile, s in seama de urmtoarele 5aspecte:

1. indicii de mortalitate furnizeaz informaii incomplete inespecifice despre multe alte aspecte ale strii de sntate acolectivitilor. Indicii de sintez permit s fie evideniateafeciunile fizice, psihice i handicapurile care stau la baza multorcauze de suferin individual precum i limiteaz progresulsocial i economic al ntregii colectiviti.

2. indicii de sintez, incluznd i aspectele de morbiditate, sunt utilen analiza, proiectarea i implementarea deciziilor, reliefnddiferenele i trendurile n starea de sntate a colectivitilor;permit analiza de cost eficacitate pentru serviciile de sntatealternative, aplicate la nivel individual;

3. este necesar ca att asemnrile ct i diferenele, constatate pebaza indicilor de sintez, dintre diferite colectiviti s fie


50/255


51/255

unde: N reprezint numrul de deceseL este standardul de speran de via pn la vrstadecesului (exprimat n ani)

Din acest punct de vedere se poate afirma c unitatea de msureste timpul exprimat n ani.

AVD perioada de timp trit fr afeciuni se msoar npractic prin dou metode:

1. msurarea prevalenei disfunciilor, ajustate pentru variaiilesezoniere i exprimate n prevalen anual;

2. msurarea incidenei handicapurilor i media duratei pentrufiecare handicap.

Pentru estimarea AVD n populaia de baz, numrul de cazuride handicap este multiplicat cu media duratei afeciunii cu valoarea unuifactor care exprim severitatea bolii msurate pe o scal de la 0 la 1(decesul).

Formula de baz (care msoar permanent i preferinelesociale) pentru o categorie de disfuncie:

AVD = I x GD x L

unde: I = valoarea incideneiGD = gradul disfuncieiL = media duratei disfunciei (exprimat n ani)

n calcularea ponderii globale a bolilor, pentru a realizacompararea i i o bun analiz, se utilizeaz ClasificareaInternaional a Funcionaliii (ICF International Classification ofFunctioning).

Toate evalurile de sintez a sntii co;ectivitilor exprimimplicit sau explicit i valorile sociale acceptate.Pentru AVTS sunt identificate 5 categorii de valori sociale;

1. anii standard de via pierdui;2. nivelul disfuncionaliii;3. percepia valorii unui an de via n deplin sntate n prezent i

n viitor sau la diferite etape de vrst;4. anii de via n deplin sntate pierdui sunt percepui ca

valoare n mod diferit pe grupe de vrst;5. nu toi oamenii sunt egali, sperana de via variind ntre diferite

colectiviti.

Calcularea AVTS pentru insatisfacie ajustat pe grupe devrst.


52/255


53/255

Colesterolul 40437 2,8 4415 7,8Sedentarism 19092 1,3 1992 3,4Droguri ilicite 11218 0,8 204 0,4Sursa O.M.S. (2002 a).

n concluzie se poate afirma c:

- AGB reprezint cel mai comprehensiv, consistent sistem deestimare a morbiditii i mortalitii pe grupe de vrst, sexe iregiuni;

- AVTS reprezint o msur de sintez a sntii colectivitilor,combinnd mortalitatea i nivelul de handicap;

- AVTS msoar diferena de sntate, plecnd dela o situaieideal n care sperana de via este de 80 de ani pentru brbaii 82,5 ani pentru femei;

- AVTS exprim suma dintre anii de via pierdui i anii de viatrii cu anumite handicapuri;

- Nivelul disfunciei utilizat este calculat pentru fiecare categorie deafeciuni investigate;

- Percepia social pentru momentul sau vrsta la care apareafeciunea sunt luate n calcularea AVTS.

Un exemplu de aplicaie (calcul) pentru AVTS se gsete la adresawww.who.int/evidence/nbd, under other files.

Nivelele de scal pentru diferite sisteme de msurare asntii:

Sistemul de msurare Atrib

curs de sanatate publica

Documents