I N T R O D U C E R E

641

I N T R O D U C E R E

Dezvoltarea vertiginoasa a aparaturii medicale creatoare de imagini ,a dus la aparitia unei adevarate Imagotehnologii care permite astazi studierea tridimensionala a imaginilor , transmiterea lor la distanta dind posibilitatea unor consulturi de specialitate internationale si interdisciplinare.

Era radiologiei clasice a marcat un progres important prin introducerea altor metode de investigatie : Computer tomografia , Rezonanta magnetica nucleara, Tomografia cu emisie de pozitroni (PET SPECT), angiografia digitalizata , creeind in acest fel specialitatea de imagistica medicala.

Inventia tomografiei computerizate de catre Sir GODFREY HOUNSFIELD ( 1970 ) si ALLEN CORMACK a fost considerata demna de premiul NOBEL datorita posibilitatii de a vedea in sectiune organele interne precum si modificarile lor . Aparatura din acest domeniu s-a perfectionat progresiv si continuu - existind mai multe generatii de aparate , ultimele reprezentind Computer Tomografia spirala precum si electron beam CT (EBCT).

Spiral computer-tomografia permite explorarea unei arii anatomice largi intr-un interval de timp scurt.Prin efectuari de sectiuni subtiri si contigue se pot realiza reconstructii tridimensionale de cea mai inalta calitate .Asociata cu injectarea i.v. in bol a SDC si cu tennicile de substractie angiografia CT reconstruieste tridimensional arborele vascular.

Utilizata initial pentru investigarea leziunilor craniene , domeniul ei s-a extins , astazi putindu-se explora intreg corpul .

Introducerea CT a revolutionat diagnosticul in neurologie si neurochirurgie si a imbunatatit calitatea terapiei - neuroradiologia interventionala dezvoltindu-se rapid luind locul metodelor chirurgicale in multe domenii.

Computer tomografia a modificat algoritmul metodelor de investigatie ale creierului.Astfel radiografiile clasice ale craniului au fost mult reduse , utilizindu-se mai ales in traume , pneumoencefalografia a fost abandonata iar angiografia este indicata mai ales in leziunile vasculare.

Lucrarea aceasta reprezinta o sintetizare a experientei noastre in domeniul diagnosticului computer-tomografic al leziunilor craniene.Ea se adreseaza incepatorilor : studenti , radiologi-imagisti , medici rezidenti neurologi , neurochirurgi si generalisti , cuprinzind notiuni elementare de neuroanatomie topografica precum si modificarile computer-tomografice din bolile craniului.

NOTIUNI DE ANATOMIE

Decelarea si interpretarea corecta a unei imagini CT presupune o cunoastere aprofundata a anatomiei sistemului nervos. Rememoram in continuare , unele notiuni elementare absolut necesare celor care se initiaza in computer tomografie.

Sistemul nervos este alcatuit din :

I. Sistemul nervos central ( nevrax ) format din :

A. Maduva spinarii

B. Encefal care este constituit din:

a) Trunchiul cerebral:

- bulb

- punte

- mezencefal

b) Cerebelul

c) Creierul mare:

- talamus

- metatalamus

- epitalamus

- hipotalamus

- emisferele cerebrale

II. Sistemul nervos periferic cuprinde :

A. Nervii spinali

B. Nervii cranieni

TRUNCHIUL CEREBRAL

Trunchiul cerebral continua in sus maduva spinarii fiind situat intre creierul mare , cerebel si maduva.El este format din bulb , punte si mezencefal si ia parte la formarea ventricolului IV.

BULBUL

Este delimitat inferior de planul transversal cervico- bulbar,iar superior de santul bulbo-pontin.Are forma de trunchi de con cu baza orientata superior.Prezinta de studiat o fata antero-laterala si o fata posterioara.Pe fata antero-laterala se afla:

-fisura mediana anterioara care o continua pe cea a maduvei si se termina la nivelul puntii printr-o depresiune numita gaura oarba Vicq d`Azyr. Fisura mediana este obliterata la jonctiunea cervico-bulbara de decusatia piramidelor (incrucisarea cailor piramidale laterale)

-piramida bulbara, proeminenta paramediana, simetrica formata din caile piramidale.

-olivele delimitate de santul preolivar, santul retroolivar si supraolivar reprezentind locul originii aparente a nervilor cranieni.

Fata posterioara intra in constitutia planseului ventricolului IV si este strabatuta de santurile: longitudinal median posterior, intermediar si postero-lateral care delimiteaza fasciculele longitudinale gracilis si cuneatus la capatul carora se afla tuberculii respectivi.

PUNTEA

Puntea este interpusa intre bulb si mezencefal de care este separata prin santul bulbo-pontin si ponto-peduncular. Fata anterioara este striata transversal. Lateral ea se continua cu pedunculii cerebelosi mijlocii; median se observa o depresiune longitudinala numita santul bazilar.

Fata posterioara participa la formarea planseului ventricolului IV.Istmul rombencefalului,partea ingusta a puntii se continua cu mezencefalul.

MEZENCEFALUL

Reprezinta partea superioara a trunchiului cerebral.

Fata anterioara este formata de pedunculii cerebrali, doua coloane divergente spre emisferele cerebrale. Intre cei doi peduncului se afla fosa interpedunculara care are podeaua formata dintr-o lama cenusie strabatuta de orificii arteriale (substanta perforata posterior).

Fata dorsala (tectum) este formata din cei patru coliculi (lama qvadrigeminala).

CEREBELUL

Cerebelul coordoneaza activitatea motorie, involuntara si voluntara, postura, echilibrul si locomotia.

El este situat in fosa posterioara, deasupra trunchiului cerebral si posterior emisferelor cerebrale, avind o forma ovoida. Este format din doua emisfere unite intre ele prin vermis.

Fata superioara este plata, fata inferioara convexa avind o depresiune longitudinala adinca si o scizura despartitoare. Suprafata cerebelului este formata din lamele transversale.

Cerebelul este divizat de catre cele doua fisuri in trei lobi. Fisura primara separa lobul anterior de cel posterior. Fisura postero-laterala separa lobul posterior de lobul floculo-nodular.

Anatomo-functional si filogenic cerebelul este format din lobul floculo-nodular (arhicerebel), lobul anterior (paleocerebel) si lobul posterior (neocerebel).

Pedunculii cerebelosi sint in numar de trei. Pedunculul cerebelos superior se afla intre cerebel si punte; pedunculul cerebelos mijlociu continua puntea dorso-lateral; pedunculul cerebelos inferior urca spre cerebel de pe fata dorso-laterala a bulbului fiind situat intre pedunculul cerebelos mijlociu si superior.

DIENCEFALUL

Diencefalul este situat intre mezencefal si telencefal fiind acoperit in totalitate de emisferele cebrale. El cuprinde formatiunile nervoase din jurul ventricolului III : epitalamus, subtalamus, talamus, hipotalamus.

TALAMUSUL

Talamusul este o formatiune ovalara cu diametrul longitudinal de 4 cm care formeaza peretele lateral al ventricolului III. Prezinta patru fete si doi poli. Polul anterior se afla posterior orificiului Monro. Polul posterior (pulvina) este mai larg si margineste metatalamusul. Fata dorsala convexa este marginita de nucleul caudat formind podeaua cornului frontal al ventricolului lateral. Fata mediala delimiteaza ventricolul III prezentind o proeminenta - adeziointertalamica. Fata laterala convexa se margineste cu nucleul caudat si capsula interna.

Lamele talamusului sint in numar de doua; lama medulara externa inconjoara talamusul cu exceptia fetei mediale avind forma literei C. Lama medulara interna are forma literei X si divizeaza masa cenusie talamica in mai multe grupuri nucleare. Talamusul mai prezinta 4 peduncului: anterior, posterior, superior si inferior.

METATALAMUSUL

Metatalamusul este format din corpul geniculat medial si lateral.

EPITALAMUSUL

Epitalamusul este localizat in partea posterioara a diencefalului si este format din comisura posteriora, habenula si epifiza(corpus pineale).

Comisura posterioara este o banda transversala situata deasupra coliculilor superiori.

Habenula - este formata din proeminente piriforme situate anterior de epifiza avind o parte mai larga (trigonum hebenuleae). Ea contine nuclei cu functii olfactive si vegetative.

Glanda pineala este situata median intre coliculii superiori. Este mica,fusiforma avind un pedicul care o ataseaza de habenula.

SUBTALAMUSUL

Subtalamusul reprezinta partea inferioara a diencefalului intercalata intre talamus si mezencefal. El mai este denumit si talamusul ventral.

HIPOTALAMUSUL

Hipotalamusul este situat inferior de talamus formind partea infero-laterala a ventricolului III. Fata externa este delimitata de chiasma optica, bandeletele optice si substanta perforata posterioara. Pe fata sa ventrala se afla: - corpii mamilari

- tuber cinereum: lama de substanta cenusie care proemina intre

corpii mamilari si chiasma optica

- infundibulum: prelungire conica extinsa in jos de tuber cinereum

care formeaza tija hipofizei.

Hipotalamusul este divizat in trei parti simetrice:

- portiunea supraoptica, rostrala sau hipotalamusul anterior situata

deasupra chiasmei

- portiunea tubero-infundibulara sau hipotalamusul mijlociu care

corespunde cu tuber cinereum si cu infundibulum

- portiunea mamilara, caudala hipotalamusului posterior care cores-

punde corpilor mamilari.

TELENCEFALUL

Telencefalul este format din emisferele cerebrale. Ele au forma ovoida si sint separate prin fisura interemisferica.

Fata supero-externa, convexa, vine in raport cu calota craniana. Fata mediala este verticala, adiacenta fisurii interemisferice. Fata inferioara are raporturi cu fosele endobazei craniului.

Telencefalul este constituit din scoarta cerebrala: - substanta cenusie situata extern

- substanta alba

- rinencefalul si sistemul limbic

- ventricolii laterali cerebrali

NUCLEII BAZALI

Nucleul caudat are forma unei virgule de 7-10 cm situat ca un arc in jurul talamusului de care se delimiteaza prin stria terminala si vena talamo-striata.

Capul nucleului este bulbos, localizat in profunzimea lobului frontal, inaintea gaurii Monro.

Corpul se extinde posterior pina la polul posterior al talamusului.

Coada ocoleste talamusul si se dirijeaza in jos si anterior in lobul temporal.

Fata interna a nucleului caudat formeaza peretele lateral al cornului anterior al ventricului lateral, corpul formeaza podeaua partii centrale, iar coada peretele supero-medial al cornului inferior al ventricolului lateral.

Suprafata concava sau capsulara vine in raport cu partile capsulei interne.

Nucleul lentiform are forma unei lentile biconvexe cu diametrul de 3 cm si este situat lateral de talamus si nucleul caudat intre capsula interna si externa. Lama medulara laterala divizeaza nucleul lentiform in doua parti: - putamen->partea laterala si mai intunecata

- globus palidus->partea mediala mai mica.

Lama medulara interna divizeaza globus palidus intr-o portiune externa si alta interna.

Corpul amigdalian este un complex nuclear de forma migdalata cu diametrul de 1 cm situat anterior cozii nucleului caudat in profunzimea lobului temporal, adiacent hipocampusului.

Claustrum este o lama de substanta cenusie situata intre putamen si insula, despartita de acestea prin capsula externa si capsula extrema.

EMISFERELE CEREBRALE

Fiecare emisfera cerebrala este divizata, prin trei santuri, in 5 lobi.

Santul lateral Silvius este orientat oblic de jos in sus si dinainte inapoi fiind situat pe fata antero-laterala a emisferului. El separa lobul temporal de lobul frontal si parietal. In profunzimea lui se gaseste lobul insular.

Santul central Rolando traverseaza oblic postero-anterior mijlocul fetei supero-laterale de la marginea superioara a emisferului pina deasupra santului lateral. El separa lobul frontal de cel parietal.

Santul parieto-occipital sau perpendicular intern este localizat pe fata interna a emisferului cerebral deasupara lobului occipital avind un traiect in jos si inainte.

Intre aceste santuri se delimiteaza lobii cerebrali: frontal, parietal, occipital, temporal, insular (central Reil). Lobul insular este situat in profunzimea santului lateral si este acoperit de lobii invecinati. Partile lobilor frontal, parietal, temporal care acopera lobul insular sint denumite operculum.

La suprafata emisferelor cerebrale se afla o serie de santuri (sulcus) mai putin profunde care delimiteaza girusurile sau circumvolutiunile cerebrale.

Lobul frontal are trei santuri intralobare, care delimiteaza patru circumvolutiuni:

a) Santurile intralobare:

- santul precentral (sulcus praecentralis) situat inainte si paralel cu santul rolandic

- santul frontal superior(sulcus frontalis superior), intins de la polul frontal la treimea

superioara a santului precentral

- santul frontal inferior(sulcus frontalis inferior), de la polul frontal la treimea

inferioara a santului precentral

b) Circumvolutiile frontale:

- circumvolutia precentrala, prerolandica sau frontala ascendenta ( gyrus precentralis),

intre santul central si precentral.

- circumvolutia fontala superioara (gyrus frontalis superior), deasupra santului omonim

- circumvolutia frontala mijlocie (gyrus frontalis medius), intre cele doua santuri frontale

- circumvolutia frontala inferioara ( gyrus frontalis inferior), dedesubtul santului cu acelasi

nume. Ramurile santului silvian subimpart circumvolutiunea in trei parti:

- pars orbitalis

- pars triangularis

- pars opercularis,aceasta din urma formind operculul frontal.

Lobul parietal dispune de doua santuri care il divid in girusuri si lobuli .

a) Santurile intralobare:

- santul postcentral (sulcus postcent ralis), posterior santului rolandic si paralel cu

acestea, discontinuu

- santul intraparietal (sulcus intraparietalis) dispus transversal de la santul postcentral

inspre lobul occipital.

b) Circumvolutiile lobului parietal:

- circumvolutia postcentrala, postrolandica sau parietala ascendenta (gyrus

postcentralis ) este dispus oblic intre santurile central si postcentral.

- lobulul parietal superior (lobulus parietalis superior), este situat deasupra santului

intraparietal

- lobulul parietal inferior (lobulus parietalis inferior) este situat dedesubtul liniei intra-

parietale si este format din doua circumvolutiuni: circumvolutia supramarginala (gyrus

supramarginalis),care circumscrie ramura posterioara a santului lateral si circumvolutia

angulara (gyrus angularis), care arcuieste capatul posterior al santului temporal

superior.

Lobul occipital are mai multe santuri si circumvolutiuni mici pe fata convexa:

a) Santurile intralobare:

- santurile occipitale laterale (sulci occipitalis lateralis)

- santul transversal (sulcus occipitalis transversus).

b) Circumvolutiile occipitale : circumvolutiile occipitale laterale (gyri occipitales laterales).

Lobul temporal are pe suprafata externa trei santuri si trei circumvolutiuni:

a) Santurile intralobare:

- santul temporal superior (sulcus temporalis superior), paralel cu santul lateral; dupa

traversarea lobului temporal se termina fiind circumscris de girusul angular.

- santul temporal inferior ( sulcus temporalis inferior) este situat paralel si dedesubtul

precedentului (denumirea veche: sant temporal mijlociu).

- santul occipitotemporal (sulcus occipito - temporalis) se afla la marginea inferioara a

lobului, intre suprafata convexa si inferioara a acestuia (denumirea veche : sant

temporal inferior).

b) Circumvolutiile temporale :

- circumvolutia temporala superioara (gyrus temporalis superior): in partea superioara

a fetei convexe lobare, intre santul temporal superior si santul silvian

- circumvolutia temporala mijlocie (gyrus temporalis medius), paralel cu precedentul,

intre cele doua santuri temporale.

- circumvolutia temporala inferioara (gyrus temporalis inferior), la baza lobului, extins

spre lobul occipital, delimitat de santul temporal inferior si de cel occipitotemporal.

- circumvolutiile temporale transverse Heschl (gyri temporales transversi ) sint mici

circumvolutiuni pe partea posterioara a circumvoluti ei temporale superioara, ascunse

in santul lateral

Lobul insular este divizat de mai multe santuri mici si un sant central (sulcus centralis insulae) in : - circumvolutiile scurte insulare (gyri breves insulae) : trei circumvolutiuni mici , aflate anterior de santul central al insulei dispuse radiar.

- circumvolutia lunga insulara (gyrus longus insulae) situat posterior de santul central.

Santurile principale :

a) Santul corpului calos (sulcus corporis callosi ) inconjoara corpul calos

b) Santul cingular ( sulcus cinguli ), paralel si superior primului, se prelungeste posterior pe fata mediala a lobului occipital ca sant subparietal (sulcus subparietalis).

c) Santul calcarin (sulcus calcarinus) are un traiect orizontal de la polul occipital la extremitatea posterioara a corpului calos, unde se uneste cu santul parietooccipital.

Girusurile fetei mediale:

a) Circumvolutia cingulara (gyrus cinguli ) inconjoara corpul calos in forma de briu :

- anterior, in partea inferomediala a lobului frontal, se termina in doua circumvolutiuni mici: circumvolutiunea paraterminala (gyrus paraterminalis) situat anterior lamei terminale a ventriculului al treilea si aria subcaloasa (area subcallosa) sau circumvolutiunea paraolfactiva, inaintea precedentului.

- posterior, circumvolutiunea se ingusteaza (isthmus gyri cinguli), se uneste cu circumvolutiunea parahipocampala a fetei inferioare si impreuna formeaza circumvolutiunea fornicata sau lobul limbic al lui Broca.

b) Circumvolutiunea frontala medial (gyrus frontalis medialis), situata deasupra santului cingular.

c) Lobulul paracentral (lobulus paracentralis ) se afla intre circumvolutiunea pre si postcentrala, ocupind teritoriul interlobar fronto-parietal.

d) Precuneus (precuneas), de forma patrulatera este situat pe fata mediala a lobului parietal, inaintea santului parietooccipital si posterior lobului parietal superior.

e) Cuneus (cuneus), de forma triunghiulara, este localizat pe fata mediala a lobului occipital, intre santul parietooccipital si cel calcarin.

Partea anterioara (orbito-frontala) corespunde lobului frontal. Ea prezinta :

a) Santuri:

- santul olfactiv (sulcus olfactorius) paralel cu marginea mediala a lobului contine

nervul olfactiv.

- santurile orbitale (sulci orbitales) sint situate lateral de precedentul, avind

forma literelor H,K,Y.

b) Circumvolutii:

- circumvolutia orbitala interna (gyrus rectus) intre santul olfactiv si marginea

interna a lobului frontal

- circumvolutiile orbitale (gyri orbitales) situate lateral de santul olfactiv.

Partea posterioara sau occipito-temporala este separata de convexitatea lobului temporal prin santul occipito-temporal. La acest nivel exista :

a) Santuri:

- santul colateral (sulcus collateralis),intre polul temporal si occipital. Partea

anterioara a acestuia este denumita sant rinal (sulcus rhinalis).

- santul hipocampului (sulcus hippocampi) se afla medial si profund.

b) Circumvolutii:

- circumvolutia occipito-temporala laterala sau fusiforma (gyrus occipitotemporalis

lateralis)

- circumvolutia occipito-temporala mediala sau linguala (gyrus occipitotemporalis

medialis sau lingualis).

- circumvolutia parahipocampala (gyrus parahipo campalis, gyrus hippocampi)

Formeaza anterior uncusul (uncus),o prelungire curbata in forma de cirlig: posterior se uneste cu istmul circumvolutia cingulara.

Corpul calos este o formatiune de substanta alba situata in profunzimea scizurii interemisferice avind pe sectiune sagitala o forma arcuita. El este format dintr-o extremitate anterioara curbata numita genunchi ( genium ) care prezinta un virf rostrum ce se continua cu lama terminala, trunchiul avind o fata superioara convexa, o fata inferioara concava, care formeaza tavanul coarnelor frontale ale ventriculilor laterali si o extremitate posterioara - splenium - curbata situata deasupra epifizei.

Comisura alba anterioara este un cordon de substanta alba situat dedesubtul rostrumului, in peretele anterior al ventriculului III.

Lama terminala este o lama de substanta cenusie, extinsa de la rostrum si comisura anterioara la chiasma optica. Ea participa la formarea peretelui anterior al ventriculului III fiind denumita lama supraoptica.

Fornixul sau trigonul cerebral este situat sub corpul calos, deasupra talamusului si ventriculului III. Are forma unei benzi triunghiulare dispuse intre hipocamp si corpul mamilar. Cele doua fornixuri sint dispuse sub forma literei X si sint formate din:

a) Corpul - segmentul intermediar, fuzionat cu cel de partea opusa reprezinta partea cea mai ridicata a fornixului care este alipita trunchiului corpului calos.

b) Stilpii anteriori sint orientati oblic in jos si lateral in peretele ventriculului III, anterior orificiului Monro si posterior comisurii anterioare terminindu-se in corpii mamilari.

c) Stilpii posteriori sint orientati lateral sub corpul calos, marginea laterala se subtiaza formind tenia valului coroidian. Ea se termina ca o bandeleta subtire pe hipocampus.

Septul pelucid este format din doua lame subtiri de substanta alba interpusa intre coarnele frontale ale ventriculilor laterali, formind peretele lor median. Intre cele doua lame se afla o cavitate virtuala care nu comunica cu ventriculii cerebrali. Ea reprezinta ventriculul V.

Cavum veli interpositi reprezinta spatiul aflat in planul fisurii cerebrale transverse care separa corpul calos si fornixul de tavanul ventricolului III. Ea nu comunica cu ventriculii cerebrali. Valul coroid al tavanului ventriculului III este cunoscut sub numele de velum interpositum.

RINENCEFALUL

Rinencefalul este partea cea mai veche a telencefalului, cu functii olfactive. El este format din:

- lobul olfactiv

- formatiunile hipocampului si componentele asociate

acestuia.

Bulbul olfactiv are o forma ovalara fiind situat la extremitatea anterioara a santului olfactiv.

Tractul olfactiv este o bandeleta situata in santul olfactiv intinzindu-se de la bulbul olfactiv la fata inferioara a lobului frontal unde se largeste formind o expansiune triunghiulara (trigonum olfactorium) si se divide in trei striatii divergente.

Substanta perforata anterioara -> intre trigonul olfactiv si tractul optic se afla o arie rombica a fetei inferioare a emisferului strabatuta de numeroase orificii vasculare.

Substantia innominata (zona sublenticulara) -> continua substanta perforata anterioara spre posterior, trecind sub nucleul lenticular si contine nucleul bazal Meynert si palidum ventrale.

Formatiunile hipocampale :

a) Hipocampul este o proeminenta alungita , concava situata supero-medial de girusul parahipocampal, in podeaua cornului inferior al ventricolului lateral.

b) Girusul dintat sau corpul gudronat este situat in profunzimea hipocampusului.

Substanta cerebrala este formata din substanta cenusie, dispusa periferic , nuclei si substanta alba.

Substanta alba ocupa spatiul dintre scoarta cerebrala si nucleii telencefalici si este constituita din centrul semioval, capsulele interna, externa, extrema, lamele de substanta alba interpuse intre nucleii telencefalului.

Capsula interna are forma literei V cu unghiul orientat median. Bratul anterior este interpus intre nucleul caudat si lentiform. Bratul posterior se divide in trei parti:

- talamolenticulara

- sublenticulara

- retrolenticulara

Capsula externa este dispusa intre nucleul lentiform si claustrum.

Capsula extrema se afla intre claustrum si lobul insular.

VENTRICOLII CEREBRALI

VENTRICOLUL IV

Reprezinta portiunea dilatata a canalului central medular situata intre fata dorsala a bulbului, puntii cerebrale si cerebel. El prezinta un planseu (fosa romboida) format din doua triunghiuri - unul superior corespunzind fetei posterioare a puntii cerebrale si unul inferior reprezentat de fata posterioara a bubului.

Tavanul sau tegmen este format din valul medular superior sau anterior, o lama de substanta alba dispusa intre pedunculii cerebelosi superiori si valul medular inferior format din ependim si patura coroida. La nivelul valului inferior sint situate orificiile de comunicare ale ventriculului cu spatiul subarahnoidian: orificiul Magendie reprezinta orificiul median, gaurile Luscka in numar de doua sint situate la nivelul recesurilor laterale.

Planseul si tavanul sint tapetate de ependim si contine plexul coroid, care este situat in foitele piei mater formind patura coroida, care prolabeaza in ventricul fiind de forma literei T, avind ramurile transversale evaginate prin orificiile Luscka.

Unghiul inferior al ventriculului este reprezentat de orificiul terminal al canalului medular. Unghiul superior se continua cu apeductul Sylvius si constituie virful tavanului (fastigium). Unghiurile laterale (recesus lateralis) sint dispuse in axul transversal al ventriculului.

VENTRICOLUL III

Este o cavitate ependimara mediana sub forma de fanta avind dimensiunile de 3 cm lungime si 3 cm inaltime. El comunica cu ventriculul IV prin apeductul lui Sylvius si cu ventriculii laterali prin gaurile Monro. Peretii in numar de sase sint reprezentati de:

a) Peretii laterali formati de fata mediala a talamusului si hipotalamusului, separati de santul hipotalamic care se intinde intre gaura Monro si orificiul apeductului. Orificiile Monro sint doua gauri simetrice situate intre polul anterior al talamusului si columna fornixului. Adeziunea intertalamica este o punte transversala care uneste cele doua talamusuri.

b) Peretele anterior este format de columnele fornixului, comisura alba anterioara si lama terminala sau supraoptica, lama de substanta cenusie dispusa intre comisura anterioara si chiasma optica.

c) Peretele posterior este format din epitalamus. Aici se afla orificiul superior al apeductului Sylvius.

d) Peretele superior este o lama subtire de ependim dispusa intre columnele fornixului, acoperita de pinza coroidiana si plexul coroid care patrunde prin orificiile Monro in ventriculii laterali.

e) Peretele inferior este situat in spatele chiasmei optice si este format de hipotalamus.

Ventriculul III formeaza niste prelungiri denumite recesuri:

- recesul pineal si suprapineal

- recesul infundibular aflat in infundibulul hipotalamusului

- recesul optic intre chiasma optica si peretele anterior al ventriculului

- recesul triangular situat anterior intre comisura alba si coloanele fornixului.

VENTRICOLII LATERALI

Ventriculii laterali sint doua cavitati ependimare situate in partea medio-centrala a emisferelor cerebrale care inconjoara nucleul caudat. Ele au forma unei potcoave deschise anterior, comunica cu ventriculul III prin gaurile Monro si contine valul coroidian. Plexul coroid se afla la nivelul corpului ventricular si al cornului inferior, el se continua cu plexul coroid al ventriculului III. Cornul posterior si anterior nu contin plex coroid.

Ventriculul este format dintr-o parte centrala denumita corp si trei prelungiri diferite denumite cornuri: - cornul frontal (anterior)

- cornul occipital (posterior)

- cornul temporal ( inferior)

Partea centrala este cea mai larga, ea se intinde intre orificiul Monro si spleniumul corpului calos. Peretele medial este format din septul pelucid si linia de jonctiune dintre corpul calos si fornix. Peretele superior si lateral sint formate de corpul calos, peretele inferior de talamus si corpul nucleului caudat.

Cornul anterior este situat in lobul frontal intre gaura Monro pina la nivelul ce corespunde genunchiului corpului calos. El se muleaza pe convexitatea nucleului caudat si este concav infero-lateral. Peretele medial este format din septul pellucidum, peretele lateral din nucleul caudat, peretele superior din partea anterioara a corpului calos.

Cornul posterior se situeaza in lobul occipital, el are o directie oblica in jos si in afara formind o concavitate mediala. Peretele infero-medial este convex format de substanta alba a lobului occipital. Peretele superior si lateral este format din fibrele corpului calos.

Cornul inferior este situat in lobul temporal avind un traiect curb, inferior si anterior pina la nucleul amigdalian. Peretele superior si lateral este format de fibrele radiate ale corpului calos. Peretele supero-medial este constituit din talamus si coada nucleului caudat. Peretele inferior este convex si este format din eminenta colaterala si hipocampus.

CIRCULATIA LCR

LCR-ul este interpus intre SNC si elementele osoase, avind un rol protector, dar in acelasi timp indeplinind roluri importante in homeostazie , chemoreceptie si neuroreceptie.

El este secretat de plexurile coroide in cantitate de 500ml/24h. Circulatia se face din ventriculii laterali prin gaurile Monro in ventriculul III, de aici prin apeductul Sylvius in ventriculul IV si canalul central spinal. De la nivelul ventriculului IV care se deschide in cisterna cerebelo-bulbara, lichidul prin gaurile Magendie si Luscka ajunge in spatiile subarahnoidiene.

ARTERELE ENCEFALULUI

Vascularizatia arteriala a encefalului este reprezentata de ramurile intracraniene ale arterelor carotide interne si ale arterelor vertebrale , care alcatuiesc doua sisteme interconectate intre ele.

Arterele au o structura histologica particulara: tunica medie si adventicea sunt mai subtiri ca a arterelor cu alta localizare ceea ce favorizeaza formarea anevrismelor si a accidentelor vasculare.

ARTERA CAROTIDA INTERNA

Artera carotida interna are un traiect intracranian in forma literei S ( sifon carotidian).

Ea trece prin canalul carotidian al stincii temporale (segmentul pietros) si sinusul cavernos (segmentul cavernos) in spatiul subarahnoidian, medial de apofiza clinoida anterioara si anterior substantei perforate anterioare.

Emite ramuri cerebrale pentru partea anterioara a encefalului, formind sistemul anterior de circulatie cerebrala.

Ramurile cerebrale ale arterei sint:

a) Artera cerebrala anterioara ( a. cerebri anterior) situata deasupra nervului optic in fisura interemisferica, urcind deasupra corpului calos pina la mijlocul acestuia.

Are urmatoarele ramuri:

- artera comunicanta anterioara (a. comunicans ant.) scurta, are originea din partea initiala a arterei, uneste cele doua artere cerebrale anterioare

- artera calosomarginala, diviziune a arterei, situata in santul cingular (calosomarginala)

- artera pericaloasa posterioara, partea terminala a arterei, se afla in santul corpului calos.

- ramurile corticale (rami corticales) frontobazale, frontale si parietale se distribuie fetei mediale si marginii superioare ale lobilor frontal si parietal.

- ramurile centrale (rami centrales) sau perforante patrund prin orificiile substantei perforate anterioare la hipotalamusul anterior, striatum si bratul anterior al capsulei interne (ramura striata mediala sau recurenta Heubner).

b) Artera cerebrala mijlocie (a. cerebri media) sau Silviana , este cea mai mare ramura terminala, urca in santul lateral pe suprafata insulei si emite :

- ramuri corticale pentru suprafata convexa a lobilor frontal, parietal, temporal si insular (arterele frontobazala, pre si postcentrala, temporale ).

- ramuri centrale sau perforante, originare din segmentul initial al arterei, in numar de 6 - 10, patrund prin substanta perforata anterioara la talamus, nucleii bazali si capsula interna (arterele : striate, talamo-capsulo-striata sau artera hemoragiei interne Charcot).

c) Artera comunicanta posterioara (a. comunicans post.) are traiectul caudal si se uneste cu artera cerebrala posterioara

d) Artera coroidiana anterioara (a. choroidea ant.) ocoleste pedunculii cerebrali , patrunde la plexul coroid din cornul inferior al ventriculului lateral si la structurile diencefalo-telencefalice adiacente acestuia (hipotalamus, talamus, corpul geniculat lateral, nucleii bazali, capsula interna)

SISTEMUL VERTEBROBAZILAR

Portiunea intracraniana a arterelor vertebrale patrund intracranian prin gaura occipitala , perforeaza dura mater si urca pe fata ventrala a bulbului , unde se divin in :

a) Arterele bulbare , ramurile medulare.

b) Artera cerebrala postero-inferioara (a. cerebellii inferior posterior) avind origine variata vascularizeaza suprafata postero-inferioara a cerebelului si plexul coroid al ventriculului al patrulea.

Artera bazilara se formeaza prin unirea celor doua artere vertebrale. Este situata in santul median al puntii. Din ea emerg :

a) Ramuri pontine (rami ad pontem), mici vase transversale paramediane si circumferentiale pentru punte.

b) Artera labirintica (a. labyrinthi) intra prin meatul acustic intern la urechea interna.

c) Artera cerebrala antero-inferioara (a. cerebellii inferior anterior) care se distribuie partii anterioare a suprafetei interioare cerebelare.

d) Artera cerebelara superioara (a. cerebellii superior) emerge din partea terminala a arterei bazilare, trece lateral de pedunculul cerebral si se distribuie pe suprafata superioara a cerebelului.

e) Artera cerebrala posterioara (a. cerebri posterior) se desprinde deasupra originii nervului oculomotor, inconjoara pedunculul cerebral si se distribuie lobilor temporal si occipital. Din ea iau nastere :

- ramuri corticale (rami corticales), temporale, parieto- occipitale si occipitale pentru fetele inferioare si mediale ale lobilor corespunzatori.

- ramuri centrale (rami centrales)

- ramurile coroidiene posterioare trec anterior prin fanta coroida Bichat, la plexul coroid al ventriculului al treilea.

- artera mezencefalica

Poligonul Willis este un sistem anastomotic care uneste cele doua artere carotide interne si artera bazilara.El este situat la baza encefalului, in jurul lamei terminale, chiasmei optice, infundibul, corpi mamilari si substanta perforata posterioara. Exista o multitudine de variante anatomice ale acestui poligon.

El prezinta o hemodinamica specifica de reechilibrare a aportului arterial cerebral in cazul diminuarii debitului intr-unul dintre segmentele arteriale principale.

Poligonul Willis are forma de hexagon fiind format din :

a) Artera comunicanta anterioara, scurta, uneste cele doua artere cerebrale anterioare, si formeaza segmentul anterior al hexagonului.

b) Arterele cerebrale anterioare, cu segmentele lor de origine de aproximativ 15 mm, formeaza laturile anterioare ale hexagonului.

c) Arterele comunicante posterioare formeaza laturile posterioare ale hexagonului si anastomoza cu artera cerebrala posterioara.

d) Arterele cerebrale posterioare, ramuri ale arterei bazilare, alcatuiesc segmentul posterior al hexagonului.

TERITORIUL BULBAR

Ramurile bulbare ale arterei spinale anterioare vascularizeaza partea antero - inferioara a bulbului.

Ramurile bulbare ale trunchiului vertebro - bazilar iriga partea superioara a bulbului (artere paramediane si circumferentiale scurte).

Ramurile bulbare ale arterei spinale posterioare iriga partea dorsala a bulbului.

Ramurile bulbare ale arterei cerebelare inferioare (artere circumferentiale lungi) vascularizeaza partea dorsolaterala superioara a bulbului.

TERITORIUL PONTIN

Ramurile pontine ale arterei bazilare , iriga partea mediala a puntii.

Ramurile pontine ale arterei cerebelare antero-inferioare (artere circumferentiale lungi), vascularizeaza partea laterala a puntii.

Ramurile pontine ale arterei cerebelare superioare iriga tegmentul puntii.

TERITORIUL MEZENCEFALIC

Ramurile mezencefalice ale arterei bazilare (ramuri paramediane) iriga portiunea bazilara si tegmentala paramediana a mezencefalului.

Ramurile mezencefalice din arterele cerebelara superioara si cerebrala posterioara (artere circumferentiale) iriga partea tegmentala laterala si tectala mezencefalica.

TERITORIUL CEREBELAR

Arterele cerebelare superioare se distribuie fetei superioare a emisferelor cerbelare.

Arterele cerebelare postero - inferioare iriga 2/3 din fata inferioara a emisferelor cerebelare.

Arterele cerebelare antero - inferioare iriga treimea anterioara a fetei inferioare cerebelare.

TERITORII SUBCORTICALE

Arterele hipofizale superioare si inferioare emerg din partea pietroasa a arterei carotide interne sau din poligonul arterial Willis .

Arterele talamusului formeaza :

a) Arterele talamoperforante(postmamilare) din artera cerebrala posterioara pentru partea posteromediala a talamusului.

b) Arterele talamogeniculate din artera cerebrala posterioara la partea posterioara a talamusului si corpii geniculati.

c) Arterele talamotuberale(premamilare) din artera comunicanta posterioara pentru partea anteroinferioara a talamusului si structurile adiacente (partea tuberala a hipotalamusului, subtalamusul).

Arterele striatale care iriga nucleii bazali sint reprezentate de :

a) Arterele striatale mediale din artera cerebrala anterioara, dintre care artera recurenta Heubner pentru treimea inferioara a nucleului caudat.

b) Arterele striatale laterale sau lenticulostriatale iriga partea mediala a capului nucleului caudat si nucleul lentiform , sint ramuri ale arterei cerebrale mijlocii.

c) Arterele striatale posterioare emerg din artera cerebrala posterioara , vascularizeaza partea posterioara a Striatum - ului.

Arterele capsulare iriga capsula interna sint :

a) Arterele bratului anterior provin din arterele striatale mediale (artera cerebrala anterioara).

b) Arterele genunchiului capsulei provin din artera cerebrala mijlocie (artera hemoragiei interne Charcot).

c) Arterele bratului posterior au originea din artera coroidiana anterioara si artera cerebrala posterioara.

TERITORIILE CORTICALE

Artera cerebrala anterioara vascularizeaza fata mediala a cortexului cerebral, substanta alba subadiacenta si marginea superomediala frontoparietala a emisferelor (lobului paracentral si partea ariilor senzitivo-motorii destinate perineului si membrului inferior controlateral).

Artera cerebrala mijlocie iriga o mare parte a suprafetei convexe a emisferelor, o mare parte a circumvolutiunilor pre- si postcentrale (cortexul somatosenzitiv si motor), cortexul auditiv, aria motorie si cea receptiva a limbajului.

Artera cerebrala posterioara iriga partea posterioara si posteroinferioara a cortexului cerebral si aria vizuala din jurul santului calcarin.

VENELE ENCEFALULUI

Venele cerebrale (vv. cerebri) provin din plexul venos-pial al emisferelor cerebrale. Strabat spatiile subarahnoidiene si se varsa in sinusurile durei mater. Ele au un perete subtire, sint avalvulare si au traiectul diferit arterelor cerebrale.

Exista vene superficiale , vene profunde si vene de legatura.

Venele superficiale se afla in santurile emisferice fiind situate mai superficial decit arterele.

a) Venele cerebrale superioare (vv. cerebri superiores) provin de pe fata superolaterala si mediala a emisferelor si se varsa in sinusul sagital superior.

b) Venele cerebrale inferioare (vv. cerebri inferiores) colecteaza vasele suprafetei inferioare a emisferelor si se deschid in sinusurile pietros superior si transvers si vena cerebrala mare Galien.

c) Vena cerebrala mijlocie superficiala (vv. cerebri media superficialis) sau sylviana situata in santul lateral dreneaza suprafata superolaterale a emisferei si se varsa in sinusul cavernos.

- vena anastomotica superioara (v. anastomotica superior) sau Trolard, leaga sinusul sagital superior cu sinusul cavernos

- vena anastomotica inferioara(v. anastomotica inferior) sau vena Lebbe leaga sinusul sagital superior cu sinusul transvers.

Venele cerebrale profunde (vv. cerebre internae) sint alcatuite din:

a) Vena bazala Rosenthal (v. basalis) se formeaza in vecinatatea substantei perforate anterioare, inconjoara pedunculii cerebrali si se termina in marea vena Galen. In ea se varsa :

- vena cerebrala anterioara (v. cerebri anterior), simetrica pentru corpul calos si regiunile emisferice mediale adiacente

- vena cerebrala mijlocie profunda (v. cerebri media profunda ) in profunzimea santului lateral, afluent al teritoriilor profunde emisferice.

b) Vena cerebrala interna (v. cerebri int.) impreuna cu vena omonima de partea opusa se

unesc cu venele bazale pentru a forma marea vena cerebrala Galen.

Colecteaza: - vena talamostriata (v. thalamostriata) ce trece posterior in santul dintre talamus si

capul nucleului caudat.

- vena coroida (v. choroidea) care dreneaza plexul coroid al ventricolului lateral.

c) Vena cerebrala mare Galen (v. cerebri magna) este un trunchi venos lung de 2 cm, colector venos, format din vena bazala Rosenthal si vena cerebrala interna (denumita si mica vena Galen) ce trece posterior in profunzimea fisurii interemisferice la sinusul drept.

VENELE CEREBELULUI

Formeaza o retea venoasa pe suprafata cerebelului care se continua in :

a) Venele cerebelare superioare (vv. cerebelli superiores) cele superomediale se varsa in sinusul drept , iar cele superolaterale in sinusul transvers si sinusul pietros superior.

b) Venele cerebelare inferioare (vv. cerebelli inferiores) se deschid in sinusurile pietros, sigmoid si occipital.

VENELE TRUNCHIULUI CEREBRAL

Plexul venos superficial al trunchiului cerebral se continua cu ramuri mediane si laterale in :

a) Venele mezencefalului si cele pontine ce apoi sint drenate in venele: bazala, cerebelare si sinusurile adiacente.

b) Venele bulbare (plexul venos bulbar) ce se continua cu venele maduvei spinarii

MENINGELE

Meningele este format din : - dura mater ( dura mater encephali )

- arahnoida ( arahnoidea encephali )

- pia mater ( pia mater encephali)

I. DURA MATER

Dura mater tapeteaza tabla interna a oaselor craniene fiind aderenta de periost in unele zone. De pe suprafata ei interna se formeaza spre interiorul craniului niste membrane care compartimenteaza cutia craniana.

Meningele se prelungeste in jurul nervilor cranieni sub forma unei teci .

Intre craniul mare si cerebel dura formeaza cortul cerebelului ( tentorium cerebelli ) care are ca puncte de aderenta santul sinusului transvers, dorsumul sellei si santul sinusului pietros superior. Anterior el prezinta o deschizatura numita furca tentoriumului ( incisura tentorii ) prin care trec pedunculii cerebrali.

Cortul cerebelului imparte cutia craniana intr-o loja inferioara sau infratentoriala care contine cerebelul si trunchiul cerebral si o loja superioara sau supratentoriala care adaposteste emisferele cerebrale avind raporturi strinse cu lobii occipitali.

Pe linia mediana, in fisura interemisferica, dura mater formeaza crosa creirerului care are forma de secera. Inferior se extinde pina la nivelul corpului calos, anterior se insera pe crista galli , posterior se continua cu tentoriumul , iar superior adera de santul sinusului longitudinal superior.

La nivel hipofizar dura mater formeaza diafragmul selar, iar la nivelul fosei posterioare coasa cerebelli separa cele 2 emisfere cerebelare.

Dura mater contine sinusurile venoase in care se dreneaza plexurile venoase de la baza craniului , venele diploe , venele cerebrale.

*Sinusul sagital superior ( sinus sagitalis superior) este situat la nivelul marginei superioare a coasei creierului extinzindu -se posterior pina la nivelul sinusului transvers formind confluenta lui Herophil ( confluens sinuum ).

*Sinusul sagital inferior ( sinus sagittalis inferior) e situat deasupra corpului calos si se continua cu sinusul drept.

*Sinusul drept ( sinuum rectus ) are un traiect antero-posterior , este localizat la locul de unire a coasei creierului cu cortul cerebelului, se varsa in confluenta sinusurilor.

*Sinusul transvers ( sinus transversus ) este situat in santul transvers al occipitalului. El incepe de la nivelul confluentei sinusurilor si se dirijeaza transversal pina la nivelul sinusului sigmoid.

*Sinusurile cavernoase ( sinus cavernosus ) sint situate deoparte si de alta a corpului sfenoidal fiind unite anterior si posterior prin sinusurile intercavernoase.

*Sinusul pietros superior ( sinus pietrosussuperior) este situat pe marginea superioara a stincii temporale. El dreneaza sinusul cavernos in sinusul sigmoid.

*Sinusul pietros inferior ( sinus pietrosus inferior ) este situat pe marginea posterioara a stincii temporale si se varsa in sinusul sigmoid.

*Sinusul sigmoid ( sinus sigmoidens ) continua sinusul transvers dirijindu-se spre orificiul jugular la vena jugulara interna.

*Sinusul occipital ( sinus occipitalis ) e situat in jurul gaurii occipitale.

II. ARAHNOIDA

Arahnoida este situata sub dura mater de care este separata prin spariul subdural. Ea acopera suprafata encefalului trecind peste santurile dintre circumvolutii. mpreuna cu pia mater formeaza leptomeningele.

Intre arahnoida si pia mater exista spatiul subarahnoidian care este virtual in unele zone, in alte zone este larg formind cisterne ( cisternal sunarachnoida ).

*Cisterna chiasmatica ( cisterna chiasmatis ) este localizata la nivelul chiasmei optice.

*Cisterna interpedunculara se afla intre cei doi peduncului cerebrali si contine tija hipofizara si poligonul Willis.

*Cisterna insulara ( cisterna foosae lateralis cerebri ) e localizata in santul silvian.

*Cisterna magna ( cisternae cerebello medulans ) este dispusa intre cerebel si bulbul rahidian. La acest nivel se deschide ventricolul IV.

Corpusculii Pacchionii ( granulationes arachnoidales) sint grupari de vilozitati arahnoidiene care patrund in tabla interna a calotei de o parte si alta a sinusului sagital superior.

III. PIA MATER

Pia mater este subtire, bogat vascularizata, acopera encefalul patrunzind si in santurile dintre circumvolutii.

Pia mater este legata de arahnoida prin septe fibroase, contine vase capilare in producerea de LCR.

ANATOMIA NORMALA a OSULUI TEMPORAL si a MASTOIDEI

Temporalul este format din 4 parti : - scuama

- portiunea pietroasa

- portiunea timpanica

- portiunea mastoidiana

Scuama formeaza portiunea temporala a calotei si o parte a fosei mijlocii.

Portiunea pietroasa cuprinde urechea medie si urechea interna.

Portiunea timpanica formeaza un inel incomplet in jurul peretelui anterior si inferior al conductului auditiv extern. Acesta este acoperit superior si posterior de portiunea mastoidiana.

Portiunea mastoidiana este constituita din celulele mastoidiene care se deschid in antrul mastoidian.

Conductul auditiv are o lungime de 25 mm la nivelul peretelui superior si 35 - 37 mm la nivelul peretelui anteroinferior deoarece membrana timpanica are o insertie oblica si un diametru de 9 - 10 mm.

Antrul mastoidian are forma unui con cu baza superioara avind un diametru bazal de 10 mm si o inaltime tot de 10 mm.

Urechea mijlocie ( cavitatea timpanica ) cuprinde un spatiu cu continut aeric avind o latime de 2 - 6 mm si o inaltime de 15 mm separat de conductul auditiv extern prin membrana timpanica.

Epytimpanul ( altica ) este localizat anterior de antrum , de care este legat prin aditus ad antrum si se continua cu oscioarele : ciocanul , scarita , nicovala care leaga timpanul de fereastra ovala. Este marginita lateral de canalul semicircular lateral , lateral de peretele extern al cavitatii timpanice , superior de tegmen timpan.

Fereastra ovala leaga cavitatea timpanica de vestibul si masoara 3 mm in diametru anteroposterior si 2 mm in diametru vertical . Se afla situata sub canalul semicircular lateral.

Fereastra rotunda se afla inferior si posterior ferestrei ovale si face legatura intre cavitatea timpanica si cochlee. Ea are dimensiuni de 3 / 1,5 mm.

Vestibulul si apeductul vestibular

Vestibulul este o cavitate ce face parte din vestibulul osos prin care canalele semicirculare si fereastra ovala comunica. Diametrul vertical coincide diametrului conductului auditiv intern situat adiacent marginii lui mediale.

Apeductul vestibular este un canal ( endolimfatic ) care conecteaza vestibulul cu spatiul subarahnoidian al fosei posterioare. El porneste posterior de fata posteromediala a vestibulului, are un traiect initial ascendent, apoi descendent si se deschide pe fata cerebelara a stincii temporale in spatele conductului auditiv intern. Apeductul contine ductul endolimfatic care leaga utricula si sacula cu sacul endolimfatic care se termina orb intre foitele durei.

Canalele semicirculare

Sint in numar de 3 : superior , lateral si posterior.

Canalul semicircular lateral este conectat printr-o extremitate de canalul semicircular superior , iar cu cealalta extremitate de vestibul.

Canalul semicircular superior prezinta ambele extremitati conectate cu canalul semicircular lateral.

Canalul semicircular posterior are extremitatile independente , neatasate nici unui alt canal.

Cochleea si apeductul cochlear

Cochleea este o portiune a labirintului osos localizata anterior si superior aparatului vestibular. Ea consta din 2 1/2 - 2 3/4 ture de spira in jurul unei portiuni osoase numite modiol. Partea cea mai laterala a spirei bazale a cochleei este acoperita de o proeminenta osoasa care protrude in cavitatea timpanica numita promontoriu.

Apeductul cochlear ( perilimfatic ) este un canal osos care leaga spatiul perilimfatic al labirintului cu spatiul subarahnoidian adiacent. E situat sub canalul auditiv in apropierea suprafetei inferioare a stincii pietroase. El transporta perilimfa de la si la spatiul subarahnoidian.

Conductul auditiv intern contine nervul vestibulocochlear (VIII) si nervul facial (VII) care iau nastere din trunchiul cerebral si ajung la vestibul si cochlee prin cisterna unghiului pontocerebelos.Extremitatea laterala a canalului este inchisa de - lama cribrosa-. Crista falciformis naste din precedenta si merge paralel cu conductul auditiv intern pe care il divide intr-un canal superior mai ingust care contine nervul facial si nervul vestibular superior si unul mai ingust care contine nervul vestibular inferior. Extremitatea interna a conductului auditiv intern se numeste porul acustic.

Canalul nervului facial si nervul facial

Portiunea intratemporala a nervului cuprinde 3 segmente : labirintic, timpanic si mastoidian.

Segmentul labirintic este localizat in conductul auditiv. Iese din conduct la nivelul meatusului aflat in partea anterosuperioara a extremitatii laterale a conductului auditiv intern si ajunge la ganglionul geniculat.

Segmentul al doilea paraseste ganglionul geniculat , are un traiect orizontal posterior de-a lungul peretelui medial al cavitatii timpanice incadrat de canalul semicicular lateral si superior, de fereastra ovala , apoi se inflecteaza brusc devenind vertical inferior , posterior de conductul auditiv extern.

Segmentul mastoidian paraseste osul temporal prin gaura stilomastoidiana.

Canalul carotidian contine artera carotida. El are initial o directie verticala prin baza piramidei pietroase , apoi devine orizontal si medial spre virful stincii. Este situat anterior si inferior cochleei si este separat de hipotimpan printr-o placa subtire osoasa. Posterior este separat de bulbul jugular printr-o alta placa osoasa numita creasta carotidiana.

Gaura ( foramen ) jugulara este localizata in podeaua fosei posterioare intre osul temporal anterolateral si occipital posteromedial. Contine vena jugulara si nervii IX , X , XI. Apexul foramenului contine bulbul jugular. Tavanul foramenului este format de podeaua cavitatii timpanice.

TEHNICA de EXAMINARE C.T.

Sectiunile de examinat trebuie sa fie subtiri de 1,5 - 4 mm pentru evitarea efectului volumului partial.

Ele se efectueaza in plan axial - sectiuni orizontale - paralel cu linia orbitomeatala sau usor pozitiv fata de linia anteropolagica ( marginea inferioara a orbitei - marginea superioara a conductului auditiv extern ) pentru a evita iradierea cristalinului .

Angularea negativa de minim -5 grade este folosita pentru vizualizarea scaritei si a ferestrei ovale.

Sectiunile coronare sint utilizate pentru evidentierea anomaliilor oscioarelor si ale peretilor cavitatii timpanice. Ele se efectueaza perpendicular pe linia orbitomeatala.

Reconstructiile, in special reconstructiile tintite, care utilizeaza filtru reconstruiesc o portiune selectata din imagine la dimensiuni de 0,25 mm pixeli in loc de 0,8 mm astfel ca imaginea reconstruita este de 3,2 ori mai mare. Prin utilizarea reconstructiilor imbunatatindu-se rezolutia spatiala sint evidentiate mai bine structurile temporale : oscioarele , celulele mastoidiene , cochleea , canalul nervului facial. Desi rezolutia contrastului este scazuta interfetele aer , os , tesut moale ale osului temporal se mentin.

Au fost propuse unele tehnici suplimentare cu sectiuni directe in plan sagital si oblic , plan perpendicular pe axul lung al piramidei pietroase si in plan longitudinal paralel cu axul ei lung , parasagital lateral , dar acestea necesita conditii speciale si un pacient mobilizabil .

Unii autori utilizeaza C.T. dinamic efectuind sectiuni de 1,5 mm.

Cisternografia cerebelopontina este utilizata pentru aprecierea extensiei formatiunilor spre fosa cerebeloasa.

ANATOMIA C.T.

Sectiunile orizontale efectuaue de jos in sus la intervale de 3 mm permit o excelenta evaluare a detaliilor anatomice.

Conductul auditiv intern se afla cu peretele anterior si posterior , lateral de articulatia temporomandibulara.

Tesuturile moi din jurul conductului auditiv extern sint bine demonstrate C.T. Anteromedial de articulatia temporomandibulara se afla foramen spinosum si foramen ovale. Posterior de aceste structuri se afla fisura sfenooccipitala. Canalul carotidian este medial de articulatia temporomandibulara si anterior de fosa jugulara. Portiunea a III -a a nervului facial se afla posterior fundusului conductului auditiv extern.

Pe sectiunea superioara planului precedent se vizualizeaza recesul hipotimpanic si ostiumul timpanic al auditory tub situata anterolateral de portiunea orizontala a canalului carotidian si de spira bazala a cochleei. Posterior conductului auditiv extern se evidentiaza antrul mastoidian si celulele mastoidiene.

Sectiunile urmatoare evidentiaza cavitatea timpanica si peretii ei. Portiunea inferioara a vestibulului este situata medial cavitatii timpanice si posterior cochleei. Apeductul cochlear se extinde medial deschizindu-se in spatiul subarahnoidian al fosei posterioare.

Portiunea inferioara a canalului semicircular posterior este evidenta lateral de portiunea posterioara a cavitatii timpanice. Minerul ciocanului este situat in plan paralel cu nicovala si scarita. Capul ciocanului , corpul nicovalei si procesul scurt al nicovalei se extind posterolateral spre antru.

Medial de oscioare se afla canalul semicircular lateral. O portiune unica a canalului semicircular posterior se evidentiaza in spatele canalului semicircular lateral. Vestibulul este medial de fundusul conductului auditiv intern. O portiune a cochleei este situata in apropierea portiunii anterioare a conductului auditiv intern.

Pe sectiunea urmatoare se evidentiaza prima portiune a nervului facial in orificiul anteromedial al conductului auditiv intern. O portiune a canalului semicircular superior , este situata medial atticei anterioare. Bucla canalului semicircular posterior e vizibila medial de antrum.

Sectiunea superioara vizualizeaza portiunea superioara a buclei canalului semicircular superior.

Sectiunile orizontale modificate:

Sectiunile efectuate la +20 grade , +30 grade fata de linia orbitomeatala , sint ideale pentru studiul suprafetei inferioare a osului temporal si al bazei fosei posterioare. Ele evidentiaza pars nervosa a gaurii ( foramen ) jugulare care contine nervii IX , X , XI. Canalul hypogloss XII se afla medial si inferior. Apeductul cochlear este vizualizat in totalitate sub conductul auditiv intern.

Sectiunile coronare:

Sint utilizate pentru evaluarea oscioarelor si peretilor cavitatii timpanice.

In prima sectiune anterioara care trece prin condilul mandibulei se evidentiaza fosa condilara lateral si canalul carotidian medial. Intre ele superior se afla - prototympanum - iar inferior orificiul osos al tubei auditive.

Pe sectiunea urmatoare efectuata mai posterior se observa conductul auditiv extern si membrana timpanica care il separa de cavitatea timpanica. Oscioarele sint situate lateral de prima portiune a canalului nervului facial unde acesta patrunde in ganglionul geniculat. Anterior se afla cochleea sub canalul nervului facial si deasupra portiunii orizontale a canalului carotidian.

Sectiunea coronara urmatoare vizualizeaza spira bazala a cochleei si fereastra ovala , aceasta fiind situata medial de portiunea principala a vestibulului. Crista falciformis este evidenta in conductul auditiv intern.

Sectiunea posterioara celei precedente permite identificarea promontoriului spirei bazale a cochleei sub vestibul. Canalul semicircular si portiunea a doua a nervului facial sint situate sub el. Portiunea posterioara a conductului auditiv intern este situata lateral de vestibul.

Urmatoarea sectiune pune in evidenta canalul semicircular posterior si lateral si apeductul cochlear. Superior si lateral se afla antrumul si celulele mastoidiene.

TUMORILE

TUMORILE BENIGNE

OSTEOMUL

Osteomul este cea mai frecventa tumora a conductului auditiv extern putind avea originea in orice portiune a osului temporal.

Simptomatologia este determinata de marimea si localizarea tumorii. El poate oblitera foramina osoasa, trompa lui Eustachio sau conductul auditiv intern . Osteoamele trebuie diferentiate de exostozele care proemina in conductul auditiv extern si sunt produse de stimuli lichizi reci si de aceea se intilnesc mai frecvent la inotatori.

C.T. - se evidentiaza o zona de ingrosare a osului bine delimitata care nu este insotita de o masa de tesut moale. El poate sa se dezvolte spre interiorul osului sau spre exterior.

CONDROMUL

Condromul se formeaza din resturile de tesut cartilaginos de la baza craniului. Uneori el se localizeaza linga foramenul jugular. Creste incet ajungind la dimensiuni mari. Clinic produce simptome de foramen jugular cu neuropatie a nervilor IX , X , XI. Extinderea se face spre unghiul pontocerebelos simulind neurinomul de acustic.

C.T. - masa tumorala cu calcificari fine care se extinde in afara osului. Densitatea tumorii creste putin dupa administrarea substantei de contrast. Condroamele pot degenera in condrosarcoame. Diagnosticul se pune prin biopsie.

COLESTEATOAMELE conductului auditiv extern ( keratome )

Colesteatoamele sint localizate in conductul auditiv profund , linga membrana timpanica. Ele sint formate din acumulari de tesut epitelial care se descuameaza. Tumorile pot oclude conductul auditiv ( keratosis obturans ) si pot eroda peretele osos.

CERUMINOAMELE ( adenoame ceruminoase benigne )

Ceruminoamele au punct de plecare glandele apocrine ( ceruminoase ) din urechea externa si medie. Unele sint maligne - carcinoame glandulare carcinomatoase. Cele benigne reprezinta o proliferare mioepiteliala.

C.T. - mase de tesut moale in conductul auditiv , care produc eroziuni ale osului adiacent.

TUMORI BENIGNE CU POTENTIAL MALIGN

COLESTEATOAME SECUNDARE sau EPIDERMOIDOAME

Epidermoidoamele primare sint formate dintr-o masa de resuturi tisulare ectodermale embrionare localizate in diferite parti ale osului temporal. In urechea mijlocie, colesteatomele produc eroziuni ale oscioarelor , afecteaza nervul facial si canalul semicircular lateral. In structurile osoase ele se extind in canalul nervului facial sau conductul auditiv extern. In unghiul cerebelopontin au efect de masa asupra fosei posterioare.

C.T. - masa de tesut moale in cavitatile aerice ale osului temporal cu sau fara leziuni de tip osteolitic ale oscioarelor sau ale osului din jur , cu contur bine delimitat. Densitatea este lichidiana sau grasoasa. Conturul capsular este subtire si fixeaza substanta de contrast.

Colesteatoamele se vor diferentia de celulele aerice mari in apexul petros , de mucocele sau chiste cu continut de colesterol.

Tumorile epidermoide cerebelopontine au o densitate scazuta si devin mai dense dupa administrarea substantei de contrast. Compresiunea tesuturilor din jur poate simula o capsula, de obicei conturul este usor neregulat. Chistele arahnoidiene care pot avea densitate asemanatoare sint bine delimitate , netede.

MENINGIOAMELE

Meningioamele iau nastere din celulele care delimiteaza vili arahnoidali. Ele sint localizate in meningele care acopera piramida pietroasa. Se dezvolta mai usor din incluzii celulare in aria foramenului jugular , a conductului auditiv intern , ganglionului geniculat si nervilor - marele si micul pietros superficial.

Meningioamele produc osteoscleroza sau osteoliza osului la locul implantarii tumorii sau difuz, distructia osoasa poate invada clivusul , apexul pietros sau foramenul jugular.

C.T. - masa tumorala usor hiperdensa care creste foarte mult in densitate dupa administrarea substantei de contrast. Aceasta caracteristica nu este prezenta la meningiomul en plaque.

GLOMUSUL JUGULOTIMPANIC - PARAGANGLIOMAS

Acest tip de tumora are originea in paraganglionii glomici ai nervului Jacobson , Arnold. Se extinde de la cavitatea timpanica la bulbul jugular sau invers. El are o structura mezenchimala si neuroectodermala. Ocazional sint hormonal active ( catecolamine ) , uneori devin multicentrice.

Clinic exista simptome polimorfe ca : pierderea auzului , sindrom de fosa jugulara ( dificultate de vorbire , inghitire , slabirea muschiului trapez ), hemiparalizie si atrofia muschiului trapez , disfunctie de nerv facial .

Evolutia in timp a tumorii glomice este lenta , ea se extinde in urechea medie , fosa posterioara , vena jugulara interna , spatiul parafaringeal sau dincolo de membrana timpanica in conductul auditiv extern , trompa lui Eustachio , aparind ca o masa submucoasa.

C.T. - tumorile mici sint limitate la cavitatea timpanica , erodeaza promontoriul , cresc in densitate la administrarea contrastului. Oscioarele pot fi deplasate superior , planseul cavitatii timpanice este erodat. Foramenul jugular poate fi alungit prin eroziunea osului dintre canalul carotidian si jugular.

Fiind cu vascularizatie bogata, densitatea tumorii creste mult, omogen sau periferic sub forma de inel sau coaja de ou.

In localizarile cerebelopontine , cisterna si ventricolul IV sint mult deplasate. Tumorile se pot extinde superior in sinusul cavernos si fosa craniana mijlocie de-a lungul arterei carotide interne. Extensia intracraniala se face pe calea venei jugulare sau arterei carotide.

Diagnosticul diferential se face cu tumorile angiomatoase sau procese infectioase ale urechii mijlocii. In localizarile intracraniale ele se deosebesc de tumorile primare sau secundare ale fosei posterioare. Cordoamele de clivus sau carcinoamele nasofaringiene se pot extinde prin fisura sfenooccipitala spre foramenul jugular. Caracteristica tumorilor glomice este extensia simultana de-a lungul cailor aeriene, de-a lungul vaselor, fisurilor, canalelor.

NEURINOAMELE FACIALE

Neurinoamele pot fi neurofibroame sau neurolemoame ( au originea in celulele Schwann ) , au predilectie pentru ganglionului geniculat , erodeaza osul conductului auditiv , se pot extinde in spatiul epidural inconjurator din apropierea ganglionului geniculat a cavitatii timpanice in apropierea portiunii orizontale a nervului.

Clinic se caracterizeaza prin lacrimare , salivatie , simptome gustative sau auditive , paralizii faciale.

C.T. - mase tumorale asemanatoare neurinomului acustic. El distruge peretele superior al conductului auditiv intern extinzindu-se spre ganglionul geniculat. Dupa contrast isi creste omogen densitatea. In cavitatea timpanica si mastoida , tumora se prezinta ca o masa de tesut moale in legatura intima cu nervul facial.

TUMORILE MALIGNE PRIMARE

CARCINOAME cu CELULE SQUAMOASE

Sint cele mai frecvente tumori maligne. Au originea in celulele epiteliale ale conductului auditiv extern , ureche medie , celule mastoidiene. Tumorile se extind la exterior spre glanda parotida , celule mastoidiene , articulatia temporomandibulara , spatiu subtemporal, iar in interior spre urechea medie. Metastazele la distanta sint rare.

C.T. - masa de tesut moale care retine intens subtanta de contrast , distorsioneaza planurile tisulare normale si produce leziuni distructive osoase. Edemul si enchancement - ul tesuturilor superficiale este vizibil la tumorile localizate in meatul auditiv extern.

CARCINOAMELE GLANDULARE EDEMATOASE

Carcinoamele au originea in foliculii pilosi , glande sebacee , glande ceruminoase , glande salivare. Se localizeaza la nivelul urechii interne si medii.

Aspectul C.T. este asemanator carcinomului cu celule squamoase , afecteaza ganglionii retrofaringeali , preauriculari si cervicali superior.

RABDOMIOSARCOAMELE

Rabdomiosarcoamele sint tumorile cele mai frecvente ale copilariei. Ele isi au originea in muschiul trompei Eustachio sau in urechea medie. Se extind superior prinzind nervul facial sau alti nervi si produc leziuni distructive osoase.

TUMORILE METASTATICE

Marea majoritate a tumorilor secundare ale osului temporal se produc prin invazie locala avind ca punct de plecare nasofaringele care prin trompa lui Eustachio se extinde in cavitatea timpanica. Blocajul trompei produce otita seroasa ex vaquo cu opacifierea secundara a mastoidei si urechii medii. La fel tumorile faringiene, parotide , carcinoame cervicale se pot extinde spre cavitatea timpanica.

De asemenea pot fi observate la nivelul stincii temporale metastaze de la distanta. Acestea se produc de obicei pe cale sanguina.

C.T. - evidentiaza zone de osteoliza cu contururi neregulate care prezinta enchancement postcontrast. Tumorile prostatice cauzeaza metastaze osteoblastice, la fel meningioamele si boala Paget.

NEURILEMMOMUL ACUSTIC

Neurilemmomul acustic reprezinta 5% din toate tumorile intracraniene si 85-90% din tumorile unghiului cerebelopontin. Simptomele apar mai frecvent in decada a 5-a, sexul femeiesc este mai des afectat. In 4% din cazuri localizarea este bilaterala.

Anatomopatologic tumora are originea in celulele Schwann ( in aria Obersteiner - Redlich ) mai frecvent de la nivelul nervilor vestibulari si ocazional din nervul cochlear. Este format din celule Antoni A si B.

Tipul A realizeaza tumori mari , tipul B tumori chistice cu continut mucinos. Vascularizatia se imbogateste pe masura ce tumora creste. Se pot produce tromboze cu necroza consecutiva si hemoragii. In cazul tumorilor extinse in unghiul pontocerebelos , arahnoida adera la tumora. Aceste aderente pot da nastere la chiste arahnoidiene.

Largirea conductului auditiv intern se observa in tumorile mici dezvoltate strict in interiorul lui , in neurofibromatoza sau in ectazia durala.

La femei se intilnesc tumori mari foarte bine vascularizate datorita efectului estrogenilor. Au fost pusi in evidenta receptori estrogenici in celulele tumorale ceea ce sugereaza ca stimularea estrogenica induce proliferare celulara si o crestere a vascularizatiei tumorale.

Leziunile sint bilaterale in 96% din bolnavii cu neurofibromatoza centrala si 4% la cei cu neurofibromatoza periferica.

C.T. cu substanta de contrast si sectiuni subtiri evidentiaza tumora in 90% din cazuri. Imaginile pot fi ameliorate prin reconstructii tintite unilaterale. De asemenea cisternografia cu tomografie pluridirectionala sau tomografia poate fi deosebit de utila in diagnosticul tumorilor acustice mici. Examinarea initiala incepe cu sectiuni de 3 - 5 mm pentru localizare , urmata de o serie de sectiuni de 1 mm prin canalul auditiv.

Tumorile mici sub 1,5 cm nu se vad , rareori se poate observa un enchancement al conductului auditiv . In 50% din cazuri se evidentiaza largirea conductului. Ea poate fi demonstrata pe reconstructiile tintite.

Tumorile peste 1,5 cm sint evidente, in toate cazurile aparind cu mase care isi cresc densitatea dupa substanta de contrast localizate in unghiul cerebelopontin , prezentind uneori si arii de necroza de aspect chistic.

Tumorile mari sau medii pot oblitera cisterna cerebelopontina controlaterala. Emisferele cerebeloase si puntea sint comprimate. Ventricolul IV comprimat produce hidrocefalie.

C.T. cisternografia gazoasa este utila la pacientii la care C.T.-ul obisnuit nu evidentiaza tumora , iar semnele clinice si audiometria sugereaza tumora.

TRAUMATISMELE

HEMORAGIA

Hemoragiile traumatice din cavitatile aerice ale osului temporal si mastoid sint cel mai bine evaluate prin C.T.

FRACTURILE

Semnele sau simptomele clinice ale osului temporal nu pot evidentia leziunile oscioarelor sau ale canalului nervului facial. C.T. este metoda cea mai utila pentru diagnostic si tratament chirurgical. Se face o examinare initiala care sa inventarieze complet leziunile cerebrale si craniene , urmata de o explorare in cazul existentei unor acuze care indica leziuni temporale : surditate , paralizii de facial , liquoragie.

C.T. poate pune in evidenta fracturile longitudinale , transversale sau complexe, dislocarea oscioarelor , leziunile nervului facial , hernierea unor portiuni din lobul temporal in cavitatile aerice ale osului temporal.

INFLAMATII

OTITA ACUTA

In otita acuta C.T. evidentiaza lichid in cavitatile aerice ale urechii medii. Nu se poate preciza daca este vorba de lichid seros sau purulent. Membrana timpanica bombeaza spre exterior.

In otitele subacute mucoasa spatiilor aerice este ingrosata.

OTITA CRONICA

C.T. este indicata ca metoda de rutina inainte de a efectua un tratament chirurgical. Ea poate preciza daca sinusul timpanic este afectat ceea ce are importanta pentru alegerea procedeului chirurgical.

Imaginea realizata este aceea a opacifierii cavitatii timpanice cu ingrosarea mucoasei si prezenta unui tesut de granulatie. Delimitarea este mai neta ca in otitele acute , timpanul este retractat. Secretia purulenta denudeaza mucoasa si procesul se extinde la os, astfel oscioarele si peretii cavitatii timpanice apar demineralizati , iar mai tirziu osteolizati. n fazele avansate este afectata urechea interna.

COLESTEATOMUL DOBINDIT

Colesteatomul dobindit apare in cursul unor inflamatii cronice cu evolutie lunga. Detritusurile keratinice acumulate produc un blocaj al drenajului cavitatii timpanice rezultind o persistenta a procesului inflamator. Se produc ulceratii ale epiteliului , se formeaza tesut de granulatie si eroziuni ale osului.

C.T. - masa de tesut moale, omogena, bine delimitata in urechea medie sau mastoida. Valorile densitatii acestei mase sint mai mari ca ale colesteatoamelor congenitale. Oscioarele sint demineralizate si osteolizate sau deplasate de tumora.

Eroziunile osoase in colesteatoame sint produse de enzimele proteolitice si apar chiar in absenta osteitei. Deasemenea ele se pot produce prin necroza de compresiune.

Colesteatoamele se pot extinde la urechea interna, canalul facial, mastoida , spatiul epidural , fosa craniana posterioara si nuclei.

Uneori masele inflamate se autoelimina prin defectele osoase create ( autoantrectomie ).

Canalul semicircular lateral localizat intre antrum si cavitatea timpanica reprezinta portiunea labirintica cea mai des implicata in procesul osteolic avind ca urmare tulburari de echilibru. Deasemeni pot fi afectate si celelalte canale precum si cochleea.

C.T. cu contrast administrat in bol ajuta la diferentierea acestor mase de formatiuni vasculare.

OTITA MALIGNA EXTERNA

Este produsa de infectiile cu pseudomonas , la bolnavii diabetici in virsta. Procesul incepe in conductul auditiv extern si se extinde spre cavitatea timpanica , urechea interna producind pareza nervului facial , subcranial prin fisura Santorini inspre nazo si orofaringe.

Deasemeni pe calea nervilor cranieni poate ajunge la fosa posterioara cauzind meningite cerebrale , osteomielite ale bazei craniului , abcesele focale sint rare.

C.T. cu contrast si reconstructiile tintite cu rezolutii spatiale high sint importante pentru stabilirea diagnosticului.

ABCESUL CEREBRAL

Abcesul cerebral consecutiv procesului inflamator al osului temporal se poate produce prin mai multe cai , astfel petrosita apicala produce o distructie a osului cu enchancement dural.

Colesteatoamele largi se pot extinde prin tegmen timpani sau tegmen antri in fosa mijlocie sau prin conductul auditiv intern in fosa posterioara.

Aspectul C.T. este cel mai clasic , zona hipodensa cu enchancement inelar inconjurat de edem si efect de masa.

LEZIUNI METABOLICE si DISPLASTICE

OTOSCLEROZA

Otoscleroza este o afectiune primara a capsulei labirintice care produce o pierdere progresiva a auzului.

Boala debuteaza in copilarie , se intilneste de 2 ori mai frecvent la femei , este in 90% bilaterala si are un caracter familiar.

Boala are loc in capsula otica si evolueaza in 2 faze : o faza de formare a unor focare osoase spongioase - reprezentind faza activa urmata de faza otosclerotica - avasculara.

Otoscleroza cochleara produce o demineralizare pericochleara care poate cuprinde spira bazala a cochleei in totalitate realizind o imagine de scadere a densitatii "in halou".Capsula labirintica este subtiata. In faza de scleroza apar arii de scleroza.

Otoscleroza ferestrelor - afecteaza partea anterioara a ferestrei ovale si marginile ferestrei rotunde. C.T. cu high rezolutie poate evalua modificarile ferestrei ovale si ingrosarea talpii scaritei. Sectiunile coronare sau oblic coronare sint ideale pentru diagnosticul otosclerozei.

C.T. poate identifica pozitia protezelor in osiculoplastie.

OSTEOGENEZA IMPERFECTA

Surditatea se intilneste frecvent la bolnavii cu osteogeneza imperfecta. Aspectul C.T. este identic cu cel din otoscleroza.

BOALA PAGET

In boala Paget care afecteaza osul temporal se produc eroziuni ale capsulei otice. Fereastra rotunda si ovala pot fi obliterate cauzind pierderea auzului.

C.T. - demineralizarea piramidei pietroase si a capsulei labirintice alternind cu arii de ingrosare a bazei craniului. Densitatea osului ingrosat este mai mica decit a osului normal.

DISPLAZIA FIBROASA

Displazia fibroasa a osului temporal , in contrast cu cea a calotei sau a altor oase este proliferativa. Poate cuprinde numai stinca , dar de cele mai multe ori este poliostica.

C.T. - ingrosare a osului prin hiperostoza de ivoriu care oblitereaza progresiv spatiile aeriene ale urechii externe si interne. Ingrosarile osului sint regulate , densitatea osoasa este crescuta.

OSTEOPETROZA

Osteopetroza reprezinta o scleroza osoasa displastica fara ingrosarea osului. Mastoida apare nepneumatizata la fel ca si in fibroza , dar spre deosebire de aceasta osul nu este ingrosat.

C.T. se evidentiaza o scadere a diferentei densitatii intre capsula otica si osul din jur. Conductul auditiv intern se ingusteaza , iar labirintul se oblitereaza ceea ce duce la pierderea auzului.

MALFORMATII CONGENITALE

MALFORMATII de CONDUCERE a SUNETELOR

Acest tip de malformatii cuprind displaziile urechii medii asociate sau nu cu anomalii ale conductului auditiv extern , deformari ale oscioarelor , stenoza sau atrezia conductului auditiv extern. Oscioarele nu sint bine diferentiate si uneori pot fuza cu o placa osoasa care se afla in locul membranei timpanice.

Cavitatea timpanica poate fi redusa in dimensiuni ca o despicatura in os. Se pot asocia si alte anomalii ale osului temporal. Canalul nervului facial poate avea traiectul modificat.

Agenezia , disgenezia ori hipoplazia conductului auditiv extern a cavitatii timpanice si a oscioarelor pot fi cel mai bine evaluate in sectiunile coronare. Traiectul labirintic si timpanic a nervului facial poate fi evidentiat prin sectiuni orizontale si coronare.

MALFORMATII de PERCEPTIE

Defectul Mondini este o malformatie a cochleei care este formata din mai putin de 2 1/2 spire , este bilaterala si se asociaza cu dilatarea apeductului vestibular.

Displazia pseudo - Mondini consta in dilatarea vestibulului si a apeductului vestibular cu absenta partiala sau totala a canalelor semicirculare si o deformare a cochleei.

Displazia Michel este caracterizata prin dilatarea cochleei , hipoplazia sau aplazia conductului auditiv intern.

Evaluarea C.T. a anomaliilor labirintice trebuia sa cuprinda apeductul cochlear si vestibular.

DISPLAZIILE OTOCRANIOFACIALE

Sindromul Teacher - Collins (disostoza mandibulo - faciala) include deformari ale oaselor faciale ( hipoplazia arcului zigomatic ) mandibulo - hipoplazica , celulele mastoidiene sint nepneumatizate , iar conductul auditiv extern este absent. Urechea medie si antromastoida sint reduse in dimensiuni.

Sindromul Apert (acrocefalosyndactilie) si boala Crouzon (disostoza craniofaciala) reprezinta un grup de anomalii caracterizate prin deformarea arhitecturii faciale ( craniostenoza, hipoplazia fetei ) si anomalii a osului temporal ( anomalii ale urechii interne si externe ).

Sindromul Goldenhaar ( microsomia craniofaciala ) co o portiune mica a hypotimpanului sau poate umple in intregime urechea medie.

METODE DE EXAMINARE C.T.

Examinarea computer tomografica a encefalului si invelisurilor sale se face nativ si cu substanta de contrast.

Computer tomografia nativa este indicata in traumatisme , leziuni vasculare de tip ischemic sau hemoragii cerebrale si constituie prima etapa a acestui examen.

Se utilizeaza mai multe pozitii de examinare :

- decubit dorsal cu capul flectat pentru planurile axiale

- decubit dorsal cu capul in hiperextensie pentru sectiunile coronare si examinarea glandei hipofize, perpendicular pe clivus

- decubit ventral, capul in extensie, sprijinit pe menton pentru studiul hipofizei si pentru efectuarea sectiunilor in plan coronar

Grosimea sectiunilor este data de gradul colimarii fascicolului de raze X. Ea variaza cu regiunea de examinat si marimea leziunii:

8 - 10 mm pentru encefal

4 mm pentru baza craniului si fosa posterioara

2 mm pentru hipofiza si stinca temporala.

Planurile de sectiune: este preferabil sa se faca in cele 3 planuri anatomice axial, sagital si frontal sau coronar. Computer tomografia permite examinarea in plan axial si frontal sau coronar. Planul sagital poate fi obtinut prin reconstructie.

Sectiunile axiale pot fi efectuate paralel cu planul orbitomeatal sau neuroorbital ( inclinat cu 15 grade fata de planul orbitomeatal ).

Computer tomografia cu substanta de contrast este indicata in tumori cerebrale primare si secundare, malformatii craniocerebrale, infectii , procese inflamatorii si leziuni vasculare.

Substante de contrast iodate utilizate in neuroradiologie

O substanta de contrast ideala trebuie sa indeplineasca urmatoarele conditii : sa dea un contrast radiografic adecvat , sa fie foarte solubila , sa aiba viscozitate joasa , sa nu fie toxica , sa se excrete rapid din organism.

Din punct de vedere biochimic SDC organoiodate sint constituite dintr-un nucleu benzenic mono-, di-, tri-, hexaiodat, un grup carboxilic, un grup lipofilic si un grup amino- sau tio-. Nucleul benzenic cu trei atomi de iod este o substanta de contrast denumita mer . Un monomer contine un nucleu benzenic cu trei atomi de Iod , iar un dimer contine doua asemenea structuri. Cationii utilizati sub forma de saruri sint sodiul si metilglucamina.

Exemple de SDC iodate cu structura de :

a) monomeri ionici : - iothalamat ( Conray , Vasoray )

- metrizoat ( Isopaque )

- amidotriazoat (Urografin, Angiografin, Gastrografin )

- ioxithalamat ( Telebrix )

- diatrizoat, iodamid

b) dimeri ionici : ioxaglat ( Hexabrix )

c) monomeri nonionici: iohexol ( Omnipaque ), iopamidol ( Iopamiro), iopromid ( Ulavist), oversol ( Optiray )

d) dimeri nonionici : ioxanol ( Visipaque ), iotholan ( Isovist ).

Transformarea monomerului ionic intr - unul nonionic se face prin eliminarea grupului carboxil

( in acest fel scade neurotoxicitat