Compartimentul anterior conine timusul i ganglionii limfatici anteriori,

Compartimentul mijlociu conine traheea i bronhiile primitive, cordul cu pericardul, vasele mari de la baza cordului, grupele ganglionare limfatice paratraheale i traheobronice, nervii frenici i poriunea superioar a nervilor vagi

Compartimentul posterior conine aorta toracal descendent, esofagul, ducul toracic, poriunea inferioar a nervilor vagi, grupul posterior al ganglionilor mediastinali, iar n anurile costovertebrale se gsesc venele azygos i hemiazygos, lanul ganglionilor simpatici, nervii periferici i rdcinile nervilor intercostali

1. Hernia pulmonar mediastinal Deniie. protruzia prin septul mediastinal a unei mase pulmonare

dintr-un hemitorace n cel contralateral. congenital i dobndit (posttraumatic, postoperatorie, spontan) Hernia se produce n zonele cu rezisten anatomic sczut ;

anterior, prin spaiul retrosternal, i posterior, ntre cord i aorta descendent mult mai rar.

Radiologic Imaginea radiologic de fa evideniaz o hipertransparen, ovalar sau rotund care depete umbra mediastinului, convex lateral, bine delimitat de linia opac realizat de cele patru foie pleurale i esutul celular mediastinal care le reunete.

CT are un rol important pentru diagnostic.

Deniie modicri inamatorii ale esutului celulogrsos mediastinal.

Acest esut, care comunic strns cu esutul conjunctiv interstiial al plmnului i bazei gtului, face din mediastin o gazd perfect pentru procesele inamatorii venite din vecintate dar i de la distan, pe cale limfatic sau sangvin.

Clasicare: - pot - acute sau cronice - difuze sau localizate

Mediastinitele acute a. Perforaii esofagiene; se pot produce la nivelul unor tumori, prin nghiirea unor corpi strini, perforaii ale unor diverticuli esofagieni, a unor ulcere esofagiene sau esofagite cronice post caustice, prin manevre greite n timpul esofagoscopiilor.

b. Soluii de continuitate traheobronice: prin manevre greite din timpul bronhoscopiilor sau prin ulcerarea unor tumori.

c. Infeciile i supuraiile acute ale spaiilor perifaringiene sau periesofagiene, prin contiguitate.

d. Deschiderea unei colecii purulente din plmn, pleur sau pericard (pneumonia necrozant ind cauza major a mediastinitelor la copii)

e. n mod excepional, mediastinite acute primitive din cadrul septicemiilor.

Clinic, mediastinitele acute prezint o simptomatologie polimorf, dominat de durere toracic profund, febr i semne specice organelor afectate, i sindroame tipice: sindromul de compresiune mediastinal superioar sau sindromul de compresiune a venei cave superioare

sindromul mediastinal mijlociu sau bronho-recurenial sindromul mediastinal inferior sau sindromul de compresiune a venei cave inferioare

Radiologic: - lrgirea opacitii mediastinale cantonat mai ales n etajul superior, putnd ns interesa ntreg mediastinul, cu contur difuz, omogen sau neomogen prin ptrunderea aerului n caz de ruptur a esofagului sau a traheei.

- n caz de mediastinit acut grav sau dup plgi nepate cu stul bronhomediastinopleural - conturul opacitii mediastinale ters i apare un nivel lichidian unic sau multiplu.

- investigarea cu substan de contrast n caz de stul esofagian evideniaz multiple traiecte stuloase iar cnd procesul este extins i conine lichid substana uleioas realizeaz bule rotunde, opace. Examinarea se face cu lipiodol sau alte substane iodate, care se resorb i nu cu bariu, care genereaz granuloame care rmn cantonate n mediastin.

Forme clinice: a. mediastinita acut nesupurat lrgirea discret a opacitii

mediastinale i lipsa de precizie a conturului. b. Flegmonul mediastinal modicrile apar tardiv n cteva zile, opacitate

difuz ocupnd pe radiograa de prol spaiul retrosternal sau cel retrocardiac

c. Abcesul mediastinal posterior (mai frecvente, ex. Perforatia esofagiana - manon de emzem care nglobeaz esofagul i opacierea difuz a esutului celular periesofagian) sau anterior (opacitate rotund sau fusiform pe ancul traheei sau opacitate paracardiac bilateral bine delimitat).

Rgrf. Fata largirea opacitatii mediastinului i a hilului vascular, mai mult sau mai puin simetric, realiznd o imagine ovalar de o parte i de alta a coloanei.

Rgrf. prol - bombarea i ngroarea prilor moi prevertebrale. Diagnosticul diferenial: hematomul mediastinal (traumatisme toracice),

ruptura unui anevrism aortic, abcesele paramediastinale ale plmnului (pot imita imagini hidro-aerice mediastinale), formaiuni tumorale vertebrale (pentru cele posterioare).

Deniie - toate formaiunile mediastinale care realizeaz opaciti radiologice rotunjite, ovalare sau policiclice independente sau fcnd parte integrant dintr-un element mediastinal.

Clasicare: tumori adevrate benigne sau maligne dilataii anevrismale, adenopatii,

hernii, chisturi hidatice i altele. n funcie de localizarea lor n: tumori ganglionare i adenopatii i tumori

propriu-zise, neganglionare Clasicarea american (Fraser): a. Compartimentul anterior:

Timice A, tumori ale celulelor germinale (chisturi dermoide B, teratoame, seminoame, carcinoame primare

tumori tiroidine tumori paratiroidiene tumori ale esutului mezenchimal (lipoame C, broame, limfangioame

higroame)

b. Compartimentul mijlociu: tumori ganglionare: - limfoame

- adenopatia leucemic - adenopatia metastatic E -adenopatia din mediastinita granulomatoas - adenopatia hiperplazic Castelman - adenopatia infecioas monocitar

tumori ale traheei chistul bronhogenetic D tumori n unghiul cardiofrenic: - chistul pleuropericardic G

- hernia Larrey - necroza es. grsos pericardic

dilataii ale arterelor pulmonare dilataii ale venelor mari: - vena cav superioar

- venele azygos i hemiazygos dilataii ale aortei

c. Compartimentul posterior: tumori nervoase H, meningocelul, chistul neurenteric i gastroenteric, tumori esofagiene, diverticuli, megaesofag, hernii hiatale i prin foramenul Bochdalek

Hipertroa de timus a sugarului Mrimea timusului - prin examen radiologic n inspir, expir sau

n timpul plnsului. Se ntlnete la unii sugari, la care d tulburri respiratorii.

Radiologic: opacitate la nivelul mediastinului superior, care depete pediculul

vascular de form variat: n butoi, trapezoidal, dreptunghiular, etc, de prol n mediastinul anterior; la sugar diagnosticul diferenial al hipertroei de timus trebuie fcut

cu: pleurezia mediastinal nchistat, adenopatia mediastinal, atelectazia segmentar, pneumonia, malformaiile i hipertroile cardiace, modicri de volum ale vaselor mari din mediastin, tiroide plonjate, sau cu lrgirea umbrei mediastinale: n tuse, dup supt, etc, care duc la dilatarea pediculului vascular.

! !Hipertroa de timus

Tumorile maligne ale timusului - foarte rar la copil sau la adult - radiologic: opacitate, cel mai frecvent simetric, situat n mediastinul anterior, ocupnd spaiul retrosternaL, conturul net, deplaseaz traheea napoi sau lateral

- sunt foarte puin radiosensibile, spre deosebire de tumorile ganglionare care, uneori, se pot dezvolta la acest nivel i care, de cele mai multe ori, sunt radiosensibile.

A. benign (gu) poate - cervical - opaciere omogen net conturat, care ocup partea intern a vrfurilor pulmonare, se continu, n sus, cu opaciere caracteristic de la nivel cervical.

- intratoracic poate situat median, naintea traheei, sau lateral, mai frecvent n partea dreapt a traheei, foarte rar napoia traheei, mpinge trahea i esofagul nainte. Radiologic opacitate ovalar sau de trapez, cu baza mare superioar, cu marginile net conturate, mobila cu deglutiia i n tuse, mpinge traheea napoi, la dreapta sau la stnga. Uneori se poate calcica la exterior, cnd se vede ca o opacitate intens, calcar, de form ovalar.

B. malign (cancerul glandei tiroide) - opacitate cu contur difuz, situat n regiunea toracic superioar, dezvoltare rapid ce deplaseaza traheea i esofagul.

! !

chistul dermoid numit i teratomul mediastinal, se dezvolt n mediastinul anterior, n faa pedidiculului vascular, n etajul superior i mijlociu

chistele hidatice ale cordului se localizeaz mai frecvent pe venticolul stng.

chistul bronhogen - tumora fantom,se dezvolt n hil, pentru c se poate evacua prin bronhii i dispare, ns poate reapare. Apar ca opaciti de form rotund sau ovalar, uneori cu evoluie lent , uneori rapid.

chistele pericardice - topograe caracteristic n sinusul costo-diafragmatic anterior.

Radiologic apar ca opaciti omogene, de diferite mrimi, cu situaii speciale.

! !

Chist dermoid

! Chistul bronhogen

!!

Chistul pleuro-pericardic

TUMORILE GANGLIONILOR LIMFATICI Limfogranulomatoza malign sau boala Hodgkin boal a sistemului limfatic, destul de frecvent, de cauz neelucidat, care intereseaz, n special, tinerii.

Clinic: sindrom frust cu subfebriliti, prurit generalizat, astenie, transpiraii nocturne i adenopatii periferice subclaviculare, axilare sau inghinale, unilaterale sau simetrice iar hematologic hiperleucocitoz moderat cu eozinolie.

Radiologic: hipertroa maselor ganglionare mediastinale i abdominale.

!!

!

Limfogranulomatoz malign

n mediastin - adenopatie de obicei bilateral, care lrgete opacitatea mediastinului printr-o opacitate care variaz de la 3-4 cm (eventualitate rar prin interesarea unui singur ganglion), pn la dimensiuni gigante avnd un contur net sau mai ters, policiclic.

ganglionii bifurcaiei sunt decelai prin radiograe cu raze dure i tomograe liniar n plan bronic.

ruperea capsulei ganglionare produce inltraii ale esuturilor moi din jur - capt un contur ters.

Parenchimul pulmonar poate inltrat diferite aspecte: opaciti micronodulare cu aspect de carcinomatoz miliar; nodulare cu contur difuz, cu aspect de bronhopneumonie tuberculoas i opaciti rotunde macronodulare sau ntinse, neregulate i nesistematizate ntr-un singur plmn.

Inltrarea unei bronhii mari poate realiza obstrucii totale cu atelectazie. Inltrarea pleurei i a pericardului produce un revrsat localizat sau difuz.

Boala poate produce osteoliz costal i sternal, uneori i a oaselor la distan procese care trdeaz malignitatea bolii.

Diagnosticul diferenial: adenite cronice, adenopatia tuberculoas, adenopatia metastatic, boala Besnier-Boeck-Schaumann, hemopatii grave, n formele cu adenopatii mai mici i cu sarcoamele mediastinale n formele gigante, dac sunt interesai ganglionii mediastinului anterior se va face cu tumori timice, tiroidiene i teratoame, localizate de elecie n acest compartiment.

Adenopatia mediastinal n leucoze Modicrile mediastinale n leucoze se ntlnesc rar. Cnd apar, se constat lrgirea mediastinului i prezena de ganglioni hipertroai n hiluri. Frecvent se observ o singur opacitate mare, rotund sau ovalar.

Inamaii ale ganglionilor limfatici (adenite) Ele pot primitive i secundare (reacionale), regreseaz la tratamentul antiinamator.

Deniie - formele corespunztoare transformrii maligne a esutului limfoid sau a esutului de susinere ganglionar. Radiologic: Rgrf. Fata - mediastinul apare deformat, lrgit, cu contur

policiclic, de obicei n jumtatea superioar, de prol, se evideniaz interesarea anterioar i mijlocie iar dup un timp i cea posterioar.

Organele nvecinate sunt inltrate, cu stenoze traheobronice (decelabile n regim dur i pe tomograi n plan bronic), inltrarea esofagului i a oaselor cu osteoliz, n special a sternului.

Masele ganglionare cresc ntr-un ritm foarte alert. Caracteristice limfosarcomului sunt opacitatea n coloan a

mediastinului, opacitate larg, pe toat ntinderea lui, cu conturul n linie dreapt.

Limfosarcomul este radiosensibil dar recidivele sunt precoce. Diagnosticul diferenial: Maladia Hodgkin, limfomul gigantofolicular

i cu adenopatia tuberculoas.

Afeciune rar caracterizat - hipertroa i hiperplazia ganglionilor mediastinali precum i a celor abdominali i periferici.

Iniial, are aspect benign ca dup 3-4 ani s sufere o transformare sarcomatoas prognosticul devenind infaust.

Radiologic este necaracteristic: adenopatie uni sau bilateral, asimetric, predominent hilar, uneori i paratraheal, rotund ovalar sau policiclic bine conturat, omogen, rar prezentnd calcicri n coaj de ou sau n pete.

Pot aprea modicri inltrative pulmonare i revrsate pleurale. Forma benign este radiosensibil, iar diagnosticul este anatomopatologic.

Ganglionii mediastinali, mpreun cu catul, sunt ltrele cele mai importante din organism pentru celulele canceroase. Metastazele pot s provin de la un cancer bronic, esofagian sau de la distan, cancer de sn, tiroid, prostat, testicul i tub digestiv. Corioepiteliomul i seminomul prind un singur ganglion sau numai un grup restrns.

Radiologic adenopatia hilar apare ca o opacitate rotund, ovalar sau policiclic de obicei unilateral (dac este bilateral este asimetric) omogen, cu contur net sau dimpotriv ters. Tumorile pulmonare periferice realizeaz mpreun cu adenopatia imaginea de halter, semn radiologic preios dar tardiv. Coexistena adenopatiei cu metastaze n cmpul pulmonar uureaz diagnosticul. Extensia rapid, neregularitatea contururilor i apariia de noi adenopatii vecine, pledeaz pentru malignitate.

Proces patologic care intereseaz orice esut din organism motiv pentru care muli autori o consider o colagenoz (lipsa aspectului autoagresiv o delimiteaz).

Localizarea toracic a sarcoidozei recunoate trei forme: mediastinal pur, mediastino-pulmonar i pulmonar pur. Forma mediastinal pur reprezint stadiul I al bolii i este reprezentat de o hipertroe

ganglionar hilar cu corpusculi sarcoidotici. Stadiul al II-lea - modicrile pulmonare constnd n apariia de opaciti trabeculare

sau reticulare, masele ganglionare scznd n dimensiuni. Radiologic la nceput se evideniaz o opacitate hilar unilateral, de

dimensiuni reduse, ovalar sau policiclic net conturat, care crete n dimensiuni i n intensitate devenind bilateral n maximum trei luni, crete continuu pn ajunge la forme tumorale dup care urmeaz o perioad de stagnare. Pot aprea calcicri care realizeaz opaciti de intensitate supracostal uneori calcicri n coaj de ou.

Evoluia lent adesea spontan regresiv (ceea ce-i demonstreaz caracterul benign) Diagnosticul diferenial este dicil i se face cu: limfosarcomul, boala Hodgkin,

limfomul gigantofolicular i adenopatia tuberculoas.

!!

Neurinomul i Schwanomul intratoracic avnd ca punct de plecare nervii intercostali i rdcinile nervoase emergente din gurile de conjugare.

Radiologic: opacitate de obicei unic, rotund, omogen, cu contururi bine delimitate localizat n anul costovertebral. Poate avea i o poriunea intrarahidian lund n acest caz forma de clepsidr. Produce osteoliz i lrgete gaura de conjugare i coastele.

! !

!

Schematizarea neurinomului

Meningocelul - o hernie a meningelor rahidiene. Radiologic asemntoar neurinomului.

Abcesul rece - opacitate localizat n mediastinul posterior, paravertebral, asociat cu modicri de spondilodiscit specice tuberculozei.

Afeciunile esofagului Diverticolul Zenker, megaesofagul, tumorile pot lrgi mediastinul simetric sau asimetric. Dianosticul se precizeaz prin bariu pasaj. Anevrismele de aort opacitate care poate depi marginile mediastinale

(marginea dreapt - anevrism de aort ascendent, stng - anevrism de aort descendent), i are caracter pulsatil. Se diagnosticheaz prin CT, angio CT, angio IRM i angiograe digitalizat.

Un rol important n diagnosticul afeciunilor mediastinale are CT: precizeaz localizarea i apartenena formaiunii la unul din organele mediastinale, raportul cu celelalte organe mediastinale, stadializeaz tumorile mediastino-pulmonare.

SEMINOM MEDIASTINAL

ANATOMIA RADIOLOGIC A MEDIASTINULUI

INFLAMAII MEDIASTINALE - modicri inamatorii ale esutului celulo-grsos

mediastinal Clasicare: - mediastinite acute - mediastinite cronice

Etiologie: - perforaii esofagiene - perforaii traheale - infecii i supuraii perifaringiene sau esofagiene - colecii pulmonare, pleurale deschise n mediastin

Aspect radioimagistic: - lrgirea opacitii mediastinale - contur difuz, neregulat - micorarea spaiului retrosternal, retrocardiac

- toate formaiunile care se dezvolt din organele mediastinului realiznd opaciti rotunde, ovalare, policiclice

Clasicarea american (Fraser): a. Compartimentul anterior: - tumori timice - tumori ale celulelor germinale: - chisturi dermoide - teratoame - seminoame

- carcinoame primare - tumori tiroidiene - tumori paratiroidiene - tumori ale esutului mezenchimal: - lipoame - broame - limfangioame higroame

b. Compartimentul mijlociu: - tumori ganglionare: - limfoame - adenopatia leucemic - adenopatia metastatic -adenopatia din

mediastinita granulomatoas - adenopatia hiperplazic

Castelman - adenopatia infecioas

monocitar - tumori ale traheei - chistul bronhogenetic - tumori n unghiul cardiofrenic: - chistul

pleuropericardic - hernia Larrey - necroza es. grsos

pericardic - dilataii ale arterelor pulmonare - dilataii ale venelor mari: - vena cav superioar - venele azygos i hemiazygos - dilataii ale aortei

c. Compartimentul posterior: - tumori nervoase - meningocelul - chistul neurenteric i gastroenteric - tumori esofagiene, diverticuli, megaesofag - hernii hiatale i prin foramenul Bochdalek

-