Andrologie curs 7

Patologia aparatului genital masculin

Sef lucrari Dr. Scarneciu Ioan

• Malformaţii

• Inflamaţii

• Tumori

• Traumatisme

Patologia uretrei masculine

Anatomie

Uretra masculină are o lungime de circa 20 cm, fiind divizată în trei componente:• Prostatică• Membranoasă• Cavernoasă.

• Uretra prostatică are o lungime de 3-4 cm, prezintă un lumen în forma literei V cu deschiderea anterioară, posterior fiind veru montanum cu utricula prostatică, ca o invaginare în fund de sac, reprezentând un rest al canalului Müller, conţinând orificiile canalului ejaculator şi al glandei prostatice. Epiteliul de tapetare este de tip uroteliu în porţiunea superioară şi este înlocuit de epiteliu pseudostratificat sub nivelul veru montanum.

• Uretra membranoasă are o lungime de circa 1,5 cm, perforează musculatura striată a diafragmului urogeneital, musculatura striată participând la realizare sfincterului extern sau uretral al vezicii urinare.

• Uretra cavernoasă sau peniană are o lungime de 15 cm, fiind situată în corpul cavernos. Capătul său distal realizează fossa navicularis, o dilataţie tapetată de epiteliu stratificat pavimentos ca şi orificiul extern, la nivelul meatului uretral

În traiectul său, uretra descrie două curburi:

a) curbura subpubiană cu concavitatea anterior şi superior aflată la aproximativ 1,5 cm de marginea inferioară a simfizei pubiene în raport cu ligamentul arcuat b) curbura prepubiană formată de uretra spongioasă este concavă posterior şi inferior; această curbură dispare în timpul erecţiei.

Leziunile obstructive congenitale sunt:

- valvele uretrale posterioare - cele mai frecvente si rnai grave;- stenoza congenitala a uretrei; - stenoza congenitala a meatului uretral.

a. Factorul mecanic - staza si hiperpresiunea à modificarea cailor urinare superioare. b. Factorul infectios - altereaza motilitatea cailor excretorii si determina leziuni pielonefritice.

Simptomatologie. Disuria + Semnele rasunetului înalt

Tratament. - rezectia endoscopica, uretrotomie interna sau uretrectomie segmentara.- meatotomie, meatoplastia

Malformatii uretrale obstructive

Malformatii congenitale neobstructive

1.Hipospadias2.Epispadias

Hipospadias

Hipospadias (din Gr. Hypo = sub + spadōn = despicătură) este o anomalie congenitală caracterizată prin deschiderea anormală a meatului uretral pe faţa ventrală a penisului proximal de vârful glandului, de-a lungul rafeului penian, scrotal sau chiar perineal. Incidenţa bolii este de opt cazuri la mie (Manzoni şi colab, 2007), fapt care plasează hipospadias între cele mai frecvente malformaţii urogenitale.

Etiologie

• Etiologia este considerată multifactorială, fiind implicaţi factori genetici, endocrini şi de mediu, dar nu există o explicaţie satisfăcătoare a modului în care aceşti factori intervin în procesul normal de dezvoltare embrionară

• Se cunosc astăzi detalii despre influenţele genetice, hormonale, enzimatice şi ale factorilor de mediu asupra acestei perioade de dezvoltare genitală masculină.

• Un rol important revine interacţiunii epiteliu-mezenchim, deficienţa unor factori ca: Shh, Fgf-10 opreşte dezvoltarea uretrei, producând hipospadias (Yucel şi colab, 2004); genele din grupul Hox sunt implicate în dezvoltarea aparatului genital în întregime (HoxA, HoxD), iar gena HoxA13 este responsabilă de dezvoltarea penisului, mutaţia acesteia generând hipo-spadias

Expunerea mamelor la progestative în timpul sarcinii, ca şi tratamentele hormonale ale bărbaţilor cu tulburări de fertilitate sunt asociate cu riscul de hipospadias la descendenţi.

• Clasic se admite că defectul major, care de altfel defineşte afecţiunea, este poziţia anormală, ectopică, a meatului uretral.

• Acesta poate fi situat pe faţa ventrală a glandului, imediat sub foseta naviculară, sau departe, în perineu, proximal de inserţia scrotului. Între aceste două extreme se găsesc deschideri în diferite poziţii, care în general respectă rafeul median penoscrotal.

Poziţii ale meatului: A, glandular: B, balanic; C, penian; D, scrotal; E, perineal .

Anomalii asociate

• Testiculul necoborât pare a fi cea mai frecventă anomalie întâlnită în hipospadias

• hernia inghinală • Alte anomalii întâlnite cu frecvenţă mai redusă sunt persistenţa

resturilor mülleriene care necesită explorare endoscopică. • Anomaliile tractului urinar superior nu sunt mai frecvente în

hipospadias decât la populaţia pediatrică generală, deci investigarea urologică completă a copiilor cu hipospadias nu trebuie efectuată de rutină

• Aspectul de ambiguitate genitală este întâlnit în formele proximale, scrotală şi perineală, situaţii în care se foloseşte şi denumirea de hipospadias vulviform, deoarece se asociază criptorhidia, hipoplazia burselor scrotale, micropenis cu aspect de clitoris, transpo-ziţia penoscrotală şi curbura severă (

Hipospadias scrotal cu aspect de ambiguitate genitală: a) testiculi necoborâți; b) Micropenis clitoridiform; c) Curbură severă.

Diagnostic

De obicei, stabilit fără dificultate imediat după naştere sau chiar antenatal

Examenul clinic evidentiaza:

• de la început frapează „inversarea” dimensiunilor penisului faţă de situaţia normală, acesta fiind mai subţire la bază decât nivelul glandului

• penisul este aplicat (flectat) pe scrot şi nu se menţine ridicat pe abdomen, deoarece revine, ca un resort, în poziţia iniţială

• prepuţul dezvoltat excesiv are aspect de „glugă”, care acoperă doar dorsal glandul;

• glandul este despicat ventral şi flectat spre corpul penian • absenţa ventrală a prepuţului şi implicit a frenului • meatul uretral deschis anormal pe faţa ventrală a penisului printr-un orificiu

punctiform • jetul urinar este îngustat şi îndreptat ventral.

Diagnosticul diferenţial este necesar în unele situaţii:

• pseudohipospadias în care meatul este deschis normal, dar coexistă celelalte componente din hipospadias, în special curbura peniană, cauză de disfuncţii sexuale, care are indicaţie chirurgicală expresă. În aceste cazuri există însă şi posibilitatea ca la o examinare atentă şi competentă să se descopere un mic orificiu uretral pe faţa ventrală a glandului, de obicei la capătul ventral al fosetei naviculare, deci să fie vorba de un hipospadias glandular, iar diagnosticul va fi schimbat

• ambiguităţile sexuale care se pot confunda cu formele proximale de hipospadias la care trebuie mai întâi determinat sexul copilului, situaţia organelor genitale interne, apoi evaluarea posibilităţilor de reconstrucţie şi eventuala decizie de genitoplastie feminizantă. Toate acestea presupun examinări complexe în care sunt implicaţi geneticieni, endocrinologi, anatomopatologi şi chirurgi pediatri.

Diagnosticul exact este necesar pentru a evita intervenţii neadecvate care pot afecta succesul operaţiei de modificare genitală conformă cu sexul real al copilului.

TratamentScopul tratamentului în hipospadias este refacerea aspectului normal anatomic, estetic şi funcţional al penisului prin corectarea tuturor defectelor congenitale locale.

Procedeele operatorii sunt extrem de numeroase, peste 300 după o apreciere recentă (Feins şi colab, 2003), la care se adaugă un mare număr de modificări şi contribuţii personale, ceea ce poate fi un semn al dorinţei de perfecţiune, dar şi al dificultăţii de a o atinge

Obiectivele tratamentului chirurgical pot fi sintetizate în:

• îndreptarea penisului (corectarea curburii, deflectarea) • uretroplastia (reconstrucţia segmentului absent al uretrei) • meatoplastia (plastia meatului şi plasarea lui la vârful glandului) • glanduloplastia (refacerea unui gland conic, simetric şi închis ventral) • plastia prepuţului (refacerea circulară a prepuţului cu gland decalotabil) • acoperirea tegumentară estetică a penisului • plastia scrotală (redarea aspectului normal, testiculi în scrot) • asigurarea normalităţii funcţionale şi cosmetice satisfăcătoare pentru pacient.

Complicatii

Stenoza meatală Stenozele uretrale Fistula uretrală este complicaţia cea mai redutabilă Diverticulul uretral Balanita xerotică obliterantă este o inflamaţie fibroasă a meatului care se steno-zează, cu o pronunţată tendinţă la recidivă şi la invadarea neouretrei Persistenţa curburii peniene şi retracţia meatului sunt complicaţii cu efecte supără-toare, atât estetice cât şi funcţionale.

Tratamentul chirurgical este recomandat în perioada de vârstă 6-12 luni. Acesta va fi efectuat într-un serviciu de chirurgie pediatrică de către un chirurg/urolog pediatru experimentat, cu un volum anual de cel puţin 40-50 de cazuri operate.

Epispadias

Epispadiasul este o malformaţie congenitală în care meatul urinar (orificiul extern al uretrei) este situat pe faţa dorsală a penisului. Epispadiasul este o malformaţie rară şi foarte gravă. Epispadias este aproape întotdeauna asociat cu o extrofie vezicală (dezvoltarea incompletă a vezicii şi a peretelui abdominal).

Afecţiunea este însoţită frecvent şi de alte probleme, precum: incontinenţă urinară, disfuncţii sexuale.

Relizând aspectul de „penis turtit”

Incidenţa variază între 1/117.000 de bărbaţi (Gearhart, 2002) şi 1/30.000 de nou-născuţi

Singurul tratament pentru epispadias este reconstrucţia chirurgicală.

Forme anatomo-clinice

În raport de locul de deschidere a meatului uretral pe faţa dorsală a penisului, putem întâlni:

- epispadias balanic sau glandular, în care meatul uretral se află la nivelul şanţului balanoprepuţial. Reprezintă cea mai simplă formă a anomaliei, curbura dorsală a penisului este mai redusă şi continenţa urinară este normală

- epispadiasul penian prezintă meatul uretral undeva între şanţul balanoprepuţial şi baza penisului. Curbura dorsală a penisului este mai accentuată, dar continenţa urinară este normală.

- epispadiasul penopubic sau subsimfizar presupune, de obicei, un oarecare grad de extrofie vezicală, colul deschizându-se la nivelul meatului. Este însoţit de incontinenţa de urină şi reflux vezicoureteral.

Forme anatomo-clinice de epispadias:

1. balanic sau glandular 2. penian 3. penopubic sau subsimfizar.

Este clinic şi se stabileşte la naştere. Este necesară ecografia aparatului urinar, urografia i.v. şi uretrocistografia ascendentă pentru a descoperi coexistenţa altor posibile anomalii şi prezenţa refluxului vezicoureteral, mai ales în forma subsimfizară.

Diagnosticul

Tratament Obiectivele tratamentului chirurgical sunt:

- direcţionarea jetului urinar - asigurarea continenţei - realizarea unui penis suficient de lung, acceptabil din punct de vedere cosmetic şi

care să permită un act sexual normal

Rezolvarea epispadiasului în cadrul complexului extrofie vezicală- epispadias

Complicaţiile postoperatorii precoce constau în hematoame sau colecţii seroase apărute în primele 48-72 de ore

Complicaţiile tardive, care sunt mai frecvente decât la hipospadias, amintim fistula uretrală şi retracţia progresivă a penisului.

Uretrite

Uretrita este o inflamaţie a uretrei, care se defineşte citologic (cel puţin 4 polimorfo-nucleare neutrofile / câmp pe primul jet de urină sau cel puţin 10 polimorfonucleare neutro-file pe frotiul uretral).

Uretritele pot fi primare sau secundare

Uretritele primare

Agenţii patogeni sunt N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Mycoplasma genitalium şi Trichomonas vaginalis.Agenţii microbieni rămân extracelular la suprafaţa uroteliului sau pătrund în epiteliu (N. gonorrhoeae, C. trachomatis) şi determină infecţie piogenă. Chlamydia şi gonococii se pot răspândi de-a lungul tractului genitourinar cauzând epididimită la bărbaţi şi cervicită, endometrită şi salpingită la femei.

Uretrita gonococică

• transmitere este întotdeauna pe cale sexuală.• perioada de incubaţie este scurtă, în medie 48 de ore şi întodeauna

sub 5 zile.• se manifestă clasic prin secreţii uretrale care pătează lenjeria şi prin

arsuri micţionale cu disurie marcată• Partenerii pacienţilor cu gonoree pot fi asimptomatici în proporţie de

40-60%.• Diagnosticul gonoreei este în esenţă un diagnostic de laborator, cu

prelevarea probelor din interiorul uretrei

Terapiile recomandate • Cefixime, 400 mg oral , o singură doză• Ceftriaxone, 125 mg intramuscular cu anestezie locală, o singură doză;

este activ şi pe gonocociile faringiene• Ciprofloxacin, 500 mg oral, o singură doză; efect secundar posibil

poate fi foto-sensibilitatea• Ofloxacin, 400 mg oral, o singură doză• Levofloxacin, 250 mg oral, o singură doză.

Uretrita non-gonococică

• Cel mai frecvent patogen intalnit este Chlamydia trachomatis.• Incubaţia este variabilă, de la 1-5 săptămâni la câteva luni, în medie de 10-15 zile.• În majoritatea cazurilor infecţia este asimptomatică.• Simptomele uzuale sunt disuria, arsurile micţionale şi secreţiile uretrale. Secreţiile

uretrale sunt de obicei clare, transparente şi în cantitate moderată• Diagnosticul de uretrită cu Chlamydia este dificil pentru că la examenul microscopic

direct este imposibil de vizualizat germenul. Examenul de referinţă este cultura pe medii celulare speciale (celule HeLa 229 sau MacCoy)

Tratament :

Trebuie încurajate modificarea comportamentului sexual şi folosirea prezervativului. Tratamentul de primă linie include:• Azithromycin, 1 g oral, într-o singură doză• Doxycicline, 100 mg oral, de 2 ori pe zi, timp de 1 săptămână.Tratamentul de linia a doua include : • Erythromycin, 500 mg oral, de 4 ori pe zi, timp de 7 zile• Erythromycin ethylsuccinate, 800 mg oral, de 3 ori pe zi, timp de 7 zile• Ofloxacin, 300 mg oral, de 2 ori pe zi, timp de 7 zile• Levofloxacin, 500 mg oral, o dată pe zi, 7 zile

Tumorile uretrale

Majoritatea sunt tumori maligne epiteliale (carcinoame) şi adesea denumite „cancere” uretrale.Tumorile benigne la nivelul uretrei sunt rareTumora uretrală poate avea următoarele aspecte:• vegetantă (leziune friabilă, moale, cu franjuri) ce poate fi sesilă sau pediculată şi

de obicei se localizează în apropiere de meatul uretral extern şi poate atinge dimensiuni crescute

• ulcerativă, se poate dezvolta oriunde şi nu poate fi diferenţiată de o ulceraţie simplă

• infiltrativă, schiros, sub formă de placă dură submucoasă

Tumorile dezvoltate în porţiunea prostatică şi membranoasă sunt de tip urotelial

Leziunile dezvoltate în uretra bulbară şi peniană sunt, în majoritatea cazurilor, de tip scuamos (aprox. 75% din carcinoamele uretrei masculine)

Fig.3.

Cancerul uretral

Incidenţa maximă oscilează în jurul decadei a V-a de viaţă, cu variaţii între 20 şi 90 de ani, însă fără a exista o predispoziţie în ceea ce priveşte rasa

Peste 50% dintre bolnavii cu tumori uretrale au istoric de stricturi uretrale, lucru confirmat şi de localizarea predilectă a acestora la nivelul uretrei bulbomembranoase, zonă ce reprezintă şi sediul frecvent al stricturilor uretrale.

Proporţia celor ce au în antecedente boli dermatovenerice este de aproximativ 25%, iar majoritatea sunt simptomatici la prezentare

Traumatismele uretrale repetate (inclusiv dilataţiile)

Istoria clinică a cancerelor uretrale se întinde pe perioade lungi de timp, simptomele de debut fiind în general atribuite altor afecţiuni ale aparatului urinar inferior.

Diagnosticul tardiv a fost incriminat în majoritatea statisticilor ca principalul respon-sabil de rată crescută a mortalităţii în acest tip de cancer, deoarece între debutul clinic şi diagnosticul pozitiv trec în medie 18 luni.

Evoluţia

Carcinomul uretral la bărbaţi diseminează local prin invazia directă a structurilor adiacente (de obicei, spaţiile vasculare ale corpului spongios şi ţesutului periuretral) sau poate metastaza prin embolizare limfatică în ganglionii limfatici loco-regionali.

Diseminarea hematogenă este excepţională şi, de obicei, apare în stadiile foarte avansate, iar în 10% din cazuri

Diseminarea limfatica:• ganglionii inghinali superficiali şi profunzi şi în cei iliaci externi.

Extensia locală a cancerului uretrei peniene determină, relativ precoce, invadarea corpului spongios şi a ţesuturilor periuretrale, iar în cazul uretrei bulbomembranoase se realizează în perineu spre diafragmul urogenital, prostată şi/sau piele.

Diagnostic

Trebuie sa suspicionam o tumora la nivelul uretrei in cazul stricturilor de uretra cu o evolutie lunga de timp, ce se dilata greu sau sangereaza dupa instrumentarea uretrei.Clinic:• Cele mai frecvente simptome sunt consecinţa obstrucţiei uretrale (50% din

cazuri), respectiv a diminuării forţei de expulzie a urinei, a modificărilor ale formei jetului, a disuriei etc.

• Diminuarea calibrului uretral duce progresiv la decompensarea vezicală, cu grade variabile de retenţie urinară, culminând cu retenţia completă de urină şi chiar insuficienţă renală cronică.

In 39% din cazuri, tumora se poate palpa

Examenul clinic presupune palpare locală atentă combinată cu tuşeul rectal bima-nual, manevră ce rămâne esenţială în diagnosticul de bază.Se va aprecia astfel prezenţa tumorii, localizarea acesteia, mobilitatea, mărimea, sensibilitatea, consistenţa, raporturile cu structurile anatomice, cât şi eventualele scurgeri uretrale la exprimarea meatului.

Examene paraclinice

1. Uretrografia nu furnizează semne de certitudine diagnostică, deoarece la început strictura neoplazică nu poate fi deosebită de cea inflamatorie.

Utilă, pentru că obiectivează leziunea, îi apreciază extensia în lungime, gradul de obstrucţie, gradul de infiltraţie şi prezenţa eventualelor complicaţii, cum ar fi abcesele periuretrale sau fistulele cutanate2. Cistoscopia poate decela leziuni concomitente tumorilor uretrale, la nivelul vezicii

urinare.3. Citologia - sensibilitate de 80% pentru cele tranziţionale şi de 73% pentru cele

care invadează uretra pendulară.Este considerata totusi o metoda de screening4. Urografia şi ureteropielografia retrogradă sunt obligatorii pentru cancerul

uretrei prostatice5. Examenul CT abdominopelvin este esenţial pentru stadializare, întrucât

evaluează extensia loco-regională, cât şi la distanţă a tumorilor uretrale6. Examenul imagistic prin rezonanţă magnetică (IRM) este superior examenului

CT în aprecierea extensiei locale a tumorii uretrale7. Examenul imagistic prin rezonanţă magnetică (IRM) este superior examenului

CT în aprecierea extensiei locale a tumorii uretrale

TratamentTratamentul tumorilor uretrale este nuanţat în funcţie de localizare şi stadializare, fiind reprezentat de chirurgie, radioterapie si chimioterapie. Deoarece ultimele două nu au înregistrat rezultate semnificative, singura terapie cu viză radicală rămâne încă excizia completă a ţesutului neoplazic.

Cancerul uretrei anterioare reprezintă 30-40% din cancerele uretrale• Tumorile superficiale (Ta-T1), tumorile in situ, de regulă solitare şi cu ploidie

păstrată, rezecţia transuretrală, excizia locală ± fulguraţia• tumorile ce infiltrează corpul spongios (T2), localizate în jumătatea distală a

penisului, se poate practica amputaţie parţială de penis, cu o margine de siguranţă de 2 cm proximal de limita vizibilă sau palpabilă a tumorii

• Emasculaţia trebuie luată în considerare în cazul în care tumora uretrală invadează scrotul sau testiculele

Cancerul uretrei bulbomembranoase (distale) reprezintă 50% din tumorile uretrale• Leziunile superficiale ale uretrei bulbomembranoase au fost tratate cu succes

prin rezecţie transuretrală sau prin excizia segmentului uretral implicat cu uretroplastie anastomotică secundară sau/şi prin fotoiradierea laser

• tumorile infiltrative- cistoveziculoprostatectomia radicală cu limfadenectomie pelvină şi amputaţie totală de penis şi scrotectomie

Traumatismele uretrale la bărbat

Uretrei masculine i se descriu următoarele porţiuni: • prostatică• membranoasă• bulbară• peniană.

Traumatismele uretrei posterioare • Majoritatea leziunilor traumatice ale uretrei posterioare survin după accidente de

circulaţie (circa 2/3 din cazuri), sportive, căderi de la înălţime etc.• 90% dintre traumatismele uretrei posterioare sunt contuzii

Cauza este reprezentată de fracturile sau disjuncţiile bazinului

Mecanismele de sustinere ale uretrei posterioare

Traumatismele uretrale ale uretrei posterioare nu pun în pericol viaţa pacientului, cu excepţia situaţiei în care survin în cadrul politraumatismelor (27% din cazuri)

Traumatismele uretrei anterioare

• Traumatismele uretrei anterioare pot fi determinate de accidente rutiere, căderi sau lovire.

• Mai frecvent apar prin cădere călare sau lovire la nivelul perineului.• O cauză mai puţin frecventă a contuziilor uretrei anterioare o reprezintă leziunile

care survin în cursul actului sexual. În aceste situaţii, afectarea uretrei poate surveni ca leziune asociată rupturii corpilor cavernoşi în circa 20% din cazuri

• Traumatismele iatrogene reprezintă cea mai frecventă cauză a traumatismelor uretrei anterioare, survenind în cursul instrumentării uretrale sau a intervenţiilor endoscopice

• Uretroragia apare la 37-93% din pacienţii cu traumatisme ale uretrei posterioare şi 75% din cei cu leziuni ale uretrei anterioare (Lim, 1989; McAninch, 1981). Prezenţa uretroragiei reprezintă o contraindicaţie pentru instrumentarea uretrală fără o evaluare imagistică adecvată.

Leziune iatrogena post sondaj uretro-vezical

Cale falsa uretrala

Malformațiile penisului

Agenezia peniană• Malformatie rar intalnita• Penisul lipseşte complet, scrotul este de cele mai multe ori normal, iar testiculele

sunt necoborâte. În aceste situaţii, uretra se deschide la orice nivel între perineu şi pube. Din punct de vedere endocrinologic, s-a demonstrat că funcţia testiculelor este normală, cu răspuns normal la stimularea gonadotrofinică.

• Se asociaza in 50 % din cazuri si cu alte malformatii - criptorhidism, agenezie renală, rinichi în potcoavă, malformaţii cardiace, musculo-scheletale sau ale tractului gastrointestinal

Tratament

Datorită tehnicilor chirurgicale moderne, actual se consideră oportună şi atribuirea sexului masculin unui nou-născut cu această malformaţie, pacientul fiind potenţial fertil. În acest sens au fost propuse tehnici de reconstrucţie peniană, cu rezultate îndoielnice deocamdată

Microfalusul (micropenia)

Penis normal format, dar anormal în ceea ce priveşte lungimea.Lungimea este de 2,5 ori mai mica decat in mod normal conform varstei

Lungimea normală a penisului la un nou-născut la termen este de aproximativ 3,5 cm. Un penis cu o lungime mai mică de 2,5 cm întruneşte condiţiile micropeniei şi necesită evaluare corespunzătoare

Penisul se poate dezvolta şi în cazul unei funcţionări neadecvate a hipotalamusului sau hipofizei, însă creşterea acestuia va fi clar afectată. De asemenea, micropenia poate fi rezultatul unui deficit de 5α-reductază sau a secretiei inadecvate de testosteron.

Investigaţii

• testele cromozomiale, pentru a se confirma sexul cromozomial şi a se

detecta eventualele sindroame genetice asociate.

• doza testosteronul şi DHT înainte şi după stimularea cu hCG, pentru a

evalua răspunsul testiculelor la stimularea gonadotropinică sau

eventuala deficienţă de 5α-reductază

• teste de determinare ale altor dezechilibre meta-bolice şi

endocrinologice (glicemie, insulină, cortizon, TSH, T3, T4).

• investigarea hipotalamusului sau a hipofizei

Micropenis

Tratament

Tratamentul acestei malformaţii trebuie început precoce (de preferat din primul an de viaţă).

Se recomandă ca terapia de început să fie cea androgenică.

Se admi-nistrează testosteron, sub diferite forme (injectabil, creme, plasture) şi diferite concentraţii, în scopul creşterii lungimii penisului.

Rezultatele pe termen lung sunt favorabile la pacienţii diagnosticaţi la timp şi trataţi corespunzător, aceştia având dimensiuni ale penisului aproximativ normale, iar unii dintre ei raporturi sexuale satisfăcătoare şi chiar ejaculare

În concluzie, datorită răspunsului favorabil la terapia androgenică, se consideră justă atribuirea sexului masculin unui nou-născut cu micropenie.

Este o malformaţie caracterizată prin creşterea rapidă a penisului în copilărie. Anomalia este secundară producţiei crescute de testosteron, aceasta fiind determinată mai frecvent de diverse tumori endocrinosecretorii.

Tratamentul megalopeniei constă în suprimarea secreţiei de testosteron, prin trata-ment medical sau chirurgical (îndepărtarea tumorii secretante)

Megalopenia

Penis ascuns

• Constă în existenţa unui penis de dimensiuni normale, dar acoperit de stratul adipos abundent de la nivelul regiunii suprapubiene.

• Anomalia poate fi întâlnită de la naştere, cauza fiind slaba ancorare sau neancorarea tegumentului penian la fasciile profunde.

• Penisul poate fi ascuns şi la copiii obezi, grăsimea prepubiană la aceştia fiind foarte abundentă. Nu în ultimul rând, anomalia poate fi secundară unor traumatisme peniene, cum ar fi o circumcizie greşit efectuată.

• La examenul obiectiv, conturul tijei peniene şi a glandului nu pot fi observate. Însă, la palparea atentă şi minuţioasă se descoperă un penis de dimensiuni normale, ascuns în straturile adiacente

• Intervenţia constă în rezecţia bandeletelor aderente de pe faţa dorsală şi ancorarea profundă a tijei de baza penisului. Alte tehnici presupun excizia ţesutului excesiv, plastii multiple în ”Z”, liposucţie etc.

Penis ascuns

• Malformaţie rar întâlnită, determinată de fuziunea incompletă a tuberculului genital.

Anomalia poate fi prezentă sub două forme distincte:• asociată complexului extrofie-epispadias (cea mai frecventă situaţie), penisul este

constituit din două corpuri cavernoase separate, asociate cu două hemiglanduri distincte

• adevărata duplicaţie peniană: este foarte rară şi se poate prezenta sub mai multe grade, de la duplicaţia glandului până la duplicaţia întregului aparat genital (două penisuri, două scroturi); în cazuri severe fiecare penis prezintă câte o uretră distinctă, la care se asociază uneori şi vezică urinară bifidă (micţiunile şi erecţiile pot fi sincrone sau asincrone)

Tratamentul este individualizat şi constă în reconstrucţia aparatului genital şi corec-tarea anomaliilor asociate. Sunt însă situaţii în care reconstrucţia nu este posibilă, fiind necesară conversia la sexul feminin.

Duplicația peniană (difalia)

• Malformaţie foarte rar întâlnită, cu etiologie necunoscută, ce constă în existenţa unui exces de ţesut la nivelul inelului prepuţial.

• Prepuţul nu poate fi retractat.

• Semnele şi simptomele sunt : • penisul este complet „ascuns”, iar înainte de micţiune se evidenţiază clar

creşterea în volum a regiunii penoscrotale (uneori şi pubiene), fapt ce semnifică acumularea de urină într-o cavitate prepuţială anormală ce înconjoară întreaga tijă peniană.

• De primă intenţie se consideră oportună efectuarea decompresiei manuale a regiunii penoscrotale, fapt care duce la alinarea suferinţei

Tratamentul chirurgical este obligatoriu şi trebuie efectuat precoce pentru obţinerea unor bune rezultate funcţionale şi estetice. Intervenţia constă în excizia tegumentului în exces şi acoperirea tijei peniene cu tegument penian dorsal, cu ancorare la fascia Buck

Megaprepuțul

Traumatismele peniene

Lovirea sau strivirea tegumentelor peniene pot determina apariţia de hematoame sau echimoze localeRuptura de corpi cavernosi

Traumatismele directe asupra penisului în erecţie pot conduce ruptura corpilor cavernoşi. Aceasta apare ca urmare a contuziilor peniene produse prin flexia forţată a penisului aflat în stare de erecţie.

În circa 60% din cazuri, ruptura se produce în cursul actului sexual

Hematom penian prin leziune subcutanata

Investigatii clinice si paraclinice

Clinic:• după traumatism apare durererea locală intensă şi detumescenţa peniană.

Aceasta este urmată de apariţia unui hematom penian voluminos, care poate difuza spre peretele abdominal lateral, spre fascia lata şi superior şi anterior spre zonele de inserţie ale fasciei coracoclaviculare.

• Penisul este încurbat spre partea sănătoasă, având aspect „în saxofon”

Ruptură de corpi cavernoşi cu hematom penian şi încurbarea penisului de partea sănătoasă.

• Strangularea penisului poate apărea datorită automutilării sau masturbării• Strangularea peniană accidentală mai poate apărea la copii sau la pacienţii

în vârstă la care se aplică dispozitive pentru incontinenţă urinară. Clinic, penisul este tumefiat, cianotic, dureros.

• A fost descrisă şi smulgerea sau amputaţia peniană prin accidente de muncă.

• După traumatismele superficiale sau profunde ale penisului poate surveni priapismul arterial.

Tratament

• Prezenţa hematomului subcutanat, fără ruptura albugineei corpilor cavernoşi şi detumescenţa imediată a penisului, nu necesită tratament chirurgical. In acest caz se administreaza antialgice, antiinflamatorii nesteroidiene si gheata local.

• În cazul rupturii corpilor cavernoşi, se recomandă intervenţia chirurgicală de urgenţă cu sutura tunicii albuginee. Aceasta poate fi efectuată cu fire resorbabile sau neresorbabile, cu rezultate favorabile pe termen lung şi conservarea potenţei. Impotenţa apare in 1,3% din cazuri.

Complicaţiile tardive determinate de această atitudine sunt reprezentate de fibroză şi încurbare, cu o incidenţă de circa 35%

• În traumatismele peniene penetrante, se recomandă explorare chirurgicală şi debridarea ţesuturilor necrotice cu închiderea primară a breşei

• În cazul în care există defecte semnificative ale tegumentului penian, pot fi utilizate grefe cutanate

Varicocelul

• Reprezinta dilatarea anormală a venelor testiculare la nivelul cordonului spermatic.

• Este întâlnit la 15% din populaţia generală. Aproximativ 35% din bărbaţii cu fertilitatea primară şi 70 % din cei diagnosticaţi cu fertilitate secundară suferă de varicocel

• Evoluţia bolii este progresivă şi conduce la tulburări ale funcţiei spermatice.

Din punct de vedere clinic varicocelul este împărţit în trei grade:

Gradul I: când pachetul venos dilatat se palpează doar după ce pacientul efectuează manevra Valsalva

Gradul II: când pachetul venos este suficient de dilatat şi poate fi palpat fără efectuarea manevrei Valsalve.

Gradul III: când pachetul venos este vizibil, fără a necesita palpare

Gradele II şi III se asociază de obicei cu hipotrofie sau atrofie testiculară şi tulburări de spermatogeneză.

În 90% din cazuri varicocelul este situat pe partea stângă, iar în 10% din cazuri este bilateral.Există mai multe ipoteze care explică preponderenţa mai mare a varicocelului stânga:

• Vena spermatică stângă se varsă în vena renală stângă în unghi drept, în timp ce vena renală dreaptă se varsă în vena cavă inferioară într-un unghi obtuz.

• Absenţa valvelor venoase este mai frecventă pe partea stângă.

• Vena renală stângă poate fi compresată între vena mezenterică superioară şi aortă şi se produce stază (sindrom nutcracker).

La pacienţii la care varicocelul modifică spermograma, această modificare interesează în 90% din cazuri motilitatea spermatozoizilor şi în doar 65% din cazuri, numărul spermatozoizilor

Tratament

Principalul tratament al varicocelului este cura chirurgicale a varicocelului.

Scleroterapia rămâne o alternativă modernă minim-invazivă pentru tratamentul varicocelului.

Există trei căi de abord:1. Calea scrotală Acest abord este de obicei evitat2. Calea retroperitoneală Clasică, intervenţie deschisă (Pallomo)Implică abordul venelor varicoase la nivelul orificiului inghinal intern unde se găsesc una sau cel mult două vene. Laparoscopică. 3. Calea inghinală şi subinghinală (Ivanisievici). Este metoda cea mai utilizată. Permite în acelaşi timp şi abordul asupra venelor cremasterice şi a celor gubernaculare, ceea ce explică incidenţă mai mică a recidivei în comparaţie cu metoda retroperitoneală.

Parametrii analizei spermei se îmbunătăţesc în 60-80% din cazuri, iar rata sarcinii după intervenţie variază între 30-50%