curs 6 analitice si experim

7/23/2019 Curs 6 Analitice Si Experim

http://slidepdf.com/reader/full/curs-6-analitice-si-experim 1/10

Tipuri de studiiepidemiologice

Anchetele analitice s i

experimentale

Curs studenti –

Medicină generală-anul V

Noiembrie 2015

Catedra de Sanatate Publica si Management,UMF "Carol Davila" Bucureşti

2

Clasificarea anchetelor epidemiologice

După obiectivul urmărit:DESCRIPTIVE- populationale

- anchete de prevalenta,

- corelationale/ecologice- Individuale

raport de caz,serii de cazuri,cross-sectional su rveys)

ANAL ITICE- observationale (de cohorta; caz-control)- de interventie (clinical trials)

Dupa rolul investigatorului Anc het e observat ion ale Anc het e de in terv ent ie/exper iment ale

După direcţia studiului Anc het e transv ersal e Anc het e longi tudi nale


3

Axele care definesc investigaţiaepidemiologice

Relatia E-R:

transversala

longitudinala de cohorta

caz control

Realizarea in timp: istorica, concomitenta, mixta

selectia subiectilor: in functie de expunere; in fctde rezultat; alte selectii

I. Anchetele analitice

Scopuri:

De a dovedi existenta/inexistenta uneiasociatii epidemiologice

De a efectua inferente cauzale

De a verifica ipoteze epidemiologice


4


5

Repere

Anchetele de cohortă:

EXPUNERE EFECT

Anchetele caz-cont rol :

EXPUNERE EFECT

Etape

Alegerea populatiei

Culegerea datelor

Analiza riscurilor Inferenta


6




7

Ancheta de cohorta - scop studii observationale (investigatorul urmaresteexpunerea)

longitudinale pornesc de la expunere catre rezultat

Al te denumir i: studii de asteptare (pornind de la factorul de risc se asteapta aparitia

bolii); studii de urmarire (follow-up) (supravegherea in timp a unor loturi de

persoane pentru a detecta aparitia cazurilor noi de boala); studii etiologice (se refera la relatia dintre factorul cauzal si boala); studii de incidenta (pornind de la factorul de risc si asteptand boala,

toate cazutile care apar sunt cazuri noi).

Studiile de cohortă

De tip 1

Eşantionpopulaţie

Factorde risc

Lotexpuşi

Lotneexpuşi

Esantionpopulaţie

Factor derisc

Lot expuşi

Lotneexpuşi

Bolnavi de M

Nonbolnavide M

Bolnavi de M

Nonbolnavi de M

Studiile de cohortă

De tip 2

Lot de studiuexpusi la risc

Lot martorneexpusi la risc

Bolnavi de M

Non bolnavi de M

Bolnavi de M

Non bolnavi de M


10

a. Alegerea popu latiei

populatia de studiu: pop gen, esantioane, loturi

variabilele de cercetat (EXP/REZ) expunerea - factor incriminata fi responsabil de un anumit

rezultat(pasiva) Naturala/ cu variabila intrinseca (TA, G)

comportamente

rezultat- orice efect consideratca s-ar datora unei expuneri; tb definit anterior inceperii anchetei

simptome/caracteristici ale bolii -soft end point Hard end point-relaţ ionate rezultatului bolii


11

Tipuri de anchete de cohortă

Propriu-zis prospective, folow up - efectul e vazut carezultat al expunerii precedente

de cohorta retrospective - datele despre FR si Bsunt culese din trecut (doc medicale)

de tip prospectiv istoric (ambispective) - E si R auapărut in trecut, dar se urmareste in timp ap altorrezultate datorate aceleiasi expuneri (ex. razboiuldin Golf, Cernobal)


12

La începerea studiului, subiecţii

NU TREBUIE SĂ AIBĂ BOALA

înaintea începerii studiului, trebuie excluşi ceicare NU POT FACE BOALA

- prin anamneză, ex.clinic, teste dg.

Criterii de includere




13

II. Masurarea şi analiza datelor

Măsurarea expunerii

Metode:

directe prin: observare; examen clinic, paraclinic;

interviu;

indirecte prin: -culegerea de date individuale din diverse inscrisuri

(foaia de observatie, fisa de consultatie);

-culegere de date din inscrisuri colective care se referala expunerea colectiva la un anumit factor de risc

Informatii despre rezultat (boala sau deces)


14

Măsurarea efectului (bolii)

Se efectuează identic la expuşi ca şi la neexpuşi (procedurile deidentificare a bolii trebuie să fie aceleaşi la expuşi şi neexpuşi)

se definesc detailat efectele de interes (criteriile diagnostice)

Surse rezultate certificatele constatatoare de deces folie de observatie, fisele de consultatie, concediile medicale

sau registre sopeciale (cancer, malformatii); examinarea periodica a cohortelor urmarite, cu inregistrarea

rezultatelor, precum si cu consemnarea schimbarilor careapar in expunerea la factorul de risc si in comportamente,reprezinta eca mai frecventa modalitate de a obtine informatiidespre expunere si rezultate.


15

a+b+c+d b+d a+cTotal

c+d d c-

a+b ba+

-+

TotalBoalaFactor de

risc

a = persoanele care fac boala din cei expuşib = persoanele care nu fac boala din cei expuşic = persoanele care fac boala din cei neexpuşid = persoanele care nu fac boala din cei neexpuşia+b = totalul expuşilor c+d = totalul neexpuşilor a+c = totalul bolnavilor

b+d = totalul nonbolnavilor

c. Analiza riscurilor


16

Masurarea asociaţiei

ba

a R

1

- riscul bolii(decesului) laexpuşi

d c

c R

0-riscul bolii(decesului) lacei neexpuşi

0

1

R

R RR

-RISCULRELATIV- arată d e câte o ri es te mai mare r iscul bol ii(decesului)la expuşi faţă de neexpuşi;

-Masoara fortaasocierii epidemiologice


c+d d c-

a+b ba+

-+

TotalBoala/efectFR


17

Masurarea asociaţieiRiscul atribuibil

•arată cu cât este mai mare riscul la expuşifaţă de neexpuşi•măsoară excesul riscului la expuşi adicăpartea din risc care se datorează factorului

de risc

01 R R RA

100%1

01 x R

R R RA

Fracţiunea riscului atribuibilaexpunerii•arată cât la sută din riscul expuşilor se datorează factorului de risc

se calculează în anchetele de tip 1


18

Interpretarea semnificaţiei risculuiRR RA Concluzia

RR>1 RA>0 Factor de risc

RR=1 RA=0 Factor indiferent

RR<1 RA<0 Factor de protecţie

Pentru ca asociaţia epidemiologică dintre factorul de risc şi boală săfie dovedită riscul relativ trebuie să fie mai mare decât 1 şisemnificativ statistic

se aplică un test de semnificaţie statistică în functie de naturavariabilelor2-calitative, coef de corelatie-cantitative, anl de variantavar cant-var cal, sau se determină intervalul de încredere al r iscului).




19

Impactul acţiunii factorului de risc înpopulaţie- se masoara prin

RISCUL ATRIBUIBIL ÎN POPULATIE

p

p

R

R R

RAP0

Rp – incidenţa bol ii în populaţie (sau Rpmortalitateaprin boala respectivă în populaţie)

1)1(

)1(

RRP

RRP RAP

e

eRR = riscul relativPe = prevalenţa factorului de r isc

în populaţie

Interes pentru organizatorul de sanatate în elaborareastrategiilor de interventie pentru prevenirea şi controlul bolilor în populatie!!!


20

Ancheta de cohortă

Avantaje calitate mare - in momentul proiectării rezultatele nu

sunt cunoscute, apar după act FR; permit evaluarea directă a riscului relativ şi atribuabil; se pot măsura toate efectele generate de un FR;

Limite: logistice administrative perioada lunga de urmărire nu se pot repeta pe aceleaşi loturi risc bié de selectie


21

Ex. Studiul Framingham

Din 1948, eşantioane din rezidenţii localităţii Framingham,Massachusetts au fost investigate cu privire la asoc iereadintre presupuşi factori de risc şi apariţia bolii cardiace sau aaltei boli

Populaţia studiului: 5127 bărbaţi şi femei între 30 şi 62 ani,fără boală cardiovasculară la includerea în studiu (1948-1952)

Cohorta era examinată la fiecare 2 ani şi se supraveghereauzilnic internările de la spitalul Framingham

Expuneri: fumatul consumul de alcool obezitatea hipertensiunea arterială nivelele crescute ale colesterolului seric nivelele scăute de activitate fizică, etc.


22

ANCHETELE CAZ-CONTROL

Anchete de tip analitic

anchete observaţionale

unitatea de observaţie: individul

alte denumiri: studii caz-martor,

retrospective, anamnestice


23

Scopul:

dovedesc existenţa sau inexistenţa uneiasociaţii epidemiologice

duc la inferenţe (generalizări) de tip cauzal

verifică validitatea unei ipotezeepidemiologice formulate în urma unorstudii descriptive

ANCHETELE CAZ-CONTROL


24

Anchetele caz-control

Sunt cele mai frecvente studii epidemiologiceanalitice (regina medicinii clinice)

sunt singura modalitate practică de a identifica

factorii de risc pentru bolile rare (prevalenta înpop<10%)

se potrivesc cel mai bine bolilor care necesită îngrijiri medicale (ex. cancer, f ractură de şold etc.)

Permit studiul asocierii dintre mai multi factori de riscsi boală-B cronice




25

Selectionarea lotur ilor

sunt necesare 2 loturi: lotul cazurilor (bolnavi cu o anumita afectiune)

care reprezinta lotul test;

lotul de comparare (non-bolnavi) care reprezintalotul martor.

In ambele loturi se cauta in trecut expunerea lafactorii de risc.


26

Modelul anchetei caz-control


27

Selectionarea cazurilor

Lotul test poate fi constituit din: bolnavi spitalizati; populatia tinta (ceea ce ar creste reprezentativitatea anchetei) categorii special selectionate (anumite boli profesionale).

Este de dorit sa fie selectionate cazurile noi de boala si nu cele vechi,

deoarece pot apare factori de distorsiune (de exemplu, lacazurile vechi de boala, frecventa factorului de risc sa fie maimica, urmare a modificarii comportamentului unor bolnavi) in cazul cind boala este rara suntem constrinsi sa luam in

studiu atit cazuri noi cit si cazuri vechi de boala. Selectia cazurilor sa se faca din populatia tinta- formele bolii

intilnite in populatia generala fiind diferite de cele care ajung in

spitalCatedra de Sanatate Publica si Management,

UMF "Carol Davila" Bucureşti28

Selectionarea martorilor

Martorii tb sa fie similari lotului de cazuri cu exceptiabolii

Martorii trebuie să provină din aceeaşi populaţie larisc pentru boală (persoane bolnave cu boli care seasociaza altor factori de risc - grup heterogen)

Martorii trebuie să fie reprezentativi pentru populaţiaţintă

Efectivul grupului martor mai mare pentru a creşteputerea statistică atunci când cazurile sunt greu deobţinut (3:1)


29

Surse de cazuri şi martori

CAZURI

toate cazurile dg. încomunitate

toate cazurile dg. Într-uneşantion din populaţie

toate cazurile dg. întoate spitalele

toate cazurile dg. într-unsingur spital

MARTORI

eşantion din populaţiagenerală

non-cazuri dintr-uneşantion din populaţie

eşantion de pacienţi dintoate spitalele, care nuau boala

eşantion de pacienţi dinacelaşi spital, care nu auboala


30

Culegerea informatiilor

2 conditii: folosirea acelorasi metode pentru lotul cazurilor si pentru lotul control; acuratetea informatiilor cit mai mare.

Informatiile pot fi culese: din foile de observatie;

prin examinarea directa sau interviu; alte surse

Surse de Erori:- Distorsiune (deoarece informatiile se culeg dupa aparitia bolii) generate: bolnavi (nu-si amintesc despre factorii de risc); investigator (va cauta cu insistenta prezenta factorilor de risc la cei care

au boala). evitabile daca persoana care culege informatiile nu cunoaste:

ipoteza epidemiologica care se doreste a fi verificata; loturile luate in studiu.




31


c+d d c-

a+b ba+

-+

Total BoalaFactori de

risc

ca

a f

1- frecvenţa factorului de risc în lotul cazurilor

d b

b f

0 - frecvenţa factorului de ri sc în lotul control

Lotur ile cu care se pleacă sunt a+c şi b+d şi se caută “a” şi “b”, respectivfrecvenţa expunerii la bolnavi şi respectiv martori

Masurarea asociatiei


32

Masurarea forţei asociaţiei

În ancheta cazuri-control, risculrelativ nu se poate calcula

direct pentru că nu se poatemăsura riscul bolii la expuşi şi laneexpuşi.

Pentru măsurareaforţeiasociaţiei epidemiologice înanchetele de tip caz-control sefoloseşte odds ratio (raportulcotelor , OR).

.

.

1 ev

ev

eveniment non

eveniment eveniment P

P

P

PO

cota bolii la expuşi

cota bolii la ne-expuşiOR

bc

ad OR


33

Caracteristici OR

Cota bolii la expuşi e de OR mai mare decât la ne-expuşi

În cazul bolilor rare în populaţie (exemplu: bolilecronice ce au prevalenţa mai mică de 10%) ORaproximează RR

Numai în acest caz se poate afirma că riscul bolii e deOR mai mare sau mai mic la expuşi decât la ne-

expuşi.


34

În cazul boli lor rare RR=OR şi se pot calcula:

Riscul atribuibil

Impactul actiunii

factorului de risc în pop

OR

OR RA

1%

1)1(

)1(

ORP

ORP RAP

o

o

Po : prevalenţa expunerii în lotul martor P : prevalenţa expunerii în populaţia

generală.

Masurarea asoc iatiei


35

Expunereacreşte riscul

de boală(factor de risc)

Expunerearespectivă nueste un factor

de risc

Expunereareduce riscul

de boală(factor

protector)

Expunerea cafactor de risc

Cota expuneriila cazuri maimare decât

cota expuneriila martori

Coteleexpunerilor

egale la cazurişi martori

Cota expuneriila cazuri maimică decât

cota expuneriila martori

Raportulcotelorcazuri/martori

OR>1OR=1OR<1

Pentru dovedirea asocierii epidemiologice este necesară efectuarea unui test desemnificaţie statistică-anliza pe perechi, anal strati ficata ( fc t. de confuzie)regresielogistica (ef fiecarui FR în ef global)


36

Ancheta caz-contro l Avantaje:

durata mică a studiului;

număr mic de subiecţi necesari pentru studiu;

cost scăzut;

aplicabile la boli rare;

facilitatea efectuării studiului;

permit analiza concomitentă a mai multorfactori sau a mai multor nivele de expunere;

permit repetarea studiului.




37

Anchetele caz-contro l

Dezavantaje: Non răspunsul ţine de dorinţa persoanelor de a

colabora sau nu, cunoaşterea problemei cercetate şide memorie;

documentele medicale consultate pot fi incomplete; dificultatea de a constitui un grup martor acceptabil; nu permit măsurarea directă, ci doar estimarea prin

metode epidemiometrice a riscului bolii sau risculuirelativ (odss-ratio) şi numai în anumite condiţii;

erorile sistematice (“bias”) şi nesistematice (aleatorii)pot apare mai frecvent decât în anchetele de cohortă.


38

Pentru ce tip de ancheta optam într-osituaţie concretă?

3 criterii principale:1. frecvenţa bolii în populaţie2. frecvenţa probabilă a expunerii la risc

3. avantajele şi dezavantajele diverselor tipuri deanchete epidemiologie analitice


39

Anchetele intervenţionale

Definitie -Studii de cohorta (FR - B) in care cercetatorulmanipuleaza factorul studiat si observa efectul asupracriteriului de rationament

sunt singurele anchete in masura sa dovedeasca relatia cauzalasau eficacitatea unor tratamente, interventii, decizii diagnostice siorganizatorice

probează practic, o ipoteză elaborată în cadrul anchetelordescriptive şi verificată analitic

dovada experimentala- Ultimul dintre criteriile de plauzibilitateEvans

considerente etice


40

Unitatea de analiză

Indivizi,

familii,

grupuri,

organizatii,

comunitati


41

Domenii de aplicare

Evaluarea eficacitatii vaccinurilor noi

experimentarea medicamentelor noi

evaluarea unor noi conduite terapeutice

evaluarea unor forme de organizare a serviciilor de

sanatate

evaluarea unor programe de educatie

evaluarea unor modalitati noi de depistare a unor

factori de risc sau maladii


42

Etapele unei anchete experimentale

I. Alegerea loturilor

II. Administr area interventiei

III. Consemnarea rezultatelor

IV. Prelucrarea datelor si testarea statistica adeosebirilor constatate

V. Inferenta epidemiologica




43

I. Alegerea loturilor

A. cr iterii de i ncl udere:

clinice si demografice (GV, sex) care definescpopulatia potentiala la care pot fi generalizaterezultatele

geografice si temporale - definesc populatiaaccesibila (disponibila pt studiu)

B. criterii de excludere

Caracteristici care risca sa altereze calitatea datelorsau interpretarea rezultatelor (alcoolici, altaafectiune)

aspecte etice (nu doresc sa participe la studiu)


44

I. Alegerea loturilor Esantionarea Probabilistica - fiecare individ are o anumita probabilitate de

selectie specificata (tragere la sorti simpla, stratificata, agrupelor, pasul mecanic)

Neprobabilistica (calitativa)-nu specifica o probabilitate deselectie; practica dar mai putin riguroasa

Pregatirea loturilor Evaluarea subiectilor (inregistrare, masurarea diferitilor parametri

importanti pt studiu) consimtamantul informat = drept al pacientului dreptul de a se retrage in orice etapaRepartizarea subiectilor in loturi - randomizat (sanse egale de a fi

în unul din loturi) repartizarea = ireversibila alocarea randomizata ≠ esantionarea randomizata


45

II. Administrarea interventiei

Mod deschis – erori

orb (simplu orb)

dublu orb

triplu orb


46

III. Consemnarea rezultatelor

Stabilirea cat mai exacta a rezultatuluiinteresant pt studiu (criteriul de rationament) Ex fibrinolitice-IMA-

Important:monitorizarea complianteisubiectilor (masurare prin chestionare,analiza metaboliti urinari)


47

IV. Prelucrarea datelor

Tabel de contingenta 2x2

R1 = riscul aparitiei evenimentului la lotul test

R0 = riscul aparitiei evenimentului la lotulmartor

Forta asociatiei –RR

RA-care este partea atribuibila interventiei


48

InterpretareRR RA Concluzie

>1 >0 FR

=1 =0 FI

<1 <0 FP

Testarea statistică a rezultatelor se poate face recurgând la: testul χ², când criteriul de raţionament evaluat este dichotomic, testul t, când variabila evenimentului este continuă un test non-parametric, când variabila evenimentului nu are o

distribuţie normală




49

V. Inferenta epidemiologica

In cazul in care cercetarea s-a facut pe

esantioane, inferenta epidemiologica se faceprin metode:

Cornfield/Miettinen pt RR,

Miettinen sau Walter pt RA - stab CI alriscurilor in pop globala


50

ESANTION

neparticipants

RANDOMIZARE a GRUPURILOR (2….n)

GRUP

INTERVENTIE GRUP

CONTROL

PIERDERE DINURMARIRE

MASURARE MASURAREREZULTAT

REZULTAT

DESIGN-ul unui studiu experimental


51

Tipuri anchete experimentale si deinterventie

Studii clinice (clinical trials)

studii in teren

studii comunitare


52

Studii clinice

Experimentale

esenţiale pentru dezvoltarea de noi tratamente

proiectate in vederea evaluarii unui tratament peom, prin compararea rezultatelor obtinute pe ungrup test, care primeste tratamentul respectiv curezultatele dintr-un grup martor, comparabil, careprimeste placebo

Ambele grupuri sunt incluse in studiu, tratate siurmarite de-a lungul aceleiasi perioade de timp


53

Studii clinice

Grupurile pot fi stabil ite prin randomizare saualtă metodă de alocare.

Rezultatul măsurat poate fi decesul, uneveniment clinic nefatal sau un test delaborator.

Perioada de observare poate fi scurtă saulungă, în funcţie de rezultatul măsurat


54

Fazele studiului clinic pe om

Studiile de faza I se efectuează pe un număr mic desubiecţi şi au drept scop precizarea siguranţei şitoleranţei (sunt serii de cazuri clinice-descriptive)

Studii le de faza II precizează eficacitatea optimală atratamentului (experimentale)

Studiile de fază III stabilesc eficacitatea tratamentului,cel mai frecvent prin teste terapeutice comparative,ideal randomizate (clinical trials; experimentale)

Studii le de faza IV, după comercializarea produsului,au drept scop precizarea eventualelor indicaţii noi şi aefectelor nedorite, nedecelate în decursul etapelorprecedente (descriptive; analitice-cohorte)




55

Studii clinice in teren(trials in the field)

Scop: prevenirea aparitiei bolii Evaluare logistica si financiara Implica persoane care nu prezinta semne de boala, dar despre

care se presupune ca sunt expuse FR Colectarea datelor – in teren, de la pers din populatia generala

Exemple de studii „în teren”: testarea vaccinului Salk pentru prevenirea poliomielitei (pe copii) prevenirea bolii coronariene la bărbaţii de vârstă mijlocie cu risc

crescut testarea unor metode de protecţie împotriva efectului pesticidelor evaluarea impactului eliminării vopselelor pe bază de plumb din

mediul domestic asupra saturnismului la copii


56

Studii comunitare Grupurile la care se refera interventia- comunitati

Ideale pt bolile care au la origine factori sociali Limite: nr mic de comunitati, nu se pot randomiza; sunt necesare

alte metode pt a dovedi ca diferentele nu sunt date departicularitatile comunitatilor

Riscul subestimarii efectului

Exemple

studiul cariilor dentare în doua comunitati comunitatatea A a p rimitflorură de sodiu, administrată în apa de băut / comunitatea din B -Kingston a primit apă fără florură-a arătat reduceri clinice importanteşi semnificative statistic ale apariţiei dinţilor cariaţi, frecvenţei lipseidinţilor sau a dinţilor plombaţi.


57

Anchetele intervent ionale -avantaje

Principalul mod de a dovedi asociatiaepidemiologica

Sunt de tip longitudinal

Acuratete - relativa


58

Anchetele intervent ionale -dezavantaje

greu de generalizat rezultatele

obiectivele – fezabile pe grupuri mici, atipice – conclnu pot fi generalizate

disponibilitatea de participare la studiu

considerente etice

afectarea rezultatelor de asteptarile cercetatorului

complexe, costisitoare


59

Concluzii

Problemede fezabilitate, cost, etica

Mai dificil de proiectat si de conduscomparativ cu alte studii

AI pe subiecti suficient de numerosi,proiectate si conduse dupa criterii stiintifice,pot furniza dovada cea mai puternica si maidirecta a existentei rel Cauza-Efect

curs 6 analitice si experim

Documents