CURS 5INSUFICIENTA RENALA ACUTA ( IRA )Este un sindrom clinic, umoral si urinar, determinat de suspendarea brusca, completa si potential reversibila a functiilor renale, pe un rinichi anterior indemn.

IRA este un sindrom plurietiologic, dar cu simptomatologie comuna tradusa prin: oligoanurie, retentie azotata, tulburari hidro-electrolitice si acido-bazice, care se caracterizeaza prin instalarea brusca a acestora, la un subiect cu functie renala anterioara normala.

Etiologie. Cauzele IRA sunt multiple si variate, renale si extrarenale.

I - IRA prerenala, ischemica (rinichiul de soc)

socul hipovolemic (hemoragie, deshidratare intensa, arsuri intinse), traumatic, chirurgical, obstetrical

socul infectios avort septic, peritonita acuta, angiocolita acuta, leptospiroza, septicemii

socul anafilactic poate fi si medicamentos

socul cardiogen IMA, tamponada cardiaca, embolia pulmonara, tulburari de ritm rapide II- IRA renala, parenchimatoasa necroza tubulara acuta din intoxicatii, sdr. de strivire, incompatibilitate transfuzionala

nefropatii diverse glomerulare (GNA), tubulo-interstitiale ( PNA), vasculare (infarctul renal, necroza corticala bilaterala, sdr. de coagulare intravasculara diseminata (CID)) III - IRA postrenala, mecanica nefropatia obstructiva bilaterala sau pe rinichi unic litiaza ureterala, stricturi, adenom de prostata, compresiuni

Simptomatologie Stadiul preanuric (latent) dureaza 3-5 zile, in care predomina simptomele afectiunii cauzale (hemoragie, traumatism, intoxicatie acuta, avort septic) Stadiul oligo-anuric (manifest) are durata variabila 7-14 zile, in functie de factorul determinant si intensitatea leziunilor renale. Manifestari clinice (sindromul clinic): tulburari digestive - anorexie, greata, varsaturi (datorita hiperhidratarii) tulburari cardiovasculare HTA, edem pulmonar acut (prin hipervolemie)

tulburari respiratorii respiratie Kssmaul (prin acidoza)

tulburari neuropsihice astenie, parestezii (prin hipocalcemie), crize convulsive, delir, somnolenta, coma

Manifestari urinare (sindromul urinar): scaderea diurezei sub 500ml/24 ore (oligurie) sau sub 100 ml/24 ore (anurie) cu scaderea densitatii urinare

scaderea ureei si a creatininei urinare si scaderea concentratiei de electroliti (Na+, K+) in urina finala

Manifestari umorale (sindromul umoral): retentia azotata: cresterea concentratiei serice a ureei (normal 20-40 mg/dl), creatininei (normal 0,6-1,2 mg/dl) si a acidului uric (normal 5-7 mg/dl). Acumularea substantelor azotate in sange se datoreste insuficientei de eliminare renala. Desi in IRA ureea poate atinge valori mult mai mari (200-800 mg/dl) decat in IRC, aceasta poate fi reversibila. tulburari hidro-electolitice: hiperhidratare globala, manifestata clinic prin anorexie, varsaturi, absenta setei, edem pulmonar acut si edem cerebral cu crize convulsive. In plasma scad Na+( normal 135-145 mEq/l), Cl- (normal 97-105 mEq/l) si Ca2+ (normal 4,5-5,5 mEq/l) si cresc K+ (normal 3,5-5 mEq/l), Mg2+ (normal 1,5-2,5 mEq/l), fosfatii si sulfatii.

tulburari acido-bazice: acidoza metabolica, tradusa prin scaderea rezervei alcaline (normal 23-29 mEq/l) si a Ph-ului sanguin. Stadiul poliuric reluarea diurezei se produce in medie dupa 12-14 zile de anurie (daca leziunile renale sunt reversibile) si se caracterizeaza prin cresterea diurezei pana la 3000-3500 ml/ 24 ore si cresterea excretiei urinare de uree. Normalizarea completa a functiilor renale se produce dupa 6-12 luni.

Diagnosticul pozitiv se formuleaza pe antecedente imediate (stare de soc, substante nefrotoxice etc.), oligoanurie, azotemie, hiperkaliemie, acidoza si scaderea ureei urinare.

Tratament - este diferit dupa stadiul IRA

Tratamentul IRA in stadiul anuric

1.Tratament igieno-dietetic repaus absolut la pat, pana la reluarea diurezei; regim normocaloric dar hipoproteic, reducerea ingestiei de apa, Na si K; cantitatea zilnica de lichide admisa este de 500 ml, plus pierderile extrarenale (varsaturi, diaree, transpiratii), iar cea de NaCl de 1g/zi.2. Tratamentul medicamentos pt. combaterea hiperkaliemiei (Ca gluconic 10%, 50-100 ml i.v., bicarbonat sau lactat de sodiu); - combaterea acidozei prin perfuzii cu bicarbonat de sodiu sol. hipertona; - diuretice in IRA pt. efect imediat, se administreaza diuretice osmotice (manitol 10%).

3. Hemodializa cand avem anurie peste 3 zile, uree serica > 300 mg/dl, creatinina serica > 6-8 mg/dl sau K >7 mEq/l.Tratamentul IRA in stadiul poliuric

Datorita pierderilor de apa si electroliti, tratamentul in acest stadiu consta in aport hidric dupa sete, perfuzii ce contin NaCl si KCl, regim proteic progresiv, normosalin cand diureza ajunge la 1500 ml/24 ore si bogat in fructe (aport de potasiu).

INSUFICIENTA RENALA CRONICA(IRC) Reprezinta incapacitatea functionala a rinichilor datorita distrugerii progresive si ireversibile a nefronilor. IRC este stadiul final al tuturor nefropatiilor uni- sau bilaterale; cele mai frecvente cauze sunt nefropatiile glomerulare, tubulo-interstitiale, congenitale si vasculare. La barbati predomina GNC si nefropatiile vasculare, iar la femei PNC si polichistoza renala.

Macroscopic, in majoritatea IRC, cu exceptia rinichiului polichistic, rinichii sunt redusi de volum, avand contur regulat sau neregulat.

Simptome

Dupa numarul de nefroni functionali, prezenta sau absenta tulburarilor biochimice si clinice, IRC trece prin urmatoarele stadii: Stadiul compensat (latent) nr. nefronilor functionali scade sub 50%. Initial semnele biochimice si clinice de IRC sunt absente, fiind prezente numai simptomele nefropatiei cauzale. Diagnosticul de IRC in aceasta perioada se pune numai pe anamneza si examene de laborator (scaderea densitatii urinare si alterarea discreta a probelor functionale renale). Pe masura ce alti nefroni se distrug si rezervele functionale renale diminua, intervin doua mecanisme compensatorii, poliuria si retentia azotata fixa.- poliuria compensatorie nefronii intacti hiperfunctionali reusesc sa elimine in totalitate produsii de catabolism proteic, dar intr-un volum mai mare de urina; deci vom avea o urina mai diluata

- retentie azotata fixa catabolitii proteici nu mai pot fi eliminati in totalitate prin cresterea diurezei si vom avea cresterea ureei la 60-70 mg/dl, valoare care se mentine nemodificata ani de zile, in conditii de repaus

Stadiul decompensat (manifest) - mecanismele compensatorii sunt depasite, rinichii nu mai sunt capabili sa elimine produsii de catabolism proteic nici in repaus. Se caracterizeaza prin scaderea progresiva a diurezei si cresterea in plasma a produsilor azotati, la care se asociaza tulburari hidro-electrolitice si acido-bazice. Vom avea 5 sindroame: sindromul urinar caracterizat prin oligurie cu izostenurie (densitatea urinii finale este egala cu cea a plasmei deproteinate) si probele functionale renale intens alterate

sindromul de retentie azotata in IRC cresc in plasma, in ordine: acidul uric, ureea, creatinina.

tulburari hidrice sunt dependente de cele ale sodiului. In evolutie apare mai intai deshidratarea si apoi hiperhidratarea. In stadiul de hiperhidratare pacientul prezinta tulburari digestive (varsaturi, anorexie), astenie, neurologice (cefalee, convulsii, coma)

tulburari electrolitice in IRC se constata urmatoarele tulburari electrolitice:

- hiponatremie datorata regimului desodat si diureticelor

- hipokaliemie (in stadiul poliuric al IRC) si hiperkaliemie (in stadiul terminal oligo-anuric)

- hipocalcemie datorita inhibarii functiei glandei parotide

sindromul clinic uremic astenie, hipotermie, mialgii, artralgii (osteopatia renala)

- manifestari cutanate tegumente palid-murdare, prurit si uremide ( depuneri ale cristalelor de uree)

- tulburari respiratorii halena amoniacala, respiratie acidotica Kussmaul si tendinta la bronhopneumopatii- tulburari cardiovasculare HTA, insuficienta cardiaca, pericardita uremica

- tulburari digestive anorexie, greata, varsaturi, limba incarcata (prajita), diaree, HDS

- tulburari hematologice anemia si sdr. hemoragic, acesta din urma manifestat prin hemoragii mucoase (epistaxis, gingivoragii, gastro-intestinale) si cutanate (purpura si echimoze)

- tulburari neuropsihice crampe musculare, polinevrita uremica, convulsii si tulburari psihice (somnolenta, stare confuzionala, delir si coma).

Stadiul terminal (uremic) nr. de nefroni functionali scade sub 10%. Diureza continua sa scada, tulburarile biochimice si clinice se accentueaza. Exitusul se produce prin coma uremica sau o complicatie.

Tratament

1.tratamentul igieno-dietetic: - repausul reduce catabolismul proteic si amelioreaza circulatia renala

-regimul dietetic dieta hipoproteica, normocalorica si bogata in vitamine; aportul de apa si sare este in functie de nefropatia cauzala si de stadiu

2. tratamentul medicamentosa)medicatia anabolizanta vitamina B12, decanofortb) corectarea tulburarilor hidro-electrolitice si acido-bazice perfuzii cu solutii izotone, hipertone sau hipotone,in functie de stadiul de deshidratare sau hiperhidratare, administrarea de preparate de calciu, combaterea acidozei prin perfuzii cu bicarbonat

c) tratamentul complicatiilor IRC

tratamentul anemiei preparate de fier, acid folic, transfuzii izogrup izoRh

tratamentul complicatiilor cardio-vasculare tratarea HTA si cardiotonice si diuretice pt insuficienta cardiaca

tratamentul complicatiilor infectioase doar cand se impune, se folosesc antibiotice cu toxicitate renala redusa si eliminare extrarenala (penicilina, ampicilina, eritromicina)3. hemodializa cronica se realizeaza suplinirea functiei renale prin epurarea extrarenala a sangelui

4. transplantul renal5