curs 3

7/21/2019 CURS 3

http://slidepdf.com/reader/full/curs-3-56d9db6cb2554 1/8

CURS 3

EDEMUL PULMONAR ACUT

EPA se caracterizeazaprin transvazarea de lichid (apa, proteine, elemente figurate) din capilarul pulmonar alveolele pulmonare Se asociaza, precedand transvazarea alveolara, acumularea interstitiala de lichid

Rezulta din dereglarea echili!rului factorilor care mentin lichidele la nivel intravascular Acesti factori sun

in principal" # $ presiunea coloid#osmotica de %& mm'g care mentine lichidul la nivel intravascular # % presiunea hidrostatica de mm'g, care are o actiune de sens opus

# 3 mem!rana alveolo#capilara a carei integritate asigura, de asemenea, mentinerea intravasculara a

lichidelor

in punct de vedere etiologic, e*ista #EPA cardiogen (hemodinamic)

# EPA lezional (necardiogen)

+actorii etiologici principali suntA) EPA cardiogen " #insuficienta ventriculara stanga acuta

# infarctul miocardic acut # cardiopatia ischemica

# cardiomiopatia dilatativa

# insuficienta cardiaca indiferent de etiologie, in stadiul miopatic # 'A

# valvulopatiile (stenoza aortica sau mitrala)

# tahiaritmiile cu frecventa cardiaca peste %--.min

# disfunctiile protezelor valvulare # incarcarea e*cesiva cu lichide (pe fond de insuficienta renala)

/) EPA lezional " # cauze to*ice" gaze sufocante, organofosforice, o*id de car!on etc # cauze infectioase# factori neurologici " traumatisme craniene, accidente vasculare cere!rale, tumori

cere!rale,a!cese cere!rale etc

# factori iatrogeni" hipervolemie prin supraincarcarea sistemului vascular"perfuzii,transfuzii

# inec, uremie, !ronhoalveolita de aspiratie etc

Tabloul clinic

0nsumeaza simptomele insuficientei respiratorii acute, ale sindromului de de!it cardiac scazut si ale stazei

pulmonare acute# Se instaleaza de cele mai multe ori la efort sau in cursul primei 1umatati a odihnei de noapte2

# Senzatia de dispnee este ma*ima ispneea este o!iectivata de prezenta tahipneei, cu 3-#-

respiratii.minutatorita acestui fapt, dar si datorita hipo*emiei cere!rale, !olnavul este an*ios, agitat, cianotic,acoperit de transpiratii reci

# Pozitia de ortopnee este o!ligatorie

$

7/21/2019 CURS 3


# usea iritativa este cea care domina la inceput, pentru ca ulterior ea sa devina productiva, in paralel cu

auscultarea de la distanta a unor zgomote hidroaerice, care tradeaza invadarea alveolara si ulterior a ar!orelui

!ronsic de catre lichidul intravascular # E*pectoratia este a!undenta, initial aerata, spumoasa si al!icioasa, pentru ca ulterior sa devina rozata sa

sanghinolenta in fazele avansate de evolutie

# Ralurile su!crepitante se ausculta de la distanta sau cu stetoscopul, initial la !azele pulmonare, apoicuprinzand am!ele arii pulmonare, pana in regiunea superioara

# Poate fi prezent sau nu, !ronhospasmul

# 4a auscultatia cordului (dificila din cauza ralurilor) tahicardia este regula2 frecvent apare galopulventricular

# ensiunea arteriala este crescuta atunci cand cauza declansatoare a EPA este puseul hipertensiv, in restu

situatiilor A este normala, iar intr#un procent mic al cazurilor este scazuta.

SCADEREA TENSIUNII ARTERIALE ESTE UN SEMN AL IMINENTEI INSTALARII

SOCULUI CARDIOGEN!!!

Tratament

A) EA cariogen cu TA normala "au u"or cre"cuta

# 5orfina -,-$#-,-% g im sau iv

# Atropina $mg im sau -,&mg iv# igo*in 6#$ fiola iv lent ( -,& mg)

# Emisie de sange 3--#&-- ml in &#$- minute

# 7entilatie mecanica prin 08

# 4a coronarieni, 9itroglicerina $# t! sl# Antihipertensive la nevoie

#) EA cariogen cu TA "ca$uta

# 9u se face emisie de sange

# 9u se administreaza 5orfina si hipotensoare# aca A este pra!usita, se pozitioneaza pacientul in decu!i: dorsal

C) EA le$ional

# 0nto*icatii # scoatere din mediul to*ic

# administrare de antidot

# ventilatie artificiala # 0nfectii # 5orfina ESE C89RA090CAA;

# corticoterapie ( ''C in perfuzie endovenoasa pana la $g.zi)

# tonicardiace# o*igenoterapie

# anti!iotice

# cauze neurologice" # diureza osmotica cu 5anitol si +urosemid

# simptomatice

%

7/21/2019 CURS 3


# 9U 58R+09A;

# EPA iatrogen " # +urosemid 3#& fiole iv

# emisie de sange # EPA la inecati" # 08

# Aspiratie !ronsica, ventilatie artificiala

# o*igenoterapie masiva# emisie de sange

# furosemid im sau iv $#% fiole

# EPA la uremici " # 8*igen # tonicardiace

#epurare e*trarenala

# EPA in !ronhoalveolita de aspiratie " # respiratie asistata

TROMBEMBOLISMUL PULMONAR

Em!olia pulmonara consta din ansam!lul tul!urarilor rezultate din o!literarea !rusca, partiala sau

totala a arterei pulmonare sau a unor ramuri ale sale, de catre un em!ol mo!ilizat din sistemul venos saucordul drept

Etiopatogenia este dominata de " # $ trom!ozavenoasa profunda (-< din cazuri) # % trom!oza venei cave inferioare ( $-< din cazuri)

# 3 trom!oze venoase periprostatice sau periuterine

# trom!i din atriul drept, mai ales in caz de +iA

+actorii de risc" # a) varsta peste &-#=- de ani # !) imo!ilizare prelungita la pat

# c) afectiuni cardiace ( 05A netratat cu anticogulante, 0CC severa, +iA cronica)

# d) interventii chirurgicale de durata (a!domen, micul !azin, sold, femur) # e) sarcina (trim 3) si perioada post#partum

# f) neoplazii e*tinse

#g) infectii generale severe # h) antecedente de EP sau trom!ofle!ite acute profunde

# i) catetere venoase pe vene mari, mentinute timp indelungat

# 1) anticonceptionale estrogenice

Tablou clinic

# uneori de!utul este marcat de "inco%a , urmata sau nu de deces# "ocul cariogen este prezent in em!olia pulmonara masiva

# corul %ulmonar acut sau in"u&icienta cariaca rea%ta acuta ,in prezenta sau a!senta socului

cardiogen, in em!olii su!masive Apare durere in hipocondrul drept, crestere a presiunii venoase(turgescenta 1ugularelor), hepatomegalie sensi!ila, tahicardie, galop ventricular drept, uneori insuficienta tricuspidiana

acuta

3

7/21/2019 CURS 3


# in formele medii de em!olie pulmonara # simptome moderate de insuficienta respiratorie (dispne

cu tahipnee) , an*ietate2 dupa cateva zile se poate instala aspectul de in&arct %ulmonar , cu fe!ra, durere

pleurala, frecatura pleurala, raluri su!crepitante, spute hemoptoice# eem %ulmonar acut > posi!il, dar rareori notat

# bron'o"%a"mul prezent adesea in faza de de!ut a em!oliei pulmonare

# "im%tomatologie necaracteri"tica deseori, in em!oliile mici si repetate " tul!urari de ritm paro*istice de tip PS7 si +iA aparute ne1ustificat, in mod repetat

Tratament

. Tratament anticoagulant !i!temic

# 'EPAR09A iv, in doze de $----ui in !olus, apoi perfuzie continua in doze de $&--ui.h timp de catev

zile, su! controlul timpului 'o?ell, mentinut la valori de %#3 ori valoarea normala( martor) 4a &#@ zile sescad dozele sau se poate administra calciparina sau heparine cu molecula mica

Complicatia principala este hemoragia prin supradozare de heparina , care se trateaza prin intreruperea

tratamentului heparinic si administrare de SU4+A E PR8A509A

". Tratament #ibrinolitic# este un tratament cauzal, adresat cazurilor severe, confirmate

angiografic Se indica in EP masiva cu ta!lou de cord pulmonar acut cu soc, EP su!masiva la !olnavi cuafectiuni cardiopulmonare pree*istente, in caz de suspiciune ca nu se va produce liza trom!ului cu heparine,

daca e*ista trom! flotant intr#o vena profunda pro*imala, EP recidivata su! tratament heparinic Se pot

utiliza"SREP809ABA iv , !olus de %&---- ui in $& min, apoi $----- ui .h timp de % de ore

UR809ABA --ui.g corp in $- min, apoi -- ui.g .h timp de $%#% ore

AC07A8RU4 0SU4AR A4 P4AS5098DE9U4U0 (t PA) in doze de 3- ui in %#3 minute, apoi $

mg.h timp de #& ore

$.Tratament !imptomatic !uporti%

# 80DE9 pe sonda nazala , #= l.min# 0ABEPA5 iv, &#$- mg

# A4D8CA4509 iv, $#% fiole

# 58R+09A in doze mici, repetate, in caz de nevoie# Com!aterea socului cu amine vasopresoare (8PA509A, 8/UA509A ) in doza medie de &#$

Fg.min. g corp, su! contra A

# ratamentul tul!urarilor de ritm, profila*ia infectiilor cu anti!iotice cu spectru larg

# 0n caz de !ronhospasm asociat se va administra 508+0409, $#% fiole a %- mg iv, ''C &-#$-- miv

&. Tratament c'irurgical in cazurile de soc cardiogen ce nu raspund la tratament cu aminevasopresoare si agenti inotropi pozitivi, la pacienti la care tratamentul trom!olitic este contraindicat sau

ineficient Se poate face prin"

a) ligatura comple*a, la 7C0, su! emergenta vaselor renale !) clamparea si plicaturarea 7C0 su! emergenta vaselor renale

c) plasarea de dispozitive cu rol de filtru transvenos

7/21/2019 CURS 3


TAMPONADA CARDIACA

Este o insuficienta cardiaca hipodiastolica acuta, secundara cresterii presiunii intrapericardice prin

acumularea de lichid pericardic esi cauzele tamponadei cardiace sunt multiple, apro*imativ -< dincazurile de tamponada cardiaca sunt date de 3 cauze ma1ore" pericardita neoplazica, pericardita idiopatica si

pericardita uremica

Cauze medicale " # neoplazii # p ideopatica

# p uremica

# p !acilara

# p epistenocardica # ruptura de 7S sau a vaselor sanguine in pericard " #ruptura aortica (disectie,

anevrism)

# ruptura a coronare

Cauze traumatice si iatrogene" #traumatisme toracice (deschise sau inchise)

#interventii chirurgicale dupa chirurgia cardiaca #perforarea 7S ( catetere, ace de punctie, electrozi de cardiostimular

Tabloul clinic

Are doua categorii de semne Primele sunt cele ale bolii de baza in cadrul careia apare tamponada

cardiaca, respectiv pericardita in evolutie, traumatisme, interventii chirurgicale, infarct miocardic acut etc

Uneori, insa, semnele de tamponada cardiaca pot apare relativ neasteptat, cauzand reale dificultati dediagnostic

0n forma sa cea mai tipica, tamponada cardiaca evolueaza cu "oc cariogen. Presiunea arteriala est

redusa su! G- mm'g, !olnavul prezinta e*tremitati reci, oligurie, tahipnee si tahicardie Acestea se asociazacu turgescenta importanta a 1ugularelor si, in cazurile tipice, cu diminuarea sau disparitia zgomotelor

cardiace

riada" $ scaderea presiunii arteriale% cresterea presiunii venoase

3 inima linistita radiologic

a fost descrisa initial in tamponada cardiaca

Clasic, zgomotele cardiace sunt diminuate sau neaudi!ile, dar, in cazurile in care cantitatea de lichieste redusa, zgomotele cardiace pot fi prezente si se poate percepe frecatura pericardica

Prezenta pulsului parado*, respectiv diminuarea pana aproape la disparitie a pulsului in inspir si

reducerea A sistolice cu peste $-#$& mm'g in inspir fata de e*pir, este un argument in plus pentrutamponada cardiaca

Atunci cand acumularea de lichid este mai putin !rutala, socul cardiogen este precedat de "inromu

e ebit cariac "ca$ut , cu reducerea presiunii arteriale sistolice, cresterea presiunii arteriale diastolice,reducerea presiunii diferentiale, semne discrete de hipoperfuzie periferica, cu astenie e*trema, anore*ie,

scadere in greutate, dispnee Aceste semne sunt e*clusiv intalnite in asa#numita tamponada cardiaca cronica

Semnele de insuficienta cardiaca dreapta sunt rar intalnite, mai ales in conte*tul tamponadei cronic

in restul cazurilor fiind limitate la turgescenta venelor 1ugulare

&

7/21/2019 CURS 3


Tratament

Singurul tratament eficient , ce tre!uie efectuat cu urgenta ma*ima , este %ericariocente$a,

respectiv evacuarea lichidului pericardic

9umai de necesitate si pana la efectuarea pericardiocentezei se pot aplica masuri HconservativeI desuport hemodinamic, respectiv repletia volemica cu solutie salina, %&-#&-- ml in perfuzie, administrarea de

o!utamina &# Fg.g.min, pentru mentinerea valorilor tensionale

Complicatiile pericar(iocente)ei

# complicatia cea mai frecventa este insuccesul punctiei pericardice, notat in situatiile in care

cantitatea de lichid pericardic este mica, in 1ur de %-- ml, sau cand e*ista cloazonari pericardice

# 8 alta complicatie frecventa este punctionarea cavitatilor cardiace, in acest caz fiind necesara

diferentierea sangelui care provine din pericard de cel care provine din cavitatile cardiace# ul!urarile de ritm cardiac apar, de regula, prin lezarea miocardica in cursul punctiei, pot evolua

pana la fi!rilatie ventriculara, stop cardiac2 rareori sunt urmate de deces, de regula raspunzand lamanevrele de resuscitare

# Refle*ul vasovagal, cu hipotensiune si !radicardie, apare in momentul traversarii pericardului Poa

fi teoretic evitat prin premedicatie cu Atropina, administrata insa cu gri1a datorita efectuluitahicardizant, detrimental la pacientul aflat in soc cardiogen

# Alte complicatii , rar intalnite" in1ectare accidentala de aer in cavitatile inimii2 lezarea unor organe

din vecinatate2 contaminarea !acteriana a pleurei, pericardului si mediastinului, fiind necesar

tratamentul anti!iotic, inclusiv drena1ul chirurgical

DISECTIA DE AORTA

isectia de aorta sau anevrismul disecant de aorta este o pro!lema dificila atat pentru pacient cat si

pentru doctorii angrenati in ingri1irea saAu fost propuse diferite clasificari ale disectiei de aorta, cea mai practica fiind cea a grupului

Stanford, care se refera la segmentele aortei interesate in procesul patologic"

# aorta in totalitate > tip 0

# aorta ascendenta > tip 00# aorta toracica distala > tip 000

Elementul patologic este reprezentat de separarea longitudinala a peretelui aortic la nivelul mediei

cliva1 prin care patrunde sangele, prin una sau mai multe comunicari cu lumenul adevaratAceasta comunica(ruptura) poate apare in"

#zona aortei ascendente 1u*ta valvular > &-<

# la nivelul aortei toracice > 3-<# la nivelul arcului aortic > $&<

# foarte rar la nivelul aortei a!dominale > &<

=

7/21/2019 CURS 3


Cauzele cele mai frecvente sunt reprazentate de hipertensiunea arteriala, ateroscleroza aortica

(fisurarea intimala se produce la nivelul unei placi aterosclerotice) si de unele afectiuni congenitale, cum ar f

Sindromul 5arfan, Ehler#anlos etc

Tablou clinic

Durerea toracica de e*trema intensitate din momentul instalarii sale si persistand in platou este principalul semn al disectiei de aorta in peste G-< din cazuri

4ocalizarea durerii este, de regula, corespunzatoare topografiei disectiei 0n disectia pro*imala (tip

si 00) durerea este toracica anterioara, cu asocierea durerii toracice posterioare interscapulare pe masura cedisectia progreseaza la nivelul aortei descendente 0n tipul 000 durerea are intensitate ma*ima posterior, a!sen

acesteia pledand impotriva disectiei distale

Pe langa caracterul sau terifiant, care determina o agitatie e*trema a !olnavului, durerea are si un

caracter migrator, progresand , pe masura e*tinderii disectiei, spre alte zone topografice aortice sau chiar peunele artere, ramuri ale aortei

(enomenele i"c'emice de multe ori nu au corespondent su!iectiv, manifestandu#se doar o!iectiv

prin inegalitatea sau disparitia unilaterala a pulsurilor 0n alte situatii ischemia poate fi patenta, manifestandu

se clinic prin fenomene de ischemie critica sau chiar prin infarcte in teritoriile arteriale respective" infarctmezenteric, renal, cere!ral cu accident vascular cere!ral si deficite neurologice semnificative asociate

Simptomele cele mai periculoase pentru viata !olnavului sunt cele care deriva din rupturile de aortaCel mai frecvent sunt notate la nivel pericardic, rezultand tam%onaa cariaca acuta cu toate simptomele

acesteia, sau in pleura stanga evoluand cu semne de colectie pleurala, anemie acuta si soc hipovolemic

Sinco%a acompaniaza frecvent ruptura de aorta, indeose!i pe cea cu tamponada cardiaca Atunci cand ruptureste masiva poate apare "to% cariac imediat cu deces consecutiv

8 mentiune aparte tre!uie facuta pentru aparitia in"u&icientei aortice in disectia de tip 0 si 00,

insuficienta care rezulta din dilatarea inelului aortic sau din prolapsul unei sigmoide aortice secundar

hematomului unilateral8!iectiv, pe langa auscultatia cordului si e*aminarea pulsurilor, controlul tensiunii arteriale are o

importanta deose!ita esi !olnavul se prezinta cu un ta!lou clinic care sugereaza socul sau 05A, tensiunea

arteriala are , fie valori crescute ( regula la hipertensivi), fie valori normale Aceasta comportare a Areprezinta unul din elementele care, in prezenta unei dureri toracice sugestive pentru un accident coronarian

acut , tre!uie sa sugereze clinicianului posi!ilitatea unei disectii de aorta

Pot sa apara in unele cazuri manifestari atipice, de genul mase pulsatile la nivelul gatului,hemoptizii, disfonie, hematemeza Aceste cazuri sunt greu de diagnosticat si de cele mai multe ori

diagnosticul se pune retrospectiv, prin e*amen anatomopatologic

Diagno!tic

Clinic * se suspicioneaza intotdeauna in prezenta unei dureri toracice sugestive pentru un accidentcoronarian acut, care evolueaza cu o electrocardiograma normala si valori tensionale normale sau crescute

Eaminari com%lementare

> e* radiologic# in disectiile pro*imale releva largirea diametrului aortic# ecografia > e*clusiv in disectiile pro*imale# du!lul contur si prezenta insuficientei aortice

# ecografia oppler color sau cea transesofagiana# evidentiaza coloana de sange prezenta in interiorul

peretilor aortici ( aorta cu doua flu*uri)# C > permita sta!ilirea lungimii disectiei de aorta

# ED# pentru e*cluderea unui accident coronarian acut

# arteriografia # cea mai mare acuratete pentru confirmarea diagnosticului2 este indispensa!ila in cazul

in care se decide corectia chirurgicala a disectiei de aorta

@

7/21/2019 CURS 3


0ndiferent de metoda utilizata, in special cand se decide interventia chirurgicala, tre!uie precizate

o!ligatoriu cateva elemente"

# e*tinderea procesului de disectie# prezenta si localizarea solutiei de continuitate de intrare si iesireJ

# prezenta si gradul insuficientei valvulare aortice

# interesarea ramurilor arteriale aortice

Tratament

Este de e*trema urgenta, impus atat de severitarea simptomatologiei cat si de letalitatea ridicata incazurile netratate

0n anevrismul de aorta ascendenta (tip 0 si 00) tratamentul chirurgical este intotdeauna indicat, fiind

precedat de tratament medical pana la efectuarea investigatiilor si interventiei

0n disectia de aorta descendenta, se va incerca intotdeauna tratament medical, cel chirurgical fiindindicat doar in urmatoarele situatii" $ ruptura patenta sau iminenta

%ischemie critica de organ

3e*tensie retrograda in aorta ascendenta

S 5arfanTratamentul meical > are doua o!iective" #reducerea presiunii arteriale sistolice

#diminuarea vitezei e1ectiei ventriculare

*+ Nitro%ru"iatul e "oiu > la !olnavi cu A crescuta

# in perfuzie de glucoza &<, cu doze%&#&- Kg.min, crescand progresiv pana la

$&-#%-- Fg.min # se administreaza pana la o!tinerea unei A sistolice de $--#$%- mm'g, sau

pana la aparitia efectelor secundare

# poate fi inlocuit cu Labetalol sau Trimetaphan, sau la nevoie cu perfuzia cu

Nitroglicerina# se pot asocia inhi!itori ai enzimei de conversie sau anticalcicele

vasodilatatoare de tipul Nifedipinei

". Meicatia carioe%re"oare

# Propranolol, initial iv , $mg la & min, pana la doza totala de -,$& mg.g sau pana la aparitia !radicardiei2

ulterior se vor administra $#3 mg iv la #= ore sau per oral -#$=- mg.% ore

# 5etoprolol, sau Atenolol, administrate initial iv, apoi per oral# dupa interventie sau la !olnavii cu disectie distala, se va institui tratament cronic cu hipotensoare, pentru

mentinerea valorilor AS su! $%- mm'g2 se prefera inhi!itorii enzimei de conversie si se vor asocia

intotdeauna !eta!locante

Tratamentul c'irurgical

ehnica consta in inlocuirea portiunilor de aorta afectata cu o proteza artificiala,

# folosind circulatia e*tracorporeala in cazul anevrismului aortei ascendente si al crosei aortice# fara circulatie e*tracorporeala in cazul anevrismului de aorta descendenta

# 0n disectia pro*imala cu insuficienta aortica se recurge la protezare valvulara daca 0ao persista dup

decompresiunea valvei Poate fi necesara reimplantarea coronarelor# Rata complicatiilor si mortalitatii chirurgicale difera in functie de e*perienta centrului chirurgical,

osciland intre G< si &-<

curs 3

Documents