Curs 3 Pediatrie

Pneumonii-reprezintă inflamaţiile parenchimului pulmonar-sunt o cauză de spitalizare-sunt o cauză de deces:

-în ţările în curs de dezvoltare->10-15 ori mai mult decât în ţările dezvoltate-1/3 din totalitatea deceselor la copii de 0-5 ani

-clasificare:1. etiologică

-infecţioasă-neinfecţioasă

2. după vârsta de apariţie3. după distribuţia anatomică

-necomplicată->lobară,segmentară,bronhopneumonie,interstiţială-complicată cu pleurezie,abces pulmonar

4. după statusul organismului gazdă-pneumonie primitivă-pneumonie secundară->deficite imune/disfuncţia mecanismelor locale de apărare

-poate fi produsă de agenţi infecţioşi nosocomiali (oportunişti)-nou-născuţi,malnutriţie severă,SIDA-fibroză chistică,cardiopatii congenitale,malformaţii pulmonare-aspiraţie->tulburări de deglutiţie,fistulă eso-traheală

-etiologie:1. factori determinanţi

neinfecţioşi-aspiraţia alimentelor,HCl-alergia

infecţioşi-generalităţi:

-etiologia virusală este cea mai frecventă->VRS,v.paragripale,v.gripale,adenov.-etiologie bacteriană->ţări dezvoltate 10-30%;ţări în curs de dezvoltare 50-60%-agenţii patogeni cei mai frecvenţi sunt virusurile cu tropism respirator,Mycoplasma,

Streptococul pneumoniae,H.influenzae tip B,Chlamydia trachomatis-etiologia depinde de vârstă,gazdă,sezon,epidemiologia în comunitate

-etiologie în funcţie de vârstă:

bacterii virusurinou-născut streptococ grup B

bacili G (-)->E-coli,Klebsiellaocazional Listeria monocitogenes

v.respiratoriienterovirusuri

ocazional CMV,v.herpes simplex1-3 luni Chlamydia trachomatis

ocazional Ureaplasma,Mycoplasma hominis

v.respiratoriienterovirusuri

ocazional CMV,Pneumocystis carinii

3 luni-5 ani H.influenzaestreptococ pneumoniae

ocazional stafilococ aureu

v.respiratorii

5-10 ani streptococ pneumoniaeMycoplasma pneumoniae

v.respiratorii

> 10 ani streptococ pneumoniaeMycoplasma pneumoniae

v.respiratorii

-etiologia pneumoniilor complicate:-cu pleurezie->stafilococ aureu,H.influenzae,streptococ pneumoniae,anaerobi-cu abces pulmonar->bacterii enterale G (-),stafilococ aureu,anaerobi

-etiologie în condiţii speciale:-aspiraţie->anaerobi-în spital->bacili G(-),Klebsiella,E-coli,proteus,pseudomonas,stafilococ-deficit imun->pseudomonas,bacili G (-),M.tuberculosis,Pn.carinii,Legionella,fungi

2. factori favorizanţi ↑ riscului infecţios->frecventarea precoce a colectivităţilor,supraaglomeraţia perturbarea mecanismelor de apărare

-infecţia virusală-scurt-circuitarea căilor respiratorii superioare->intubaţie traheală,traheostomie-tulburări de deglutiţie,reflux gastro-esofagian,aspiraţie de corpi străini-tuse ineficientă-poluanţi,fumat pasiv->metaplazia epiteliului respirator->pierderea cililor vibratili-deficit imunologic->nou-născut,SIDA,malnutriţie protein-calorică-malformaţii pulmonare->stenoza bronşică,sechestraţie-alterarea fluxului sanguin pulmonar (cardiopatie pulmonară cu şunt stânga-dreapta), edem pulmonar

-clinic: tuse->nespecifică,persistentă zi şi noapte geamăt expirator->prezent şi în bronşiolită;produs de presiunea (+) din expiraţie durere->produsă esp.de coafectarea pleurală

-toracică-abdominală-retrosternală-meningism

tahipnee-condiţii de măsurare->copil liniştit,după ↓ febrei,inspecţie/palpare/auscultaţie,pe minut-definiţie:

< 2 luni >60/minut2-12 luni >50/minut1-5 ani >40/minut

retracţie la nivelul părţilor moi ale toracelui (tiraj)-sensibilitate ↑-mecanisme de producere->amplificarea presiunii (-) intratoracice prin ↓ complianţei, obstrucţia căilor respiratorii,hiperinflaţie severă-tiraj intercostal,retracţia rebordului costal inferior,tiraj suprasternal,mişcare de piston a capului,asincronism toraco-abdominal

cianoza->Hb redusă > 4-6 g/dl-este centrală->prezentă şi la nivelul mucoaselor-valori normale: SaO2 > 95%-corelaţii:

SaO2 PaO2

70% 40 mmHg80% 50 mmHg90% 60 mmHg

percuţie/auscultaţie-sensibilitate ↓,specificitate ↑-↓ sonorităţii,bronhofonie-raluri umede

diferenţiere în funcţie de vârstă-sugar:

-tablou clinic dominat de detresa respiratorie-modificări stetacustice/percutorice rare/dificil de evidenţiat

-copil mare,adolescent:-prevalenţa semnelor generale->febră,cefalee,prostraţie-durere toracică

-paraclinic: Rx toracică

-obligatorie pt.diagnosticul la vârstă mică-opacitate lobară/segmentară,pleurezie,abces,pneumatocel->pneumonie bacteriană-bronhopneumonie->pneumonie bacteriană,Mycoplasma,virusală-infiltrat interstiţial difuz->pneumonie non-bacteriană (frecvent virusală)-infiltrat perihilar->pneumonie virusală,astm-infiltrat perihilar + hiperinflaţie->pneumonie virusală-vindecarea Rx se produce după 6-8 săptămâni

leucocite,tablou sanguin,VSH,proteina C reactivă IDR la PPD aglutinine la rece->pneumonia cu Mycoplasma culturi

-sânge (pozitive în 10-20% din cazuri),lichid pleural-din secreţia nazală sau faringiană->fără valoare

atg.bacteriene în urină sau secreţia nazo-faringiană-evaluare:

1. etiologie

pneumonie bacteriană pneumonie virusalăancheta

epidemiologicănegativă deseori pozitivă

debut brusc progresivstare generală alterată moderat modificată

febră hipertermie moderată/medietuse productivă uscată

semne fizice raluri fine în focarmatitate/submatitaterespiraţie suflantă

lipsescuneori wheezing

alte semne ileuscolaps

rashdiaree

radiografie -opacităţi bine delimitate,lobare sau segmentare-opacităţi multiple bine

delimitate cu localizare esp.centrală sau la periferie

-pleurezie-abces,pneumatocel

-accentuare desen peribronhovascular-opacităţi multiple,greu delimitate deţesutul pulmonar din jur,cu localizare

perilobară-atelectazie subsegmentară sau de

lob mediu/superior drept

2. diagnosticul complicaţiilor-insuficienţă respiratorie->diagnostic funcţional (cianoză de tip central,SaO2 < 90%)-empiem pulmonar->stafilococ aureu,pneumococ,H.influenzae-abces pulmonar->stafilococ aureu,flora orală-pneumatocel->stafilococ aureu

3. diagnosticul terenului pe care evoluează boala-imunocompetent/deficit imun (+ pneumocystis)-factori de risc sociali/medicali

4. diagnostic diferenţial-aspect Rx „simulat”->expiraţie,subexpunere,timus,sâni-astm bronşic-TBC->contact,IDR la PPD (+)->pneumonii > 10-14 zile-atelectazie/consolidare pneumococică-aspiraţie recurentă->reflux gastro-esofagian,fistulă eso-traheală-cardiopatii congenitale cu şunt stânga-dreapta-aspiraţie de corp străin-fibroza chistică (mucoviscidoza)-malformaţii pulmonare->chist

Pneumoniile virusale-etiologie:

-virusuri cu tropism respirator->VRS,v.paragripale,v.gripale,adenov.-virusuri care produc rar pneumonii->rinov.,enterov.,coronav.,v.rujeolei,v.varicelei-virusuri care produc pneumonii la nou-născuţi şi imunodeprimaţi->CMV,v.herpetic,v.rubeolei

-clinic:-debut precedat de infecţii ale căilor respiratorii superioare-sdr.infecţios->febră-sdr.funcţional respirator->tuse +/- detresă respiratorie (tiraj,polipnee)-examen fizic sărac-posibilă asocierea altor localizări->laringită,bronşiolită

-examen radiologic->benzi opace hiliofuge;imagini reticulo-nodulare-complicaţii:

-suprainfectare bacteriană (rară)->după o perioadă de ameliorare apare agravarea simptomelor,↑ febra,tuse productivă,se pozitivează reactanţii de fază acută (↑ VSH,↑ proteina C reactivă),modificări Rx sugestive-paraclinic:atg.virusale;reacţia de fixare a complementului

Pneumoniile bacteriene-etiologie:

-nou-născut->streptococ grup B,enterobacterii-1-3 luni>chlamydia-4 luni-5 ani->H.influenzae,streptococ pneumoniae->5 ani->streptococ pneumoniae,Mycoplasma

-forme clinico-radiologice:1. bronhopneumonie:

-sdr.toxinfecţios,sdr.funcţional,sdr.fizic-sdr.cardiovascular->cord pulmonar acut de origine hipoxică->tahicardie,hepatomegalie de stază,jugulare turgescente

2. pneumonie francă lobară3. pneumonie complicată->cu pleurezie,cu abces pulmonar

-diagnosticul etiologic:-orientarea după criteriul clinico-radiologic de probabilitate statistică-semne sau simptome evocatoare:

-piodermită->stafilococ aureu-otită medie->streptococ pneumoniae,H.influenzae-pneumonie lob superior drept la sugar->Klebsiella-picheteu hemoragic palat->streptococ grup A

Pneumonia pneumococică-25% din pneumoniile bacteriene-debut brusc-sugar->detresă respiratorie,convulsii febrile-copil->debut brusc,febră mare,toxicitate,pneumonie lobară sau segmentară-pleurezie->20%

-sdr.de secreţie inadecvată de ADH-rezoluţie rapidă cu atb.->penicilină

Pneumonia cu H.influenzae-70% din pneumoniile bacteriene sub 2 ani-copil->tablou asemănător cu streptococul pneumoniae-simptome de infecţie a căilor respiratorii superioare la debut-complicaţii->pleurezie (50%),meningită (10%),pneumotorace,epiglotită-tratament->ampicilină + cloramfenicol,augmentin,cefaclor

-vaccin

Pneumonia cu Chlamydia trachomatis-cea mai frecventă pneumonie în primele 3 luni de viaţă-transmitere de la mamă prin traversarea filierei pelvigenitale-debut între S3 şi S12 de viaţă-33% din cazuri prezintă conjunctivită-rinită->tuse chintoasă;polipnee,tiraj-fără febră-evoluţie prelungită fără tratament-Rx->pneumonie interstiţială + hiperinflaţie-hipereozinofilie,↑ IgM,↑ IgG-tratament->eritromicină 14 zile

Pneumonia stafilococică-debut->rinofaringită,pneumonie interstiţială-perioada de stare->stare toxică,paloare-stadii evolutive radiologice:

pneumonie interstiţială abcedare->opacităţi micro/macronodulare,bronhopneumonie pleurezie +/- pneumotorace bule +/- pneumotorace

-diagnostic->izolarea stafilococului din lichidul pleural,sânge-tratament->oxacilină,cefazolin,nafcilină 3 săptămâni

-vancomicină->atb.de rezervă

Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae-bacterie fără perete celular->rezistentă la penicilină,ampicilină,cefalosporine-debut pseudogripal (1 săptămână)-tuse chinuitoare,raluri bronşice,wheezing-Rx->accentuarea desenului interstiţial,opacitate

-localizare esp.inferioară şi unilateral-aglutinină la rece (+) în 50-70% cazuri-manifestări respiratorii:

-faringită-otită flictenulară-traheobronşită

-manifestări extrarespiratorii:-cutanate-musculo-scheletice->artralgii,mialgii-nervoase->convulsii,encefalită-hematologice->anemie hemolitică,trombocitopenie

-evoluţie naturală->3-4 săptămâni-tratament->eritromicină (copii < 7 ani),tetraciclină 10 zile

Pneumonia cu Pneumocystis carinii-categorii de risc->prematuri,malnutriţi,imunodeficienţi-incubaţie->20-60 zile-clinic:

-afebrilitate-tuse chinuitoare,moniliformă-detresă respiratorie->polipnee extremă,oxigeno-dependenţă-secreţii aerate

-Rx:-voalare neomogenă,aspect de geam mat,cu respectarea regiunii costo-diafragmatice (emfizem)-accidente mecanice->pneumotorace,pneumomediastin

-histologic->exudat spumos în alveole,infiltrat interstiţial cu celule limfoide + plasmocite-tratament->pentamidină;cotrimoxazol (trimetoprim->20 mg/kgc/zi 14 zile)

Tratamentul pneumoniilor-necesită spitalizare:

-sugarii < 6 luni-detresă respiratorie-dificultăţi în alimentaţie-cianoză,apnee-suspect stafilococic-empiem

-tratament igieno-dietetic:-temperatura = 18-22°C;umidificarea aerului-modificarea poziţiei toracelui-aport suplimentar de lichide-hidratare şi alimentare prin gavaj sau parenteral la cei cu disfagie

-tratament etiologic->pe baza criteriului de probabilitate statistică1. terapie de primă intenţie

-nou-născut < 5 zile->ampicilină + gentamicină-prematur spitalizat->nafcilină sau gentamicină + vancomicină sau ceftriaxon-sugar ≤ 3 luni->eritromicină- 4 luni-5 ani:

-formă uşoară->amoxicilină sau augmentin sau claritromicină-formă medie sau severă->cefuroxim sau nafcilină + ceftriaxon

- ≥ 6 ani:-formă uşoară->eritromicină sau claritromicină-formă medie au severă->eritromicină sau cefuroxim

-etiologie stafilococică->oxacilină sau vancomicină-pneumonie nosocomială->aminoglicozide + cefalosporine generaţia III

2. terapie de continuare-evoluţie favorabilă->continuare-evoluţie nefavorabilă->schimbare

-durata tratamentului:-majoritatea pneumoniilor->10 zile-Chlamydia trachomatis,Mycoplasma->14 zile-complicaţii (pleurezie,abces)->3-6 săptămâni

-tratamentul insuficienţei respiratorii:-oxigenoterapie-ameliorarea ventilaţiei->fluidificarea secreţiilor, drenaj, aspiraţia secreţiilor, bronhodilatatoare,

ventilaţie artificială-corectarea acidozei-antitermice-antitusive->doar în caz de tuse epuizantă