Curs 2 Medicina Legala Dr. FULGA Tanatologia medico-legala

Tanatos – zeul mortii, logos – cuvant, idee.Tanatologia – este o ramura a patologiei care se ocupa de studiul mortii si a totalitatii proceselor legate de aceasta.In ML care in mare parte se ocupa de moartea violenta tanatologia este un domeniu fundamental si cunoasterea acestui domeniu este obligatorie pentru medici si pentru reprezentantii organelor de urmarire penala.Moartea – reprezinta un proces de incetare ireversibila a functiei cerebrale de control asupra SN.Clasificarea mortii: - moarte violenta; - moarte neviolenta;Clasificarea juridica a mortii: - moarte accidentala;- omor;- suiciud; - executie judiciara;- eutanasia( moartea asistata medical) Stabilirea formei juridice a mortii nu face parte din preocuparile medicului legist ( nu el stabileste daca a fost omor, suicid etc). Stabilirea cauzei mortii reprezentata de afectiuni sau leziuni care declanseaza procesul tanato-generator in mod direct sau indirect prin aparitia de complicatii.Cauzalitatea directa : o actiune prompta, intense a cauzei care duce la deces , indiferent de existenta sau absenta fondului patologic.Cauzalitatea indirecta: intensitate mai scazuta a cauzei, existenta unei bucle suplimentare( de cele mai multe ori complicatie septica legata de cauza, ea fiind cea care duce la deces).Ex: plaga intepata penetranta abdominala fara lezarea aortei, prin deschiderea tubului digestiv au aparut complicatii septice → peritonita, care duce la deces.Tanatogeneza – succesiunea perturbarilor morfofunctionale declansate de afectiuni/lez cauzatoare de moarte care evolueaza spre deces.Ex: comprimarea cailor resp este cauza de deces=>anoxie anoxica care duce la deficit major, sau anoxie cerebrala severa care=> decesSindroame tanatogeneratoare In functie de insuficienta sistemului care a determinat perturbarea critica si ireversibila a functiilor cerebrale. Poate fi declansata de : sist.cardio-circulator, cerebral, pulmonar, hepatic, renal.Cel mai frecvent sistem tanato-generator este cel cardio-circular. Daca reteaua vasculara sau miocardul devin incapabile sa asigure hemodinamica se produce oprirea functiei circulatorii, urmata de hipoanoxie totala sau partiala cu aparitia ulterioara a modificarilor ireversibile la nivelul organelor si in mod special la nivel encefalic.In cazul in care moartea este declansata de o insuficienta cardiaca cr la autopsie vor fi puse in evidenta leziuni corespunzatoare .( Ex: infarct cicatrizat, valvulopatie, ateroscleroza ocluziva sau subocluziva , miocardita, staza cr hepatica, pulmonara, anasarca.). In ML cele mai frecvente cazuri sunt cele de insuficienta cardiaca ac.In cazul de insuficienta cardiaca ac semnele sunt discrete sau nule ( lipsesc); se recurge la tehnici speciale → tehnici tanatochimice.( creatinkinaza, mioglobina).In cazul unei ischemii aceasta se va manifesta prin paloarea tesutului si prin existenta unui halou hemoragic perilezional.Sdr.tanato-generator circulator – existenta unei embolii, de soc si colaps.Sdr.tanato-generator cerebral – procese patologice la nivel SNC si la nivel meningean→ dilacerare cerebrala, contuzie cerebrala, hemoragie cerebrala, tumori meningo-cerebrale, inflamatii.Constatarea la masa de autopsie a acestor elemente morfologice il obliga pe legist sa stabileasca care dintre leziuni a produs decesul si prin ce modalitate a determinat disfunctia elementelor fundamentale a SNC ( leziunea nucleilor trunchiului cerebral, aparitia de edem cerebral masiv, aparitia de procese expansive intracraniene) si alte elemente neuromorfologice cu sau fara traiecte de fracturi craniene.Sdr.tanato-generator pulmonar: - caracteristice semnele unei insuficiente resp cu perturbarea schimbului gazos. In functie de durata insuficientei respiratorii si tanatogenezei la nivelul altor organe se observa modificari hipoxice ac sau cr.Insuf resp cr se manifesta prin: hipertrofia ventriculului dr cu dilatarea ulterioara a acestuia ( cord pulmonar) , atunci cand cordul pulmonar se decompenseaza se observa manifestari de staza generalizata.Sdr.tanato-generator renal caracterizat prin lez extinse renale: pielonefrita abcedata,glomerulonefrita difuza, amiloidoza, nefroscleroza.

Tanatocronologia

– moartea ca un proces de dezorganizare ireversibil a homeostaziei, reprezinta un proces format dintr-o succesiune de modificari. Intre viata si moartea biologica exista 4 stadii intermediare ( stari terminale): 1.Preagonia – constiinta si reflexele aproape lipsesc, frecventa resp crescuta, respiratii superficiale, zgomote cardiace estompate, puls filiform, TA scazuta.2.Agonia – existenta posibilitatii restabilirii reflexelor si chiar a constientei, in aceasta etapa resp este terminala, tahicardie, crestere usoara a TA in comparatie cu etapa de preagonie.3.Moartea clinica – abolirea constientei, reflexelor, respiratiei, activitatii cardiace, se mai pastreaza posibilitatea reanimarii functiilor vitale.4.Moartea biologica ( reala) – existenta unor perturbari ireversibile structurale si functionale cerebrale.Moartea fara agonie sau agonie foarte scurta – reprezinta o categorie aparte de cazuri supuse expertizei medico-legale , insa agonia are o durata mai mult sau mai putin lunga, fiind reprezentata de multitudinea proceselor fiziopatologice reflectand perturbarea coordonarii sistemelor de homeostaza ale organismului. Cele mai frecvente manifestari clinice

de agonie sunt cele resp si hemodinamice cu tulburari de ritm, intensitate si frecventa.Moartea rapida cu agonie de scurta durata – tablou lezional caracteristic:sange fluid in lumenul vaselor; staza viscerala;-lividitati cadaverice de culoare violaceu-negricioasa confluente; petesii hemoragice subseroase si submucoase;-intumescenta neuronala la nivel cefalic cu reactie gliala redusa;autoliza marcata a tesutului pancreatic.Cu cat este mai lunga agonia cu atat sunt mai evidente cheagurile sanguine si contin mai multa fibrina, cu atat mai intense sunt fenomenele distrofice viscerale si cu atat mai intense si numeroase semnele reactiilor inflamatorii vasculare si celulare.Principalul semn al mortii este reprezentat de modificarile structurale si functionale cerebrale cu caracter ireversibil, se manifesta prin: - linie izoelectrica EEG, areflexie, abolirea activitatii cardiace. La autopsie se constata edem cerebral, staza sau anemie cerebrala. In practica medico-legala dar si in practica clinica constatarea decesului se face pe urmatoarele semne: Starea de inconstienta cu lipsa unor reactii la stimuli durerosi; Areflexia ( abolirea reflexului cornean); Linie izoelectrica EEG; Lipsa activitatii cardiace (EKG, puls).Certitudinea mortii este oferita doar de modificarile cadaverice.-MODIFICARILE CADAVERICE- se clasifica in precoce si tardive.Sunt fenomene morfologice a proceselor fizice si chimice care au loc in corpul uman dupa moarte. Modificari cadaverice PRECOCE: Deshidratarea cadaverica: consecinta evaporarii apei de pe suprafata pielii si mucoaselor prin oprirea secretiei de catre glandele acestora ca urmare a abolirii resp tisulare, circulatiei sanguine si oxigenarii sangelui. Primele semne de deshidratare se observa la nivelul zonelor lipsite de stratul cornos ( rosul buzelor, conjunctive, la nivelul scrotului, glandul penian, suprafata excoriatiilor atat antemortem cat si postmortem). Daca dupa moarte cadavrul are fantele palpebrale deschise in cca 2-3 ore se produce opacifierea sclerelor ptr ca ulterior sa apara pete de forma triunghiulara sau benzi de culoare bruna( pata Liarche). Racirea cadavrului: consecinta pierderii in continuare a caldurii endogene prin oprirea metabolismului; temp corpului scade dupa moarte in medie cu 1ºC/ora la 15-20ºC temp mediului inconjurator. Ptr a stabili durata perioadei postmortem se efectueaza termometria cadavrului : axilar, rectal, hepatic. In practica medico-legala se folosesc anumite tabele, monograme, etc. Rigiditatea cadaverica: consecinta polimerizarii structurilor de actina- miozina, prin modificari la nivelul membranelor si deficit de ATP. Astfel imediat dupa moarte scade tonusul musculaturii scheletice , in 2-4 ore incepe cresterea consistentei si se limiteaza progresiv miscarile pasive. Ptr a stabili durata perioadei postmortem → legea lui Nysten: rigiditatea se raspandeste cranio-

caudal cu aparitia primelor semne la nivelul fetei, apoi in reg cervicala, torace, abd, membre.

generalizarea rigiditatii cadaverice se observa in intervalul postmortem 12-24 ore, iar ulterior are loc rezolutia in ordinea instalarii. Rezolutia completa a rigiditatii cadaverice are loc in 48-72 ore postmortem. rigiditatea cadaverica invinsa mecanic se reface in primele ore postmortem insa intensitatea acesteia este mai scazuta. Neconcordanta intre stadiul rigiditatii si durata perioadei postmortem stabilita prin alte modificari cadaverice precum si lipsa rigiditatii la niv membrelor superi cu prezenta la niv membrelor inferioare semnifica modificarea pozitiei initiale a cadavrului. Lividitatile cadaverice: se produc dupa oprirea circulatiei sanguine prin migrarea masei de sange in locurile declive consecutiv fortelor gravitationale si impregnarii tesuturilor cutanate cu pigment sanguin. Exista 3 faze evolutive a lividitatii cadaverice: 1.Hipostaza – debut la 2-3 ore postmortem si dureaza 10-12 ore; - in zonele declive apar pete violacee care dispar dupa pres digitala cu reaparitia rapida a coloratiei. Lividitatile nu apar in zonele comprimate( curea, guler, lenjerie intima). In cazul modificarii pozitiei cadavrului in aceasta faza lividitatile dispar complet din locurile initiale si migreaza in alte zone declive.2.Difuziunea – trecerea pigmentului sanguin in spatiul extravascular cu hemoconcentratie intravasculara consecutiva. Lividitatile palesc dupa digitopres , nu dispar complet iar refacerea coloratiei este tot mai lenta. La modificarea pozitiei cadavrului migreaza doar o parte din masa sanguina, lividitatile raman in zonele declive vechi dar apar si in zonele declive noi. Se constata lividitati in doua planuri diferite. Durata acestei faze este de 12-24 ore postmortem.3.Inbibitia – consecinta hemolizei si impregnarii tesurilor perivasculare cu hemoglobina( iesirea totala a Hb in spatiul extravascular). Intensitatea coloratiei lividitatilor nu este influentata de digitopres sau de modificarea pozitiei cadavrului. Are loc dupa 24 ore postmortem. Viteza instalarii acesteia este influentata de instalarea proceselor de hemoliza , putrefactie si conditiile de mediu in care se afla cadavrul ( temp, umiditate, aerisire).Intensitatea lividitatilor cadaverice depind de cauza mortii si de viteza procesului tenatogen.In morti rapide lividitatile sunt: confluente, violaceu-albastrui.In hemoragii sunt palide cu dispozitie insulara. Culoarea lividitatilor depinde de culoarea sangelui : - in intoxicatii cu cianuri → culoare ciresie, rosu carmin; - in intoxicatii cu monoxid de carbon → rosu aprins;- in intoxicatii cu substante toxice methemoglobinizate → ciocolatie; - in cazuri de moarte prin hipotermie sau cadavre scoase din apa → culoare rosie-rosiatica.Modificari cadaverice TARDIVE: sunt conservatoare si distructive-

Putrefactia – proces de descompunere a substantelor organice prin actiunea enzimelor bacteriene, este precedat si favorizat de autoliza si accelerat de stari septice. Mirosul caracteristic ptr putrefactie apare la aprox 24 ore postmortem deoarece primele organe care intra in putrefactie sunt cele care comunica cu mediul extern( organele aparatului resp si digestiv), gazele de putrefactie se exteriorizeaza prin orificiile naturale. Pigmentarea cadavrului – culoarea verzui murdara a tegumentelor si mucoaselor debuteaza prin aparitia unor pete verzui in fosa iliaca dr unde tubul digestiv este mai aproape de peretele abdominal. Culoarea verzui a pigmentarii cadaverice de putrefactie se datoreaza sulfhemoglobinei, este produsul reactiei intre Hb si H sulfurat eliberat de flora microbiana de putrefactie. La temp de 25-35ºC a mediului inconjurator pata verde de putrefactie apare la 24-28 ore postmortem, iar la 2-5ºC la aprox 48-72 ore postmortem. Flora microbiana de putrefactie patrunde in lumenul vaselor produce descompunerea sangelui manifestata prin circulatie postiuma → manifestata prin aparitia de benzi perivenoase cafenii sau brun-verzui. Ulterior tenta brun-verzui se raspandeste pe intreaga suprafata corporala, inmultirea microorganismelor produce o mare cantitate de gaze de putrefactie care duc la aparitia unui nr mare de flictene de putrefactie cu continut lichidian tulbur, tot gazele produc cresterea in volum a cadavrului ( scrot, intestine, tesuturi moi). Gazul de putrefactie determina elim lichidului de putrefactie prin orificiile naturale, protruzia limbii intre arcadele dentare, exoftalm, prolaps rectal, vaginal,uterin. La nivelul organelor interne fenomenele de putrefactie se repartizeaza neuniform, pe parcursul putrefactiei dar si dupa incetarea procesului de putrefactie cadavrul este populat de fauna necroflora si necrofaga. Medicii legisti au posibilitatea efectuarii unui exam entomologic care ajuta la stabilirea duratei perioadei postmortem.

1