CURS XVI PNEUMONII

Pneumoniile sunt inflamaţii acute ale parenchimului pulmonar determinate de infecţii şi uneori de agenţi chimici şi iradiere.

Pot fi:a) comunitareb) nosocomiale

A. PNEUMONII COMUNITARE

ETIOLOGIE: La adult:- 90% din cazuri: Streptococcus pneumoniae (40%), Haemophylus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae- 10% din cazuri: Klebsiella pneumoniae, Staphyloccocus aureus, Virusul influaenza La copil: - < 6 ani: Haemophylus influenzae tip B, Virus sincitial respirator, Virus parainfluenzae- > 6 ani: Micoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae La varstnic:- Klebsiella pneumoniae, Staphyloccocus aureus, Germeni anaerobi, Legionella pneumophila

Etiologie depinde de:-vârsta- anotimp- profesie- comorbiditate:

- alcoolism – Klebsiella pneumoniae- BPOC - S. pneumoniae, H. Influenzae- diabet - S. aureus, bacili Gram neg- post gripal - S. aureus - fibroza chistică - Pseudomonas aeruginosa- cancer bronhopulmonar – Moraxella chataralis

PATOGENIE:1. secreţii orofaringiene - S. pneumoniae, H. influenzae, M.pneumoniae2. aerosoli infectaţi – Legionella pneumophila, C.pneumoniae, M.pneumoniae,virus influenzae, M. tuberculosis, Histoplasma3. diseminare hematogenă – S. aureus4. apararea locală scăzută - fumători, fibroza chistică, bronşectazii, BPOC5. apararea sistemică scăzută - 65 ani - alcoolism - boli cronice: diabet, insuf. renală, hepatică, cardiacă, imunoincompetenţă primară/secundară: leucemii, limfoame, infecţie HIV, post chimio şi corticoterapie, radioterapie

125

MORFOPATOLOGIE:1. Pneumonie “tipică” - S. pneumoniae, S.aureus, baciligram negativi -“lobară” - segmentală- bronhopneumonie2. Pneumonie interstiţială - H. influenzae, M.pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella, virus gripal, Pneumocystis carinii

MANIFESTARI CLINICE:a) Pneumonia „tipica”:

1. Simptome- febra, frison, durere toracică,- tuse, expectoraţie mucopurulentă, cărămizie2. Examen fizic - tahipnee, cianoză - matitate- vibraţii vocale accentuate - suflu tubar, raluri crepitante- tahicardie, normo sau hTA

b) Pneumonia „atipica”:1. Simptome1. Simptome:- febra, frisoane, rinoree, catar nazal, congestie conjunctivală, tuse, expectoraţie uscată, seroasă - manifestări extrarespiratorii: cutanate, neurologice, hepatice2. Examen fizic- tahipnee, tahicardie,- fără modificări sonoritate şi murmur respirator

EXAMENE PARACLINICE:a) Pneumonia tipica:

1. Rx. grafia pulmonară - opacitate segmentală, - opacitate lobară, delimitare scizurală structură relativ omogenă- opacităţi macronodulare bronhopneumonice, pneumatocele- evolţia: rezoluţie, abcedare- pleurezia parapneumonică 2. CT – mai sensibil pentru diagnostic- pnumonia retrocardiaca, - pneumonia “ascunsa” coaste, diafragm- microabcese -”cauza subiacenta”- neoplazii - adenopatii mediastinale 3. Hemoleucograma - leucocitoză- neutrofilie -VSH crescut

b) Pneumonia atipica:1. Rx. grafia pulmonară:

- desen interstiţial accentuat hilobazal- evolţia: rezoluţie - luniu- pleurezia parapneumonică, cantitate mică

126

2. Hemoleucograma -NL normal – limfocitoză -VSH normal

IDENTIFICAREA AGENTULUI PATOGEN:1 Examen spută – sputa indusa – nebulizare sol. salina 2%- produs > 25PMN si < 10 cel. epiteliale/câmp

1. frotiu colorat Gram - coci gram pozitivi diplo- coci gram pozitivi în grămezi- bacili gram negativi- colorat Giemsa (P. carinii)- colorat Gomori (L. pneumophila)- colorat Ziehl Nielsen (M. tuberculosis)

2. culturi - geloză simplă, agar- rezultate - fals pozitive: S. pneumoniae, K. pneumoniae,

- fals negative - S pneumonie/ S alfa hemolitic nepatogen - recoltare incorecta, temporizarea transportului, procesarea incorecta - rezultat informativ tardiv

- Examen secreţii bronşice- LBA (lavaj bronho-alveolar)- bronhoscopie- aspirat transtraheal

2. Examen lichid pleural - exudat serocitrin- frotiu colorat Gram- culturi-geloză simplă, agar3. Hemoculturi- germeni aerobi, anaerobi4. Teste serologice- evaluare epidemiologică- Chlamydii, Mycoplasme,IgM > 1:20 IgG >1:128 sau de 4 ori crestere IgG- Legionella – anticorpi anti-Legionella

FACTORI DE RISC: Prognostic grav:

1. F. demografici - vârsta > 65ani, rezidenţa instituţionalizată2. Boli coexistente - renale, hepatice, diabet insuf. cardiacă, neoplasme,3. Ex.fizic:- FR>30/min - AV>120/min - TA<90mmHg, - to >40oC si <35oC- confuzie4. Ex. Paraclinice: - pH< 7,35 - pO2 60mmHg

127

- Ht < 30%, - Na < 130mmol/l - BUN > 30mg/dl

Prognostic foarte grav:- FR > 30/min (Frecventa respiratorie)- PaO2/FiO2 > 25 (Presiunea partiala a oxigenului/fractia oxigenului din aerul inspirat)- Rx. - creşterea infiltratelor cu 50% in 48 ore- Nevoie de vasopresoare > 4 ore

COMPLICATII1. Şoc toxico-septic - IRA (SDRA) 2. Pleurezie, empiem, piopneumotorax3. Abcedare – S aureus,BGN, S pneumniaetip III4. Pericardită, mediastinită5. Glomerulonefrita (complexe imune)6. Agravare/declansare IC la pacienti cu boli cardiace7. Agravare IR /declansare IRA la varstnici, pacienti cu boli renale cronice

1. PNEUMONIA PNEUMOCOCICA:- Etiopatogenie: S. pneumoniae

- 80 tipuri - 50% rezistenţă la penicilină- Identificare: ex. spută

- frotiu: coci Gram +, capsulaţi, lanceolaţi, diplo, lanţuri- culturi - geloză sânge - inhibare cu optochin

- Manifestari clinice:• pneumonie“tipică”- lobară• evoluţie cu ameliorare la 2-3 zile sub antibioterapie• “boală pneumococcică invazivă” cu bacteriemie şi metastaze septice- vârstnici, alcoolici,

comorbiditate- Factori de risc “boala pneumococică invazivă”:

- vârsta <2 ani , >65 ani- alcoolismul cronic- comorbiditatea- imunodeficienţa congenitală şi dobândită- infecţia cu S. pneumoniae rezistent la penicilină

- Tratament:S. pneumoniae:

1. sensibil la penicilină- penicilină G 1-2 mil iv la 4ore2. rezistenţă intermediară la penicilină- penicilină G 10-20 mil iv 24ore - amoxicilină/ ac. clavulanic 2-6g/zi - cefotaxim 1-2g la 6 ore iv, - ceftriaxon 2g/zi3. rezistenţă la peniciină- vancomicină, imipenem, ticarcilina clavulanat

2. PNEUMONIA STAFILOCOCICA:- Etiopatogenie: S. aureus

128

- coc Gram+- agresiv: enzime (hialuronidază, proteaze, lipaze), toxine (TSS -1, toxina piretogenă),

antibiorezistenţă- Manifestări clinice• pneumonie “tipică”- lobară, bronhopneumonie• sputa - purulentă, purulent hemoptoică• evoluţie gravă

- şoc toxico-septic, metastaze septice- abcedare- pleurezie, piopneumotorax

- Rx. Pulmonar:• pneumonie - lobară, abcedare• bronhopneumonie cu pneumatocele• pleurezie, piopneumotorax

- Identificare S. aureus• Ex. spută - frotiu: coci gram +

- culturi -agar - colonii gălbui - teste de coagulazopozitivitate

• Hemocultură, lichid pleural• Antibiogramă - rezistenţa la meticilină

- rezistenţa la vancomicină- Tratament:

S. aureus1.sensibil la penicilină- penicilină G 4 mil iv la 4ore2.sensibil la meticilină- oxacilina, meticilină 6 - 10g iv 24ore - cefazolin 2g la 8 ore iv, - betalactamine + aminoglicozide, rifampicina3. rezistenţă la meticilină- vancomicină 1g la 12 ore

3. PNEUMONIA CU BACILI GRAM NEGATIVIa) Haemophilus influenzae

- Ex. spută: - frotiu: cocobacili gram -, pleiomorfi, mici, încapsulaţi- culturi: agar chocolat, în jurul coloniilor de stafilococ

- Pneumonii: BPOC, fumători, vârstnici, neoplazici, sarcină- Tratament:

- azitromicina, claritromicina- amoxicilina/clavulanat- doxiciclina- fluoroquinolone

b) Klebsiella pneumoniae- Ex. spută : frotiu cocobacili gram negativi, imobili- Pneumonii: alcoolici, diabetici, BPOC, imunocompromişi

- pneumonie lobară, lob superior, pleurezie frecventă- Tratament:

- cefalosporine generaţia III + aminoglicozide sau +piperacilina/clavulanat

129

c) Legionella pneumophila- patogen oportunist aerob, intra şi extracelular- surse de contaminare: noroiul bălţilor, rezervoare de apă, bazine, sisteme de irigaţie, aer condiţionat, sauna1. Manifestări pulmonare

-forma uşoară – febra Pontiac- pneumonie“atipică”- pneumonie lobară, multisegmentală

2. Manifestări extrapulmonare- gastrointestinale, hepatice, splenomegalie- mialgii- cardiace - miopericardită- neurologice - confuzie, sindr. meningean

3. Rx pulmonar- pneumopatie interstiţială - pneumonie segmentală - pneumonie lobară, multisegmentală4. Diagnostic etiologic- identificare: L. pneumophila- medii charcoal (cisteina, fierph7) - Ag Lp-1 spută, urină (radioimunotestare) - PCR5. Ex biologice- leucocitoză, neutrofilie, hiponatremie6. tratament:- macrolide: eritromicina, claritromicina (500mg iv 12 ore) azitromicina,- chinolone: pefloxacine 400mg la 12 ore, ciprofloxacine 500mg la 12 ore- rifampicina: 300-600mg po , iv la 12 ore

d) Mycoplasma pneumoniae:- Mycoplasma pneumoniae - germen pleiomorf, fără perete celular, parazit intracelular- Manifestari pulmonare:

- coriză, faringită, otită, traheobronşită- pneumonie atipică

- Manifestari extrapulmonare:- cutanate: eritem polimorf, eritem maculopapular, sindr. Stevens Jonson,- stomatită ulcerativă- miozită- miopericardită- meningoencefalite

- Tratament: macrolide, tetraciclina

e) Chlamydia pneumoniae:- Cl. pneumoniae - patogen ubicvitar- Manifestari clinice:

- coriză, faringită, otită, traheobronşită- pneumonie atipică, segmentală

- Tratament: claritromicina, azitromicina

f) Chlamydia psitacii:- Manifestari clinice:

- febra, cefalee, mialgii, adenopatie cervicală - pneumonie interstiţială- mio-pericardită- tulb. gastrointestinale, splenomegalie, icter- meningoencefalită

130

- rash

g) Pneumocystis carinii:- Pneumocystis carinii-patogen oportunist, trofozit - prechist , chist cu 8 corpusculi intrachistici fără perete celular, parazit intracelular- infectati HIV - pneumonie atipică- Rx grafie: pneumopatie interstiţială- CT: atenuare “sticlă mată”- Identificare : coloraţie Giemsa2, albastru de metilen, violet crezil

h) Cytomegalovirus:- Cytomegalovirus – replicare în celule nucleate - Incidenţa: gazde imunocompromise (transplant organe,HIV CD4 < 100 celule/mm 3, etc)- pneumopatie interstiţială- FO - retinopatie hemoragică- Tratament: ganciclovir 5mg/kg la 12 ore

TRATAMENT: Scor PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team)

1. IN AFARA SPITALULUI- pacienţi < 60ani- fără afecţiuni asociate- fără factori de prognostic grav 2. IN SPITAL- pacienţi > 60ani- vârstnici instituţionalizaţi- antibioterapie ambulatorie ineficientă- factori de prognostic grav- complicaţii- condiţii ce fac imposibilă antibioterapia la domiciliu 3. IN UNITĂŢI DE TERAPIE INTENSIVĂ RESPIRATORIE- stare de şoc- TA < 90mmHg- debit urinar < 20ml/ora- IRA, etc- nevoia de vasopresoare > 4 ore

a) Pneumonia comunitara de gravitate joasa:- macrolide: eritromicina- tetracicline: vibramicina

b) Pneumonia comunitara de gravitate medie:- macrolide: eritromicina, claritromicina, azitromicina - tetraciclina: vibramicina- aminopeniciline: amoxicilina- noi fluoroquinolone: gatifloxacina, levofloxacina

c) Pneumonia comunitara de gravitate severa:- Cefalosporine G2 sau G3 - Fluorochinolone noi (gatifloxacin, levofloxacin,moxifloxacin)

131

- Macrolide + rifampicinad) ”Pneumonie atipică” şi risc de infecţie cu L. Pneumophila

- macrolide : eritromicina, claritromicina (500mg iv 12 ore) azitromicina,- chinolone: pefloxacine 400mg la 12 ore, ciprofloxacine 500mg la 12 ore- rifampicina 300-600mg po, iv la 12 ore

PNEUMONIA DE ASPIRATIE- Aspiraţia: corpi străini, alimente, secreţie gastrică

Pneumonia de aspiraţie- Etiologie:

- bacterii anaerobe (Peptostreptococcus, Fusobacterium nucleatus, Bacteroides fragilis,- bacterii aerobe (S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Klebsiella, Enterobacter, E. coli, P.

aeruginosa)- Manifestări clinice

- influenţate de cantitatea, calitatea aspiratului- simptome la debutul aspiraţiei sau la câteva zile

- Rx. pulmonară - pneumonie de obicei bazală- Evoluţie: gravă, cu tendinţă la abcedare, empiem, sau/şi şoc toxico-septic- Tratament:

- fluorochinolone + clindamicinăsau

- clindamicină + aminoglicozizi- penicilina 24-30 mil/zi +/- metronidazol- betalactamine/inhib betalactamazici +/- metronidazol

- Lipsa de răspuns la antibioterapie:- la 2-3 zile- agent etiologic rezistent- alţi agenţi etiologici: P. carinii, leptospire,- gazde imunodeficiente- alţi factori: empiem, corpistrăini intrabronşici- boli neinfecţioase (cancer, alveolite extrinseci,etc)

ABCESUL PULMONAREste o colecţie supurată, necrotizată a parenchimului pulmonar.

- infecţie primară- infecţie secundară: neoplasme, chist hidatic, chiste aeriene- Etiologie: 1/3 abcese cu anaerobi si sunt secundare

Actinomyces Peptostreptococcus, Fusobacterium, Klebsiella, S. aureus, S. Piogenes- Manifestări clinice: febră, durere toracică, spută mucopurulentă-hemoptoică, - Rxg. pulmonară - opacitate pulmonară

- opacitate cavitară - perete gros, neregulat -conţinut hidroaeric- Bronhoscopia

- suspiciune abces secundar, evoluţie trenantă- examen bacteriologic secreţii

- Complicatii - rupturi pleura - evolutie cronica

- Tratament:1. medical:

132

- penicilina 10-20 mil U/zi 6-8 săptămâni- clindamicină- metronidazol 500mg la 12 ore- cloramfenicol- betalactamine/inhibitori betalactamaze

2. drenaj postural3. chirurgical

- abcese complicate - hemoptizie importantă- fistulă pleurală, empiem

B. PNEUMONII NOSOCOMIALE- apar la peste 48 ore de la internare- 15% din infecţiile nosocomiale- evoluţie gravă - decese până la 50% cazuri- “germeni de spital” - antibiorezistenţă- debut precoce <5 zile şi tardiv >5 zile- f. risc: traumatisme cerebrale, comă, chirurgia abdominală, boli cronice în stare critică, gazde imunocompromise, etc

Contagiunea:- mâini murdare,- instrumentar contaminat,- aerosoli şi aer condiţionat,- prelungirea duratei de spitalizare

Factori favorizanţi:- durataventilaţiei- PEP>7,5cm- concomitenţa sondelor naso-gastrice- antecedente: fumat, BPOC

Diagnostic:- febra- expectoratie mucopurulenta- leucocitoza- infiltrate pulmonare- scaderea PaO2/FiO2

- secreţii distale persistente- ex. bacteriologic secreţii bronşice distale

Tratament:- gravitate medie, oricand debutata:• cefalosporine II, III nepseudomoniazice (cefotaxim, ceftriaxon), IV• betalactamine/inhib. Betalactamazic- risc Pseudomonas aeruginosa:• Cefalosporine antipseudomoniazice (ceftazidim 2g la 8 ore, cefoperazonă),• Peniciline antipseudomoniazice (ticarcilină/clavulanat, piperacilină/tazobactam)• Carbamapeneme (imipenem 500mg la 6ore)

133