IATROGENIILEPROF.DR.DOINA COSMAN

OBIECTIVEDefinirea noiunilor de iatrogenie, complian, aderen, efect placeboIdentificarea tipurilor de iatrogenieDiferenierea iatrogenie culp medicalDiferenierea complian aderenEvaluarea complianei

DEFINITIIAnsamblul consecinelor negative asupra bolnavului, (inclusiv consecinele negative ale condiiilor i ambianei instituiei sanitare n care se afl pacientul n timpul oficierii actului medical), ca urmare a efectelor nedorite, necunoscute sau neprevzute ale actului medical (Rndau)

TIPURI DE IATROGENII1. IATROGENII MEDICAMENTOASE2. IATROGENII DE RELAIE (PSIHOLOGICE, DE COMUNICARE)3. IATROGENII DE INVESTIGAIE4. IATROGENII DE SPITALIZARE

IATROGENII MEDICAMENTOASEDefiniie: cuprinde totalitatea tulburrilor somato-psihice determinate de administrarea medicamentelorFactori determinani:Cererea crescut de medicamente n randul populaieiCreterea ofertei de medicamente de ctre firmele farmaceuticeReclamele la diferite medicamente, prezentate ca fiind fr reacii adverse importanteAutoprescrierea i automedicaia

IATROGENII MEDICAMENTOASECondiionarea psihologic la medicamentul nou, la firma unei fabrici, la modul de prezentare a unui medicamentPrescrierea nejustificat de medicamenteUzul i abuzul de antibiotice, antalgice, hipnotice, iniiate de un medic i continuate apoi de pacientImprecizia prescripiei medicale, cand nu se specific durata tratamentului, modul de administrare, etc

IATROGENII PSIHOLOGICEDefiniie: impactul nefavorabil al medicului asupra bolnavului, datorit unei relaii terapeutice perturbateFactori determinani:Ce in de medic: lipsa calitilor empatice, de comunicare, de relaionare cu bolnavul, limbajul tehnicist, vagCe in de pacient: exigene nerezonabile, personaliti dificile, bolnavii-medici

IATROGENIILE DE INVESTIGAREFactori determinani:Expunerile excesive la radiaiiPublicitatea excesiv fcut unor tipuri de investigaii Neintelegerea rolului i importanei acestora n diagnosticul final (rol de facilitare i susinere a unui diagnostic clinic, i nu de diagnostic!!!!)Investigaiile dureroase, costisitoare, care nu aduc mult informaie n plus

IATROGENIILE DE SPITALIZAREFactori determinani:Boala ca i cauz primar de spitalizare, ceea ce indic gravitatea situaieiRegimul special de spitalizare, cu restriciile impuse de regulamentul interior de funcionarePierderea rolului i statutului deinut de bolnav, transformarea sa ntr-un cazSepararea de familie, prieteni, convieuirea cu necunoscuiFenomenul de hospitalism

COMPLIANA TERAPEUTIC

PROF.DR.DOINA COSMAN

DEFINIIICompliana presupune supunerea la autoritate sau la opinia unei majoriti n vederea obinerii unei recompense sau evitrii pedepseiCompliana nu implic ntotdeauna convingerea personalCompliana terapeutic implic corespondena dintre indicaiile terapeutice sau prohibiiile formulate de medic sau de ali profesioniti i asumarea sau aplicarea lor efectiv de ctre pacientAderena terapeutic implic colaborarea voluntar a pacientului, respectiv aciunile acestuia n consens cu planul terapeutic stabilit n urma tranzaciei profesionale dintre medic i pacient, n care ambii au neles punctul de vedere al celuilalt

Efecte adverseModul de administrareSchema de dozareDurata tratamentuluiCostul tratamentuluiPolipragmaziaRespectarea ghidurilor terapeuticeIncrederea in tratamentRelatia doctor-pacientUrmarirea evolutiei pacientuluiAccesul la informatiiFactori legati de tratamentFactori legati de medicSprijinul socialSuportul financiarAtitudinea fata de tratamentSupervizarea tratamentuluiPozitia sociala a boliiDe unde isi ia tratamentulPsihopatologieAfectare cognitvaVarstaCo-morbiditatiSexFactori legati de pacientFactori de mediuFactori care influenteaza complianta pacientilor la tratamentCOMPLIANTA

FACTORII CARE INTERVIN N EDIFICAREA COMPLIANEI/NONCOMPLIANEI TERAPEUTICE1. FACTORI CE IN DE PACIENT

De natur cognitiv (capacitatea de memorizare a individului, de nelegere a diagnosticului, a indicaiilor)Mecanismele de aprare (frecvena utilizrii negrii, represiei, etc)Tipul mecanismelor de coping utilizate (centrate pe problem sau pe emoie)Modalitile de conceptualizare a bolii (reprezentarea bolii, a cauzelor, evoluiei i consecinelor acesteia n cadrul grupului respectiv)Factori de natur social (suportul social, mediul familial disarmonic, dificultile materiale, etc)Varsta pacientului (complian sczut la copii i varstnici)Asumarea rolului de bolnav, care s activeze motivaia pentru nsntoire

FACTORII CARE INTERVIN N EDIFICAREA COMPLIANEI/NONCOMPLIANEI TERAPEUTICE2. Caracteristicile schemei terapeutice:Complexitatea schemei terapeutice (suprancrcarea informaional)Asocierea cu modificarea regimului de viaLipsa informaiilor legate de modul de administrare a medicamentelor

FACTORII CARE INTERVIN N EDIFICAREA COMPLIANEI/NONCOMPLIANEI TERAPEUTICE3. CARACTERISTICILE ENTITII NOSOLOGICE:complian sczut: bolile cu evoluie cronic, ondulant, asimptomatice, prevenie, faza terminal a bolilorComplian crescut: bolile acute, cu simptomatologie bogat

FACTORII CARE INTERVIN N EDIFICAREA COMPLIANEI/NONCOMPLIANEI TERAPEUTICE4. CARACTERISTICILE RELAIEI MEDIC-PACIENTRelaii bazate pe empatieInformaie mprtit cu pacientulUrmrirea atent a cazului

Metode de evaluare a aderentei terapeutice RELATRILE PACIENTULUI RELATRILE ANTURAJULUIEVOLUIA CLINICMETODE BIOCHIMICEEVALURI DE TIP COMPORTAMENTAL

Mai multi factori pot afecta aderenta la tratament

Motivele lipsei de aderentaLipsa psiho-educatiei Lipsa colaborarii terapeuticeStigmaLipsa informatiilorEfectele adverseDisfunctia cognitivaRegim de administrare dificilCostul sau lipsa accesului la tratamentLipsa ajutorului socialPerceperea eronata a eficientei

MOTIVAREA PENTRU TERAPIEATITUDINEA BINEVOITOARE A MEDICULUIAPELUL LA RAIUNE A PACIENTULUIEXERCITAREA AUTORITII PROFESIUNII MEDICALEESTIMAREA RETROSPECTIV A COMPLIANEI TERAPEUTICE

EFECTUL PLACEBOPROF. DR. DOINA COZMAN

DEFINIIINotiunea ''placebo cunoaste o evolutie indelungata datand inca din antichitate, cand verbul ''placere'' insemna ''a face voia''.Prima sa consemnare: ''HOOPER'S MEDICAL DICTIONARY' (1811), termenul placebo fiind definit ca orice medicament prescris in scopul de a-i face placere bolnavului mai degraba decat a-i fi util.Pentru a distinge obiectiv natura fenomenului placebo este necesara o delimitare semanticaPlacebo este o substanta de forma farmaceutica, fara actiune farmacodinamica, dar folosita in medicina clinica in scop terapeutic sau de control al eficientei terapeutice a unor produse farmaceutice;Fenomenul placebo cuprinde ansamblul modificarilor psihologice sau psihofiziologice pe care le prezinta bolnavul si intr-o oarecare masura medicul, in legatura cu utilizarea clinica a unei substante placebo Opusul: fenomenul nocebo

EFECTUL PLACEBOEfectul placebo consta in manifestarile clinice care apar la un bolnav sau la o persoana sanatoasa careia i s-a administrat, in scop terapeutic sau experimental, o substanta neutra din punct de vedere farmacodinamic

FACTORI CE INFLUENEAZ EFECTUL PLACEBO (1)Structura de baza a personalitatii bolnavului poate fi considerata ca factor primordialAnumite trasaturi de personalitate cum ar fi extroversia, sociofilia, sugestibilitatea, coreleaza cu un grad inalt de receptivitate la placeboIntroversia, rigiditatea, sociofobia, neincrederea, susceptibilitatea se opun aparitiei efectului placeboSexul feminin raspunde pozitiv mai intens la efectul placeboCopiii si tinerii prezinta raspunsuri foarte slabe la acest efectLa varsta a treia, efectul placebo prezinta un camp favorabil de dezvoltareIndiferent de varsta si de investitia afectiva a relatiei cu medicul sau a medicatie, efectul placebo cunoaste o diminuare, cu fiecare noua administrare.Vechimea bolii si istoria ei terapeutica: o boala mai recenta, cu evolutie mai scurta este mai sensibila la placebo

FACTORI CE INFLUENEAZ EFECTUL PLACEBO (2)Modul si calea de administrare ca si forma de prezentare a substantei neutre contribuie in mod semnificativ la obtinerea efectului placebo si, ca in cazul substantelor active, forma farmaceutica potenteaza efectul specific, prin intermediul fenomenului placeboFormele cu administrare parenterala dezvolta un efect mai amplu decat cele cu administrare perorala;Produsele cu administrare intravenoasa sunt mai eficace sub aspect placebo decat cele cu administrare intramusculara;Produsele placebo colorate sunt mai eficace decat cele albe;Substantele placebo sapide, eventual amare, au un efect mai mare decat cele nonsapideEste foarte importanta atitudinea medicului in cursul administrarii medicamentului, relatia terapeutica, dar si personalitatea acestuia

Acest fapt ne permite sa afirmam ca fiecare medicament pastreaza un efect placebo, a carui stralucire si durata sunt mentinute de forte psihologice manuite de medic

**Desifactorii care influenteaza complianta la tratament se suprapun sau se influenteaza intre ei, este posibila diferentierea factorilor in factori care tin de pacient, de mediu, de medic sau de tratament.1 Aceasta diferentiere poate ajuta medicul in evaluarea motivelor pentru care un pacient poate dezvolta sau a dezvoltat probleme de complianta.

Referinte:1. Fleischhacker WW, et al. Factors influencing compliance in schizophrenia patients. J Clin Psychiatry. 2003;64 Suppl 16:10-3. **Motivele recaderilor in schizofrenie1EA cauzate de medicatie pot contribui la scaderea aderentei. EA cele mai deranjante pentru pacienti sunt akinezia, cresterea in greutate, EA anticolinergice, disfunctia sexuala, rigiditatea musculara si akatisia. In mod evident incidenta EA si reactia la ele variaza de la pacient la pacient, dar medicul trebuie sa fie snsibil vis-a-vis de rolul EA su altor factori de risc pentru non-aderenta.

Referinte:1. Kane JM. Treatment adherence and long-term outcomes. CNS Spectr. 2007;12:10(Suppl 17):21-6.