CURS 10 OBSTETRICA16/12/2013

TUMORILE BENINGE ALE APARATULUI GENITAL FEMININ

TUMORI BENIGNE ALE VULVEI SI VAGINULUI

Papiloamele (condiloamele acuminatel)-vegetatii ale vulvei aparute datorita unei infectii locale insotita de o leucoree abundenta-sunt foarte bine vascularizate la nivelul pediculului-histologic reprezinta proliferarea str epithelial Malpighi-pot ajunge la dimensiuni gigante cand obstrueaza introitul vaginal-Dpdv clinic pot fi dureroase, brazdate de santuri profunde, acoperite de o secretie fetida-Tratamentul consta in badijonare cu solutie de podofilina sau cauterizare sau ablatie chirurgicala in cazul papiloamelor mari

Chistul glandei Bartholin-este o tumora chistica benigna care se dezvolta lent in cativa ani, prin obstruarea canalului de drenaj al glandei Bartholin-tratamentul consta in extirparea chirurgicala a glandei

Chistul canalului Nuck-se formeaza prin expansiunea unui chist al canalului Wulk spre labia mare, avand structura unui chist obisnuit-tratamentul este cel de extirparefo

Chistul de canal Gartner-se expansiunea unui chist al canalului Wulk spre labia mare

Polipul meatrului uretral-apare spontan sau dupa o inflamatie la nivelul uretrei-poate fi glandular, mucos, fibros sau vascular-determina tulburari de mictiune, dureri si mici hemoragii-tratamentul consta in cauterizare sau extirparea chirurgicala

Chistul vaginal-se localizeaza pe peretele anterior al vaginuui, lateral de linia mediana si apare ca o tumora chistica sesila cu un diverticul ce se intinde spre baza ligamentului larg-se dezvola din resturile canalului Muller sau mai frecvent din canalul Wolf (canalul Gartner)-contine lichid vascos, filant-tratamentul este chirurgical, extirparea trebuind sa se faca cu mare prudenta

Tumori benigne ale uterului (fibromul uterin)-denumirea corecta este de leiomiofibrom, esste o tumora care afecteaza miometrul, tesutul conjunctiv si vasele sangvine-originea fibromului uterin pare a fi celulele uterine tinere si putin differentiate cu potential de maturare si proliferare, pe seama carora se produce in cursul sarcinii hiperplazia miometrului-stimulul declansator al proliferarii pare a fi hiperestrogenia, efectele mitogene ale estrogenilor fiind mediate prin producerea locala a unor factori de crestere, in special factorul de crestere epidermal

1

Etiologie- nu se cunoaste. Factori predispozanti:-varsta-hiperestrogenia -factorul geneticAnatomo-patologic:-Macroscopic- unice sau multiple, de marime variabila, rotunde sau polilobate, de coloratie alba si ferma iar la periferie prezinta o condensare de tesut conjunctiv care realizeaza pseudocapsula, astfel incat intre capsula si tumora apare un spatiu de clivaj care permite enucleerea cu usurinta a fibromului intraoperatorClasificare in raport cu diferitele parti ale uterului:-fibroame de corp uterin-fibroame de istm uterin care au tendinta de a se dezvolta spre ligamentul larg, deplasand in joss i inafara pediculul uterin si ureteral-fibroame de col uterin cu dezvoltare in portiunea supravaginala a coluluiClasificare in raport cu tunicile uterului:-Fibrom subseros- se gasesc la suprafata uterului. Poate fi confundat la examenul vaginal cu tumorile ovariene, poate sa se torsioneze si chiar sa se detaseze in cavitatea abdominala. El poate fi:

- Pediculate- cu baza mica de implantare

- sessile- cu baza larga de implantare-fibrom interstitial- cu dezvoltare in plin miometru. Produce compresiuni de vecinatate, vezicale, uretrale sau rectale. Poate degenera edematous, hialin sau pot chiar necroza. Necroza apare cand apar tulburari de vascularizatie a nodulului fibromatos-fibrom submucos- proemina sub endometru. Este cel mai hemoragic si cu un risc crescut de infectie. Endometrul supraadiacent tumorii poate prezenta leziuni distrofice sau ulceratii. El poate fi:

- pediculate- care se poate exterioriza prin traversarea colului ajungand la orificiul extern al colului polip acusat prin col

- sesil –fibrom submucos sesil-Diagnostic pozitiv:-semne subiective: femeile sunt de tip hiperestrogenic cu pilozitate bine dezvoltate si glande mamare bine dezvoltate. Troficitatea este buna iar sterilitatea este frecventa. Apare polachiuria prin compresiunea fibromului asupra vezicii urinare-semne functionale

- sangerare menstruala anormala de tipul hipermenoreii

- polimenoree-menstruatii dese

- durere la menstruatie sau inafara menstruatiei si care persista in timp

- metroragie

- menometroragie-sangerari intre menstruatii

- toate aceste tulburari duc la instalarea anemiei

- perceperea une formatiuni tumorale prin palpare abdominala sau tuseu vaginal

- leucoree- scurgere prin vagin, filanta, translucida sau aspect murder

- tulburari a organelor de vecinatate prin fenomene de compresiune atunci cand fibromul este mare

- retentie de urina acuta sau cronica

- semen de uretero-hidronefroza

- polakiurie sau disurie

- constipatie prin compresiune p erect-Semne obiective:

- inspectie – bombare a regiunii suprapubiene la femeile slabe

2

- palpare-tumora de marime variabila, situata median sau lateral, de forma rotunda sau ovalara, perfect regulate, de consistenta ferma

- examen cu valve- se poate vizualiza un fibrom intravaginal sau acusat prin col sau polip

- tact vaginal prin palpare abdominala se observa apartentta formatiunii tumorale la uter, neexistand sant de separare intre aceasta si uter, iar organele genital externe sunt supple, turgescente, suculente, tradand o impregnare estrogenica buna.

Explorari:-RIS- reactie imunologica de sarcina pentru dg diferential-ecografia pelvina- exclude sarcina si evidentiaza uterul mari de volum si noduli fibromatosi bine delimitati-histeroscopia-chiuretaj uterin- hemostatic dar si explorator (biopsie) ce ajuta la dg diferential cu cancerul de endometru-colposcopia- efectuata pentru nodulii fibromatosi acusati prin colul uterinComplicatii:-hemoragice-mecanice:1. Fenomene de compresiune-uretrala- utereohidronefroza sau poate compromite rinichiul respective-vezica urinara- polakiurie, disurie, tenesme vezicale-rect-tenesme rectale-pe venele iliace-risc de boala tromboembolica-nervoasa- nevralgii sciatice2. Fenomene de torsiune:-torsiune acuta cu simptomatologia unui abdomen acut chirurgical, necesitand interventi chirurgicala de urgenta-torsiune subacuta-pacienta prezinta crize dureroase intermitenteComplicatii infectioase:-infectii uteroanexiale-favorizate de tumorile submucoase care mentin o leucoree cu risc crescut de aparitie a endometritelor, salpingitelor, ovarite sau metroanexitelor.Modificari de structura- reprezinta sfacelarea unui polip acusat prin col-Degenerescenta teleangiectatica, calcare, chistica, edematoasaTratament:-interventie chirurgicala cand este mare sau pacienta are sangerari abundente-histerectomia toala- ablatia uterului in totalitate-histerectomia subtotala- ablatia corpului uterin, colul ramane pe loc-Miomectomia- ablatia numai a nodulului fibromatos, uterul se conserva-embolizare arterial- tehnica moderna care consta in cateterizarea sub ecran radiologic (abord femoral) a arterei care iriga nodulul fibromatos. Se introduce in artera bilute care obstrueaza vasul respective; rezulta o necroza aseptica a nodulului cu micsorarea acestuia chiar pana la disparitieTratament medicamentos-antialgice-antiinflamatorii-antianemice-hormonal-progestative-antigonadotrofineAplicarea unei din aceste metode depinde de varsta pacientei, marimea fibromului si rasunetul asupra pacientei.

3

LEZIUNI PRECANCEROASE ALE COLULUI UTERIN-incidenta a crescut alarmant in ultimii ani, incidenta maxima 25-35 ani-aceste leziuni sunt usor de diagnosticat, cu vindecare de pana la100%-jonctiunea scuamo-cilindrica este zona cu cel mai mare potential de malignizareJonctiunea scuamo-cilindrica are o pozitie variabila:-perioada neonatala- are loc o eversare a mucoasei cilindrice endocervicale, inaafara orificiului extern al coluli-copilarie are loc un process invers, in urma caruia jonctiunea scuamo-cilindrica ascensioneaza in profunzimea canalului cervical-Perioada prepubertara- epiteliul unistratificat cilindric aluneca din nou inafara orificiului extern cervical si acopera o portiune mai mult sau mai putin intinsa pe suprafata exocolului-femeia adulta- amplasarea este ideala, jonctiunea coincide cu orificiul extern al colului-menopauza- jonctiunea urca din nou in canalul endocervicalDefinitieZona de transformare reprezinta zona in care are loc procesul de inlocuire a epiteliului cilindric cu epiteliul pluristratificat pavimentos si procesul se numeste metaplazie scuamoasa-acest process se produce datorita aciditatii vaginale, care nu este favorabila pentru epiteliul cilindric-in procesul de metaplazie rolul principal revine celulelor de rezerva subcilindrice. Procesul de inlocuire se intinde in mod normal pe durata a cativa ani.Prin metaplazie epiteliul ectopic poate fi inlocuit cu epiteliu pluristratificat pavimentos normal sa imbrace un character particular, atipic, evoluand spre:-displazie stabila, neprogresiva-leziune displazica evolutiva care se poate transforma in carcinom in situ

Oncogeneza in carcinoamele cervicaleFactori de risc1.Factori virali:-infectia cu HSV tip 2-infectia cu cytomegalovirus-infectia cu HPV- implicat in mod direct prin integrarea AND viral in genomul celulei gazda, care sufera mutatii trecand in stadiul oncogene.Implicat in peste 90% din neoplasmele cervicale.2. Factori imunitari-HIV-tratamente supresive-in cazul infectiilor cu HPV s-a observant o alterare a raportului T4/T83. Numarul partenerilor sexuali- cu cat e mai mare cu atat creste riscul4. Debutul precoce al vietii sexuale5. Fumatul6. Igiena locala deficitara7. Carentele de vitamine A si CClasificarea displaziilor-Displazie usoara (CIN1)-proliferarea neoplazica nu depaseste 1/3 profunda a epiteliului-Displazie moderata (CIN2)-proliferarea neoplazica a ascensionat pana in treimea medie-Displazie grava (CIN3)-proliferarea s-a extins pana in treimea superioarEvolutie-incidenta maxima intre 25-35 ani,-displaziile cervicale pot evolua catre regresie, persistenta sau agravare

4

-agravarea displaziilor cervicale este in functie de gradul de severitate, cu cat acesta este mai severa cu atat riscul agravarii este mai mare.

Diagnosticul citologic:-Frotiurile Papanicolau ocupa un loc central in screeningul cancerului de col uterin

- -CLasa 1 (PAP I)-coitologie absolut normal

- -Clasa 2 (PAP2)–citologie atipica fara semen de malignitate (frotiu inflamator)

- -Clasa 3 (PAP 3)- cellule sugerand malignitatea, fara ca aceasta fie evidenta (ASCUS/LSIL)

- -Clasa 4 (PAP4)-celule sugerant cu mare probabilitate malignitatea (HSIL)

- -clasa 5 (PAP 5)-citologie sigur maligna-Colposcopia- examinarea colului uterin cu ajutorul unui dispozitiv optic. Se examineaza colul direct, apoi dupa badijonare cu acid acetic sau dupa badijonare cu solutie Lugol.Aspecte colposcopice normale:

1. Epiteliul scuamos2. Epiteliul cilindric3. Zona de transformare

Aspect colposcopice anormale1. Zona de transformare atipica ce contine modificari suggestive pentru neoplazie2. Epiteliu alb sau aceto-alb- zona circumscrisa ce se coloreaza in alb intens dupa badijonare cu acid

acetic3. Punctatia- zona focala in care capilarele apar sub forma unor puncte rosii4. Mozaicul- leziune de aspect mozaicat in care campurile de mici dimensiuni sunt delimitate prin linii de

culoare rosie5. Hiperkeratoza- apare sub forma unor placi supradenivelate de culoare alba vizibile inaitea badijonarii

cu acid acetic6. Vasele anormale – aspect anormale ale vaselor, precum terminatii vasculare tirbuson, sub forma de

ghilimele sau spaghete.Aspecte colposcopice nesatisfacatoare- jonctiunea scuamocilindrica nu poate fi pusa in evidentaAlte constatari colposcopice-cervicovaginitele-hiperemie difuza, vase evidente, uneori ca in punctuatie-epiteliu atrofic- epiteliu scuamos in circumstantele carentei estrogenice, cu vascularizatie evidenta datorita subtirimii sale-condiloame si papiloame- leziuni exofitice in interiorul sau in afara zonei de transformare.Aspecte colposcopice ce sugereaza invazia membrane bazale:-prezenta de vase atipice-suprafata neregulata cu proeminente nodulare-distanta dintre vasele capilare mult marite-leziune complexa intinsa, ascensionata in endocol-leucoplazia-aparitia unui strat de keratin ape suprafata epiteliului, vizibila cu ochiul liber, chiar inainte de colposcopie.Diagnostic:Ex biopsie-tintita sub colposcopyConizatia presupune excizia leziunii in totalitate.Conul excizat trebuie sa includa in totalitate leziunea de la nivelul exocolului.Tratamentul leziunilor precanceroase:-conizatia-electrocauterizare

5

-crioterapia-vaporizarea cu laser CO2Conduita terapeutica:CIN1-repetate PAP la 3-6 luni- regresie spontanaCIN2-electrorezectie si repetate PAP la 3-6 luni. Evolutie spre regresie dupa tratamentCIN3-electroexcizie si repetate PAP si colposcopie la 3-6 luni. Evolutie spre regresie sau agravare.Se urmareste ca rezectia sa se faca pana in tesut sanatos.Screening:-Examen PAP de rutina la toate pacientele 25-65 ani, la 3 ani, scade riscul de aparitie pana 90%-displaziile severe sunt usor de vindecat si diagnosticat

6