Ingrijiri acordate in obstetrica

Notiuni elementare despre sarcina si nastereFecundaţia este procesul de contopire a celulei sexuale masculine cu cea feminina in urma caruia rezulta oul sau zigotul. Are loc în treimea externa a trompei de unde migreaza, in mod normal, catre cavitatea uterină.Migratia reprezinta deplasarea zigotului catre cavitatea uterina datorita curentului produs de cilii vibratili ai mucoasei tubare si a contractiilor peristaltice ale trompei. Ajunge in uter dupa 8-12 zile unde ramane un timp liber, apoi se fixeaza.Nidatia sau ovoimplantatia consta in fixarea oului in cavitate, de obicei pe fundul uterin si are loc in mai multe faze:- faza pregatitoare;

- implantatia;- placentatia.

Sarcina - dezvoltarea produsului de conceptie si starea fiziologica in care se gaseste femeia din momentul fecundarii si pana in momentul expulziei.Perioada de sarcina are o durata de 270-280 de zile.Nasterea reprezinta totalitatea fenomenelor active si pasive care duc la expulzia pe căi naturale a produsului de conceptie ajuns la limita viabilitatii. Atunci cand nasterea are loc pe cai naturale, fara nici o interventie, este vorba de nastere eutocica, iar cand apar complicatii, nasterea este patologica sau distocica.

Nasterea produsa la sfarsitul celor 270-280 zile (39 - 40 saptamani) este la termen, iar intre 28-37 saptamani este prematura. Depasirea termenului de 42 saptamani este considerata sarcina prelungita sau suprapurtata.Travaliul reprezinta totalitatea fenomenelor care contribuie la eliminarea produsului de conceptie.Falsul travaliu este caracterizat de aparitia unor contractii uterine dureroase neregulate, de scurta durata, fara modificari la nivelul colului. Adevaratul travaliu este caracterizat prin contractii involuntare, dureroase intermitente, ritmice, cu frecventa, durata si intensitate progresiv crescanda.Consultatia prenatala este un procedeu important si reprezinta un factor major in diminuarea riscului matern si fetal dar si in identificarea unei sarcini care are un risc obstetrical crescut.Consultatia prenatala este de trei tipuri:1. Consultatia prenatala Primara – se urmareste evitarea aparitiei unei imbolnavirii;2. Consultatia prenatala Secundara – se fixeaza diagnosticul si tratamentul cat mai precoce si mai corect;3. Consultatia prenatala Tertiara – se urmareste evitarea complicatiilor si agravarii bolii (daca este cazul);Obiective:1.Depistarea si tratarea bolilor coexistente: cardiopatii, tuberculoza, nefropatii, lues, SIDA, diabet, etc.2.Depistarea si tratamentul precoce al complicatiilor sarcinii: disgravidii precoce si tardive, amenintarea de avort sau nastere prematura.3.Depistarea si luarea unor masuri corespunzatoare pentru evitarea unor complicatii posibile ale travaliului: disproportii cefalo-pelvice, prezentatii distocice,sarcini multiple.4.Depistarea si tratarea unor boli care pot afecta fatul: incompatibilitatea Rh, insuficienta placentara;5.Puericultura intrauterina pentru nasterea unui copil eutocic;6.Pregatirea fizica si psihica pentru nastere si pentru cresterea armonioasa a copilului.

Prima consultatie prenatala urmareste - verificarea diagnosticului de sarcina, stabilirea bilantului de sanatate si cunoasterea conditiilor individuale legate de locuinta, de locul de munca al femeii.Interviul urmareste:

- identificarea unor boli genetice;- depistarea in antecedentele heredocolaterale a cazurilor de gemelaritate, a

unor malformatii, boli vasculo-renale, flebite, diabet, obezitate, care pot avea in unele cazuri predispozitie familiala;

- identificarea unor factori de risc: casatorie/cuplu stabil, profesia, daca este fumatoare, consumatoare de alcool sau droguri, conditii la locul de munca si locuit, resurse materiale;

- identificarea unor antecedente obstetricale/ginecologice: sterilitate primara sau secundara tratata, numarul nasterilor, sarcinilor, modul de desfasurare a nasterii, anomalii de durata a sarcinii, avorturi, disgravidii precoce sau tardive, prezentatii vicioase, interventii obstetricale.

EXAMENUL CLINIC GENERAL evidentiaza:- tipul constitutional, modificari de postura si ale aparatului locomotor;- starea de nutritie, greutatea (in sarcina, cresterea in greutate nu trebuie sa

depaseasca 12 – 12,5 Kg);- starea aparatului cardiovascular: TA trebuie sa ramana sub 130 / 80 mm

Hg;- vor fi cercetate minutios aparatul degestiv, urinar si respirator;- se face examen stomatologic.

EXAMENUL CLINIC GENITAL SI OBSTETRICAL identifica:- modificari de forma si de volum ale uterului in raport cu sarcina;- starea colului uterin;- configuratia bazinului si a partilor moi;- anomalii ale vulvei, vaginului, ale organelor genitale interne.

EXAMENE DE LABORATOR SI PARACLINICE - determinarea hemoglobinei si hematocritului in scopul depistarii unei

anemii, care este des intalnita in sarcina. Se repeta in saptamanile 30 – 32 de sarcina;

- determinarea grupei sanguine si a Rh-ului (inclusiv pentru sot). Daca este Rh negativ si sotul Rh pozitiv, se determina lunar titrul de anticorpi. In saptamanile 22-24 se face o evaluare a starii fatului prin ecografie, eventual amniocenteza si daca este cazul, se grabeste nasterea;

- examenul serologic pentru sifilis (VDRL – RPR) se face la luarea in evidenta si se repeta in saptamanile 28–32;

- examenul bacteriologic al secretiei vaginale, eventual antibiograma pentru depistarea si tratarea gonoreei;

- examenul sumar urina se efectueaza la fiecare consultatie, pentru depistarea proteinuriei si glicozuriei, eventual urocultura;

- determinarea glicemiei pentru depistarea diabetului;- teste serologice pentru depistarea bolilor infectioase (toxoplasmoza,

rubeola, etc); o atentie deosebita se acorda femeilor care au prezentat herpes genital.

- Test HIVDupa bilantul de sanatate se va aprecia daca sarcina poate fi dusa la termen fara amenintarea sanatatii sau vietii mamei si a produsului de conceptie (sarcina fiziologica) sau necesita ingrijire si supraveghere speciala (gravida ROC).

Modificari morfofunctionale ale organismului matern in timpul sarcinii. Modificari generale: Aparatul cardio-vascular Aparatul respirator Aparatul digestiv Aparatul urinarII. Modificarile tegumentare.III. Modificari vasculare.IV. Modificarile pilozitatii.V. Modificarile peretelui abdominal.VI. Modificari de statica la gravide.VII. Modificarea sanilor la gravide.VIII. Modificari a aparatului genital.MODIFICARILE IN SARCINA A APARATULUI CARDIO-VASCULAR- Orizontalizarea si rotatia cordului din axul sau longitudinal in sens ventral (din cauza ascensionarii diafragmului).- TA nu se modifica la gravidele sanatoase. Este considerata patologica cresterea peste 140/90 mmHg.- Creste volumul sangelui circulant (40%-1200-1400ml la o sarcina monofetala, 60% - 1900ml la o sarcina gemelara, 2400ml- in sarcina tripla).- Creste ritmul cardiac cu 10-15 batai/minut.- Creste presiunea venoasa in membrele inferioare din cauza compresiunii exercitate de uterul gravid, impiedica circulatia de intoarcere si favorizeaza aparitia varicelor la membrele inferioare si la organele genitale.SINDROMUL POSTURAL SAU HIPOTENSIV DE DECUBITUS SAU SINDROMUL VENEI CAVE INFERIOAREApare la 28 saptamani de amenoree la 10% din gravidele cu:

- sarcina multipla;- fat macrosom;- hidramnios;

Returul venos este diminuat pana la 20%.Se manifesta prin: hipotensiune, vertijuri, voma sudoare rece, stare de lipotimie.MODIFICARILE IN SARCINA A SISTEMULUI RESPIRATOR- Dilatarea traheobronsica;- Cresterea frecventei respiratorii (de la 16 la 18 resp/min) (+15%);- Cresterea debitului respirator (+50%);- Congestionarea mucoasei cailor respiratorii (schimbari a tonalitatii vocii, dificultati in respiratia nazala).MODIFICARILE IN SARCINA A APARATULUI DIGESTIV SI HEPATIC- Creste apetitul pe parcursul primelor luni de sarcina ;- Hipertrofia gingiilor, gingivite de sarcina ( tulburari care dispar dupa nastere);- Sialoreea (dispare noaptea);- Dureri epigastrice si arsuri retrosternale;- Orizontalizarea stomacului;- Creste secretia de mucus;- Ficatul este mai solicitat- cresc transaminazele;( transforma si substantele toxice venite de la fat; nu suferă modificări anatomice si nici histologice pe parcursul gestatiei ).- Creste timpul de golire a stomacului - Scaderea tranzitului in intestinul subtire (faciliteaza resorbtia);- Scade tranzitul in intestinul gros → constipatii.

MODIFICARILE IN SARCINA A APARATULUI URINAR- Rinichii sunt supusi unei munci suplimentare, deoarece elimina atat substantele provenite de la mama, cat si pe cele de la fat;- Sunt putin mariti de volum, au circulatia mai activa ;- Creste diureza la 1500- 1800 ml/24ore;- Polakiurie si disurie;- Presiunea exercitata de uterul gravid dupa luna a cincea de sarcina produce staza urinara si favorizeaza infectia urinara.MODIFICARILE TEGUMENTARE IN SARCINAIn conditiile hipervascularizatiei din sarcina si a activitatii crescute a glandelor anexe, pielea este mai destinsa si devine mai lucioasa.- Pigmentatia prezinta o serie de particularităti de distributie: - pe tample, frunte, obraji apar pete brune, cu contur neregulat relativ simetrice (mai accentuata la femeile brunete) – cloasma sau masca de sarcina;

- mameloanele si areolele sunt hiperpigmentate; - ombilicul, linia albă se pigmentează mai mult sau mai putin intens;

- cicatricele postoperatorii pot sa se pigmenteze si ele la randul lor.Vergeturile sunt intalnite la 90-95% din gravide. Ele intereseaza mai ales tegumentele abdomenului, iradiind dinspre ombilic, pot aparea si la nivelul coapselor, sanilor, cefei. Culoarea vergeturilor recente este violacee.

Abundenta vergeturilor, la unele gravide, probeaza o rezistenta individuala mai acuzata a tesutului conjunctiv. MODIFICARILE IN SARCINA A SISTEMULUI NERVOS

Modificarile nervoase si psihice in timpul sarcinii sunt usoare si trecatoare:-creste tonusul vagal, ceea ce explica aparitia greturilor, varsaturilor, salivatiei si modificarea gustului si mirosului;-anxietatea, tulburarea somnului sunt manifestari destul de frecvente;

Tulburari nervoase serioase in cursul sarcinii se produc la femeile predispuse spre anumite afectiuni sau din cauza profesiei care produce un surmenaj nervos.MODIFICARILE IN SARCINA A SISTEMULUI ENDOCRINGlanda tiroida – ii revine un rol important in metabolismul apei, in metabolismul bazal si in marirea continutului de iod in sange ce participa la declansarea nasterii.Pancreasul si timusul – sufera modificari neinsemnate.Glandele suprarenale – apare hipertrofia cortexului in care se produce multiplicarea celulelor si acumularea lipidelor, in special a colesterolului. Cresterea cantitatii de lipide in singe si hiperpigmentarea pielii sunt legate de activitatea cortexului suprarenal.PERETELE ABDOMINAL IN SARCINAHerniile ombilicale sunt mai frecvente si se accentueaza in sarcina. CRESTEREA IN GREUTATELa sfarsitul sarcinii greutatea corporala a gravidei va fi cu 10-12 kg mai mare decat inainte de sarcina. MODIFICARILE UTERULUI IN SARCINAIn sarcina cele mai importante schimbari au loc la nivelul uterului, ce serveste ca organ de adapost, protectie si nutritie.CARACTERISTICA MODIFICARILOR UTERINE Hipertrofia si hiperplazia fibrelor musculare determina cresterea uterului. Fiecare fibra musculara se lungeste de 10 ori si se ingroasa de 4-5 ori, simultan se formeaza noi fibre musculare. Pozitia uterului se schimba in raport cu cresterea lui, uterul ia o pozitie deseori usor inclinata in dreapta, rotindu-se usor cu marginea stanga inainte si cu cea dreapta inapoi. Ligamentele uterului se lungesc si se ingroasa, trompele uterine capata o pozitie verticala, iar la sfarsitul sarcinii atarna in jos la marginile uterului.

In primele sase luni uterul este organ intrapelvin: -in luna a treia se afla la mijlocul distantei dintre ombilic si simfiza pubiana;- in luna a cincea se afla la nivelul ombilicului;- in luna a saptea se afla la mijlocul distantei dintre apendicele xifoid si ombilic;- in luna a opta se afla la nivelul apendicelui xifoid;- in luna a noua este la doua laturi de deget sub apendicele xifoid.CARACTERISTICA MODIFICARILOR VAGINALE- creste irigarea peretilor vaginali cu sange, se produce imbibitia seroasa a tuturor straturilor;- peretii devin suculenti si extensibili;- mucoasa vaginului capata o coloratie violacee;- are loc hipertrofia elementelor musculare si conjuctive, ca urmare vaginul se lungește, se largește, pliurile mucoasei devin mai pronuntate.MODIFICARILE COLULUI UTERIN- isi schimba consistenta;- cresc dimensiunile;- orificiile raman inchise;- se formeaza dopul gelatinos, care are rol de bariera in calea invaziei bacteriene;MODIFICARILE GLANDEI MAMARE- senzatie de greutate, uneori dureri si intepaturi;- sanii cresc in volum, se dezvolta reteaua venoasa Haller, areola mamara se mareste, se bombeaza ca o sticla de ceasornic, este mai pigmentata si prezinta proeminente de marimea unui bob de mei (tuberculii Montgomery);- mamelonul se mareste, devine turgescent si capata o coloratie brun inchisa;- apare secretia de colostru.

INVESTIGATII PARACLINICE IN SARCINA Daca, in urma interviului luat gravidei si examenului clinic, gravida a fost incadrata in categoria ROC, medicul in fuctie de informatiile pe care doreste sa le obtina indica examene paraclinice complexe.Teste imunologiceBeta HCG – este o gonadotrofina corionica umana, produsa in mod normal de celulele trofoblastice ale placentei in timpul sarcinii;

- valorile crescute ale acestui parametru se asociaza cu mentinerea si monitorizarea evolutiei sarcinii;

- in cazul sarcinilor ectopice (extrauterine) se inregistreaza valori reduse ale HCG, neconcordante cu varsta gestationara;

- se recolteaza pe vacutainer rosu, dimineata pe nemancate.INVESTIGATII ULTRASONICEAuscultatia Doppler – pentru depistarea activitatii cardiace fetale;Ecografia- este netraumatizanta si furnizeaza informatii pe tot parcursul sarcinii;In trimestrul I evidentiaza:

- sacul ovular dupa a IVa saptamana;- prezenta embrionului dupa a VIIa saptamana;- stabileste varsta sarcinii;- dupa a VIIIa saptamana confirma viata embrionului prin activitate cardiaca

sau orpirea in evolutie a sarcinii;- confirma existenta unei sarcini extrauterine sau a unei sarcini multiple;

Atunci cand examenul se face in primele patru saptamani, gravida consuma inaintea acestuia o cantitate mai mare de lichide, pentru a umple vezica urinara.In timestrul al II-lea:

- stabileste varsta gestaionala;Depisteaza:

- placenta praevia;- sarcini multiple;- intarzieri de crestere intrauterina;- anomalii congenitale.

In trimestrul al III-lea:- stabileste varsta fetala cu aproximatie de trei saptamani;- masaoara diametrul biparietal, lungimea femurului;- apreciaza greutatea, diametrul toracic si adominal;- localizeza placenta;- determina sarcinile gemelare, sexul fetal, malformatii congenitale;- stabileste prezenta oligamniosului sau hidramniosului.

EXAMENE RADIOLOGICE- sunt contraindicate din cauza riscului iradierii;- se fac in cazuri exceptionale dupa luna a VI-a/a VII-a de sarcina si se pot

aprecia dimensiunile micului bazin.EXAMENUL LICHIDULUI AMNIOTICAmnioscopia – nu se face inainte de a 36-a saptamana de sarcina, deoarece poate declansa travaliul;

- Presupune col premeabil;- Se apreciaza culoarea lichidului amniotic care, in mod normal, este clar,

transparent cu flocoane de vernix;Patologic, lichidul amniotic, poate fi:

- galben sau verde in suferinta fetala;- brun-roscat cant fatul este mort, macerat.

Amniocenteza – este indicata in supravegherea sarcinii cu RH negativ si pentru depistarea semnelor de suferinta fetala in sarcina patologica

SUPRAVEGHEREA GRAVIDEI CU SARCINA NORMALAIN PRIMUL TRIMESTRU

CULEGEREA DATELOR ( semne si simptome ) Data ultimei menstruatii ( semn nesigur ); Semne digestive ( greturi, sialoree, pirozis, pervertirea gustului; Greutate si intepaturi la nivelul sanilor, prezenta retelei venoase Haller; Modificari tegumentare specifice Modificari neuro-psihice, se observa reactiile emotionale.Probleme:-Oboseala, lipsa de energie,nevoia de somn- Alterarea confortului datorita greturilor si varsaturilor matinale;- Deficit de cunostinte ( autoingrijirea in sarcina,calculul datei probabile a nasterii,etc ).- Alterarea confortului sexual Insomnia in timpul primului trimestru de sarcina este destul de obisnuita si apare ca rezultat al modificarilor hormonale. Una dintre cauzele principale ale insomniei este data de progesteronul eliberat. Progesteronul este un sedativ natural, care face femeile sa se simta obosite si adesea sa adoarma la ore care nu fac parte din programul lor normal de somn si care le tine treze atunci cand ar trebui sa doarma. Aceasta explica de ce unul din primele semne de sarcina este oboseala.Lucruri de evitat cand esti insarcinata- NU fuma, nici activ, nici pasiv- Fumatul afecteaza circulatia si dezvoltarea fatului (provoaca ingustarea vaselor de sange si reduce cantitatea de oxigen care ajunge la placenta si respectiv la fat). Exista studii care demonstreaza ca nou-nascutii mamelor fumatoare cantaresc in medie cu 200 de grame mai putin decat cei ai mamelor nefumatoare, iar copiii subponderali sunt mai predispusi la boli si infectii. De aceea, spune-i medicului ca esti fumatoare, renunta la fumat cand afli ca esti insarcinata si nu sta in fumul de tigara al altora. - NU consuma alcool . Alcoolul trece prin placenta si este foarte probabil sa afecteze dezvoltarea fatului; NU lua medicamente, decat daca isi sunt prescrise de medicul tau . Aproape orice medicament luat in timpul sarcinii trece prin placenta putand influenta copilul. Daca femeia este insarcinata sau intentioneaza sa ramana gravida se recomanda sa nu ia nici un medicament decat daca este aprobat special de medic pentru sarcina. NU consuma cafea, ceai, bauturi energizante Cafeina, consumata cu moderatie de o persoana sanatoasa, nu are efecte adverse. O gasim in cafea, ceaiul negru si verde, unele racoritoare si energizante. Dar in timpul sarcinii, daca aveti arsuri epigastrice (una dintre cele mai intalnite neplaceri ale sarcinii), consumul de cafea s-ar putea sa inrautateasca disconfortul; in plus, iti poate provoca tahicardie si cresterea tensiunii arteriale, care nu sunt dorite in sarcina. NU manca legume sau fructe nespalate Obiective :- Gravida sa cunoasca modificarile care survin in timpul sarcinii si sa inteleaga ca acestea sunt normale;- Sa poata diferentia manifestarile normele de cele patologice

Interventii :- Interviu amanuntit pentru a stabili starea de sanatate anterioara sarcinii;- Confirmarea sarcinii;- Aprecierea starii de nutritie - Sfaturi alimentare;- Stabilirea ritmului consultatiilor- Cantarirea, masurarea TA,- Analize de laborator.- Instruirea gravidei privind semnele de avort. Amenintarea de avort este etapa premergatoare a avortului spontan.  In aceasta etapa,daca se intervine terapeutic, poate fi prevenit avortul. In primul trimestru de sarcina amenintarea de avort se manifesta prin sangerare pe cale vaginala insotita sau nu de dureri colicative in etajul abdominal inferior. In amenintarea de avort, colul uterin ramane inchis, iar sangerarile sunt datorate nidatiei. Iminenta de avort se manifesta prin sangerari vaginale, uterul se contracta si colul este dilatat.

PROBLEME MINORE DE DISCONFORT IN SARCINA.INSTRUIRE, CONSILIERE SI SUPORT PSIHOEMOTIONAL IN SARCINA SI

NASTERE

Generalități: Sarcina este o stare fiziologică în viața femeii, perioadă în care ciclul menstrual de 28 zile este înlocuit cu un ciclu lung gestațional de 280 zile. Diagnosticul de sarcină în viața femeilor este extrem de important, creând stări de la euforie la depresie, atunci când sarcina nu este dorită. Pentru fiecare medic este foarte important cunoașterea schimbărilor ce au loc în organismul femeii gravide, inclusiv și problemele minore care apar în timpul sarcinii.Pentru a reduce riscurile este strict necesar de a urma următoarele recomandari:

1. Evitarea unei sarcini nedorite prin aplicarea metodelor de contracepție.2. Respectatrea unui interval nu mai mic de 2 ani între sarcini.3. Efectuarea unui control medical pentru a exclude o maladie extragenitală

sau ginecologică.

4. În cazul unui anamnestic obstetrical complicat (avort spontan/habitual, naștere prematură, moarte perinatală) se recomandă un control detaliat pentru identificarea factorilor ce determină patologia identificată.

5. Excluderea riscului de a avea o maladie cu transmitere sexuală (herpes, sifilis, gonoree, chlamidie, HIV/SIDA), prin efectuarea investigațiilor corespunzătoare.

6. Este exclus consumul de alcool și fumatul la etapa preconcepțională și pe parcursul sarcinii. Folosirea lor poate cauza anomalii de dezvoltare a fătului, întreruperea sarcinii.

7. Este necesară o alimentare corectă, evitarea surplusului și deficitului de greutate.

Sarcina trebuie să survină într-un cuplu sănătos, obligator copilul să fie dorit!La evidență cu sarcina gravida trebuie să fie luată până la 12 săptămâni de gestație!

Problemele minore în sarcinăFebra

- la începutul gravidității temperatura crește puțin, însă nu necesită tratament (cauza - hormonală)Oboseala

- poate fi prezentă în primele luni- necesitatea mai mare în odihnă- evitarea activităților nu neapărat necesare- alimentația corectă și regulată- acceptarea ajutorului soțului, prietenilor- poate fi un simptom al anemiei

Mic ț iunea frecventă - este un lucru obișnuit în primele și ultimele luni,

ce se datorează presiunii uterului asupra vezicii urinare- necesită excluderea unui proces inflamator.

Eliminări din vagin- de obicei devin mai abundente- este necesară igiena personală riguroasă- nu se recomandă introducerea în vagin a lichidelor, poate provoca naștere

prematură- în caz de prurit sau miros fetid – de examinat suplimentar

Eliminări sangvinalente- pot apărea în primele săptămâni în zilele menstruației- prezintă simptom alarmant și necesită adresare la medic

Gre ț urile ș i voma de diminea ț ă - sunt prezente la 50 % din gravide- de obicei apar pe stomacul gol- recomandări: de a lua o cană de ceai și un biscuit înaintea sculării din pat;

a lua gustări mici la fiecare 2-3 ore, băuturi gazoase; de a evita sucurile de citrice, cafeaua; evitarea pregătirii mâncării cu arome puternice; evitarea mirosurilor neplăcute.

- voma puternică nu este normală indiferent de termenul sarcinii și necesită adresarea la medic.Le ș inul - apare mai frecvent în primele luni și e provocat de tensiunea arterială joasă- recomandări: gravida să se așeze sau să se culce lângă un geam deschis, să se relaxeze, să ia o gustare bogată în proteine și carbohidrați, dimineața – scularea lentă din patSemne de alarmă 1. Sângerare vaginală 2. Vomă, diaree frecventă 3. Temperatură ˃38 ˚CGlandele mamare

- se măresc în volum, devin sensibile- nu se recomandă spălarea cu apă rece din cauza riscului răcirii- este binevenită aplicarea unei creme speciale pe mameloane și pregătirea

lor pentru lactațieVergeturile, pigmentarea pielii

- poate fi aplicată o cremă de bază pe abdomen sau glandele mamare pentru ameliorarea troficii pielii

- tratament special nu existăEdemele- un anumit grad de edem a degetelor și gleznelor e normal, se datorează reținerii apei și nu necesită tratament

- un adaos ponderal patologic ( mai mare de 500 g/săpt.) și edeme pronunțate necesită adresare la medicConstipa ț ia ș i hemoroizii

- constipațiile pot fi reduse prin consumarea fibrelor alimentare (cereale neprelucrate, fructe, legume), a sucurilor, lichide în cantitate suficientă, poate fi recomandat un laxativ blând

- după defecare – spălarea cu apă rece și folosirea unui unguent sau globulelor hemoroidale .Varicele- recomandări: odihna cu picioarele ridicate, purtarea ciorapilor elastici, bandajelor, încălțămintei comode fără tocuri înalteCrampe musculare- pot fi determinate de lipsa de calciu, de obicei apar în regiunea gambelor, în special în timpul nopții- recomandări: masarea picioarelor, folosirea unui supliment de calciuDurerile de spate- mărirea abdomenului provoacă creșterea efortului din partea mușchilor abdominali- o ținută corectă, dreaptă, contribuie la diminuarea durerilor- se recomandă purtarea îmbrăcămintei comode, bandajului, încălțămintei pe toc jos, dormitul pe saltea ce susține spatele- recomandări săeciale, exerciții fizice.Gimnastica- cele mai bune exerciții sunt plimbările liniștite, trebuie evitate sporturile, dansurile cu sărituri, mișcări bruște, lucrul fizic greu- nu se recomandă călătoriile la distanțe mari cu autoturismul sau motocicleta. Este necesară purtatrea centurii de siguranță. Zborurile aeriene pot provoca hipoxia fătului.- se recomandă exerciții fizice specialeContactele sexuale- sunt permise în timpul sarcinii dacă nu există contraindicații (iminență de avort, infecție etc.)- contactul sexual în sarcină aduce mai multe emoții pozitive din momentul lipsei necesității de contracepție- în termeni avansați ai sarcinii sunt recomandate pozițiile ce exclud comprimarea uteruluiFumatul- provoacă grețuri-e de dorit abandonarea fumatului de către gravidă, sau cel puțin diminuarea numărului de țigări, dar și de către alți membri de familie- nicotina și oxidul de carbon pătrund prin placentă și dereglează funcția ei- copiii la fumătoare se nasc cu retard de creștere intrauterină, sunt mai dese decolări de placentă.Alcoolul- chiar și dozele mici dăunează mamei și fătului- medicina nu cunoaște limita cantității de alcool care este inofensivă- se recomandă renunțarea la alcoolPericolul legat de activitatea profesională- crearea unor condiții favorabile de muncă- în caz de condiții nocive – transferarea la alt loc de muncă- este contraindicată munca în serviciile de iradiere Roentgen - aparatele fizioterapeutice și calculatoarele moderne nu prezintă pericol

- trebuie evitat contactul cu substanțele care conțin plumb, mercur, gaze estetice, solvenți organici, citostatice, oxid de carbon și substanțe cancerogeneBoli infec ț ioase - este importantă evitarea contactului cu bolnavi cu maladii infecțioase- purtătorii de toxoplasmoză pot fi pisicile, animalele de laborator- atenție la contactul cu rujeola (școli, grădinițe), variolă- lucrătorii medicali sunt expuși riscului contaminării cu hepatita virală, HIV/SIDA, citomegalovirus. Se recomandă transferul acestor gravide la alt loc de lucru.

Gravida cu sarcina normala in trimestrul III

Manifestari legate de sarcinaUterul gravid la termen

La termen, uterul ajunge de la o greutate de 50 g pe care o are inainte de graviditate, la 1200-1500 g, cu o capacitate de 5 litri.

El creste considerabil, pana la apendicele xifoid, formand un mic sac cu peretii musculosi, subtiri (8 mm la nivelul corpului si 4 mm la nivelul segmentului inferior, situat intre col si corp).

Inaltimea fundului uterin (IFU): 28 cm la 7 luni, 30 cm la 8 luni, 32-34 cm la termen.Axul uterin longitudinal sau transversal in functie de asezarea fatului.Se urmareste :- cresterea in greutate cu maxim 12 kg;- BCF prezente;- miscari active fetale prezente;Manifestari determinate de adaptarea organismului la sarcina- dispneea;- constipatia;- insomnie din cauza miscarilor fetale, a cresterii frecventei mictiunilor;- anxietate (teama de nastere);- gingivita;- dureri articulare, pelvine, lombare;- edeme;- modificari de postura si mers.Probleme- deficit de cunostinte privind nasterea prematura si ruperea spontana a embranelor;- intoleranta la activitatile fizice;- alterarea somnului;- alterarea eliminarilor intestinale (constipatie);- alterarea eliminarilor urinare (polakiuria);- durerea care determina alterarea confortului;- deficit de cunostinte legat de declansarea travaliului.Obiective- sa cunoasca semnele nasterii premature;- sa cunoasca semnele rupturii premature a membranelor;- sa diminueze anxietatea;- sa isi dozeze efortul fizic, sa doarma;- sa pastreze o postura corecta, sa poarte incaltaminte adecvata;- sa accepte restrictiile privind comportamentul sexual, cuplul sa inteleaga necesitatea acestor schimbari in relatiile sexuale;- sa faca exercitii respiratorii care o vor ajuta si in timpul nasterii;- sa foloseasca tehnici de combatere/reducere a edemelor.

InterventiiAsistenta informeaza gravida despre:

- semnele declansarii travaliului precoce, caracterul ritmic al contractiilor;- cauzele care pot declansa travaliul;- semnele ruperii membranelor: scurgere apoasa, in cantitate mai mare, cu

miros fad carcteristic; - importanta prezentarii la medic daca nu mai percepe miscari fetale;- cum sa se odihneasca, sa isi gaseasca o pozitie buna pentru somn, in care

sa respire mai bine, la nevoie sprijinita pe perne, picioarele asezate mai sus, sa reduca sarea din alimentatie si sa reduca cantitatea de lichide consumate seara;

- reducerea raporturilor sexuale in ultimile doua luni de sarcina;- semnele premergatoare declansarii travaliului.

Examenul obstetrical la internare1.Inspectie:

- sani: hipertrofici, hiperpigmentarea areolei mamare,prezenta tuberculilor Montgomery si a retelei venoase Haller;

- abdomen: forma ovoidala, asezat longitudinal, hiperpigmentarea liniei albe, prezenta vergeturilor (roz la primipare, albe sidefii la mutipare), eventuale cicatrici post-operatorii.

2. Palparea- prezentatia este partea cu care fatul ia contact cu stramtoarea superioara;- prezentatia poate fi:

a. cefalica b. pelvina c. transversa

MANEVRELE LEOPOLD• Reprezintǎ o tehnicǎ de examinare prin palpare abdominala a uterului

gravid şi a fatului prin care se pot aprecia: • prezentaţia;• gradul de angajare al prezentatiei;• greutatea fetala;• prezentaţia celui de-al doilea fat în sarcina gemelara;• starea segmentului în timpul travaliului. • Dificultǎţile de examinare pot fi determinate de: • obezitate;• fibroame uterine;• sarcini multiple;• polihidramnios;• placentǎ inseratǎ anterioar.

Manevra I: examinatorul, la marginea patului şi cu faţa spre pacient releveaza conturul uterin şi palpeaza cu ambele maini fundul uterin pentru identificarea polului fetal situat la acest nivel. Pelvisul este mare, neregulat; craniul este dur, rotund, mai uşor mobilizabil şi balotabil.Manevra II: cu mâinile plasate de o parte şi cealalta a abdomenului matern se apreciazã poziţia spatelui fetal: structura, dura, rezistenta, unind cei doi poli fetali. De partea opusa se palpeaza parţile mici fetale - mai multe, neregulate şi mobile .Manevra III: cu o mana examinatorul “prinde”, între police şi restul degetelor, abdomenul inferior deasupra pubisului şi identifica prezentaţia (ca la manevra I), apreciind gradul sau de angajare. În cazul prezentaţiei craniene neangajate, flectate, proeminenţa cefalica este de aceeaşi parte cu parţile mici fetale; în cazul

prezentaţiei deflectate, ea este de aceeaşi parte cu spatele fetal. În cazul prezentaţiei craniene angajate se palpeazã umarul anterior.Manevra IV: cu faţa spre pelvisul (picioarele) pacientei şi marginile cubitale (palmele) ambelor maini de o parte şi de alta a abdomenului inferior, cu vârfurile degetelor orientate catre strâmtoarea superioara, se identificã polul fetal de la acest nivel. Auscultatia- cu stetoscopul obstetrical, simultan se palpeaza pulsul radial matern;- bataile cordului fetal nu sunt sincrone cu pulsul mamei (120-160 batai/min, ritmice);- focarul de auscultatie este in functie de prezentatie;MasuratoriInaltimea fundului uterin (IFU) este distanta dintre simfiza pubiana si apendicele xifoid (32-34 cm la termen).Circumferinta abdominala (CA) se determina la nivelul ombilicului. Variaza de la pacienta la pacienta. Creste in obezitate, hidramnios si sarcina multipla.Se face pelvimetria externa cu pelvimetru.Pelvimetria interna se face prin tuseu vaginal.Examenul cu valve

- se examineaza organele genitale externe;Vaginul:

- se observa aspectul peretilor vaginali (daca sunt reactii inflamatorii);- modificari patologice (malformatii);

- continut vaginal: • leucoree (cantitate, caracteristici);• dop gelatinos;• lichid amniotic (LA) – clar/sanghinolent/meconial/opalescent;• sange (cantitate, aspect: fliud/cheaguri).

Colul:- pozitie;- lungime;- dilatare;- starea membranelor;- prezentatiea – vizibila la un grad mare de dilatatie;

Timpii si perioadele nasterii

Perioadele nasterii :1.Dilatatia colului2.Expulzia fatului3.Expulzia anexelor fetale ( delivrenta )4.Lauzia imediata

Fenomele active si passive in travaliu :- fenomene active

contractiile uterine contractiile musculaturii abdominale

- fenomene pasive definitivarea formarii segmentului inferior scurtarea si stergerea colului dilatatia colului formarea pungii apelor si ruperea membranelor formarea filierei pelvigenitale: dilatarea vaginului, planseului pelvi-

perineal si vulveiDilatatia :

Precedata de faza de latenta De la debutul travaliului → dilatatie completa Debutul travaliului :

- col sters- dilatatie 2 cm- contractii uterine cu caracterele celor de travaliu

Parametrii de urmarit:- contractiile uterine dureroase - stergerea colului si dilatatia - curba progresiunii prezentatiei in excavatie - starea membranelor amniotice - aspectul LA - monitorizarea cordului fetal - monitorizarea starii materne

SE APRECIAZA PRIN TUSEU VAGINAL SI SE MASOARA IN CENTIMETRI.

CONDUITA IN PERIOADA I 1. Monitorizarea materna2. Monitorizarea fetala3. Monitorizarea progresiunii travaliului : CUD, starea colului, starea

membranelor, progresiune prezentatiei. Monitorizarea materna- puls, TA la 1 – 2 ore ( TA se masoara in afara contractiei deoarece in timpul CUD esta de obicei crescuta )- temperatura la 1 – 2 ore sau mai des atunci cand membranele sunt rupte de peste 12 ore (se adauga si antibioterapia pentru profilaxia corioamniotitei)- diureza (se evita supradistensia vezicii urinare. Monitorizarea fetala- cu stetoscopul obstetrical la interval de 30 min- monitorizare cardiotocografica

Modificari ale BCF :a) tahicardia = frecventa cordului fetal > 160 b/min cu o durata > 10 min

usoara : 160 – 180 b / min severa : 180 – 200 b / min extrema : > 200 b / min

b) bradicardia = frecventa cordului fetal < 120 b/min cu o durata > 3 min usoara : 120 – 100 b / min severa : < 100 b / min

Aspectul lichidului amniotic :- culoare galbena : suferinta fetala cronica- culoare verde inchis “in piure de mazare” : suferinta fetala acuta- cand membranele sunt intacte si exista suspiciunea unei suferinte fetale este indicata amnioscopia pt. vizualizarea LA.

CONDUITA IN PERIOADA A II Incepe in momentul cand dilatatia colului este completa si se termina cu expulzia fatului. Durata medie : - la primipare 30 -40 min - la multipare 15 – 20 minCUD se succed la 1-2 minute si dureaza 50-60 secunde.BCF-urile trebuie monitorizate in expulzie dupa fiecare contractie. Bradicardia este normala daca BCF-uri revin la normal dupa contractie. Atitudinea cadrelor medicale :- sa corecteze dinamica uterina prin perfuzie ocitocica atunci cand contractile uterine devin ineficiente- sa se pregateasca pt. asistarea nasterii ca pentru o interventie chirurgicala ( spalarea mainilor, manusi si halat sterile, masca, boneta )- sa urmareasca asigurarea campului steril ( toaleta vulvo-vaginala cu solutii dezinfectante + coapse in ½ sup., suprapubian si reg. anala )- sa invete parturienta sa foloseasca eficient fiecare contractie prin asocierea concomitenta a efortului de screamat- sa efectueze anestezia loco-regionala si , in momentul destinderii maxime a perineului posterior, sa execute perineotomia / epiziotomia.- dupa expulzia capului sa verifice prezenta unei eventuale circulare pericervicale de cordon ombilical si apoi sa stearga gura si nasul nou-nascutului de mucozitati cu un tampon si sa aspire nasul, gura si orofaringele- sa prinda craniul fetal cu ambele maini ca 2 linguri fixate pe regiunile parieto-zigo-malare si sa tractioneze in jos pana la nasterea umarului anterior, apoi in sus pana la degajarea celui posterior iar apoi sa schimbe priza si directia de tractiune pentru extragerea trunchiului si pelvisului fetal- sa penseze, sectioneze si ligatureze cordonul ombilical- sa arate nou-nascutul mamei ( sexul, eventuale malformatii )- sa predea nou-nascutul medicului neonatolog.

III DELIVRENTA -Delivrenta spontana = decolarea si expulzia placentei si anexelor in totalitate fara nici o interventie din partea operatorului- Delivrenta naturala = expulzia placentei pana la nivelul regiunii cervico-vaginale de unde sunt extrase prin interventia obstetricianului- Delivrenta dirijata = expulzia placentei cu ajutorul ocitocicelor- Delivrenta artificiala = placenta si anexele sunt decolate si extrase manual

Cadrele medicale urmaresc :- descensul cordonului ombilical la nivelul introitului vulvar - sangerarea- intervin prin extragerea manuala a placentei in caz de sangerare abundenta sau in cazul in care placenta nu s-a decolat in 30 – 45 min- controleza integritatea placentei dupa expulzie si sa efectueze controlul manual al cavitatii uterine cu extragerea resturilor de membrane si/sau cotiledoane in cazul in care placenta prezinta lipsuri de substanta - constata si sutureaza toate solutiile de continuitate de la nivelul filierei pelvi-genitale materne si sutureaza transa de epiziotomie sau perineotomie.- Executa- toaleta regiunii vulvo-perineale- sondajul vezical si golirea vezicii urinare- pansament steril la nivelul plagii perineale- starea lauzei in postpartumul imediat ( primele 2 ore ):

puls TA sangerare vaginala ce trebuie sa fie redusa si cu sange rosu inchis prezenta “globului de siguranta” al lui Pinard si mentinerea acestuia

cu ajutorul masajului extern- transa de epiziotomie si eventualele solutii de continuitate ale vaginului pt. ca la acest nivel se pot dezvolta hematoameTRUSA DE ASISTENTA LA NASTERE :Instrumentar steril :

foarfece 2 pense Kocher o pensa port – tampon 2 valve obstetricale un port – ac 2 pense pt. prinderea colului ( Museaux ) o sonda urinara cureta

2. Material moale steril : campuri mari sterile comprese sterile

3. Material de sutura : neresorbabil resorbabil