curs-ecografie obstetrica-ginecologie.pdf

8/11/2019 Curs-Ecografie obstetrica-ginecologie.pdf

1/235

Examinareaultrasonografic n

obstetric i ginecologie

ef de lucrri Dr. Daniela Chiriac


2/235

UTERUL

Este primul organ vizualizat n examinareaginecologic

Este n general ascuns n spatele simfizei

pubiene n cursul examinrii uterului trebuie

apreciate:

Dimensiunea Poziia Forma i coninutul (endometrul)


3/235

Principalele planuri de examinare suntcel longitudinal i transversal (fig. 1,2)

Fig. 1a Fig. 1b

Fig. 2


4/235

Uterul are o form piriform, alungit;faa anterioar este plat n timp ce faaposterioar este n general convex

Conturul extern este puternic ecogen,datorit diferenei mari de impedanacustic dintre muchiul uterin iesuturile vecine


5/235

Poziia uterului este variabil, depinznd de

gradul de umplere a VU, ce este reperul celmai important pentru identificarea OGI(uter i anexe); n cazul examinrii cu sondatransabdominalVU apare ca o masrotund, net delimitat i fr ecouri interne

Ecografia transvaginal poate decelamodificri minime ale miometrului iendometrului i este preferat ecografieitransabdominale


6/235

La examinarea uterului se disting:corpul uterin,istmul i canalul cervical n prelungirea vaginului


7/235

Mrimile uterului variaz n raport cu

vrsta i numrul sarcinilor Inainte de menarh, corpul uterin este

aproximativ jumtate din lungimea colului,

la nulipare corpul i colul au aceeaidimensiuni, pe cnd la multipare corpuluterin este aproape dublu fa de cervix

Corpul uterin conine multe fibre

musculare pe cnd colul are fibremusculare (~ 10%) i fibre de colagen ielastice


8/235

Diametrullongitudinal

Diametrulantero-

posterior

Diametrultransversal

Volum

Prepubertal 1 - 3 cm 0,5 - 1 0,5 - 1 10 - 20 ml

Multipare 8 cm 3 5 60 - 80

Nulipare 6 cm 3 - 4 3 - 4 30 - 40

Postmenopauza 4 - 6 cm 2 - 3 2 - 3 14 -17

Dimensiunile uterului la diferite etaje


9/235

MiometrulAre ecogenitate variabil n funcie de

proporia de fibrei colagen i fibremusculare

Este posibil s distingem ecografic trei

straturi de fibre musculare (fig.3)


10/235

Endometrul

Prin TVS este foarte uor de recunoscut;el apare ca o linie median, cu ecogenitatemult crescut fa de miometrul

nconjurtor Pentru a studia i msura grosimea

endometrului este necesar o seciune

longitudinal prin uter i vizualizareauterului n ntregime (de la fundul FU pnla orificiul uterin) (fig.4)


11/235


12/235

Seciunea transversal este de asemeneaesenial pentru a detecta i msura posibileformaiuni endocavitare (polipi, mioame, IUD,colecii lichidiene)

n cazul n care, cavitatea uterin estedeformat de un nodul fibromatos, endometrul emai greu de recunoscut; n aceast situaietrebuie vizualizat canalul cervical (uor cu TVS)i identificat mucoasa vaginal, apoi urmrimcursul longitudinal, de la orificiul cervical internpn la FU


13/235

Perioada prepubertar

Studierea endometrului este dificil, ntruct nue posibil dect prin ecografie transabdominal

La natere endometrul este subire i

hiperecogenic, datorit impactului cu hormoniiplacentari Dup cteva sptmni de via, endometrul

devine atrofic i apare ca o linie


14/235

Studiul endometrului i morfologiei,dimensiunea ovarelor, este important naceast perioad pentru diagnosticul

pubertii precoce sau tardive n cazul pubertrii ntrziate, endometrul

apare atrofic; artnd o activitate ovariansrac, pe cnd n cazul pubertiiprecoce, endometrul apare ngroat ihiperecogenic


15/235

Perioada reproductiv

n timpul acestei perioade producia ciclic ahormonilor ovarieni determin alterrihistologice ale endometrului, reprezentateecografic prin variaii n grosime i ecostructur

n timpul perioadei menstruale se poate vedeaecografic n cavitatea uterin un materialneomogen, datorat prezenei sngelui iresturilor de esut rezultat din dezintegrareastratului funcional (Fig.5)

De aceea nu e recomandat ca n aceastperioad a ciclului s studiem patologiaendometrial


16/235

Fig. 5


17/235


18/235

n faza proliferativ tardivi pn la prima laovulaie, endometrul are aspecttrilaminar= 2

linii hipoecogene, delimitate de o liniehiperecogen (fig. 7)


19/235

n aceast perioad se poate vizualiza, deasemenea o mic cantitate de mucus n canalul

cervical (fig. 8)


20/235

n faza secretorieendometrul aparehiperecogen sub efectul progesteronului,

pierznd aspectul trilaminar (fig.9)


21/235

Climacteriul

Odat cu ncetarea activitii ovariene,endometrul devine subire i atrofic; el apare cao linie median, hiperecogen foarte subire (fig.10)


22/235


23/235

Fig. 11


24/235

Faza proliferativFaza preovulatorieFaza secretorieFaza postmenopauz

4 - 8 mm6 - 10 mm7 - 14 mm

< 6 mm

Tabel cu grosimea endometrului

considerat normal


25/235

OVARELE

Se afl ntre uter i peretele lateral pelvin,anteromedial de vasele iliace externe (fig. 12)sau n Douglas, n spatele uterului avnd omorfologie variabil, n raport cu vrsta i cucondiiile endocrine


26/235

n timpul examinrii cu TVS, este de multe ori utils palpm cu mna liber abdomenul, pentru amica ansele intenstinale ce pot veni i acoperi

ovarele Evaluarea reaciei organelor pelvine la palpare

i/sau preiunea exercitat de sonda vaginal,poate fi util ca test pentru a aprecia prezena saunu a aderenelor Sliding sign sensulalunecrii

Morfologia ovarian este frecvent ovoidal, deaceea volumul poate fi calculat cu bunaproximaie utiliznd formula pentru un elipsoid(d1 ) x (d2) x ( d3) x (p/6)

Dimensiunea ovarelor variaz fiziologic n cursulvieii i ciclic n cursul perioadelor reproductive


27/235

Studiile US au artat c volumul ovarian cretepentru fiecare din primele 2 decade ale vieii, iar

n a 4-a decad, volumul tinde s scad (fig 13)


28/235

Volumul maxim ovarian, considerat fiziologiceste ~ 20 ml n perioada fertil i 10 ml dupmenopauz; graie TVS care e capabil s

deceleze leziuni de civa mm, evaluareavolumelor ovarelor a devenit secundar


29/235

Perioada prepubertar La natere, ovarele, sunt mici i apar ca mase

hipoecogene, cu structur omogen, situate, deo parte a uterului (fig 14)

Volumul lor este de 0,61 ml n condiiinormale


30/235

n anii precedeni pubertii, ovarele cresc nvolum, odat cu apariia foliculilor ovarieni (fig.15 )


31/235

Aceste modificri, sunt nsoite de cretereaconcentraiei plasmatic a FSH i LH (fig. 16);nu este ceva neobinuit s observm chiste

ovariene n aceti ani, n general uniloculate


32/235

Cele mai importante modificri ovariene, pot fivzute la pubertate; ele cresc n volum i apareaspectul tipic-multifolicular (fig. 17) odat cuacumularea unui numr variabil de foliculi antrali(4 -10 mm) nconjurai de parechim ovarian

Stroma, nu se modific i echostructura estenormal. Aceasta indic nceperea activitiifuncionale ovariene, n care ciclurilenonovulatorii pot fi prezente nc; de asemeneaacestea pot fi ntlnite la femeile afectate de

amenoree hipotalamic de origine nervoas (ex.anorexia) sau n timpul pierderii mari n greutate


33/235

Fig. 17


34/235

De aceea evaluarea US a morfologiei ivolumului ovarelor, reflect variaiile ce pot fivzute la nivelul axului hipotalamo-hipofizar-ovarian, n timpul copilriei i pubertii,i

constituie un instrument important de evaluarea pubertii ntrziate sau precoce, ca i nstudiul endometrului


35/235

n timpul perioadelor fertile, ovarele normale suntuor vizualizate pe prile uterului; datoritprezenei a ctorva folicului n faza antral (fig.

18)


36/235

Acetia apar ca formaiuni sferice,transonice cu contur regulat, dat de stroma

nconjurtoare Poate fi observat ecografic foliculul

dominant ziua a 8 -10 a ciclului menstrualacesta are ~2 mm/zi pn ajunge la 20 -25 mm (la ovulaie) puin nainte de aproduce ovocitele


37/235

Corpul luteal msoar n general 2 -3 cm Cteodat, n timpul acumulrii de snge n

interior, poate aprea ca un chist i aredimensiuni mari (fig.19)


38/235

Acest chist luteal, indiferent de dimensiune poatedetermina hemoragiese evideniaz snge nfundul de sac Douglas (diagnostic diferenial cuSE) (Fig. 20), de asemenea poate aprea ostructur neomogen (fig. 21 22) imit aspectulneoplasmului ovarian

Fig. 20


39/235

Fig. 21 Fig. 22


40/235

Cu Doppler color, se poate observa o vitezcrescut i impedan sczut o vascularizaiela nivelul corpului galben (fig. 23)


41/235

n general corpul luteal este singur dar n 5% dincazuri, poate fi bilateral sau multiplu (fig. 24)


42/235


43/235


44/235

n CLIMACTERIU,ovarele devin atrofice,mici (fig. 26) i apar ca dou masehiperecogene pe laturile uterului (fig. 27)(datorit scderii activitii ovarelor)

Trebuie cutat cu atenie chistele de ovar(cancerul ovarian)


45/235

Fig. 27

Fig. 26


46/235


47/235


48/235

Patologia miometrului

1. Malformaiile uterine2. Leiomioamele3.

Adenomioza4. Leiomiosarcoamele5. Patologia cervical


49/235

Cl ifi lf iil t i


50/235

Clasificarea malformaiilor uterine(BUTTRAM, 1983)

1. Sindromul Rokitanski-Kuster-Hauseraplazievaginal, uter absent ovare prezente (vine deobicei pentru amenoree)

2. Atrezia vaginal3. Uterul unicorn

Ecografic, uterul are o morfologie tubular fiindsituat lateral (stng sau drept), cu diametrultransversal redus i frecvent cu un corn uterin

rudimentar (dg. diferenial greu de fcut cu unmiom subseros pedunculat)4. Uterul didef5. Uterul bicorn

6. Uterul arcuat


51/235


52/235

Diagosticul US e foarte important pentru a realizaplastia

Fig. 30

Fig. 31


53/235

Fig. 32 Fig. 33

Fig. 33bis


54/235

Fig. 34 Fig. 35

Fig. 35bis


55/235

Fig. 36 Fig. 37


56/235

2. Leiomiomul

Este o tumor benign, constnd n esutconjunctiv i celule musculare netede denumite

miomsau fibrom Este cea mai frecvent neoplazie genital laaproximativ 25% din femeile la vrstereproductive; poate aprea n orice parte auterului, singur sau multipl cu dimensiuni de

la civa mm pn la cm


57/235

Microscopic fiecare miom este nconjurat de opseudocapsul (fig. 38). Majoritateafibroamelor sunt asimptomatice, simptomelecare apar sunt depinznd de numrul,dimensiunile fibromului, vrsta pacientei dar idistana de cavitatea uterin

Fig. 38


58/235

Cele mai frecvcente simptome sunt:meno-metroragiile, durere (rar) n caz denecroz, compresiune, sterilitate (dac

obstrucioneaz orificiile tubare) datorit prezenei receptorilor hormonali,

fibroamele cresc n sarcin i scad lamenopauz

Malignizarea fibroamelor e foarte rar(0,2%)


59/235

Caracteristicile US ale fibromului

Echostructura:- Depinde de cantitatea de fibr muscular,

conjunctive i de prezena calcificrilor. ncazul calcificrilor sau a prezenei fibrei decolagen, structura e hiperecogen (fig. 39)


60/235

Fig. 39


61/235

- Pentru a distinge un fibrom cu structurisoecogen cu miometrul nconjurtor, e

necesar un bun aparat i experien. (fig. 40)

C t i ti US t i


62/235

Caracteristic US este prezena unei mase,rotunde hipoecogene, n interiorul uterului idistinctiv de miometru, uneori se poate chiardistinge delimitarea ntre pseudocapsul imiometrul normal (fig 41)

Rar se poate observa deformarea uterului


63/235

Rar se poate observa deformarea uterului,endometru distorsionat, cel mai des ns avemo ecostructur neomogen de zone

hiperecogene alternnd cu zone hiperecogene,far a distinge clar nodulii fibromatoi i uteruleste n general crescut de volum, cu morfologieglobular (fig. 42)


64/235

Localizare

Leiomiomul poate fi: Subseros Intramural i submucos (fig. 43)

l b l d


65/235

Cel subseros apare ca o mas solidvascularizat ce poate deforma profilul extern aluterului (fig. 44)

Fig.44 Fig.44 bis


66/235

Nodulul subserospoate fi i pediculat cuartere i vene (fig.45)

n aceast situaie trebuie vizualizate


67/235

n aceast situaie, trebuie vizualizateambele ovare, pentru a exclude originea

ovarian a tumorii (fibrom ovarian, terom,metastaze), uneori vasele peduncululuipot fi vizualizate cu Doppler (fig. 46)

Nodulul intramural are dimensiuni (1 -2


68/235

Nodulul intramural, are dimensiuni (1 -2cm diametru, maxim) i poate s altera

profilul extern al uterului (fig. 47)


69/235


70/235


71/235

Nodulul submucospoate crete n interiorul

cavitii endometriale sau n miometrulparietal (fig. 48)

Fig. 48 Fig. 48 bis


72/235


73/235

Este foarte important de stabilit poziianodulilor submucoi pentru a clarificasimptomele clinice (metroragia,

hipermenoreea, dismenoreea, sterilitatea)i a hotr tipul i durata unei eventualemiomectomii per histeroscop

Diagnosticul diferenial se face ntre:


74/235

Diagnosticul diferenial se face ntre:nodulul submucos, polipul endometrial icheagul de snge intracavitar (fig. 50)


75/235

Polipul endocavitareste o formaiune pur

endocavitar, mult mai ecogen dectendometrul nconjurtor, avnd un conturclar

Cu Doppler se poate vizualiza curgereavascular ce vine de la pediculul hematic Cheagul endocavitar are o morfologie

neregulat i nu are flux sanguin intern

Fenomenele degenerative ale


76/235

Fenomenele degenerative alefibromului

Sunt frecvente i au semne ecografice variabile Necrozaunei pri a miometrului, poate aprea ca

o mas anexial malign (fig. 51)

Dopplerul e foarte util n acest situaie el


77/235

Dopplerul e foarte util n acest situaie, elpermind vizualizrea unei impedane perifericefoarte crescute (fig. 52)


78/235

Calcificareaeste cea mai comun form dedegenerare, i rezult prin depozitarea calciului

n interiorul masei tumorale, apare mai frecventla menopauz (fig. 53)


79/235

Evoluie

Dimensiunea i poziia miomului nu pot fipredictibile pentru evoluia n timp

n postmenopauz, dimensiunile tind s

rmn constante n timp Studierea miomlui prin Doppler pulsatil, a

fost propus pentru evalua tendina lacretere deocamdat doar evaluarea US, avolumului miomului, rmne singurulparametru, de predicie a creterii, n timp

3 ADENOMIOZA


80/235

3. ADENOMIOZA Este o condiie comun, caracterizat de creterea

glandelor i stromei endometriale n interiorulmiometrului (fig. 54 - 55)

Fig. 54 Fig. 55

Frecvena 5% -70%


81/235

Simptome: meno-metroragia i dismenoreea Diagnostiul preoperator, e dificil, prin orice

metod General: US uterul e crescut n volum (fig. 56)

fr a vizuliza un fibrom bine definit

Vizualizarea, de asemenea, a unor arii hipoecogene,variabile ca dimensiune cu margini neclare Power


82/235

variabile ca dimensiune, cu margini neclare. PowerDopplerul, arat absena curgerii sngelui ninteriorul nucleilor de adenomioz diagnosticuldiferenial cu varicozitile vaselor uterine (fig 57)


83/235

Semnele US ale adenomiozei:Morfologie uterin globular: FU apare

lrgit

Mici spaii chistice n jurul miometrului Ecostructur neregulat, neomogenEcouri endometriale neregulate

3. SARCOMUL


84/235

3. SARCOMUL Este o tumor foarte rar, ce se poate

dezvolta, pornind de la un leiomiom, sau celmai frecvent de novo de la un miometrunormal sau stroma endometrial

Diagnosticul esenial este histologic,

bazndu-se pe indicele mitotic (> 10mitoze/esut), atipii nucleare i prezenamaselor de nercoz

Afecteaz n general femeile de 50 60 de

ani ce clinic prezint: metroragii i dureripelvine Diagnosticul preoperator e foarte dificil i nu

s-au gsit semne U.S. specifice


85/235

Creterea rapid n volum, a unui miomcunoscut, cu nivelul seric crescut a lacto-dehidrogenazei i o vascularizaie crescuta masei parenchimatoase cu conturimprecis (fig. 58, 59)


86/235

Fig. 58 Fig. 59

Fig. 59 bis

Unii autori au propus studierea caracteristicilor


87/235

p pcurgerii sanguine a masei uterine (rezistentindexul 2 viteza peak-ului sistoliKURJAK

pentru diagnosticul diferenial ntre miom isarcom (fig.60)

4 PATOLOGIA CERVICAL


88/235

4. PATOLOGIA CERVICAL

Diagnosticul corect cu TUS (se introduce,doar cva cm n vagin, fr a comprimacolul)

Chistele Naboth:arii hipo/anecogenesferice lng mucoasa endocervical (fig.61), unice sau multiple, dimensiuni de

maxim 3 -4 cm


89/235

Fig. 61


90/235

Polipii cervicali: sunt (ca i cei endometriali)

formai din strom vascular acoperii demucoas hiperplazic Rezult frecvent de la o inflamaie cronic

(cervicit) U.S.: arii ovoidale, mult mai ecogene dect

restul cervixului (fig. 62, 63); pot crete mult iproba prin orificiul extern cervical (fig. 64)

Polipul endometrialpoate coexista cu cel cervical


91/235

Fig. 62 Fig. 63

Fig. 64

CANCERUL CERVICAL


92/235

CANCERUL CERVICAL E dificil de diagnosticat U.S. n stadiile iniiale Studierea curgerii sanguine a dat unele rezultate E important de tiut cile de invazie, a

cancerului cervical:

invazia vaginului parametrelorVU rectului

n general US apare ca o mas nerregulat cu


93/235

g p gecogenitate mai sczut dect esutul

nconjurtor sntos, marginile sunt neregulate

i imprecise (fig. 65 i 65 bis, 66 i 66 bis)

Fig. 65 Fig. 65 bis


94/235

Fig. 66 Fig. 66 bis

Mucoasa endocervical hiperecogen, poate


95/235

p g , paprea alterat, ntrerupt sau complet absent(fig. 67)

Un profil cervical extern asimetric poate fi unsemn al invaziei parametriale

Fig. 67

Infiltrarea uterului i vaginului este vzut ca o


96/235

Infiltrarea uterului i vaginului este vzut ca oextensie corect a masei cervicale

hiperecogene vascularizate (fig. 68)

Fig. 68

Power Doppler Color evideniaz gradul de l (f ) f


97/235

neoangiogenez a neoplaziei (fig. 69) i a fostcorelat cu gradul de invazie parametrial

Fig. 69


98/235

Studierea curgerii sngelui intratumorale

poate fi utilizat ca test de determinare astadializrii tumorale i a existeneimetastazelor

Acest lucru este util pentru planificareatratamentului adecvat n stadiul I i II;totui pentru evaluarea corect e necesar

RMN sau CT

TVS: este uor de efectuat i ieftin, fiind


99/235

TVS: este uor de efectuat i ieftin, fiindutil pentru evaluarea tratamentului pre i

postoperator a paceintelor cu cancercervical (fig. 7070 bis)

Fig. 70 Fig. 70 bis

Patologia endometrului


100/235

Patologia endometrului

A. BENIGN Hiperplazia Polipii

Miomul submucos Endometrita Piometrita

SinechiaSindromul ASHERMAN


101/235

Hiperplazia endometrial=alterarea structurii

glandelor endometriale TVS: endometrul gros (> 5 mm n

postmenopauz), intens hiperecogenic, ncontrast cu miometrul nconjurtor (fig. 71)

Uneori mici zone anecogene, chistice apar nmiometru, datorit acumulrii de mucus, produsde glandele hiperplaziate


102/235

Fig. 71


103/235

Polipul endometrial =formaiune ovoidal

sesil sau pedunculat n interiorulcavitii uterine poate fi unic sau multiplu

poate umple toat cavitatea uterin,fcnd dificil diagnosticul cu hiperplazia icancerul endometrial

focar hiperecogen nconjurat de

endometrul normal (fig. 72 -72 bis)


104/235

Ex. U.S. este recomandat n faza proliferativ a


105/235

CM, pentru c mucoasa endometrial estesubire i endometrul nconjurtor e

hipoecogenic (fig. 73), pe cnd n faza luteal,endometrul are aceeai ecogenitate ca i polipuli vizualizarea e dificil

Fig. 73


106/235

Miomul submucosare ecogenitate mai sczutd i l j (fi 75) i


107/235

dect miometrul nconjurtor (fig. 75) i poateprezenta cacificri

EndometritaP t l US i bil l i


108/235

Poate avea semnul US variabile, n relaie cu cauzade producere

n B-mode endometrul poate fi normal, dar cuColor/Power Doppler frecvent se observ cretereavascularizaiei endometrului i miometrului (fig. 76)

Mai puin frecvent se poate observa o mictit t d fl id i t it


109/235

cantitate de fluid intracavitar Cnd cavitatea endometrial este complet plin cu

puroi se numete piometrie(fig. 77) Moiometrul devine turtit i ntins Semnele clinie i laboratorul (VSH, leucocitoz i

proteina C reactiv) confirm dg. US


110/235

Sinechia uterin i Sindromul Ashermanapare ca un punct hiperecogenic mic nendometru

Sonohisterografia e util pentru diagnostic


111/235

B. Patologia malign a endometrului1. Cancerul endometrial2. Metastazele endometriale

1 TVS este un excelent test de screening la


112/235

1. TVS este un excelent test de screening labolnavele cu metroragie n

postmenopauz, fiind accesibil, ieftin iuor acceptat de paciente, reducndnumrul biopsiilor endometriale; aceasta se recomand cnd grosimea

endometrului este > 5 mm la femeile n postmenopauz ce au metroragie. De aceea TVSa fost propus ca metod de screeningpentru cancerul endometrial i la femeile

asimptomatice aflate la menopauz (ce auobezitate, diabet, HTA i polip endometrial nantecedente)


113/235

U.S. Cancerul endometrial poate avea

aspect de neoformaiune polipoid (fig.78, 78bis i 79), cu contur neregulatlocalizat sau difuz; uneori singurul semnUS e grosimea mare a endometrului (greu

de difereniat de hiperplazie, polipi) Trebuie vizualizat ecografic: miometrul i

canalul cervical (primele structuri

invadate), precum i VU i rectul

Fig. 78


114/235

Fig. 78 bis


115/235

Fig. 79


116/235

Ecostructura esutului neoplazic variaz de lahiperecogen (n G1, G2) la hipoecogen (n G3)datorit, se pare cantitii crescute de mucusprodus de carcinoamele difereniate fa de celeslab difeniate. Uneori mucusul se acumuleaz ncavitatea uterin (fig. 80)

Power Dopplerul arat unturi arterio-venoase,

anevrismele vasculare, dar diagnosticulhistologic este necesar pentru confirmare


117/235

Fig. 80


118/235

SONOHISTEROGRAFIA (SIS)


119/235

Introducerea n cavitatea uterin a unei mici cantiti delichid (soluie salin) permite vizualizarea bun a stratuluiendometrial; se utilizeaz un cateter steril.

Tehnic: Verificarea poziiei uterului VU plin

Se vizualizeaz cervixul Nu e obligatorie sterilizarea vaginului Se introduce cateterul steril (fig. 82) prin canalul cervical, n

caviatatea uterin Cateterul este conectat la o sering de 20 ml ce conine 20 ml

soluie salin Se injecteau graduat pn se vede peretele anterior i posterior

(fig. 83 -84 )

Contraindicaii: sarcin, piometrie, BIP i cancerendometrial

Fig 82


120/235

Fig. 82

Fig. 83


121/235

Fig. 84


122/235

Indicaii: Sngerri anormale uterine Sngerri dup avort

Ca metod de screening n postmenopauz Sterilitate (prezena polipilor, sinechie uterin) Terapia cu TAMOXIFEN

n mod normal, mucoasa uterin apare caun strat uniform i regulat (fig. 85)


123/235

Fig. 85


124/235

Fig. 86 - polip


125/235

Fig. 87miom submucos

Se poate aprecia adncimea miomului submucos foarteimportant, dac decidem s-l extirpm histeroscopic


126/235

Fig. 88prezena de resturi n cavitatea uterin ce aparataate de peretele posterior sau anterior al uterului


127/235

3. TAMOXIFEN are efect agonist/antagonist pe receptorii

estrogenici Dac pe esutul mamar are efect antiestrogenic,

pe esutul endometrial are efect estrogenic,putnd determina hiperplazie, polip, cancer

Unii autori recomand anual biopsie la pacientele

cu tratament cu TAMOXIFEN ) fig. 89


128/235

Fig. 89


129/235

Criteriile US pentru diagnosticuldiferenial al maselor anexiale


130/235

diferenial al maselor anexiale

1. Dimensiunile n cle trei planuri2. Mono/bilateralitatea3. Marginile (intern/extern)4. Coninutul (chistic/solid)

5. Ecostructura (anecogen, hipoecogen sau mixt)6. Prezena/NU a septului7. Morfologia (sferic, ovoidal, neregulat)8. Ecoul posterior (con de umbr)

9. Invazia organelor vecine10. Mobilitate11. Prezena ascitei12. Prezena/absena curgerii sngelui i parametrii

cantitativi (RI, IP)


131/235

Fig. 90


132/235


133/235

Fig. 92


134/235

Fig. 93

Fig. 94


135/235

Fig. 95


136/235

Fig. 96

A. Patologia anexial benign


137/235

g g

a) Chistul ovarian seros Poate fi unic sau multiplu, coninut

anecogen, contur bine definit n general e unilocular (fig. 97), uneori

poate avea septuri (< 3 mm), dar nuexist poriuni solide intrachistice


138/235

Fig. 97


139/235

Aceste chiste se difereniaz greu de foliculiiovarieni normali (pentru c au aceeaimorfologie) de foliculii preovulatorii; de aceeapersistena chistului dup CM, n timp e cel mai

important parametru pentru diagnosticuldiferenial

n prezent, chistele < 5 cm diametru nu necesit

tratament chirurgical, studiile nu au demonstrat,c ar avea risc de malignizare

Chistul endometriozic


140/235

Fig. 98


141/235

Fig. 99


142/235

Fig. 100

Diagnosticul diferenial se face cu alte chisteovariene: dermoid, mucinos, hematic. Un semnUS descoperit n 45% din cazuri, ce ajut la


143/235

US descoperit n 45% din cazuri, ce ajut ladifereniere, este prezena de mici pete

hiperecogene pe peretele chistului (fig. 101)

fig.101

Semnele tipice US sunt:Mas ovarian sferic


144/235

Mas ovarian, sferic

Coninut hipoecogen, omogen Zone hiperecogene pe perete Absena proieciilor papilare

Semne atipice: Prezena de septuri intrachistice-sunt subiri(fig 102, 103)

Coninut neomogen (fig. 104) Perete intern neregulat (fig. 105) Proiecii papilare


145/235

Fig. 102


146/235

Fig. 103

Fig. 104


147/235

Fig 105


148/235

Pentru diagnosticul diferenial n caz desemne atipice e util TVS i ex. Doppler(coninutul solid, nu are curgere intern)


149/235


150/235

Este dificil de vizualizat leziunile extraovariene cuTVS dac dimensiunile lor sunt sub 1 cm (fig.106)

Pacientele cu chiste endometriozice trebuie

examinate pentru diagnosticul prezeneiadenomiozei uterine, incluziuni chisticeperitoneale, ce sunt frecvente


151/235

Fig. 106

Chistadenomul ovarian


152/235

Mas ovarian benign, frecvent npostmenopauz chistadenom seros imucinos (40% din neoplasmele ovariene

benigne) Chist adenomul seros

US: transonic sau hipoecogenic cu suprafa

regulat (fig. 107) poate avea proieciipapilare mici, i nu acoper toat suprafaachistului


153/235

Chistadenomul mucinos


154/235

E bilateral n 5% din cazuri US: e crescut multilocular, cu multe

septuri interne, paralele, cu dimensiuni

mari (1530cm); structura intern ehipoecogen (fig. 108)


155/235

Fig. 108

Chistul dermoid


156/235

Frecvena 9 : 100.000/femei US: semne variabile, conine - grsime,

dini, pr, unghii etc. Frecvena mare n adolescen i copilrie

(40% - din tumorile genitale) dar apare itardiv n menopauz


157/235

Chistul dermoid este bilateral la 15% iasimptomatic fiind frecvent diagnosticulntmpltor

Poate conine esut tiroidian ce secret hormonii d semne de hipertiroidism

TVS: apare ca o mas rotund sau oval, cudimensiuni mari, con de umbr posterior,

structur complex (conine pr, unghii,aspecte hiperecogene) (Fig.109)


158/235

fig. 109

Utilizarea Doppler Color permitediagnosticul corect (difereniat de


159/235

diagnosticul corect (difereniat de

cancerul ovarian) nu exist vase desnge, n interiorul masei tumorale fig.110


160/235

Sunt 3 semne US ale chistului dermoid1. Chiste hipo/anecogene, coninnd unul

sau mai mult noduli hiperecogeni, cu

con de umbr posterior (fig.111)2. Chiste coninnd zone hiperecogene pe

fond hipo/anecogen (fig. 112)


161/235

Fig. 111

Fig. 112


162/235

Con de umbr posterior (fig. 114)


163/235

Ocazional poate apare o delimitare ntre fluidulseros i grsimea din interiorul chistului datorit


164/235

seros i grsimea din interiorul chistului, datorit

diferenei de densitate (fat-fluid level)

fig. 115


165/235


166/235

Fig. 116

FIBROMUL OVARIAN


167/235

Deriv din stroma ovarian E foarte rar (4% din tumorile ovariene) 90% e unilateral US: mas solid, similar cu fibromul

uterin (fig. 117)


168/235

Fig. 117

TUMORILE OVARIENE MALIGNE


169/235

CANCERUL OVARIAN Rata de mortalitate 80% la femeile >50

de ani

Dg. se pune n majoritatea cazurilor,tardiv, n stadiile finale, pentru c nu aresiptome caracteristice i semne US (fig.

118)


170/235

Fig. 118


171/235

Cea mai comun form fiziologic este: Seros (fig. 119) Mucinos (fig. 120)

Chistadenocarcinomul Multe alte tipuri histologice

E frecvent bilateral

Are dimensiuni mari, mobilitate redus Frecvent e asociat de ascit


172/235

Fig. 119

Fig 120

Tabel cu cele mai comune semneUS n cancerul ovarian


173/235

1. Dimensiuni mari2. Septri3. Proiecii papilare solide, din peretele chistului4. Structur complex: parial chistic, parial

solid5. Ascit prezent n fundul de sac Douglas6. Frecvent bilateral7. Mobilitate redus, infiltrarea organelor vecine

8. Implantri solide, hipoecogene n perimetrulpelvin


174/235

n stadiile iniiale, apare ca chistunilocular, coninnd una sau mai multepapile (fig. 121) ce fac peretele internneregulat

E foarte important s acordm atenieprezenei acestor neregulariti a pereteluiuterin chiar dac chistul este mic, pentru

c reprezint frecvent primul stadiu a unuicancer ovarian


175/235

Fig. 121


176/235

Poriunile solide ale tumorii, cresc i devinmajoritare (fig. 122std.III al unui cancerovarian)

n stadiile avansate, apare o mas solid cu mici

spaii chistice (SWISS CHEESE)rezultate dinacumularea de fluid produs de celuleleneoplazice sau hemoragie intratumoral inecroza (fig. 123)


177/235

Fig. 122


178/235

Fig. 123


179/235

La Color Doppler cancerul ovarian are ovascularizaie intern bogat, cu anastomozearterio-venoase frecvente, locuri vasculare idistribuie neregulat a curegerii:

IR < 0,40 PI < 0,60 Cu peak sistolic crescut (> 12 cm/sec) Cnd diagnosticam un cancer ovarian, este

esenial s cutm metastaze peritoneale n

fundul de sac Douglas (fig. 124) peretele pelvini spaiul vezico-urinar


180/235


181/235

Prezena sau absena ascitei sau unepiploon hioecogen, ngroat trebuieverificat (fig. 125)

Aceste semne sunt sugestive pentrucarcinomatoza peritoneal(fig. 126)


182/235

Fig. 125

Fi 126

Sarcina ectopic Definiie:


183/235

Implantarea ovulului n afara cavitii uterine, 98%din cazuri n tromp, 70% n cele dou treimi laterale,pe locul doi: cervix, apoi ovar i cavitatea abdominal

Localizarea ovulului n aceste locuri determinfenomene erozive = hemoragie apoi ruptura trompei

cu hemoperitoneu sau expulzia oului n cavitateaabdominal Clinic:

Amenoree

Absena sacului gestaional din uter Metroragie Durere la TV (iptul Douglasului)


184/235

Semnele U.S ale SE: E net superioar TAS Poate evidenia SG n afara uterului (fig. 127) Absena SG din cavitatea uterin (exceptnd cazurile rare de

sarcin heterotopic), (fig. 128)

Prezena pseudosacului gestaional asociat de reacia decidual aendometrului (fig.129), aceast situaie e greu de difereniat de osarcin i.u. mic 2 -3 sptmni (fig. 130) sau deprezentaia de resturi dup un avort incomplet

Alt semn US prezena unei mase complexe anexialedistincte de ovar

Nu exit semne, ns semne clare, absolute US Color Doppler este util pentru a identifica vasele din jurul SG

adevrat

Pseudo SG SG IU

Tabel compararea semnelor US la TVS ntrepseudo SG i sarcin I.U


185/235

Poziie n centrul cavitii nconjuratde endometru

Excentric

Margini Neregulate Regulate, doublering a trofoblastului i

deciduMorfologia idimensiuni

Neregulat, alungit se poatemodifica n timpul examinrii

sau de la o ex.la alta

Morfologie sferic cecrete cu VG

Coninut Anecogen sau prezenta deesut amorf

Dup 5 spt., se poateobserva structui

embrionare

Doppler Curgere areduas n decidu Flux peritrofoblastic curezisten sczut


186/235

Fig. 128 Fig. 129

Fig. 127


187/235

Fig. 130


188/235

Fig. 131, 132 Mas maximal structur lng ovar normal cu corpulluteal


189/235

Fig. 133 - Doppler arat vascularizaie bogat n jurul CL

Foarte important este determinarea HCG seric,ovarul trebuie vizualizat ecografic, el fiind situatlng partea ampular a tubei(localizare frecventa SE)


190/235

a SE) Poate fi observat o imagine hiperecogen (tubul

ruing) la nivelul trompei (fig. 134)


191/235

Fig. 135 - SE interstiial (localizarea SE la distan de endometru)


192/235

Fig. 136, 137SE cu localizare cervical endometrul apare ngroat umple cavitatea uterin


193/235

Fundul de sac Douglas Se poate vizualiza fluid (fig. 138) Dac se vizualizeaz fluid n Douglas, trebuie

examinat spaiul Morrison (ntre ficat i rinichi)cu TAS unde se poate de asemeneavizualiza fluid (fig. 139) necesitintervenie chirurgical imediat


194/235

Fig. 138

Fig. 139

SARCINA

Diagnosticul sarcinii n primele sptmni emai fidel cu TVS (poate diagnostica o sarcin


195/235

(p g

de 2-3 spt.)

Standardele minime pentru primul trimestru1. Localizarea sarcinii (IU/extrauterin)

2. Conturul SG (regulat/neregulat)3. Evidenierea nr. de embrioni (SG)4. Determinarea VG

prin msurarea SG

Msurarea CRL DBP

5. Asocierea posibil cu alt patologie uterin


196/235


197/235

Fig. 140

Fig. 141

Fig. 142


198/235


199/235


200/235

Fig. 144 Fig. 145


201/235

Fig. 146

SNC

Are origine n placa neural Primul stadiu de dezvoltare a SNC = inducia dorsal (fig.

148 149)


202/235

148, 149)

Fig. 148

Fig. 149

A. Seciunea anatomic sagital prin polul cefalic, a unuiembrion de 8 sptmni = cavitile ventriculului III iIV


203/235

B. TVS la 8 sptmni VG Succesiv, ncepnd cu 10 sptmni VG i n a sarcinii

plexurile choroide Dup 18 sptmni VG plexurile choroide merg spre

posterior i nu se mai vd Sunt semnele US cele mai evidente (fig. 150)

A. Seciunea anatomic prin polul cefalic la 12 spt. VGcavitatea ventriculului lateral ce conine plexurilechoroide

B. TVS = plexurile choroide (CP)CP = structuri vasculare, acoperite de un strat epitelial; US

= sunt hiperecogene


204/235

FATA


205/235

n primele stadii de dezvoltare embrionar,ochii sunt situai n partea lateral pe fa, apoimigreaz, crend condiia pentru vedereastereoscopic; se poate vizualiza cristalinul(fig. 151)

A. Embrion la 12 sptmni faaB. TVS la 11 sptmni Examinarea amnunit a feei e posibil cup

18 sptmni VG


206/235

Fig. 151

Sistemul cardio-vascular


207/235

BCF se evideniaz la 7 sptmni

A. Seciune axial prin torace evideniaz- 4 camere- BCF

B. Seciunea axial prin abdomen evideniazstomacul n hemiabdomenul stng

C. Seciune prin abdomen evideniazrinichi


208/235

Fig. 152 - embrion de 12 sptmni

Sistemul gastroenteric


209/235

Stomacul apare pe la 6 sptmni i descinde nabdomen pe la 10 sptamni La TVS se vizualizeaz de la 11 sptamni fig.

13 (arie anecogen, semilunar) n primul trimestru este o herniere fiziologic a

intestinelor fetale la baza cordonului fetal(omfalocelul fiziologic) de aceea nu se poateexclude pn la 12 sptmni defectul de pereteabdominal anterior (fig. 153)


210/235

Fig. 153


211/235

A. Specimen anatomic de embrion la 11sptmni seciune sagital aratndherniere fiziologic

B. TVS seciune prin abdomenulfetal herniere fiziologic

Sistemul genito-urinar

Rinichi pot fi vizualizai de la 9 sptmni VG


212/235

Rinichi pot fi vizualizai de la 9 sptmni VG Apar ca 2 structuri ovale uniform ecogene, situate de o

parte i de alta a coloanei vertebrale(Fig. 154)


213/235

VU se vizualizeaz ca o arie mic, anecogen,n centrul pelvisului, delimitat pe ambele pride arterele ombilicale

Sexul fetal, poate fi evideniat de la 14 spt.VG

Calcurarea VG n primul trimestru, exist variaii biologice

minime n dezvoltarea embrionului i astfel se


214/235

poate estima VG cu minim eroare

Fig. 155


215/235

Tabelul 3. Calcularea VG, bzat pe msurareadiametrului sacului gestaionalSG (mm) VG (sptmni)

8 5,5

22 7,42

23 7,56


216/235

9 5,710 5,8

11 5,9

12 6,1

13 6,2

14 6,4

15 6,5

16 6,7

17 6,84

18 6,9819 7,14

20 7,28

21 7,42

24 7,725 7,84

26 7,98

27 8,14

28 8,28

29 8,42

30 8,56

31 8,7

32 8,84

33 8,9834 9,14

35 9,28

36 9,42

Calcurarea VG n funcie de lungimea craniu pelvis(CRL) + (+7zile)CRL (mm) Weeks + Days

4 6 + 0

CRL (mm) Weks + Days

19


217/235

5 6 + 16 6 + 2

7 6 + 3

8 6 + 5

9 6 + 6

10 7 + 1

11 7 + 2

12 7 + 3

13 7 + 4

14 7 + 5

15 7 + 6

16

17

18

2021

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

Complicaiile primului trimestru desarcin

Metroragie:cea mai comun complicaie din primele


218/235

stadii ale sarcinii cu frecven 15 25%; esteprincipala indicaie pentru US, ce poate stabili cauzai estima prognosticul

Diagnostic: La nceputul sarciniicriterii US de examinare, sebazeaz pe vizualizarea a 3 elemente: SG, embrion

i BCFAbsena BCF > 7 spt. / avort (ft mort) SGneregulat anfractuos n discordan cu VG -

sarcin oprit n evoluie De asemenea SG, dar ca mrime n discordan cu

VG

Sarcina oprit n evoluie


219/235

Absena embrionului sau a sacului galben, laTVS efectuat la numai puin de 7 zile distanAvortcnd un embrion cu CRL > 10 mm, dar

fr BCF la examinri succesive la > 7 zile SG mai mic dect VG, posibil nu s-a apreciat

corect data UM; repetarea TVS la > 7 zile TVSpoate prezice i un eventuala avort

1. Riscul e influenat de: vrsta mamei, de asemeneariscul de avort e mai mic >10 sptmni2. BCF reprezint unul dintre cei mai importani

parametrii de precauie pentru avort; frecvena


220/235

BCF crete progresiv de la 5 la 9 sptmni VGcu valori variind ntre 85 i 110 bti/minut la 5sptmni i 140 175 bti/minut la 9 sptmni;dup care descresc uor i se menin la 150 160bti/minut (de la 12 sptmni). Frecvena BCF se

coreleaz foarte bine cu CRL crescnd progresiv dela 110120 b/min pentru un embrion de 3-4 mmla 150180 b/min pentru un embrion de 32 mm.O bradicardie fetal (< 85 b/min)considerat unsemn de prognostic nefavorabil

3. SG mai mic dect VG e semn de prognosticnefavorabil

4. DBP cu dimensiuni mai mcii de 2 sptmni dectVG, la femeile cu menstruaii regulate

Hematomul subcorionic


221/235

Acumularea de snge ntre peretele uterin imembrana chorionic (fig. 156) US = apare ca o arie hipoecogen, de

dimensiune variabil; frecvena n primul

trimestru de sarcin e de 18 -20% Prognosticul sarcinii depinde de localizarea

hematomului i de dimensiunile lui


222/235

Fig. 156


223/235

A. Diagrama sacului gestaional

B. Sac gestaional (2-3 spt.) TVS


224/235

Sacul galben


225/235

Sarcin 7 spt. Membrana amniotic nconjoar embrionul


226/235

Sarcin 8,3 spt. Embrionul i sacul galben se vizualizeaz clar


227/235

Sarcin 12-13 spt.


228/235

A. Sarcin 13 spt. NT= 1 mm


229/235

B. NT = 7 mm. Amniosul este vizibil anterior


230/235


231/235

A. SCHhematom subcorionic

P - placenta


232/235

C. HEMcolecie de snge retroplacentar ( indic decolare de placent)

P - placent


233/235

B. Pplacent

C. CXcervix - hematomul acoper cervixul i ridicmembrana corial spre peretele posterior uterin


234/235

Oligohidramniossarcin 12 spt.


235/235

curs-ecografie obstetrica-ginecologie.pdf

Documents