curs 1 anul vantianginoase 2013 nou

7/24/2019 Curs 1 Anul Vantianginoase 2013 Nou

1/124

Tratamentul cardiopatiei ischemice

Prof. Dr. Anca Buzoianu

Farmacologie clinica


2/124

Disciplina Farmacologie clinica


3/124

Tematica cursurilor

Tratamentul cardiopatiei ischemice Antiaritmice Antihipertensive Tratamentul Insuficientei cardiace Medicatia aparatului respirator. Antiastmatice. Antitusive.

Expectorante si mucolitice

Hipnosedative si tranchilizante

Neuroleptice si antidepresive

Antiepileptice, Miorelaxante centrale, Antiparkinsoniene,Tratamentul antidemential

Droguri si dependente. Tratament


4/124

Evaluarea

Proba scrisa 60% grila cu 50 intrebari 2 subiecte redactionale scurte

Proba practica 30% Portofoliu studentului 10%


5/124

Angina pectoral - principala manifestare a cardiopatieiischemice

Sinonime boala coronarianIschemic Heart Disease, Coronary Heart Disease

CI - tulburare miocardic - dezechilibru ntre fluxulsanguin coronarian i necesitile de oxigen

miocardice

Alterare a raportului ntre cererea i oferta de oxigen

creterea necesarului de O2,scderea aprovizionrii cu O2ambele mecanisme


6/124

CI - cauze

1. organice -ngustarea aterosclerotic a lumenului

coronar (>70% - manifesta) mpiedica creterea fluxului sanguin coronar n

timpul efortului - angina pectoral stabil sau de

efort

reducere brusc a fluxului coronar datorit

rupturii plcii aterosclerotice i trombozei -

angina instabil

2. funcionale - spasm coronarian - angina vasospasticPrinzmetal (varianta)

3. mixte


7/124


8/124


9/124


10/124

Ingustarea aterosclerotic a lumenului coronar -

datorat formrii plcii de aterom, care n timpsufer eroziuni i rupturi ale capacului.

In urma expunerii coninutului plcii de aterom

la fluxul sanguin - declanate dou procesefoarte importante:

a) activarea i agregarea plachetar

b) activarea cascadei coagulrii cu formareareelei de fibrin i a trombului.


11/124


12/124


13/124


14/124

Factorii de risc majori pentru

ateroscleroza coronariana

Modificabili dislipidemia HTA

DZ obezitate/

insulinorezistenta /sdr.

metabolic

fumat

Nemodificabili varsta sex (M>F),

AHC


15/124

Factorii majori de risc pentru Cardopatia ischemica


16/124

Factori aditionali de risc: sedentarismul, junk-food, stressul, personalitatea de tip A


17/124

Epidemiologie

Incidenta maxima barbati > 60 ani (5% 45-54 ani20% > 65 ani) femei>70 ani (1% 45-54 ani 10-15% peste 65 ani)

Factori protectori exercitii fizice HDL folati (homocisteinemia) vinul rosu (resveratrol) estrogenii


18/124

Simptomele anginei pectorale

durere / constricie toracic retrosternal sauprecordial

iradiere n umrul i membrul superior stng,maxilarul inferior sau epigastru.

angina cronica stabila simptomele apar laefort (frig/emotii) i dispar prin administrarea

de nitroglicerin sublingual. H+, K+, adenozina nociceptie


19/124


20/124

Clasificarea clinic a dureriiprecordiale

ANGIN TIPIC (definit) 1. Durere precordial caracteristic cudurat sub 20

2. Provocat de efort / stress emoional

3. Cedeaz la repaus / adm Ng s.l.

ANGINA ATIPIC (probabil) Are numai 2 dintre caracteristicile APtipice

Durere precordial atipic Are numai una sau nici una dintrecaracteristicile AP tipice


21/124

Clasificarea CI - criterii

Clasificarea clinic -n funcie de prezena / absena durerii:

I. Cardiopatie ischemic dureroas

Angina pectoral

Infarctul miocardic acut (IMA)

Angina instabil, Sdr coronarian acut

II. Cardiopatie ischemic nedureroas

Moartea subit

Tulburrile de ritm i conducere de origine ischemic

Insuficiena cardiac (IC) de origine ischemic


22/124

Clasificarea AP (Societatea Canadiana deCardiologie)

Clasa

Clasa I Activitatea fizic obinuit nu produce simptome. AP apare la efortintens, rapid sau prelungit

Clasa II Limitarea uoar a activitii obinuite

Clasa III Limitarea marcat a activitii obinuite

Clasa IV Imposibilitatea de a desfura orice activitatea fizic fr disconfort-AP prezent la repaus


23/124

Obiectivele tratamentului

1. Angina pectoral stabil:

Reducerea severitii i a frecvenei simptomelor

(creterea calitii vieii prin suprimarea durerii)

Ameliorarea prognosticului prin prevenirea IMA ia morii subite

Reducerea progresiei placii aterosclerotice

Stabilizarea plcii

Prevenirea trombozei daca survine disfunctia

endoteliala sau ruptura placii

Creterea speranei de via.


24/124

1. Angina instabil - creterea fluxului coronarian

2. Angina Prinzmetal - mpiedicarea vasospasmului

coronarian.


25/124

Mijloacele terapeutice disponibile

1. Tratamentul medicamentos

2. Angioplastia coronariana percutan i stenturile

coronariene


26/124

3. By-pass coronarian


27/124

Opiunea terapeutic- ine seama de fiecare caz n parte, a. i.

- s fie atinse ct mai multe din obiective- cu cel mai mic risc posibil

(raport risc/beneficiu favorabil)


28/124

Ameliorarea prognosticului

1. Antiagregante plachetare

Ass 75-150 mg/zi (reducerea riscului accidentelortrombotice scade sub/peste aceste doze)

Clopidogrel - de rezerv (pt pacientii care nutolereaz ass)2. Hipolipemiante - Statine (prin ef hipolipemiant si

ef pleiotrope) ezetimib, fibrai, ac nicotinic

3. IECA la pacienii cu CI + HTA, IC, DZ,IMA, disf VSasimptom

4. BB post IMA sau IC


29/124

La clasele CI IIa:- IECA la toti pacientii

- statine in doze mari- clopidogrel la pacientii alergici la ass

Clasa IIb

- fibrati la pacientii cu HDL scazut si TG crescute+ s metabolic/DZ


30/124

Medicaia antianginoas

- corectarea dezechilibrului aport - consum de oxigen prin

doua modaliti:

1. creterea aportului de O2 - coronarodilataie

2. scderea consumului de O2:

ameliorarea condiiilor hemodinamice de lucru ale

inimii (scderea presarcinii sau/i a postsarcinii)

deprimarea inimii


31/124

Obturarea aterosclerotica a vaselor coronare in AP cronica stabila


32/124

Determinantii majori ai cererii si ofertei de

oxigen

Aportul de oxigen

fluxul coronarian presiunea diastolica in Ao

fluxul endocardic-epicardic fluxul coronarian

colateral diametrul larg al

arterelor coronare

saturatia in oxigen asangelui

Necesarul de oxigen

tensiunea in perete volumul ventricular

dimensiunea cordului postsarcina presarcina frecventa cardiaca

contractilitatea factori metabolici


33/124


34/124

Medicamentele antianginoase eficace:

1. Nitrovasodilatatoarele

2. Beta - blocantele

3. Antagonitii canalelor de calciu

La aceste clase de medicamente se adaug:

4. Antiagregantele plachetare

5. Inhibitorii HMGCoA-reductazei statinele, cu rol de

stabilizare a plcii ateromatoase (singurul tratament

etiologic!)

6. Acizii grai omega 3 (Omacor, ulei de pete)


35/124

NITROVASODILATATOARELE - NITRAIIprima medicaie antianginoas eficace -1857 medicul englezLauder Brunton

si astazi - prima linie de tratament n criza de angina pectoral

Proprieti fizico-chimice

esteri polialcoolici ai acidului azotic.mas molecular mic (nitroglicerina) - lichide uleioasemoderat volatile.

nitroglicerina n form pur - exploziv, fixat pe o

substan inert, lactoza.masa moleculara mare (pentaeritritil tetranitratul, isosorbid

dinitratul i mononitratul) - solide.promedicamente care elibereaz n organism oxid nitric NO


36/124

Sir Thomas Lauder Brunton 1844-1916


37/124

Structura chimica a nitroglicerinei


38/124

Efectele farmacodinamice ale nitroglicerinei

1. Venodilataia

-sechestrarea sngelui n patul venos, (membre, teritoriul

mezenteric, viscere)

- micorarea consumului de oxigen miocardic.

- scade rezistena pulmonar i debitul cardiac.2. Arteriodilatatie

- la doze terapeutice mai mari,

- reduce postsarcina.

Nu se cunosc bazele moleculare ale rspunsului difereniat

al arterelor i venelor la nitrai


39/124

3. Arteriolodilataia

- scderea rezistenei sistemice - la doze mari,

- scderea TA mai accentuat n ortostatism i prin

tahicardia reflex declanat, poate agrava ischemia

4. Coronarodilataia- vizeaza coronarele mari epicardice,

- impiedica spasmul coronarian,

- favorizeaza circulaia colateral- cresc aprovizionarea cu snge n teritoriul ischemic.


40/124

dilata - coronarele cu stenoz excentric

nu dilat i arteriolele coronare - nu produc derivarea sngelui

din zona ischemic spre cea sntoas, nu produc furtarterial.

5. Corecteaza disfuncia endoteliului coronarian6. Impiedica remodelarea patologic a m iocardulu i

ventr icular.

7. nu acioneaz asupra frecvenei cardiace sau ainotropismului,

8. efect antiagregant plachetar,

9. efect antispastic- relaxarea musculaturii netede.


41/124

Efectele farmacologice ale nitratilor


42/124


43/124

Mecanismul de aciune

actioneaza pe receptorii pentru oxidul nitric NO - factorul

de relaxare endotelial (EDRF).

Interaciunea receptori nitrai - eliberarea de NO i

formarea de S-nitrosotioli.

stimularea guanilat-ciclazei - creterea cGMP.

vasodilataie (scderea Ca++ intracelular)

NO - inhib i agregarea plachetar


44/124

NO - funcie de mesager secund,

celulele endoteliale vasculare - dotate cu echipament

enzimatic (nitric-oxid-sintetazaNOS) care produce NO nurma a diferii stimuli

sinteza NO n endoteliul vascular - rol determinant n

reglarea tonusului vascular.

inhibitorii HMG-CoA reductazei - cresc NOS endotelial n

modele experimentale.


45/124


46/124

Farmacocinetic

molecule liposolubile - traverseaz cu uurin membranelecelulare.

se absorb din mucoasa bucal, intestinal i transdermic,Bd - depinde de preparat i de calea de administrare.se metabolizeaz hepatic - prin hidroliz n prezena uneireductaze a nitrailor organici i a aldehid dehidrogenazeila administrarea orala sufera fenomenul primului pasaj

unii metabolii - activi.

se elimin renal


47/124

Indicaii1. Toate formele de angin pectoral (stabil, vasospastic,

instabil) n tratamentul crizei - nitrai cu administrare

sublingual i efect rapid (nitroglicerin, isosorbid

dinitrat), pentru profilaxia crizelor pe cale oral sau

transdermic2. IMA i postinfarct

3. Sindrom coronarian acut4. Unele forme de IC congestiv


48/124


49/124

Medicamentele folosite in tratamentul IMA


50/124


51/124

Efecte secundare

1. cefalee pulsatil

se dezvolt toleran n 1-2 sptmni

se recomand asocierea cu antialgice (paracetamol

1000 mg cu 1 h nainte de administrare) sau scdereadozei.

nu este recomandat ntreruperea tratamentului

2. flushing -nroirea tegumentelor feei i gtului nsoit desenzaia de cldur

3. ameeli, slbiciune, tinnitus


52/124

4. hipotensiune ortostatic (mai ales la pacientii cu

hipovolemie, cei sub tratament diuretic sau inhibitorii PD5)

la doze mari hipotensiunea - poate determina tahicardie

reflex cu creterea consumului de O2 i agravarea

ischemiei!

5. sincopa nitritoid - rar

6. methemoglobinemie

Tolerana la nitrai


53/124

Tolerana la nitrai

fenomen cu importan clinic, apare la toti nitratii

principalul factor care le limiteaz eficienascderea magnitudinii efectului - prin expunere continuala doze mari de nitrai, datorita depletiei gruparilor SH inperetii vasculari

se recomand scurte perioade de ntrerupere aadministrrii, (ex. noaptea), pentru a reface sensibilitateasubstratului pentru nitrai


54/124

Dependena

n urma expunerii cronice

se manifest prin vasospasm coronarian la ntreruperea

administrrii.

demonstrat la muncitorii din fabricile de explozibil, frboli vasculare organice - s-a observat creterea incidenei

sindroamelor coronariene acute dup 24-72 ore de la

prsirea mediului;

dac bolnavii urmeaz tratament cronic cu nitrai pe

cale oral, acesta nu se va ntrerupe brusc!!


55/124

Interaciunile medicamentoase ale nitrailor

inhibitorii fosfodiesterazei 5 medicamente folosite n

tratamentul disfunciei erectile (sildenafil, vardenafil,tadalafil) - producerea unei hipotensiuni accentuate, mai

ales la asocierea nitratilor cu durata lung .

inhibitori ai sistemului enzimatic citocrom P450

(cimetidin, macrolide, metronidazol, statine) - toxicitatea

inhibitorilor fosfodiesterazei este i mai exprimat, riscul

accidentelor hipotensive fiind maxim.


56/124

NITROGLICERINA (Nitroglicerina+ cpr, Nitromint compr,

aerosol 1%, Deponit, Nitroderm TTS, Trinitrosan - f)

dou tipuri de forme farmaceutice:cu aciune rapid - administrare sublinguala

pentru tratamentul crizei de angin pectoral (compr.sublinguale 0,5 mg; aerosoli 1% )

cu debut lent al efectului i aciune retard adm. oral

pentru tratamentul de fond

al bolii, nu sunt utile n urgene(compr i capsule retard)


57/124

Preparate topic e pentru administrare cutanat

1. Unguente 2% - 2-5 cm pe abdomen, torace, faa intern a braelor.

eficacitate inegal,

numai pentru tratamentul de fond al bolii,

efect: 4-5 ore.

dezavantaj: murdresc hainele, dozarea (n cm) este

relativ.


58/124

2. Preparatele transdermice

se aplic 1 dat/zi,

elibereaz lent i relativ constant substana

activ, ntre 5-15 mg nitroglicerin/24h (0.2-

0.8 mg/h).

pentru prevenirea apariiei toleranei pauz nocturn

n aplicarea acestora.

dezavantaje - costisitoare, folosirea continu

favorizeaz instalarea toleranei.


59/124

Administrarea i.v.

efect - imediat, doza - uor controlabil.n urgene - control clinic, hemodinamic, ECG.

IMA

Angin instabil

Intervenii chirurgicale pe cord, angioplastie

coronariana percutan, neurochirurgie

Edem pulmonar acut

HTA malignContraindicaii hipovolemie, hipotensiune
http://images.google.ro/imgres?imgurl=http://www.indiamart.com/spmdrugs/pcat-gifs/products-small/angitrin-nitroglycerin-injection_10696093.jpg&imgrefurl=http://www.indiamart.com/spmdrugs/pharmaceutical-injectables.html&usg=__TpMyobDmxcrULcIfnM0p3H1n6ak=&h=250&w=250&sz=9&hl=ro&start=1&tbnid=rPayhPkVJpfA8M:&tbnh=111&tbnw=111&prev=/images?q=injectable+nitroglycerin&gbv=2&hl=ro&sa=Xhttp://images.google.ro/imgres?imgurl=http://www.indiamart.com/spmdrugs/pcat-gifs/products-small/angitrin-nitroglycerin-injection_10696093.jpg&imgrefurl=http://www.indiamart.com/spmdrugs/pharmaceutical-injectables.html&usg=__TpMyobDmxcrULcIfnM0p3H1n6ak=&h=250&w=250&sz=9&hl=ro&start=1&tbnid=rPayhPkVJpfA8M:&tbnh=111&tbnw=111&prev=/images?q=injectable+nitroglycerin&gbv=2&hl=ro&sa=X


60/124

ISOSORBID DINITRATUL (Isodinit, Diniter)

ester nitrat cu molecul mare.n criz sublingual 2,5-15 mg, cpr. sau aerosol.

efectul -n 6 min, durat mai lung de aciune dect NTG

fenomenul primului pasaj hepatic.

profilactic - p.o. cps sau compr retard de 20, 40, 60, 120 mg.

doza medie - 10 - 30 mg de 2-3 ori/zi, preferabil cu pauz

nocturn.

unguente 10%fiole - utilizate n IMA cu insuficien cardiac stng, unele

forme de IC congestiv.


61/124

ISOSORBID MONONITRATUL

(Olicard, Mononitron)

metabolit activ al ISDN,proprieti asemntoare.

timp de njumtire mai lung.

nu prezint fenomenul primului pasaj hepatic.

numai oral pentru profilaxia crizelor, n doza de 20-50 mg de

2ori/zi.

nu se administreaz n criz.

nu exist diferene n eficacitate ntre ISDN, ISMN initroglicerin,


62/124

PENTAERITRITIL TETRANITRATUL

Nitropector

cpr. 20 i 50 mg

numai oral pentru tratamentul de fond (profilaxia crizelor).

eficiena - redus, preferai ISDN i ISMN.


63/124

MOLSIDOMINA

compus cu nucleu sidnoniminic,

structura diferit de nitraiproprieti asemntoare nitrailor organici

incadrat - grupa nitrovasodilatatoarelor,

nu dezvolt toleran

oral - tratamentul de fond al anginei pectorale i n

unele cazuri de insuficien cardiac,

doz : 1-4 mg de 2 -4 ori/zi

Reacii adverse - asemntoare nitrailor.


64/124

NICORANDILUL

nitrat de nicotinamid,proprieti cardioprotectoare i coronarodilatatoare.

mecanism de aciune - efectul vasodilatator se

datoreaz eliberrii de NO i creterii conductanei

membranare pentru K (activator al canalelor de potasiu).

n unele forme de angin pectoral n asociere cu alte

medicamente.

10-20 mg de 2 ori/zi.

Nu produce toleran


65/124

Beta-blocantele ca antianginoase

n tratamentul de fond al anginei pectorale cronice

stabile

nu se folosesc n angina vasospastic Prinzmetal -

vasoconstrictoare.

S d f i l


66/124

Scad frecvena crizelor, cresc tolerana la efort,

amelioreaz modificrile ischemice scad consumul de Ng sublingual cresc supravieuirea la pacienii cu IMA i

postinfarct.


67/124


68/124

Efectele farmacologice ale stimularii

rec B


69/124


70/124

Mecanism de aciune n AP scderea consumului de O2 miocardic prin scderea frecvenei

forei de contracie scad TA FC - redus n repaos i la efort (cu excepia BB cu

activitate simpatic intrinsec - reduc doar FC laefort)


71/124

amelioreaz perfuzia zonelor ischemice prin

prelungirea diastolei i prin vasoconstriciacoronarian n zonele non-ischemicefenomenul de anti-furt arterial

preferate BB selective - evitarea R. adv studii clinice - atenolol, metopropol, bisoprolol dozele utilizate pt efect antianginos maxim:

atenolol 100 mg/zi (1-2 prize), metoprolol -200 mg; bisoprolol 10 mg


72/124

Indicaii

1.Angina cronic stabil tratament de fond

2.Angina pectoral asociat cu HTA sau cu aritmii

3. IMA

folosirea precoce n perioada postinfarct reduce

dimensiunile zonei infarctate, riscul apariiei unui nouIMA i mortalitatea prin infarct.

profilaxia crizelor de AP la bolnavii cu IMA n

antecedente5. Sindrom coronarian acut - scad frecvena episoadelor

ischemice i riscul evoluiei bolii spre IMA


73/124


74/124

Reacii adverse

bradicardie, BAV

cresterea rezistenei la fluxul aerian, spasm bronic

hipotensiune

senzaie de rceal n extremiti

rar: oboseal, depresie, tulburri de somn declanarea insuficienei cardiace

favorizarea aterogenezei


75/124

Contraindicaii - Absolute

1. Angina vasospastic2. BAV

3. Astm bronic

4. Boli vasculare periferice severe cu ischemie de repaos

5. Insuficien cardiac necontrolata - n clasele

funcionale NYHA III i cu pruden n clasa IV

6. Depresie severa


76/124

Relative

PR prelungit peste 0.24 s TA sub 10 mm Hg

S. Raynaud

Pruden la diabetici - pot crete riscul reaciilorhipoglicemice, mascnd reacia simpatic de

avertizare

BPOC severa

Hiperlipidemie

Impotenta


77/124

ATENOLOLUL

selectiv pe receptorii beta 1,

mai puine efecte nervos centrale hidrosolubil i nu ptrunde prin bariera hemato-

encefalic.

T1/2 lung, se poate administra i n doz unicse elimin renal i 50% hepatic - nu trebuie redus doza

n insuficiena renal

Doza - 25-100mg/zi


78/124

METOPROLOLUL

cardioselectiv pe receptorii 1.doz de 100-200 mg n 1-2 de 2 doze.

scade mortalitatea postinfarct - cel mai folosit dintre

beta blocante n IMA.

iniial 3 doze a 5 mg i.v. la 5 minute,

apoi oral 50 mg la 6 ore timp de 48 de ore,

100 mg de 2 ori/zi pe termen lung


79/124

BISOPROLOLUL

selectiv,

n tratament cronic postinfarct

scade mortalitatea prin moarte subit

reduce riscul apariiei i progresiei insuficienei

cardiace.

5-10 mg/zi n doz unic


80/124

CARVEDILOLUL

aciune blocant neselectiv i 1 antagonist,

utilizat i n boli vasculospastice.scade mortalitatea postinfarct

eficiena comparabil a diferitelor beta blocante ntratamentul anginei pectorale cronice stabile.

metoprololul, atenololul, timololul, propranololul -

proprieti cardioprotective.


81/124

Antagonistii canalelor de calciu ca antianginoase

structur chimic diferit,

inhib n mod specific influxul ionilor de Ca n celulele

miocardice prin canalele lente membranare.

Mecanism de aciunese leag de canalele de Ca de tip L (lente) - blocare

reduc consumul de O2 al cordului

amelioreaz circulaia coronarian.


82/124

scade fora de contracie a miocardului, frecvena

contraciilorncetinit conducerea prin esutul specializat.

relaxarea musculaturii netede vasculare i vasodilataie.

efecte antiaritmice

efecte antihipertensive.

experimental - efect antiaterogen, ameliornd profilul lipemic

al plasmei.


83/124

deprimarea cordului - evident la verapamil i

diltiazem (scad FC, fora, conducerea AV) ladihidropiridine - mascat de stimularea simpaticsecundar vasodilataiei

scad consumul de Ng s.l., frecvena crizelor siamelioreaz modificrile ischemice

eficien crescut n prevenirea spasmului coronarian- elecie n angina vasospastic

preferate n CI - reparatele cu eliberare susinut saucele retard - datorit riscului mai mic de ef adverseCV


84/124

Clasificare


85/124

Clasificare

1. Dihidropiridine - Nifedipina, Felodipina, Amlodipina,

Lacidipina

specificitate vasculara pronunat, acionnd n mic

msur asupra cordului.

produc vasodilataie, nu deprim cordul, nu au efect

antiaritmic.

2. Fenilalchilamine - Verapamilul i Galopamilul

acioneaz predominent pe cord i mai puin asupra vaselor.

efect antiaritmic, antianginos3. Benzotiazepine - Diltiazemul - intermediar ntre

dihidropiridine i fenilalchilamine

Indicaii n angina pectoral


86/124

Indicaiin angina pectoral

1.Angina pectoral cronic stabil

2.Angina vasospastic Prinzmetal medicaia de elecie3. Sindrom coronarian acut

4. IMA la pacienii cu contraindicaii la beta blocante

(diltiazem sau verapamil)5.Angina pectoral asociata cu HTA

6.Angina pectoral asociata cu tahiaritmii supraventriculare

(Verapamil sau Diltiazem)7.Angina pectoral asociat cu arteriopatii periferice,

cardiomiopatie hipertrofic, sindrom Raynaud


87/124

Reacii adverse

bradicardie, BAV (Verapamil, Diltiazem)

hipotensiune

declanarea insuficienei cardiace (la Verapamil)

flushing, ameeli, cefalee (n special la Nifedipina)

constipaie (Verapamilul)

edeme (Nifedipina)


88/124

Aspect coronarografic al IMA

NIFEDIPINA


89/124

NIFEDIPINA

10-30 mg/zi crescnd la 20-40 mg de 2 ori/zi.

preferate formele retard - cretere a mortalitii dup

administrarea comprimatelor obinuite

Reacii adverse - edeme maleolare, tahicardie,

cefalee

AMLODIPINA

administrare unic 5-10 mg/zi

bine tolerat,mai puine efecte adverse dect Nifedipina


90/124

FELODIPINA si LACIDIPINA

doz unic pe zi,

compliana pacienilor este crescut.

bine suportate.

NICARDIPINA - 20 mg la 8 h interval.

NISOLDIPINA - 5-10 mg/zi

NITRENDIPINA - 20 mg/zi

DILTIAZEMUL


91/124

DILTIAZEMUL

Din punct de vedere al proprietilor farmacodinamice

se situeaz ntre nifedipin i verapamil.

Deprim moderat cordul.

Doza - 30-90 mg de 3 ori/zi.

proprieti antihipertensive i antiaritmice.Reacii adverse - edeme, cefalee


92/124

VERAPAMILUL

doza - 80-160 mg de 2 ori/zi.

Scade contractilitatea cordului,

poate declana insuficiena cardiac la pacienii cu

rezerv contractil sczut.

efect antiaritmic.Contraindicaii:

IC

BAV Pruden la asocierea cu beta blocante


93/124

Medicamentele folosite in tratamentul AP


94/124

TERAPIA COMBINAT

monoterapia - ideal : cost, uurina administrrii,complian, efecte adverse.

cea mai frecvent combinaie - nitrai + beta-blocante.

seara - beta blocante cu aciune de lung durat

(Atenolol, Metoprolol)

se poate ntrerupe administrarea nitrailor (pentru

evitarea toleranei).

aciuni complementare

Comparaie BB versus BCC n AP


95/124

Comparaie BB versus BCC n AP

se pot folosi mpreun datorit contrabalansrii ef.adv (dihidropiridine + BB)

riscant asocierea BB cu verapamilul /diltiazemul

(deprimare accentuat a cordului) Meta-analizele efectuate comparativ: BB sunt maieficiente n reducerea frecvenei crizelor i aconsumului de NG s.l.

creterea toleranei la efort i ameliorareamodificrilor ischemice - ambele clase similare


96/124

Nitrai cu antagonitii canalelor de Ca

mai rar folosit avnd n vedere aciunea vasodilatatoare

a ambelor clase

nitraii cu diltiazem sau verapamil dac este necesar

Beta-blocant + blocant de Cafrecvent folosita pentru unele efecte complementare.

beta blocantele cu dihidropiridinele,

asocierea cu Verapamilul - contraindicat din cauza

bradicardiei severe i a posibilitii declanrii

insuficienei cardiace.


97/124

Recomandarea GT: alegerea se va face funcie de comorbiditi i

tolerana individual a pacientului

dac acestea sunt similare - BB prima alegere


98/124

Tripla terapie nitrai + beta-blocante + antagonii Ca

la bolnavii cu angin pectoral sever,

efecte adverse - greu controlabile,

recomandabil ca aceti bolnavi s fie evaluai

coronarografic

luat n calcul posibilitatea interveniei chirurgicale.

Alte medicamente antianginoase


99/124

AMIODARONA (Cordarone)

antiaritmic cu spectru larg

proprieti antianginoase - scade consumul de O2 al

cordului printr-un mecanism incomplet cunoscut.

oral 200 mg-400 mg /zi 5 zile/sptmn, la bolnavii careasociaz angin pectoral i aritmii ventriculare.

Reacii adverse

depozite corneene fotosensibilizare

disfuncie tiroidian

tulburri de vedere

TRIMETAZIDINA si RANOLAZINA


100/124

vasodilataie coronarian

amelioreaz metabolismul celulei miocardice hipoxice.

ef modulator metabolic

scad consumul de nitroglicerin n tratamentul asociat.

oral - pentru tratamentul de fond al cardiopatiei ischemice,

bine suportate

IVABRADINA

Inhibitor an NSA, ef cronotrop negativ la efort si repaos

Alternativa la pacientii care nu suporta BB

Terapia mecano-farmacologic


101/124

Terapia mecano-farmacologic.

Stenturile endovasculare

amelioreaz manifestrile anginei pectoralereduc incidena evenimentelor coronariene majore la

pacienii cu sindroame coronariene acute

eficacitatea pe termen lung limitat de apariia

restenozrii intraluminale a stentului,

pentru mpiedicarea procesului de restenozare - dou

medicamente cu efect antiproliferativ local adsorbite pe

stenturile endovasculare.


102/124

PACLITAXELUL


103/124

PACLITAXELUL

terpen triciclic

inhib proliferarea celular prin legarea de microtubuliipolimerici i stabilizarea acestora.SIROLIMUS (Rapamycin)

macrolid care se leag de de imunofilina FKBP12 -

formeaz un complex ce inhib proliferarea celularRata de restenozare - semnificativ mai mic ncomparaie cu stenturile mecanice clasice.

pacienilor cu stenturi li se administreaz antiagreganteplachetare: clopidogrel timp de 6 luni i aspirin pe perioadnedeterminat

Mesaje


104/124

Mesaje

Nitrati: nitroglicerina , ISDN. ISMN Vasodilatatoare puternice , actioneaza pe vene si

scad presarcina, la doze mai mari artere - scadpostsarcina

Elibereaza NO si stimuleaza cGMP Produc toleranta Beneficiul in CI: scaderea consumului de O2

(presarcina) si coronarodilatatie Ind: toate formele de CI RA: cefalee, hta, flushing


105/124


106/124


107/124

VASODILATATOARE ANTIISCHEMICE


108/124

-Medicamente cu actiune vasodilatatoare relativ modesta,

limitata la unele teritorii

-Vasodilatatia nu este insotita de hipotensiune

-Amelioreaza irigatia deficitara la nivelul membrelor sicreierului

-Ameliorare a proprietilor reologice ale sngelui

VASODILATATOARELE ANTIISCHEMICE

PERIFERICE


109/124

PERIFERICE

Eficacitatea - dovedit n tulburrile ischemice funcionale(sindrom Raynaud),

provoaca dilataie arterial i creterea fluxului sanguin la

nivelul membrelor.

tulburrile ocluzive cronice - eficacitate mai slab.acioneaz n primul rnd asupra arteriolelor dilatate la

maxim n timpul ischemiei

pacienii cu claudicaie intermitent - dilat artereleneafectate de procesul ocluziv- favorizeaza fenomenul de furt

arterial,

la doze mari - TA poate s scad


110/124

VASODILATATOARE CEREBRALE

Cresc circulatia la nivelul encefalului efect slab si descurta durata

Ameliorarea circulatiei deficitare

Actiune metabolica neuronala

Factori de risc asociai cu arteriopatiile periferice obliterante


111/124

Factori de risc asociai cu arteriopatiile periferice obliterante

1. Fumatul

2. Hiperlipidemiile

3. HTA

4. Diabetul zaharat

5. Sexul masculin6. Vrsta

7. Hiperfibrinogenemia

8. Creterea concentraiei serice de homocistein


112/124

Clasificarea vasodilatatoarelor antiischemice

-n funcie de mecanismul de aciune:

a) -adrenolitice

b) -adrenomimetice

c) Vasodilatatoare musculotroped) Inhibitori ai fosfodiesterazei 5

DIHIDROERGOTOXINA


113/124

-Amestec de dihidroergocornina, dihidroergocristina,

dihidroergocriptina

EFECTE:

Vasodilatatie periferica

Scadere usoara si trecatoare a TA

Crestere a fluxului sangvin cerebralCrestere a circulatiei retiniene

- Modificari metabolice neuronale cresterea consumului de

oxigen, modificarea cantitatii cAMP

MECANISM DE ACTIUNE


114/124

MECANISM DE ACTIUNE

1. Blocarea receptorilor adrenergici periferici

2. Actiune centrala determina inhibitie simpatica

periferica cu cresterea influentelor vagale

3. Agonist asupra R dopaminergici si

serotoninergici-

INDICATII


115/124

Ateroscleroza cerebrala cresterea vigilentei, atenuarea tulburarilor de memorie si

comportament, cresterea vigilentei, reducerea anxietatii,

ameliorarea dispozitiei afective

Accidente cerebrale ischemice acute iv 0,6-1.5 mg

Sechele AVC

Tulburari ale circulatiei retiniene

Tulburari cohleovestibulare

Sdr. Raynaud

Arteriopatii obliterante ale membrelor

ADMINISTRARE sub forma de mesilat


116/124

REACTII ADVERSE

-greturi, varsaturi administrare po, pe stomacul gol

-congestie si obstructie nazala

-iv hipotensiune, bradicardie

- administrare sub controlul TA

po 1,5 mgx3/zi

im 0,3-0,6 mgx1- 2/zi

NICERGOLINA - Sermion


117/124

- structura o molecula de acid lisergic hidrogenat si o moleculade acid nicotinic

EFECTE

Vasodilatatie si cresterea circulatiei cerebrale

Stimulare metabolica cerebrala

Cresterea circulatiei in muschi

MECANISM DE ACTIUNEBlocarea receptorilor adrenergici

Relaxare directa a musculaturii netede vasculare

NICERGOLINA - Sermion


118/124

Administrarepo - Initial 10 mg, apoi 5 mgx3/zi

im 2-4 mgx1-2/zi

PIV- 4-8 mg in 250 ml ser fiziologic

Reactii adverse

senzatie de caldura, ameteli

Hipotensiune ortostatica

Contraindicatii hipotensiune, hemoragii

PENTOXIFILIN Pentoxifilin+ Pentohexal Trental


119/124

PENTOXIFILIN Pentoxifilin+, Pentohexal, Trental

EFECTEVasodilatator slab

Ameliorarea propritatilor reologice ale sangelui

Cresterea deformabilitatii hematiilor

Proprietati antiinflamatorii

MECANISM DE ACTIUNE

- creste cAMP prin inhibarea fosfodiesterazei

MOD DE ADMINISTRARE

po 100 mgx3/ziIm 100-200 mgx2/zi, iv mai rar

INDICATII

Arteriopatii obliterante


120/124

Arteriopatii obliterante

Ameliorarea proceselor mintale la varstnici

REACTII ADVERSE

Im, iv ameteli, hipotensiune, dureri anginoase

Hemoragii la bolnavii cu risc

CONTRAINDICATII

Prudenta la pacientii cu HTA, asocierea cu antihipertensive

Asociere cu anticoagulante, antiagregante controlul

timpului de protrombina

La diabetici sub tratament specific

EXTRACTUL DE GINKGO BILOBA - Tanakan


121/124

EFECTE:

Creste circulatia arteriala in membre si in creier

Creste rezistenta capilara

Creste tonusul venos

Inhiba agregarea plachetara

Activeaza metabolismul cerebral, protectie fata de ischemie

INDICATII

Combaterea tulburarilor psihocomportamentale la varstnici

Tulburari vasculare periferice

REACTII ADVERSE tulburari digestive, cefalee, eruptii

cutanate

Nimodipina


122/124

Blocant de calciu din grupa dihidropiridinelor, efect predominant asupra vaselor cerebrale Se administreaza oral sau iv Ind. in tulburari ischemice neurologice profilactic sau curativ,

AVC, insuficienta cerebrovasculare, migrena

R. adv: hipotensiune, bradicardie, cefalee C. ind: edem cerebral, HTIC severa Doze: perfuzie: 1 mg la 2 ore 5-14 zile, profilactic 60 mg la 4

ore oral

Desi se foloseste mult in AVC studiile clinice nu au aratatdiferente intre loturile tratate si placebo

Derivaii de prostaglandine - ALPROSTADILUL


123/124

p geliberat de endoteliul vascular

efecte vasodilatatoare, antiagregante plachetare, iprofibrinolitice.

Indicatii

cardiopatii congenitale

disfuncii sexuale,trombangeit obliterantulceraii trofice.

Reacii adverse apnee, hipotensiune, bradicardie, hipertermie


124/124

EPOPROSTENOLUL sau PROSTACICLINA

proprieti vasodilatatoare i antiagregante plachetare,

la nivelul mucoasei gastrice - citoprotector.

molecula instabil - limiteaz utilitatea terapeutic

ILOPROSTUL

analog de sintez al prostaciclinei

molecula mai stabil.

n forme grave de trombangeit obliterant

curs 1 anul vantianginoase 2013 nou

Documents