FORMELE DE CONSUM ENERGETIC 1. Metabolismul bazal - viaţa presupune un consum permanent de energie în vederea

satisfacerii următoarelor necesităţi: - sinteza de substanţe în vederea refacerii uzurii şi a creşterii organismului; - activitatea permanentă a muşchilor respiratorii şi ai inimii; - contracţiile voluntare şi involuntare ale muşchilor striaţi şi netezi; - activitatea de secreţie şi excreţie. Acest consum energetic este numit metabolism bazal sau de repaus. Determinarea metabolismului bazal se realizează în următoarele condiţii: subiectul stă întins, în repaus complet fizic şi psihic, îmbrăcat uşor, într-o cameră încălzită, confortabilă şi după cel puţin 12 ore de la ultimul prânz. In timpul somnului de noapte metabolismul este foarte apropiat de cel bazal. Adultul normal are metabolismul bazal de 1 kcal/kg/oră - o persoană de 70 kg, în condiţii bazale, consumă 1x70x24 = 1680 kcal. în 24 ore. Factorii ce influenţează metabolismul bazal sunt reprezentaţi de : - vârsă - copiii şi adolescenţii prezintă un metabolism bazal mai crescut decât adulţii;

valorile maxime sunt înregistrate la 2 - 3 ani, acestea ating 2 - 2,5 kcal/kg/oră; metabolismul bazal scade la adolescenţi la 1,5 - 1,7 kcal/kg/oră şi rămâne constant la valoarea de 1 kcal/kg/ oră între 25 - 45 ani; la 55 - 60 ani este cu 15 - 20 % mai redus decât la adultul tânăr;

- înălţime - persoanele înalte, slabe au rata metabolismului bazal mai ridicată; - compoziţia corpului - ţesutul mai slab face ca metabolismul bazal să fie mai ridicat,

iar grăsimea mai multă scade metabolismul bazal (M.B.); în acest sens apar diferenţe în funcţie de sex - valorile sunt cu 8 - 10 % mai reduse la femei faţă de bărbaţi la aceeaşi greutate corporală;

- starea fiziologică - influenţează metabolismul bazal astfel: - în a doua jumătate a sarcinii creşte cu 20 - 25 % faţă de perioada de negraviditate;

- în perioada de lactaţie creşte cu 10 - 20%; - stresul, febra cresc metabolismul bazal; - frigul intensifică termogeneza, deci creşte metabolismul bazal, cu valori mai ridicate

la copii, care au raportul suprafaţă corporală/greutate mai ridicat decât adulţii; - subalimentaţia prelungită determină scăderea cheltuielilor de energie, ca o încercare

a organismului de a se adapta la aportul alimentar insuficient. 2. Menţinerea constantă a compoziţiei corpului uman - în structura corpului uman de

65 kg intră: 11 kg proteine, 9 kg grăsime, 1 kg hidraţi de carbon, 40 kg apă şi 4 kg minerale.

Din cele 9 kg de grăsimi, 1 kg intră în structura organismului, iar restul de 8 kg reprezintă rezerva, care poate diminua în timp. La persoanele obeze depozitul de grăsime este mult mai mare, poate depăşi 70% din greutatea corporală. Proteinele sunt componente esenţiale ale celulelor, totuşi 2 kg din cele 11 kg pot fi pierdute fără consecinţe serioase pentru organism. Referitor la glucide, organismul poate să se lipsească de cel mult 200 g din acestea. In timpul înfometării depozitul de glucide al organismului se reface din rezervele de proteine şi grăsimi.

Apa din organism poate să scadă cu 10 %, iar sărurile minerale cu 1/3 din conţinut, fără perturbări serioase. Intr-un organism sănătos repartiţia procentuală a componentelor organismului uman este următoarea: masă celulară - 55%; ţesut extracelular 30%; rezerva de grăsime 15%. 3. Efectul termogenetic al hranei ( acţiunea dinamică specifică) - dacă o persoană

adultă are un metabolism bazal de 1700 kcal. şi consumă alimente pentru acoperirea acestui necesar, se constată o creştere a acestuia la 1850 kcal./24 ore. Acest surplus de energie de 150 kcal., ce apare în urma ingestiei de alimente reprezintă acţiunea dinamică specifică. Cheltuiala de energie prin ingestia de alimente s-ar explica prin funcţia de digestie care eliberează substanţele nutritive din alimente ce sunt indispensabile desfăşurării în condiţii normale a funcţiilor organismului. După unii autori surplusul înregistrat este determinat de travaliu secretor, mecanic şi de metabolismul intermediar al substanţelor nutritive. Activitatea dinamică specifică are o valoare de 20 - 30 % pentru proteine, de 6 - 8 % pentru glucide şi de 2 - 5 % pentru lipide.

4. Activitatea musculară - reprezintă forma de activitate cu cel mai mare consum energetic. Simpla trecere din poziţia culcat în aşezat ridică metabolismul cu 20 - 30%. Intensitatea efortului şi deci consumul de energie depinde de: numărul grupelor musculare solicitate; volumul grupelor musculare ce fac efortul; viteza de contracţie a muşchilor pe unitatea de timp; raportul stabilit între efort şi pauză; masa corporală; sarcina ce trebuie deplasată. Ţinând cont de energia necesară pentru îndeplinirea unei profesiuni acestea se împart în 4 grupe:

- profesii cu cheltuială energetică mică - funcţionari de birou, profesori, medici, ingineri, contabili, avocaţi, vânzătorii din unităţile comerciale, muncitorii din industria electronică, ceasornicarii, mecanicii de precizie la care consumul energetic trebuie să fie de 2400 kcal.(femeile) şi 2900 kcal.(bărbaţii);

- profesii cu cheltuială medie de energie - lucrătorii din industria uşoară, studenţii, gospodinele, unii muncitori agricoli, militarii ( în afara campaniilor) pentru care se asigură un aport caloric de 2700 kcal.(femei) şi 3300 kcal.(bărbaţi;

- profesii cu cheltuială mare de energie - strungari, frezori, mecanici, lăcătuşi, tractorişti, muncitori din construcţii, sudori, militari în perioada de instrucţie, atleţi, dansatori pentru care se recomandă un aport de 3000 kcal.(femei) şi 3700 kcal. (bărbaţi);

- profesii cu cheltuială foarte mare de energie - muncitori forestieri, săpători de pământ, minieri care necesită un aport caloric de 4100 kcal.(bărbaţi).

Valorile prezentate sunt recomandate pentru persoanele în vârstă de 20 - 40 ani. Pentru bărbaţii de 41 - 65 ani necesarul scade cu 200 kcal., iar pentru femeile de 41 - 60 ani scăderea este de 300 kcal. 5. Climatul - acesta intervine în mai multe moduri: vremea rece stimulează apetitul, iar

vremea caldă îl diminuă; cele două extreme ale vremii (forte cald şi foarte frig) reduc activitatea fizică, deci şi necesarul de alimente.

Comitetul de experţi FAO/OMS a fixat consumul energetic al omului de referinţă, în condiţiile climatului temperat, cu media termică anuală de +10ºC. Conform acestuia, se recomandă ca pentru fiecare scădere cu 10ºC a mediei termice anuale să se crească aportul alimentar cu 3%, iar pentru fiecare creştere cu 10ºC să se reducă raţia cu 5%.

6. Sarcina şi lactaţia Sarcina - consumul de energie din sarcină trebuie să fie suplimentat pentru a asigura: necesităţile fătului şi ale placentei; mărirea uterului; creşterea sânilor; desfăşurarea muncii respiratorii şi cardiace crescute. Energia totală consumată în sarcină este de aproximativ 80000 kcal. Suplimentarea raţiei alimentare cu 80000 kcal. se repartizează diferit, după perioada sarcinii: -150 kcal. în primul trimestru; -350 kcal. în următoarele două trimestre. Lactaţia - cantitatea de lapte produsă de fiecare femeie este variabilă, depinde de mulţi factori care includ mediul social, sănătatea fizică şi mentală a mamei. Pentru femeia care alăptează se consideră că durata medie a lactaţiei este de 6 luni, iar secreţia de lapte zilnică este de 850 ml, ceea ce corespunde la o valoare energetică de 612 kcal. Femeia trebuie să primească echivalentul în calorii al acestei cantităţi de lapte la care se adaugă 150 kcal. pentru efortul secretor, per total rezultând o suplimentare zilnică de 750 kcal.. Deoarece pe parcursul sarcinii femeia acumulează o cantitate de ţesut adipos, se recomandă ca în perioada alăptării să se consume doar 550 kcal. din alimente, restul de 200 kcal. să fie luat din rezervele amintite. SUBALIMENTAŢIA Malnutriţia proteo-calorică (M.P.C.) cuprinde o serie de tulburări, la o extremitate se află marasmul datorat restricţiei de energie şi proteine, la altă extremitate este kwashiorkorul datorat deficienţei calitative şi cantitative a proteinelor. Literatura se ocupă mai mult de MPC la copii, deoarece la adulţi este mai puţin obişnuită şi mai puţin severă. Aceasta, pentru că adulţii nu au nevoie de proteine pentru creştere. Etiologia şi epidemiologia M.P.C. apare la copii sub 5 ani, ori de câte ori dieta este săracă în proteine şi energie. Nici o vârstă nu este imună, dar la persoanele mai în vârstă boala este mai puţin frecventă şi manifestările clinice sunt mai puţin severe. Marasmul apare la copii sub 1 an în mediul urban. Influenţele urbane ce predispun la marasm sunt: -succesiunea rapidă a sarcinilor şi ablactarea rapidă şi timpurie; -alimentaţia artificială necorespunzătoare cu produşi de lapte foarte diluaţi în cantităţi inadecvate ( pentru a diminua cheltuiala). Deci dieta acestor copii este săracă în energie şi proteine. Oamenii săraci nu dispun de ustensilele necesare pentru prepararea hranei în condiţii igienice, de aceea, la aceşti copii infecţiile tractului gastro-intestinal se repetă des. Kwashiorkorul este în principal o boală a mediului rural şi apare în al doilea an de viaţă. Boala apare după o perioadă lungă de alimentare la sân, când copilul este înţărcat cu o dietă familială tradiţională, săracă în proteine din cauza sărăciei. In multe zone rurale, unde kwashiorkorul este endemic, alimentaţia este insuficientă înainte de recoltă, de aceea în acest sezon incidenţa bolii creşte. Infecţiile intercurente cresc necesarul de energie şi declanşează boala. Aceste boli sunt: malaria, pojarul, gastroenteritele.

Pe lângă sărăcie, nivelul scăzut de educaţie al mamelor contribuie la apariţia bolii. In ţările subdezvoltate între 0 şi 5% din copii au forme severe de boală şi peste 50% prezintă forme moderate. Simptomele clinice de MPC - se descriu 5 forme de M.P.C. Marasmul nutriţional - simptome: agitaţie, ce alternează uneori cu apatie, diaree, deshidratare, scădere în greutate, reducerea ţesutului celular subcutanat, unii copii sunt anorexici cu aspect îmbătrânit. Dacă boala durează înălţimea copilului este sub valoarea standard. Copiii prezintă diaree şi scaune acide, care se agravează prin adăugirea infecţiei. Abdomenul poate fi suplu, sau destins de gaze. Musculatura este slabă şi atrofică, membrele sunt numai piele şi os. Pielea şi mucoasele pot fi uscate şi atrofice, dar schimbările caracteristice din kwashiorkor nu apar. Deficienţele vitaminice pot sau nu pot fi găsite. Kwashiorkor - se caracterizează prin edem care se asociază cu slăbire, anorexie, diaree, apatie. Infecţia precipită adesea boala şi aceasta poate fi motivul care aduce copilul la doctor. Încetinirea creşterii este un semn precoce, în timp ce edemul şi prezenţa grăsimii subcutanate face ca pierderea în greutate să fie mai puţin evidentă. Mărimea edemului depinde de cantitatea de sare din dietă.. Acesta poate fi distribuit pe întregul corp, incluzând faţa, dar de obicei este mai evident pe membrele inferioare. Ascita şi lichidul pleural sunt, de obicei, uşoare şi sunt legate de infecţie. Dermatoza este reprezentată prin zone de descuamaţie şi zone de hipo sau hiperpigmentaţie. Pielea este parcă lăcuită, apoi apar cruste care ulterior iau aspectul de " vopsea care se cojeşte" lăsând zone fisurate, denudate sau cu ulceraţii superficiale. In formele moderate, dermatoza are aspectul unui pavaj care se prăbuşeşte, iar în formele severe porţiunile descuamate arată ca o arsură. Membrele inferioare, fesele şi perineul sunt mai afectate, ulcerele apar la nivelul punctelor de presiune, iar fisurile la nivelul pliurilor cutanate. Vindecarea acestor leziuni duce la apariţia unor arii depigmentate. Părul este moale, subţire şi rar. La negri ondulaţiile dispar. Apar zone sau şuviţe de păr roşu, blond sau gri. Examenul microscopic al firului de păr reflectă modificări în structura rădăcinii părului (reducerea diametrului bulbului). Se întâlnesc frecvent: stomatită angulară, atrofia mucoasei linguale, ulceraţii perianale. Ficatul poate fi palpat, fiind de consistenţă fermă. Musculatura este topită, de aceea mulţi copii prezintă o regresie în dezvoltare şi pot să devină incapabili să meargă sau să se târască. Un grad oarecare de anemie este prezent întotdeauna, iar deficienţa de proteine o poate accentua. Apatia este o trăsătură caracteristică, iar unii copii prezintă trăsături neexplcabile asemănătoare cu cele din Parkinson. Kwashiorkorul marasmic - în zonele în care M.P.C este endemică mulţi pacienţi vin la spital cu un amestec de marasm şi kwashiorkor. Întârzierea în dezvoltare de origine alimentară - unii copii se adaptează la insuficienţa prelungită a alimentelor - energie şi proteine - printr-o întârziere marcată a creşterii; înălţimea şi greutatea se reduc în proporţii similare. Copiii subponderali - copii cu M.P.C. subclinică pot fi detectaţi după greutatea raportată la vârstă sau la înălţime. Aceşti copii sunt mai scunzi decât potenţialul lor genetic şi în

multe cazuri există riscul de gastro-enterite, infecţii respiratorii ce pot precipita apariţia bolii. Compoziţia corporală Tulburările metabolice şi biochimice - copiii cu această afecţiune sunt nu numai subponderali, ci au şi ţesuturile anormale din punct de vedere al compoziţiei. S-au făcut analize ale ţesuturilor copiilor ce au murit de această afecţiune. Proteinele totale ating 35,2% din valoarea aşteptată la copilul normal. Din aceste proteine 42% au fost reprezentate de colagen ( la copilul sănătos colagenul reprezintă 27% din proteinele totale). Apa creşte de la 62% la 80 % într-o primă fază, pentru ca ulterior apariţia scaunelor diareice să determine scăderea ei. Grăsimea corporală scade până la o valoare de 0,1 kg, ajungând să reprezinte 6,6% din valoarea întâlnită la copilul sănătos, iar mineralele reprezintă 50 % din valoarea normală. Metabolismul general - rata metabolică este redusă, dar probabil că nu mai mult decât scăderea masei celulare. Metabolismul proteic - tulburările în aprovizionarea cu aminoacizi sunt ilustrate de schimbările caracteristice la nivelul aminoacizilor plasmatici. Concentraţia aminoacizilor esenţiali este scăzută, dar aminoacizii neesenţiali pot fi mai ridicaţi decât normal. Concentraţia plasmatică a albuminei este scăzută, din cauza slăbirii sintezei în ficat. La pacienţii cu kwashiorkor ea este de obicei sub 20 şi chiar sub 10 g/l ceea ce explică apariţia edemelor. In marasm concentraţia acesteia este, de asemenea redusă, dar este în jur de 25 g/l. Ig.G este adesea crescută dacă este prezentă o infecţie, dar celelalte imunoglobuline sunt normale. S-au semnalat valori reduse ale unor enzime: colinesterază, fosfatază alcalină, amilază, lipază. Ureea sanguină este, de obicei, scăzută şi poate scădea la 6 mg/10 ml reflectând un aport proteic scăzut. Creatinina urinară este, de asemenea redusă, ceea ce reflectă descreşterea masei musculare. Metabolismul lipidic - ficatul gras este caracteristic pentru kwashiorkor, dar este neobişnuit în marasm. Grăsimea în exces din ficat este reprezentată de trigliceride. In kwashiorkor trigliceridele şi colesterolul plasmatic sunt scăzute datorită disponibilităţii scăzute a celulelor hepatice de a mobiliza lipidele sub formă de lipoproteine. Metabolismul glucidelor - glucoza sanguină este de obicei normală. Hipoglicemia poate apărea şi ca o complicaţie. Metabolismul apei şi electroliţilor - poate apare deficienţa de potasiu, magneziu sau sodiu în condiţiile pierderii apei şi electoliţilor prin scaun. Hidrogenul plasmatic poate fi crescut sau scăzut. Acidoza este probabil consecinţa unei circulaţii reduse şi a hipoxiei tisulare, iar alcaloza este asociată cu pierderea de potasiu şi cu scăderea posibilităţii rinichilor de excreţie. Metabolismul medicamentelor - uneori sunt necesare tratamente cu medicamente. Unele antibiotice şi antimalarice acţionează prin interferări cu nutriţia. Streptomicina, cloramfenicolul, tetraciclinele inhibă sinteza de proteine prin interferenţă cu un antagonist al folatului. Unele medicamente sunt transportate în cuirculaţie legate de proteinele plasmatice. Deoarece plasma din kwashiorkor are un conţinut redus de albumine, va prezenta o capacitate redusă de legare pentru salicilaţi, digoxină şi barbituricul thiopenton. La o doză standard concentraţiile mai mari ale formei libere a drogului cresc riscul efectelor toxice. Schimbările din organele şi sistemele organismului

Aparatul digestiv - celulele pancreasului şi ale mucoasei intestinal sunt atrofiate şi nu pot produce enzime digestive în cantităţi normale. In duoden se găsesc cantităţi reduse de amilază, tripsină şi lipază. Mucoasa jejunală are un conţinut redus de enzime (dizaharidază, lactază, sucrază şi maltază), iar atrofia acesteia se însoţeşte de diminuarea absorbţiei nutrienţilor. Ficatul -grăsimile se acumulează la început în picături mici în celulele hepatice, situate la periferia lobulilor. Apoi picăturile cresc şi se extind de la periferie în centrul lobulilor. In ciuda schimbărilor structurale marcate funcţia hepatică este bine menţinută. Bilirubina plasmatică este, de obicei, normală; concentraţia protrombinei este adesea redusă. Glandele endocrine - nu există o dovadă a hipofuncţiei primare a glandelor endocrine în M.P.C Sistemul cardiovascular - în cazurile severe apare atrofia inimii. Aceasta duce la un volum cardiac redus şi la o circulaţie săracă. In cazurile severe extremităţile sunt reci şi cianozate, iar pulsul este mic sau impalpabil. Electrocardiograma arată schimbări de mic voltaj în QRS şi unda T care poate fi deprimată sau inversată. In cazurile fatale, miocardul prezintă infiltraţii celulare şi necroza fibrelor. Rinichii - se poate găsi o albuminurie uşoară, dar nu se constată nici o anomalie specifică structurală sau funcţională a rinichilor. Filtrarea glomerulară poate fi redusă, probabil, datorită deshidratării sau volumului cardiac redus. Puterea de concentrare a rinichilor este adesea mică, dar acesta poate fi rezultatul depresiei funcţiei tubulare prin deficienţe electrolitice. Sistemul imunologic - răspunsurile imune ale organismului sunt produse de celulele din timus, nodulii limfatici şi splină, organele limforeticulare. Ele sunt imature la naştere şi se dezvoltă rapid în primii ani de viaţă. In M.P.C. timusul, amigdalele, splina şi alte ţesuturi limfoide sunt atrofiate. Imunitatea mediată celular este deci redusă, în timp ce imunitatea umorală nu este diminuată. Tratamentul - copiii cu o formă severă de boală necesită spitalizare. Reanimarea - se impune atunci când apare diareea şi vărsăturile care produc deshidratare. In acest caz se impune administrarea lichidelor intravenos şi ulterior pe cale orală. Mulţi pacienţi au malarie, pneumonie, infecţii stafilococice şi necesită chimioterapie. Alimentarea - din prima sau a doua zi copilul poate fi alimentat cu lapte diluat la care de adaugă zahăr. Când acesta este acceptat diluţia se reduce şi se adaugă ulei vegetal, ca o sursă de energie. Laptele se diluează deoarece copilul bolnav tolerează slab grăsimea. Necesarul de lichide este de 150 ml/kg greutate/zi. Proteinele se administrează iniţial în cantitate de 1 g/kg greutate corporală şi cresc treptat la 2 g/kg corp. Aportul de energie este o problemă dificilă, fiind necesar un aport crescut ce se realizează prin includerea unor cantităţi mari de grăsimi. Toţi copiii internaţi în spital cu forme severe de M.P.C. trebuie să primească un supliment zilnic de vitamine şi minerale. Reabilitarea - cuprinde instruirea mamelor în legătură cu modul de preparare a alimentelor pentru copii. Suplimentele de hrană concentrată - pentru refacerea ţesuturilor pierdute şi pentru asigurarea creşterii în greutate copiii necesită o dietă cu multe calorii (peste 200 kcal/kg de greutate). In acest sens se recomandă aportul de alimente concentrate. Prognosticul - un copil poate suferi o scurtă perioadă din viaţa sa de una din formele M.P.C. şi să se vindece complet. Dacă creşterea a fost întârziată pe o perioadă scurtă copilul poate ajunge la mărimea normală pentru vârsta sa, după asigurarea unei diete

adecvate. Dacă creşterea este întârziată pentru o perioadă lungă de timp copilul poate fi debil fizic, dar poate deveni un adult sănătos. Totuşi, pot apare probleme legate de starea de sănătate a ficatului şi de dezvoltarea neuropsihică. Tulburări hepatice - degenerarea grasă a ficatului se vindecă fără fibroză în marea majoritate a cazurilor. Totuşi, cirozele şi alte tulburări ale ficatului la adolescenţi şi adulţi sunt frecvent întâlnite în zonele unde M.P.C. este endemică. Întârzierea mintală - studiile experimentale evidenţiază scăderea mielinizării celulelor nervoase, reducerea conţinutului de ADN şi alte schimbări biochimice cerebrale în condiţiile M.P.C. Copiii care prezintă o malnutriţie severă în primul an de viaţă au la 7 ani o scădere a circumferinţei capului ce reflectă creşterea redusă a creierului.