NEFROPATIILE GLOMERULARE

Nefronul reprezinta unitatea morfo-functionala a rinichiului. Parenchimul renal este compus din numerosi nefroni, fiecare din acestia posedand o irigatie sanguina proprie. Urina se formeaza ca urmare a activitatii acestor nefroni, iar functia renala, in totalitate, poate fi considerata ca o suma a functiei exercitate de cele aproximativ 2 milioane de nefroni.

Nefronul este compus din corpusculul renal (glomerulul Malpighi) ce este implicat in formarea urinei si este situat in zona corticala si dintr-un conduct – tubul urinifer, ce intervine in concentrarea finala a urinei si serveste drept conduct excretor, fiind situat atat in corticala cat si in medulara. Aceste doua componente provin la embrion din primordii separate, conectandu-se apoi in mod secundar.

Glomerulul, la randul sau este alcatuit din capsula Bowmann (extremitatea sferica inchisa a tubului) si dintr-un ghem de capilare.

GLOMERULUL RENAL

Glomerulul este subimpartit in 3-5 lobuli, formati dintr-un numar de anse capilare tributare aceleiasi arteriole aferente si separate printr-un tesut intercapilar, denumit tesut mesangial. Suprafata totala a endoteliului capilarelor este de aproximativ 1,5 m2. Este interesant de subliniat faptul ca foita interna a capsulei Bowman urmareste ansele capilare de care adera intim.

Portiunea tubulara a nefronului incepe la nivelul glomerulului si sufera mai multe cuduri in aceasta regiune, mergand in general spre exterior, in cortex. Tubul se indreapta apoi si coboara in linie dreapta spre substanta medulara. Portiunea sinuoasa si prima parte a portiunii descendente constituie tubul proximal, cu o lungime de 14 mm (12-14 mm). Peretele sau este format dintr-un epi-teliu unistratificat, cu celule in forma de piramida trunchiata, avand un nucleu voluminos asezat in pozitie bazala. Caracteristic acestor celule este prezenta marginii „in perie' la nivelul polului luminal.

ANSA HENLE

In   partea   terminala  a   portiunii   descendente,  tubul  devine  extrem de subtire.  Aceasta   portiune   poarta   numele   de   segmentul   subtire   al ansei  Henle.  Dupa   o  cudura,  realizand  aspectul  in  „ac  de paru,  tubul urca indarat spre glomerulul sau, in corticala, realizand ansa Henle, cu o lungime de 20-22 mm.  

De-a lungul segmentului ascendent tubul se ingroasa din nou, continuandu-se cu o portiune canaliculara care prezinta cateva sinuozitati, pe o lungime de 5 mm, denumita tub distal, si care se  varsa in  sistemul  canalelor  colectoare (20 mm).  

Aceste canale merg in linie dreapta prin substanta medulara, colecteaza continutul rezultat in urma activitatii mai multor nefroni si se deschid apoi la nivelul papilelor renale.   

Peretele  tubului  contort  distal este format,  de asemenea, din epiteliu monostratificat, ale carui celule cilindrice prezinta miorovili, fara  margine  „in perie'.   Traiectul  sau  realizeaza un contact direct cu polul vascular al glomerulului, participand la formarea aparatului jux-laglomerular Goormaghtigh.

O privire de ansamblu ne arata ca substanta corticala este compusa din glorneruli si din portiuni sinuoase proximale si distale ale tubilor, iar substanta medulara este formata din segmentele descendente si ascendente ale tubilor si din sistemul de canale colectoare. Acest epiteliu se sprijina pe o membrana bazala continua, mucopolizaharidica, putin diferentiata la nivelul diferitelor segmente tubulare. Ea insoteste stratul epitelial de-a lungul intregului tub urinifer, fiind in directa legatura proximala cu bazala capsulei Bowman.

Interstitiul renal a depasit sfera preocuparilor anatomo-patologice, semnificatia rolului sau functional fiind apropiata din ce in ce mai mult de mecanismul formarii si concentrarii urinei atat in conditii fiziologice, cat si in conditii patologice.

Arteriola aferenta, dupa ce se capilarizeaza, se continua cu arteriola eferenta, aceasta prezentand un diametru mult mai mic decat prima. Dupa ce paraseste glomerulul, arteriola eferenta se indreapta spre portiunea tubulara a nefronului. Ajungand la nivelul portiunii proximale a tubului, arteriola eferenta se ramifica intr-un grup de capilare (capilarele peritubulare) care se incolacesc in jurul acestuia, continuandu-se cu sistemul venos.

Componentele nefronului:

1. Corpsculul Renal Glomerular2. TCP3. AH4. TCD5. TC

Glomerulii renali sunt ghemuri de capilare situate între arteriola aferentă si eferentă, susţinute de ţesut interstiţial (mezangiu).

Mezangiul este compus din: celule mezangiale şi o matrice extracelulară, în contact direct cu endoteliul capilar.

MEMBRANA FILTRANTA GLOMERULARA

este alcătuită din 3 straturi:

1. Stratul endotelial (lamina fenestrata): - formează o reţea cu ochiuri laxe

- barieră eficientă numai pentru elementele figurate ale sângelui

2. Membrana bazală (MB): - este alcătuită din 3 straturi: lamina rara internă, lamina densa şi lamina rara externă

- are o structură densă de gel hiperhidratat

- barieră pentru proteinele cu GM >500.000 D

3. Stratul epitelial alcătuit din podocite, celule cu prelungiri citoplasmatice (pedicele sau procese podocitare) cu ajutorul cărora se fixează pe MB. Între pedicelele podocitelor se delimiteaza spaţii tuneliforme care comunică cu capsula Bowman şi care sunt acoperite cu o matrice polianionică (încărcată electric negativ) numită glicocalix. Glicocalixul este o bariera eficientă pentru: - proteinele cu GM de 150.000 D şi - albumine (care au GM de cca. 70.000 D, dar la pH-ul sanguin normal sunt disociate ca anioni = respingere electrostatică)

În consecinţă, la nivelul membranei glomerulare în mod normal, se filtrează doar proteine cu masă moleculară mică (sub 60.000 D şi diametrul de sub 4 nm), care apoi sunt reabsorbite în tubul proximal în proporţie de 99% → o proteinurie fiziologică minimă

PROTEINURIA renală este de 2 tipuri:

1. Proteinurie glomerulară: - determinată de creşterea permeabilităţii membranei glomerulare (glomerulonefrite) > 3 g/zi (până la 15 g/zi)

- se caracterizează prin eliminarea de proteine cu masă moleculară mare

- poate fi:

• Selectivă: Cauza: leziuni glomerulare minime, limitate la glicocalix

Consecinţă: pierdere exclusivă de albumine (albuminurie)

• Neselectivă: Cauza: leziuni glomerulare avansate

Consecinţa: pierdere de albumine şi globuline

2. Proteinurie tubulară: - determinată de scăderea reabsorbţiei la nivelul tubului proximal (tubulopatii / nefropatii tubulointerstiţiale) < 2,5 g/zi

- se caracterizează prin eliminarea de proteine cu masă moleculară mică (lizozim, α1 şi α2 globuline)

Structura normala a glomerulului

-Pol vascular(arteriola aferenta +arteriola eferenta)

-Pol urinar(Tubul Colector)

-Ghem de capilare inconjurat de Capsula Bowman cu 2 foite(viscerala si parietala)

Structura normala a glomerulului:

1. Stratul parietal al capsulei Bowman2. Stratul visceral al capsulei Bowman(celule podocitare)3. Celule endoteliale(structura interna a peretelui capilar)4. Membrana bazala a peretelui vascular cu rol major in filtrarea si bariera selectiva5. Celule mezangiale-situate intre vasele din ghemul glomerular6. Aparatul juxtaglomerular cu :Macula Densa ce contine celule cu rol secretor in

reglarea circulatiei sangvine=APARATUL BARO-SENZITIV

I. Nefropatiile glomerulare (glomerulopatiile)

Definiţie: Nefropatiile glomerulare sunt procese inflamatorii care afectează structurile glomerulare. Reprezentative sunt GNA

GNA(boala Bright)

-Set de boli renale in care mecanismele imunologice declanseaza inflamatia si proliferarea tesutului glomerular ce pot afecta MB,mezangiul si endoteliul capilar

Arhetipul GNA este reprezentat de GNA poststreptococica(GNAPS)

Ambii rinichi sunt afectati difuz si simetric. Glomerulopatiile se însotesc constant de proteinurie.

Sdr nefritic acut este o caracteristica acestei boli,este cel mai sever si cu potential distructiv frevent fiind o cauza de Insuficienta Renala

Patogeneza nefropatiilor glomerulare

În aparitia glomerulonefritelor (GN) sunt implicate 2 tipuri de mecanisme:

I. Mecanisme lezionale PRIMARE:

1. Imune (majoritatea cazurilor)

2. Non-imune (HTA si DZ, toxice: medicamente, substanĠe chimice)

II. Mecanisme lezionale SECUNDARE

Mecanisme lezionale PRIMARE imune:

Implică interventia imunitătii umorale si celulare:

a) Mecanismele umorale determină leziuni prin 2 mecanisme: formarea de complexe imune circulante (HS tip III) care:

• se depozitează la nivel subepitelial, subendotelial sau mezangial • contin antigene (Atg) care pot fi: - exogeni: bacterieni (GN poststreptococica), virali (GN din hepatitiele virale, parotidita epidemică) - endogeni (proteine eliberate in circulaĠie): ADN nuclear (GN din lupusul eritematos systemic /LES), tumorali (GN din cancerele de colon, renal, pulmonar)

formarea de anticorpi (Atc) anti MB glomerulară (HS tip II) care: reactionează cu antigeni (Atg) din MB cu formarea de complexe imune locale (GN din sindromul Goodpasture)

b) Mecanismele celulare implică: activarea limfocitelor T citotoxic-efectoare care au:

- efect citotoxic direct prin eliberarea de perforină (cu actiune similară complexului de atac membranar al complementului) - efect indirect, prin eliberarea de limfokine ce amplifică recrutarea altor celule si procesul de proliferare locală.

1. Nefropatiile glomerulare de tip anticorpi anti membrana bazala

-Reactie imunologica de tip 2 citotoxica si citolitica in care exista un conflict intre ac circulanti si componenta antigenica de pe menbrana bazala

Se intalneste in sdr.Goodpasture,GNA rapid progresiva

Componenta ag-ica a MB poate constitui o componenta obisnuita a MB sau o substanta din afara,fixata pe MB.

In urma efectului citotoxic-citolitic....,capata proprietati Ag si => formarea de Ac

-expresia morfologica:apar depozite liniare ce contin IgG,mai rar IgM,Ig A

-Depozitele liniare se stabiliz. Pe MB,dar se pot fixa si la niv tubilor

-frecventa acestui tip de nefropatie-5%

2.Complexe imune circulante de tip Ag-Ac tip 3,ce se dpun pe MB si in mezangiu deistugandu-le

Morfologic:se depun CIC sub forma de depozite discontinui granulare si in mezangiu unde predomina IgA,pe suprafata endoteliala al MB si pe suprafata externa a MB(epiteliul Capsulei Bowman)

3.Reactia tip II-reactie anafilactica in care sunt implicate Ig E declansata de histamina,serotonina,kinina(mediatori)

Modelul clinic se numeste- sdr. nefrotic primitiv....sau Nefroza limfoida

4.Tip IV intalnita in GNA de rejet,reactii mediate celular

Tipuri de nefropatii glomerulare

GNA este alterarea structurala si functionala a circulatiei prin capilarele glomerulare.................

Prin tulburarea procesului de formare a urinii primare avand ca expresie 5 elemente:

1. hematuria 2. proteinuria3. edeme4. reducerea filtrarii glomerulare cu consecinta-IR5. HTA sistemica

Toate aceste elemente alcatuiesc SDR. NEFRITIC ACUT

Clasificarea clinica a GNA:1. GNA(sdr nefritic acut-element dominant)2. GN RAPID PROGRESIVA3. GN CRONICA CU SDR. NEFROTIC ? CRONIC4. ANOMALII URINARE ASIMPTOMATICE5. SDR NEFROTIC

Clasificarea imunohistochimica si clinica a GN1. GNA2. GN cu lez minime-nefroza lipoida-sdr nefritic primitiv3. GN rapid progresiva-cu evolutie subacuta,maligna si lez extracapilare)4. GN extramembranoasa sau membranoasa5. GN membranoproliferativa 6. GN membarnoproliferativa tip II7. GN cu depozite mezangiale a Ig A rar IgG=BOALA BERGER8. Glomeruloscleroza focal segmentara- hialino-scleroza focala si segmentara

Clasificarea etiologica a GNA

I.BOLI INFLAMATORII

-GN postreptococica

-GN nestreptococica:

a)Bacteriana:endocardita infectioasa,septicemii,pneumonie pneumococica,febra tifoida,sifilis secundar,meningococemie

b)Virala:hepatita B,mononucleoza infectioasa,rujeola,varicela,echovirusi,coksavirusi

c)Parazitara:Toxoplasma,malaria

II.Boli de sistem(LES,vasculite(purpura Henoch-Schonhein),sdr. Goodpasture)

III.Boli glomerulare primitive idiopatice: GN membrano-proliferativa(GN membranoprolifertaiva,Boala Berger(forma mezangio-proliferativa

IV.Cauze diverse: iradiere,boala serului

SINDROMUL NEFRITIC

Definitie: manifestarea clinică a GN acute, caracterizată printr-o inflamatie proliferativă acută, care obstruează lumenul capilarelor glomerulare si lezează peretele capilar, si în care leziunile glomerulare apar rapid (ore/zile) si conduc la:

1. Hematurie macroscopică (“tea or cola colored”)

2. Proteinurie-edeme periorbital

3. Oligurie-deterioarea functiei renale

4. HTA

5 Retentie azotată cu uremie.

Hematuria

Element principal,se asociaza cu proteinuria si cilindruri hematici,evolutie rapida spre IRA.Hematiile ajung in urina prin leziuni.........

Proteinuria

-nu depaseste 3,5 g/24 ore(daca depaseste 3,5 g avem SN)

-se insoteste de hematurie

-afectarea membranei bazale poate fi: selectiva(se filtreaza serine)

neselectiva(se filtreaza si globuline )

-tulburari circulatorii in capilarul glomerular prin discontinuitati mecanice in structura peretelui capilar

Deterioararea functiei renale

-scaderea filtrarii glomerulare

-se produce prin:

-infiltrarea capilarului cu celule infiltrative,microtrombi

-proliferari semilunare celulare in spatiul Bowman

La scaderea semnificativa a filtrarii glomerulare apare oligurie sau anurie cu retentie azotat,uree crescuta,creatinina crescuta

Consecintele scaderii FG:

-oligurie

-hiperhidratare

-activare S-R-A-A ce duce la retentie salina apoi HTA

4.Retentia de fluide

-consecinta a scaderii FG si cresterii reabsorbtiei de Na si apa TCD

-se intalneste constant in GNA post-streptococica

Edemele au o dispozitie particulara:

1. La niv fetei-periorbitar2. Maini3. Picioare(lasa godeu alb,moale)

Drept rezultat –creste TA sistolica si HTP

Daca preexista o suferinta cardiaca ,aceasta se poate agrava prin IC

5.HTA

In GN este diastolica crescuta(100-130)sistolica(160-170)=>Retentie hidrosalina care determina cresterea rezistentei vasculare periferice

La copil aceasta crestere tensionala aparent modesta se insoteste de elemente de encefalopatie hipertensiva cu:

1. Varsaturi in jet2. Edem cerebral3. Coma4. Edem papilar la examenul FO.