Particularitatile Chirurgiei si Ortopediei la Copil

Particularitatile chirurgiei si ortopediei la copil

Traumatisme obstetricale

Malformatii congenitale Generalitati

I. Particularitatile chirurgiei si ortopediei la copilIntroducereDerivata initial din chirurgia generala, chirurgia copilului se constituie ca o specialitate de sine statatoare cu principii si metode specifice bine definite care inafara principiilor chirurgicale generale au la baza o serie de principii speciale de pediatrie. Daca pentru copilul mare si adolescent atat patologia, cat si reactivitatea la agresiunea anestezica si chirurgicala nu difera prea mult de ale adultului, aceste aspecte sunt diferite si speciale in cazul nou nascutului (n-n) si a sugarului. Din cauza modificarilor fiziologice dinamice datorate adaptarii n-n la mediul extrauterin, a maturarii in continuare a organelor ca si cerintelor cresterii si dezvoltarii rapide, accentul il voi pune in acest capitol pe aceasta categorie de varsta.

Sunt recunoscute patru categorii de n-n dupa criteriul varstei gestationare si a greutatii la nastere:a) nou nascut (n-n) la termen cu varsta gestationala mai mare de 38 de saptamani si greutate de peste 2500 gr;b) n-n prematur cu varsta gestationala sub 38 de saptamani si greutate corespunzatoare acesteia;c) n-n disamatur sau mic pentru varsta gestationala, cu varsta gestationala mai mare de 38 de saptamani, dar greutate sub 2500 gr;d) n-n mare pentru varsta gestationala cu greutate peste de 4500 gr.Aschraft&Holder clasifica n-n cu greutate mica la nastere in prematur si dismaturi. Criteriile clinice pentru clasificarea acestor n-n sunt:

a) santurile plantare - la 36 de saptamani la prematur sunt putine si sterse, la 37-38 de saptamani calcaiul este neted, iar la termen sunt santuri pe toata planta;b) dimensiunea nodulului mamar la 36 saptamani (prematuri) este nepalpabil, > de 3 mm, la 37-38 de saptamani are 4 mm, iar la termen este vizibil,adica 7 mm;c) parul la prematuri are aspect de vata, iar la termen este matasos cu suvite distincte;d) pavilionul urechii la prematuri este neformat, pliabil, cu putin cartilaj, iar la termen este rigid cu cartilaj;e) coborarea testicolelor si modificari ale pielii scrotului la prematuri: scrotul este mic cu pliuri putine si testicul putin coborat, la 37-38 saptamani coborarea este incomplete inca, iar la termen scrot mare cu multe pliuri radiare si testiculi prezenti.

N-n dismaturi (mici pentru varsta gestationala) par sa sufere o intarziere in dezvoltarea intrauterina, acesta fiind un rezultat al unor anomalii placentare, materne si/sau fetale. Dismaturii au aceeasi greutate ca a prematurilor, dar au caracteristici fiziologice diferite de ale acestora.Datorita malnutritiei intrauterine procentul de tesut adipos al organismului este frecvent sub 1% din greutatea corporala totala ducand la un nivel scazut de izolatie, mai ales termica. Aceasta categorie este expusa la un risc crescut la socul termic.

Hipoglicemia apare de asemeni mai precoce la aceasta categorie de n-n decat la cei nascuti la termen sau la prematuri, datorita in special activitatii metabolice mai crescute, dar si a unor nivele reduse de glicogen hepatic prin malnutritie intrauterina. In schimb, functia pulmonara este apropiata de cea a n-n la termen, dat fiind durata adecvata a gestatiei pentru dezvoltarea normala a plamanilor.

Problemele speciale ale prematurilor includ:

a) reflexul de supt slab dezvoltat;b) absorbtie gastrointestinala neadecvata;c) boala membranei hialine;d) hemoragie intraventriculara;e) hipotermie;f) persistenta de canal arterial.

Probleme fiziologice specifice ale n-n cu posibile implicatii in cursul actului chirurgical sau anestezic.A. Glicemia si metabolismul calciului a) fatul isi mentine un nivel al glucozei in sange de 70-80% din cel matern prin difuzie facilitata transplacentar. Intrerupere brusca a aportului transplacentar de glucoza, face ca n-n sa devina total dependent de glicoliza pana la asigurararea glucozei din sursa exogena. Spre deosebire de adult, care are un mecanism eficient pentru gluconeogeneza n-n este sever limitat in posibilitatile de utilizare a grasimilor si proteinelor ca substrat pentru sinteza glucozei. Dupa nastere in cateva ore, n-n isi epuizeaza rezervele hepatice de glicogen si devine dependent de gluconeogeneza pentru a-si mentine nivelul normal de glucoza in sange.b) hipoglicemia noenatala se defineste in general ca un nivel al glucozei in sange de sub 35 mg% la n-n la termen si sub 25 mg% la dismatur sau prematur. Dupa 72 de ore de viata nivelul glicemiei trebuie sa fie de 45 mg% sau mai mult.c) hiperglicemia reprezinta o problema frecventa la n-n foarte mici sub 38 de saptamani gestationale si sub 1100 gr la nastere si care sunt supusi nutritiei parenterale. Cauza acestei hiperglicemii pare sa fie un raspuns insulinic scazut la glucoza.

d) calciul ca si glucoza este asigurat continuu transplacentar dar printr-un mecanism de transport activ. La nastere copilul are o tendinta naturala spre hipocalcemie din cauza rezervelor scazute de calciu a imaturitatii renale, ca si a hipoparatiroidismului relativ, secundar inhibitiei prin nivele crescute de calciu in cursul vietii fetale. Valoarea calciului ajunge la normal la 24-48 de ore dupa nastere.e) hipocalcemia este definita ca nivelul calciului ionic din sange sub 1mg%, iar categoriile cu risc crescut sunt prematurii, n-n cu afectiuni chirurgicale si cei nascuti din sarcini dificile (cei nascuti din mame care au diabet, sau mame care la nastere au primit perfuzii cu bicarbonat). Metabolismul calciului este corelat cu cel al magneziului n-n cu risc crescut pentru hipocalcemie au acelasi risc crescut si pentru hipomegnezemie. B. Termoreglarea. Un organism homeoterm este reprezentat de orice mamifer care-si poate mentine constanta temperature interna a corpului. N-n uman are dificultati in mentinerea temperaturii interne datorita suprafetei corporale relativ intinse precum si a masei sale mici pe post de rezervor de caldura.Pierderile de caldura se datoreaza:

evaporarii (copil ud sau in contact cu o suprafat umeda)

conductiei (contactul direct al tegumentelor cu o suprafata rece

convectiei (curenti de aer orientate catre copil)

iradierea (copilul iradiaza caldura corpului spre o suprafata mai rece, dar nu se afla incontact cu aceasta)

Din toate cauzele enumerate mai sus, iradierea este cel mai dificil de controlat. Caldura n-n se produce prin cresterea activitatii metabolice fie prin frisonare ca adultul, fie prin termogeneza, fara frisonare, prin consumarea grasimii brune. Aceasta dependenta de termogeneza prin consum de grasime bruna are o serie de consecinte practice, deoarece grasimea aceasta se poate inactiva fie prin blocare de anumite droguri (presoarele sau agentii anestezici), fie prin depletie nutritionala. Ambientul termic neutru adecvat este determinat de greutatea pacientului si de varsta postnatala pentru n-n cu greutate mica si pana la 6 saptamani de viata este de 34-35 C, iar pentru cei pana la 12 saptamani de 31-32C. pentru nascutii la termen cu greutate de 2-3 kg, zona de neutralitate termica in prima zi de viata este intre 31-34C, iar pana in a 12-a zi intre 29-31C. Neutralitatea termica (definita ca fiind intervalul de temperature ambientala in care un n-n cu temperatura coprorala normala are o rata metabolica minima, isi poate mentine o temperature interna constanta prin control vasomotor) se poatem obtine in incubatoare cu pereti dublii.C. Echilibrul hidroelectrolitic. a) daca la 12 saptamani de gestatie fatul are 94% din greutatea totala o reprezinta apa corporeala, la 32 de saptamani acest procent scade la 80%, iar la n-n la termen numai 78%. In primele 3-5 zile de viata postnatala se pierd inca 3-5% din apa corporala totala pentru ca sa atinga nivelul adultului in jurul varste de 1an si jumatate. Surprinzator, prematurul isi poate completa absenta descarcarii lichidiene fetale in prima saptamana postnatala.b) rata filtratului gomelural (GFR) la n-n este mai scazuta decata la adult. Daca la nastere GFR este de 21 ml/min/1,73mp suprafata corporala la ~ 2 saptamani de viata creste la 60ml/min/1,73mp valorile de la adult fiind atinse tot la varsta de 1 an si jumatate.

c) in afara diferentei de GFR capacitate de concentrare a urinii la premature si n-n la termen este mult mai scazuta fata de cea a adultului. Diferenta in capacitatea de concentrare pare sa se datoreze insensibilitatii tubilor colectori ai n-n la actiunea hormonului antidiuretic (ADH).

d) n-n la termen are si o capacitate scazuta de excretie a exesului de sodiu considerat a fi de asemeni un defect tubular.e) necesarul de lichide al nou nascutului impune cunoasterea unor factori multiplii care includ pierderile prin evaporare al treilea spatiu si solicitarile metabolice externe, ca si persistenta unui deficit sau exces de lichide.

f) exista niste volume initiale exprimate in portii de ml/kg/24h corespunzatoare unor afectiuni chirurgicale mai frecvente la n-n si sugariGrupul de afectiuniZiua 1Ziua 2Ziua 3

Afectiuni chirurgicale medii (ex: colostomie, laparotomie pentru atrezie de intestine, noala Hierschprung etc.)80 2580 3080 30

Afectiuni chirurgicale severe (ex: laparoschizis, volvulus intestinal, peritonita meconiala etc.)1404590 2080 15

Enterocolita necrozanta cu perforatie 145701355013040

Dupa administrarea volumului initial pentru primele 4-8 ore in functie de starea generala si afectiunea pacientului acesta este reevaluat prin determinarea diurezei si a capacitatii de concentrare a urinii. D. Daca dihotomia (diviziunea, impartirea) arborelui bronsic este completata pana la 16 saptamani gestationale (SG) alveolele nu se dezvolta, pana la ~ 24-26 SG dezvoltarea si multiplicarea sacilor aerieni continua pana la 32-36 SG concomitent cu diferentierea celulelor epiteliului respirator in cele doua tipuri. Tipul 1 celule de suprafata si tipul 2 sau pneumocite granulare. Concomitent apare un complex de fosfolipide tensioactive sau surfactant pulmonar la suprafata spatiilor aeriene terminale, surfactantul devenind un factor foarte important in mentinerea stabilitatii alveolare, el fiind produs de celulele alveolare de tipul 2. O cantitate suficienta de surfactant este esentiala pentru adaptarea pulmonara postnatala. Absenta lui duce la boala membranei haline sau sindromul de detresa respiratorie. Alte anomalii ce pot duce la detresa respiratorie a n-n sunt: absorbtia pulmonara fetala intarziata sau sindromul plamanului ud (wet lang), pneumonia de aspiratie intrauterine (aspiratie de meconiu) si pneumonia intrapartum. Toate acestea necesita intubatie orotraheala si ventilatie mecanica daca apare hipoxia, retentia de CO2 sau apneea. E. Monitorizarea functiilor cardio-respiratorii. In pregatirea preoperatorie a n-n cu afectiuni chirurgicale se recomanda administrarea de vitamina K deoarece in cursul interventiilor chirurgicale la acestia exista riscul unor sangerari prelungite. In terapia intensiva trebuie monitorizate functiile cardio-respiratorii a n-n printr-o serie de parametrii indinspensabili controlului, raspunsului la o anumita terapie aplicata pacientului dar si anticiparii unei situatii critice si deci a posibilitatii de luare de masuri terapeutice vitale in timp util. In acest scop se monitorizeaza presiunea gazelor din sangele arterial si a indicilor derivati: presiunea partiala a oxigenului din sangele arterial, masurarea presiunii partiale a oxigenului, PH-ul si presiunea partiala a CO2-PCO2 din sangele capilar; hypoxia = PaO2 sub 55mm mercur, hiperoxia = PaO2 peste 80 mm mercur. Valoarea gazelor arteriale nu este nici sensibila si nici specifica pentru modificarile care au loc la nivelul schimbului de gaze alveolo-capilar sau tisular-capilar datorita actiunii factorilor nonpulmonari si pot modifica PaO2. Alte monitorizari ce trebuie effectuate sunt: puls oximetria sau masurarea saturatiei de oxygen reprezinta un indicator al gradului de saturatie al hemoglobinei cu O2. Pentru un n-n prematur cu insuficienta respiratorie acuta, saturatia de oxygen trebuie mentinuta intre min 85 si max 90%, iar pentru n-n mai mari cu insuficienta respiratorie cronica ma putin expusi riscului unei retinopatii limitele pot fi intre 87% (cu evitarea vasoconstrictiei pulmonare, cu hipertensiune pulmonara) si 95%. Alt element care trebuie monitorizat este valoarea CO2 expirat prin capnografie. Se monitorizeaza astfel continuu presiunea CO2 si deci presiunea CO2 din sangele arterial. Alta monitorizare se face prin instalarea unui cateter venos central pentru a fi masurata presiunea venoasa centrala din atriu drept sau VCS (vena cava superioara) dar si pentru tratamente speciale (nutritie parenterala totala, medicatie inotropa sau altfel de medicatie ce nu poate fi administrate pe o cale venoasa periferica). Cateterizarea venoasa centrala se realizeaza fie prin punctie percutana prin venele subclavie sau jugulara interna, fie prin denudarea a venei jugulara interna sau externa.II. Afectiuni chirurgicale neonatale

Exista un grup de afectiuni chirurgicale urgente in care sunt incadrate afectiunile ce necesita investigatii si tratament chirurgical imediat dupa nastere, cum ar fi: traumatismele, infectiile acute, urgentele abdominale, scrotul acut. Alt grup de urgente chirurgicale ale n-n se datoreaza unor defecte de dezvoltare ce pot determina tulburari functionale cu risc vital. Prognosticul favorabil depinde de stabilirea cat mai precoce a unui diagnostic, de transportul rapid si in siguranta intr-o sectie de chirurgie pediatrica cu conditii adevacte asistarii n-n cu afectiuni chirurgicale si mai ales unui tratament chirurgical efficient. Cele mai importante afectiunide acest fel sunt: Atrezia de esofag

Malformatiile anorectale

Ocluziile n-n

Hernia diafragmatica congenitala

Malformatiile bronho-pulmonare

// cardiace grave

Sindromul Pierre Robin

Omfalocelul sau lapartoschizisul

Pneumotoraxul asfixiant (cu supapa)

Meningocelul si mielomeningocelul

Anomaliile de dezvoltare afecteaza in mod diferit copilul si pot fi descrise trei categorii majore de afectiuni:

1. afectiuni ce determina obstructia, distructia sau au alte conscecinte, inainte de nastere si ale caror manifestari vor deveni inevitabil evidente in primele noua luni, chiar si pentru cele diagnosticate de la nastere ex: hernia diafragmatica ce duce la hipoplazie pulmonara de partea respective sau valvele de uretra posterioara care duc la distructia parenhimului renal prin crestere retrograde a presiunii 2. afectiuni bine tolerate, fara sechele semnificative in cursul sarcinii, dar cu consecinte negative asupra copilului dupa nastere ex: omfalocelul cu membrane intacta sau atrezia de esofag

3. afectiuni asimptomatice sau latente descoperite fie in cursul unei examinari de rutina ca de ex fisura palatine incomplete, fie atunci cand apar complicatii ca in cazul aparitiei ITU (infectie de tract urinar) in cazul malformatiilor de TUGrupul intermediar de afectiuni ale n-n care desi nu constituie o urgenta imediata necesita tratament chirurgical dupa stabilirea diagnosticului. Exemplele de acest fel sunt:

Hernia inghinala predispusa strangularii mai ales daca ea apare in primele sase luni interventia chirurgicala trebuind facuta in urmatoarele cateva zile

Formatiuni tumorale care sunt suspicionate ca ar avea un potential malign ca in cazul tumorilor abdominale

Un canal arterial persistent a carui consecinta este congestia pulmonara si deficit de crestere si dezvoltare sau bronhopneumonia in primul an de viata si care necesita interventia cat mai rapida.

a) Posibilitatea corectiei sau vindecarii spontane cu varsta:

la sugari: hidrocelul, chistul de cordon spermatic, hernia ombilicala sau hematomul de sternocleidomastoidian. Toate aceste afectiuni apar in primele saptamani de viata si de cele mai multe ori se vindeca spontan.

Hemangioamele capilare intradermice cu evolutie initiala in primele luni de viata spre dezvoltare si crestere in dimensiuni, dar de cele mai multe ori cunosc o rezolutie spontana completa intre 2 si 4 ani.

b) dificultati create de structuri mici care duc la amanarea interventiei chirurgicale pana la varsta la care acestea pot fi adecvate unui tratament chirurgical:- boala Hierschprung (megacolonul congenital), malformatiile colorectale inalte a caror rezolvare chirurgicala necesita o disectie laborioasa si minutioasa in pelvis, care nu poate fi efectuata in perioada neonatala, mai sigura fiind o colostomie urmata la o varsta de 6-12 luni de operatia definitivac) capacitatea crescuta a copiilor mai mari de a tolera mai bine interventiile chirurgicale dificile dar tehnicile moderne de anestezie si reanimare, fac posibile interventii laborioase chiar si la n-n si sugar.d) Necesitatea dezvoltarii a unei anumite capacitati de cooperare si intelegere pentru efectuarea unor exercitii: in cazul toracotomiilor pentru malformatii cardiace (interventii pe cord deschis si bypass cardio-pulmonar). Post operator acesti pacienti trebuie sa faca gimnastica respiratorie activa, motiv pentru care operatia se amana pana la varsta de 5-6 ani.

Torticolisul muscular congenital se opereaza in jurul varstei de 3 ani pentru ca imediat post operator se incepe colaborarea cu fizioterapeutul pentru efectuarea exercitiilor active strict necesare corectiei atitudinii vicioase.e) Asocierea unor anomalii sau afectiuni chirurgicale cu cele infectioase, intercurente respiratorii sau digestive, ori imunizari recente, vor impune amanarea operatiei daca nu este o urgenta majora. o serie de alti factori pot favoriza efectuarea mai precoce a unei interventii chirurgicale cum ar fi: capacitatea de vindecare si adaptare in cazul copiilor mici este un factor favorizant ca in cazul fracturilor obstetricale a unui os lung, care se consolideaza rapid si in 7-10 zile se constituie un calus exuberant, dupa care urmeaza modelarea calusului si disparitia oricarei formari osoase reziduale.

Stimularea cresterii si dezvoltarii prin instituirea unui tratament precoce ca incazul luxatiei congenitale de sold cand tratamentul ortopedic din primele luni de viata va duce la scurtarea timpului de vindecare si la simplificarea tratamentului, favorizand astfel o dezvoltare normala a copilului. De asemeni, un testicul necoborat beneficiaza de o stare anatomica dar mai ales functionala normala daca se face coborarea lui in scrot pana la 1 an si sase luni. Maleabilitatea tesuturilor n-n favorizeaza obtinerea unor corectii foarte bune si mult mai usoare daca se aplica un tratament adecvat la piciorul stramb congenital, in special la forma varus echin din primele zile de viata.

Tratamentele chirurgicale stadiale cu interventii repetate si dureroase sunt mai bine tolerate la o varsta mai mica, decat la varsta scolara.II. TRAUMATISMELE LA COPII

1. Notiuni de epidemiologia traumatismelor la copiiTraumatismele constiutuie inca o cauza foarte frecventa de deces in randul copiilor si adolescentilor sub18 ani, dar si o cauza majora de suferinte si infirmitati ulterioare. Epidemiologia traumatismelor studiaza cauzele si conditiile de producere ca si masurile necesare prevenirii lor.

Ca si frecventa leziunile traumatice reprezinta cca o treime din cazurile ce se prezinta intr-un serviciu de chirurgie si ortopedie pediatrica si ~ 20% din totalul internarilor intr-un an. Raportul de frecventa baieti-fete pentru toate traumatismele este de ~ 2 la 1. Numarul cel mai ridcat de accidente sunt cele produse prin vehicul cu motor si sunt mai numeroase in mediul urban.

Primele 5 cauze provocatoare de leziuni traumatice sunt:

accident autovehicul-pieton

caderi accidentale

accident autovehicul-pasager

accidente casnice

agresiuni

Aproximativ 90% din leziunile traumatice la copii se datoreaza traumatismelor inchise (prin strivire, compresiune sau deceleratie) si doar 10% sunt traumatisme deschise.

A. Mecanismele de producere a traumatismelor inchise:

strivirea corpul copilului este impins catre o suprafata solida (zid, platforma) ori a unui obiect in miscare ce apasa corpul copilului;

compresiunea reprezinta o forta vectoriala de miscare aplicata corpului copilului (roata unui autovehicul ce trece peste copil); deceleratia sau acceleratia este cel mai frecvent mecanism in care nu numai corpul copilului devine un proiectil ci si diverse organe sau sedimente sunt puse in miscare in functie de masa lor, ducand la posibile smulgeri sau sectionari ale unor ligamente sau sisteme de ancorare a unor organe, vase (ligamentul Traitz, zona ileocecala, ligamentul arterial al aortei toracice).

Traumatismele inchise se asociaza foarte frecvent cu cele cranio-cerebrale, cele din urma afectand si starea de constienta (dificultati de comunicare).B. Evaluarea primara si ingrijirile de urgenta in traumatisme.Prioritatile in tratamentul de urgenta in traumatismele grave sunt codificate in cateva etape: A = airways caile aeriene;

B = breathing ventilatie;

C = circulation circulatia sangelui;

D = disable deficiente neurologice;

E = expose examinarea completa a pacientului.

In cursul socului hipovolemic organele cele mai importante ce trebuie monitorizate sunt: inima, creierul, rinichii si tegumentele.

Evaluarea statusului circulator la copii traumatizati include determinarea prezentei si calitatii pulsului central si periferic alurei ventriculare, culorii si temperaturii tegumentelor, la care se adauga starea de constienta, tensiunea arteriala si diureza.C. Evaluarea statusului neurologic.Caracterul leziunilor la copil fata de adult este diferit pentru ca leziunile mari sunt mai putin frecvente la copii, la care de obicei sunt prezente leziunile usoare: rar hematom subdural sau epidural, frecvent hemoragie subarahnoidiana care se manifesta prin cefalee, redoare de ceafa si subfebrilitati. Starea de constienta poate fi determinate dupa urmatoarele criterii:

prezent si orientat; raspunde la stimuluii verbali;

raspunde la stimuli durerosi;

areactiv.

Foarte important este ca pacientul sa fie examinat complet si sistematic cu el complet dezbracat, cu specificarea ca manevrele sa fie facute cat mai bland.D. Evaluarile radiologice primare, ce trebuie facute unui copil traumatizat sunt:

radiografia de coloana cervicala fata si profil cu tractiunea in jos a bratelor, pentru vizualizarea ultimelor vertebre cervicale si a vertebrei T1; RG toracica;

RG abdominala, cu atentie deosebita pentru scheletul bazinului.

2. Traumatismele toraciceTraumatismele toracelui (TT) sunt rare la copil dar, atunci cand apar au consecinte serioase, iar leziunile sunt de obicei severe. De cele mai multe ori se asociaza si un traumatism cranian care face dificila atat stabilirea gravitatii leziunilor, cat si aplicarea precoce a ingrijirilor terapeutice necesare.

A. Leziunile peretelui toracic. Sunt reprezentate de contuzii sau leziuni ale tesuturilor moi, rar apar fracturi costale evidentiate de durere la palpare si in timpul respiratiei cu limitarea miscarilor toracice, insotite de un grad de insuficienta respiratorie. Tratamentul consta in adminstrare de analgetice, blocaj nervos intercostal cu xilina 1% sau marcaina 0,25% pentru dureri severe, iar atunci cand este vorba de fracturi costale, pentru vindecarea completa se aplica un bandaj elastic lat, vindecarea facandu-se in 4-6 saptamani.Voletul costal reprezinta fractura mai multor coaste adiacente ce determina miscari paradoxale ale preretelui toracic. La copil, voletul apare rar. Semnele clinice constau in: jena respiratorie si hipotensiune. Miscarile paradoxale ale toracelui sunt datorate presiunii negative intratoracice in inspir si positive in expir. Ventilatia deficitara duce la hipoxie, iar deplasarea mediastinului jeneaza intoarcerea venoasa sistemica si comprima plamanul. Tratamentul consta in: IOT (intubatie oro-traheala) si ventilatie asistata, fixarea chirurgicala a voletului costal.

B. Contuzia pulmonara determina:

- hemoragie si edem parenchimatos;

- hipoxie si cresterea suntului pulmonar;

- insuficienta respiratorie.

Barotrauma poate sa apara ca rezultat al incercarilor de ameliorare a ventilatiei unui pacient cu deficit respirator prin cresterea presiunii de insuflatie, si care in cele din urma poate duce la fibroza pulmonara.

Contuzia pulmonara poate fi diagnosticata in prezenta unei hipoxii asociata cu o radiografie toracica normala.

Tomografia computerizata poate oferi elemente precise pentru diagnosticul unei leziuni intra-pulmonare si poate pune in evidenta un pneumotorax ce nu a putut fi decelat printr-o radiografie simpla.

C. Leziunile intrapleurale. Pneumotoraxul: copil asimtomatic sau cu insuficienta respiratorie severa. Examenul clinic evidentiaza: leziuni tegumentare (echimoze sau excoriatii), emfizem subcutanat, murmur vesicular diminuat sau abolit de partea contuzionata, hipersonoritate la percutie, semne de insuficienta respiratorie: tahipnee, paloare, cianoza.Radiografia toracica:

aer in spatiul pleural si colapsul plamanului de aceeasi parte;

in pneumotoraxul cu supapa se adauga deplasarea mediastinului, compresia plamanului controlateral si depresia diafragmului de aceeasi parte.

Tratament:

copil asimtomatic cu pneumotorax sub 15% - doar observatie clinica, fara drenaj thoracic, aerul se resoarbe spontan;

peste 15% pneumotorax drenaj pleural cu un tub plasat in spatiul 2 intercostal pe linie medio-claviculara;

pentru pneumotoraxul cu supapa - aspiratie pe ac si apoi drenaj pe tub toracic;

pneumotorax deschis plaga penetranta se sutureaza si se dreneaza toracele la distanta de plaga. Antibioterapie.Hemotoraxul: apare ca urmare a lezarii unui vas intercostal asociat cu o fractura costala. Lezarea vaselor mari la copil fiind foarte rara. O cantitate mare de sange in pleura are ca rezultat si hipotensiunea arteriala, acesta fiind des asociat cu un pneumotorax (pe radiografia toracica apare nivel hidroaeric).Tratament:

primul gest este instalarea unei cai venoase;

evacuarea sangelui printr-un drenaj pleural in spatiul 4-5 intercostal.

Sangele nu trebuie evacuate rapid pentru ca manevra poate agrava hipovolemia si conduce la stopul cardiac.

Chilotoraxul: este rezultatul lezarii canalului thoracic, cauzat de hiperextensia trunchiului, rezultatul fiind acumularea de chil limfatic (limfa) in mediastin sau spatiu pleural. De obicei diagnosticul se stabileste tardiv deoarece acumularea chilului necesita un anumit timp pana la declansarea tulburarilor respiratorii. Tratament:

drenaj toracic pe care se scurge un lichid albicios lactescent. Manevra se asociaza cu administrarea de triglceride sau cu nutritie parenterala totala pentru diminuarea fluxului limfatic; tratamentul chirurgical se indica numai dupa 4-6 saptamani de tratament conservator consta in ligatura canalului thoracic.

Tamponada pericardica: apare prin acumularea de sange in cavitatea pericardica ca urmare a unei leziuni traumatice a miocardului. Consecintele imediate sunt: scaderea intoarcerii venoase si diminuarea debitului cardiac. Diagnosticul TP: - dificil la copii mici;

- se mentine hipotensiunea in ciuda reechilibrarii hidroelectrolitice;- distensia venelor de la baza gatului, cresterea presiunii venoase centrale si vasoconstrictia periferica pot sa sugereze diagnosticul de TP;

- pulsul paradoxal este greu de pus in evidenta la copil, iar o radiografie toracica este putin edificatoare la copil;

- eco-cardiografia pune in evidenta prezenta lichidului in cavitatea pericardica;

- in lipsa acestui mijloc de diagnostic se practica o pericardocenteza cu scop diagnostic si terapeutic pentru ca evacuarea unei cantitati de sange necoagulat sau de aer duc la ameliorarea simtomatologiei cardio vasculare.

Asfixia traumatica: este rezultatul compresiunii directe a peretului toracic sau abdominal superior atunci cand copilul este calcat de roata unui vehicul. Rezultatul traumatismului este inchiderea glotei, contractarea musculaturii toracoabdominala si inspiratie profunda. Presiunea astfel exercitata pe torace se transmite venei cave superioare care nu au valve. Clinic, fata si gatul devin cianotice, apar petesii la nivelul capului, gatului, toracelui si uneori la bratelor. Adesea apar edeme periorbitare si hemoragii subconjunctivale si retiniene. Copilul este dezorientat, tahipneic, prezinta hemoptizie sau insuficienta respiratorie. Evolutia este de obicei autolimitata iar simptomatologia se amelioreaza treptat si dispare in cateva saptamani.Traumatismele diafragmului: sunt rezultatul tot al traumatismelor la nivelul peretelui toracic inferior sau abdominal superior, cel mai frecvent pe partea stanga. Presiunea intraabdominala creste si determina rupturi ale diafragmului, rezultatul fiind patrunderea viscerelor abdominale in torace si incarcerarea lor, concomitent aparand insuficienta respiratorie. Radiografia toracica evidentiaza stomacul si sonda naso-gastrica in hemitoracele traumatizat. Uneori diagnosticul de ruptura de diafragm nu se evidentiaza imediat pe radiografia toracica.Atunci cand fenomenele respiratorii sau incarcerarea viscerelor abdominale sunt diagnosticate cu intarziere, interventia chirurgicala trebue facuta de urgenta, pentru a readucere viscerele in cavitatea peritoneala, sutura diafragmului si drenaj peritoneal.3. TRAUMATISMELE ABDOMINALE LA COPILA. Etiologie. Traumatismele abdominale inchise sau penetrante reprezinta cca 5% din totalul leziunilor la copil. Mecanismele de producere al acestor leziuni, in ordinea frecventei, sunt:

- accident de vehicul (pieton sau pasager)

- caderi accidentale

- lovituri directe in abdomen

- agresiune

- plagi penetrante accidentale sau criminale.

B. Date clinice generale.

a) examinarea clinica este foarte importanta. Se incepe cu inspectia abdomenului care poate arata: distensie, leziuni cutanate (echimoze, escoriatii, amprente sau marca traumatica), toate indicand un tramatism. Sensibilitatea sau apararea musculara la nivelul peretelui abdominal sunt semne utile desi pot induce in eroare cand este vorba de fracturi ale ultimelor coaste, fracturi de bazin sau contuzii ale peretelui abdominal, ori o dilatatie acuta de stomac.

Durerea reflectata in umar sugereaza o leziune splenica, cand este pe stanga, sau hepatica, pe dreapta.

Examinarea se incheie cu inspectia si palparea regiunilor lombare si a spatelui, si se va termina cu tactul rectal, pentru a depista eventuale colectii intra-peritoneale sau leziuni ale rectului sau anusului.

b) explorarile paraclinice cuprind:

- radiografiile standard ale abdomenului (de preferat in ortostatism), torace si pelvis

- un examen sumar de urina pentru evidentierea unei hematurii

- tomografia computerizata cu substanta de contrast sau RM care reprezinta cele mai fidele explorari, prin ele fiind evaluate atat structura, cat si functia majoritatii organelor abdominaleHemoperitoneul nu necesita neaparat o explorare chirurgicala atunci cand este vorba de un pacient stabil hemodinamic, dar prezenta unei cantitati mari de sange in abdomen, impune aceasta indicatie.

Ecografia abdominala chiar daca nu este la fel de fidela ca CT-ul sau RM-ul tinde sa le inlocuiasca. Oricum, ecografia, de cele mai multe ori deceleaza si chiar precizeaza sediul unei leziuni traumatice la nivelul organelor parenchimatoase, ca si prezenta lichidului liber in cavitatea peritoneala.

c) ca si frecventa a lezarii organelor intra-abdominale parenchimatoase in cursul unui traumatism este pe primul loc splina, urmata de ficat si rinichi, pe ultimul loc situandu-se leziuni ale pancreasului care sunt si cel mai greu de diagnosticat chiar si prin CT sau RM.

Organele cavitare sunt de asemeni rar afectate in cursul traumatismelor abdominale inchise, iar stabilirea unui diagnostic corect este dificil.

Examinarea clinica repetata si radigrafia abdominala in ortostatism este utila dar, cele mai fidele sunt CT-ul sau RM-ul.

Pentru stabilirea unui diagnostic cat mai corect de leziune de organ cavitar intra-abdominal raman valabile: precizarea mecanismului de producere a trumatismului, analiza corecta si in dinamica a elementelor clinice si paraclinice si mentinerea copilului traumatizat sub o stricta observatie.

d) criterii de evaluare. Mai mult de jumatate din copii cu traumatisme abdominale prezinta asocieri cu leziuni ale capului, toracelui si extremitatilor.

e) lavajul peritoneal diagnostic. Este o metoda utila inca prin care poate fi diagnosticat un hemoperitoneu, dar nu se pot obtine informatii asupra sediului sangerarii.

C. Atitudine terapeutica. a) tratamentul conservator. In lezarea unui organ parenchimatos abdominal la un pacient hemodinamic stabil a carui tensiune arteriala este de asemeni stabila, iar necesitatile transfuzionale sunt limitate, nu se intervine din primul moment chirurgical. se administreaza masa eritrocitara sau sange, se imobilizeaza la pat, se aplica pungi cu gheata pe abdomen.

Daca se poate efectua un CT sau RM iar conditiile de evaluare si resuscitare hemodinamica sunt optime, mai putin de 15% din cei cu hemoperitoneu vor necesita laparotomie exploratorie. b) indicatii pentru efectuarea unei laparotomii exploratorie.

- deteriorarea acuta si intr-o perioada scurta de timp a statusului hemodinamic

- plaga penetranta in peritoneu- evidentierea radiologica unei perforatii gastro-intestinale cand se vizualizeaza existenta unui pneumoperitoneu sau extravazarea de substanta de contrast din tractul gastro-interstinal

- exsanghinare sau persistenta hemoragiei cu instabilitate hemodinamica

- necesitati transfuzionale mai mari de 50% din volumul sanguin estimat.

c) traumatismele splinei. In aceasta situatie trebuie sa se tina seama de trei observatii clinice:

- in momentul efectuarii laparotomiei, sangerearea de la nivelul plagii splenice sa fie minima sau chiar sa fi incetat

- importanta imunologica a splinei subliniata in toata studiile

- extinderea utilizarii mijloacelor moderne de imagistica (ECO, CT, RM) ce permit localizarea si evaluarea intinderii leziunilor la nivelul splinei.

Imagistica moderna (ECO, dar mai ales CT si RM) permit clasificarea leziunilor splenice de la plaga superficiala, hematom subcapsular, plaga profunda cu diverse exinderi unele dintre ele mergand pana in hil, si pana la explozia splinei. Aceasta investigare imagistica insa, nu poate preciza necesitatea unei inteventii chirurgicale, atitudinea operatorie sau conservatoare fiind determinata de starea generala a copilului, puls, tensiune arteriala, frecventa respiratorie, coloratia tegumentelor. Atitudinea conservatoare in cazul examenelor imagistice CT sau RM ce arata o plaga superficiala sau un hematom subcapsular, uneori chiar si o plaga profunda ce nu se intinde pana in hil, copilul se imobilizeaza la pat, se monitorizeaza atent (puls, tensiune, frecventa respiratorie) intr-un serviciu de reanimare cu aplicare de pungi cu gheata pe abdomen si cu tratament hemostatic, observatiile facandu-se in dinamica (recoltarea de sange pentru stabilirea hemoglobinei si a hematocritului). Daca starea generala si examenele de laborator o impun, se fac transfuzii izogrup, izoRH. Imobilizarea la pat trebuie facuta pentru 5-7 zile daca starea generala a pacientului este constant buna, timp in care se monitorizeaza tensiunea arteriala, pulsul, hematocrit si nivelul hemoglobinei. Atunci cand valoarea hemoglobinei scade sub 8 gr la litru se administreaza sange izogrup izoRH dar cantitatea nu trebuie sa depaseasca 50% din volumul estimat de sange al copilului. Daca in acest fel se obtine o stabilizare hemodinamica, tratamentul conservator poate continua.Tratamentul chirugical. In functie de semnele clinice si de laborator, cat si de deteriorarea starii generale, toate aratand o hemoragie continua, chiar si dupa resuscitare hemodinamica corecta, si daca sunt suspectate alte leziuni abdominale asociate celei splenice se impune laparotomia exploratorie. Interventia chirurgicala include o tehnica conservatoare (splina poate fi pastrata pentru ca leziunile vizualizate nu afecteaza hilul, permitand oprirea sangerarii si sutura plagii existente, procedeu numit splenorafie) si tehnica radicala care impune splenectomia. Tehnicile conservatoare, pe langa splenorafie, care se folosesc pentru a pastra splina mai pot fi si: utilizarea unor agenti topici hemostatici, plombaj cu epiplon, splenectomii partiale sau invelirea splinei lezate intr-o plasa dintr-un material lent rezorbabil (Vicryl).

Si in urma tratamentului conservator si a celui chirurgical, vindecarea are loc in cel mult o luna.Dupa o splenectomie trebuie avute in vedere o serie de precautii pentru incidenta sindromului septic post-splenectomie (SSP), aceata fiind crescuta si are o rata de mortalitate de aproximativ 60 de ori mai mare decat la copii cu splina intacta, cele mai grave fiind infectiile cu pneumococ. Precautiile post-splenectomie includ:- imunizarea copilului operat cu vaccin pneumococic polivalent, imediat post operator (la 1-2 zile), apoi lunar timp de 3 luni, dupa care din 6 in 6 luni in urmatorii 2 ani.- antibioterapie

- instruirea parintilor asupra SSp, orice stare febrila peste 38C, trebuind diagnosticata de un medic si inceput imediat tratamentul sus mentionat- dispensarizarea acestor pacienti pe o perioada lunga, cu reevaluare clinica periodica si stabilirea reimunizarii la fiecare 3 ani.D. Traumatismele ficatului. Examinarile radiologice cu ajutorul CT si RM au aratat ca leziunile ficatului sunt aproape egale cu cele ale splinei. Copii cu leziuni hepatice traumatice, cu instabilitate hemodinamica mare, necesita terapie intensiva agresiva si interventie chirurgicala de urgenta. Lezarea venelor hepatice (sau suprahepatice) ori a venei cave-inferioare (VCI), de cele mai multe ori sunt fatale. Atitudinea conservatoare este aplicata selectiv si este indentica cu cea a leziunilor splenice. Atunci cand se hotareste o atitudine conservatoare, iar investigatiile paraclinice indica o leziune hepatica, se recomanda internarea intr-un serviciu de terapie intensiva, repaus la pat, monitorizarea functiilor vitale, a hemoglobinei si hematocritului, si transfuzii daca este necesar, totul fiind completat cu aplicarea de pungi cu gheata pe abdomen, administrare de hemostatice.Tratamentul chirurgical este impus de alterarea starii generale, instabilitate hemodinamica, continuarea sangerarii evidentiata de scaderea hemoglobinei si a hematocritului, presupusele leziuni abdominale asociate, scopul major al laparotomiei in leziunile traumatice hepatice consta in controlarea sangerarii. Cele mai multe plagi ale ficatului sunt superficiale, putin adanci sau extinse, si care necesita doar o hemostaza locala realizata prin compresiune prin agenti hemostatici tip gelaspon sau surgicel, iar daca prin aceste procedee hemoragia nu poate fi stapanita se apeleaza la hepatorafie cu fir atraumatic, blanda, pentru a evita ruptura tesutului hepatic foarte fiabil. Totdeauna interventia chirurgicala se incheie cu drenajul cavitatii peritonea tubul de dren lasat sub ficat si scos prin contraincizie, care sa controleze o eventuala sangerare.Plagile mari intinse si profunde impun rezectia segmentara sau atipica a tesutului lezat. Si in aceasta situatie se lasa tub de dren in apropierea rezectiei pentru a controla sangerarea si eliminarea bilei secretata de canaliculele intrahepatice lezate.Rezectiile hepatice intinse provocate de leziuni traumatice majore duc la o rata crescuta a mortalitatii. E. Traumatismele pancreasului si duodenului.

Ambele organe fiind situate profund sunt protejate intr-o anumita masura de celelalte organe intra-abdominale, iar aparitia leziunilor dupa traumatisme majore este rara. Atunci cand apar astfel de leziuni consecintele sunt deosebit de gravePancreas

- pancreasul este lezat cel mai frecvent la jonctiunea dintre corp si coada, locul din pancreas care traverseaza coloana vertebrala si poate fi lezat prin compresiune in cursul unui accident auto, ghidon de bicicleta in abdomen, lovitura dura in regiunea epigastrica. - pancreatita traumatica este o afectiune foarte grava. Cel mai important element diagnostic fiind reprezentat de amilaza serica. Alte teste, cum ar fi lipaza serica sau raportul amilaza/creatinina, contribuie si ele la confirmarea diagnosticului de leziune traumatica a pancreasului.examenul CT sau RM precizeaza diagnosticul pentru ca se vizualizeaza edemul ori plaga pancreatica. In proportie de 95% leziunea traumatica a pancreasului se trateaza conservator: apiratie nasogastrica, reechilibrare hidroelectrolitica corecta, nutritie parenterala, criteriul intreruperii alimentatiei parenterale fiind dat de restabilirea functiei gastrointestinale (toleranta digestiva, tranzit intestinal) si de scaderea nivelului amilazei serice. Persistenta durerilor abdominale sau cresterea in continuare a amilazei serice pot semnifica formarea unui flegmon sau a unui pseudochist de pancreas, ceea ce impune continuarea investigatiilor cu repetarea ECO, CT sau RM.- ruptura canalului pancreatic, foarte rara la copil, se trateaza chirurgical, operatia fiind pancreatectomie distala cu pastrarea pe cat posibil a integritatii splinei. Atunci cand ruptura pancreasului este distala fata de vasele mezenterice superioare, iar leziunile mai proximale, beneficiaza de aceasi conduita doar daca in urma rezectiei ramane suficient tesut pancreatic, pentru ca pancreatectomia totala in lipsa unui transplant este incompatibila cu viata.- pseudochistul de pancreas consecutiv unei pancreatite traumatice sau a unei rupturi de canal pancreatic, apare cu o frecventa cuprinsa intre 26-76%. Evolutia spre vindecare spontana se face in cca 60% din cazuri, dar daca dupa 4-6 saptamani simptomatologia se mentine sau se acutizeaza, se impune tratamentul chirurgical. Acesta include:

- drenajul extern percutan sub ghidaj ecografic (folosit rar)

- drenajul chirurgical extern,

- drenajul chirurgical intern metoda cea mai frecvent folosita, chistul drenandu-se in stomac (chist gastrostomie) sau in jejun (chist jejunostomie).Duodenul.- hematomul intramural duodenal se manifesta prin: dilatatie gastrica acuta, varsaturi bilioase, la palpare se simte o masa tumorala in epigastru care trebuie diferentiata de pseudochistul de pancreas;

- diagnosticul de leziune duodenala este dificil de realizat, se suspicioneaza atunci cand se face un examen radiologic cu substanta de contrast a tractului gastrointestinal aparand imagini caracteristice la nivelul duodenului: amputare a duodenului sau coarda de ceas.

Diagnosticul de certitudine se pune prin examen CT sau RM.

Tratamentul consta in cele mai multe cazuri in plasarea unei sonde nasogastrice de decompresie, nutritie parenterala, majoritatea hematoamelor duodenale resorbindu-se in 2-3 saptamani. Rareori este necesara interventia chirurgicala pentru a controla hemoragia din lumenul duodenal si a se plasa un drenaj extern.

4. Traumatismele organelor cavitare abdominale

Organele cavitare implicate cel mai des sunt intestinul subtire si vezica urinara, atunci cand abdomenul este traumatizat.Sunt trei mecanisme de producere a acestor leziuni:

strivirea intre peretele abdominal anterior si coloana vertebrala

deceleratia cu sfasierea concomitenta a insertiilor mezenterice sau cu ruptura peretelui intestinal la loculde insertie a acestora

explozia provocata de distensia brusca a unei anse inchise la ambele capete, mecanism valabil si pentru leziunile vezicii urinare.

Diagnosticul leziunilor de organ cavitar este dificil de precizat, un rol important avandu-l experienta clinica si capacitatea de a presupune existenta unei astfel de leziuni.

Initial copilul prezinta o simptomatologie comuna traumatismelor abdominale (durere la palparea abdomenului, agitatie psihomotorie, sete, puls crescut, dispnee), dupa care la un interval de timp cuprins intre 4-10 ore apare o peritonita de tip chimic (iritatia peritoneului provocata de sucul gastric atunci cand este vorba de o leziune a stomacului sau secretii intestinale) ori, atunci cand este vorba de vezica urinara si leziunea este plasata pe domul acesteia, o peritonita determinata de revarsarea urinii in peritoneu. Peritonita chimica are o simptomatologie dramatica: durerii de intensitate mare, altele decat cele dintr-o peritonita apendiculara,dispnee, agitatie, sete intensa, aparare musculara (abdomen de lemn), puls cu frecventa crescuta (peste 150 batai/min). sunt situatii cand perforatia intestinala se poate constitui si determina aparitia peritonitei chiar si dupa 3-4 zile (cand este vorba de sfasaieri mezenterice sau alte leziuni devascularizante).In acest tip de leziune deosebit de valoros este examenul radiologic, care pe radiografie simpla facuta in ortostatism poate evidentia pneumoperitoneu intre diafragm si ficat, iar la pacientii a caror stare generala nu permite efectuarea radiografiei in ortostatism (pentru ca nu sta pe picioare), radiografia se face in decubit lateral pneumoperitoneul este situat in partea superioara intre peretele abdominal si intestine. Radiografia abdominala simpla nu este totdeauna pozitiva (nu se vede pneumoperitoneul) astfel incat CT-ul sau RM-ul sunt cele care pun diagnosticul.

O leziune particulara o constituie asa numitul complex al centrului de siguranta ce apare la pacientii ce au fost implicati intr-un accident rutier ca pasageri, si care prezinta urmatoarea triada:- echimoza sau escoriatie la nivelul abdomenului sau lombelor

- perforatie intestinala

- leziune de coloana vertebrala

Daca toate aceste semne sunt recunoscute, diagnosticul este relativ simplu de stabilit iar conduita terapeutica este cea descrisa.

Tratament. O leziune ce implica perforatie intestinala sau iminenta devascularizarii necesita o interventie chirurgicala de urgenta. Cel mai frecvent sediu al leziunilor traumatice de organe cavitare il constituie jejunul proximal aproape de ligamentul Treitz, urmat de ileonul terminal. O perforatie de dimensiuni mici poate fi suturata dupa ce s-a facut excizia marginilor, in schimb, daca leziunea este extinsa, anfractoasa, va necesita rezectia segmentului intestinal dupa prealabila scheletizare si anastomoza termino-terminala intr-un strat sau doua.Totdeauna se face un drenaj al cavitatii peritoneale, iar post operator se administreaza antibiotice timp de 10 zile. Alimentatia se reia dupa 3-4 zile, treptat,mai intai lichide, apoi semisolide, dupa care se ajunge la o alimentatie normala.

5. Traumatismele penetrante. Obiectul pentrant poate leza orice viscer cavitar sau parenchimatos ori vasle mari. Atunci cand obiectul penetrant a lezat rectul se realizeaza o derivatie de protectie a intestinului gros (colostomie), insotita de drenaj presacrat care se mentine pana la vindecarea leziunii reparata anterior. Leziunile organelor parenchimatoase se trateaza ca si in cazul leziunilor provocate de un traumatism. In toate situatiile se lasa tub de dren, iar post operator se administreaza 2-3 antibiotice cu spectru larg.6. Traumatismele renale.

Mecanismul cel mai frecvent il constituie traumatismele inchise, rinichiul fiind mai vulnerabil la copil pentru ca atat muschii, cat si oasele ce-l inconjoara sunt mai subtiri, iar protectia este mai mica decat la adult. In cursul acestor traumatisme rinichiul este cel mai lezat organ al aparatului urinar. Cea mai frecventa modalitate de lezare a parenhimului renal il constituie strivirea de coaste sau de coloana vertebrala, in timp ce deceleratia provoaca rupturi la nivelul JPU (jonctiunea pielo-ureterala) sau a pediculului renal. Diagnosticul trebuie pus cat mai repede. Simtomele clinice la prezentare sunt durerile, cel mai adesea in flanc sau etajul abdominal superior, impastarea lombei, tumefactie sau doar echimoza, uneori stare de soc. Hematuria este frecvent prezenta fiind un semn patognomonic pentru o leziune renala. Severitatea hematuriei nu este corelata cu gravitatea sau extensia leziunii renale, chiar si o simpla contuzie dar cu o intensitate mai mare, poate provoca hematuria.In functie de afectarea rinichiului leziunile renale se clasifica in 5 grade:

a) gradul I este reprezentata de o leziune mica parenchimatoasa fara colectie lichidiana subcapsulara sau perirenala;b) gradul II plaga renala incompleta cu o mica colectie lichidiana subcapsular sau perirenal;

c) gradul III plaga extinsa cu fractura parenchimatoasa si colectie mare perirenala;

d) gradul IV explozia renala;

e) gradul V leziunea sau ruptura vaselor renale mari.

Tratament. Scopul principal este pastrarea tesutului renal functional, atat cat se poate, ~85% aceste leziuni pot fi tratate conservator, prin repaos la pat, tratament cu hemostatice, protectie cu antibiotice, monitorizare atenta. In aceste situatii, activitatea se limiteaza inca 6-8 saptamani, pana la disparitia hematuriei microscopice. In acest interval de timp copilul trebuie monitorizat atent, cu verificare TA, a examenului de urina, CT sau UIV (urografie intravenoasa). Chiar si dupa 2 luni de la accident supravegherea continua pana la 1 an. Leziunile grave, care se incadreaza la gradul III, IV sau V necesita interventie chirurgicala urgenta, mai ales in prezenta hipotensiunii, paloare, dispnee, sete, puls crescut, dar numai dupa o urografie facuta in urgenta, care sa stabileasca calitatea rinichiului controlateral si intinderea leziunii celui traumatizat.Chiar si in cazul interventiei chirurgicale se recomanda a se pastra cat mai mult posibil din tesutul renal functional. Indicatiile categorice pentru o interventie chirurgicala sunt: persistenta sangerarii sau extravazat masiv, catitate mare de tesut functional renal distrus, iar la distanta infectia colectiei perinefretice din lomba cu obstructia concomitenta a ureterului.De preferat ca abordul chirurgical sa se faca pe cale transabdominala (laparotomie) pentru a se inventaria toate viscerele intraabdominale care ar putea fi si ele lezate, sau prin lombotomie. In functie de importanta leziunii se practica nefrorafie sau nefrectomie segmentara (polara superioara sau inferioara), heminefrectomie si drenajul lojei lombare. Atunci cand leziunea este de gradul IV se face nefroureterectomie de necesitate. De precizat ca leziunile traumatice, chiar si cele minore, pot produce dezastre cand rinichiul este malformat.

Leziunile ureterale. Sunt rare la copil, cel mai frecvent la nivelul JPU, provocate fiind de un traumatism inchis.

Diagnosticul este dificil, dar la o UIV se constata sediul leziunii. Plagile penetrante pot duce fie sectionarea, fie la indepartarea unui segment din ureter cu extravazarea urinii in lomba. Daca este diagnosticata la timp si se intervine in urgenta, leziunea ureterului poate fi reparata de la inceput (sutura sau pieloplastie) si cu drenajul lombei.Leziunile vezicale. Sunt provocate de acelasi factor traumatizant (traumatismul inchis) prin centura de siguranta, traumatisme perineale penetrante sau transabdominale. Diagnosticul se poate stabili prin sondaj vezical, prin care se dreneaza urina cu sange. Vezica mai poate fi lezata si atunci cand este vorba de o fractura cominutiva de bazin cand o eschila oasoasa provoaca o plaga penetranta.In situatia in care se stabileste ca este vorba de o leziune a vezicii urinare, se impune efecuarea unei cistografii pentru a se vizualiza sediul leziunii, cat si extravazarea urinii. Sondajul uretrovezical se face cu mare atentie si blandete deoarece poate fi posibila si lezare uretrei. Tratamentul leziunilor de vezica poate fi conservator cand este vorba de o leziune extraperitoneala: sonda uretrovezicala, hemostatice, antibiotice, repaus la pat pentru 10-14 zile. In schimb, o leziune vezicala intra-peritoneala, ca si una penetranta, impun explorarea chirurgicala.Traumatismele uretrei. Uretra baietilor, mai ales uretra posterioara, este adesea expusa trumatismelor datorita fracturilor de bazin. Uretra anterioara poate fi lezata cel mai frecvent prin mecanismul caderea in pozitia calare pe un plan dur, cand uretra se striveste de oasele pubiene. Diagnosticul in faza acuta se stabileste clinic prin prezenta unei tumefactii, echimoze sau hematom la nivelul regiunii perineale, cu sau fara eliminare de sange sau urina cu sange, iar radiologic prin efectuarea unei urtetrografii cu substanta de contrast si vizualizarea acesteia in perineu.Urtetrografia va arata o mucoasa urterala neregulata, leziunea putand conduce mai tarziu la formarea unei structuri uretrale. Cand este vorba de o ruptura completa de uretra sonda uretro-vezicalanu va putea fi trecuta pana in uretra in cateva ore de la accident, copilul facand glob vezical din cauza imposibilitatii evacuarii urinei.Tratamentul rupturilor de uretra este controversat privind in special momentul cel mai prielnic al interventiei chirurgicale. Cei mai multi chirurgi pediatrii sunt de parere ca interventia trebuie facuta in urgenta pentru ca si tehnic este mai simplu, iar sansele de vindecare per primam sunt mai mari. Alti chirurgi prefera interventia per secundam ca gesturi preliminare fiind drenajul suprapubian al urinii si tratament cu antibiotice. Dupa o perioada de timp ce poate merge pana la 6 luni, pentru resorbtia hematomului si a extravazatului de urina si pentru asuplizarea structurilor perilezionale, se intervine chirurgical. Postoperator acesti pacienti fac stricturi ureterale ce necesita dilatatii periodice frecvente extrem de dureroase (1-2 pe saptamana). Morehouse si MacKinnon (1980), dupa o serie de studii facute pe pacienti cu ruptura traumatica de uretra afirma ca la pacientii operati per secundam incidenta incontinentei si a impotentei este semnificativ mai mica. Stricturile ulterioare,daca sunt de mici dimensiuni, pot fi tratate endoscopic prin dilatatie, dar cele intinse, foarte stranse si recidivante, necesita efectuarea unei uretroplastii.