CRIZELE COMITIALE

Crizele comitiale sunt evenimente paroxistice, datorate unor descarcari hipersincrone, excesive, anormale dintr-un grup de neuroni din sistemul nervos central. In functie de distributia descarcarilor, aceasta activitate a SNC poate avea diferite manifestari, mergand de la o activitate convulsiva dramatica, pana la experienta unor fenomene ce nu sunt lesne de observat din exterior. Desi incidenta si prevalenta crizelor comitiale sunt influentate de mai multi factori, aproximativ 5-10% din populatie vor avea cel putin un episod in timpul vietii, cu cea mai mare incidenta in primii ani ai copilariei sau la varstele inaintate.

Crizele convulsive apar datorita unui dezechilibru dintre excitatie si inhibitie la nivelul neuronilor sistemului nervos central. Exista o multitudine de factori care perturba excitabilitatea neuronala, deci exista cauze diferite pentru crizele convulsive. Traumatismul cranian penetrant sever se asociaza cu un risc crescut de a determina crizele comitiale. Reteaua neuronala cu excitabilitate normala este transformata, dupa un traumatism cerebral sever, intr-o retea neuronala cu excitabilitate crescuta. Alti factori cu mecanism asemanator de inducere sunt accidentele cerebrale vasculare, infectiile si anomaliile de dezvoltare ale sistemului nervos central.

Factorii precipitanti sunt reprezentati de: stress-ul fizic, lipsa somnului, modificarile hormonale asociate ciclului menstrual, expunerea la substante toxice, medicamente. De asemenea, factorii precipitanti pot determina o criza convulsiva la indivizi sanatosi.

Cauzele crizelor comitiale pot fi impartite in functie de varsta pacientului. Astfel, la nou-nascuti cauzele includ: hipoxia cerebrala (lipsa oxigenului), traumatismele, infectiile, anomaliile cerebrale congenitale, bolile metabolice (hipoglicemia, deficitul de calciu, de vitamina B6).  In perioada adolescentei predomina crizele convulsive secundare leziunilor sistemului nervos central dobandite: traumatisme craniene, infectii ale sistemului nervos, tumori cerebrale, droguri si sevraj alcoolic.

La adulti, traumatismele craniene sunt o cauza frecventa de convulsii si epilesie. Crizele recurente apar in primul an dupa traumatismul cefalic, desi se cunosc si intervale mai mari, de 10 ani sau mai mult. La adultii varstnici, cauzele crizelor comitiale sunt reprezentate de: bolile cerebrovasculare (accidentele vasculare), traumatisme, tumori cerebrale si bolile degenerative. Cresterea si scaderea glicemiei, insuficienta renala (dezechilibrele hidro-electrolitice), insuficienta hepatica, bolile endocrine, bolile sangelui, unele medicamente, drogurile pot determina crize comitiale la orice varsta.

Atitudinea terapeutica adecvata la un pacient cu crize comitiale se stabileste analizand cu atentie rolul fiecarui factor care tine de terenul genetic mostenit, contextul infectios, traumatic, lezional, toxic, etc. Prevenirea crizelor se poate face mai eficient prin cunoasterea si inlaturarea factorilor precipitanti, decat prin administrarea medicamentelor anticonvulsivante.

Crizele comitiale (hipocalcemie, hipomagneziomie; hipo- sau hipernatermie; hipoglicemie (sub 0,2 g ‰ mie la nou-nascut; sub 0,4‰ la sugar si copilul mare); hiperkaliemie; alcaloza; deficit de pirodoxina , anoxemie etc. )

Crizele comitiale de cauze infectioase cerebrale (edem cerebral acut infectios, meningite; encefalite ).

Crizele comitiale din cauza altor boli organice , cerebrale post traumatice (hemoragie intracraniana, hemoragie subdurala); abces cerebral, tumori, malformatii cerebrale, boli congenitale (hidrocefalia congenitala, afectiuni infantile congenitale ); tulburari circulatorii cerebrale.

Crizele comitiale din intoxicatii acute: miofilin, efedrina atropica, organofosforice, alcool, salicilat, D.D.T.oxid de carbon, paratihon, stricnina etc.

Convulsiile tonico-clonice generalizate evolueaza in trei faze:

Faza tonica se instaleaza brusc, cu pierderea cunostintei inainte sau concomitent cu aparitia contracturii tonice,

- faciesul devine palid, ochii ״plafoneaza ״ (globii ocularii rotatii in sus – ״da ochii peste cap),״

- cu capul in hiperextensie, maxilarele sunt ״inclestate״,

- membrele sunt intepenite, antebratele flectate, pumnii strinsi, coapsele si gambele in extensie, toracele este imobilizat, apar apneea si cianoza,

- daca este surprins in ortostatism, bolnavul cade. Durata este variabila, de la cateva secunde pana la 30 de secunde.

 Faza clonica

- capul se misca ritmic, lateral sau in extensie, musculatura fetei se contracta ritmic, globii ocularii executa miscari in toate directiile, pleoapele palpita, exista midriaza, maxilarul inferior are miscari insotite de scrasnetul dintilor, limba are miscari de propulsie si poate fi muscata,

 - apar ״spume la gura״, care devi sanguinolente cand limba este ranita,

 - membrele executa miscari bruste de flexie si extensie,

- respiratia este sacadata, neregulata, zgomotoasa,

 - pulsul este accelerat si slab,

- facies vultuos (fata cianozata),

- uneori exista emisiune involuntara de urina si materii fecale.

Durata acestei faze este de 1-2 minute pana la 10-15 minute, uneori o ora sau mai mult (in stare de ״rau convulsiv״ sau convulsii subintrante).

Faza de rezolutie - contracturile inceteaza, respiratia devine normala, faciesul se recoloreaza. Uneori pacientul poate intra in coma sau prezinta o stare subcomatoasa. Coma poate fi urmata de o stare de somn de cateva ore. La trezire - comportament normal, uneori stare de oboseala si confuzie. Dupa crize prelungite pot sa apara modificari neurologice trecatoare ( pareze, semnul Babinski pozitiv ).

Perioada postconvulsiva urmeaza imediat fazei clonice si difera ca desfasurare de la bolnav la bolnav sau chiar si la acelasi bolnav de la o criza la alta. De obicei dupa convulsii urmeaza si o stare cu toate caracterele unei come numita stare comatoasa postcritica. Aceasta stare destul de scurta ca durata de cateva minute uneori si mai scurta, se continua cu o perioada de somn profound de cateva minute sau ore; la trezirea din somn bolnavul se simte obosit, indispus , acuza dureri de cap si dureri musculare generalizate nu-si aminteste nimic din celer intamplate din timpul crizei (amnezie).

FIZIOPATOLOGIEExistă două faze:   - Faza unu: Metabolismului cerebral începe să se schimbe, fluxul sanguin cerebral crește, ceea ce va determina creșterea nivelului de glucoza. Nivele de lactat cresc, de asemenea, cauzând acidoza lactata severa. Tensiunia arteriala și frecvența cardiaca cresc. Pacientul va transpira.

- Faza a doua: Hipotensiunea se dezvoltă, continuând să determine o reducere a fluxului sanguin cerebral. Apar zone de ischemie ce se dezvolta, ceea ce duce la deteriorare metabolica. Apar aritmii cardiace, ceea ce duce la complicatii ulterioare. Terapia cu oxigen trebuie începuta foarte devreme în prima fază, pacienții trebuie să beneficieze de sprijinul unei echipe medicale.

Crizele comitiale implica riscuri foarte grave precum: obstructia cailor respiratorii, acidoza, hipotensiune, hipertermie, edem cerebral, hipoglicemie, alterarea functiilor SNC. Dacă hipoxia continua în faza a doua, există un risc crescut de leziuni permanente ale creierului. Situația se agraveaza, indică începutul unei insuficiente multiple de organ si un risc tot mai mare de stop cardiac și pulmonar.

DIAGNOSTIC - Examinari paraclinice  - Oftalmoscopia (examenul fundului de ochi), punctia lombara si examenul L.C.R. (daca nu se suspecteaza o presiune intracraniana crescuta), radiografia craniana,

 - CT, RMN, SPECT, PET cerebrale: tomografia computerizata (in unitati spitalicesti specializate) poate pune in evidenta tumorile, edemul cerebral si hemoragia intracraniana. Rezonanţa magnetică cerebrală de rezoluţie înaltă (peste 1 T) urmăreşte identificarea leziunii răspunzătoare de crize.

Examene biochimice. Asistenta medicala va recolta sange la indicatia medicului pentru a determina: calcemia, glicemia, ionograma (sodiu, potasiu, magneziu) ureea sanguina. Se recolteaza sange pentru hemograma.

Aspectul EEG – pentru diagnostic pozitiv, clasificarea semiologica (sindromologica), supraveghere. Două investigaţii sunt esenţiale. Electroencefalograma evaluează activitatea electrică a scoarţei cerebrale adică a focarelor epileptice. Prezenţa modificărilor epileptiforme atestă diagnosticul de epilepsie dar absenţa lor nu îl infirmă.

Deoarece observarea convulsiei personal de catre medic este in marea majoritate a cazurilor imposibila, este deosebit de important ca asistenta medicala sa stie sa dea informatii referitoare la durata si aspectul convulsiei, a circumstantelor de aparitie (posibilitatea unei intoxicatii, traumatisme cranio-cerebrale, traumatism obstetrical la nou-nascut, febra inainte de criza etc) care ar putea folosi la stabilirea cauzei convulsiei. Aceste date pot fi obtinute prin observarea directa a crizei comitiale (daca asistenta medicala a asistat la desfasurarea accesului, se va putea relata caracterul convulsiilor tonice, clonice, tonico-clonice, localizate – focal = jacksoniene, generalizate) sau din anamneza apartinatorilor. Datele sunt deosebit de importante pentru decizia imediata.

Traseul EEG în stare de veghe la copilEEG – criză tonico-clonică

Tratamentul crizelor comitiale Prin ele insele, crizele comitiale prezinta un risc crescut la traumatisme fizice si chiar si moarte, depinzand de locatia in care se afla si momentul in care bolnavul face convulsii.

Asistenta ar trebui să aibă o înțelegere a fenomenelor crizelor, precum și a modului de administrare a medicamentelor, intervențiilor

practicate și strategiile de monitorizare folosite pentru a controla crizele și a

minimiza impactul negativ al acestora asupra calității vieții pacientului.

O criză convulsivă care determină pierderea conştiinţei sau pierderea controlului poate fi periculoasă dacă are loc în momentul în care pacientul conduce maşina sau manipuleaza un anumit tip de echipament. Convulsiile necontrolate au un impact semnificativ asupra modului de viata, cum ar fi anumite meserii interzise precum si anumite activitati. Convulsiile apar imprevizibil si pot declansa caderea bolnavului, inecarea sau alte accidente. Un diagnostic corect este vital pentru administrarea tratamentului eficient. Deciziile de tratament se bazeaza in primul rand pe tipul convulsiilor.

Intervenții adecvate Personalul trebuie să notifice si sa asigure o corectă descriere a prezentării clinice.

Asistenta trebuie să documenteze rapoarte de observații în notele de ingrijire medicala. Personalul trebuie să notifice imediat cazul în care individul continuă să prezinte de

mai mult de două ( 2 ) minute consecutive mai multe convulsii generalizate fără recuperarea completă a conștienței între crize.

Asistenta trebuie să evalueze starea individului. Evaluarea trebuie să includă nivelul individului de afectare cardio-pulmonară, factorii de risc. Orice acțiune întreprinsă trebuie să fie documentata în notele de asistenta medicala.

Culegerea datelor

În timpul unei crize ( etapa ictală ) asistenta urmareste Data, timp de debut, durata. Activitate la momentul de debut. Nivel de constienta (confuz, amețit, emoționat, inconștient). Prezența aurei (dacă se cunoaște). Mișcările.

Pierderea conștienței, urmată imediat de: convulsie tonică;- oprirea respirației; cianoză;- durează 15-20 secunde, după care apar: convulsiile clonice – durează 1-2 minute ) mişcări violente anarhice ale membrelor,

capului, muşcarea limbii, spumă abundentă la nivelul gurii(.

1 . Parte a corpului implicata:- Progresie și secvențiere de activitate. - Simetrie de activitate.- Unilateral sau bilateral.

2 . Tipul de activitate motorie:- Clonica ( convulsie ).- Mioclonică ( spasm unic muscular sau al membrelor ).- Tonic ( rigidizare ).- Mișcări cu atitudine anormală.- Distonie.- Ochii : abaterea ochi , deschisi , închisi.- Întoarce capul .

Respiratii (afectată / absenta, ritm și rată). Aparat cardiovascular (rata și ritm). Modificări ale pielii: - Culoare / temperatură; - Palid / cianotic, (se verifica , de asemenea, buzele , lobul urechii). - Rece / cald. - Transpirație (umed și rece). Aparat gastrointestinal: eructații, flatulență, vărsături. Dimensiunea pupilei , simetrie ,și reacție la lumină. Modificări în gradul de conștientizare senzorială (auditiv, gustativ, olfactiv, vertiginos,

vizual). Prezența altor comportamente neobișnuite și / sau nepotrivite.

Obiective imediate - să i se asigure funcționalitatea căilor respiratorii; - să nu-și muște limba; - să fie protejat de traumatisme, leziuni.

Obiective pe termen lung - să i se reducă crizele ca frecvență și ca intensitate; - să-și amelioreze adaptarea psiho-socială; - să-și amelioreze depresia; - să știe să-și urmeze medicația.

PLANIFICAREA INGRIJIRILOR OBIECTIVE

-         Pacientul sa beneficieze de conditii optime de spitalizare.

-         Pacientul sa beneficieze de repaos fizic si psihic pe tot parcursul internarii.

-         Pacientul sa beneficieze de alimentatie adecvata.

-         Pacientul sa fie supravegheat atent pe tot parcursul spitalizarii.

-         Pacientul sa fie informat asupra oricarei tehnici interprinse.

-         Pacientul sa beneficieze de medicatia adecvata prescrisa de medic.

-         Pacientul sa-si satisfaca autonom nevoile fundamentale in decurs de 3-4 zile.

-         Pacientul sa capete cunostinte medicale si sa prezinte intelegerea lor in decurs de 3-4 zile.

INTERVENTII MASURI DE URGENTA Asigur si impiedic autotraumatizarea (pozitie culcata, departe de foc, de obiecte

tari sau taioase, de sticle etc; il supraveghez sa nu cada din pat). Inlatur inbracamintea in exces, il deschid la gat. Mentin permeabilitatea cailor respiratorii :

* il asez in pozitie de securitate (decubit lateral, semipronatie = fata priveste lateral si usor in jos, astfel se evita caderea limbii in hipofaringie ).

* sonda din material plastic in orofaringe,

* aspir secretiile.

Transportul la spital este obligatoriu pentru precizarea diagnosticului si a tratamentului etiologic. In tot timpul transportului asistenta medicala va supraveghea respiratia ( frecventa amplitudinea, libertatea cailor aeriene ); coloratia tegumentului, starea de constienta, semne neurologice asociate , T.A., puls. După ce criza a încetat continui să evaluez pacientul, înregistrez prezența următoarelor condiții și durata acestora în fisa pacientului: Monitorizez funcțiile vitale. Curăț cavitatea bucală. Verific permeabilitatea căilor respiratorii. Aspir secrețiile. Verific prezenta eventualelor: - leziuni sau limba mușcată. - dureri de cap (caracter, durata, localizare, gravitate); - incontinență ( vezicii urinare și intestinului); - contuzii, arsuri, fracturi, răni, traume gura;

- schimbare de comportament:- confuzie;- tulburări de limbaj;- slaba coordonare; slabiciune / paralizie de o parte a corpului;- tulburări de somn.

Asigur conditiile de microclimat si mediu securizat prin plasarea pacientului intr-un salon luminos bine aerisit, cu temperatura si umiditate optima (22ºc), lipsa curentilor de aer, cu pat confortabil si cu lenjerie curate.

Schimb lenjeria de corp si de pat a pacientului. Supraveghez, masor si notez functiile vitale ale pacientului.

CONDUITA IN SPITAL

Administrez la indicatia medicului tratamentul neuroleptic asociat cu sedative, tranchilizante, hipnotice si vitamine.

Colaborez cu echipa de ingrijire. Asigur alimentatia corespunzatoare a pacientului. Planific impreuna cu pacientul un program de odihna.

Pregatesc fizic si psihic pacientul in vederea recoltarii de produse biologice si patologice pentru examene de laborator.

Pregatesc materialele necesare (seringi, ace, vacutainere, perfuzoare, tampoane, solutii dezinfectantive, etc).

Recoltez sange pentru examene pentru examene de laborator. Informez familia despre starea pacientului mentinand legatura in permanenta cu

aceastia. Sustin si incurajez pacienul ori de cate ori este nevoie. Supraveghez comportamentul pacientului pe tot parcursul spitalizarii si raportez

medicului orice schimbare intervenita. Indepartez obiectele dure, ascutite din preajma pacientului pentru a prevenii ranirea sa,

cat si a persoanelor din jur. Sustin educatia pentru sanatate si verific gradul de luare la cunostinta al pacientului,

precum si al familiei. Insotesc pacientul pe tot parcusul procesului de externare pana la redarea acestuia

familiei.

Rolul asistentei medicale este foarte important avand in vedere educarea pacientului pentru a preveni posibilele complicatii si pentru a invata pacientul cum sa faca fata problemelor generate de aceasta afectiune. Asistenta medicala va educa pacientul in ceea ce priveste evitarea expunerii la frig prin folosirea imbracamintei adecvate (in unele cazuri utilizarea manusilor din bumbac chiar si in anotimpurile calduroase datorita problemelor circulatorii la nivelul extremitatilor).

Unul dintre cele mai importante aspecte ale intervenției este de a schimba atitudinea pacientului față de boală. În educația pacientului, trebuie inclusă și familia, în legătură cu folosirea medicamentelor și importanța tratamentului între crize.

Medicamente administrate per/os.ORAR

6,00 12,00 18,00 24,00Carbomazepina 1 cp 1 cp 1 cp -Napoton 1 cp - 1 cp -

Medicamente administrate im.ORAR

6,00 12,00 18,00 24,00Fenobarbital - - 1 f -Diazepam - - 1 f -Vitamina B1 - 1 f - -Vitamina B6 - 1 f - -

BIBLIOGRAFIE:

1. Mozes C., Tehnica îngrijirii bolnavului. Ediția a VII-a, Editura Medicală, București, 2009.

2. Titircă L., Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali. Editura Viața Medicală Românească, București, 2000.

3. Titircă L., Breviar de explorări funcționale și de îngrijiri speciale acordate bolnavului – ediție adăugită și revizuită. Editura Viața Medicală Românească, București, 1997.

4. Borundel C., Manual de Medicină Internă pentru Cadre Medii. Editura Bic All, București, 2002.