BOALA VASCULARA ATEROTROMBOTICA

CRIZA ANGINOASAIN MEDICINA DE AMBULATOR

1. DUREREA ANGINOASĂ

A. CONTEXT CLINIC ANGINOS ŞI ECG NORMAL

criză anginoasăAHC +factori de risc cardio-vascularfactori supraadăugaţi: anxietatea, spasmul şi

refluxul esofagian, boală ulceroasă, pancreatita acută

B. EPISOADE ANGINOASE RECENTE ŞI PRELUNGITE + MODIFICĂRI ECG:

Supra/ subdenivelarea ST > 0,5 mm Inversarea undei T

SINDROM CORONARIAN ACUT

ANGINĂ INSTABILĂ IM cu subdenivelare ST (non Q ?) IM cu supradenivelare ST (transmural ?)

C. DURERE ANGINOASĂ PRELUNGITĂ > 20 min

D. ANGINĂ DE REPAUS + MODIFICĂRI ST

E. ANGINĂ + INSUFICIENŢĂ MITRALĂ (recentă sau agravată)

F. SINDROM X

F. SINDROMUL X CORONARIAN

dureri anginoase la efortTE +coronarografie normalăECO de stress : anomalii de contractilitate

EVALUARE CLINICĂANGOR TIPIC ANGOR ATIPIC

1. DURERE RETROSTERNALĂ2. DECLANSARE• efort• stress emoţional 3.DISPARITIE

la repaus la NTGDurerea coronariană are 2 din cele 3 caracteristici

Durerea necoronariană are 1 sau niciuna din cele 3 caracteristici

CASCADA ISCHEMICĂ

•Alterări ale fluxului sg. Vizualizarea fluxului • Alterări metabolice PET •Disfuncţie diastolică ECO Doppler •Dissinergie regională ECO de stress •Modificări în schimburile

de la niv. canalelor ionice ECG •Activare simpatică ANGINĂ (clinic)

NECROZĂ MIOCARDICĂ

PLAN DE INVESTIGAŢII

ECG de repaus TEST DE EFORT Monitorizare ECG ambulatorie tip Holter ECO Doppler Ecocardiografia de stress cu Dobutamină Ventriculografia izotopică Scintigrafia de perfuzie miocardică Tomografia cu emisie de pozitroni Angiocoronarografia

Ghid ACC/AHA – indicatiile TE:Indicaţii absolute:

Diagnostic:bărbaţi cu simptome tipice şi atipice şi cumul FR

Prognostic: evaluarea capacităţii funcţionale

în AP stabilă şi post IMA

Evaluarea capacităţii funcţionale după procedee de revascularizare

Diagnostic: aritmii simptomatice induse de efort

INTERPRETAREA TE:Implica:1 Simptome;2 Capacitatea de efort; (METS)3 Raspuns hemodinamic:

TE mx : FC efort = FC mx (220) - varstTesubmx: 85% FC efort

Nota: Hipotensiunea arteriala sau o scadere a TAS > 20 mmHg indusa de TE

risc crescut de evenimente cardiace + BC severaLa pacienti fara BC: hTA prin vd periferica

4 Raspuns ECG: specific - modificari ale segmentului ST la efort

MODIFICARILE SEGMENTULUI ST LA EFORT:La pacientii cu ECG normal

TE pozitiv: denivelari ST > 1mm, 60 – 80 ms de la punctul j:

- subdenivelare ST;- supradenivelare ST: caracteristica testelor de provocare a spasmului coronarian (ergonovina);

Interpretare - V1: ischemie;

- in regiuni cu IMA precedent: anevrism / dischinezie parietala; - in absenta IMA: ischemie transmurala sau stenoza critica .

Denivelarea ST indusa de efort in derivatiile precordiale

= mai exacta decat in derivatiile inferioare (modif. ST mai sugestive pt. TE fals pozitiv).

LIMITELE TE:

Sensibilitate relativ scazuta:

boala coronariana monovasculara; femei; pacienti in varsta; pacienti cu comorbiditati semnificative; cand informatiile despre

functionalitatea VS nu sunt disponibile

SCINTIGRAFIA MIOCARDICA DE PERFUZIE:

Cu: - Thaliu 201: analog de K;- Tecnetiu 99m;

Cu tehnici: - planare; - tomografice – mai exacte;

INDICATII - BC - BC monovasculara - localizarea teritoriilor BCINTERPRETARE:

- NR., MARIMEA SI LOCALIZAREA DEFECTELOR DE PERFUZIE REFLECTA ARIA DE EXTINDERE SI

LOCALIZAREA STENOZELOR CORONARIENE.BC obstructiva difuza in stadiu grav

= captarea masiva pulmonara a Thaliu 201

ECOCARDIOGRAFIA DE STRES:Ecocardiografia cu Dobutamina:- riscuri + efecte secundare (ES): - studii: - 8 000 pacienti: nici un deces + 2 IMA;- % dg. corect a fost crescut de utilizarea atropineiINTERPRETARE:- CRESTEREA SUBDENIV. ST IN TIMPUL PERFUZIEI CU

DOBUTAMINA LA PACIENTI CU ECG NORMAL E MODERAT PREDICTIVA PT. BC

sensibilitate medie = 82%specificitate medie = 85%

INDICATII: IMA precedente sau cinetica parietala anormala pacemakere cardiomiopatie dilatativa HVS BRS.

ALEGEREA CELUI MAI POTRIVIT TEST:

BC: TE - la pacienti cu ECG normal in repaus; - la pacienti cu probabilitate intermediara de a face BC evaluata

pre - test; TE + scintigrafia/ ecocardiografia - la pacientii capabili de efectuarea exercitiilor, dar cu

anormalitate ECG, TE e neconcludent (sensibilitate de 90 %) BRS: - stres farmacologic cu Dobutamina BC cunoscuta: - TE; LOCALIZAREA SI EXTINDEREA BC:

- scintigrafia nucleara;- ecocardiografia de stres.

STRATEGII DE TRATAMENT STRATEGIA CONSERVATOARE INVAZIVA DE URGENTA INVAZIVA PRECOCE

STRATEGIA CONSERVATOARE(in formele stabile)

FARA RECURENTA DURERII TORACICE FARA SEMNE DE INSUFICIENTA CARDIACA FARA SEMNE DE INSTABILITATE ELECTRICA

STRATEGIA INVAZIVA DE URGENTA(in mai putin de 2 ore)

ANGINA REFRACTARA (IM in evolutie fara supranivelare ST) ANGINA RECURENTA sub tratament antianginos si cu subdenivelare ST >2 mm sau

unde T negative SOC CARDIOGEN ARITMII amenintatoare de viata (TV,FbV)

STRATEGII DE TRATAMENT

STRATEGIA INVAZIVA PRECOCE(de aplicat in mai putin de 72 ore)

TROPONINA CRESUTASeg. ST, unda T: modificari in dinamica > 0,5 mm (simptomatice/silentioase)DIABET ZAHARATREDUCEREA FUNCTIEI RENALE: RFC < 60 ml/min/1,73mpFEVS < 40%ANGINA PRECOCE POSTINFARCTPCI in ultimele 6 luniCABG anterior

STRATEGIA CONSERVATOARE

1. MANAGEMENTUL REDUCERII RISCULUI CARDIOVASCULAR GLOBAL2. INTERVENTII FARMACOLOGICE PENTRU AMELIORAREA PROGNOSTICULUI3. TRATAMENTUL FARMACOLOGIC AL SIMPTOMELOR SI ISCHEMIEI4. REVASCULARIZAREA MIOCARDICA

MANAGEMENTUL REDUCERII RISCULUI CARDIOVASCULAR GLOBAL Schimbarea stilului de viata Controlul componentelor riscului CV

INTERVENTII FARMACOLOGICE PENTRU AMELIORAREA PROGNOSTICULUI Antitrombotice Statine IECA Beta-blocante

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC AL SIMPTOMELOR SI ISCHEMIEI Nitrati cu durata scurta de actiune/ durata lunga Beta-blocante Blocantii canalelor de calciu Inhibitori de nod sinusal (Ivabradina) Agenti metabolici (Trimetazidina)

REVASCULARIZAREA MIOCARDICACABG

Stenoza semnificatifva de trunchi comunStenoza proximala semnificativa a celor 3 artere coronare majoreStenoza semnificativa a 2 artere coronare majore incluzand stenoza de grad inalt a A. interventriculare anterioare proximaleBoala tritronculara cu afectarea FEVS

PCIIn absenta DZ la coronarienii uni-/bi-vasculari fara stenoza severa pe IVA proximalaRisc chirurgical mare, dar miocard viabil in zona disfunctionala din teritoriul arterei tinta