CoxartrozaDefinitii

Artroza – boala neinflamatorie a articulatiilor mobile caracterizata clinic prin durere, limitarea mobilitatii si marirea de volum a articulatiei si anatomopatologic prin alterarea structurii cartilajului articular cu leziuni eroziv distructive si a structurii osului subcondral cu scleroza sa si formarea de chisturi osoase si osteofiteCoxartroza – afectarea cronica degenerativa a articulatiei soldului, aparind in conditii etiologice variate dar avind acelasi efect final – deformarea invalidanta a articulatiei

IstoricHunter – “Atlasul anatomic” – prima mentiune 1759Cruveilhier – uzura cartilajului, condensarea osoasa, osteofitozaColles – aspectul neinflamator (“morbus coxae senilis”)Adams – rolul vascularizatiei si prezenta bolii la tineri (“morbus coxae juvenilis”)Redfern – transformarea cartilajului hialin in fibrocartilaj (1850)Nichols si Richardson – degenerarea cartilajului = leziunea esentiala (1909)Pommer si Lang – uzura cartilaginoasa este consecinta solicitarilor mecanico-functionale exagerate

GeneralitatiFrecventa – 3-6 % din populatia peste 55 aniBilateral 45 –50%Femei > barbatiGonartroza/coxartroza = 2/1Debut clinic:

>60 ani coxartroza primitiva<50 ani coxartroza secundara

EtiologiaNecunoscutaFactori favorizanti:

Senescenta (>55 ani – 80% leziuni Rx)Sexul

B – artroza monoarticulara, posttraumatica, <45 aniF – poliartroza, >50 ani (obezitate, hiperlaxitate, HTA)

EreditateaRasa – rara la rasa galbenaFactori metebolici – dieta hiperlipidicaFactori endocrini – acromegalie, diabet, menopauza, obezitateFactori vasculariFactori mecanici – foarte importanti

Clasificare etiologicaCoxartroza primitiva

Cauzate de factori generali necunoscuti>60 aniFrecvent bilateraleRx – forme centrale

Coxartroza secundaraCauzate de factori locali

Uni- sau bilateraleAspecte Rx variate

Coxartroze secundareConsecutive alterarii staticii articulare:

Malformatii coxofemurale congenitaleDLSCoxa valga subluxansCoxa vara congenitalaProtruzia acetabularaAnteversia exagerata a colului femuralDisplazia poliepifizara (Morquio)

Malformatii coxofemurale dobinditeSechele de epifizioliza esentialaSechele ale osteocondritei juvenile (Legg-Calve-Perthes)TraumatismeBoala PagetNACF (idiopatica, medicamentoasa, traumatica)

Coxartroze secundareIn absenta alterarii staticii articulare:

Coxite infectioase subacute sau croniceCoxite reumatismale (PAR, SA)Condromatoza solduluiSinovite secundare hemartrozelor (hemofilie, traumatisme)

Anatomie patologicaMacroscopic

Cap femural deformat (“in maciuca”)Capital dropOsteofitoza in coroanaTurtire polara superioaraCartilaj cu luciu pierdut, galben-opac, rugos, inelastic (datorita edemului)Subluxatie progresivaPseudochiste (geode)

Anatomie patologicaMacroscopic

Cotil afectat in oglinda (De Marneffe)zona portanta – osteocondensare (conul de presiune Trueta)cotil plat, largit, “in farfurie” cu cap subluxat si “fund dublu”geode in oglinda “kissing cysts”uzura cartilaginoasaosteofite marginale (pericotiloidiene)

Anatomie patologicaCartilajul

Suprafata neomogena, fragmentata, fisurata, ulcerataEvolueaza spre expunerea osului subcondral

Edematiat, consistenta moaleGalben opac, lucios

Anatomie patologicaLeziuni osoase:

Necrobioza osteocitului (oncoza)Zona portanta:

Remaniere (resorbtie osteoclastica si apozitie de lamele osteoide condensare trabeculara “os compact” cu structura pseudohaversianaMicrofisuriPetrificari – precipitare de saruri de Ca in substanta fundamentala si in osteocit

Anatomie patologicaOsul subcondral

Osteoscleroza (cresterea densitatii)Prin formarea de noi straturi pe trabeculele existenteMai accentuata in zonele de presiune maxima

Chisturi osoaseUneori precede osteosclerozaContin tesut mixoid, fibros sau cartilaginos

Anatomie patologicaOsteofitele

Proliferari osoase, fibroase sau cartilaginoaseAcoperite de cartilaj hialinLocalizare

La limita dintre cartilaj si os – osteofit marginalDe-a lungul insertiei capsulei – osteofit capsularIntraarticular – osteofit centralIn zona de descarcare

infero-mediala - “capital drop” (“tête coulée”)supero-laterala – mai putin intinsa

In centrul cotilului – fund dubluAnatomie patologica

Capsula articularaIngrosata si aderenta la os

SinovialaModificari inflamatoriiIngrosata hipervasculara

Lichid sinovialredus, vascozitate , mucina , proteine

Vascularizatiainitial staza venoasa in zona portanta angorjare fibroza medulara fibroza ischemica (De Marneffe)

Forme clinico-radiologice

1. Coxartroza primitivaFrecvent bilateralaF>B, virsta >60 aniRx

Pensare interliniu articularScleroza subcondralaGeodeOsteofitoza capitala si acetabulara

Forme clinico-radiologice2. Coxartroza secundara DLS

Cea mai frecventa coxartroza secundara (25%)Adesea bilateralaDebut precoce (decada a III-a)F/B = 5Clinic – RoI limitata, Abd bunaRx

Pensare polara superioaraScleroza in zona de sprijinOsteofit capital inferior (capital drop)Osteofit fund acetabul (fund dublu)

Forme clinico-radiologice3. Coxartroza secundara epifiziolizei

Bilaterala in 40% din cazuriDebut precoce (decada a III-a)Rx

AP – marginea superioara a colului – dreapta sau usor convexaProfil – alunecarea posterioara a capului (Lauenstein)

Forme clinico-radiologice4. Coxartroza secundara protruziei acetabulare

Adesea congenitala, mai rar dobindita (coxita reumatismala, osteoporoza)Debut in decada a V-VI-aF>B, adesea bilateralaClinic – limitare precoce a abductieiRx

Pensare articulara centralaInfundarea cotilului (capul femural si fundul cotilului depasesc linia ilio-ischiatica)Condensarea fundului cotilului fara imagine de fund dubluOsteofitoza circulara la baza capului

Forme clinico-radiologice5. Coxartroza secundara osteocondritei

5% din coxartrozele secundareSecundara maladiei Legg-Calve-Perthes sau reducerii luxatiei congenitaleEvolutie spre coxa plana

Debut precoce (decada a III-a)Rx

Col scurt, turtit (coxa plana)Forme clinico-radiologice

6. Coxartroza posttraumaticaSecundara deformarii extremitatilor

Fractura sprincenei acetabulareFractura fundului de cotilFractura pertrohanetriana cu consolidare in coxa vara

Secundara necrozei osoase posttraumaticeLuxatie coxo-femurala traumaticaFractura col femural

Forme clinico-radiologice7 Coxartroza secundara NACF

Idiopatica (cea mai frecventa)Frecventa la B, decada a V-aFrecvent bilaterala (boala Chandler)

PosttraumaticaMedicamentoasa (glucocorticoizi)Rx

Densificare polara superioara cap femuralInfundare cu denivelarea conturuluiFara pensare interliniu

Forme clinico-radiologice8. Coxartroze secundare bolilor inflamatorii

Artrite infectioase (TBC, artrite piogene)Artrite reumatismale (SA, PAR)Rx

Pensare articulara uniformaOsteoporoza regionalaContur sters al interliniului

Forme clinico-radiologice9. Coxartroza secundara coxa vara

Congenitala, mai rar dobinditaSurmenaj articular polar superior prin tulburari de staticaInsuficienta fesier mijlociuRx

Micsorarea unghiului cervico-diafizar (frecvent spre 90 grade)Pensare polara superioaraOsteofitoza acetabul si cap femural

DiagnosticAnamneza – antecedente

DLSBoala LCPTraumatisme (fracturi, luxatii)Corticoterapie prelungitaBoli metabolice – obezitate, diabet, gutaOcupatie – sedentarism, profesie presupunind ortostatism prelungit

DiagnosticDebutul

Insidios, evolutie lenta, progresivaDurere inghinala, moderata, intermitenta, iradiata in genunchi, accentuata de efortDurata 6 luni – 3 ani

DiagnosticPerioada de stare

DurereaLocalizate la baza triunghiului Scarpa, retrotrohanterian sau fesier, iradiata antero-intern in coapsa sau posterior (dg dif cu sciatalgie)Gonalgie reflexa (uneori unicul simptom)La mers (500 – 1000m) in special pe teren denivelat, scariIn ortostatism, calmate de clinostatism si repaus (dg dif cu coxita)Redoare matinalaSchiopatare, mers cu bastonDureri la palpare in regiunea anterioara, posterioara sau sacroliaca

DiagnosticPerioada de stare

Limitarea progresiva a miscarilorImpiedica efectuarea activitatilor zilnicePoate precede durereaExt, Abd, RoI - afectate precoceFlx ramine mult timp conservata (dg dif cu coxita)Dureri la sfirsitul cursei miscarilorObiectivabila prin mai multe semne

DiagnosticSemnul Patrik – limitarea Abd si RoE, obiectivata prin asezarea maleolei externe pe genunchiul opus si atingerea patului cu fata externa a genunchiului afectatSemnul pantofului (Duvernay) – limitarea Flx, in coxartroze avansate, pacientul incalta pantoful pe la spate prin flexia genunchiuluiSemnul rulmentului (Joyeux) – limitarea RoI, apare precoce, in decubit dorsal, membrele intinse care se roteaza inauntru si in afaraSemnul rulmentului de bile (Forestier) – limitarea rotatiilor, in decubit ventral cu genunchiul flectat. Prin miscarea gambei se imprima miscari dureroase de rotatie interna si externa

Diagnostic

Aprecierea mobilitatii solduluiActiva-pasivaDecubit dorsal/ventral, membrele intinse, bazin echilibrat, SIAS la acelasi nivel

Flexie – 130ºExt – 10-20ºAbd – 60ºAdd – 30ºRoE – 60ºRoI - 30º

DiagnosticPerioada de stare

Atitudinea vicioasaDeterminata de contracturi antalgice urmate de retractiiModerata, tardiva si inconstantaFlx, Add, RoE (dg dif cu coxite – Flx + Abd)Mascata de miscarile bazinului

Hiperlordoza mascheaza flexiaScolioza mascheaza adductiaAntepulsia mascheaza rotatia externa

DiagnosticPerioada de stare

Mers schiopatat cu ajutorul bastonuluiTulburari trofice (atrofie musculara)Cracmente articulareBlocaj articular (semnul acrosajului – Duvernay)Tulburari circulatorii perifericeScurtare membru (SIAS – vf maleola interna)Asociere cu discartroza, artroza IF distale (noduli Heberden), gonartroza, suprasolicitare sold sanatos

DiagnosticPerioada terminala

Impotenta functionala cvasitotalaAtitudine vicioasa extremaDureri intense, la cel mai mic effort si chiar in repausAmiotrofie localaMers foarte dificil

Diagnostic diferentialCoxopatii

Coxita reumatismala izolataInstalare brusca, dureri mari nocturne, tablou umoral, aspect Rx sugestiv, raspuns favorabil la antireumatismale

Coxita infectioasa

Foarte dureroasa, evolutie rapida, febra, stare generala alterata, atitudine vicioasa (Flx, Abd, RoE), tablou umoral si Rx sugestiv, raspuns bun la antibiotice

Coxita SA sau PARAtingeri poliarticulare

NACFDg dif dificil, pe baza Rx, evolueaza spre coxartroza sec

Boala PagetIncurbari, deformari membre, aspect Rx sugestiv

CondromatozaPe baza artrografiei, CT, biopsiei

Diagnostic diferentialAfectiuni pararticulare

SciatalgiaExamen clinic minutios, Rx coiloana lombara

Soldul in resortUsor de diferentiat pe baza Rx

SpondilolistezisNivel L4, dg Rx

Gonalgia reflexaPsoita

Evolutie acuta, zgomotoasa, adenopatii, pozitie antalgicaMetastaze

Dureri intense, permanente, aspect Rx distructivEvolutia

Lenta, progresiva, ireversibila, accentuarea durerilor si a impotentei functionale15-30 ani, perioade de acutizare si de remisiune (+/- tratament)Factori favorizanti

TraumatismeleSurmenajul fizicSexul (mai rapid progresiva la femei)ProfesiuneaForma clinico-radiologicaTratamentul

Tratamentul conservatorIndicat in cazul:

Formelor incipiente, de debutPacientilor tarati, cu virste inaintate si contraindicatii chirurgicalePacientilor prea tineri pentru artroplastie dar cu coxartroze depasite dpdv al interventiilor functionale (osteotomii)Intretinerii rezultatelor bune obtinute prin tratament chirurgical

Tratamentul conservatorIgiena vietii

Evitarea obezitatii, ortostatismului, mersului prelungit (in special pe teren accidentat), urcatului/coboritului de scari, surmenajului fizic, sedentarismuluiUtilizarea bastonuluiGimnastica medicala, bicicleta, inot

Tratament ortopedicRar folositCorectarea atitudinilor vicioase prin imobilizari gipsate, orteze, tractiune continua

Tratament conservatorTratamentul medicamentos

Medicatie “patogenetica” condroprotectoareStimuleaza metabolismul condrocitelor, inhiba enzimele de degradare a matriceiArteparon, Rumalon, Alflutop

Medicatie antialgica, antiinflamatoare si decontracturantaAnalgetice – Algocalmin, ParacetamolAINS – AAS, Fenilbutazona, Indometacin, DiclofenacCorticoterapie localaDecontracturante – Clorzoxazona, Mydocalm

Tratament conservatorBalneofizioterapia

Cura balneara, impachetari cu namol, hidroterapie, gimnastica medicalaRadioterapiaCobaltoterapiaRazele ultrascurteUltrasonoterapiaIonizarile cu Ca

Tratament conservatorTratamentul de recuperare medicala

Recistigarea si intretinerea mobilitatii articulare prin kinetoterapieImpotriva redoriiImpotriva disarmoniei musculareImpotriva atitudinilor vicioaseAsuplizarea articulatieiRemusclarea

Tratament chirurgicalDin ce in ce mai frecvent practicat, datorita imaginarii unei mari varietati de tehnici operatorii si datorita rezultatelor nesatisfacatoare ale tratamentului conservatorOsteotomii (femurale sau pelvine), artrodeze, artroplastii

Tratament chirurgicalOsteotomiile femurale

Efectuate la nivel intertrohanterianObtin incetinirea evolutiei artrozeiSe apreciaza preoperator prin pozitia de centraj si a raportului de congruenta maxima (Rx functionale de recentrare in Abd-Add)Efecte

Micsorarea presiunii intraarticulare prin cresterea suprafetei portante si detenta muscularaModificarea regimului circulatorReordonarea structurii trabeculare in osul subcondral

Osteotomiile femuraleOsteotomia de medializare

Indicata in coxartroza incipienta cu cap sferic in care se poate realiza Flx de 60º si Abd de 25ºTranslatia mediala a fragmentului diafizar ce contine micul trohanter pe o distanta de ¼ din latimea diafizeiDetensioneaza muschii adductori si psoas, produce decompresiune vascularaEfecte pozitive in 80-90% din cazuri, persistind in medie 10 aniAmeliorarea durerii si imbunatatirea mobilitatii

Osteotomiile femuraleOsteotomia de varizare

Indicata in coxartroza incipienta secundara DLS si coxa valga, Flx >70ºRx de centraj in abductieMicsorarea ungiului cervicodiafizar prin

Extragerea unui ic osos cu baza mediala (osteotomie de inchidere)Deschiderea laterala a transei de osteotomie (osteotomie de deschidere)

Scade presiunea intraarticulara prin augmentarea suprafetelor portante si detenta musculara (relaxeaza toate grupele)

Osteotomiile femuraleOsteotomia de valgizare

Singura utilizabila in coxartroze avansateAugmentarea unghiului cervicodiafizar prin extragerea unui ic osos cu baza lateralIndicata in cazurile cu flexie >50º, cu centraj in Add

Tratament chirurgicalOsteotomiile pelvine

Indicate in coxartroze secundare unor defecte acetabulare (DLS)De augmentare

Marirea suprafetei de sprijinAcetabuloplastii cu interpozitie capsularaButee artroplastic cu grefe corticospongioaseChiari

De reorientare

Juxtaacetabulare - WagnerPeriacetabulare

Simple – SalterTriple – Ganz, Kotz

Osteotomiile pelvineOsteotomia pelvina Chiari

Indicata in displaziile adultului cu cap femural centrat incorect in cotil, subluxatii dureroase de sold cu artroza precoceOsteotomie curba supraacetabulara, augmentare acetabul insufi- cient prin depla- sarea mediala a fragmentului inferior cu ½ din gros aripii iliace

Osteotomiile pelvineOsteotomia Salter

Indicata in displaziile copiluluiOsteotomie dreapta supraacetabulara, ameliorare acoperire acetabulara prin rotirea si coborirea fragmentului inferior cu o grefa, folosind simfiza ca balama

Osteotomiile tripleDificileDetasarea unui fragment de coxal continind cotilul, reorientarea sa si fixare ca in cazul fracturilor de bazin

ArtroplastiaCu interpozitie organica

Lambou autolog fascia lata, cutanat, etcCu interpozitie anorganicaCu endoproteza cefalicaTotala a soldului

Cel mai utilizat procedeuArtroplastia cu PT

Principiu – crearea unei interfete artificiale stabile pentru transmiterea greutatii corpului in conditii de mobilitate cu coeficient de frecare minimFixare

Cu ciment acrilicFara ciment

Mecanic (press-fit)Biologic (bone on-growth)

DezavantajeLoosening/decimentare aseptice (boala particule)

Artroplastia cu PTIndicatii

InitialPacienti >65 ani, coxartroze invalidante, stare generala buna

Actual

Coxartroze primitive indiferent de virstaCoxartroze secundare DLS, NACF, posttraumatice, postepifizioliza, boala LCP, depasite de indicatia de tratament conservator

PrognosticBun, supravietuire a protezei de 15 ani

Artroplastia cu PTComplicatii

IntraoperatoriiPerforarea fundului cotiluluiFractura diafizei femuraleHemoragia (pina la 1500 ml)Leziuni nervoase (sciatic, femural)Stopul cardiorespirator

Artroplastia cu PTComplicatii

Postoperatorii (secundare)Hematomul postoperatorInfectia postoperatorieLuxatia protezeiInsuficienta muscularaGenerale

TardiveOsificari heterotopeDecimentare/loosening aseptic

Artroplastia cu PTHematomul postoperator

FrecventHemostaza insuficienta, supradozaj anticoagulanteFavorizeaza infectiaNecesita evacuare (prin punctie sau operatie)

Artroplastia cu PTInfectia postoperatorie

Complicatie majora, cauzata de Stafilococul Auriu, germeni de spitalFavorizata de timp de operatie prelungit, hematoame, antecedente de infectii, antibioterapie profilactica insuficienta, interventii chirurgicale anterioare soldPrognostic prost, necesita reinterventii, antibioterapie prelungita i.v., eventual ablatia protezei, reimplantarea ei dupa 1-2 ani cu protectie antibiotica 2 saptamini pre- si 2 luni postoperator

Artroplastia cu PTLuxatia protezei

Frecventa in primele 3 saptaminiCauzata de

Malpozitionare, defecte de tehnicaInsuficienta muscularaTraumatisme, miscari gresite

Reducere ortopedica si imobilizare gipsata 10-14 zile pentru luxatiile recenteLuxatiile tardive – tratament chirugical

Artroplastia cu PTComplicatii generale

TromboemboliaTromboflebite si TVPEmbolii pulmonareSe face obligatoriu profilaxia cu anticoagulanteFactori de risc

Episod anterior tromboembolicVarice, virsta inaintata, obezitateTumori, operatii in antecedente, imobilizariInsuficienta cardiacaCCO