Sarcina nedorit reprezint una dintre cele mai comune probleme de sntate publicn condiiile n care statisticile evideniaz faptul c marea majoritate a femeilor active sexual utilizeaz o form de contracepie.

Exist multe explicaii pentru acest aa zis eec al msurilor contraceptive, printre care: lipsa de complian, utilizarea incorect sau eecul propriu-zis. Cunoaterea ntregii game de metode contraceptive disponibile confer clinicianului posibilitatea de a sftui pacientele n privina metodelor adecvate fiecrui caz.

Variabilele ce trebuie luate n considerare n cadrul acestei discuii sunt :eficienacompatibilitatea , acceptabilitatea durata de utilizareefectul asupra menstruaiei efectele adversecostulprotecia mpotriva bolilor cu transmitere sexual

Nici o metod contraceptiv nu este perfect. Fiecare femeie trebuie s pun n balan avantajele i dezavantajele cnd decide folosirea unei anume metode contraceptive.Avortul nu este o metod contraceptiv..

Definiii: eficiena contraceptivClasificare: Metode contraceptiveContracepia hormonalContraceptive oraleContraceptive transdermiceContraceptive injectabileImplante contraceptiveContracepia de urgena Dispozitivul intrauterin Metode tip bariera Tehnici chirurgicale.

DEFINIII: eficiena contraceptiv.Atunci cnd se discut despre eficiena unei metode contraceptive trebuie luate n calcul att eficiena teoretic, ct i cea concret.

Eficiena teoretic se definete prin rata de sarcini n cadrul populaiei feminine ce utilizeaz metode corect i constant.Eficiena concret este ntotdeauna mai redus datorit inconsecvnei sau utilizrii incorecte.Indice Pearl = nr. sarcini nedorite /100 femei /an.

n practic, metodele contraceptive reversibile pot fi mprite n trei categorii pe baza eficienei lor teoretice i practice:Dispozitive intrauterine, implante contraceptive i contraceptive injectabile-rata de sarcini este foarte redus i minim influenat de compliana pacienteiContraceptive orale asociaz o rat redus de sarcini dac sunt utilizate constant i corect, complian pacientei fiind importantAlte metode contraceptive (diafragma, prezervativ, spermicide, etc)- utilizarea incorect crete rata de sarcini nedorite.

Rata mare de sarcini nedorite survenite n rndul femeilor ce folosesc metode contraceptive subliniaz importana nelegerii eficienei contracepiei n termeni de utilizare caracteristic, corect, de optimizare a unei metode care nu este perfect.

Clasificarea metodelor contraceptive

Contracepia hormonalContraceptive oraleCombinateMonohormonaleContraceptive transdermiceContraceptive injectabileImplante contraceptiveContracepia de urgenDispozitivul intrauterininertde cupruhormonalMetode tip barierprezervativdiafragmdiafragm cervicalspermicideTehnici chirurgicalesterilizare femininsterilizarea masculin

CONTRACEPTIVELE ORALEContraceptivele orale reprezint o variant deosebit de eficient ce asociaz i o serie de avantaje non-contraceptive. Modificarea compoziiei hormonale n sensul scderii, att a compoziiei estrogenice ct i progestative pe parcursul ultimei decade, cu apariia contraceptivelor orale de a doua i a treia generaie a condus att la reducerea efectelor secundare ct i a complicailor cardio-vasculare.

CONTRACEPTIVELE ORALE

Ca urmare acest tip de preparate au devenit o opiune rezonabil pentru o categorie din ce n ce mai mare de femei.

Contraceptivele orale combinate (COC) se mpart n mai multe categorii:Preparate monofazice, care prezint aceelai dozaj hormonal de- a lungul celor 21 de pastile. n funcie de dozajul estrogenic acestea se mpart n :preparate de prim generaie, care conineau peste 50 g etinil estradiol i care nu mai sunt utilizate n practica curent.preparate de generaia a doua, al cror coninut estrogenic variaz ntre 30-35 ug i care sunt cele mai utilizate. preparate de ultim generaie, coninnd 20 sau 25 g etinil-estradiol.

A.Stri de hiperandrogenismAnumite situaii de hiperandrogenism, cum ar fi hirsutismul idiopatic i sindromul ovarelor polichistice, beneficiaz n urma utilizrii contraceptivelor orale combinate.Efectele benefice non- contraceptive se realizeaz prin :creterea concentraiei serice a SHBG (sex hormon binding globulin), ceea ce determin scderea concentraiei testosteronului liber plasmaticinhibiia secreiei de gonadotropine, ceea ce determin scderea secreiei androgenice ovarieneinhibiia secreiei androgenice adrenale

B. Alte afeciuni:DismenoreeMenoragiiAmenoree de origine hipotalamicSindrom premenstrualAnemie feripriv- prin reducerea fluxului menstrualPrevenirea sarcinilor ectopice (valabil numai pentru COC)Profilaxia afeciunilor benigne mamare

B. Alte afeciuni:Reducerea formrii de chisturi ovarieneReducerea incidenei cancerului ovarian inclusiv a formelor asociate cu genele BRCA1 i BRCA2Reducerea incidenei cancerului endometrial prin efectul progesteronuluiPProfilaxia fracturii de old n postmenopauz, n cazul utilizrii de COC n jurul vrstei de 30 ani.

AbsoluteAntecedente tromboemboliceAVCTumori estrogen-dependentePatologie hepatic acutInsuficien hepaticSarcinaSngerri genitale anormaleHipertrigliceridemieFumtoare peste 35 aniRelativeHipertensiune arterial necontrolatMigrene cu manifestri neurologiceTrombofilii cunoscuteTerapia anticonvulsivant asociat

n ncercarea de a crete compliana pacientei fa de metod au fost dezvoltate o serie de variante alternative la calea de administrare.

Astfel au aprut noi tipuri de steroizi cu aciune de lung durat i cu administrare transdermic, subcutan sau intramuscular.

Sistemul const ntr-un plasture de 20 cm2 avnd o structur particular i un coninut hormonal. Este format din trei straturi, cel intermediar fiind cel activ hormonal, celelalte avnd un rol protectiv. Coninutul hormonal este reprezentat de 150 g norelgestromin (metabolit activ al norgestimatului) i 20 g etinil-estradiol. Eliberarea substanelor este lent, la o rat constant zilnic, astfel nct durata de utilizare a unui patch este de 7 zile, la care se adaug 2 zile de siguran.

Plasturele se poate aplica pe abdomen, fese, brae, sau torace (exceptnd zona snilor). De-a lungul celor trei sptmni zonele trebuie rotate, iar a patra sptmn nu se aplic nici un plasture, pentru a determina apariia hemoragiei de privaie.Efectul contraceptiv este similar contraceptivelor orale i compliana este mult mai bun.

Suspensiile contraceptive utilizate n practic se mpart n trei categorii:Medroxi-progesteron acetat depotNoretindron enantat- foarte puin folositPreparate combinate estro-progestative

Administrarea se face profund intramuscular n primele zile dup menstruaie, n muchiul deltoid sau gluteal, doza fiind de 150 mg la 3 luni. Efectul contraceptiv este deosebit de eficient, mergnd pn la 99,7%. Medroxi-progesteronul acetatul inhib ovulaia pe o perioad de minim 14 sptmni la care se adaug celelalte efecte contraceptive adiionale ale preparatelor progestative.

Cele mai comune efecte adverse ale medroxi-progesteron acetatului sunt amenoreea i sngerrile neregulate. Dac dup primele utilizri cele dou categorii de simptome se ntlnesc n egal msur, dup primul an de utilizare 70% dintre femei sunt amenoreice.Alte efecte adverse sunt :Creterea n greutateTulburrile de dispoziieCefaleeReducerea densitii minerale osoase.

Au fost create i introduse n practic n scopul prevenirii principalului efect advers al MPAD fiind : neregularitile menstruale amenoreea.Cea mai cunoscut este combinaia medroxiprogesteron acetat (25 mg) i estradiol cypionat (5mg)- MPA/E2C (Lunelle).

Se administreaz profund intramuscular, n deltoid sau muchiul gluteal, la fiecare 28 zile, prima injecie n primele 5 zile postmenstrual. Ovulaia este inhibat ntre 63 i 112 zile dup injectare, astfel nct revenirea fertilitii se face n maxim 6 luni.Dei dup trei luni de utilizare sngerrile intermenstruale persist i lungimea ciclului este variabil.

Produsul const ntr-un numr variabil de capsule de polidimetilsiloxan (Silastic) coninnd un steroid progestativ, levonorgestrel, ce se plaseaz subdermic.Avantajul acestei metode fa de preparatele injectabile l reprezint posibilitatea de ndeprtare a implantului atunci cnd se dorete ntreruperea contracepiei. La aceasta se adaug durata lung de aciune, de 5-6 ani, funcie de produs.

Efectul contraceptiv se realizeaz prininhibarea eficient a ovulaiei, modificarea consistenei mucusului cervicalmodificarea consistenei endometruluimodificarea peristalticii tubare.

Principalul efect advers este reprezentat de sngerrile neregulate i amenoreea de lung durat.Primul produs comercializat a constat n 6 capsule coninnd 36 mg levonorgestrel fiecare i oferind protecie contraceptiv pentru 5 ani (Norplant).Ulterior a aprut un al doilea produs, format din dou implante (Jadelle) cu durat de aciune 5 ani, i chiar un singur implant (Implanon) cu efect pe 3 ani, iar cel anterior nu mai este n uz.

Contracepia de urgen se refer la administrarea unui steroid n urma unui contact sexual neprotejat n perioada periovulatorie la o femeie care nu folosete alte metode contraceptive.

Iniial, steroizii utilizai au fost estrogeni n doz mare mare (dietiletilbestrol 25-50 mg/zi, etinil-estradiol 5m/zi, estrogeni conjugai), iniial n primele 72 de ore i continuai timp de de 5 zile. Cu acest protocol eficiena era de 75%.

Efectele adverse asociate acestei terapii sunt multe i severe.GreaaVrsturileMastalgii importanteNeregulariti menstruale

Yuzpe n anul 1977 a introdus o alt variant terapeutic, care presupune administrarea a 4 pastile, avnd n componen etinil-estradiol i levonorgestrel cte dou la 12 ore interval.Regimul Yuzpe modificat const n administrarea numai a primelor dou pastile.Admistrarea trebuie s aib loc n primele 72 de ore.

n scopul ameliorrii efectelor adverse asociate cu administrarea estrogenilor, a fost propus o alt variant, levonorgestrel n administrare unic, dou pastile a cte 0,75 mg la 12 ore (Postinor).Alte variant pot fi:Danazol 400-600 mg repartizat n dou prize la 12 oreMifepristone (RU 486 anti-progesteronic) 600 mg doz unicPlasarea unui DIU de cupru n primele 5-10 zile de la contactul sexual.

Dizpozitivele intrauterine reprezint un sistem utilizat de mai multe secole n scopul proteciei fa de o sarcin nedorit.Structura i proprietile au suferit modificri consistente de-a lungul timpului .DIU modern, reprezint o eficient metod contraceptiv, sigur , de lung durat i rapid reversibil.

Tipuri de DIUDIU de cupruDIU hormonalDIU inert

Are ca efecte adverseMenstruaiile abundenteDismenoreeaDurata de utilizare a unui astfel de diapozitiv este de 5 ani, dup care trebuie schimbat.

Structura dispozitivului este similar cu cea a DIU de cupru, n plus fa de care conine un mic rezervor cu 52 mg levonorgestrel.Fa de cellalte DIU, acesta prezint marele avantaj de a determina o scdere semnificativ a fluxului menstrual, 20% dintre utilizatoare fiind amenoreice dup un an de utilizare. Restul prezint episoade de sngerare rare i reduse cantitativ.

Acest DIU are i o indicaie terapeutic, femeile cu hipermenoree, menoragii i uterul fibromatos.

Durata de aciune este de 5 ani, dei n majoritatea cazurilor s-a constat eliberarea substanei active poate continua pn la 7 ani.

Acestea sunt din ce n ce mai puin folosite, fiind alctuite din plastic sau metal inoxidabil, de diverse forme.Un avantaj pur teoretic al acestora l-ar reprezenta faptul c nu necesit nlocuire.Practic, ele trebuie schimbate la 5-6 ani.Efecte adverse :ExpulziePerforaieSarcinaHipermenoreeBoala inflamatorie pelvin

PREZERVATIVULPrezervativul masculin este cel mai utilizat i reprezint metoda contraceptiv cea mai eficient n prevenirea bolilor cu transmitere sexual (BTS).Prezervativul feminin folosete acelai principiu i este alctuit din dou inele flexibile ntre care se gsete prezervativul propiu-zis, de dimensiuni mai mari. Un inel se aplic n interiorul vaginului, servind ca punct de ancorare a prezervativului, iar cellalt la exterior, acoperind labiile. Este prelubricat i prevzut pentru o singur utilizare.

DIAFRAGMADiafragma reprezint o modalitate de protejare a orificiului cervical extern, fiind amplasat n interiorul vaginului.Utilizarea sa este ntotdeauna asociat cu un spermicid.Principalul efect advers la utilizatoare l reprezint frecvena mai crescut a infeciilor urinare joase, probabil datorit obstruciei pariale a uretrei.

SPERMICIDILESe prezint sub diverse forme, creme, geluri, spume, ovule, avnd la baz, din punct de vedere chimic un surfactant, de obicei nonoxynol 9, care imobilizeaz i distruge spermatozoizii la contactul cu acetia.ntr-o oarecare msur ofer i o barier mecanic, de unde necesitatea reaplicrii intravaginale naintea fiecrui contact sexual.Eficiena acestei metode crete prin asociere cu diafragma i odat cu vrsta femeii.Principalele probleme sunt disconfortul i eventualele reacii alergiec.

STERILIZAREA CHIRURGICALIndiferent de sexul partenerului cruia i se adreseaz, aceasta reprezint cea mai eficient metod contraceptiv.Din pcate chiar dac au fost elaborate diferite proceduri de renastomoz a trompelor uterine sau a ductelor deferens, aceast metod trebuie privit ca una ireversibil i nu trebuie aplicat dect la categorii selecionate de pacieni dup consiliere adecvat.

STERILIZAREA CHIRURGICAL FEMININCunoscut sub denumirea de ligatur tubar, presupune prevenirea sarcinii prin afectarea permeabilitii tubare, ligatura propiu-zis sau secionare.Din punct de vedere tehnic, intervenia se realizeaz sub anestezie genearal sau regional, cile de abord fiind :LaparatomieLaparoscopieAbord vaginalHisteroscopie.

STERILIZAREA CHIRURGICAL FEMININEficienaRezultatul contraceptiv este deosebit de bun, eecul datorndu-se fie unei erori de tehnic (ocluzie sau secionare incomplet), sarcinii n evoluie n momentul procedurii sau reanastomozei spontane.Atunci cnd se produce n aceste condiii, exist un mare risc ca sarcina s fie una ectopic, tubar, fapt ce trebuie avut n vedere ntotdeauna la o pacient cu ligatur tubar care prezint simptomatologie sugestiv.

Vasectomia reprezint ligatura chirurgical a ductului deferens, bilateral, i reprezint o metod sigur i ireversibil de sterilizare masculin.Tehnic, este o procedur simpl i rapid. Se practic sub anestezie local i recuperarea este rapi.

Pentru confirmarea succesului procedurii este necesar realizarea unei spermograme dup 20 ejaculri sau 12 sptmni. n acest interval cuplul trebuie sftuit s utilizeze msuri contraceptive adiionale.Dup confirmarea azoospermiei, metode devine eficient.Eecul metodei dup o spermogram ce arat azoospermie este minim i se poate datora reanastomozei ductului deferens.

Sarcina nedorit reprezint una dintre cele mai comune probleme de sntate public.

Ca urmare a controlului din ce n ce mai precis a coninutului hormonal/ a efectelor hormonale contraceptivele orale devin o opiune rezonabil pentru o categorie din ce n ce mai mare de femei.

Principalul efect advers al COC l reprezint fenomenele trombotice.

Efectul contraceptiv al dispozitivelor transdermice este similar contraceptivelor orale i compliana este mult mai bun.

Indicaia DIU hormonal este n primul rnd terapeutic.

Sterilizarea chirurgical trebuie privit ntotdeauna ca o metod ireversibil.

Vasectomia este din toate punctele de vedere preferabil ligaturii tubare.