C O N S I M M N T I N F O R M A Tpentru participarea la cercetare experimental Cercettor : ____________________________________________________________________

Suntei invitat s participai la o cercetare experimental ce are ca tem: ______________________________________________________________________________Prin semnarea prezentului document acceptai n mod voluntar participarea la cercetarea experimental ce se va desfura _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.Datele personale, parametrii personali i alte caracteristici personale rezultate n urma cercetrii experimentale efectuate vor fi confideniale i persoana dumneavoastr nu va fi identificat n nici un raport scris sau verbal. n cazul n care dorii s v retragei din proiectul de cercetare, putei reveni oricnd asupra deciziei dumneavoastr. Rezultatele cercetrii pot fi publicate sau folosite n prezentri tiinifice, fr ca identitatea dumneavoastr s fie dezvluit. Pentru datele furnizate de dumneavoastr utilizate n cercetare nu vei fi remunerat i nu vei primi nici un alt fel de recompens. Datele obinute de la i prin intermediul dumneavoastr vor fi folosite numai n scopul cercetrii, nu vor fi vndute sau utilizate pentru obinerea unor produse din comercializarea crora s se obin beneficii materiale. Nu v este afectat nici un drept legal prin semnarea prezentului consimmnt Alegerea de a participa la acest proiect de cercetare nu este o obligaie pentru dumneavoastr! Dac semnai consimmntul o facei n mod voluntar, avnd cunotin c nu vei beneficia de nici un avantaj material sau de un tratament preferenial! Chiar i dup semnarea consimmntului, oricnd vei decide c dorii s renunai la participarea la cercetare, suntei liber de a o face, fr a da vreo explicaie pentru aceasta,. Schimbarea de decizie nu va avea nici un fel de repercursiuni asupra dumneavoastr. Informaiile din prezentul document v-au fost citite i/sau explicate i au fost discutate pe larg cu dumneavoastr. Ai avut posibilitatea, de asemenea, s cerei lmuriri suplimentare despre desfurarea proiectului de cercetare i vi s-au dat rspunsuri la ntrebrile pe care le-ai adresat. Semntura dumneavoastr pe documentul de fa consfinete acceptarea participrii dumneavoastr la proiectul de cercetare. n urma semnrii consimmntului vi se va nmna un exemplar al documentului spre pstrare. DECLARAIE

Subsemnatul (a).............................................................................................................................., declar c am primit explicaii clare asupra desfurrii activitii de cercetare. Am avut ocazia s pun ntrebri i am primit lmuriri n legtur cu proiectul i cu participarea mea la acesta. Am primit un exemplar al prezentului document. n consecin, mi dau liber i n cunotin de cauz consimmntul la participarea mea la cercetarea experimental. Telefon:Email:Alte date (opional):

Data: ___________________ Ora: _____

Nume i Prenume, data naterii, Semntura: _______________________________________